Lallaitement Pr C. Courpotin 1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

L’allaitement

Pr C. Courpotin

1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

• Enfants vivant avec le VIH 2.0 million [1.9 – 2.3 million]

• Nouvelles infections en 2007 370 000 [330 000 – 410 000]

• Morts dus au SIDA en 2007 270 000 [250 000 – 290 000]

2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans


Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 3

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

36 sem 6 mois 12 mois

Ante Natale Post Natale

Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel

3

État des lieux

• Dans le monde : • 94% des nourrissons sont allaités au sein,

– 79% jusqu’à 12 mois – 52% jusqu’à 24 mois,

• Durée médiane de l’allaitement : 21 mois.• Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et

25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein).


PTME et allaitement maternel

Recommandations OMS/ONUSIDA (2006)

• Encourage l’allaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis

• En cas d’allaitement maternel – Allaitement maternel exclusif– Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé


Critères AFASS

• « Acceptable »– Acceptable dans cette culture ou société

• « Feasible »– Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et

être disponible pour le faire 8 fois par jour• « Affordable »

– La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation

• « Sustainable » – Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante

pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant• « Safe »

– La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions.


Counselling allaitement

• Présenter les risques/bénéfices des méthodes• Guider vers la meilleure méthode en fonction

de la situation de la mère et de la famille– Conditions de vie et d’hygiène

• La soutenir dans le choix qu’elle fait• En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée

résiduelle ne persiste +++


Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement

• Allaitement artificiel– Supprime le risque de TME– Augmente le risque de diarrhée– Pas de facteur protecteur de l’allaitement

maternel– Stigmatisant dans certaines situations– Problème économique– Hygiène de la préparation



• Allaitement maternel exclusif– Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait

maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines

– Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse

– Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu



• Sevrage précoce: – Limite la durée de la période à risque– Problème identique à l’AA: économique, hygiène– Problème nutritionnel au moment du sevrage

brutal ou non• Allaitement mixte

– Mélange AA et AM– Cumule les risques des 2 méthodes– A proscrire absolument


Risque de transmission par le lait de mère

• Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;

• l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission.



Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study

(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))

Mode d’allaitement

N 6 mois 12 mois 18 mois

AME 256 1.3%

(0.0 – 3.3%)

3.4%

(0.7 – 6.8%)

6.9% (2.0 – 12.9%)

AME prolongé

490 3.0%

(1.6 – 4.8%)

7.3%

(5.0 – 9.8%) 8.6%

(5.5 – 11.6%)

A Mixte

prolongé

1,414 4.4%*

(3.3-5.5%)

8.4%*

(6.8 – 10.2%)

13.9%*

(11.6-16.3%)

Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

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Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel

• Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel

• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel

• Combinaisons de plusieurs ?

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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant

Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003

Enfant: NVP x 6 mois

Enfant: 3TC x 6 mois

Mère: AZT + ddI x 1 sem

AZT +ddI début 36 s

AZT +ddI

AZT +ddI début 36 s

Mère: AZT + ddI x 1 sem

AZT +ddI

Bras 1:

Bras 2:

Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif

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SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant

Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003

Taux de transmission

Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois

6% 1 % 1 %

8 %

(Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP)

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Intérêt de l’allaitement protégé par l’enfant

• Mode d’intervention : utilisation dans une perspective de prophylaxie post exposition

• Peut être appliquée aux situations où la CV n’a pas pu être rendue indétectable chez la mère au moment de l’accouchement comme :

- Femmes vues tardivement - Femmes avec prophylaxie du pre partum

insuffisante



Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)

• Méthodes– Les mères choisissent avant la naissance entre

• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel

– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la

26ème semaine• les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7

jours de ZDV

Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

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Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda)

• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet

2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel

– Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) • n = 7 (1,6 %)

– 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC

95 % : 0-3)Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102

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Conclusion

• Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum

• AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM

• Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV.



Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel

Méthodes :• 501 femmes dont l'infection par le VIH a été

diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai

• Tanzanie, avril 2004-juin 2006• Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème

trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement• Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24

semaines

Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101


Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel

• Résultats :

Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101

Allaitement maternel poursuivi

• à 6 semaines 98 %

• à 3 mois 92 %

• à 4 mois 86 %

• à 5 mois 77 %

• à 6 mois 18 %

Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 %

21


Tri thérapie au cours de la grossesse :

cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747

28 sem N Allaitement maternel 6 mois

AZT ou d4T3TC

NVPM

E NVP sd et AZT 1 sem

Taux de transmission

M1 M6

1.2 % 0.8 %

(4/337) (2/251)

Attention surveillance biologique

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Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1)

• Évaluation des concentrations d’ARV (d4T, 3TC, ZDV, NVP et NFV) dans le lait maternel et chez les enfants allaités et non infectés

• Schéma de l’étude BAN : – Mères et nouveau-nés recevaient NVP en dose

unique et ZDV/3TC pendant 7 jours post-partum– Prélèvements PK à S6, S12 et S24 des plasmas des

mères (PM), des enfants (PE) et du lait maternel (LM)– Chez 20 couples mère/enfant de certaines mères

recevant des ARV pendant 28 semaines post-partum

Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

136


Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2)

• Caractéristiques des patients (médiane) :– Mères : 26 ans, 53 kg, 518 CD4/mm3

– Nouveau-nés : 3,1 kg (5 filles)• Résultats :

– Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité d’émergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités


136



0

100

200

300

400

500

600

PM

LM

PE

S6 S12 S24

Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période

Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments

PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternelIntervalle : entre dernière prise et prélèvement

137

Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (3)

0

6

1

2

3

4

5

12 18 24Période post-partum (Semaines)

LM/PM

PE/LM

PE/PM



0

1 000

2 000

3 000

4 000

S6 S12 S24

PM

LM

PE

0

4

0,2

0,4

0,6

1,2

1,4

0,8

1,0

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

LM/PM

PE/LM

PE/PM

Période post-partum (Semaines)

Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR)

en fonction des compartiments

138

Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (4)


Impact de différents schémas de PTME sur la charge virale VIH dans le lait maternel

• Prélèvements de lait chez des femmes incluses dans différents essais de PTME

• Mesure de– ARN VIH dans la fraction

acellulaire– ADN VIH cellulaire

Lehman D, CROI 2008, Abs. 649

TempsZDV

médiane (IQR) NVPdu

médiane (IQR)ZDV/NVPdu

médiane (IQR)HAART

médiane (IQR)p

0-2 jours 2,30 (1,7 ; 3,3) 2,73 (1,7 ; 4,4) 2,83 (2,2 ; 3,5) 2,03 (1,7 ; 2,4) ns

3-7 jours 2,71 (1,9 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 2,7) 1,91 (1,7 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 1,8) 0,006

S2 2,46 (2,0 ; 3,3) 1,74 (1,7 ; 2,0) 1,77 (1,7 ; 3,3) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,02

S3 3,54 (2,2 ; 4,0) 1,7 (1,7 ; 2,2) 2,21 (1,9 ; 3,3) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,001

S4 3,11 (1,7 ; 3,8) 1,7 (1,7 ; 2,5) 2,11 (1,7 ; 2,5) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,03

S5 3,02 (1,7 ; 4,4) 1,7 (1,7 ; 2,2) 1,7 (1,7 ; 2,6) 1,7 (1,7 ; 1,9) ns

Enfant

NVPdu NVPdu

ZDVZDV

Mère

GestationTravail et

accouchementAllaitement

ZDV NVPdu Enfant 1 3 6Mois post-partum

NVPdu

ZDV/NVPdu

HAART HAART

ARN VIH libre (log10 /ml) dans le lait maternel (médiane)

ADN proviral cellulaire : pas de différence entre les divers schémas de PTME

146


WE SHOULD NOT ACCEPT----• That less then 10% of individuals at high risk for HIV like sex

workers, IDU, MSM and prisoners in developing countries are receiving appropriate prevention interventions.

• Que la PTME une technologie préventive d’efficacité prouvée – ne soit pas la plus importante des priorités globales et nationales pour abaisser le taux de transmission des enfants au dessous de 2%

• That proven methods of HIV prevention like circumcision are yet to be deployed in most countries that need them including those where the research was carried out!



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Lallaitement Pr C. Courpotin 1Cours international VIH IMEA 24 novembre 08