L’organisation de la prise en charge mère enfant

Principes de la PTME

Pr Willy Rozenbaum

1Vientiane mai 2008

Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME

par région OMS, 2005

Vientiane mai 2008

13

9

14

2015

28

2979

77

7

11

0% 20% 40% 60% 80% 100%

West / Central Africa

Eastern / Southern Africa

East Asia / Pacific

Latin America / Caribbean

CEE / CIS

Low and Middle income countries

2005 2004

2

la PTME

Vientiane mai 2008 3

la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de

l’enfant

La PTME

Vientiane mai 2008 4

La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal

est de rendre la charge virale indétectable

La PTME comporte 4 temps

T1

Eviter la contamination

a.Prévention Primaire et

b.Planning familial

T2

In utéro

T3

Per partum

T4

Post partum

Vientiane mai 2008

après la contaminationavant la contamination

5

Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ?

T2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité

ou mise en route des protocoles de prophylaxie

T3 : Per partum Prophylaxie ARV

Accouchement propre

T4 : Post partum

(avec allaitement maternel)

Allaitement artificiel

Prophylaxie ARV post natale

Vientiane mai 2008 6

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

Vientiane mai 2008

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

36 sem 6 mois 12 mois

Ante Natale Post Natale

Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel

7

Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France

15-35%

~1% Dépistage anténatalART maternelART néonatalCésarienne +/-Allaitement artificiel

Vientiane mai 2008 8

Vientiane mai 2008

Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque

dans les pays «à bas revenus» ?

Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202

Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)

Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)

Tau

x de

tra

nsm

issi

on

22

1213

Aucun

0

5

10

15

20

25

9,3

6,54,7 5

1,6 *

NVPdu

scZDV +

3TC

ScZDV +

NVPdu

sc (Z

DV + 3

TC) + N

VPdu

Mitr

a (Z

DV/3TC/N

VP)

Amat

a (Z

DV/3TC/N

VP)

Mon

othé

rapie

ZDV

* donnéespréliminaires

sc = short course (7 jours)

%

98

9

Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ?(NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991)

Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4

Vientiane mai 2008

6.5%

4.7%

8.6%

28 s35s

Transmission in uteroL : 1.6 %C : 5.1 %

L/L

C/C

L/C

C/L

6 sem

3 j

Analyse finale

stop

10

Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md

15% 18% 20% 25% 25%

38% 39% 40%

67%75%

0%

25%

50%

75%

100%

% a

ve

c R

és

ista

nc

e

US/France Thai Peri-3

ThaiPHPT2

Uganda012

Ireland Iv CoastDitrame

S. Africa Zimbabwe S. AfricaSAINT

Zimbabwe023

Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 seSous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C

>1 ARV AZT AZT

AZT

2 matdoses

2 ARV

11

Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md

13%17%

20%

33% 36% 42%46%

52%

0%

20%

40%

60%

80%

% a

ve

c R

és

ista

nc

e

S. Africa(sans

mère NVP)

Coted'Ivore

Thai Thai S. Africa (avec mère

NVP)

S. Africa HIVNET012

SAINT

AZTAZT

AZT

Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, 06 12Vientiane mai 2008

TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP

Vientiane mai 2008

bras 3

bras 2

bras 1

NVP md

NVP md

ZDV/3TC x 4 jours

ZDV/3TC x 4 jours

ZDV/3TC x 7 jours

ZDV/3TC x 7 jours

Intrapartum Post-partum

mère

enfant

mère

enfant

mère

enfant

NVP md

NVP md

NVP md

NVP md

McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204.

N= 68

N= 67

N= 68

Résistances maternelles à la

NVP : %

60 %

12 %

10 %

13

Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse

Vientiane mai 2008

Taux de TME à 6 semaines

20 %

10 %

0 %

Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103

Prise de NVP lors de la grossesse précédente

Pas d’antériorité de la NVP

13.7 %

4.2 %

14

Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP

0% 0%

42%

58%

46%58%

42%

58%

0%

25%

50%

75%

100%

L. de Base 6 mois 12 mois 18 moisdurée sous HAART

exposée NVP md non exposée NVP

Vientiane mai 2008

p = 0.04 0.15 0.05

exp. NVP 221 202 194 191non exp. NVP 48 45 44 44

Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205)

% A

RN

VIH

< 5

0 co

pie

s/m

l

15

Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans

prophylaxie par NVP m.d.

Vientiane mai 2008

Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47

n = 15

n = 15

16

Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study

(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))

Mode d’allaitement

N 6 mois 12 mois 18 mois

AME 256 1.3%

(0.0 – 3.3%)

3.4%

(0.7 – 6.8%) 6.9%

(2.0 – 12.9%)

AME prolongé

490 3.0%

(1.6 – 4.8%)

7.3%

(5.0 – 9.8%) 8.6%

(5.5 – 11.6%)

A Mixte

prolongé

1,414 4.4%*

(3.3-5.5%)

8.4%*

(6.8 – 10.2%) 13.9%*

(11.6-16.3%)

Vientiane mai 2008

Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

17

Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAM

Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747

Vientiane mai 2008

28 sem N Allaitement maternel 6 mois

AZT ou d4T3TC

NVPM

E NVP sd et AZT 1 sem

Taux de transmission

M1 M6

1.2 % 0.8 %

(4/337) (2/251)

Attention surveillance biologique

19

Conclusions

• Améliorer l’accès au test (secteur communautaire)• Améliorer la prise en charge précoce des femmes

enceintes pour diminuer la contamination in utero• Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la

contamination du post partum• Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour

permettre un traitement précoce• renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de

recherche des perdus de vue• Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les

infectiologues…

Vientiane mai 2008 20