Paul-André Lachance,

Urgentologue

Cité de la Santé

Le clinicien et le courtage de connaissances

6 décembre 2004

Le courtage???

La Médecine Factuelle!!(EBM: Evidence based medicine)

MF: Définition

• L’utilisation consciencieuse, judicieuse et explicite de la meilleure évidence disponible pour prendre les décisions concernant le soins des patients

• La pratique de la médecine factuelle requiert l’intégration des valeurs des patients, de l’expertise du clinicien et de la meilleure évidence disponible

La démarche de ÉRUC

Démarche ÉRUC

1998

• 1 membre de l’urgence captivé suite à présentation conférence (Dr Eddy Lang) de problème de cas avec une approche de MF (EBM).

• Formation de 5 membres de l'urgence par membres de l’Équipe de recherche en soins de première ligne.

Démarche ÉRUC

1999

• Daniel Labbé, Martin Chénier, Éric Notebaert, Paul-André Lachance décident de fonder ÉRUC.

• Mandat provisoire.

Démarche ÉRUC

1999

• Participation à étude interdépartementale (avec hématologie, pneumologie, médecine interne) sur utilisation du D-dimères à l’urgence pour réduire le nombre de demandes de tests d'imagerie.

Démarche ÉRUC

2000

• Mandat et structure

Démarche ÉRUC

2000

• Mandat:

1. Favoriser l’implantation de la MF au département d’urgence

2. Favoriser l’émergence de la recherche

Démarche ÉRUC

2000

• Structure:

1. Mise en place d’un CA de 5 membres.

2. Contribution financière de tous les membres de l’urgence.

Démarche ÉRUC

2000

• Réunions avec volet journal Club et volet Protocoles.

• Production d'un protocole sur DRS. Meilleure utilisation des ressources disponibles.

Démarche ÉRUC

2001

• Officialisation du statut d’ÉRUC avec charte

• 3 membres se forment à McMaster. Atelier « How to teach EBM »

• Subvention de la Fondation Cité-CHARL à ÉRUC

Démarche ÉRUC

2001

• Colloque québécois sur la médecine preuve à l’appui à l’urgence

Démarche ÉRUC

2002

• 2 autres membres et la bibliothécaire se forment à McMaster

• Participation de 3 membres au congrès québécois EBM JGH comme tuteurs de groupe (+1 membre comme participant)

Démarche ÉRUC

2003

• Participation de 3 membres au congrès québécois EBM JGH comme tuteurs de groupe (+1 membre participant et 1 pharmacien)

Démarche ÉRUC

2004

• Formation des pharmaciens de l’hôpital en médecine factuelle pour application dans JC.

• Initiation des omnipraticiens de Laval à la médecine factuelle

Outils de développement de la

MF à l’urgence

Outils

o AMUF

• Atelier de Médecine d’Urgence Factuelle

Outils

o AMUF

• Habiletés en MF et lecture critique

• Habiletés en consultation des banques de données électroniques

• Mise à jour des connaissances

• Discussions sur l’adoption de nouvelles pratiques cliniques

Outils

o AMUF

• Présence d’un agent de recherche

• Présence de la bibliothécaire

Outils

o Démarche classique de la MF

1. Formuler clairement le problème clinique (la question)

2. Rechercher la littérature sur le sujet3. Évaluer la validité et l’applicabilité des résultats

de la recherche4. Intégrer ceux-ci avec les valeurs des patients

et le jugement clinique pour décider de la conduite

Outils

o MED

• Meilleure Évidence Disponible

• BET (Best Evidence Topics)• CAT (Critically Appraised Topics)

Outils

o MED

• Réalisé par les cliniciens

• Format standardisé

• En réponse à une question clinique

Outils

Le prochlorpérazine est acceptable pour le traitement de la migraine à l’urgence, alors que le dropéridol n’est pas un traitement à considérer. On pose fréquemment le diagnostic de migraine sévère à l’urgence. Bien que ce soit un diagnostic commun, il peut sembler surprenant d’avoir autant de différences entre les médecins en ce qui concerne le choix de traitement. Il est donc juste de se demander si un traitement est supérieur à tous les autres. Question Pico Pour un patient qui se présente à l’urgence avec une migraine sévère ou classique,

est-ce que le prochlorpérazine ou le dropéridol sont des traitements efficaces et efficients? Ayant défini : Efficacité : soulagement de la douleur Efficient :

rapide, simple voie d’administration retour aux habiletés fonctionnelles

Point final Le PCPZ iv est plus efficace que le placebo, plus efficace que le metoclopramide iv et plus efficace que le PCPZ par voie ir. Le PCPZ im n’est pas efficace. Le dropéridol n’est pas un traitement recommandé à ce jour.

Outils

o Protocoles

Outils

o Protocoles

o Fondés sur les données probanteso Travail d’équipeo Lourdeur de la tâcheo Guides de pratique publiés souvent de faible

qualité

Outils

o Club de lecture

Outils

o Club de lecture

o Lecture critiqueo Activité de groupeo Utilisation de grille d’évaluation

OutilsRéf. :

Guide Commentaires I) Les résultats sont-ils valides ?

Est-ce que le groupe à l’étude et le groupe contrôle avaient un pronostic semblable au début de l’étude ? 1. Est-ce que les patients ont été randomisés ?

2. Est-ce que la randomisation a été conduite à l’aveugle ?

3. Est-ce que les patients ont été analysés dans les groupes auxquels ils ont été randomisés ?

4. Est-ce que les patients dans les groupes de traitement et de contrôle étaient semblables en regard des facteurs pronostiques ?

Est-ce que le groupe à l’étude et le groupe contrôle ont conservé un pronostic semblable après le début de l’étude ? 5. Est-ce que les patients étaient au courant du groupe

auquel ils avaient été assignés ?

6. Est-ce que les cliniciens étaient au courant du groupe auquel leurs patients avaient été assignés ?

7. Est-ce que les évaluateurs quant à l’issue des patients étaient au courant du groupe auquel ceux-ci avaient été assignés ?

8. Est-ce que le suivi des patients était complet ?

II) Quels sont les résultats ? 1. Quelle a été l’ampleur de l’effet du traitement ?

2. Quelle était la précision de l’estimé de l’effet du traitement ?

III) Comment puis-je intégrer les résultats à ma façon de soigner mes patients ? 1. Est-ce que les patients étudiés étaient semblables à

ceux de ma pratique ?

2. Est-ce que toutes les issues importantes cliniquement (les résultats) ont été pris en considération ?

3. Est-ce que les bénéfices présumés du traitement sont supérieurs au potentiel de léser et aux coûts ?

Outils

o Banque de données ÉRUC

Outils

o Banque de données ÉRUC

• Ordinateur ÉRUC à l’urgence

• Accessible sur internet via Centre de documentation

Outils

o Banque de données ÉRUC

• Protocoles

• MEDs

• Résumé des AMUFs

• Conférences

• Etc.

Besoins de base

1. Moyens de communication

2. Moyens financiers

3. Temps

Avantages

• Dynamisme

• Recrutement

• Meilleure utilisation des ressources

• Intérêt académique des membres

• Intérêt pour la recherche

• Éducation continue

Obstacles (Opportunités?)

Temps Temps pour déterminer les besoinsTemps requis pour la formation en

médecine factuelleTemps pour faire la démarcheTemps pour filtrer la littératureTemps pour synthétiser

Obstacles

Temps pour conserver le fruit des discussions (PV, bases de données)

Temps pour implanter les changements convenus

Temps pour évaluer l’impact des changements apportés

Obstacles

Manque de familiarité avec logicielsCoût pour le médecinHabiletés de synthèse de l’information

déficientes Lourdeur de la démarche classiqueMultiplicité des ressources (bases de

données)

Obstacles

Coût pour l'organisation Administratifs (départements, allocations

de budgets)Communication verticale difficileFermeture au changement de pratique

Conclusion

Il existe une fenêtre d’opportunité avec l’intérêt croissant des cliniciens pour la médecine factuelle.

La démarche classique est trop lourde pour s’implanter telle quelle, sans un soutien direct aux cliniciens.

Conclusion

L’éducation continue classique (conférences) échoue à réaliser les changements de pratique nécessaires sur le terrain.

Le courtier de connaissances pourrait faire la différence entre la pratique d’une médecine de pointe factuelle à grande échelle ou le statut quo.