Pronostic à long terme du SDRA

Fabienne BREGEONPhysiopathologie Respiratoire Pr JAMMES

Marseille

Devenir à long terme du SDRA

1. MORTALITE

- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus

2. FONCTION RESPIRATOIRE

3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social

- « réelle »

- « ressentie »

Mortalité

Age Autres défaillancesd’organe

Suchyta Chest 03

stratégieVM

ARDS network 00 NEJM

sepsis

Davidson AJRCCM 99

fibroseClark . Annals Int Med

95Martin Chest 95

barotrauma

Brun Buisson ICM 04

PaO2 /FIO2

Doyle et Matthay. Ajrccm 95

Mor

tali

té %

0

10

20

30

40

50

60 v protect

v convent

**

Amato 98 NEJM

ARDS Network 00

NEJM

Mortalité globale 40 –70% après 1990

0

50

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

7070

-94 95

97

9899

0001

0203

FR UK US 04

Méta-a*101 pubN=3264

Etude ALIVE*N=401

Bien définir le moment d’observation !

10

20

30

40

50

60

70

80

REA HOSP 6 mois 1 an

ARSD/ ALI VE I CM 04

ARDS/ AngusAJ RCCM 01

ARDS+sepsis/ Richard J AMA 03

non spécif / J acobsI CM 88

sepsis/ Sasse CCM 95

VM / Carson AJ RCCM99

Mortalité pour 1 même centre Steinberg et coll. Clin Chest

Med 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

Mêmes définition APACHE II SAPS

† SDRA autres patients?Davidson et coll. AJRCCM 99

N=76/76 ards/controls

N=51/51 ards/controls

J0 sortie vv de réa. Nb de j de suivi

ns

ns

Sepsis-SDRA; trauma SDRA

si VV sortie hop

si apparié avec témoin non SDRA

Suivi de 8 – 1503j

76 paires trauma51 paires sepsis

Tot = 254

12% † post-hospitalier

10% SDRA 14% contrôles, p = 0.4

Devenir à long terme du SDRA

1. MORTALITE

- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus

2. ETAT DE SANTE DE L’ APPAREIL PULMONAIRE

3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social

- « réelle »

- « ressentie »

Evaluation pulmonaire

Revue globale de la littérature21 publications 1969 -1981, 129 patients poolés, suivi de 2 mois ou +

• clinique• dyspnée: 17%

• EFR• syndrome restrictif peu sévère: 22%• syndrome obstructif: 16%

• GdS• hypoxémie: 26%

• Histologie(n=5)• Fibrose interst, + M , Ly + hyperplasie PII, (2 mois > 9

mois)

Alberts et coll. Chest 83

Fonction respiratoire à long terme du SDRA

Suchyta chest 91

Peters arrd 89

McHuh ajrccm 94

Lakshminarayan chest 78

Cooper ccm 99

Schelling icm 00

Neff chest 03

obstruc

33

0

25

40

30

32

25

TLCO

33

90

42

-

50

16

12

CPTCV

11

48

45

20

15

20

25

paO2

-

-

-

-

0

0

19

R

P

P

R

R

CT

R

% de patients présentant l’anomalie

clin

44

12

-

60

?

68

25

A efr

67

80

80

60

55

46

56

Evolution EFR au cours du temps

TLCO

% patients

•Trouble de diffusion

% patients

McHugh et coll. AJRCCM 94

0

20

40

60

80

100

extubation 6 mois

TLCO

Peters et coll. ARRD 89

0

20

40

60

80

100

- 6 mois + 6 mois

n = 21

Evolution EFR au cours du temps

CV

0

20

40

60

80

100 - 6 mois + 6 mois

% patients

n = 21

•syndrome restrictif

0

20

40

60

80

100extubation 6 mois

% patients

CV CPT

McHugh et coll. AJRCCM 94

Peters et coll. ARRD 89

40

50

60

70

80

90CV TLCO CPT

extubation 3 mois 6 mois 12 mois

% valeur prédite

McHugh et coll. AJRCCM 94

ANOVA p < 0,001 augmentation des 3 paramètres pendant les 6 1ers mois

Stabilité EFR après 6 mois

Evaluation radiographique à long terme

• Radio à 2 mois et plus (résultats d’après 129 cas de la littérature)

syndrome interstitiel: 11%emphysème: 7%

Alberts et coll. Chest 83

Evaluation TDM à long terme

• Images réticulées: 85%

prédominance antérieure l’apect TDM initial n’est pas FDR indépendant

d’images réticulées (multivariée) images réticulées-durée VA (p = 0,02) et durée

PCIRV (p < 0,001)

Desai et coll. Radiology 99

• Hyperclartés: 74%

• Pachypleurite minime: 26%

• n = 0 épanchement liquidien ou gazeux

résiduel

N = 27; 4 – 9 mois

Bronchectasies/emphyseme

Aspect réticulé

Verre dépoli

Amélioration en 8 mois

Corrélation étendue images réticulées + verre dépoli // anomalie EFR

Corrélation gravité du SDRA – EFR a distance?

Suchyta et coll. Chest 91

• Score histologique oui

• basse PEEP, AaO2, PAP, PVR, DAP50 oui

• LIS oui

• Duré de VM oui

• Ventilation non protectrice NON

• Etiologie SDRA, FIO2 NON

Peters ARRD 89

McHugh AJRCCM 94

Cooper CCM 99

Schelling ICM 00

Herridge NEJM 03

Influence des modalités de ventilation

• 20 patients

0

20

40

60

80

100 conventionnelle P et V limités

EFR anormales TLCO SpO2

• GdS et 6-min walk identiques

Cooper et coll. CCM 99

Interprétation

• Facteurs de confusion– état respiratoire antérieur– sténoses trachéales– neuromyopathies de réanimation

Au total

anomalie de diffusion et/ou Restriction

•Hyperplasie PII

•infiltrats cellul.

•Fibrose

•Épanchements

•Asthénie

•Myopathies (diaphragme?)

•Douleur

•Cicatrices chirurgicales

•Ano vasculaires

surtout

•Emphyseme

Devenir à long terme du SDRA

1. MORTALITE

- En réanimation, hospitalière, à 6 mois, à 1 an et plus

2. FONCTION RESPIRATOIRE

3. QUALITE DE VIE : état fonctionnel physique et/ou psycho-social

- « réelle »

- « ressentie »

Qu’est-ce que la qualité de vie

Développée dans les années 80, pas de définition claire et univoque

Explore la santé selon sa définition OMS :

« absence d’infirmité ou de maladie et état de

bien être physique, mental et social »

Tient compte du point de vue du patient

Échelles de mesures

Critères de qualité de l’échelle de mesure

•Validée sur une large population

•Validée sur des patients de réanimation

•Traduction officielle dans la langue du pays de l’étude

Echelle d’état fonctionnel

- ABCD de Knaus

Ce qu’il arrive à faire +/- avec assistance

+/- avec traitement lourd Knaus ccm 81

Hutchibson J chron dis 79

- Indice de Karnosfsky

Performance physique

Echelles d’état de santé générale

- SIP

136 ?, 12 catégories sur soin , mobilité , déplacement

Bergner med care 81

Echelles de qualité de vie ressentie

- SF-36

36 ?,, 8 catégories - 3 domaines : physique, psychologique et social

Qualité de vie diminuée

DS 6 - 41 mois après ALI

SF-36

Weinert et coll. AJRCCM 97

- 1,5

- 1

- 0,5

0

0,5population générale mal chronique SDRA

capacitéphysique

activitéphysique

douleurs santégénérale

vitalité fonctionsociale

rôleémotionnel

santémentale

N = 144

N = 24

0

20

40

60

80

100sortie à 1 an

capacitéphysique

activitéphysique

douleurs santégénérale

vitalité fonctionsociale

rôleémotionnel

santémentale

SF-36

Hopkins et coll. AJRCCM 99

N = 55

Récupération à 1 an

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3m

6m

12m

capacitép

activitép

douleurssantégénérale

vitalitéfonctionsociale

émotionssantémentale

N = 83

Herridge NEJM 03

Effet du SDRA ou de l’hospitalisation en réa?

• 77 SDRA (sepsis, trauma)• appariement: non-SDRA (73)• 2,5 ans

0

20

40

60

80

100SDRA non- SDRA

capacitéphysique

activitéphysique

douleurs santégénérale

vitalité fonctionsociale

rôleémotionnel

santémentale

SF-36

Davidson et coll. JAMA 99

*

*

* * ** *

Activité professionnelle

44

61

49

0

10

20

30

40

50

60

70

McHugh 94 Schelling 98 Herridge 03

Reprise d’un emploi

Schelling et coll. CCM 98 + ICM 99

78

20

2

emploi

handicapé

chômeur

Par rapport à la population en activité avant SDRA

Séquelles neuro-psychologiques

N = 55Hopkins et coll. AJRCCM

99

Corrélation PaO2 phase aiguë – fonction cognitive

0

20

40

60

80

100

déficit

hopital

1 an

0102030405060708090

Score psychiatrique à 1 an Hopkins et coll. AJRCCM

99

Evaluation à long terme: difficultés

évaluat ionextubat ion

n = 15

0- 3- 6- 12n = 20

évaluat ionsau - 2n = 37

part ipantsn = 52

VV sort ie réan = 82

S DRAn = 216

McHugh AJRCCM 94

73 † réa, 12 exclus

Schelling ICM 99

SDRAN = 204

17 † après sortie

16 abandons/refus

36 perdus

50 évalués

3ans (42%)

119 vv

SDRAN = 228

78 † réa, 33 exclus

8 refus,

83 évalués

(71%)

82 évalués

83 évalués

5 †

21 manqués

4 †

18 manqués

3 m 3 m 1 an

3 †

14 manqués

Heridge NEJM 03

117 vv

Notre expérience

89 contactés

50 x2 (56%)

6 m + 1 an

10 x 1

6 m

63 (71%)

évalués au moins 1 fois

26 Non évalués

4 refus

4 impos

s

9 DCD

9 perdus

Réa medicaleRéa polyvalente

Analyseintermédiaire

Age 50,6 ± 5,2 ansF/H 9/23Durée de VM 22,5 ± 15,2 jours Malade chirurgical 20 (64%)SAPS II 39,4 ± SDRA direct 26/32 (81%)

VEMS 2,59 ± 0,8 2,74 ± 0,92TLCO/VA 4,06 ± 0,43 4,12 ± 0,53PaO2 83,23 ± 7,7 86,6 ± 11,30Plainte respi 3 3Activité prof 2 5Vie à domicile 22 26Plainte algique 10 9Rêves trauma 6 5Stress post tr 4 2Dépression 10 12

6 mois 1 anAvant

13/32 (40%)

28/32

! Fréquence des pathologies intercurrentes !

•ATCD respiratoire patent

•ATCD psy ou neuro (tbe comportement, dépression, anxiété, toxicomanie, neuropathie, séquelle de trauma ou AVC)

•Absence de pathologies susceptibles d’interférer

5/32

22/32

8/32 (25%)

Conclusions

• Pronostic vital à long terme : pas plus grave

• Peu de retentissement fonctionnel respiratoire

• Anomalies EFR majoritairement normalisées à 1an

• Anomalie TDM: 1 seul étude

• Altération de la qualité de vieCaractéristique du SDRA ou gravité en réanimation ?

Facteurs confondants nécessitent appariement sur facteurs pronostiques (APACHE II, Durée de VM)