«QUELLE(S) STRATEGIE(S) DE RENFORCEMENT …bibliotheque.cesag.sn/gestion/documents_numeriques/M103DSGF05.pdf · FA RN : Foyers d'Apprentissage et de Réhabilitation Nutritionnelle

CELLULE DE LUTTE

CONTRE LA MALNUTRITION

CENTRE AFRICAIN D'ETUDES

SUPERIEURES EN GESTION

~.~ CESAG

Institut d'Ingénierie Bureau Ex6cutif National

Programme de Renforcement de la NutritloD

de 1. Formation et de Développement de. Renources Humaines

MEMOIRE DE FIN DE FORMATION

Thème de Recherche - Action

«QUELLE(S) STRATEGIE(S)

DE RENFORCEMENT DES CAPACITES DES RELAIS

POUR FACILITER L'ADOPTION DES COMPORTEMENTS CLES

CIBLES PAR LA PCIME - C?»

Elaboré et présenté par MODsieur Babacar SOW

pour l'obtention du Diplôme de DESS

Directeur de M'moire

Madame Khadidlatou DŒNG

Encadreur P4:dago,lque

Monsieur Daniel SAUZET

Directeur IFDRH - CESAG Docteur - Conseillere en Nutrition et ?CIME au PRN

4 ..... Promodon IFORH - CESAG Avril 2005

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POUR FACILITER L'ADOPTION DES CO.r.l :.: CIBLESPAR LA PCIME - · ... ··L·.

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DEDICACE

A vous, braves hommes et femmes qui, nonobstant la

fatigue, la faim, les intempéries, les longues nuits sans

sommei " le stress permanent, la ténacité des pesanteurs

socro - culturelles,

A vous, infatigables combattants qui, la foi en

bandoulière, vous êtes volontairement et résolument

engagés dans une croisade sans répit contre la

malnutrition,

A vous, feu Socé NDIAYE (PSL) qui vous êtes tant

sacrifié pour que s'épanouisse le couple mère - enfant,

Je dédie ce mémoire.

Mémoire DESS IFRDH CESAG

REMERCIEMENTS

Ce mémoire est le fruit d'un travail de recherche mené pendant près de dix (10) mois

dans les régions de Dakar, Fatick, Kaolack et Thiès. Sa réalisation a été possible grâce

au soutien permanent et à la collaboration soutenue de plusieurs personnes ressources,

institutions et communautés à la base qu'il nous plait de remercier du fond du cœur.

Nous réitérons, ici et maintenant, nos sentiments de profonde gratitude et de

reconnaissance à ces hommes et femmes qui, en dépit de leurs responsabilités

institutionnelles et professionnelles, de leurs activités économiques et charges

domestiques nous ont toujours accueilli à bras ouverts et répondu à nos sollicitations.

Leur disponibilité, leur écoute attentive, leurs critiques pertinentes, la qualité de leurs

conseils et suggestions, ont été d'un apport inestimable dans la conduite de ce mémoire.

Nous voulons nommer:

• Monsieur Biram NDIAYE, Coordonnateur National du Programme de Renforcement

de la Nutrition (PRN) dont la courtoisie, l'ouverture d'esprit, le pragmatisme, la volonté

inébranlable de réussir sa mission et enfin les conseils éclairés lui ont valu notre

admiration et le satisfecit décerné par les autorités institutionnelles compétentes lors

de l'évaluation à mi - parcours du programme. Félicitations et courage, Biram, nos

vœux vous accompagnent.

• Madame Khadidialou DIENG, Docteur - Conseillère en Nutrition et PCIME au

Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN), notre Directrice de Mémoire à qui

nous décernons une palme spéciale. Il est des circonstances où aucun mot, aucun

discours, ne saurait traduire la force et la quintessence des sentiments éprouvés.

Votre accueil gai et réconfortant, votre simplicité, votre disponibilité, votre

professionnalisme, mais surtout votre assistance discrète mais efficace, seront à

jamais gravès dans notre mémoire. Khady, nous vous disons simplement merci,

•

merci du fond du cœur. j Monsieur Daniel BALIZET, Conseiller Techni ue à l'Institut d'Ingénierie de la

Formation et de Développement des Ressourc s Humaines (IFDRH) du CESAG,

infatigable et éternel «formateur - apprenant» qui nous a «appris à apprendre

autrement», à «reconstruire le construit», à «nous valoriser» et à «oser sortir des

sentiers battus». Votre vision de l'ingénierie de formation et cet élan de persuasion qui

Mémoire DESS IFRDH CESAG Page 3 sur 173

vous habite ont réveillé en nous une soif intarissable d'innover, de mutualiser mais

aussi de vaincre la ténacité de la routine et de l'immobilisme. Merci, Mr. Balizet, vos

efforts ne seront jamais vains.

• Monsieur Ibrahima WADE, à qui nous exprimons nos sentiments de gratitude et de

reconnaissance pour sa disponibilité. son appui soutenu et ses conseils éclairés.

• Messieurs Ibrahima SY et Abdourakhmane NDIAYE, Formateurs - Superviseurs à

ARAF, ce «binôme de choc» qui abat un travail de titan fort appréciable dans la région

de Fatick. Votre pragmatisme, votre efficacité, votre complicité déconcertante et votre

pugnacité font de vous une «task force» que toute organisation souhaiterait compter

dans ses rangs. Courage, Messieurs. Demain, il fera jour et l'histoire retiendra.

• Messieurs Mathieu DIOUF, Mamadou DIOUF et Cheikh SEYE, respectivement

Président de l'organisation ARAF, Coordonnateur Technique du Programme de

Renforcement de la Nutrition (PRN) et Gestionnaire - Comptable de l'Institution qui,

en bons Sérères et hôtes, nous ont mis dans des conditions exceptionnelles,

contribuant ainsi significativement à l'atteinte de nos résultats. A toute l'équipe de

ARAF, nous disons merci et bonne continuation.

• Mesdames et Messieurs Diara, Nafi, Ablaye, Ousmane, Keita... et l'équipe du

Programme de Renforcement de la Nutrition (toutes fonctions confondues) pour leur

accueil chaleureux et leur disponibilité constante.

Nos remerciements vont également à:

• Monsieur Serigne Mbacké LOUM, Coordonnateur du Programme PARINS de

l'Institution AFRICARE de Kaolack

• Monsieur Mamadou DIAGNE, Coordonnateur des Programmes Santé et Nutrition de

/'Institution CCF CANAH de Mbour

• Monsieur Mamadou T ANDIA, Coordonnateur de ENDA ECOPOLE à Dakar

• Monsieur Cheikh Pathé Fa", Coordonnateur Technique, Responsable du Programme

de Renforcement de la Nutrition (PRN) de l'Institution ENDA ECOPOLE à Dakar

• Madame Khadidiatou TOURE, Coordonnateur du Bureau Exécutif Régional du

Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) à Dakar

• Monsieur Djibril CISSE, Chargé de Programme Nutrition à BASICS Il à Dakar

• Monsieur Mo MENA, Directeur de l'Institut Supérieur de Santé du CESAG

• Monsieur Amadou DIALLO, Directeur de l'Institut de Pédiatrie Sociale de Khombole

• Monsieur Abdoulaye Sidibé WADE, Coordonnateur de l'ANCS


• Monsieur Moustapha SARR, Superviseur des Soins de Santé Primaires au District

Sanitaire de GOSSAS.

• Monsieur Masse LO, Directeur du Programme Lead Afrique Francophone à Dakar et

son équipe

• Monsieur Abdou Khadre DIOP, Coordonnateur Académique du Programme Lead

Afrique Francophone à Dakar

• Mesdames et Messieurs les membres du Conseil d'Administration et du Secrétariat

Exécutif du Réseau SIGGIL JIGEEN

• Madame Lily NGOM, Chargée de Programme à l'IFDRH, CESAG

• Madame Coumba WADE, Direction de l'Action Sociale à Dakar

• Monsieur Amsata SENE, Sociologue, Formateur à l'ENDSS

• Madame Hélène NDIAYE, Formateur - Superviseur à AFRICARE

• Monsieur Pascal GOMIS, Infirmier Chef de Poste de Missirah, Formateur -

Superviseur à AFRICARE.

• Madame Fatma DJITE, Infirmière, Chef de Poste de Taïba Ndiasséne, Formateur

Superviseur à AFRICARE.

Nous formulons nos pensées les plus sincères aux:

• AC, ICP et relais des instituions ARAF, AFRICARE et ENDA ECOPOLE

• populations de Nioro du Rip, Wack Ngouna, Missirah et Taïba Ndiasséne dans la

région de Kaolack

• populations de la Commune de Gossas, des sites de Fatick et Guinguinéo.

Nous ne saurions oublier des personnes qui nous sont chères et pour lesquelles nous

éprouvons les meilleures pensées:

A notre Mère Mansitha, cette maman attentionnée et toujours active malgré son âge très

avancé qui a patiemment guidé nos premiers pas, enduré nos caprices tout en nous

inculquant les vertus de la bonne éducation, le sens du courage, de la perSévérance et

l'amour du travail bien fait.

A notre Epouse bien aimée, Awa, dont la droiture, la bonne éducation, la proximité

discrète mais efficace, la disponibilité constante, l'abnégation au travail représentent un

îlot de bonheur et un puissant catalyseur dans les méandres sinueuses de la vie

moderne.


A mes Enfants Ibrahima, Aïssatou, Papa Ousmane et Bébé Marième Soda qui

constituent pour nous une source permanente de motivation, pour qui nous formulons nos

vœux et prières les plus ardents et rappelons que seuls l'effort et le travail paient.

A mes Sœur et Frères Aida, Makha, Abdou, Mamadou, Oumar pour leur soutien moral.

A mes plus que frères et amis d'enfance Mouhamadou, Saer, Baye Gora, Ibrahima,

Ousseynou, Moda, Doudou, leurs épouses et enfants.

Enfin, nous formulons des prières pour nos chers disparus qui nous ont prématurément

quitté au moment même où nous avions, hélas, le plus besoin d'eux:

A notre défunt père Amadou dit Papa, ex - Comptable de son état, qui nous a toujours

inculqué le sens de la droiture, le goût du travail et de la modestie.

A feu Socé NDIAYE, ex - Coordonnateur du Bureau Exécutif Régional du PRN de

Kaolack pour qui la réussite du programme était le leitmotiv.

Reposez en paix et que la Terre vous soit légère. Nos prières vous accompagnent. Amen.


LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS

AC : Agent Communautaire

AEC : Agence d'Exécution Communautaire

AGETIP : Agence d'Exécution des Travaux d'Intérêt Public contre le Sous-Emploi

ARAF : Association Régionale des Agriculteurs de Fatick

ARC: Agent Relais communautaire

ASC: Agents de Santé Communautaire

BEN: Bureau Exécutif National

BER: Bureau Exécutif Régional

CCC: Communication pour le Changement de Comportement

CCF : Christian Children's Fund

CESAG : Centre d'Etudes Supérieures Appliquées de Gestion

CLM : Cellule de Lutte contre la Malnutrition

DEA: Disponibilités Energétiques Alimentaires

DESS : Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées

DPS : Direction de la Prévision et de la Statistique

DSRP: Document stratégique de Réduction de la Pauvreté

EDS : Enquêtes Démographiques et de Santé

ENS: Ecole Normale Supérieure

EOI : Evaluation des Objectifs Intermédiaire (Sommet Mondial sur l'Enfance)

ESAM: Enquête Sénégalaise Auprès des Ménages

FA RN : Foyers d'Apprentissage et de Réhabilitation Nutritionnelle

ICP : Infirmier Chef de Poste

IEC: Information - Education - Communication

IFDRH: Institut de Formation et de Développement des Ressources Humaines

IPS: Institut de Pédiatrie Sociale

IRA: Infections Respiratoires Aiguës

IST : Infections Sexuellement Transmissibles

JNV: Journées Nationales de Vaccination

MEPN : Ministère de l'Environnement et de la Protection de la Nature

MICAH : Micro nutriment And Health

MICS : Multiple Indicator Cluster Survey (Enquête par Grappe à Indicateurs Multiples)

OCB : Organisation Communautaire de Base

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

ONG: Organisation Non Gouvernementale


PAIN: Paquet d'Activités Intégrées de Nutrition

PAS: Programme d'Ajustement Structurel

PCIME: Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant

PCIME- C : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant - Communautaire

PDEF: Programme Décennal de l'Education et de la formation

PEV: Programme Elargi de Vaccination

PIC: Paquet Intégré de Conseils

PNC : Projet de Nutrition Communautaire

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire et Social

PPTE: Pays Pauvres Très Endettés

PRN : Programme de Renforcement de la Nutrition,

R S J : Réseau Siggil Jigeen

SANAS: Service de l'Alimentation et de la Nutrition Appliquée au Sénégal

SNAN : Service National de l'Alimentation et de la Nutrition

SPC : Suivi Promotion de la Croissance

UCAD : Université Cheikh Anta Diop de Dakar


LISTE DES CARTES ET ILLUSTRATIONS

Carte 1 Carte du Sénégal

Illustration 1 La PCIME - C: Cadre Général de mise en oeuvre

Illustration 2 Schéma des facteurs de performance humaine

Illustration 3 Le modèle de formation du PRN

Illustration 4 Schéma du modèle de formation du PRN


LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Tableau des activités menées pendant la Phase 2 du mémoire

Tableau 2 Cartographie des personnes enquêtées dans la Phase 2 du mémoire

Tableau 3 Evaluation des besoins et fixation des objectifs de formation du PRN

Tableau 4 Sélection des méthodes de formation du PRN

Tableau 5 Identification des formateurs du PRN

Tableau 6 Mécanisme de suivi - évaluation de la formation au PRN

Tableau 7 Rappel de la situation des inscriptions

Tableau 8 Situation nutritionnelle des enfants

Tableau 9 Modifications du statut nutritionnel des enfants

Tableau 10 Visites à domicile et Entretiens individuels

Tableau 11 Références des bénéficiaires

Tableau 12 Causeries

Tableau 13 Situation de la distribution des médicaments

Tableau 14 Registre de suivi et de promotion de la croissance

Tableau 15 Registre de suivi des activités d'IEC 1 CCC

Tableau 16 Cahier de suivi des activités du Small Grant

Tableau 17 Analyse du niveau de performance de sites

Tableau 18 Plan d'action pour l'application des solutions préconisées dans le cadre du

projet nutrition (PRN)

Tableau 19 Les facteurs de motivation de Pareek

Tableau 20 Incitations et désincitations des ASC selon une approche système


LISTE DES ANNEXES

ANNEXE 1 Présentation du PRN

ANNEXE 2 Le PRN: Les Bases d'une Véritable Politique de Nutrition

ANNEXE 3 Les critères de choix des AEC pour la conduite du mémoire

ANNEXE 4 Aide mémoire pour l'entretien avec les facilitateurs des AEC

ANNEXE 5 Guide d'entretien avec les Coordonnateurs et Responsables IEC/CCC

ANNEXE 6 Répertoire des dimensions de la pérennisation

ANNEXE 7 Rapport de l'Evaluation à mi - parcours du PRN

ANNEXE 8: Répertoire d'outils PCIME - C de ,'institution ARAF de Gossas


SOMMAIRE

PREAMBULE ........................................................................................... 16

PREMIERE PARTIE: INTRODUCTION GENERALE

1.1. Présentation générale du thème de mémoire ................................................ 20

1. 2. Note explicative sur la formulation du thème de mémoire ................................. 21

1.2.1. La «forme interrogative» usitée dans la formulation du thème.............. .............. .21

1.2.2 L'utilisation de la marque du pluriel: «quelle(s) stratégie(s)>>.......... ........... ....... ...22

1.2.3 La préférence du concept de «renforcement des capacités» ................................ 23

1.2.4 Le choix spécifique des agents relais communautaires ......................................... 25

DEUXIEME PARTIE: LE CADRE CONCEPTUEL

TROISIEME PARTIE: HISTORIQUE ET ETAT DES LIEUX DE LA POLITIQUE DE LA NUTRIll0N AU SENEGAL....................... .......... 38

3.1 Le contexte socio - économique et sanitaire du Sénégal. .................................. 39

3.2 L'organisation du système et politique de santé au Sénégal ............................. .41

3.3 La situation de la santé de l'enfant au Sénégal ...................................... .. .. 43

3.4 Justification de l'adoption de la stratégie de la PCIME ................ ............... .. ..... 44

3.5 La stratégie de la PCIME - C et l'implication de la société civile ........................ .45

QUATRIEME PARTIE: PROBLEMATIQUE

4.1 La question principale et les hypothèses secondaires de recherche .................... .47

4.2. Les objectifs et dimensions de la recherche....................................... .. ...... 52

4.3. La méthodologie de recherche ..................................................................... 53

CINQUIEME PARTIE: LE DISPOSITIF DE RENFORCEMENT DES CAPACITES DES ACTEURS DU PRN EN PCIME - C: ETAT DES LIEUX

5. 1.. Le modèle de formation du PRN ................................................................. 70

5.2. Le schéma du modèle de formation ............................................................. 72

5.3. L'évaluation des besoins et fixation des objectifs de formation ........................... 73

5.4. Le développement des curricula ................................................................... 74

5.5. La sélection des méthodes de formation ........................................................ 74

5.6. L'identification des formateurs ..................................................................... 75

5.7. Le mécanisme de suivi 1 évaluation de la formation ........................................... 76

Mémoire OESS IFROH CESAG Page 12 sur 173

SIXIEME PARTIE : ANALYSE DES CONTENUS DE FORMATION DES RELAIS PCIME - C

6.1. Les points forts identifies......................................................................... 78

6.2. Les points faibles décelés ......................................................................... 83

SEPTIEME PARTIE: EVALUATION DES PRATIQUES FORMATIVES DES RELAIS PCIME - C

7.1 Les pratiques formatives au sein des AEC du PRN ............................................ 75

7.2 Les pratiques de renforcement continu des capacités des acteurs ......................... 87

7.2 Les pratiques d'incitation et de motivation des acteurs ........................................ 92

HUITIEME PARTIE: QUELLES APPROCHES DE RENFORCEMENT DES CAPACITES DES RELAIS PCIME - C? : DES PISTES PROSPECTIVES DE REFLEXION ET D'ACTION

8.1. La politique de renforcement des capacités des relais ...................................... 1 00

8.2. Le sentiment d'affiliation et les moyens de travail.. ......................................... 104

8.3. Supervision ou reconnaissance ................................................................... 105

8.4. Le développement personnel ...................................................................... 106

8.5. Rapports avec la communauté .................................................................... 108

8.6 Les stratégies d'incitation multiforme ............................................................. 115

ANNEXES : ................................................................................ 122


Mémoire OESS IFROH CESAG

PREAMBULE

Le présent document correspond à «la phase finale» du processus d'élaboration du Mémoire

de fin de formation pour le compte de l'Institut de Formation et de Développement des

Ressources Humaines (IFDRH) du CESAG. Il répond à une disposition statutaire relative au

mécanisme d'approbation des mémoires et de «notation» globale des stagiaires du CESAG,

tout au moins au sein de l'Institut ci - dessus visé.

En effet, conformément à la réglementation en vigueur au CESAG, et singulièrement à

l'IFDRH, la validation du Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées (DESS) est tributaire,

entre autres critères, du dépôt du mémoire de fin de formation dans les délais impartis.

Se fondant sur une vision de la formation comme «un processus continu de construction», et

pour des principes pédagogiques de démarche progressive, d'encadrement «individualisé» et

de suivi de proximité. la production du mémoire en IFDRH a été éclatée en deux (2) phases

distinctes mais complémentaires:

• une première phase de production individuelle d'un document de présentation du

thème de recherche pour le mémoire, du contexte et de la problématique. Il est à

souligner que des éléments d'information comme la question (ou l'hypothèse

principale) de recherche, les hypothèses secondaires, le soubassement conceptuel,

l'approche méthodologique envisagée devraient être apportés et documentés dans le

sillage de la problématique,

• une deuxième phase de rédaction, finalisation et dépôt du mémoire à l'IFDRH pour

attribution et validation définitive par les services compétents du CESAG.

C'est précisément le contexte dans lequel il convient de situer l'élaboration du présent

mémoire.

Pour la commodité de la présentation et en vue d'en faciliter la compréhension, huit (8) axes

majeurs de réflexion seront investis et documentés.

Une première partie sera consacrée à l'introduction générale pour rappeler et camper le thème

du mémoire.

Une deuxième partie traitera du cadre conceptuel de la recherche à travers l'explicitation de

certains concepts clés récurrents dont l'usage et le sens peuvent être sujet à des

interprétations discordantes. L'objectif visé à cet effet est de proposer une «grille commune de

Mémoire CESS IFROH CeSAG Page 14 sur 173


lecture» et de contribuer à une harmonisation de la compréhension de ces «concepts»

développés dans le contexte spécifique du présent mémoire pour éviter toute confusion.

La troisième partie du document abordera, entre autres, le contexte global de la Prise en

Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) et singulièrement la PCIME -

Communautaire (qui constitue le cadre stratégique de référence de notre travail) à travers

l'historique et les grandes lignes de la lettre de politique de développement de la nutrition.

La quatrième partie tentera d'élucider la problématique et de camper, par ailleurs, la question

de recherche, les hypothèses secondaires, les objectifs (général et opérationnels) relativement

à la production de ce mémoire de fin de formation. Les dimensions et indicateurs de

recherche, le soubassement conceptuel et l'approche méthodologique de travail seront

également décrits à cette étape.

La cinquième partie tentera de dresser un état des lieux du dispositif de renforcement des

capacités des acteurs du PRN dont les relais en PCIME - C à travers les curricula et les

contenus.

La sixième partie portera sur l'analyse critique des contenus de formation des relais PCIME -

C pour mieux apprécier si ces contenus procèdent seulement d'un «cadre de référence

opérationnel consensuel» donc «adaptables» par les AEC ou relèvent plus «d'une exigence

d'uniformisation institutionnelle».

La septième partie du mémoire sera consacrée à l'évaluation des pratiques de renforcement

des capacités des relais PCIME - C. Sur fond de démarche d'analyse par les résultats, les

outils et approches didactiques en vigueur au niveau du PRN et des AEC ciblées seront

revisités à la lumière de l'objectif de «changement de comportement communautaire».

La huitième et dernière partie du mémoire tentera de proposer quelques pistes prospectives

de réflexion et d'action en matière de renforcement des capacités des relais PCIME - C pour

faciliter une meilleure adoption des comportements clés ciblés par le programme.

Une partie «Annexes» sera consacrée, entre autres, à la présentation de l'institution d'accueil

(le Projet de Renforcement de la Nutrition - PRN), à la lettre de politique du gouvernement en

matière de développement de la nutrition, aux critères de choix des AEC, aux outils de travail

utilisés dans la conduite du mémoire, au répertoire des sources d'information et de données

de référence ...

M. Babac:ar SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 15 sur 173


PREMIERE PARTIE

INTRODUCTION GENERALE

1.1. PRESENTATION GENERALE DU THEME DE MEMOIRE

«Quel/e(s) stratégie(s) de renforcement des capacités des relais pour faciliter l'adoption

communautaire des comportements clés ciblés par la PCIME - C 1»

Tel est, en substance, le libellé du thème de recherche pour le mémoire que nous nous

proposons de produire pour l'obtention du diplôme de DESS en IFDRH du CESAG.

Le thème sera conduit sur l'exécution des activités de nutrition communautaire avec un accent

particulier sur les pratiques développées par quatre (4) Agences d'Exécution Communautaires

(AEC) partenaires du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN)1 dans le processus

de formation et d'encadrement post - formation des relais dans les zones rurales et péri -

urbaines des régions de Dakar, Fatick, Kaolack, et Thiès.

Les quatre (4) AEC choisies sont respectivement:

• l'Association Régionale des Agriculteurs de Fatick (ARAF) dans la zone rurale de Gossas

pour la Région de Fatick

• l'Institution Christian Children's Fund (CCF CANAH) dans la zone urbaine de Mbour pour

la Région de Thiès

• l'Organisation AFRICARE (dans les zones rurales de Paoskoto et Missirah) pour la Région

de Kaolack

• l'Institution ENDA ECOPOLE (dans les zones urbaines de Grand Dakar et Hann Village)

pour la Région de Dakar.

Le cadre de travail sera limité aux stratégies de renforcement des capacités des relais initiées

par les AEC choisies selon des critères définis2,

Les stratégies de formation «en présentiel» et les dispositifs de renforcement continu des

relais constitueront l'angle d'attaque principal pour dérouler le travail de réflexion.

L'analyse portera surtout sur les dimensions suivantes : l'efficacité des stratégies

développées, la performance et la motivation des relais en rapport avec les tâches

1 La présentation du PRN et des opérateurs que sont les AEC fait l'objet des Annexes 1 et 2.

2 Voir Annexe 3 sur les critères de choix des AEC.

M. Babacar SOW, IFROH, Promotion 4 Page 16 sur 173


d'animation, d'information et de communication en vue de faciliter l'adoption communautaire

des comportements clés ciblés par la PCIME - C.

1. 2. NOTE EXPLICATIVE SUR LA FORMULATION DU THEME DE MEMOIRE

Le libellé du thème de recherche proposé pour le mémoire appelle, de notre part, un certain

nombre de considérations majeures qu'il convient de clarifier:

1.2.1 La «forme interrogative» usitée dans la formulation du thème:

Cette approche de «questionnement» est introduite à dessein et découle essentiellement de

deux (2) facteurs explicatifs.

Le premier est d'ordre institutionnel et stratégigue. Dans le cadre de la mise en œuvre de la

PCIME - C, tout au moins pour la Phase pilote 1 (2002 - 2005), l'objectif visé est de «tester

des stratégies d'intervention communautaires de nutrition / PCIME» afin d'identifier celles qui

répondent au mieux au ratio «coût - efficacité» tout en présentant les conditions d'une

«durabilité» réelles.

Cette vision s'est traduite dans les faits par une démarche «non directive et consensuelle» qui

a permis au PRN et aux douze (12) AEC (agences d'exécution) impliquées dans la mise en

œuvre de la PCIME - C de s'accorder sur un certain nombre de principes directeurs, mais

également et surtout de bénéficier d'une marge d'autonomie relative en terme «d'approche

opérationnelle» et de développer ainsi des «stratégies propres» selon leurs statut, spécificités

et expériences en la matière.

Dans cette mouvance plurielle, la démarche qui nous semble la plus adaptée est la «stratégie

du regard croisé». Il s'agit pour nous «de cibler et d'interroger» un échantillon de ces

«stratégies» et de «prendre le recul nécessaire» pour apprécier les forces et les limites de

chacune d'elles et dégager, au besoin, des points de convergence et/ou de divergence. Le

résultat attendu à terme est d'aboutir à des préconisations qualitatives et fonctionnelles.

Le second facteur est d'ordre méthodologique. Notre mémoire s'inscrit dans une dynamique

de «recherche action»," se fonde donc sur l'existant. Les stratégies de renforcement des

capacités des relais constituent son angle d'attaque, son cadre opérationnel le PRN, et

spécifiquement les quatre (4) AEC ciblées. Nous privilégierons une approche d'analyse

«interrogative et transversale» sur fond de comparaison à l'image du «regard croisé»

développé dans le premier pOint.

3 Annexe 1 : Présentation du Programme de Renforcement de la Nutrition

M. Babacar SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 17 sur 173


1.2.2 L'utilisation de la marque du pluriel: «quelle{s) stratégie{s)>>

Elle répond aux mêmes principes qui ont guidé le choix de la forme interrogative. La différence

fondamentale est qu'ici, le singulier aurait laissé croire, en filigrane, que le travail devrait

nécessairement déboucher sur l'identification et la proposition d'une seule et même stratégie

autour de laquelle le PRN et les AEC partenaires devraient s'orienter. Du fait de la spécificité

du programme (santé - nutrition), de l'approche opérationnelle non directive, de la diversité

institutionnelle, géo - spatiale et socio - économique, du choix ciblé (quatre opérateurs sur

douze) et de la nature intrinsèque du projet de mémoire (recherche - action), le résultat final

ne pourrait être «anticipé» ou «canalisé». C'est ce souci de réalisme et d'objectivité qui a

prévalu au choix du pluriel même si la probabilité de «repérer» des paramètres porteurs d'une

vision stratégique et opérationnelle commune n'est pas à écarter. L'analyse comparative de la

réalité de terrain permettra d'identifier les éléments de réponse.

1.2.3. La préférence du concept de «renforcement des capacités» à celui de «formation»

S'il est vrai, qu'aujourd'hui, un débat fort intéressant est agité dans certains milieux

académiques sur le sens et la portée de ces deux notions, notre perception en est plutôt

simple dans le cadre de la conduite de ce mémoire. Bien que les deux concepts soient très

souvent employés invariablement pour désigner un «processus d'apprentissage», donc

d'acquisition de connaissances (savoir), d'aptitudes (savoir - faire) et d'attitudes (savoir - être)

pour satisfaire des objectifs et besoins précis, il faut cependant admettre que la notion de

«renforcement des capacités» est relativement plus récente. Elle est plus en vogue dans

«l'espace de la coopération bilatérale et du développement communautaire», surtout dans la

littérature anglo-saxonne d'expression française (chez les Canadiens en particulier) pour

traduire ce qu'ils appellent le «capacity building process» dans la formation des adultes.

Notre préférence pour ce concept de «renforcement des capacités» est liée au fait qu'il met

plus en évidence, tout au moins dans le sens intrinsèque et la chronologie des trois (3) mots,

un certain nombre de principes dans l'apprentissage des adultes en particulier (en rapport

avec le statut des relais pour la conduite du Programme de renforcement de la nutrition).

• Le premier principe est d'ordre «cognitif et organisationnel»: parler de «renforcement»

dans un processus d'apprentissage suppose un «existanb>, un «déjà-là» qu'il convient de

prendre en compte comme base de départ. Cet existant, par ailleurs désigné sous les

vocables de «pré acquis» ou «savoir local» est à la fois un avantage comparatif, un

indicateur et une donnée essentielle qui devra nécessairement guider le dispositif

pédagogique et les stratégies didactiques à mettre en œuvre si tant est qu'on se situe dans

une perspective d'ingénierie de formation et d'androgogie (ou éducation des adultes).



• Le deuxième principe est d'ordre «opérationnel»: les auditeurs adultes participent et

s'impliquent dans un processus d'apprentissage à la fois avec un capital «pré acquis»

qu'ils veulent partager et consolider, et surtout des motivations «existentielles» spécifiques

qu'ils envisagent de satisfaire. Si certains sont mus par l'acquisition de «capacités»

instrumentales, d'autres viseront plus des capacités techniques ou opératoires, d'autres

encore des capacités organisationnelles ou d'adaptation ... 11 va de soi que la satisfaction de

ces attentes diverses requiert la prédéfinition et la validation (explicite ou tacite) d'un

ensemble de capacités à promouvoir, étant entendu que chaque participant se focalisera

principalement sur celles qui sont plus en phase avec «son parcours, son capital

expérience et ses besoins personnels ou professionnels».

• Le troisième principe est relatif à la philosophie qui soutend, tout au moins en théorie,

l'apprentissage des relais dans le cadre de la PCIME - C. Elle se conçoit comme un

«paquet d'actions continues centrées sur le parcours individualisé de l'apprenant», toutes

aptitudes confondues. Cette approche vise à permettre aux relais formés d'assurer et

d'assumer leur rôle de «vecteur de changement» dans la communauté et tout au long de

l'exécution du programme.

La compréhension et l'exécution correcte des tâches dévolues au relais ainsi formé restent

largement tributaires d'une part des contenus et du dispositif pédagogique mis en place

mais surtout de son statut et sa place dans le processus. Des stratégies aussi diverses

que la formation ponctuelle, le recyclage périodique, la supervision formative, le tutorat, les

séances informelles d'échanges, la mise en réseau ... sont usitées pour animer et faciliter

ce mouvement dynamique d'apprentissage. C'est en fait ce qui ressort de la présentation

du cadre d'exécution du mémoire au tout début de cette partie: «le thème sera conduit sur

les pratiques développées par les quatre (4) Agences d'Exécution Communautaires (AEC)

partenaires du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) dans la formation et

l'encadrement post - formation des relais dans les zones rurales et péri - urbaines des

régions de Dakar, Fatick, Kaolack et Thiès}}.

1.2.4 Le choix spécifique d'un groupe d'acteurs (les Agents Relais Communautaires ou

relais) pour conduire le travail de recherche - action

Dès l'avènement de l'indépendance, le Gouvernement du Sénégal a défini la Santé comme un

secteur prioritaire du développement national et un droit reconnu par la Constitution qui stipule

que «l'état et les collectivités locales ont le devoir social de veiller à la santé physique, morale

et mentale de la famille». Par ailleurs, avant même la célèbre Conférence d'Alma Ata de 1978



qui a consacré l'émergence des soins de santé primaire, le Sénégal avait déjà élaboré et mis

en œuvre une politique de soins de santé de base renforcée plus tard par la réforme de 1972

relative à la décentralisation et la participation des populations. La loi ne 96-07 du 22 mars

1996 complétera cette politique par le transfert des compétences, dont la santé, au niveau

local.

Dès lors, la conception traditionnelle d'assistance et d'encadrement des populations par l'état

a été supplantée par une nouvelle démarche de prise en charge des problèmes des

populations par les populations elles mêmes, mais également l'implication des secteurs privé,

parapublic et des organisations non - gouvernementales. Eu égard aux taux élevés de

mortalité infanto - juvénile (145 %0) et maternelle, surtout en milieu rural, le gouvernement a

mis en place des programmes de survie de l'enfant pour atténuer l'impact sur le

développement économique et social4•

Sans trop entrer dans les détails sur la présentation de la PCIME (qui sera l'objet d'un chapitre

dans la formulation du cadre conceptuel du mémoire), relevons tout simplement que la PCIME

- Communautaire se définit comme la promotion de seize (16) pratiques familiales ou

comportements clés (allaitement maternel exclusif, vaccination, lavage des mains, utilisation

régulière de moustiquaires imprégnées, etc.) applicables au niveau communautaire à travers

des activités d'information - éducation - communication orientées surtout vers les cibles

directes (mères allaitantes ou enceintes, grands - mères, les femmes en âge de procréation)

et la diffusion - vulgarisation d'un paquet de messages et bonnes pratiques en santé -

nutrition pour un changement de comportements.

Les seize (16) pratiques à promouvoir dans la PCIME-C sont ainsi regroupées en quatre (4)

catégories distinctes mais complémentaires:

1. la promotion de la croissance et du développement de l'enfant

2. la prévention des maladies

3. la prise en charge à domicile des enfants malades

4. la recherche de soins appropriés en temps opportun hors du foyer auprès des agents

assermentés ou des structures de santé pour garantir à l'enfant un développement

harmonieux et une vie sauve.

En raison du fait que plus de la moitié des décès des enfants de 0 à 5 ans sont associés à la

malnutrition, la structure gouvernementale compétente, la Cellule de Lutte contre la

Malnutrition, se fixe comme vision «un pays où chaque individu a un statut nutritionnel

4 O. la troisième partie du document sur la présentation du contexte global de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) et singulièrement la PCIME - Communautaire.



satisfaisant, et adopte un comportement adéquat pour son bien être et pour le développement

de la communauté».

Deux (2) axes stratégiques majeurs ont été fixés, à savoir la promotion de l'intégration

d'objectifs nutritionnels dans les plans des différents ministères et la mise en œuvre

d'interventions axées sur les femmes et les enfants par le biais de la société civile (ONG,

acs).

Ces axes stratégiques ont été déclinés en deux (2) objectifs stratégiques qui sont d'une part

d'améliorer la croissance des enfants de moins de 5 ans vivant dans les zones urbaines ou

rurales pauvres et d'autre part de renforcer les capacités institutionnelles et organisationnelles

du pays pour mettre en œuvre et évaluer des interventions de nutrition.

Pour traduire cette dynamique et atteindre les résultats intermédiaires attendus (accès à une

alimentation saine et suffisante et un état de santé globalement satisfaisant), le PRN a mis en

place une approche multi - sectorielle où douze (12) Agences d'Exécution Communautaires

(AEC) sélectionnées selon des critères et procédures d'appel d'offres public constituent un

maillon central.

Les misions assignées à ces AEC intègrent la mise en œuvre des activités du programme en

collaboration avec les structures de santé et les OCS, l'appui à la responsabilisation des

communautés et collectivités locales pour une appropriation des activités de nutrition

communautaire et l'assistance aux communautés dans l'identification et la formulation de sous

- projets éligibles au financement.

Pour mener ce travail, les AEC ont eu recours, entre autres stratégies, au recrutement et à la

formation d'Agents Relais Communautaires (ARC) ou relais qui représentent l'une des

composantes essentielles non seulement en tant que «passerelles» entre la communauté, le

district sanitaire, l'AEC et le programme dans son ensemble mais encore comme «modèles et

vecteurs de changement». A ce titre, ils constituent un levier communautaire important autour

duquel gravite tout le processus d'adoption et de mise en œuvre des comportements clés

ciblés dans la PCIME - C.

Dans le document de Plan Stratégique 2002 - 2007 de la PCIME - C au Sénégal, ce relais est

défini globalement comme «tout agent provenant de la communauté et admis pour délivrer des

services à base communautaire» orientés vers la promotion de la nutrition et de la santé du

couple mère - enfant»,

Le choix spécifique porté sur ce relais s'explique à la fois par sa place, son statut et son rôle

dans la problématique de la santé - nutrition. L'atteinte des objectifs de changements



comportementaux reste essentiellement tributaire, entre autres déterminants, de la «qualité

intrinsèque» de ce relais en terme de niveau de performance et de motivation. Choisi selon

des critères spécifiques (variables d'une zone à une autre), ce relais est singulièrement perçu

comme un «catalyseur de changement au sein de la communauté». Homme ou femme

généralement natif de la localité d'intervention, ce relais est proposé par sa communauté selon

des critères qui intègrent, entre autres variables, le niveau d'instruction ou d'alphabétisation, la

capacité à comprendre et transférer des informations et des compétences pratiques, la

crédibilité, la disponibilité, l'engagement à se mettre au service des autres ...

Ainsi «investi de la confiance communautaire», ce relais est formé, encadré, appuyé et suivi

par un Agent Communautaire (AC) pour développer sur le terrain un paquet de tâches

spécifiques liées à chaque comportement clé ciblé et en rendre compte soit lors des activités

de suivi - supervision ou à travers les rapports écrits qu'il (elle) doit fournir périodiquement.

L'essentiel de ses tâches est exécuté sous forme d'activités d'information, de sensibilisation,

d'assistance conseil en santé - nutrition et hygiène, de suivi et promotion de la croissance par

la pesée, de supplémentation en Vitamine A, de référence aux services compétents en cas de

gravité ...

M. Babacar SOW. IFRDH. Promotion 4 Page 22 sur 173

Mémoire CESS IFRDH CESAG

DEUXIEME PARTIE

LE CADRE CONCEPTUEL

L'élaboration de ce «cadre conceptuel» de la recherche répond à un souci de clarifier notre

compréhension de certains concepts clés et récurrents utilisés dans la conduite du présent

mémoire. Ces concepts peuvent revêtir des sens multiples et même parfois faire l'objet de

plusieurs usages qui ne sont pas nécessairement compatibles avec la perception que nous en

faisons dans le contexte spécifique du mémoire. L'objectif visé ici est double:

1. harmoniser la compréhension de ces concepts pour permettre une «meilleure lisibilité»

des idées et contenus développés,

2. minimiser les risques d'interprétation discordante ou «hors contexte» qui pourraient être

préjudiciables à la bonne compréhension du travail proposé.

Le cadre stratégique d'élaboration du présent mémoire est la Prise en Charge Intégrée des

Maladies de l'Enfant (PCIME) et singulièrement sa composante Communautaire, d'où

l'appellation suggestive de PCIME - C.

A titre purement informatif, il convient de noter qu'en 1995, l'OMS et l'UNICEF ont lancé la

stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant. La PCIME est une approche

intégrée d'évaluation, de classification et de prise en charge des enfants malades combinant

les aspects nutrition, vaccination, prévention des maladies et promotion de la croissance et du

développement. Elle couvre les aspects curatif, préventif et promotionnel tout en contribuant à

une rationalisation des coûts liés à la santé. La stratégie PCIME s'attaque aux maladies et aux

problèmes de santé qui sont la cause de la plupart des décès chez les enfants âgés de moins

de 5 ans, et sur le fait que les causes des maladies de ces enfants sont souvent multiples et

multiformes. La PCIME part du principe qu'un enfant amené dans un centre de santé pour

cause de diarrhée doit aussi être traité pour le paludisme ou la pneumonie si nécessaire.5

Jusqu'à une époque récente, la PCIME mettait l'accent sur l'amélioration des systèmes de

santé (y compris la disponibilité des médicaments) et les compétences des agents de santé

pour évaluer, classer et traiter les enfants de façon adéquate. En 1997, la composante

familiale et communautaire de la PCIME a été lancée. Un cadre a été défini pour la

planification et la mise en oeuvre de la PCIME Communautaire.

5 Document de Plan Stratégique 2002 2007 de la PCIME - C



Ce cadre comprend les trois éléments suivants:

1. l'amélioration des partenariats entre les structures et services de santé et les communautés

qu'elles desservent,

2. l'amélioration des informations et des soins appropriés et accessibles par le biais des

agents communautaires,

3. l'intégration de la promotion des pratiques familiales clés essentielles pour la santé et la

nutrition de J'enfant.

- ..

NTl Intl!Igrer la "..-ion des pratiques famliales essel1lielles el cruciales

pour la santj! et la nutrition de renfant

Illustration 1 :

Le cadre de mise en oeuvre de la PCIME - C reflète l'intégration des éléments clés basés sur

les bonnes pratiques ayant démontré leur efficacité dans l'amélioration de la santé de l'enfant.

Ces trois (3) éléments reposent sur une plate-forme multi - sectorielle similaire à celle des

Soins de Santé Primaires (Alma Ata) pour un partenariat avec des secteurs clés (eau et

assainissement, éducation, activités génératrices de revenus, développement institutionnel)

qui favorisent l'adoption de comportements recommandés par la PCIME. Chaque élément

s'adresse à une institution ou à un groupe de personnes qui ont chacun un rôle à jouer dans la

promotion de la santé de l'enfant, la prévention des maladies, la reconnaissance des



maladies, les soins à domicile et la recherche de soins. Comme le soutient Eric Svedberg,

«ces trois dimensions du cadre de mise en oeuvre de la PCIME - C sont étroitement liées et

doivent être mises en oeuvre ensemble dans la communauté pour avoir le maximum d'impact

sur la santé et la nutrition des enfants, car des interrelations existent entre elles et leurs

différents niveaux d'exécution sont complémentaires».

Le mémoire s'inscrit également dans une dynamique d'ingénierie de formation. Par

ingénierie de formation, nous entendons «un ensemble ordonné et coordonné d'activités qui

permet l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation d'un système de formation»6. Nous

mettons un accent particulier sur les qualificatifs «ordonné et coordonné» pour suggérer des

aspects importants comme l'analyse des besoins et objectifs de formation, l'identification et la

priorisation des actions à développer, leur planification (séquentielle et temporelle) dans une

logique cohérente et fonctionnelle ...

Nous ferons également allusion à des concepts comme les dispositifs de formation, les

techniques pédagogiques mais surtout l'ingénierie de la pédagogie, entre autres.

Dans notre compréhension, l'ingénierie de la pédagogie (ou ingénierie pédagogique)

constitue «un sous ensemble de l'ingénierie de formation. Il se réfère à un ensemble cohérent

d'activités permettant d'élaborer et de tester la partie du système de formation qui met

l'auditeur (apprenant) face aux différents outils et supports mis à sa disposition pour

apprendre, se perfectionner ou se développen/.

Du fait de la spécificité du mémoire qui porte sur «les stratégies de renforcement des

capacités des relais pour faciliter l'adoption communautaire des comportements clés ciblés

dans la PCIME - C», la dimension ingénierie de la pédagogie sera un paramètre clé en ce

sens qu'elle permet d'appréhender le processus de formation de l'auditeur - le relais en

l'occurrence- dans le contexte spécifique des outils ou supports disponibles et accessibles.

Sous ce rapport, une partie du travail sera consacrée à l'analyse exploratoire et critique des

principaux manuels didactiques utilisés par les AEC dans la mise en œuvre de la PCIME - C,

à savoir:

• le Cahier du Relais en PCIME - C

• le Guide du Facilitateur pour la Formation des Relais

• le Guide d'Orientation Technique sur la PCIME - C

• les cartes conseils sur la survie de l'Enfant (Paquet Intégré de Conseils - PIC),

nouvelle édition.

6 Marc Roland, in «Bâtir des formations professionnelles pour adultes: entre sens et cohérence », Edition d'Organisation, page 31. 7 Idem, page 36



Dans le même ordre d'idées, nous ferons référence aux dispositifs de formation (ou

pédagogiques) mis en place par les différentes AEC ciblées dans la mise en œuvre du

mémoire pour en évaluer la fonctionnalité et la portée. Un dispositif de formation est un

«mode d'articulation, dans le temps et l'espace, des différentes séquences (ou phases)

pédagogiques d'une action de formation». L'analyse de ces dispositifs (en relation avec les

supports PCIME - C et les tâches dévolues aux relais) devrait contribuer à une meilleure

perception des liens de cohérence et de fonctionnalité établis, au sein des différentes AEC

ciblées, entre les résultats de performance attendus des relais, leur degré de motivation et

l'adoption des comportements clés par les communautés à la base.

La mise en œuvre pratique des différents dispositifs de formation initiés par les AEC ciblées se

fonde sur une variété de techniques pédagogiques, c'est - à - dire un ensemble de «façons

de faire, de procédés de travail et de communication, conçu pour l'acquisition de capacités ou

le développement de compétences». En référence aux déterminants de la formation, aux

objectifs de compétences à atteindre et de comportements clés à promouvoir par chaque

AEC, le choix d'une technique pédagogique par rapport à une autre découle d'une réflexion

stratégique et technique (puisque chaque option présente ses avantages, limites et contraintes

d'utilisation). Ces différentes techniques seront répertoriées et analysées de manière à

apprécier leur fonctionnalité au regard des objectifs d'apprentissage et leur portée quant à la

finalité du programme de nutrition communautaire.

Dans le choix des stratégies spécifiques de renforcement des capacités des relais pour

faciliter l'adoption des comportements clés ciblés dans la PCIME - C, certaines AEC ont eu

également recours à des techniques pédagogiques de suivi - accompagnement de proximité

comme le coaching et le tutorat, entre autres.

Le coaching est une «technique qui consiste à accompagner l'individu (le relais en

l'occurrence) sur les chemins de la performance, quels qu'en soient, du reste, les moteurs»,

par des méthodes, techniques, attitudes et comportements qui peuvent largement sortir du

domaine de la pédagogie. Sur le champ spécifique des compétences, l'objectif est beaucoup

plus souvent d'aider à la valorisation ou la recomposition des compétences existantes et à

l'identification des compétences manquantes, que d'en permettre l'acquisition directe.

Si l'activité du coach consiste à valoriser les compétences, aptitudes et qualités de son

partenaire par des moyens extrêmement variés, le tutorat repose sur la «capacité du tuteur à

transférer, à la personne encadrée, ses propres compétences, sous forme d'exposés, de

démonstrations et de mises en situation réelle, suivies d'évaluations formatives».



Pour mener notre travail de réflexion sur les stratégies de renforcement des capacités des

relais pour faciliter l'adoption des comportements clés ciblés dans la PCIME - C, nous avons

fait appel aux principes de l'évaluation de processus et d'impact.

L'évaluation de processus en formation est un «type d'évaluation de programme qui essaie

de comprendre la façon dont les activités du programme (de formation dans le cas du

mémoire) ont été mises en oeuvre, surtout en terme qualitatif, même si certaines informations

quantitatives sont prises en compte». Plus spécifiquement, l'évaluation de processus dans le

contexte précis de la formation au sein des AEC du PRN devrait permettre de déterminer

quelles approches ont été utilisées, quels problèmes se sont posés, quelles stratégies se sont

avérées réussies ou problématiques et pourquoi.

Même si le PRN est à sa première phase d'exécution, il nous semble opportun, tout au moins

pour la formation des relais et l'appropriation de certains comportements clés (comme le

«lavage des mains», l'utilisation des «moustiquaires imprégnées», «la pesée et le suivi de la

croissance», la «vaccination pré et post natale», «le renforcement nutritionnel complémentaire

à base de produits locaux et de plats améliorés»), de procéder, à chaque fois que de besoin, à

un exercice d'évaluation des effets ou de l'impact.

Considérée comme une technique d'évaluation «post ante», l'évaluation d'impact permet de

déterminer si des changements se sont produits parmi les membres du groupe ciblé, dans leur

vécu quotidien ou leurs activités du fait de l'existence et de la mise en œuvre du programme

en terme d'appropriation des nouvelles connaissances disponibles, de respect de certaines

normes sanitaires - nutritionnelles (allaitement exclusif au sein, sevrage progressif, pesée,

vaccination, référence précoce) ... et d'une meilleure prise en compte du «réflexe préventif»

surtout dans la gestion des enfants de 0 à 5 ans.

Pour mener correctement le programme et contribuer à l'émergence d'un nouveau type de

comportements en matière de santé - nutrition dans la communauté, chaque AEC a mis en

place un dispositif didactique et pédagogique de formation - encadrement à l'intention des AC

et surtout des relais. L'objectif visé à terme est de doter ces AC et relais des compétences

nécessaires à l'exercice de leurs fonctions communautaires. Par compétence, nous

entendons «une combinatoire de savoirs, savoir - faire et savoir être qui, acquise par la

formation et/ou l'expérience et mise à l'épreuve de l'expérimentation, s'avère utile pour couvrir

des activités repérées selon des objectifs précis». L'acquisition correcte et continue des ces

compétences constitue, entre autres, un levier important dans la perspective d'une meilleure

performance du relais et de l'atteinte des objectifs de changement.

M. Babac:at SOW,IFRDH, Promotion 4 Page 27 sur 173


Dans notre compréhension, la performance humaine peut être définie comme le niveau de

«résultat» atteint par un individu en situation de travail, mais aussi et parallèlement, par le

jugement porté sur la «manière» dont ce résultat est obtenu. En terme de relation

mathématique: performance = résultat + manière.

Un postulat de départ est que «la performance humaine en situation de travail serait la

résultante, à un moment donné, de plusieurs facteurs qui interagissent:

• les aptitudes fondamentales (mentales, physiques et psychomotrices) et les

caractéristiques de la personnalité, autrement dit les facteurs primaires

• les compétences et la motivation : les facteurs secondaires

• l'environnement et la situation de travail».

Le diagramme ci - dessous donne une illustration de cette « trilogie dynamique et itérative»

(facteurs primaires, facteurs secondaires, environnement et situation de travail) dans

l'acquisition de la performance.

Illustration 2

Facteurs primaires

Facteurs secondaires

Situation de travail et environnement

,

1

PERFORMANCE

1

1

Un autre levier qu sera analysé dans ce travail de recherche - action, en relation surtout avec

le niveau de performance des relais dans l'exécution de leurs tâches sera la motivation.

Selon Vroom VH dans son ouvrage intitulé Work and Motivation, 1964, la motivation d'un

individu, à un moment donné et face à une activité, est «une combinatoire de trois (3) facteurs,

tous aussi déterminants les uns que les autres. Il importe de préciser qu'aucun de ces trois (3)

facteurs n'est suffisant à lui seul pour faire de la motivation un facteur de performance:

• le repérage d'un gain significatif,

• la confiance de l'individu en sa capacité à réussir ce qui lui est proposé,

• la plus ou moins grande certitude d'obtenir finalement le gain initialement repéré».



Dans l'appréciation de la formation et du travail de ce relais d'une part, et les

recommandations qui sont suggérées d'autre part, une place prépondérante sera accordée à

trois (3) types d'analyse.

La première porte sur l'analyse par les buts: à partir de la description de la performance

attendue du relais, l'analyse par les buts consiste à identifier les savoirs, savoir faire et

attitudes pertinentes nécessaires à son atteinte. Elle se déroule en trois phases:

a. la recherche des buts,

b. la validation,

c. la recherche des qualités et compétences attendues.

La deuxième se réfère à l'analyse par les tâches: contrairement à l'approche par les buts,

l'analyse par les tâches (ou les activités) convient à la «formulation d'objectifs de compétences

portant sur des activités et performances plutôt normalisées et stabilisées qu'il s'agit de

modeler et! ou de généraliser sur une large population», (comme c'est le cas de la PCIME -

Cl·

Ladite approche comprend quatre (4) phases successives:

a) le repérage des activités inhérentes aux objectifs d'évolution et de performance,

b) la décomposition de chacune des activités en tâches correctement ordonnancées,

c) l'identification et l'isolement des compétences nécessaires et attitudes préconisées pour

l'accomplissement de chaque tâche des autres facteurs de la performance,

d) la validation qualitative de l'ensemble».

La troisième traitera de l'analyse par la motivation qui s'appuie sur la description des tâches,

la performance attendue du relais et les conditions ou modalités effectives de travail pour

identifier les facteurs favorisant ou limitant la motivation du relais en terme surtout de

«repérage d'un gain significatif à court et moyen termes» et d'engagement conséquent dans le

processus.

Les autres concepts utilisés dans le cadre du présent mémoire seront définis et explicités au

besoin au fur et à mesure de manière à permettre une harmonisation de la compréhension.


Carte 1

Mémoire DeSS IFRDH CESAG

TROISIEME PARTIE

HISTORIQUE ET ETAT DES LIEUX DE

LA POLITIQUE DE LA NUTRITION AU SENEGAL

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Carte administrative du Sénégal

Le présent chapitre porte sur l'historique et l'état des lieux de la politique de la nutrition au

Sénégal. Une fenêtre introductive sera ouverte sur la présentation succincte et chronologique

du contexte sanitaire du Sénégal. Un accent particulier sera accordé à la situation de la santé

de l'enfant au Sénégal, la stratégie de la PCIME dans son ensemble et singu~ièrement sa

composante orientée vers l'amélioration des pratiques familiales et communautaires, à savoir

la PCIME - Communautaire (PCIME - C), cadre de référence stratégique de notre travail.

L'objectif visé avec cette présentation du contexte est de permettre au lecteur de se

familiariser avec le cadre d'émergence de la PCIME (un nouveau paradigme dans l'approche

de résolution des problèmes de santé et de développement de l'enfant), son évolution, sa mise

en œuvre et ses effets.


Mémoire DeSS IFRDH CeSAG

Du fait de la spécificité relativement technique de la thématique ciblée «santé - nutrition» pour

le mémoire, ces informations nous paraissent essentielles pour camper et clarifier la quatrième

partie portant sur la problématique8.

3.1 LE CONTEXTE SOCIO - ECONOMIQUE ET SANITAIRE DU SENEGAL

«Le Sénégal est situé à l'extrême ouest du continent africain et couvre une superficie de 196

712 km2• Le relief est relativement plat et ponctué de quelques sommets (au Sénégal Oriental

et dans les régions de Thiès et Dakar). Le climat est de type souda no - sahélien avec une

pluviométrie en dents de scie autour de 300 à 1200 mm respectivement au Nord et au Sud du

pays. La végétation est essentiellement composée de steppe, savane arborée et de forêt.

«La population du Sénégal est estimée à 9.2 millions d'habitants selon les résultats du dernier

recensement du 30 Juin 2000, soit une densité de 46 habitants au km2• Les femmes

représentent près de 52 % de la population globale qui est à dominante jeune avec un taux de

près de 50 % âgé de moins de 16 ans. Les enfants de 0 à 5 ans (qui constituent une des

principales cibles de la PCIME) représentent quelques 19 % de la population. Très

inégalement répartie, cette population s'accroît à un rythme de 2.7 % par an, ce qui résulte en

un doublement tous les 25 ans si la tendance se maintient. Le taux de natalité est de 36 %0

tandis que l'indice synthétique de fécondité est de 5.7. Quatre (4) principaux groupes

ethniques composent la population: les Wolofs (43 %), les Hal - Pulaar (24 %), les Sérères

(15 %), les Mandingues et les Diolas (5 %). La religion dominante est l'Islam.

8 La revue documentaire consultée pour les besoins de la présentation du contexte est principalement constituée

des éléments suivants :

• le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), version Avril 2001

• le Plan Stratégique 2002 - 2007 du Ministère de la Santé (Direction de la Santé, Service National de

l'Alimentation et de la Nutrition) sur la PCIME au Sénégal,

• l'Enquête Sénégalaise Auprès des Ménages (ESAM. Mars 94 - 95),

• le rapport de l'atelier régional des ONGs sur la PCIME Communautaire du 8 au 12 avril 2002 à Saly,

Mbour, (Sénégal) intitulé «Faire avancer la santé de l'enfant avec les communautés en Afrique de l'Ouest»

• le document de travail de l'atelier régional de la Banque Mondiale pour l'Afrique Francophone (Hôtel

Indépendance, Dakar. Sénégal, 24 - 28 Juin 2002) sur le thème: « Nouvelles Approches en matière de

réduction de la pauvreté: Intégrer la dimension Genre aux questions de santé ».

• la lettre de politique de développement de la nutrition (cf Site officiel du Gouvernement du Sénégal,

http://www.gouv.sn/politiques/nutrition)

• les résultats des enquêtes Multiple Indicator Cluster Survey ou Enquête par Grappe à Indicateurs

Multiples (MICS) 1 en 1996 et 2 en 2000.



«En terme d'administration, la loi 96 - 06 du 22 mars 1996 portant Code des collectivités

locales sur la décentralisation a doté les régions d'une personnalité juridique et d'une

autonomie de gestion. Les domaines d'intervention ainsi transférés et réservés aux

collectivités locales sont au nombre de neuf (9) et incluent: la santé, l'éducation,

l'environnement, l'habitat, l'urbanisme, l'agriculture, la jeunesse, le sport et l'artisanat. Cette

nouvelle donne, conjuguée à l'implication des collectivités visait une amélioration de la mise en

œuvre des activités de santé et le processus d'extension de la PCIME au niveau des régions

médicales.

«Le Sénégal est un pays essentiellement agricole avec un revenu par tête d'habitant estimé à

près de 500 $ US et un faible taux de croissance économique (2.7 % par an), ce qui le classe

parmi les pays pauvres. Les difficultés économiques cycliques des années 80 ont conduit le

Gouvernement du Sénégal à mettre en place un Programme d'Ajustement Structurel (PAS) à

moyen et long termes de manière à stabiliser et relancer l'économie. Ce Programme

d'Ajustement Structurel, suivi et aggravé par la dévaluation du franc CFA en 1994 a eu des

effets pervers sur les secteurs sociaux de base en terme d'accroissement exponentielle de la

demande sociale (alimentation, accès à l'eau potable, aux soins de santé, à l'éducation ... ) et

paradoxalement l'insuffisance de l'offre des services sociaux de base. Par ailleurs, la

démographie galopante, les mouvements migratoires et naturels mal maîtrisés, la pression sur

les ressources nationales (surtout naturelles), le poids de la dette (le Sénégal fait partie des

Pays Pauvres Très Endettés - PPTE), l'inflation et son corollaire le faible pouvoir d'achat des

populations ont largement contribué au renforcement des déséquilibres socio - économiques

et à l'accentuation de la pauvreté, singulièrement dans les zones rurales. Selon J'Enquête

Sénégalaise Auprès des Ménages (ESAM, Mars 94 - 95), la proportion des pauvres est

passée de 33 % en 1991 à 65 % en 1995. Cette situation déjà précaire de dégradation des

conditions de vie des populations a atteint des proportions inquiétantes en 2000 (12 % contre

6.6 % en 1992), ce qui a placé le Sénégal dans le lot des pays confrontés à un seuil de

pauvreté extrême».

C'est ainsi que conformément aux Objectifs Internationaux de Développement auxquels le

Sénégal a souscrit, un plan de lutte contre la pauvreté a été initié en 1997 à travers le

Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP). Le volet Santé du DSRP a été

préparé par le Ministère de la Santé et constitue le cadre de référence institutionnel et

stratégique pour la formulation des politiques de développement.

Nonobstant les efforts déployés dans le secteur social, le Sénégal reste encore confronté à la

persistance de la morbidité et de mortalité infantile et maternelle, un taux élevé

M. Babacar SOW,IFRDH, Promotion 4 Page 32 sur 173


d'analphabétisme surtout en milieu rural, un accès toujours faible et inégal aux services

sociaux de base et une amplification du phénomène des enfants en situation difficile (talibés,

enfants de la rue, enfants travailleurs ... )>>

3.2 L'ORGANISATION DU SYSTEME ET POLITIQUE DE SANTE AU SENEGAL

Le système de santé au Sénégal est un système mixte reposant sur une offre de soins à la

fois publique et privée. Le système public de soins de santé fournit l'essentiel des soins

ambulatoires et hospitaliers et repose sur une organisation pyramidale classique à trois (3)

niveaux:

• le niveau opérationnel (districts sanitaires, centres de santé, postes de santé qui s'appuient

sur des infrastructures communautaires - maternités rurales et cases de santé - dont la

gestion est assurée par les agents de santé communautaires ou les matrones)

• le niveau intermédiaire (régions médicales, hôpitaux régionaux et départementaux)

• le niveau national constitué par les hôpitaux nationaux au nombre de sept (7).

En dépit des efforts consentis, la réalisation d'infrastructures nouvelles n'a pas encore permis

de juguler les effets de la croissance démographique. La baisse observée sur la couverture en

infrastructures sanitaires accentuée par le déficit en personnel a entraîné une accessibilité

faible et inégale des populations, particulièrement les plus pauvres, aux soins de santé de

base. Le système privé, largement concentré à Dakar, joue également un rôle important.

En terme de personnel, l'effectif formé et qualifié est inégalement réparti (plus de la moitié

exerce dans les régions de Dakar et Thiès). Les normes OMS de couverture de la population,

à savoir un (0 1) médecin pour 50 à 100 000 habitants, un (0 1) infirmier pour 300 habitants,

une (01) sage femme pour 300 femmes en âge de procréation sont loin d'être satisfaites au

niveau des districts de santé.

Dès 1996, le Sénégal s'est engagé dans une approche sectorielle ayant abouti à l'élaboration

d'un Plan Stratégique National de Développement Sanitaire. Ce processus participatif qui a

impliqué les districts, les régions et le niveau central a abouti à la formulation du Plan National

de Développement Sanitaire et Social (PNDS) 1998 - 2007. Tout en réaffirmant l'option du

Sénégal en faveur des soins de santé primaire, le PNDS s'articule autour de onze (11)

priorités stratégiques visant à atteindre quatre (4) objectifs majeurs:

la réduction de la mortalité infanto - juvénile,

• la réduction de la mortalité maternelle,

• la baisse de l'indice synthétique de fécondité,

• l'accès accru aux services de base pour les plus démunis.

M. Babacar SOW, IFRDH. Promotion 4 Page 33 sur 173


Pour atteindre ces objectifs, le PNDS met l'accent sur:

• le renforcement des soins de santé primaires (SSP) avec la responsabilisation des

populations dans la prise en charge des problèmes de santé,

• la rationalisation des moyens mis en œuvre dans l'exécution des programmes,

• la décentralisation et la responsabilisation du district sanitaire qui est la zone

opérationnelle de mise en œuvre effective des programmes de santé,

• la consolidation du partenariat avec les ONG, le secteur privé et le secteur associatif,

• le développement d'activités de santé à base communautaire.

Plusieurs programmes de survie de l'enfant ont été mis en place, notamment le Programme

Elargi de Vaccination (PEV), le Programme de lutte contre le paludisme, le Programme

national de nutrition et le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques. A l'issue du

Sommet Mondial pour l'Enfance, la nécessité d'intégrer ces différents programmes s'est

avérée indispensable pour atteindre l'objectif de réduction de la mortalité et de la morbidité

infanto - juvénile qui passe nécessairement par l'accroissement de la demande, l'acquisition

de comportements souhaités et l'amélioration de la qualité des services offerts. De nouvelles

initiatives et approches se sont alors développées telles que la PCIME, le plan de mise en

œuvre de l'éradication de la rougeole, l'initiative pour l'indépendance Vaccinale et l'initiative

«Faire reculer le paludisme» ou «Roll back Malaria».

3.3 LA SITUATION DE LA SANTE DE L'ENFANT AU SENEGAL

«Les efforts fournis dans le domaine de la santé et singulièrement en matière de survie de

l'enfant ont permis de réduire le taux de mortalité infantile de 86 %0 à 64 %0. Cependant, il

convient de mentionner que la mortalité juvénile présente une forte tendance à la hausse en

passant de 77 %0 en 1997 à 84 %° en 1999 en plus d'un quotient infanto - juvénile de 152 %0

en 1992 (Enquêtes Démographiques et de Santé (EOS) Il à 145.7 %0 en 1999 (MICS Il).

Les principales causes de décès chez les enfants de 0 à 5 ans sont les infections respiratoires

(23 %), la diarrhée (21 %), le paludisme (9 %), la rougeole sur fond de malnutrition (20 % dont

1.2 % de formes graves).

Les résultats de la revue du PEV en 2000 ont montré des taux de couverture vaccinale des

enfants de 0 - 11 mois de 55 % (ECV), 88.8 % (BCG), 51.8 % (OTC 3), 48.8 % (V PO 3), 47. 9

% (rougeole) et 33.9 % (fièvre jaune).

3.4 JUSTIFICATION DE L'ADOPTION DE LA STRATEGIE DE LA PCIME

En vue d'assurer une meilleure coordination et un impact plus significatif des différents

programmes de santé ciblant les enfants, le Sénégal a mis en place une stratégie de prise en

charge intégrée des maladies de l'enfant orientée vers les maladies les plus récurrentes et



fatales chez les enfants de 0 à 5 ans, à savoir la rougeole, le paludisme, la diarrhée, la

malnutrition et la pneumonie. Une donnée importante à cet effet est que la toile de fond de

toutes ces affections qui déciment les enfants est la malnutrition.

De nombreuses études menées au Sénégal et dans la sous - région ont révélé que plus de 71

% des décès de cette tranche d'âge sont dus aux maladies ci - dessus mentionnées. Par

ailleurs, les résultats des enquêtes sur la mortalité infantile à domicile dans les districts de

Vélingara et de Kédougou ont montré des taux supérieurs à 80 %.

En 2000 déjà, en dépit de la mise en place par le Gouvernement du Sénégal respectivement

du Projet de Protection Nutritionnelle et Sanitaire (PPNS, 1973 - 1988) suite à la grande

sécheresse des années 70 d'une part et du Projet de Nutrition Communautaire (PNC) pour la

période 1995 - 2000 suite à la dévaluation du Franc CFA de Janvier 1994 et à l'inflation

généralisée des prix d'autre part, la situation nutritionnelle nationale, et singulièrement la

problématique de la malnutrition infantile, était encore très inquiétante. Entre autres

caractéristiques et impacts négatifs, les éléments suivants peuvent être répertoriés:

• les conséquences énormes sur les performances physiques et intellectuelles (retard de

croissance, prévalence de la maigreur ... )

• la fréquence des maladies et de la mortalité (carences persistantes en Vitamine A, fer et

iode, décès ... )

• la hausse exponentielle des dépenses en soins de santé.9

La lourde hypothèque qui pesait sur le processus de développement du pays du fait des

résultats mitigés atteints par le PNC, des conditions de vie toujours précaires, de la

persistance des effets conjugués des taux de mordibité et de mortalité infanto - juvénile élevés

et de «l'insuffisance qualitative» des soins prodigués ont contribué à la création, en 2001,

d'une Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM) sous tutelle de la Primature. De nouvelles

orientations de lutte contre la malnutrition (passage de l'approche projet à l'approche

programme, focus sur les zones rurales, stratégies d'interventions multi - sectorielles) ont été

dégagées et la phase 1 (2002 - 2005) du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN)

lancée. L'objectif visé dans l'exécution de cette phase 1 était de tester des stratégies

d'intervention communautaires de nutrition 1 PCIME (identification de stratégies «coût -

efficacité» et durables).

9 Plan Stratégique 2002 - 2007 du Ministère de la Santé (Direction de la Santé, Service National de l'Alimentation

et de la Nutrition) sur la PCIME au Sénégal.



3.5 LA STRATEGIE DE LA PCIME - C ET L'IMPLICATION DE LA SOCIETE CIVILE

Depuis le lancement de l'approche PCIME par l'OMS et l'UNICEF jusqu'en 1997, les premiers

efforts pour la lTIise en oeuvre de cette stratégie se sont concentrés sur les deux (2) premiéres

composantes (Nutrition et Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) et

Interventions sectorielles). Ce n'est qu'en septembre 1997 que la Conférence de Revue

Générale et de Coordination de la PCIME de Saint Domingue reconnaît l'importance de la

PCIME - C, ce qui a contribué, en février 1998 à la mise en place des grandes lignes

directrices de la PCIME - C par un Groupe de Travail inter Agence sous la direction de

l'UNICEF. En février 1999, le rôle des Organisations Non Gouvernementales (ONG) dans la

mise en oeuvre de la PCIME est reconnu et en Juin 2000, la réunion de consensus de Durban

en Afrique du Sud établit les seize (16) pratiques clés et le rôle de la PCIME-C dans leur

promotion.

C'est précisément en Janvier 2001 que le concept de PCIME-C atteint un seuil effectif de

clarté avec la réunion de Baltimore organisée par CORE Group et BASICS Il, intitulée:

«Atteindre les Communautés pour la Santé de l'Enfant : Renforcement des Capacités

Techniques et du Leadership des ONG en matière de PCIME-C», réunion à laquelle un cadre

opérationnel de mise en oeuvre de la PCIME a été proposé et adopté.

La PCIME-C met donc l'accent sur la promotion de seize (16) pratiques clés au niveau familial

et communautaire pour améliorer la santé et la nutrition des enfants. Sous ce rapport, des

questions essentielles comme l'implication des communautés, le renforcement de leurs

capacités techniques et opératoires, l'élaboration de supports et de messages, la conception

et la mise en oeuvre de stratégies de communication efficaces pour le changement de

comportement devront constituer des leviers importants à actionner.



QUATRIEME PARTIE

PROBLEMATIQUE

4.1 LA QUESTION PRINCIPALE ET LES HYPOTHESES DE RECHERCHE

«Au Sénégal, sur mille (1000) enfants qui naissent, soixante huit (68) meurent avant l'âge de

un (1) an et 131 avant l'âge de cinq (5) ans. Par ailleurs, 80% des cas de décès ont lieu à

domicile pour des maladies généralement évitables: paludisme, diarrhée, Infections

Respiratoires Aiguës (IRA), malnutrition et rougeole. Pus de la moitié des décès des enfants

de 0 à 5 ans sont associés à la malnutrition. Cette situation est aggravée. en amont, par la

survivance, chez les «mères et gardiennes d'enfants», de nombreux comportements

défavorables à la survie et au développement des enfants».

La revue secondaire consultée sur la PCIME - C, les entretiens organisés et la participation à

certaines activités de terrain au sein des AEC ciblées ont permis d'apprécier les réalisations

enregistrées à tous les niveaux, et particulièrement dans le volet communication pour le

changement, un domaine transversal important dans le dispositif de mise en oeuvre de la

PCIME-C.

A titre illustratif, nous mentionnerons quelques exemples assez significatifs:

• les groupes de soutien à l'allaitement maternel mis en place,

• la création de cellules d'animation communautaire,

• l'organisation de séances de causeries de groupe, de visites à domicile,

• le développement de matériels didactiques et éducatifs,

• l'utilisation des moyens de communication de masse (radio communautaire ou locale,

théâtre) pour faciliter l'adoption communautaire des comportements clés ciblés,

• la mobilisation sociale pour la promotion des moustiquaires imprégnées,

• le plaidoyer auprès des leaders communautaires pour la promotion de bonnes pratiques en

santé - nutrition,

• le recours aux «mamans lumières» pour la promotion de bonnes pratiques de santé, de

nutrition et de soins 10.

10 Certains Foyers d'Apprentissage et de Réhabilitation Nutritionnelle (FARN), notamment en République de Guinée

font recours à cette pratique en matière de santé nutrition.

M. Babacar SOW,IFRDH, Promotion 4 Page 37 sur 173


Ces quelques activités choisies parmi bien d'autres donnent une idée de la pluralité des

stratégies développées par les institutions et organisations à la base dans la mise en œuvre

de la PCIME - C. Mieux encore, elles traduisent la convergence des objectifs poursuivis en

dépit de la diversité des méthodes, à savoir l'implication communautaire pour la promotion des

bonnes pratiques de santé - nutrition, leur l'appropriation et utilisation conséquentes.

Il découle de ce qui précéde que la toile de fond qui soutend la réussite de l'ensemble de ces

activités de communication sociale est largement tributaire, en amont, du dispositif et des

outils mis en place pour le renforcement des capacités des agents préposés à ces tâches

d'animation et de promotion des pratiques clés au niveau familial et communautaire. Cette

donne est d'autant plus importante du fait du rôle central dévolu aux relais dans ce dispositif

de communication sociale, celui de vecteurs de changement et de passerelles entre la

communauté, le district sanitaire, l'AEC et le programme dans son ensemble.

Comme il en a été fait mention dans la note explicative du thème de mémoire, l'atteinte

globale des objectifs de changements comportementaux reste essentiellement tributaire, entre

autres déterminants, de l'efficacité de ces relais en terme de niveau de performance et de

motivation; Par «performance», nous entendons ici principalement la résultante de deux (2)

composantes clés que sont les compétences d'une part, l'environnement et la situation de

travail d'autre part. 11

L'Atelier de revue à mi-parcours du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) tenu

tout récemment les 24 - 25 Février 2005 à l'Hôtel Ngor Diarama de Dakar éclaire davantage sur

le statut et surtout les contraintes qui pèsent sur ces relais et, par ricochet, sur l'atteinte des

résultats de changement de comportement. Entre autres aspects importants, l'atelier a permis

de partager les résultats enregistrés et les expériences spécifiques développées dans les

projets, mais également d'identifier les actions d'amélioration en rapport avec les problèmes

identifiés. 12

Bien que des résultats significatifs ont été répertoriés à tous les niveaux, ce qui place le PRN

parmi les meilleurs projets nationaux à l'heure actuelle, deux (2) faiblesses récurrentes

11 Au cours des deux dernières décennies. de nombreuses études ont montré que ces relais ou agents de santé communautaire (ASe) ont généralement contribué à réduire la morbidité et la mortalité, certes à des degrés différents et dans des conditions variées. Les programmes de santé ont recruté et formé ces travailleurs pour mener des activités de promotion de la santé et de prestation de services au niveau communautaire. Ces relais ont servi de pont entre les professionnels de la santé et la communauté et aussi aidé les communautés à identifier et à se pencher sur leurs propres besoins en matière de santé. Ils ont pu fournir, dans beaucoup de cas, des informations utiles aux gestionnaires des systèmes de santé permettant à ces derniers de mieux appréhender les besoins de la communauté et d'y répondre efficacement. Cependant, bien des contraintes ont souvent émaillé le travail de ces relais et singulièrement limité leur performance dans la conduite des activités de promotion de la santé - nutrition dans les communautés de base. 12 Annexe 7: Rapport de l'Atelier de revue à mi-parcours du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) tenu les 24-25 Février 2005 à l'Hôtel Ngor Diarama de Dakar



majeures ont été corrélativement identifiées, notamment l'insuffisance des compétences des

relais et leur manque de motivation.

Les facteurs généralement évoqués (et qui ont été corroborés par les données de terrain

collectées tout au long du processus de recherche exploratoire sur le mémoire) tiennent à

plusieurs raisons.

Pour le manque de compétences, des aspects liés au profil des relais et aux stratégies de

formation ont été soulevés comme:

• l'inexpérience des relais,

• leur faible niveau d'instruction ou de formation,

• l'insuffisance de la maîtrise des outils de travail,

• l'insuffisance et le caractère parfois théorique de la formation et de l'accompagnement des

relais, surtout dans le domaine de la communication pour le changement de comportement

(CCC),

• les faiblesses notées dans l'encadrement et la supervision des activités menées par les

relais du fait d'une non maîtrise des techniques de supervision.

Le manque de motivation des relais a été également identifié comme un autre point sensible et

une entrave à l'atteinte des objectifs de changement de comportement. Entre autres

paramètres justificatifs, figurent en bonne place:

• la non valorisation du travail du relais,

• les conditions de travail inadéquates (manque de matériel, d'outils de gestion etc.),

• la non harmonisation de la politique de motivation des relais par les différentes AEC (les

relais travaillant dans les centres urbains sont financièrement indemnisés contrairement à

ceux intervenant en milieu rural),

• l'insuffisance et la non systématisation de l'encadrement des relais,

• l'insuffisance de collaboration entre le relais, l'Infirmier Chef de Poste (ICP) et les autres

partenaires locaux au développement.

A ces deux contraintes, il convient de greffer d'autres considérations liées essentiellement aux

aspects ci - dessous:

• le fort taux d'analphabétisme chez les bénéficiaires cibles,

• la non disponibilité ou le manque de diversité des supports de communication utilisés

autres que les cartes conseils, par exemple des boîtes à images, jeux de rôles, pièces de

théâtres ou sketches,

• le manque de ressources pour la diversification des supports,

• la capacité insuffisante de certaines AEC à concevoir et à diversifier les supports.

M. Babacar SOW.IFRDH, Promotion 4 Page 39 sur 173


L'appréciation critique de l'ensemble de ces contraintes à la lumière des objectifs d'adoption

communautaire des comportements clés, du rôle du relais et des stratégies spécifiques

développées par les AEC appelle, de notre part, les interrogations suivantes:

• l'émergence des bonnes pratiques communautaires en santé - nutrition est - elle

fondamentalement fonction du niveau d'apprentissage du relais?

• le niveau d'apprentissage du relais est - il une condition suffisante à elle seule pour

garantir la conduite satisfaisante des tâches d'information et de communication en santé -

nutrition?

• la pérennité des activités en santé - nutrition est - elle possible sans une stratégie

consensuelle de motivation des acteurs, dont les relais?

Ces interrogations s'inscrivent en droite ligne avec les leçons tirées de l'évaluation à mi -

parcours des agences d'exécution partenaires du PRN qui disposent, entre autres, que:

• le renforcement des capacités des OCB facilite l'appropriation communautaire des activités

de nutrition - santé,

• une bonne stratégie de communication permet d'assurer la pérennisation des activités du

projet,

• la motivation des intervenants est une donnée importante à prendre en compte pour la

mise en œuvre des activités de développement,

• l'adhésion des bénéficiaires est une condition sine qua non pour l'adoption et la

pérennisation des activités de santé - nutrition et la réussite globale du programme.

Notre question principale de recherche s'inscrit dans la dynamique de réflexion autour de

ces préoccupations. Elle s'intitule comme suit: l'adoption des comportements clés ciblés dans

la PCIME - C est - elle envisageable sans le renforcement des savoirs opératoires et de la

motivation des relais?

Pour tenter de répondre à ce questionnement, nous avons posé comme hypothèse

principale de recherche qu'un «relais bien choisi, formé, encadré et motivé est un des

déterminants essentiels dans l'adoption communautaire de la PCIME - C».

Les hypothèses secondaires qui nous servent d'angle d'attaque pour dérouler notre travail

de recherche et d'analyse reposent sur trois (3) postulats:

1. La promotion de la nutrition n'aura d'effets réels sur la communauté cible que si les relais

sont performants,

2. Le niveau de performance des relais dépend largement de la fonctionnalité du processus

d'apprentissage et du degré de motivation,



3. Le choix du relais, la stratégie de renforcement pédagogique et le style d'encadrement

continu influent en retour sur le niveau de performance attendu.

4.2. LES OBJECTIFS ET DIMENSIONS DE LA RECHERCHE

4.2.1. Objectif général

Au terme de notre travail, nous visons essentiellement à documenter les meilleures pratiques

susceptibles de contribuer efficacement à l'adoption communautaire des comportements clés

ciblées la mise en œuvre de la PCIME - C13

4.2.2. Objectifs opérationnels

Notre objectif général se décline en quatre (4) objectifs opérationnels:

1. Répertorier les différentes pratiques de renforcement des capacités des relais en rapport

avec l'adoption des comportements clés ciblés dans la PCIME - C,

2. Analyser ces différentes pratiques pour en évaluer les forces et les limites

3. Documenter les meilleures pratiques en terme de fonctionnalité et d'efficacité,

4. Proposer des préconisations d'adaptation et de renforcement pour garantir un impact plus

pérenne dans l'adoption des comportements clés ciblés dans la PCIME - C.

4.2.3. Dimensions de la recherche

Deux (2) dimensions essentielles seront investies dans le sillage de notre travail:

1. le niveau de performance des relais dans la conduite des activités et tâches dévolues,

2. la motivation des relais dans le processus d'adoption communautaire des comportements

clés ciblés par la PCIME - C.

4.2.4. Indicateurs de recherche

Deux (2) types d'indicateurs sont utilisés pour les besoins de la conduite de notre travail. Notre

choix s'est délibérément porté sur des indicateurs mixtes de type qualitatif et quantitatif afin de

mieux rendre compte de la complexité de la problématique santé - nutrition et de la perception

du travail des relais par les différentes parties prenantes, y compris les relais eux - mêmes

dans la promotion des changements comportementaux.

13 Ces pratiques portent sur le renforcement des capacités des acteurs du PRN (des relais en particulier) et les

stratégies de management mises en œuvre par les AEC dans la conduite des programmes de santé - nutrition.



Le premier indicateur est relatif à la performance des relais. Des aspects comme la pertinence

des critères de choix du relais, la fonctionnalité de leur dispositif d'apprentissage et la

faisabilité des tâches assignées seront inventoriées.

Cet indicateur permet d'apprécier le degré de performance et l'efficacité des relais dans la

conduite des tâches communautaires.

Le deuxième indicateur est lié à la motivation des relais. La fonctionnalité des conditions de

travail du relais, l'adéquation de la stratégie de management de proximité (supervision -

encadrement - recyclage) et l'effectivité d'un système de rémunération seront analysés.

Le recours à cet indicateur permet de mesurer les effets de la motivation sur la performance

de relais et, par ricochet, sur l'atteinte des objectifs de promotion des bonnes pratiques

communautaires en santé - nutrition.

4.3. LA METHODOLOGIE DE RECHERCHE

4.3.1. Le soubassement méthodologique

Le paradigme méthodologique auquel nous faisons recours est une combinatoire des enjeux

«pragmatiques» de Van Der Maren et «praxéologiques» de paquay14 dans les pratiques de

recherche en éducation. 15

Selon Van Der Maren, une recherche fondée sur un «enjeu pragmatique» (du grec l'action)

vise «la résolution fonctionnelle des problèmes». Elle s'oriente dès lors et avant tout vers

l'identification et la mise en œuvre de «solutions opérationnelles aux problèmes de la pratique

pédagogique, quels que soient les fondements théoriques de ces solutions».

Dans le même ordre d'idées, Verspieren qualifie ce type de démarche de «recherche -

action». Il le définit comme une «action délibérée visant un changement dans le monde réel,

engagée sur une échelle restreinte, englobée par un projet plus général et se soumettant à

certaines disciplines pour obtenir des effets de connaissance ou de sens».

Pour sa part, Toussignant insiste particulièrement sur l'aspect participatif des acteurs de

terrain dans ce type d'approche qui «met l'emphase sur la compréhension de la façon dont les

participants construisent leur réalité et donnent du sens à leurs expériences».

Par «recherche praxéologique», Paquay entend «tout travail qui tente de proposer des

solutions permettant de transformer les pratiques quotidiennes». Ce type de recherche

14 Van Der Maren et Paquay dans « Les pratiques de recherche en éducation» 15 idem»



s'intéresse particulièrement à l'élaboration de dispositifs d'intervention didactique et à la

faisabilité et 1 ou l'évaluation de ces dispositifs.

Il apparaît clairement que pour tout chercheur qui se situe dans une perspective

«pragmatique» ou «praxéologique», l'objet de la recherche est nécessairement liée à l'action

et ne vise pas la production d'un «savoir savant et fondamental» mais bien la «résolution de

problèmes concrets qui se posent aux hommes de terrain dans leur pratique quotidienne, en

terme de sens à donner à cette pratique et de modifications à initier dans ces pratiques».

Par ailleurs, et en complément à ce qui précède, nous partons du principe que «tout système

est construit et évolutif». Notre préférence pour le soubassement méthodologique envisagé, à

savoir la Recherche - Action, repose essentiellement sur sa spécificité en tant qu'outil et sa

finalité. En effet, la Recherche - Action est une «démarche d'investigation pour une

compréhension du contexte dans sa dynamique évolutive et contradictoire». Elle fonde son

approche sur le «déjà - là» et la participation des différentes parties prenantes. Elle essaie

d'analyser les pratiques en cours pour identifier leurs forces et limites. Elle vise, à terme, à

bâtir des préconisations opérationnelles susceptibles d'améliorer sensiblement l'existant.

4.3.2. L'approche méthodologique de collecte et d'analyse des données

Pour dérouler le thème de mémoire sur les stratégies de renforcement des capacités des

relais en rapport avec l'adoption communautaire des comportements clés dans la PCIME - C

et alimenter notre travail de réflexion, nous avons eu recours à une méthodologie comprenant

plusieurs phases et s'appuyant sur une variété d'outils de collecte d'information.

4.3.2.1 La première phase

Cette étape préliminaire (28 juin - 09 juillet 2004) constitue la phase exploratoire. Elle

coïncide avec la mission d'évaluation des manuels PCIME - C confiée à une consultante

internationale. Du fait de la nature de notre projet de recherche - action et notre niveau de

compréhension de l'anglais et du wolof (la langue nationale la plus parlée au Sénégal), la

proposition nous a été faite par le PRN d'accompagner la consultante dans la conduite de la

mission.

L'objectif poursuivi était double: faciliter notre participation au processus de collecte de

données pour une meilleure familiarisation avec les contenus et l'utilisation des manuels

PCIME - C par les AC et ARC, et parallèlement s'informer sur les stratégies de formation

développées par les AEC identifiées pour la promotion des comportements clés ciblés.



• Les critères de choix et l'échantillonnage des AEC

Quatre (4) principaux critères ont guidé le choix des AEC à visiter:

o leur localisation dans une zone urbaine ou rurale,

o la facilité d'accès des sites où les activités de terrain du programme sont mises en œuvre,

o l'effectivité du démarrage des activités PCIME - C, tout au moins celles orientées vers la

formation des relais,

o l'utilisation effective des manuels PCIME - C lors de la formation et dans les activités

d'Information - Education - Communication 1 Communication pour le Changement de

Comportement (lEC 1 CCC).

Sur la base de ces critères et avec l'appui de la Conseillère en Nutrition du PRN, deux (2) AEC

ont été retenues et visitées, une (1) évoluant en zone rurale et une (1) en zone urbaine:

o pour la zone rurale: l'organisation AFRICARE basée à Kaolack à travers le site du district

de Nioro du Rip (Région de Kaolack),

o pour la zone urbaine: l'organisation ENDA ECOPOLE basée à Dakar (sites des districts de

Grand Dakar et de Hann Village).

• Les critères de choix et l'échantillonnage des personnes ressources à interviewer:

A ce niveau, l'appui et les informations qualitatives de la Conseillère en Nutrition du PRN ont

permis de s'accorder sur les critères suivants:

o la participation active et soutenue de la personne ressource au processus d'élaboration et

de validation des manuels PCIME - C, à la formation des formateurs et aux sessions de

pré test et de validation définitive des manuels PCIME - C,

o l'expérience avérée de la personne ressource dans l'élaboration de supports didactiques et

d'outils d'IEC 1 CCC en santé - nutrition.

Conformément aux critères définis et toujours avec l'appui de la Conseillère en Nutrition du

PRN, cinq (5) personnes ressources appartenant à autant d'institutions et d'organisations

partenaires du PRN ont été ciblées et rencontrées, à savoir:

o une (1) de la Division de l'Alimentation, de la Nutrition et de la Survie de l'Enfant

(DANSE)

o une (1) de BASICS Il de Dakar

o une (1) de l'Institut de Pédiatrie Sociale (IPS) de Khombole

o une (1) de l'organisation Christian Children's Fund (CCF) Canah de M'Bour

o une (1) de Enda Ecopole de Dakar



• L'échantillonnage des Coordonnateurs. facilitateurs et relais enquêtés pendant la

mission:

a) Coordonnateurs AEC enquêtés: trois (3) au total: un (1) à Africare et deux (2) à Enda

Ecopole

b) Facilitateurs AEC enquêtés: dix sept (17) au total, ainsi répartis:

o Africare: cinq (5)

o Enda Ecopole: douze (12)

c) Relais AEC enquêtés: trente (30) au total, ainsi répartis:

o Africare: quinze (15)

o Enda Ecopole: quinze (15).

Il importe de souligner que les facilitateurs des AEC sont des Infirmiers Chefs de Poste (lCP)

ou des personnes d'un niveau académique équivalent ou supérieur au Bac qui ont subi une

formation de formateurs pour pouvoir former et encadrer les relais.

Par ailleurs, il convient d'ajouter à cette liste les Responsables du PRN au niveau national

(BEN) et régional (BER) avec qui des séances de feedback et de synthèse sur la mission ont

été organisées:

o un (1) Responsable du Bureau Exécutif Régional (BER) de Kaolack

o un (1) Responsable du BER de Dakar

o trois (3) Responsables du Bureau Exécutif National (BEN) de Dakar

• Les critères de choix et l'échantillonnage des manuels et contenus PCIME - C:

En raison essentiellement des contraintes de temps et donc de faisabilité, la mission a opté

pour un choix stratégique de concentrer le travail de collecte sur deux (2) manuels PCIME - C

(et non les trois existants) et sur un maximum de six (6) sous - modules et comportements

clés (sur les douze (12) programmés dans les manuels). En accord avec le PRN, l'évaluation

des manuels devait porter sur le Guide du Facilitateur pour la formation des relais et le Cahier

du Relais en PCIME - C. Le manuel d'Orientation sur les volets techniques n'a pas été pris en

compte.

Au niveau des contenus, six (6) sous modules dans le guide du facilitateur correspondant

exactement à six (6) comportements clés dans le cahier du relais ont constitué l'ossature du

travail. Le choix était principalement guidé par le fait que ces comportements clés étaient

considérés comme les plus importants et les plus développés par les relais. Au niveau de

chaque AEC, quatre (4) parmi ces six (6) comportements clés ont été choisis (dont au moins


Mémoire CESS IFROH CeSAG

un transversal pour toutes les AEC) de manière à mieux èvaluer le degré de perception des

uns et des autres sur le «même objet d'appréciatioo».

Ces sous modules et comportements clés (CC) ciblés ont été les suivants:

o Comportement Clé 1: Allaiter exclusivement au sein les nourrissons pendant six (6)

mois

o Comportement Clé 2: A partir de six (6) mois, commencer à nourrir l'enfant avec des

aliments complémentaires

o Comportement Clé 4: Promouvoir le développement physique, mental et

psychologique de l'enfant en répondant à ses besoins à travers la surveillance

nutritionnelle

o Comportement Clé 7: Protéger les enfants vivant dans les zones endémiques du

paludisme en s'assurant qu'ils dorment sous moustiquaires imprégnées

o Comportement Clé 14: Reconnaître les moments où les enfants doivent être traités

hors de la maison et rechercher des soins de qualité en dehors de la maison

o Comportement Clé 16: S'assurer que toute femme enceinte reçoit les soins prénataux

appropriés.

• Les outils de collecte de l'information

Pour les besoins de la collecte d'informations et de données spécifiques sur les manuels

POCIME - C et les stratégies de formation, plusieurs outils ont été élaborés et administrés

sous forme d'entretiens individuels ou collectifs (focus groupes). La diversité des outils était

guidée par la spécificité des personnes ciblées et leur statut particulier soit dans

l'organigramme des institutions ou dans le dispositif d'élaboration des contenus et de la

formation en PCIME - C.

o un (1) guide d'entretien avec les personnes ressources

o un (1) guide d'entretien avec les coordonnateurs des AEC

o un (1) guide d'entretien avec les facilitateurs (AC et ICP)

o un (1) guide d'entretien avec les relais

o un canevas de restitution et d'analyse des données.

• La méthodologie de mise en œuvre de la collecte de l'information lors de la mission

Une démarche en escalier (top - down - top) a été adoptée au niveau global et surtout

auprès des AEC ciblées. Elle consistait à dérouler le travail d'enquête en commençant par le

BER. ensuite le Coordonnateur de l'AEC, puis les facilitateurs et enfin les relais. A la fin du

processus d'enquête, une séance de feedback était organisée dans un premier temps avec le



Coordonnateur de l'AEC, et ensuite avec le BER régional en présence du Coordonnateur. Un

feedback final des résultats était programmée avec le Bureau Exécutif National (BEN) du

PRN.

Concrètement, les activités suivantes ont été menées à cet effet:

1. une séance d'imprégnation avec le BEN du PRN sur la PCIME - C, le programme du PRN,

les AEC choisies, les manuels élaborés, les formations développées ...

2. des entretiens avec les personnes ressources sur le processus d'élaboration, les contenus,

les stratégies de formation, le prétest et l'utilisation des manuels ...

3. des entretiens avec les BER et Coordonnateurs des AEC sur les modalités pratiques

d'organisation de la collecte de données avec les facilitateurs et relais (validation du nombre

de formateurs et relais à cibler, des lieux de rencontre, de la langue de travail la plus

pertinente pour la collecte, des modalités du feedback après la collecte de terrain)

4. des entretiens individuels avec les Coordonnateurs des AEC

5. des focus groupes avec les facilitateurs des AEC

6. des focus groupes avec les relais AEC

7. des séances de feedback avec les Coordonnateurs des AEC, les BER de Kaolack et Dakar

et le BEN du PRN.

Au terme de la Phase 1, les statistiques complémentaires suivantes peuvent être dégagées

relativement au processus de collecte de données sur les manuels PCIME - C:

• nombre d'entretiens individuels tenus: sept (avec les personnes ressources et les

coordonnateurs)

• nombre de focus groups organisés:

o facilitateurs: trois (Africare1, Enda Ecopole 2)

o relais: deux (Africare1, Enda Ecopole1)

• nombre de séances de feedback organisées: cinq (5)

o Coordonnateur Africare (1)

o BER Kaolack et Coordonnateur Africare (1)

o Coordonnateur Enda Ecopole (1)

o BER Dakar et Coordonnateur Enda Ecopole (1)

o BEN Dakar (1)

4.3.2.2 La deuxième phase:

Cette étape fait suite à la mission d'évaluation des manuels PCIME - C. Elle était

essentiellement orientée vers la collecte de données sur les stratégies de renforcement des

capacités des relais pour faciliter l'adoption des comportements clés ciblés dans la PCIME -


Mémoire CESS iFRDH CESAG

C. Elle couvre officiellement la période d'Août à Décembre 2004, même si elle a effectivement

démarré en Mai 2004 et s'est terminée en Février 2005. En sus des deux (2) AEC qui ont été

touchées dans la phase 1 (AFRICARE et ENDA ECOPOLE), deux (2) autres ont été ajoutées,

à savoir ARAF et CCF CANAH (respectivement dans les zones rurales de Gossas et Mbour),

soit un total de quatre (4) AEC cibles.

Il importe de souligner que dans le cadre de notre approche méthodologique, nous avons

privilégié une stratégie d'échantillonnage raisonné des groupes cibles à visiter ou interviewer.

Par ailleurs, la démarche globale de travail de terrain, le choix des sites et outils de collecte et

le planning des activités ont été le fruit d'une option consensuelle qui a impliqué le partenaire

institutionnel (PRN), les partenaires techniques (AEC) et le chercheur (stagiaire du CESAG).

Si le travail de terrain a pu se dérouler conformément à la planification initiale et dans de

bonnes conditions au sein de ARAF, tel n'a pas été le cas avec CCF CANAH. Qui plus est,

beaucoup de personnes ressources ciblées dans cette phase 2 n'ont pu être rencontrées et

enquêtées. Les raisons sont multiples et imputables à la fois à des facteurs endogènes et

exogènes que nous examinerons dans le prochain chapitre portant sur les contraintes et

limites du travail.

• Les activités menées

Un nombre significatif d'activités a été couvert aussi bien avec les AEC cibles qu'au niveau

d'autres institutions travaillant de près ou de loin sur les problématiques de la santé en

général, de la santé de la reproduction, du SIDA, du développement durable et du leadership.

Le tableau suivant en donne les grandes lignes.

Activités Contenus ~ution Lieu Période

1. Formation ARC PCIME 0 Les 16 comportements clés et sous AFRICARE Missirah 13 18 Juillet

-C modules dans le Cahier du Relais 2004

0 Les technlguel) (fIEC 1 CCC 2. Formation AC en outils 0 Le suivi - évaluation (= les outils) ARAF Gossas Décembre

Suivi - Evaluation PCIME-C 0 Indicateurs et triggers PCIME - C 2004 (3jours)

0 Collecte et analyse des données

0 Conseils Qra~ues en SIE 3. Suivi promotion de la 0 Séance pesée + analyse résultats AFRICARE Missirah Juillet 2004

croissance par relais en 0 Counselling individualisé

situation formation 0 Restitution et recommandations

4. Séance d'animation - 0 Position appropriée mère - bébé AFRICARE Missirah Juillet 2004

démonstration sur l'AME 0 Technique prise du sein par le bébé

(Carte Conseil BASICS) 0 Durée de la tétée

5. Démonstration culinaire 0 LHS AFRICARE Missirah Juillet 2004

M. Babacar SOW, IFRCH, Promotion 4 Page 48 sur 173


0 Bouillie améliorée 6. Préparation et exécution 0 Choix et information cibles AFRICARE Missirah Juillet 2004

Plaidoyer sur AME, SIDA 0 Préparation argumentaire et stratégie CEDPA- Thiès Février 05

et Santé de la communication BRIDGE

Reproduction (SP) 0 Information et partage ASC Saint - Février 2005

0 Mise en place comité soutien (AME, BALACOSS Louis SIDA)

7. Atelier de formation 0 Ingénierie formation et Andragogie CEDPA- Thiès Novembre 04

Formateurs «Genre et 0 Santé Reproduction et Genre BRIDGE

Santé de la Reproduction» 0 IEC/CCC

8. Suivi - Supervision 0 Suivi - Supervision activités AC, Relais ARAF Gossas Février 2005

Relais + Comité Gestion et Comité Gestion PCIME - C

PCIME-C 0 Evaluation activités et outils PCIME - C

0 Feedback et préconisations 7. Atelier de formation en 0 « System's Thinking » Programme Togo Oct 2004

« Leadership et 0 « System's Dynamics» Lead Afrique Sénégal Déc 2004

Développement Durable» 0 Approche systémique et intégrée Francophon Tunisie Jan 2005

e

Tableau 1

• La cartographie des personnes enguêtées

En résumé, une soixantaine de personnes ressources a été identifiée et touchée dans la

conduite de la phase 2. Une large variété de profils, d'institutions et de domaines d'intervention

a été ciblée pour garantir une vision plurielle tout en optimisant les probabilités de couvrir. au

mieux. les différents contours du thème de mémoire.

Le tableau récapitulatif ci - dessous dresse une cartographie des personnes rencontrées.

Statut ou fonction Nombre 1 nstitutions Méthodologie Focus des centres d'intérêt des entretiens 1

personnes touchées d'enquête

Superviseurs AC 02 ARAF Entretien 0 Notions de relais PCIME Cet CC

individuel 0 Contenus et stratégies formation, suivi

supervision, encadrement des relais

0 Adoption - pérennisation communautaire des

comportements clés ciblés

0 Conditions travail et motivation des relais

0 Résultats des activités suivi - supervision Facilitateurs 11 ARAF:6 0 Entretien Idem

ENDA:2 0 Focus group

AFRICARE: 3

Formateurs 03 ISSCESAG: 2 Entretien Idem

ENDSS: 1

Experts andragogie 02 ENS: 1 Entretien Idem + Déterminants socio - culturels en

et en Genre R S J:1 formation - communication pour changement

comportement


Mémoire oESS IFRoH CESAG

l'nflfllliers Chefs de 04 Gossas: 1 a Entretien Idem + Détenninants socio - culturels en

Poste KK:2 a Observation communication changement de comportement 1

Dakar: 1 directe + Contraintes sur le travail des relais

Sages - femmes 03 Hopital Thiès:1 a Entretien Idem ICP

Hopital KK : 1 :0 Observation +Données statistiques en AME, prévalence

H. G. Yoff: 1 1

directe maladies, effectivité référence, vaccination ...

Relais PCIME C 40 AFRICARE : 34 a Observation a Contenus et stratégies de formation, suivi -

en situation ARAF: 04 directe supervision et encadrement des relais

formation ou travail ENDA: 02 a Entretien a Adoption - pérennisation communautaire des

a Focus comportements clés ciblés

groupe la

Conditions travail et motivation des relais

,0 Déterminants socio - culturels et économiques : i en communication pour le changement de :

comoortement ~ Responsables IEC 1 02 Prog.EPS 1 Entretien a Notions de relais et comportement clé ..

CCC ENDSS: 1 a Déterminants socio - culturels et économiques !

1

en communication pour le changement de 1

comportement

i 1 Conditions travail et motivation des relais

Femmes allaitantes 08 1 Gossas a Entretien a Les notions de relais et comportement clé

i Missirah 1 a Focus group Déterminants socio - culturels et économiques a

1

la 1

Dakar Observation 1 changement comportement ,

i : Saint - Louis : a Conditions réussite programme nutrition

Grands méres

1

03 Missirah 1 Entretien Idem femmes allaitantes

1 Dakar + rOle et statut grands - mères PCIME - C

1 Chef de village 101 Missirah 1 Entretien a Déterminants socio - culturels et économiques

1

1

changement comportement

a Conditions réussite programme nutrition Président Comité 01 Missirah Entretien a Notions de relais et comportement clé

Santé PCIME - C a Déterminants socio - culturels et économiques

changement comportement 1 :0 Conditions réussite programme nutrition

a Conditions travail et motivation des relais Membre Comité 05 Missirah Focus group Idem Président Comité Santé

Santé Dakar

Imams 02 Missirah Entretien a Déterminants socio - culturels pour le

Dakar changement comportement en nutrition

i 1

a Perception religion sur santé nutrition

a Conditions réussite programme nutrition

Tableau 2

4.3.2.3 Les contraintes et limites de l'étude:

A l'instar de toute activité sociologique de recueil et d'analyse d'informations, des contraintes

multiformes ont émaillé le processus en amont et quelque peu mitigé, par ricochet, les

résultats du travail en aval. Ces contraintes peuvent être classées en deux (2) catégories

distinctes selon qu'elles découlent directement du dispositif méthodologique et des outils de

M. Babacar SOW, IF ROH. Promotion 4 Page 50 sur 173


recherche ou qu'elles relèvent de facteurs organisationnels. Notre objectif n'est ni de justifier, à

posteriori, tel ou tel manquement noté dans la conduite globale du travail et encore moins de

faire amende honorable. Nous arborons ici la posture d'un «apprenant» engagé dans une

dynamique d'apprentissage pratique par «essai - erreur» qui jette un regard critique sur lui -

même et sa propre expérience dans un souci de partage, d'auto· évaluation et d'amélioration

constante.

• Les contraintes inhérentes au dispositif méthodologique et aux outils:

o Le dispositif méthodo/ogigue:

Il est un fait établi qu'aucun dispositif méthodologique ne peut être appliqué de manière

mécanique et linéaire. Le chercheur doit constamment décider, au fil de son travail de recueil

d'informations, quand, où, quoi et qui observer ou interviewer. Il doit continuellement apprécier

les périodes, les endroits, les comportements et les personnes à étudier. Une fois sur le terrain

pour observer ou interviewer, le chercheur aura à négocier et renégocier son entrée en

matière (présentation individuelle et de l'étude, exposé des objectifs, de la démarche

proposée ... ) pour se faire comprendre et être accepté. Son plan de recherche initial s'en

trouvera, par conséquent, souvent revu et adapté. Par ailleurs, il doit perpétuellement

recomposer son attitude (son sexe, son âge, son cursus, sa position et sa psychologie

influençant nécessairement les rôles qu'il doit endosser à chaque étape de la démarche).

Dans une telle perspective, le chercheur ne saurait appliquer une démarche rigide. Il doit

toujours considérer qu'il fait partie intégrante de la situation observée. A ce titre, il «réagit»

consciemment ou inconsciemment d'une telle manière plutôt que d'une autre face à une

information ou une personne, il commet des «erreurs et errements». Sous ce rapport, le pivot

central de sa méthodologie doit être le pragmatisme, son credo l'initiative et son approche la

flexibilité. Dans le déroulement de notre recherche, certains outils, personnes et localités

cibles planifiés au départ ont été souvent revus, adaptés et même parfois purement et

simplement éliminés. Les stratégies de collecte ont également subi des modifications au gré

du contexte prévalant et des opportunités ou contraintes de parcours.

o Les limites et problèmes inhérents aux outils de recueil de données:

• L'enquéte par questionnaire:

Outre le caractère lourd et exigeant de l'outil, la superficialité des réponses collectées qui ne

permettent pas souvent l'analyse de certains concepts ou processus importants, "absence

parfOis de réponses, les principales limites de l'enquête par questionnaire dont nous avons fait

l'expérience ont été ont liées d'une part à la relative fragilité de la fiabilité du dispositif et à



l'individualisation des répondants qui ont été considérés spécifiquement, donc

«indépendamment de leurs réseaux professionnels et de relations sociales».

• L'entretien:

La souplesse de la méthode ne s'est pas toujours adaptée avec certains agents rencontrés qui

ne peuvent travailler avec sérénité sans directives techniques précises. A l'inverse, elle a offert

à certains interviewés l'occasion d'extrapoler sans savoir jamais s'arrêter. Il a fallu déployer

toute une panoplie de stratégies pour s'accorder sur l'essentiel. Plus fondamentalement

encore, la souplesse de la méthode peut laisser croire une complète «spontanèité» de

l'interviewé et une <<totale neutralité» de l'interviewer. Nous avons senti, presque partout, que

les propos des interviewés étaient souvent tributaires (directement ou indirectement) de la

relation spécifique qui nous liait. Notre travail d'interprétation des entretiens a été souvent

difficile et complexe. Il ne nous a pas toujours été facile de faire la part des choses entre les

appréciations «objectives» et «subjectives».

• L'observation directe:

La première difficulté à ce niveau a été celle de nous faire «accepter» comme observateur par

les groupes concernés. Il s'y ajoute le problème des traces car nous avons eu essentiellement

recours à notre mémoire qui est, par essence, sélective. Nous avons dû, certainement,

négliger ou éliminer inconsciemment une multitude de faits et comportements dont

l'importance ne nous est pas souvent apparue immédiatement. Enfin, nous avons fait face au

problème de l'interprétation des observations au regard de la richesse des informations, la

complexité des processus observés et le caractère relativement formalisé de certaines de nos

grilles d'analyse.

• Le recueil de données secondaires et documentaires:

Trois (3) types de difficultés ont émaillé la conduite de notre travail à ce niveau:

o l'accès aux documents n'a pas toujours été facile pour des raisons de confidentialité, de

disponibilité, de lourdeur administrative, de système de compilation ou d'archivage ...

o les données collectées n'étaient pas toujours en adéquation avec les contours et les

exigences de travail de recherche,

o les données secondaires consultées ayant été recueillies par d'autres chercheurs selon

leurs propres critères, nous avons souvent eu recours à diverses manipulations destinées à

les présenter sous les formes requises, celles qui nous convenaient le mieux pour la

vérification de nos hypothèses avec tous les risques d'altération de la «fiabilité» qu'une telle

démarche peut induire.



• Les contraintes organisationnelles:

Elles relèvent beaucoup plus de problèmes de planification des actions, d'organisation globale

du travail et de communication. Entre autres facteurs, il convient de mentionner:

o la multiplicité des sollicitations du «chercheur» qui a eu à s'absenter du pays pendant prés

de cinquante (50) jours au cours du processus, ce qui a eu fatalement un impact négatif sur la

planification initiale et rendu difficile l'exécution de certaines activités (séjour à Mbour pour le

recueil de données auprès de l'institution CCF Canah, non respect de dates convenues avec

certaines personnes ressources malgré des excuses anticipées, retard dans l'exécution du

travail. .. ). Il va de soi qu'une pareille situation peut déteindre sur l'image globale du chercheur

et minimiser les chances de bénéficier d'un capital d'informations qui aurait certainement

bonifié la production du mémoire.

o Les conditions d'organisation du recueil des données qui s'est généralement déroulé:

• en marge des sessions de formation (pendant les pauses ou à la fin de la session du

jour), sous les effets conjugués de la saturation intellectuelle et de la fatigue physique,

• dans des bureaux où sonneries de téléphone, bruits de fax, visites inopinées, urgences

et instances, stress permanent. .. constituent une contrainte difficilement surmontable.

o Les biais décelés dans la conduite du recueil des données:

• le biais économique surtout dans la Phase 1 avec la présence de la consultante (une

Américaine blanche) parmi des relais et populations pour qui «toubab, voiture Pajero et

ordinateur laptop» riment généralement avec «projeb>, donc perspective matérielle ou

financière à court terme, assistance plus soutenue et opportunité d'amélioration du

quotidien ... Certains focus groupes ont davantage ressemblé à un atelier d'identification

et de formulation de besoins économiques. Toute question était un «prétexte» pour

mettre en avant les dures conditions de travail, les privations multiples, la pression

économique et naturellement l'espoir d'un «gain significatif».

• les biais institutionnel, professionnel et social liés à la présence du Coordonnateur ou

des formateurs des relais aux entretiens, au profil hétéroclite et à la base sociale des

participants avec des personnes âgées et des jeunes des deux sexes. Des docteurs et

ICP faisaient partie des formateurs, tout comme des étudiants et des mamans

analphabètes pour les relais. Il en a souvent résulté des opinions et discours «taillés

sur mesure}), le refuge derrière les idées des aînés ou des plus instruits, les problèmes

de leadership «tacite}) entre docteurs, ICP et étudiants, le mutisme de certains

participants. Le temps trop court de la mission n'a pas permis d'envisager des focus

M. Babaear SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 53 sur 173


groupes spécifiques ou entretiens individuels en «aparté» pour recueillir toutes les

sensibilités.

o Le handicap de la langue de communication car beaucoup de relais ne comprenaient pas

le français. La mission (deux personnes) se chargeait à la fois de l'administration du guide

d'entretien, de la traduction des informations en français (et parfois en anglais si les mots

utilisés n'étaient pas compris de la consultante) et de la prise de notes. La qualité des

entretiens et de la collecte d'information en ont souffert, de même que le temps de

présence.

o La longueur et la redondance de certains guides d'entretien qui n'ont pas été pré - testés,

ce qui a souvent allongé le temps de discussion, compromettant ainsi, par moments, la

productivité et participation du fait de «l'effet de halo» et des charges domestiques ou

champêtres (du fait de la période hivernale).



CINQUIEME PARTIE

LE DISPOSITIF DE RENFORCEMENT DES CAPACITES

DES ACTEURS DU PRN EN PCIME - C: ETAT DES LIEUX

Le présent chapitre porte sur la présentation de la politique globale de formation du

Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) et des Agences d'Exécution

Communautaires (AEC) ciblées. Elle s'articule autour du curriculum et des stratégies de

renforcement des capacités des différents acteurs impliqués dans la mise en œuvre du PRN, y

compris les AEC et les relais. L'objectif poursuivi à travers ce chapitre est purement informatif.

Il s'agit essentiellement de camper les principes qui soutendent la pOlitique de formation du

PRN pour mieux en apprécier les contenus et les pratiques développées.

Les principaux items du dispositif de formation du Programme de Renforcement de la Nutrition

(PRN) seront répertoriés et décrits, à savoir le modèle de formation, l'évaluation des besoins,

la fixation des objectifs de formation, le développement du curriculum, la sélection des

méthodes de formation, l'identification des formateurs et le mécanisme de suivi - évaluation

de la formation.

5.1. LE MODELE DE FORMATION DU PRN

La formation mise en œuvre dans le Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN)

s'inspire des modèles de formation intégrée basés sur un processus dynamique comme en

atteste le schéma ci - dessous.16

Illustration 3 :

16 Présentation de la politique globale de formation du Programme de Renforcement de la Nutrition

M. Babacar SOW, IFROH. Promotion 4 Page 55 sur 173


«Afin d'accroître et de développer les compétences nécessaires des acteurs conformément à

leurs missions ou tâches dans le PRN, chaque acteur est analysé pour identifier ses besoins

en formation et son curriculum. Les méthodes de formation et les stratégies d'évaluation

jugées les plus efficaces sont utilisées.

Le schéma qui suit décrit de manière plus détaillée le modèle de formation appliqué au PRN. Il

dresse le plan de formation présenté dans le présent document.

5.2. LE SCHEMA DU MODELE DE FORMATION

.. But et objectif du PRN 1

" Compétences actuelles Mission et rôles des

des acteurs acteurs

1

Evaluation des besoins .. .... r de formation ....

~ Fixation des Objectifs de ..

~ la formation

l l'

Développement

des curricula

l Sélection des Méthodes de

Formation

l Orga~isation

Des ressources

l Mise en ~uvre de la

formation

• ... 1

... Evaluation Illustration 4

M. Babacar SOW. IFRDH, Promotion 4 Page 56 sur 173

1

1


5.3. L'EVALUATION DES BESOINS ET FIXATION DES OBJECTIFS DE FORMATION

Les besoins en formation sont identifiés en comparant, pour chaque intervenant, ses

compétences actuelles par rapport aux connaissances et attitudes qui lui sont nécessaires

pour jouer son rôle dans la mise en œuvre du PRN comme le montre le tableau ci dessous.

Acteurs Missions et r61es Evaluation des besoins Objectif de la formation

0 Plaidoyer sur la nutrition 0 Maîtrise programme et - Etre capable de 0 Validation des plans des aspects de mise en 0 présenter programme dans les

d'action et budget du œuvre différentes instances BEN 0 Maîtrise de la technique 0 suivre exécution PRN

0 Suivi activités BEN de plaidoyer 0 animer cadre concertation 0 Coordination des 0 Maîtrise des Techniques intervenants dans nutrition

CLM activités des Ministères de négociation 0 impulser une dynamique parmi techniques et des

1 1

acteurs pour politique nationale Bailleurs de Fonds nutrition

0 Gestion globale de la 0 Maîtrise des aspects - Disposer de compétences mise en œuvre du PRN techniques, renforcées pour une gestion

BEN :0 Assistance technique administratifs et optimale du PRN /BER aux intervenants PRN financiers du PRN ?

0 Former les AC et ARC 0 Maîtrise technique de Etre capable de : 0 Mettre en place activités formation des adultes 0 mettre en place des sites

communautaires 0 Maîtrise mise œuvre fonctionnels 0 Suivre supervision PRN 0 impliquer tous partenaires

activités 0 Maîtrise approches 0 susciter appropriation PRN AEC 0 Développer la participatives acteurs et communauté

coordination avec les 0 Maitrise techniques 0 délivrer services qualité 1 partenaires négociation

0 Exécuter le paquet 0 Comprendre problèmes 0 Elre capable de délivrer des

1 d'activités de nutrition services de qualité

ARC nutrition/PCIME C. 0 Maîtriser techniques

1

suivi/promotion

1 croissance, IEC/CCC, restitution des résultats

Tableau 3

5.4. LE DEVELOPPEMENT DES CURRICULA

Sept (7) sujets de curricula ont été identifiés et développés dans le processus de renforcement

des capacités des différents acteurs du PRN, à savoir: la méthode de formation des adultes,

l'analyse de la situation par un diagnostic communautaire, le Paquet d'Activités Intégrées de

Nutrition (PAIN), l'orientation sur la PCIME Communautaire, l'Information Education

Communication / Communication pour le Changement de Comportement (IEC / CCC), le suivi

- Evaluation et la gestion.

Les acteurs peuvent également bénéficier de formations à la carte, c'est - à - dire un paquet

de formations spécifiques pour répondre à des besoins particuliers identifiés au cours de la

mise en œuvre du Programme.



5.5. LA SELECTION DES METHODES DE FORMATION

La méthode de formation la plus efficace et la plus adaptée aussi bien pour l'apprenant, pour

le thème à étudier que pour l'objectif de formation doit être spécifiée à tous les niveaux. Le

tableau qui suit présente les différentes méthodes qui ont été identifiées en fonction de

l'analyse des facteurs qui influencent ce choix.

DOMAINE

Méthode de formation

des adultes

Analyse de la situation

PAIN

PCIMEC.

1 EC/CCC

Suivi Evaluation

Gestion

Formation à la carte

Tableau 4

CIBLE

AEC

AEC

ARC

AEC

AEC

ARC

AEC

AEC

ARC

AEC

CLM

BEN

BER

Ministères

techniques

OBJECTIFS EDUCATIONNEL

Les AEC ont acquis les compétences nécessaires pour former les AC et les ARC Les AEC peuvent conduire un diagnostic communautaire

Comprendre l'importance des problèmes de nutrition

Comprendre la stratégie de la PCIME.C

Maîtriser les outils d'IEC/CCC

Maîtriser outils de suivi évaluation et pouvoir collecter de données conformément au plan établi Maîtriser les méthodes de gestion du PRN

Disposer de compétences renforcées pour une gestion optimale du PRN

M. Babacar SOW, IFRDH, Promotion 4

ELEMENTS DETERMINANTS POUR LE CHOIX DES METHODES

Il faut donner les informations clefs sur les méthodes de formation des adultes et faire des exercices de simulation à partir des jeux de rôle

Il faut donner les informations nécessaires sur les méthodes de diagnostic communautaire, faire une étude de cas ou de préférence des exercices pratiques sur le terrain pour amener les apprenants à être opérationnels le plutôt possible Il faut donner les notions de base sur le PAIN et amener les apprenants à explorer les thèmes étudiés en donnant leur compréhension avant et après avoir écouté le cours et de réagir aux idées des autres Il faut expliquer la stratégie, la situation de la mise en œuvre de la stratégie au niveau du pays et dans le PRN et donner ensuite aux apprenant la possibilité de voir sur le terrain les 3 éléments de cadre de mise en œuvre de la PCIME C. Il faut donner les informations sur les techniques d'IEC/CCC et les approches de CCC et faire des démonstration et jeu de rôle pour montrer aux apprenants les manières de procéder Il faut donner les informations sur le système de suivi évaluation et faire des exercices pratiques pour l'utilisation des outils

Il faut donner les informations sur le système de gestion que AEC doivent suivre, discuter du système pour une compréhension commune et faire des exercices pratiques pour l'utilisation des outils Dépend du thème identifié

METHODES DE FORMATION

1) Mini exposé 2) jeu de rôle

1) Mini exposé 2) étude de cas 3) Exercices pratiques sur le terrain

1) Mini exposé 2) discussion 3) démonstration 4) projection de films

1) Mini exposé 2) travaux de groupes 3) visite de terrain

1) Mini exposé 2) jeu de rôle 3) démonstration

Mini exposé exercice

1) Mini exposé 2) discussion 3) exercice

Dépend du thème identifié

Page 58 sur 173


5.6. L'IDENTIFICATION DES FORMATEURS

Les formateurs sont choisis selon le principe du faire-faire, mais également selon la

connaissance qu'ils ont du thème de formation, leur disponibilité et leur maîtrise des

techniques de formation des adultes. Le tableau qui suit fait ressortir les éléments qui ont

guidé ce choix des formateurs.

DOMAINE CIBLE ELEMENTS DETERMINANTS POUR LE FORMATEURS CHOIX DES FORMATEURS

Méthode de AEC Le formateur doit maîtriser tous les aspects - Un consultant ou institution formation des relatifs à la pédagogie des adultes et avoir spécialiste en pédagogie des

adultes une expérience confirmée dans le adultes domaine. Il doit être capable de se conformer au calendrier de formation des AEC

Analyse de la AEC Le formateur doit maîtriser les techniques - Un consultant ou institution qui situation de recherche participatives et le guide dispense déjà des cours en

d'analyse de la situation de la PCIME. approche participative Il doit être également disponible - Un consultant du Groupe National

PCIME pour présenter les aspects concernant l'analyse de la situation dans la PCIME

PAIN ARC Le formateur doit maîtriser la - Nutritionniste ou médecin pour

ABC nutrition/santé et être disponible former les AEC.

-AEC pour former les AC et IARC PCIMEC. AEC Le formateur doit bien connaître la - Un consultant en PCIME C.

stratégie de la PCIME C.

1 EC/CCC ARC Le formateur doit bien connaître les - Un consultant ou institution

AEC techniques d'IEC/CCC et avoir une expérience dans ce domaine

Suivi Evaluation AEC Le formateur doit bien connaître le système - Un consultant ou institution

ARC de suivi évaluation du PRN et avoir une bonne base en andragogie

Gestion AEC Le formateur doit être avoir des - Un consultant ou institution compétences en administration et finance et connaître les principes et procédures de gestion du PRN

Formations à la CLM Les profils des formateurs selon spécifié - Un consultant ou institution carte ~EN/BER selon les besoins.

Par exemple pour l'an1 la CLM doit être ~inistèress formée en technique de médiation

~echnique

Tableau 5

5.7. LE MECANISME DE SUIVI 1 EVALUATION DE LA FORMATION

Les évaluations sont effectuées sur les modules produits par le BEN ou les projets similaires,

sur les méthodes de formation utilisées et sur la performance des acteurs.

Ces évaluations se fixent comme objectif de:

M. Babacar SOW, IF ROH. Promotion 4 Page 59 sur 173


• déterminer si les objectifs de la formation ont été atteints,

• identifier les domaines où une amélioration est nécessaire,

• améliorer les méthodes de formation.

Le système d'évaluation est présenté dans le tableau suivant:

i Domaines à Type Instruments d'évaluation Activités de suivi , évaluer d'évaluation Modules de Test de degré les formateurs et les apprenants sont Reformater les modules formation de satisfaction questionnés pour indiquer si les modules

1

comprennent les informations qui , peuvent leur permettre d'atteindre les 1 obiectifs de la formation

Méthodes Tests - Epreuve écrite avant et après les Sélectionner les méthodes pédagogiques d'acquisition de sessions les plus efficaces

connaissance - Pour les ARC procéder à un lancement d'idée avant la séance et vérifier à la fin

i si les idées correctes ont été retenues i Acteurs et i intelVenants ,CLM PV réunion Renforcer des capacités

1

• Expression des besoins spécifiques en selon besoins identifiés ,

formation 1 BEN/BER Test de

• - Avancement global de l'exécution du Former à la carte 'PRN

! Ministères performance au

- Niveau exécution du plan d'action Former à la carte ! cours de 1

i Techniques ' "exécution des Participer à des conférences

activités techniques AEC Rapport d'audit Organiser des sessions de

Rapport supervision BER recycfage ARC 1 Rapport de supefVision de l'AEC Effectuer des supervisions

1 formatives ~ganiSer dessession de , reçycfage 1fois/2ans

Tableau 6


Mémoire DESS IFROH CESAG

SIXIEME PARTIE

ANALYSE DES CONTENUS DE FORMATION

DES RELAIS PCIME - C

L'analyse globale du dispositif de formation du Programme de Renforcement de la Nutrition

(PRN) appelle, de notre part, un certain nombre de constats qui feront l'objet du présent

chapitre. Les principaux items ci-dessus présentés seront revisités, au besoin, pour dégager

les points forts et relever les insuffisances éventuelles.

6.1. LES POINTS FORTS IDENTIFIES

6.1.1. La politique globale et le modèle de formation du PRN

La philosophie qui soutend la politique de formation du PRN s'inscrit, de notre point de vue,

dans une dynamique d'ingénierie de formation qui intègre à la fois les aspects ingénierie de la

demande (analyse des besoins de formation), ingénierie pédagogique (fixation des objectifs de

formation, développement de curricula, sélection des méthodes de formation, organisation des

ressources ... ) et ingénierie de l'évaluation à travers le mécanisme de suivi - évaluation de la

formation.

Il s'y ajoute que cette politique de formation repose sur une logique de «pyramide à cinq (5)

paliers» avec un système de va - et - vient du sommet à la base, de la base au sommet et

des articulations entre les différents niveaux. Ce processus dynamique cible l'ensemble des

parties prenantes qui sont impliquées, certes à des degrés différents et selon des

responsabilités spécifiques, dans la mise en œuvre du programme. Les AEC, les relais mais

également les populations cibles au sein de la communauté constituent des paliers importants

dans la pyramide. Tout le processus est orienté vers la valeur ajoutée que pourrait représenter

chaque partie prenante en rapport avec la finalité du programme qui est la promotion et

l'adoption de pratiques clès au niveau familial et communautaire pour l'amélioration de la

santé et la nutrition des enfants.

Cette option traduit la volonté du PRN de tirer les leçons du passé (PNC, approche verticale)

et de s'appuyer sur des principes (de travail et de formation) basés sur une démarche

participative et consensuelle. Le résultat attendu est «l'optimisation de l'implication des

différents acteurs et leur performance dans la conduite de leurs tâches spécifiques». Cette

M. Babacar SOW, IF ROH, Promotion 4 Page 61 sur 173


disposition institutionnelle est mise en exergue par deux (2) valeurs qui fondent l'action du

programme au quotidien, à savoir l'apprentissage continu (<<par l'acceptation et l'intégration de

nouvelles connaissances, expériences et pratiques en vue d'améliorer les performances») et

la pro - activité (<<l'anticipation sur les événements et le refus de la passivité dans le but

d'améliorer les performances» )17

6.1.2. L'évaluation des besoins et la fixation des objectifs de formation

Du fait de la diversité des statuts, profils et rôles des parties prenantes, il va de soi que les

besoins en formation sont nécessairement différents et devront être traités comme tel dans

une dynamique d'ingénierie. La stratégie différenciée adoptée sous ce rapport par le PRN

nous semble très pertinente. En effet, pour chaque intervenant impliqué (CLM, BEN, BER,

AEC, ARC), une analyse préalable des connaissances et attitudes nécessaires pour accomplir

le rôle dévolu dans la mise en œuvre du programme est faite, les capacités actuelles

répertoriées, le gap (entre les capacités existantes et attendues) identifié. Les écarts devant

être comblés par la formation sont évalués et déclinés sous forme de besoins à satisfaire. Ces

besoins sont, par la suite, traduits en objectifs opérationnels et un curriculum correspondant

est développé pour assurer la performance de ces différents acteurs.

6.1.3. Le développement du curriculum

Les sept (7) sujets de curriculum identifiés et développés dans le processus de renforcement

des capacités des différents acteurs du PRN peuvent être répartis en quatre (4) catégories de

capacités qui nous semblent essentielles pour la conduite d'un programme de changement de

comportement en santé - nutrition :

• les savoirs cognitifs en santé - nutrition (le Paquet d'Activités Intégrées de Nutrition

(PAIN), l'orientation sur la PCIME Communautaire ... )

• les capacités techniques opérationnelles (l'analyse de la situation par un diagnostic

communautaire, la méthode de formation des adultes ... )

• les capacités communicationnelles (l'Information Education Communication 1

Communication pour le Changement de Comportement (lEC 1 CCC»

• les capacités managériales et organisationnelles (le suivi - évaluation, la gestion).

Une cinquième capacité, celle d'adaptation, n'est pas expressément prise en compte dans le

développement du curriculum. Cependant, elle apparaît en filigrane au regard des thématiques

développées et de la finalité même du processus de formation qui devrait permettre une

11 Source Annexe 2: «Le Programme de Renforcement de La Nutrition: Les bases d'une véritable politique de nutrition»,



facilité d'adaptation des acteurs. Il s'y ajoute que, parallèlement, les acteurs peuvent

également bénéficier de formations à la carte, c'est - à - dire «un paquet de formations

spécifiques pour répondre à des besoins particuliers identifiés au cours de la mise en œuvre

du Programme» 18. Sans préfigurer des conditions concrètes d'exécution du curriculum de

formation (en terme de durée, méthodologie, efficacité, adaptabilité ... ), les contenus de

formation proposés sont à même d'offrir aux différents acteurs les rudiments nécessaires pour

jouer leurs rôles spécifiques et répondre aux attentes d'un point de vue strictement

éducationnel et organisationnel.

6.1.4. La sélection des méthodes de formation

Le processus de sélection des méthodes de formation initiées au sein du PRN intégre des

dimensions comme la thématique de formation (dénommée ici domaine dans le tableau n04 de

référence), le public cible, les objectifs éducationnels visés, la méthodologie de formation et

les éléments déterminants pour le choix de la méthodologie formative. Pour fonder notre

analyse, nous évoquerons trois (3) thématiques (ou domaines), notamment le PAIN,

l'IEC/CCC et le suivi - évaluation pour mieux apprécier quelles sont les articulations entre les

dimensions sus - visées en rapport avec la cible identifiée (les AEC et plus particulièrement

les relais) et l'enjeu de l'adoption des pratiques communautaires en santé - nutrition.

• Le Paquet d'Activités Intégrées de Nutrition (PAIN):

L'objectif éducationnel visé est de «comprendre l'importance des problèmes de nutrition» Le

mini - exposé, la discussion, la démonstration et les projections de films constituent la

méthodologie formative de base. Le principal déterminant du choix de la méthodologie se

justifie par la nécessité de «donner les notions de base sur le PAIN et amener les apprenants

(AEC et relais) à explorer les thèmes étudiés en donnant leur compréhension avant et après

avoir écouté le cours et à réagir aux idées des autres».

• L'Information -Education -Communication / Communication pour le Changement de

Comportement (JEC / CCC) :

Il s'agit ici de «donner aux relais et AEC les informations sur les techniques d'IEC/CCC et les

approches de CCC et parallèlement de faire des démonstrations et jeux de rôle pour montrer

aux apprenants les manières de procéder»,

L'objectif éducationnel visé est de permettre aux relais et AEC de maîtriser les outils

d'IEC/CCC à travers le mini exposé, les jeux de rôle et la démonstration.

• Le Suivi Evaluation:

18 Source: La politique de formation du PRN



A travers le mini exposé et les exercices, les capacités des relais et AEC sont renforcées de

manière à leur permettre de «maîtriser les outils de suivi - évaluation et pouvoir collecter des

données conformément au plan établi». Pour ce faire, les contenus proposés visent à mettre à

disposition des informations sur le système de suivi - évaluation et initier des exercices

pratiques pour l'utilisation de ces outils.

Comme en atteste, du reste, l'ensemble des objectifs éducationnels recensés, la volonté

affichée par le programme est de faciliter l'acquisition des compétences nécessaires pour

former les AC et les ARC, la compréhension des problèmes de nutrition et de la stratégie de la

PCIME - C, la maîtrise des outils d'IEC/CCC, de suivi évaluation et les méthodes de gestion

du PRN. Le but ultime de ce processus de formation est de disposer, à tous les niveaux, «de

compétences renforcées pour une gestion optimale du PRN».

6.1.5. Le mécanisme de suivi - évaluation de la formation

Le mécanisme de suivi - évaluation de la formation proposée au sein du PRN vise

principalement trois domaines à évaluer les modules de formation, les méthodes

pédagogiques et enfin les différents acteurs.

Les types d'évaluation développés sont: le test de degré de satisfaction, le test

d'acquisition de connaissances et le test de pelformance au cours de l'exécution des

activités.

Les instruments d'évaluation intègrent des questionnaires et entretiens, des épreuves écrites

avant et après les sessions et un suivi post - formation des acquisitions, entre autres.

Les activités de suivi permettent d'identifier les forces et faiblesses, de reformater les modules,

de sélectionner les méthodes les plus efficaces et d'organiser des sessions de recyclage au

besoin.

6.1.6. Le processus d'élaboration et le contenu des manuels en PCIME - C

L'élaboration des contenus des trois (3) manuels PCIME - C que sont respectivement le

Guide d'Orientation Technique sur la PCIME - C, le Guide du Facilitateur pour la Formation

des Relais et enfin le Cahier du Relais en PCIME - C a fait l'objet d'un processus participatif et

consensuel. L'ensemble des parties prenantes (le Ministère de la Santé à travers ses

démembrements compétents, les partenaires techniques, les institutions travaillant dans le

domaine de la santé, la CLM, le BEN, les AEC, les ONG et des personnes ressources ès -

qualité ... ) ont participé à la réflexion et aux travaux. Cette dynamique collaborative de partage

a permis d'aboutir à des résultats significatifs dont les plus importants sont, entre autres:


Mémoire OESS IFRDH CESAG

• l'harmonisation des concepts, des contenus et de la démarche en matière de formation en

santé - nutrition,

• la disponibilité de manuels adaptés, mieux structurés et écrits dans un langage simple.

Plus spécifiquement, l'option de «bâtir à partir de l'existant», l'approche méthodologique

utilisée - la «réflexion par groupe thématique» suivie de validation -, les exercices de pré -

test assortis des correctifs, la traduction du cahier du relais en langue nationale wolof ont

beaucoup contribué à la qualité et la fonctionnalité des supports.

Notre évaluation critique des manuels élaborés corrobore certaines appréciations émises par

les personnes ressources rencontrées et les utilisateurs (AC et relais) qui trouvent:

• le guide du facilitateur bien structuré et conçu de manière à faciliter la référence spécifique

à un comportement clé sans devoir parcourir intégralement le manuel,

• les contenus du guide généralement bien corrélés avec les méthodes de formation, ce qui

les rend aussi valables pour des facilitateurs expérimentés que des commençants,

• le cahier du relais adapté, simple et bien illustré,

• des messages clés intégrés, facilitant ainsi la disponibilité de courtes synthèses ou slogans

résumant des points essentiels à retenir pour certains comportements clés,

• les images et illustrations appropriées, expressives et en couleur contribuant ainsi à

davantage préciser les tâches des relais dans chaque sous module et à en faciliter la

compréhension. Les images sont également utilisées comme support visuel dans les

activités communautaires, permettant ainsi aux populations de mieux capter et mémoriser

les messages importants,

• les informations techniques contenues dans les manuels tout comme les messages sont

harmonisés et adaptés aux normes et protocoles en matière de santé nutrition,

• le guide contient trois (3) annexes qui complètent et approfondissent l'information pratique

respectivement sur:

o l'importance et les modalités d'utilisation du Cahier du Relais (Annexe 1),

o un exercice pratique de planification, préparation, organisation et suivi - évaluation

d'une activité communautaire de synthèse (Annexe 2),

o un rappel synthétique des pratiques familiales clés pour une référence et une

mémorisation rapides.

• Le guide est également assorti d'une table des matières, d'une page introductive qui

campe, dans un langage simple et facile à comprendre, le contexte de la PCIME - C au

Sénégal, l'utilité et la démarche d'élaboration des manuels, leur structuration et contenu,

les acteurs et bénéficiaires clés (ARC, ASC, ICP ... ) et des suggestions d'utilisation.



• Une page de glossaire est disponible à la fin du guide (Annexe 4). Les soixante dix (70)

mots techniques les plus récurrents dans le manuel (relativement aux organes humains,

aux maladies et thérapies, aux documents administratifs et outils de gestion en particulier)

sont traduits en langue nationale wolof, offrant ainsi aux utilisateurs et formateurs

potentiels la possibilité de mieux comprendre les concepts clés et de les intégrer dans

leurs animations surtout que l'essentiel de la base sociale des bénéficiaires du programme

est constituée de femmes analphabètes.

6.2. LES POINTS FAIBLES DECELES

Pour camper les principaux aspects qui, à notre avis, posent problème dans la politique de

formation proposée par le PRN et mise en œuvre par les AEC, nous nous focaliserons

essentiellement sur trois (3) dimensions, entre autres: le public cible (les relais en particulier),

les manuels PCIME - C utilisés et enfin les contenus développés (surtout en relation avec la

formation des relais).

Les volets relatifs à l'analyse des besoins et objectifs de formation, aux stratégies de formation

initiées et à la dimension suivi - évaluation seront abordés dans la septième partie sur les

pratiques formatives.

6.2.1. Le public cible

Une donnée récurrente qui a été agitée tout au long du processus de conduite du mémoire a

été, sans nul doute, le profil et le statut des AC et relais dans la promotion des pratiques clés

pour l'amélioration de la santé et la nutrition des enfants au niveau familial et communautaire.

Des questions centrales ont été évoquées comme le profil et les critères de choix des relais,

mais également leur niveau de maîtrise de la problématique de la santé - nutrition.

• Le profil des relais

Comme il en a été fait mention dans le document de Plan Stratégique 2002 - 2007 de la

PCIME - C au Sénégal, le relais est défini comme «tout agent provenant de la communauté et

admis pour délivrer des services à base communautaire orientés vers la promotion de la

nutrition et de la santé du couple mère enfant»

Les relais rencontrés dans la réalisation du mémoire sont de profils très variés et peuvent être

répartis en plusieurs catégories distinctes selon:

a) le sexe: des hommes et des femmes, très souvent des femmes seulement,

b) l'âge: de jeunes garçons et filles (entre 18 et 21 ans), des adultes (hommes et

femmes), des personnes âgées de plus de 50 ans,



c) le statut matrimonial: des hommes et femmes Qeunes et adultes) mariés, célibataires,

divorcés ou veufs,

d) le niveau académique: des étudiants, éléves (des premier et second cycles du

secondaire), des néo - alphabétisés, des non instruits, des non alphabétisés,

e) l'expérience en santé communautaire: des matrones, des ASC, des ex - agents du

PNC, des membres des comités de santé, des novices en la matière,

f) l'expérience en communication: des animateurs, des alphabétiseurs, des non initiés,

g) l'appartenance institutionnelle: des membres d'associations locales (Groupements

d'Intérêt Economique, Associations Sportives et Culturelles, Dahiras, congrégations,

Comités ... ), des non membres,

h) l'appartenance spatiale (géographique): des natifs et non natifs des sites polariséS ou

de la zone

i) le niveau de motivation: des hommes et femmes «salariés» et bénévoles

j) le degré d'engagement: des hommes et femmes acquis à la cause, conscients de leur

sacerdoce et soucieux de tenir leur mission vis à vis de la communauté nonobstant les

contraintes, d'autres encore hésitants, souvent «indisponibles» et occupés à d'autres

tâches perçues comme plus «rentables» économiquement en attendant d'y voir plus

clair.

Cette diversité de profils n'est pas nécessairement antinomique à l'atteinte de résultats de

promotion et d'adoption des pratiques clés en santé - nutrition. Cependant, vu sous l'angle

des «exigences» d'une formation, elle peut déteindre sur la qualité ou l'efficacité du processus

de renforcement des capacités 19.

• Les critères de choix des relais

S'il est établi, dans l'ensemble des AEC visitées, que les relais sont effectivement choisis

selon une approche et des critères consensuels, il n'en demeure pas moins que la réalité de

terrain montre une pluralité de critères qui, souvent, ne sont pas en cohérence avec la mission

du programme et les tâches assignées. Ces critères intègrent des paramètres comme:

o l'âge et le sexe,

o le statut matrimonial,

o le niveau d'instruction ou d'alphabétisation,

o l'expérience en matière de santé - nutrition,

19 Si tous les paramètres liés aux différents profils des relais (tels que répertoriés dans le chapitre) ne sont pas

expressément pris en compte dans les contenus, les stratégies formatives développées et les modalités de

management et d'accompagnement de proximité de ces relais.



o la capacité à comprendre et transférer des informations et des compétences pratiques,

o l'appartenance à la communauté cible,

o la probité et la crédibilité,

o la disponibilité,

o l'engagement à se mettre au service des autres,

o le bénévolat. ..

Beaucoup d'AEC ont volontairement privilégié les relais femmes mariées et adultes résidant

dans la localité. D'autres ont opté pour des relais des deux (2) sexes, jeunes ou adultes,

mariés ou non. Dans les centres urbains, le niveau d'instruction a été un déterminant essentiel

tandis qu'en zone rurale, l'appartenance à une structure locale active, la probité et la

disponibilité ont souvent guidé le choix des relais, entre autres.

Au vu des insuffisances et contraintes identifiées dans l'évaluation du travail des relais (faible

niveau d'instruction et de formation, analphabétisme, inexpérience, instabilité, disponibilité

limitée, manque de compétences et de motivation ... )2o, il convient d'admettre que la question

du choix des relais reste encore un problème à résoudre. Qui plus est, si déjà, au départ du

processus, le choix des relais à former est entiché «d'impairs», il va de soi que les résultats à

l'arrivée seront très mitigés, quels que soient, par ailleurs, les contenus et méthodologies de

formation proposés. Ces relais constituent un levier communautaire important autour duquel

gravite toute la problématique de l'adoption et de la mise en œuvre des comportements clés

ciblés dans la PCIME - C. Ils jouent le rôle de «vecteur de changement», de «trait d'union»

entre la communauté, le district sanitaire, l'AEC et le programme dans son ensemble.

L'atteinte des objectifs de changements comportementaux reste essentiellement tributaire,

entre autres déterminants, de la «qualité» de ce relais en terme de niveau de performance et

de motivation.

Comme en témoigne le Superviseur des soins de santé primaires du District Sanitaire de

GOSSAS rencontré lors des entretiens, «les principaux facteurs qui peuvent bloquer l'adoption

d'un comportement sont de deux (2) ordres:

o «le premier facteur est la rumeur: la meilleure illustration en est la perception que certaines

personnes (des intellectuels pour l'essentiel) ont de la campagne initiée pour l'éradication

de la poliomyélite. Elles font courir l'idée que ces «campagnes sont des stratégies

détournées pour stériliser les enfants, et à terme, réduire le taux de natalité et freiner la

démographie»

2Q Source : Revue à mi - parcours du PRN



o «le deuxième facteur est la non clarté des messages développés au sein de la

communauté par les relais dans l'exécution des programmes de santé. Cette situation est

le résultat d'un mauvais choix et du déficit de forrnation correcte de ces relais qui ne

maîtrisent pas souvent les messages qu'ils (elles) sont censé(e)s relayer»21.

«Pour amener une personne à adopter un comportement clé, le relais doit pouvoir la

convaincre avec des arguments solides, .Iui démontrer le bien fondé de ce qu'il dit avec des

réalisations concrètes et des résultats tangibles que la personne elle - même peut voir,

comparer et apprécier, mais surtout aider la personne à comprendre pourquoi ce

comportement est utile et nécessaire, quels sont ses avantages et les risques à courir si ce

comportement n'est pas respecté. Un relais choisi au hasard, insuffisamment formé et non

motivé ne pourra pas s'en sortir»22

6.2.2. Les manuels PCIME - C utilisés par les facilitateurs et les relais

L'analyse des manuels portera essentiellement sur le Guide du Facilitateur pour la formation

des Relais et le Cahier du Relais en PCIME - C qui ont fait l'objet d'une mission d'évaluation

dont nous avons fait cas dans la phase exploratoire du mémoire. Le rapport de la mission

d'évaluation des manuels PCIME - C étant disponible, nous nous limiterons, dans ce chapitre,

sur les quelques éléments d'appréciation qui nous semblent les plus significatifs.

6.2.2.1. Le Guide du Facilitateur pour la formation des Relais

Bien que structuré autour de quatre (4) modules et seize (16) sous - modules correspondant

aux seize comportements clés ciblés, le guide contient beaucoup d'informations techniques

qui servent de «contenus à enseigner», lesquels sont assortis de propositions de timing, de

ressources pédagogiques, et de «méthodes éducatives» et d'évaluation.

La première contrainte pour un facilitateur est le caractère relativement «dense et directif» du

guide. Il peut s'avérer difficile pour un formateur (surtout quand il (elle) n'est pas préalablement

formé (é) en santé-nutrition) de ne pas «coller» au guide et aux contenus pour animer une

formation de relais. Cette donnée est surtout inhérente au statut conféré au guide qui constitue

le cadre de référence institutionnel pour la formation des relais du fait de l'harmonisation des

contenus techniques. Il s'y ajoute la quantité non négligeable des informations développées

dans chaque sous module. Dès lors, les risques de confusion d'objectifs et de non atteinte des

résultats cognitifs sont réels. Du fait d'une marge de manœuvre très limitée, d'un timing très

serré et de la nécessité de «couvrir» l'essentiel des sous - modules programmés (même si tel

21 Entretien avec le Superviseur des Soins de Santé Primaires du District Sanitaire de GOSSAS

22 Idem



n'est pas le cas dans l'ensemble des AEC), le facilitateur est souvent beaucoup plus centré,

consciemment ou inconsciemment du reste, sur «l'objet» de la formation (l'information à livrer)

que sur «le sujet, à savoir le relais.

Dans de telles conditions, il est à craindre que l'enjeu et la finalité de la session ne soient plus

forcément orientés vers le renforcement des capacités cognitives et techniques de ce relais

mais plutôt vers l'aptitude du facilitateur à «coller au mieux» aux contenus, dans le respect du

temps imparti, selon les activités planifiées et les stratégies proposées. Comme en attestent

certaines personnes rencontrées, le guide ne donne pas assez de latitude aux facilitateurs.

Par ailleurs, d'autres éléments d'appréciation ont été répertoriés relativement au guide.

Beaucoup de coquilles subsistent encore dans la dernière version du guide, ce qui déteint

quelque peu sur la qualité globale du manuel et le travail de validation technique en amont:

o page 11, thème 1, encadré: lire «autre chose» et non «autres choses»

o page 20, énoncé du comportement clé 3: lire sous forme «de supplément» et non de

«suppléments», sens générique oblige

o page 21, thème 1, ligne 1: lire aux «participants» et non «partiçipants» avec c cédille

o page 22, thème 4, encadré, puce 3: lire «risque g'avortement» et non risque avortement»

o page 28, thème 2, paragraphe 1, ligne 1: lire «qui doit se faire» et non «qui doit se fait»

o page 28, paragraphe 3, dernière ligne: lire «ou féliciter» et non «ou à féliciter»

o page 30, l'activité sur la restitution communautaire, ligne 1 de l'encadré: lire «des enfants de la

communauté qui participent» et non «des enfants de la communauté lui participent»

o page 30, l'exercice sur le jeu de rôle, ligne 2, mettre un point après «NdoubeUane» et

commencer la phrase suivante par une majuscule «En exploitant les données»

o page 46, énoncé du comportement clé 8, lire appropri~» et non «approprie»

o page 48, théme 4, encadré 2 sur les VAD, paragraphe sur le déroulement de la VAD, derniére

ligne «CIP. Remercier et prendre congé». Aller à la ligne pour «Remercier et prendre congé» et

insérer une puce.

• La formulation des objectifs d'apprentissage pose problème dans beaucoup de sous

modules: tantôt ils sont libellés comme des activités ou tâches à mener, tantôt ils

s'apparentent à des résultats ou stratégies, ce qui peut constituer une source de confusion

et une difficulté pour l'évaluation formative. La même situation est parfois perceptible entre

les contenus à enseigner et les activités. Ces quelques exemples tirés du Guide du

facilitateur permettent de mieux s'en rendre compte. La liste est purement indicative et non

exhaustive.

o Dans le module 1, sous module ou comportement clé 2 portant sur l'alimentation

complémentaire, les objectifs suivants sont identifiés:

• confectionner un menu local pour un enfant de 6 mois à 2 ans

• mener un entretien individuel sur l'alimentation du jeune enfant



• organiser une causerie de groupe sur l'alimentation du jeune enfant

• organiser une démonstration culinaire sur l'alimentation du jeune enfant

o Dans le module 2, sous module ou comportement clé 5 portant sur l'importance de la

vaccination de l'enfant dès son premier anniversaire, un objectif est libellé comme suit: effectuer

un plaidoyer auprès des personnes ressources pour la promotion de la vaccination

o Dans le module 3, sous module ou comportement clé 12 portant sur les mesures appropriées

contre les pratiques néfastes sur la santé des enfants, un objectif porte sur le «développement

de stratégies de lutte contre les pratiques néfastes».

o Dans le dernier module 4 du guide, sous modules ou comportements clés 15 et 16

respectivement sur les conseils de l'agent de santé pour le traitement, le suivi et le transfert de

l'enfant, et les soins prénataux appropriés pour les femmes enceintes, certains objectifs portent

sur «mener une visile à domicile» et «recenser, par le biais de visites à domicile, les enfants

sous traitement».

• Les méthodes éducatives proposées dans certains sous modules ne sont pas toujours en

conformité avec les principes andragogiques pour la formation des adultes:

o dans le module 1, sous module ou comportement clé 4 portant sur le suivi - promotion de la

croissance (SPC), thème 1 sur la pesée, page 26, l'intitulé de la séance de 20 minutes porte sur

«pourquoi peser les enfants» sur fond d'exposé - débat. L'énoncé dispose; le formateur fait un

mini exposé, suivi de débats sur la croissance physique de l'enfant. Il met l'accent sur les deux

états nutritionnels suivants:

• un enfant qui est dans un bon état nutritionnel

• un enfant qui est malnutri

Du fait de la base sociale des relais qui sont pour l'essentiel des femmes et parfois des hommes

adultes, de surcroît mariés et parents ayant à leur charge des enfants, l'exploitation préliminaire et le

partage de leur expérience et savoir local auraient, sans nul doute, été plus instructifs et plus conformes

à l'approche andragogique. Les acquis identifiés seraient alors valorisés par le facilitateur, les

participants pourraient éventuellement partager leur savoir - faire et leurs contraintes qui seraient alors

préalablement discutées et clarifiées.

• Les objectifs ne prennent pas toujours en compte les informations techniques développées

dans le sous module et certains contenus ne sont pas toujours corrélés avec les stratégies

pédagogiques proposées (comme les jeux de rôles par exemple).

• Les méthodes d'évaluation telles que proposées dans le guide sont davantage centrées

sur l'appréciation à chaud des capacités cognitives capitalisées par les relais et non

expressément sur la prise en charge des capacités techniques opératoires qui nous

semblent plus importantes dans une dynamique d'apprentissage pour le changement de

comportement.

• Certains contenus sont très redondants (même si cette répétition est faite parfois à dessein

pour optimiser les chances d'une meilleure appropriation des informations clés).



• L'articulation entre les contenus, les méthodes éducatives et la durée prévisionnelle des

séances n'est pas toujours très visible dans certains sous modules.

• Dans presque tous les sous modules du guide, le chapitre introductif est pratiquement le

même, ce qui semble créer une certaine monotonie.

• La formation des relais au sein des AEC étant globalement courte (une semaine environ),

les contenus relativement denses, le niveau hétéroclite des relais et le non

professionnalisme des formateurs (qui ne sont pas toujours des enseignants rompus à la

pédagogie), la couverture correcte du curriculum a souvent posé de sérieux problèmes. La

durée et le timing prévisionnels pour les sous modules n'ont pu être respectés pour

l'essentiel. Le principal enseignement qui en découle est l'inadéquation entre les

dispositions pédagogiques des manuels et la réalité de terrain (statut des relais et dispositif

de formation confondus).

6.3.2.2. Le Cahier du Relais en PCIME - C

Même si globalement le Cahier du Relais PCIME - C est un support de qualité en raison de

son contenu simple, adapté, bien illustré, et qui plus est, traduit en langues nationales wolof et

sérère, certains aspects de forme comme de fond méritent d'être revus, analysés et

reconsidérés au besoin.

• La première difficulté est liée aux tâches du relais telles que définies dans les différents

comportements clés ciblés. Au vu des profils et backgrounds hétéroclites, des contraintes

effectives notées auprès des relais (analphabétisme, inexpérience, faible niveau d'instruction

et de formation ... ), l'appropriation et l'application correcte de ces tâches peuvent poser

problème.

A titre iIIustratif, nous nous limiterons à l'appréciation critique du sous module 1 sur

l'Allaitement Maternel Exclusif (AME). Les avis recueillis sur ce point auprès des facilitateurs

sont relativement partagés. Les tâches sont jugées nombreuses, difficiles, mais tout de même

réalisables. Cependant, la tendance générale notée auprès de certains d'entre eux (surtout

ceux travaillant dans le domaine de la santé) et des relais est que les tâches sont globalement

exigeantes et difficiles à réaliser.

Les raisons évoquées portent sur plusieurs aspects, notamment:

o le caractère relativement récent de l'expérience sur l'AME, et la persistance de formes de

résistance. Son introduction jusqu'à quatre (4) mois était déjà assez difficile à promouvoir;

son extension à six (6) mois s'avère encore plus difficile à promouvoir,

o les valeurs et représentations des populations (les grands - mères en particulier) qui

veulent que le nouveau - né prenne d'abord «l'eau bénite traditionnelle» (ou «toqental» en

M. &abacar SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 72 sur 173


wolof) avant de faire sa première tétée. Le problème à ce niveau est que si l'accouchement

a lieu en pleine nuit et que l'eau bénite n'est disponible que le lendemain, le bébé peut

rester des heures entières sans téter, ce qui constitue une sérieuse menace pour la santé

et la survie de l'enfant,

o la difficulté pour les mamans de ne pas donner de l'eau jusqu'à six (6) mois face aux

pressions du père de famille et de la grand-mère qui exigent parfois que l'enfant boive

avant six (6) mois.

En rapport avec toutes ces contraintes (sociales et culturelles), les relais ont de réelles

difficultés à faire passer le message et promouvoir le comportement clé sur l'AME auprès de la

communauté (et surtout à convaincre les grands-mères et les pères en particulier si ces

derniers (les pères) n'ont pas très ouverts au changement ou n'ont pas été préalablement

sensibilisés sur l'AME).

• Les objectifs d'apprentissage du sous module 1 sur l'AME relatifs aux acquisitions

pratiques comme les techniques de causerie et l'entretien individuel sont difficiles à évaluer

du fait de la disparité des niveaux entre les relais (certains étant déjà formés en PAIN et

donc plus familiers avec les concepts et les techniques alors que d'autres n'ont aucune

expérience antérieure en la matière) et du temps trop court pour permettre aux relais de

pratiquer les aptitudes nécessaires à la conduite des activités de terrain.

• Certaines illustrations contenues dans le Cahier du Relais ne sont pas conformes aux

principes de prévention et d'hygiène médicale:

o les illustrations des pages 23 et 21 du Cahier du Relais montrent un enfant ne portant

pas de chaussures

o ,'illustration à la page 26 portant sur le suivi - promotion de la croissance montre un

enfant habillé et installé sur la balance pour séance de la pesée

6.2.3. Les contenus de formation

Outre les aspects liés à «l'abondance et la densité» des contenus tel que décrit au point 6.2.2

sur les manuels PCIME - C, d'autres constats ont souvent été évoqués lors de l'évaluation

des supports PCIME par les différentes parties prenantes rencontrées.

Le premier constat est relatif à certaines informations jugées importantes qui sont peu ou pas

développées dans les manuels:

• les aspects psychoaffectifs qui jouent un rôle extrêmement important dans la croissance

physiologique et l'épanouissement psychique et mental des enfants ne sont pas

suffisamment pris en compte dans les manuels



• les informations contenues dans le sous module relatif à la promotion de la moustiquaire

imprégnée ne donnent pas assez d'informations pour qu'un relais puisse opérationnaliser

le plaidoyer auprès des autorités locales et des populations pour la mise en place d'une

unité d'imprégnation

• des éléments d'information comme la provenance du fer (sources animale, végétale et

minérale), les facteurs qui facilitent son absorption (notamment les aliments riches en

vitamine C, le citron par exemple) ou ceux qui en inhibent l'absorption (le thé en

l'occurrence) ne sont pas explicités. Du fait de l'importance du fer, des problèmes

médicaux que sa carence engendre surtout au niveau des enfants (crétinisme, cécité,

goitre ... ), et des traditions socio - alimentaires locales de forte consommation de thé juste

après et parfois avant les repas, pareille information ne serait pas superflue

• les messages illustrant le comportement clé 1 relatif à l'Allaitement Maternel Exclusif sont

très pertinents et contribuent beaucoup à faciliter l'appropriation du sous module.

Cependant, aucun chapitre du cahier du relais ne fait expressément écho de quand est-ce

que la mère doit commencer à allaiter son nouveau-né (pendant la demi-heure qui suit la

naissance) et de l'avantage de démarrer immédiatement l'allaitement après

l'accouchement (aide à arrêter le saignement, facilite l'expulsion du placenta. accélère la

montée laiteuse ... )

• par ailleurs, les messages clés sont souvent trop longs, pas suffisamment orientés vers

l'action et n'intègrent pas toujours les autres membres de la communauté (par exemple,

pères et grands mères) qui constituent une frange sociale importante dans le dispositif de

mise en œuvre des pratiques familiales clés de la PCIME - C

• le sous module traitant des consultations pré et post natales ne met pas tellement en

évidence certains conseils pratiques importants notamment sur l'alimentation de la femme

enceinte et de la nouvelle accouchée, l'hygiène, la vaccination et la nutrition de l'enfant,

l'AME et l'espacement des naissances



SEPTIEME PARTIE

EVALUATION DES PRATIQUES DE RENFORCEMENT

DES CAPACITES DES RELAIS PCIME - C

Le présent chapitre porte essentiellement sur l'analyse des pratiques de formation et

d'accompagnement des relais et AC au sein des AEC visitées. Un accent particulier est dévolu

aux formations suivies à Missirah dans le cadre du programme santé - nutrition de l'institution

AFRICARE et à Gossas au sein de l'organisation ARAF. Par ailleurs, le processus

d'accompagnement post formation des relais dans la mise en œuvre des activités

communautaires de santé - nutrition est également pris en compte et analysé.

Trois (3) principaux axes seront investis dans le présent chapitre:

• les pratiques formatives au sein de deux (2) AEC (AFRICARE et ARAF) respectivement

sur les manuels PCME - C en direction des relais et sur les outils de suivi - évaluation au

bénéfice des Agents Communautaires, formateurs des relais

• le processus d'accompagnement et de renforcement continu des capacités des acteurs,

des relais en particulier

• la politique d'incitation et de motivation des relais.

L'objectif visé à travers ce chapitre sur les pratiques de renforcement des capacités des relais

est triple.

Dans un premier temps, il s'agit d'apprécier le lien de cohérence globale entre les contenus et

stratégies de formation en PCIME -- C du PRN (au profit des AEC ciblées) et des AEC elles

mêmes dans la conduite des activités de santé - nutrition. A cet effet, des items comme le

ciblage des bénéficiaires, les contenus, les stratégies formatives seront appréciés.

Dans un deuxième temps, les pratiques de renforcement continu des capacités des relais et

de motivation seront analysées pour en dégager les forces et les faiblesses.

Ces forces et faiblesses serviront, dans un troisiéme temps, à identifier les leviers sur lesquels

actionner pour renforcer, consolider et capitaliser les bonnes pratiques tout comme les pistes

d'action à entreprendre au besoin pour corriger les insuffisances.



7.1 lES PRATIQUES FORMATIVES AU SEIN DES AEC DU PRN

7.1.1. la formation des Relais AFRICARE

Organisée pour une durée de six jours (du 13 au 18 juillet 2004) à l'Ecole Elémentaire de

Missirah, la formation s'inscrit dans le processus global de mise en œuvre du programme de

santé - nutrition du PRN dans la région de Kaolack. Au total, trente six (36) relais (3 par site,

25 femmes et 11 hommes) proposés par 12 sites polarisés par le programme ont

effectivement suivi la formation co - animée par deux (2) faci/itateurs de AFRICARE (l'Infirmier

Chef de Poste de Missirah et une formatrice Agent Communautaire de l'institution). Les

autorités et leaders de la localité ont pris part à la cérémonie officielle d'ouverture de la

session23.

La participation à cette formation (sur notre demande) visait à faciliter une meilleure

familiarisation avec les manuels PCIME - C et plus spécifiquement, les contenus et les

supports de formation, les stratégies d'animation, le profil et les tâches des relais, entre

autres24

7.1.1.1. les principaux axes de la formation

a) Les comportements clés traités et leur chronologie

• La matinée du Jour 1 (13 juillet 2004) a été consacrée aux informations pratiques, à

l'agenda de la formation et à la présentation générale du programme, des manuels PCIME

- C (Cahier du Relais et Guide du Facilitateur), des quatre (4) modules et seize (16)

Comportements Clés (CC) ciblés dans les manuels. L'après midi a vu le démarrage du

comportement clé 1 sur l'Allaitement Maternel Exclusif (AME)

• Jour 2 (14 juillet 2004): suite AME 1 et Comportement Clé (CC) 2 portant sur les aliments

complémentaires

• Jour 3 (15 juillet 2004): Comportement Clé (CC) 3 relatif aux micronutriments et

démarrage Comportement Clé (CC) 4 sur la surveillance nutritionnelle et pondérale

• Jour 4 (16 juillet 2004): suite Comportement Clé (CC) 4

• Jour 5 (17 juillet 2004): suite Comportement Clé (CC) 4

• Jour 6 (18 juillet 2004): suite et fin Comportement Clé (CC) 4, Comportement Clé (CC) 6

sur l'hygiène et l'assainissement du cadre de vie (le lavage des mains et l'utilisation des

23 Le Chef de Village et l'Imam de Missirah, le Représentant du Conseil Régional, le Président et la Trésorière du Comité de Santé Villageois, le Directeur de l'Ecole Elémentaire, la Présidente des Groupements de Femmes, le Coordonnateur de AFRICARE pour le programme PRN. 24 D'autres aspects étaient également visés comme la durée réelle des sous modules traités dans la formation, le niveau de compréhension des relais par rapport aux contenus développés dans les différents comportements clés traités, le niveau d'appropriation des techniques d'IEC/CCC relatives aux différents comportements clés traités et des tâches assignées aux relais dans les différents comportements clés traités



latrines), Comportement Clé (CC) 7 sur la protection contre le paludisme par ,'utilisation de

la moustiquaire imprégnée, Comportement Clé (CC) 5 sur la vaccination des enfants avant

le premier anniversaire, Comportement Clé (CC) 10 l'administration de traitements

adéquats à domicile aux enfants, Comportement Clé (CC) 16 sur les soins prénataux

appropriés à toute femme enceinte.

b) La démarche d'animation de la formation:

Elle a été réalisée en binôme (ICP - AC) tout au long du processus.

c) Les supports didactiques et pédagogiques utilisés:

En sus des deux (2) principaux manuels PCIME - C (Guide du facilitateur et Cahier du Relais)

pour les informations techniques et des cartes conseils BASICS pour les activités de

communication interpersonnelle, les outils de gestion de la surveillance nutritionnelle et

pondérale (SNP) à savoir le registre de recensement des enfants, le registre de suivi -

promotion de la croissance, le registre de PCME, le registre d'IEC 1 CCC ... ont été largement

usités. Il en est de même du schéma alimentaire de l'enfant et des démonstrations (en AME,

HLS, VAD ... )

d) Les capacités techniques et opérationnelles développées:

Entre autres aspects, les aptitudes pratiques suivantes ont été déroulées:

• les techniques d'allaitement au sein, de VAD et de causerie communautaire (cartes

conseils BASICS à l'appui),

• les techniques de pesée, le remplissage et l'interprétation des outils de gestion de la SNP,

• les démonstrations culinaires,

• l'utilisation du schéma alimentaire de l'enfant dans les activités de communication

interpersonnelle.

7.1.1.2. Les enseignements tirés de la formation des relais AFRICARE de Missirah

La session de formation a été riche d'enseignements autant sur des aspects comme le

management global de l'activité, le ciblage des bénéficiaires, les contenus. que sur le choix

stratégique de comportements clés à traiter, de timing, de répartition chronologique des

sessions et de démarche pédagogique. Pour la commodité de la présentation, nous nous

attellerons à l'identification des forces et à l'analyse critique des insuffisances pour mieux

percevoir les mesures prospectives à entreprendre au besoin.

M. Babacar SOW, IF ROH, Promotion 4 Page 77 sur 173


a) Les principaux points forts identifiées

La formation des relais de Missirah a enregistré beaucoup de points forts dont nous tenterons

de résumer ci - dessous les plus significatifs:

• Dès l'évaluation de la première journée de formation et considérant le niveau très

hétéroclite des relais (instruction, connaissances de base et expérience en santé), la durée

globale de la session (6 jours), l'importance des contenus techniques à livrer et des

comportements clés à développer, les deux (2) formateurs ont décidé d'opérer un choix

stratégique de mettre le focus de la formation sur les comportements clés les plus

pertinents au regard du programme, de la spécificité de la localité et des participants. C'est

ainsi qu'après plusieurs heures de discussion, la proposition d'accorder la priorité aux

quatre (4) comportements clés ayant trait respectivement à l'Allaitement Maternel Exclusif,

l'alimentation de l'enfant et de la femme enceinte, la SNP et aux maladies les plus

récurrentes (paludisme, malnutrition, diarrhée ... ) a été retenue.

• Certains sous modules, surtout ceux relatifs aux thématiques sur les maladies, les soins à

domicile, les références au poste de santé, les signes de danger, la prévention, les rôles

des différentes parties prenantes dont les hommes et la communauté ... ont été traités sur

fond d'approche transversale à chaque fois que de besoin et en cohérence avec le thème

à étudier.

• En conséquence, le timing des sous modules retenus par l'équipe d'animation n'a pas

forcément suivi les prévisions horaires des manuels mais a été beaucoup plus tributaire de

la complexité de l'information technique à livrer, du degré de compréhension ou de

progression des relais et des aptitudes à développer.

• Les méthodes éducatives de formation mises en œuvre ont surtout été basées sur les

stratégies participatives de formation (les approches faire - faire et laisser- faire, la mise en

situation réelle, les travaux de groupe et de simulation). Un système de coaching et de

tutorat a été initié en faisant accompagner les relais les plus faibles ou non initiés par les

plus avertis et expérimentés d'une part, tout en insistant sur le travail d'équipe entre relais

issus d'un même site d'autre part pour développer le réflexe collaboratif et la prise en

compte des spécificités du terroir.

• La stratégie d'animation de la formation en binôme (AC et ICP) a permis une bonne

répartition des tâches, l'AC se focalisant beaucoup plus sur le management pédagogique

et les contenus, l'ICP sur les clarifications des aspects complexes, les apports

d'informations techniques complémentaires et le renforcement des capacités opératoires

des relais.



• L'utilisation des supports didactiques PCIME - C (manuels, cartes conseils, fiche de

pesée ... ).

Sous un autre registre, un certain nombre d'éléments positifs méritent d'être également

valorisés, à savoir:

• les séances journalières d'évaluation de la formation et de feedback entre les deux

facilitateurs et certaines personnes ressources qui ont permis, à chaque fois que de

besoin, de jeter un regard critique sur le déroulement de l'activité et d'apporter les

correctifs en temps opportun

• l'organisation d'une évaluation finale de la session de formation

• la contribution significative de certains relais hommes et femmes dont la maturité, le niveau

académique au dessus de la moyenne, l'initiation préalable et la familiarisation avec les

programmes PAIN, SIDA, Palu et PEV a beaucoup aidé à la dynamique d'ensemble

• l'organisation d'une cérémonie de clôture et de remise des attestations aux participants de

la session de formation (une forme de valorisation, de motivation des participants à la

formation et d'implication de l'ensemble de la communauté)

• le montage et la présentation sur scène au grand public d'un sketch sur la PCIME - C (et

particulièrement l'AME) par les relais eux mêmes lors de la cérémonie de clôture et de

remise des attestations, ce qui constitue une bonne démarche de valorisation des acquis

de la formation et une opportunité de sensibilisation de l'auditoire sur l'importance de

l'AME et du rôle futur des relais)

• la volonté de l'institution d'intégrer la communauté en amont et an aval du processus de

gestion des questions de santé - nutrition dans la localité.

b) Les principales contraintes et insuffisances enregistrées

Autant la session de formation a été riche d'enseignements porteurs d'espoir, autant des

points sombres ont émaillé le processus malgré les efforts de l'équipe pédagogique et des

responsables de l'institution AFRICARE. Ces insuffisances découlent à la fois du statut des

participants, de l'organisation et de la démarche pédagogique ...

Le premier obstacle a été le nombre des participants. De trente trois (33) le premier jour, le

compte est rapidement passé à trente six (36) à partir du deuxième avec l'arrivée de trois (3)

femmes représentant un site complémentaire polarisé à Taïba Ndiasséne. L'importance

numérique des bénéficiaires conjuguée à la présence remarquée des bébés dans la salle

(avec cris, pleurs et rires ... ), la non adaptation des tables bancs (type classique dans

l'élémentaire pour des adultes hommes et femmes, de surcroît relativement âgées et d'un

M. Babaear SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 79 sur 173


certain poids), et à la canicule ambiante a été un sérieux handicap pour une concentration

mentale soutenue.

Un deuxième facteur limitant a été le niveau hétéroclite des relais du fait de profils et de

niveaux d'expérience ou de formation très variés. Cette diversité a quelque peu déteint sur la

qualité du processus de formation et surtout sur la durée des sessions, la progression et

l'appropriation correcte des apprentissages. Les facilitateurs ont parfois consacré beaucoup de

temps à expliquer, clarifier, démontrer or simuler des notions ou aptitudes.

Du fait de charges professionnelles très pesantes et des nombreuses sollicitations pour

consultations ou urgences en raison de la période (hivernage), l'ICP n'a pas toujours pu se

rendre disponible et opérationnel lors de la formation. La tenue régulière des séquences

journalières de feedback, de partage et de préparation des séances du lendemain en a

quelque peu souffert. Par ailleurs, cette contrainte a été souvent perceptible dans la gestion

globale de la formation à travers:

• la prise en charge de certaines questions «technico - médicales» de fond soulevées par

les participants et auxquelles l'AC n'a pu donner que des réponses assez générales,

• les interventions de l'ICP qUi n'étaient pas toujours {(en phase» avec le niveau de

progression des apprentissages ou ne cadraient pas avec la séance du jour (redites ou

«retour en arrière», anticipations ... ). " s'y ajoute que la non harmonisation des discours de

l'AC et de l'ICP sur certains concepts était parfois source d'incompréhension des

participants et de remise en cause des acquis cognitifs.

En sus de ces contraintes, d'autres paramètres entrent également en ligne de compte dans

l'appréciation critique de la formation. Ces éléments relèvent de plusieurs facteurs dont les

plus importants sont, sans doute:

• l'insuffisance numérique des supports didactiques de session (cahier du relais)

• l'éloignement des villages et sites pOlarisés par rapport au lieu de formation,

• la précarité des moyens de transport utilisés (marche, charrette ou à dos d'âne) et leur

incidence sur la formation (fatigue soutenue, participation limitée et obligation de rentrer

tôt)

• l'éternelle question de la gestion du temps des pauses (santé et repas) et la dislocation du

groupe)

7.1.2. La formation des Agents Communautaires (AC) de ARAF

Elle s'inscrivait dans le processus de mise en œuvre du programme de santé - nutrition du

PRN dans la région de Fatick et portait sur le suivi - évaluation (S·E) au sein de l'organisation



ARAF. Au total, dix (10) AC ont suivi la formation co - animée par les deux (2) formateurs -

superviseurs en collaboration avec le Président de l'institution qui a été présent tout au long de

la session.

La participation à cette formation a facilité une meilleure connaissance du système, des outils

et stratégies de suivi - évaluation du programme nutrition de l'organisation ARAF.

Nous tenterons de procéder à une présentation sommaire des grands axes de cette formation,

tout en insistant particulièrement sur l'approche et les outils de suivi - évaluation proposés.

7.1.2.1 Les temps forts de la session

a) Les objectifs poursuivis

Le principal résultat attendu de la session était d'harmoniser la compréhension du système, de

l'approche et des outils de suivi - évaluation de ARAF entre les différentes parties prenantes

du programme (le personnel technique du projet nutrition et l'institution). Cette phase

correspond à la première étape d'un processus interne qui devait normalement aboutir à sa

validation officielle et son application pratique. C'est le sens qu'il convient de donner à

l'implication de la personne morale de l'organisation (le président) dans le processus de

manière à établir les liens de cohérence et de pertinence entre les objectifs de suivi du

programme nutrition et la vision globale de l'organisation.

b) Les modules traités

Un système d'alternance (sessions théoriques - exercices et simulations pratiques) a permis

de dérouler un ensemble de thématiques portant, entre autres, sur:

• la gestion du système de suivi - évaluation

• les indicateurs de suivi - évaluation (définition, caractéristiques, élaboration, analyse ... )

• les méthodes de collecte, d'analyse et d'interprétation des données (qualitatives en

particulier)

• les techniques de présentation des résultats et de restitution communautaire

• l'élaboration d'outils de suivi - évaluation et la fixation de triggers consensuels adaptés à la

spécificité du programme santé - nutrition de ARAF.

c) La démarche d'animation

Sur fond d'approche participative, l'équipe des formateurs a largement eu recours aux

techniques d'animation les plus flexibles et participatives, offrant ainsi aux AC la possibilité de

partager leurs vision et expériences et d'interagir à tout moment. Les séquences de travail de

groupe et de simulation ont été des périodes intenses de réflexion, de renforcement mutuel et

de recentrage des ambitions du programme.



En terme de supports didactiques et pédagogiques, les outils de S-E, les méthodes de

collecte, d'analyse et d'interprétation des données, les techniques de présentation des

résultats et de restitution communautaire ont constitué l'essentiel des aspects développés. Le

répertoire (non exhaustif) suivant peut être dressé:

• le tableau de rapportage des données de suivi

• le résumé des données de suivi

• le tableau de Gantt

• les méthodes quantitatives et qualitatives de collecte de données

• les outils d'analyse et d'interprétation des données (matrices, diagrammes, taxonomies,

descriptions narratives, études de cas ... )

d) Les aptitudes pratiques développées:

Du fait de la stratégie fonctionnelle d'animation et du contenu pratique des séances, les

bénéficiaires de la formation ont pu développer un ensemble d'aptitudes nécessaires pour la

mise en œuvre du système de suivi - évaluation élaboré. C'est ainsi qu'une partie importante

de la session a été consacrée au renforcement du savoir faire des AC en techniques de:

• fixation d'indicateurs pertinents (au programme santé -nutrition de ARAF) et sensibles aux

caractéristiques de simplicité, précision, mesurabilité, validité, fiabilité et de variabilité,

• choix de méthodes de collecte,

• identification et administration d'instruments de collecte de données,

• analyse et interprétation des données recueillies,

• identification des facteurs importants à considérer dans la présentant des résultats,

• restitution communautaire et de communication sociale.

7.1.2.2. Le bilan de la formation des AC de ARAF en suivi· évaluation

A l'instar de la formation des relais AFRICARE de Missirah, la session de ARAF a été riche

d'enseignements dont les grandes lignes seront analysées dans ce chapitre. Des items

comme l'organisation globale de l'activité, les acteurs, les contenus, la démarche pédagogique

seront revisités et analysés en terme de forces, faiblesses et suggestions prospectives.

a) Les points forts enregistrés

Le premier facteur favorisant identifié lors de la formation a été, sans nul doute, le nombre

limité de participants (10 au total), ce qui a contribué à la qualité des interactions,

l'approfondissement des thématiques et surtout à la disponibilité d'un temps de pratique

individuel et de groupe sur les techniques et outils développés.

M. Babacar SOW, IFRDH. Promotion 4 Page 82 sur 173


Le deuxième facteur favorisant a été la qualité de l'organisation globale de la session (tous

paramètres confondus). Le choix d'une salle très spacieuse, bien éclairée et aérée, facile

d'accès, la disposition circulaire des chaises dans la salle, le recours aux technologies de

l'information et de la communication dans la présentation du travail (PowerPoint, laptop, vidéo

projecteur, flipchart), la gestion flexible du temps, fa démarche sur fond de consensus pour la

fixation du menu de la restauration ont été déterminants dans la réussite de l'activité.

Il s'y ajoute que les AC non résidents à Gossas ont été logés par leurs pairs sédentaires, une

opportunité qu'ils mettaient à profit pour délocaliser la session en «extra muros», revisiter

certains concepts, approfondir les discussions et parfaire leur compréhension des outils et

méthodes du suivi - évaluation.

Sur un autre registre, l'approche d'animation en binôme largement basée sur des techniques

pratiques et andragogiques a facilité l'éclosion des idées et le partage d'expériences entre

l'institution, l'équipe des formateurs et les AC d'une part et entre participants d'autre part. Un

large consensus s'est dégagé autour de l'essentiel relativement au systéme de suivi -

évaluation de l'organisation, à l'approche et aux outils développés.

Par rapport aux indicateurs, un ensemble de triggers spécifiques à l'institution ARAF a été

élaboré, discuté, validé et retenu par l'ensemble des parties prenantes. Ce souci commun de

réalisme et d'objectivité dans l'identification et le choix d'indicateurs adéquats (pour suivre et

évaluer la réalisation et l'impact du programme, mesurer les changements opérés et

déterminer les domaines précis où des actions doivent être prises) dénote à la fois le

professionnalisme, la bonne compréhension des responsables du programme et leur

attachement à produire un travail de qualité.

C'est en fait au niveau de l'élaboration et/ou l'adaptation des outils de gestion et de suivi -

évaluation qu'il convient de noter toute la volonté et l'engagement de l'institution ARAF de

disposer de supports spécifiques, adaptés et consensuels. Bien que d'inspiration PRN, ces

outils ont été revisités pour l'essentiel de manière à les rendre plus conformes et accessibles

aux AC et relais qui auront à les utiliser dans leurs rapports ou activités de collecte de

données. Cet effort institutionnel et teChnique de «sortir des sentiers battus»est à encourager

surtout dans un domaine où le {(couper - coller» et l'application «mécanique» sont devenues

monnaie courante.

Nous avons répertorié quelques supports extraits du manuel de suivi -évaluation de ARAF

pour étayer nos propos. Le choix est fortuit et à titre purement indicatif. \1 convient de noter,

cependant, que chaque outil est conçu de manière:

• facilement identifiable à travers une dénomination propre

M. Babacar sow. IFRDH. Promotion 4 Page 83 sur 173


• localisée (la communauté rurale et le site sont précisés)

• ciblée (l'utilisateur clé est identifié par son nom et sa fonction)

• programmée (les mois et année en cours sont mentionnés)

• spécifique (l'outil permet de recueillir des informations précises)

• complémentaire (les données recueillies constituent un maillon de la chaîne dans l'analyse

des résultats et l'interprétation des tendances (fortes ou faibles) qui se dessinent).

T bl a eau 7 R appe 1 d 1 °t to d e a SI ua Ion es inScriptIons Sites Bénéficiai .... femmes Bénéficiai .... enfants

FE FA ME TOTAL Rouge Jau", Vert Total 37-59 6-59 Total 0-36 mols mols entar mols

1 Total dont

. L-.... Nouveaux Inscrits

Tableau 8 Situation nutritionnelle des enfants Sites Total Enfts (0-36 mois) Total Tx Enfants Total

Cible 0-36 enfts de absents à la absents mols pesé main pesée

R J EBP s vivant déc6dt s a

Total

Tableau 9 Modifications du statut nutritionnel des enfants SITES AMELOIRATIONS (Tout enfant DETERIORATIONS (enfants

ayant gagné du poids) statlonnal .... +enfants ayant perdu du poids)

Total

Tableau 10 Visites à domicile et Entretiens individuels Sites Vlaltes à domicile Entretiens Individuels

MN DE NA AU MN DE De AU

TOTAL

Tableau 11 Références des bénéficiaires Sites Références des enfants Références des femmes

MN DE VA MD AU CPN VAT MD PF AU

Total

Tableau 12 Causeries

~ séances

Site Thèmes prévues réal'"

Attendues Présences Absence s

Total



Tableau 13 Situation de la distribution des médicaments Cibles prévues Cibles supplémentées

Femmes Enfants Fer Vit A Déparasitant

FA 6-59mois FE 6-59 6-59 FA 6-59 mois mois mols

de suivi des activités d'IEC / CCC Mois ..... .

Tableau 16 Cahier de suivi des activités du Small Grant Mois ...... Année ..... '"

Nom du site Nature du Description Acteurs Activités Activités Activités non projet des activités prévues prévues et prévues et réalisées

réalisées

Problèmes rencontrés :

Solutions identifiées et al2l2liguées : 1

Pour conclure ce chapitre, il importe de signaler qu'une séquence de simulation a permis aux

AC répartis en équipes de travail de deux ou trois de procéder à une enquête en situation

réelle dans des quartiers et ménages ciblés à Gossas: Chaque équipe devait dérouler tout le

processus (du choix de l'outil, de la méthode de collecte et des informations à collecter, de la

réparation des taches, du format d'interprétation et de présentation des résultats ... ). Les

supports ont été ainsi prés testés, les techniques d'enquête et de collecte de données

expérimentées. Une séance de dépouillement et d'analyse des informations suivie d'une

restitution des résultats au grand groupe en plénière a été organisée. Les échanges ont été

très instructifs et ont contribué à un large débat autour des contraintes enregistrées. Les

recentrages nécessaires ont été opérés, certains outils ou indicateurs réajustés.



b) Les principales contraintes et insuffisances enregistrées

Comme dans toute activité de formation, des insuffisances découlant du statut des

participants, du curriculum et de la démarche pédagogique ont été décelées. Même si elles

n'ont pas compromis l'atteinte des résultats, elles n'en constituent pas moins un handicap et

méritent d'être évoquées.

Un premier facteur limitant a été la nature technique de la thématique (le suivi - évaluation) et

le contenu de certains modules abordés comme les outils de collecte de données et les

indicateurs dans le contexte d'un programme de santé - nutrition exécuté par une AEC.

Hormis la durée limite de la session (cinq jours) et en dépit d'une phase préparatoire effective,

le consensus n'a pas toujours été facile à obtenir autant sur la stratégie globale que sur des

items clés comme les indicateurs ou triggers. L'équipe pédagogique a parfois ouvertement

buté sur la fixation de certains indicateurs ou la validation de triggers en rapport avec la

spécificité de l'institution et .du niveau d'exécution du programme santé - nutrition. Des

«divergences de vue» n'ont pu être totalement vidées et ont été laissées à l'appréciation de la

structure institutionnelle lors de sa rencontre élargie de validation du système de suivi -

èvaluation.

Même si la posture de l'équipe pédagogique est honnête et courageuse, une question de fond

subsiste: peut on valablement envisager l'animation d'une session de formation en binôme

sans s'accorder préalablement sur l'essentiel et «vider toutes les contradictions éventuelles»,

surtout si les protagonistes gèrent ensemble le projet? Par ailleurs, le sentiment diffus de

questionnement interne et de confusion que pareille situation peut engendrer au niveau des

participants n'est certainement pas de nature à faciliter une appropriation correcte des

apprentissages.

La deuxième contrainte est d'ordre institutionnelle. E"e est liée au fait que, malgré la présence

du Président de ARAF à la session, l'organisation n'avait pas officiellement (ou peu) statué sur

le grands axes du système de suivi - évaluation à mettre en oeuvre et dans lequel le projet

santé nutrition constituerait un maillon défini. La crainte, à terme, pourrait revêtir une double

dimension, à savoir:

• un système de suivi - évaluation pas suffisamment articulé avec le cadre logique de

l'institution, ce qui biaiserait considérablement l'analyse et l'interprétation des résultats

• un dispositif de suivi - évaluation et des indicateurs revisités, renégociés voire même

changés, ce qui constituerait une perte de temps considérable et un handicap de taille

dans l'exécution correcte du projet (s'il faut revoir les outils, les valider, les pré tester, les

corriger, les administrer et les analyser).



La troisième contrainte est tributaire du profil hétéroclite des AC du fait de niveaux de

formation ou d'expérience très différents. Certains AC avaient du mal à suivre la progression

surtout lorsque les modules sur les indicateurs et les outils de collecte de données

(qualitatives et quantitatives) ont été abordés. Si ces AC ne sont pas renforcés, ils est fort à

craindre que la démultiplication de la formation auprès des relais et le processus d'application

du système de suivi - évaluation ne soient ne soient entichés de manquements préjudiciables

à la qualité du résultats à terme.

Enfin, les coupures intempestives d'électricité ont entraîné la délocalisation de la formation du

centre ville vers le siège de ARAF. Le changement de décor, les sollicitations administratives,

les visites inopinées, le téléphone de service, l'atelier de réparation mécanique ... ont quelque

peu altéré la concentration des participants et baissé le rythme de progression des

apprentissages.

7.2 LES PRATIQUES DE RENFORCEMENT CONTINU DES CAPACITES DES ACTEURS,

Dans la majeure partie des AEC visitèes, les informations disponibles semblent confirmer

l'existence d'un dispositif de renforcement des acteurs clés (AC et relais) opérationnel (ou en

voie de l'être). La démarche d'accompagnement prévue s'inscrit généralement dans une

dynamique d'escalier: les relais sont supervisés et encadrés par les AC qui, à leur tour,

bénéficient du suivi et de l'appui technique des formateurs ou administrateurs de l'institution.

Ces derniers sont également conviés à des séances régulières de partage, d'harmonisation et

de mise à jour au niveau du PRN et de la CLM dans le cadre global du plan de suivi de

l'exécution du programme de santé - nutrition.

Même si quelques variantes existent dans les pratiques d'accompagnement des relais d'une

AEC à une autre, il convient de signaler que, pour l'essentiel, la vision, les objectifs poursuivis.

et les stratégies sont largement partagés. Dans les prochains paragraphes, nous tenterons de

faire le point sur ces pratiques de renforcement pour dégager les forces et les faiblesses. Des

suggestions de pistes de réflexion sont proposées et seront développées dans la dernière

partie du mémoire.

7.2.1 Les points forts

La philosophie qui soutend la politique de renforcement des acteurs de la PCIME-C, des relais

en particulier. découle de deux principes fondamentaux intimement liés à la perception que les

AEC et les institutions partenaires (la CLM et le PRN) se font de la formation continue, à

savoir:



• «une condition préalable essentielle pour l'efficacité et la pérennisation d'un programme de

santé - nutrition en général» comme le soutient Frankel, 199225 dans son étude sur les

travailleurs communautaires en santé,

• «un facteur important de maintien de la performance et la motivation des travailleurs

communautaires, compte tenu de la courte durée des formations disponibles et du faible

niveau d'instruction de la plupart d'entre eux» (Ofosu-Amaah, 198326).

Les stratégies développées en matière d'accompagnement et de renforcement des relais

intègrent des activités comme le suivi - supervision, la formation continue, le recyclage, les

ateliers d'échanges et de partage, les visites de sites et de réalisations, le compagnonnage,

tutorat ou l'appui par les pairs. Le dénominateur commun de toutes ces méthodes est qu'elles

sont toutes flexibles, donc adaptables, centrées sur le sujet <le relais ou l'AC), orientées vers

l'action et la résolution des problèmes pour une meilleure efficacité des acteurs et l'atteinte des

changements comportementaux ciblés.

Quelle que soit, du reste, l'approche mise en œuvre, ces pratiques de renforcement devraient

singulièrement permettre aux relais de mieux exécuter leurs tâches, d'acquérir de nouvelles

compétences, de relever de nouveaux défis, d'interagir avec leurs pairs et de promouvoir leur

développement personnel tout en maintenant intact l'intérêt du travail. Mieux encore, à travers

les visites de suivi-supervision et l'opportunité offerte d'échanger des informations, de discuter

des prOblèmes et de profiter d'un encadrement de proximité, le travail du relais est

considérablement bonifié, son efficacité et son statut social renforcés, atténuant ainsi tout

sentiment éventuel d'isolement, de démotivation, contribuant ainsi à une réduction

considérable du taux de déperdition. Comme en attestent Parlato et Favin 198227, «au

Guatemala, les ASC et relais supervisés avaient des taux de déperdition deux à trois fois

moins élevés que ceux non supervisés parce que leurs liens avec des personnes ressources

de l'extérieur leur donnaient un statut supérieur».

A travers des approches comme la collaboration AC - relais - structures sanitaires, la mise en

place de comités locaux de pilotage, gestion ou soutien, le travail d'équipe des relais au sein

de la communauté (l'affectation de 2 à 3 relais par site pour faciliter la synergie des efforts) et

le), les AEC s'efforcent de créer les conditions propices à une dynamique de partage,

d'assistance et de renforcement mutuel entre les différents acteurs du projet.

25 Frankel, S, et MA Doggett. The Community Health Worker: Effective Programmes for Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1992. 26 Ofosu-Amaah, V. National Experience in the Use of Community Health Workers: A Review of Current Issues and Problems. WHO Offset Publication 71:1-49,1983. 27 Parlato, M, et M Favin. Progress and Problems: An Analysis of 52 A.I.D. Assisted Projects. Washington, DC: American Public Health Association, 1982.



Au niveau institutionnel, les activités de suivi du PRN (à travers le BEN et les BER) et les

séances de feedback occasionnées constituent également des moments d'encadrement de

proximité.

Dans certaines ONG (ARAF et CCF Canah notamment), un plan global de renforcement

progressif des capacités des acteurs est élaboré et fait partie intégrante du document de projet

de santé - nutrition. Des activités de formation continue, de recyclage, d'ateliers d'échanges,

d'appui communautaire y sont programmées et budgétisés, ce qui facilite leur mise en œuvre

opérationnelle tout en contribuant à l'atteinte des résultats du projet à terme.

7.2.2 Les points faibles

Dans ce chapitre, nous nous focaliserons essentiellement sur les deux (2) plus importantes

composantes de la politique de renforcement des capacités des acteurs (AC et relais) au sein

des AEC, à savoir l'encadrement pédagogique (formation continue - recyclage) et le suivi -

supervision technique.

a) L'encadrement pédagogique

/1 faut relever d'emblée que dans le cadre de la conduite de notre travail de recherche, nous

n'avons pas pu toujours disposer de suffisamment d'informations qualitatives sur l'ensemble

des pratiques de renforcement en cours dans les différentes AEC ciblées. Hormis les cas

ARAF et AFRICARE (dans une moindre mesure), nous avons essentiellement eu recours aux

données accessibles et à la revue documentaire disponible. De ce point de vue, il ne nous a

pas été toujours facile de prendre le recul nécessaire pour fonder un point de vue complet et

comparatif.

Un autre handicap de taille (déjà relevé dans le chapitre précédent) est la non programmation

dans le projet santé - nutrition de certaines AEC de sessions de recyclage ou formation

continue. En conséquence et en raison de contraintes budgétaires, ces activités n'ont pu être

menées correctement. Si l'on prend en compte les insuffisances notées auprès des relais dans

l'exécution de leurs tâches (inexpérience, faible niveau d'instruction, maîtrise insuffisante des

outils de travail ... ), les contraintes décelées au sein des populations cibles bénéficiaires du

projet (mobilité, instabilité, fort taux d'analphabétisme, non assiduité et indisponibilité pendant

la saison des pluies, mobilisation difficile en zone urbaine) et certaines faiblesses

institutionnelles (ressources limitées, non disponibilité ou manque de diversité des supports de

communication, capacité insuffisante à concevoir et à diversifier les supports), force est de

reconnaître que l'atteinte, à terme, des objectifs d'adoption des comportements clés risque

d'être sérieusement compromise ....



Comme il en a été fait cas dans la revue à mi parcours du PRN, certaines méthodes

formatives constituent un autre facteur limitant. Le caractère souvent théorique, scolastique et

non adapté de la formation semble inapproprié pour des adultes (femmes analphabètes de

surcroît) appelés à assumer le rôle d'agent de changement au niveau de la communauté.

Selon Gilson et al. 198928, de telles méthodes peuvent constituer une «désincitation» pour les

travailleurs communautaires qui apprennent des choses qui leur sont peu familières. De son

coté, Leban 199929 tire les enseignements suivants pour la formation participative des

travailleurs communautaires dans le cadre des ONG:

• les programmes de formation, outils et méthodes doivent couvrir chaque tâche spécifique,

avec un maximum d'opportunités pour pratiquer,

• les approches basées sur des modèles d'émulation et la formation par compagnonnage

doivent être de mise,

• les méthodes d'apprentissage participatif des adultes et la résolution des problèmes

doivent constituer les leviers pour aider les relais à assumer le rôle d'agent de changement

communautaire.

Les contraintes de temps, de contenu des formations et de profil des acteurs clés (AC et

relais) font que ces conditions évoquées par Leban sont rarement satisfaites.

Sur un autre registre, une bonne politique de renforcement continu peut aussi avoir des effets

pervers sur un programme de santé en particulier. Un premier problème est que les

travailleurs communautaires les plus qualifiés et efficaces sont en général ciblés par tout un

éventail de programmes transversaux de santé (tels que tuberculose, paludisme, Sida),

fréquemment emmenés en formation sur ces sujets ou simplement débauchés. Ils bénéficient

en général de nouvelles compétences, d'un statut plus avantageux et une opportunité de

quitter les communautés qui les avaient choisis et qu'ils étaient censés servir. Le problème

concomitant est que les autres relais sont davantage surchargés de travail et souvent sans

compensation financière, ce qui constitue une source de frustration et de démotivation

Une troisième contrainte pourrait être le temps important consacré à la formation au détriment

du travail de terrain.

28 Gilson, L, et al. National Community Health Worker Programs: How can they be strengthened? Journal of Public Health Policy 10(4):518-32,1989. 29 Leban, K, ed. Workshop Proceedings: Reaching Communities for Child Health: Partnering with PVOs in Integrated Management of Childhood IIIness (IMCI). Washington, OC: Child Survival Collaboration and Resources (CORE) Group, 1999.



b) Le suivi - supervision technique

En règle générale, la formation initiale des relais est assurée par les AC et le personnel de

santé (ICP en particulier). Au terme de la formation, ils ont en charge l'accompagnement des

relais et sont appuyés par leur institution, le programme nutrition et les comités spécifiques mis

en place (pilotage, gestion, soutien). Les relations d'encadrement post formation du relais par

le système et le personnel de santé se limitent à ce que l'on appelle généralement la

supervision. Pour être efficaces, ces visites de supervision doivent être ciblées, régulières et

basées sur une compréhension commune du but de la visite. Les relais rencontrés apprécient

une bonne supervision effectuée avec l'intention honnête de renforcer leurs capacités, de les

guider, de les rendre plus aptes à exécuter leurs tâches et satisfaire la communauté.

Des études relativement récentes corroborent les faiblesses identifiées lors de la revue à mi -

parcours du PRN relativement à l'accompagnement des relais, surtout dans le domaine de la

communication pour le changement de comportement (CCC), et la superviSion de leurs

activités du fait de "indisponibilité ou de la non maîtrise des techniques de supervision.

D'éminents spécialistes de l'évaluation des pratiques communautaires en santé - nutrition ont

très souvent cité la supervision faible, insuffisante et irrégulière comme l'une des causes des

faibles taux d'efficacité et de maintien en poste des relais ou ASC (Frankel 1992 ; Ofosu

Amaah 1983 ; Heggenhougen et al, 1987 ; Walt et al, 1989 ;Curtale et al. 1995 ; Ojofeitimi

1987 ; Schaefer 1985)30. Les problèmes liés à la supervision vont des difficultés logistiques

pour atteindre les communautés reculées à des interactions qui constituent plus une punition

qu'une aide. Ofusu-Amaah (1992) résume plusieurs des problèmes de supervision des

travailleurs communautaires et par des professionnels de la santé dans la liste ci dessous:

• lourdes responsabilités médicales et autres des professionnels de la santé

• formation inadéquate des professionnels de la santé en matière de soins de santé primaire

• inaccessibilité des villages

30 Curtale, F, et al. Improving Skills and Utilization of Community Health Volunteers in Nepal. Social Science & Medicine 40(8):1117-25,1995 Frankel, S, et MA Doggett. The Community Health Worker: Effective Programmes for Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1992. Heggenhougan, K. Community Health Workers:The Tanzanian Experience. New York: Oxford University Press, 1987. Ofosu-Amaah, V. National Experience in the Use of Community Health Workers. A Review of Current Issues and Problems. WHO Offset Publication 71:1-49,1983. Ojofeitimi, EO, et al. Increasing the Productivity of Community Health Workers through Supervision in the Rural Areas of Nigeria's Ife-Ijesha Zone (summary). Bethesda, Maryland: PRICORlUniversity Research Co., 1987. Schaefer, M, et Reynolds, J. Operations Research Issues: Community Health Workers. Bethesda, Maryland: PRICORlUniversity Research Co., 1985. Walt, G, et al. Are Large-scale Volunteer Community Health Worker Programmes Feasible? The Case of Sri Lanka Social Science & Medicine 29(5):599-608,1989.

M. Babaçar SOW, IFRDH, Promotion 4 Page 91 sur 173


• nombreuses visites de supervision non coordonnées de différents membres du personnel

de santé travaillant avec les ASC

• manque de véhicules ou de carburant

• absence de per diem

• pénurie générale de personnels de santé.

La mauvaise gestion peut également avoir un effet sur la qualité de la supervision à tous les

niveaux des services de santé périphériques et des services de base. Gilson et al. (1989)

décrivent cet effet comme «le manque d'enthousiasme pour la supervision qui découle de

l'absence d'incitations, du manque de confiance dans les techniques de supervision et du

manque d'objectifs et de buts à atteindre».

Bien qu'étant souvent bénéfique, le contact étroit avec le personnel de santé peut inversement

créer des problèmes lorsque les travailleurs communautaires se comparent aux professionnels

de la santé. Par exemple en Colombie, les travailleurs communautaires affiliés aux institutions

sanitaires telles que les hôpitaux avaient le sentiment que leur travail était sous-estimé et qu'ils

étaient traités différemment des autres agents et assistants de santé, bien que s'acquittant des

mêmes tâches. Cette situation était perçue comme un grand facteur de démotivation et une

cause de la déperdition des effectifs (Quinones 1999)31.

Lorsque la supervision est irrégulière, les ASC peuvent ne pas se sentir appuyés par le

système sanitaire. Faire en sorte que les superviseurs soient formés pour superviser et

solliciter la participation de la communauté à la supervision peuvent accroître le maintien en

poste des ASC et contribuer à garantir leur durabilité à longue échéance dans la communauté.

D'autres facteurs organisationnels entrent également en ligne de compte dans l'appréciation

des faiblesses notées dans les activités de suivi - supervision des projets de santé - nutrition.

En terme logistique, le manque de moyens de transport, l'étendue des zones d'interventions et

l'accès difficile aux villages sites pendant l'hivernage (surtout dans les îles) figurent en pole

position.

Au plan organisationnel, la multiplicité des comités (pilotage, gestion, soutien), le manque de

compétences, l'absence de maîtrise des procédures de gestion, le déficit de dynamisme et

d'initiatives des CLP sont souvent évoqués.

31 Quinones,. Community Health Workers: Profile and Training Process in Colombia. Washington, DC: Pan American Health Organization and World Health Organization, 1999.



7.3. LA POLITIQUE D'INCITATION ET DE MOTIVATION DES RELAIS

Dans la conduite des entretiens lors de la conduite du mémoire, une question avait trait aux

place et rôle à attribuer au «relais en PCIME - C» dans une stratégie de pérennisation des

comportements clés en santé - nutrition. La synthèse des réponses obtenues des personnes

ressources rencontrées lui confère «une place essentielle et centrale» car sans les relais, il est

illusoire de prétendre à une quelconque pérennisation et tout le système résultera en un

échec. Dans le même ordre d'idées, l'infirmier avait un rôle «curatif», mais de plus en plus le

rôle «préventif» et «communautaire» prime en santé publique. Un infirmier polarisant 20

villages (CNP et pesées confondues) sera ainsi incapable de faire le travail sans l'assistance

de relais selon des avis convergents.

A la question de savoir quelles doivent être les meilleures stratégies pour rendre ce «relais»

opérationnel sur le terrain, les réponses suivantes ont été obtenues:

• la motivation qui est un puissant levier pour obtenir des résultats concrets,

• la valorisation du relais et la prise en compte de ce qu'il fait sur le terrain, surtout ne pas

sous - estimer ses efforts et sacrifices, même si les résultats ne sont pas encore au

rendez vous,

• l'adhésion des bénéficiaires qui est une condition sine qua non pour l'adoption et la

pérennisation des activités de santé - nutrition et la réussite globale du programme,

• l'exigence d'assurer une bonne formation à ce relais, de le recycler périodiquement, de le

suivre et l'accompagner sur le terrain surtout du fait que la recherche médicale continue et

évolue (avec les changements intervenus dans le cas de la chloroquine, il est nécessaire

de renforcer le relais sur le terrain afin de lui permettre de mieux faire son travail).

Interpellées sur les contraintes qui peuvent bloquer le relais dans le processus d'adoption des

comportements clés en santé - nutrition, les personnes ressources ont identifié les facteurs

suivants:

• une formation inadéquate,

• un encadrement continu insuffisant ou inapproprié,

• une motivation inexistante,

• un manque de considération du relais par les populations cibles,

• la non adhésion des populations aux activités menées par le relais.

Ce paragraphe introductif montre bien à quel point la question de la motivation des relais est à

la fois déterminante et complexe dans le processus d'adoption des comportements clés dans

la PCIME- C.



Contrairement à l'idée généralement répandue, la motivation ne tient pas seulement et avant

tout à des considérations financières. Elle revêt des aspects multiples et multiformes qu'il

convient d'apprécier correctement. Pour reprendre la terminologie de Vroom VH dans son

ouvrage intitulé Work and Motivation, 1964, la motivation d'un individu, à un moment donné et

face à une activité, est «une combinatoire de trois (3) facteurs, tous aussi déterminants les uns

que les autres: le repérage d'un gain significatif, la confiance de l'individu en sa capacité à

réussir ce qui lui est proposé, la plus ou moins grande certitude d'obtenir finalement le gain

initialement repéré». Il importe de préciser qu'aucun de ces trois (3) facteurs n'est suffisant à

lui seul pour faire de la motivation un facteur de performance.

7.3.1 L'état des lieux en matière d'incitation et de motivation des relais au sein des AEC

«Tester des stratégies d'intervention communautaires de nutrition 1 PCIME» afin d'identifier

celles qui répondent le mieux au ratio «coût - efficacité» tout en présentant les conditions

d'une «durabilité» réelle32, tel est l'objectif visé dans le cadre de la mise en œuvre de la

PCIME - C, tout au moins pour la phase pilote 1 (2002 - 2005). Cette vision s'est traduite

dans les faits par une démarche «non directive et consensuelle» qui a permis au PRN et aux

douze (12) AEC (agences d'exécution) impliquées dans la mise en œuvre de la PCIME - C de

s'accorder sur un certain nombre de principes directeurs.

Un de ces principes consensuels s'applique à la motivation financière des acteurs. Seuls, les

relais travaillant dans les zones urbaines bénéficieront d'une indemnité pécuniaire mensuelle

standardisée. Les relais évoluant en zone rurale ne seront pas financièrement pris en charge,

en terme de traitement mensuel à percevoir dans le cadre de l'exécution de la phase pilote du

projet. Cependant, en raison de la marge d'autonomie opérationnelle des projets, les AEC

ainsi peuvent développer des «stratégies propres» selon leurs statut, spécificités et

expériences en la matière.

L'analyse du niveau de performance des sites et de satisfaction des bénéficiaires permet de

mieux apprécier la problématique de la motivation des relais dans les AEC. Les différentes

présentations lors la revue à mi - parcours du PRN permettent de constater les difficultés

majeures suivantes:

32 Annexe 1 : Présentation du Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN)



00mIJ .... Oiffl~~ ...... · - Couverture cible prévue dans le document projet

Suivi Promotion de la Croissance - Disponibilité des mères par rapport au planning des

pesées (horaires et groupes de pesées)

- Retards l'élaboration plans de communication

Communication pour le Changement de - Manque diversité supports de communication

Comportement - Manque de maîtrise de la CIP par les relais

- Démotivation des bénéficiaires

- Non-motivation des relais

i Participation Communautaire - Instabilité des relais bénévoles

1 - Irrégularité séances restitution communautaire

Tableau 17 : Analyse du niveau de performance de sites Les travaux de groupe de l'atelier ont offert l'occasion aux participants de réfléchir ensemble

sur les solutions pouvant être appliquées à ces difficultés ainsi que sur un plan d'action pour

leur application. Pour chacun des domaines identifiés, le groupe a essayé d'analyser les

causes des difficultés rencontrées, d'identifier les actions à mener, d'identifier les

responsables pour la réalisation des actions, de fixer une date de réalisation.

. de la cible Les villages ne couvrent pas le nombre d'enfants

prévue dans prévus.

le document

de projet Dans certaines zones, le choix de gros villages

Etendre le projet aux villages voisins

de la cible .

Renforcer la stratégie avancée, faire le porte à porte.

(Créer des « pôles de pesée»)

Malgré tous les efforts consentis, si la cible théorique

témoins a contribué à la diminution de la population. ne peut être atteinte, l'AEC devra faire un rapport au

BEN

La transhumance existant dans certaines localités.

Augmenter les moyens d'intervention (Nombre de relais, les moyens de transports etc.

AEC

i

Insuffisance de ressources humaines Le nombre

de relais recrutés ne permet pas un recrutement

correct de la cible AEC/BE

N

Le manque de motivation des relais

M. Babacar SOW, IFRDH. Promotion 4

Mettre en place un systéme de motivation des relais.

Respecter les engagements pris pour la motivation

des relais) AEC

Mettre en place des initiatives communautaires

(tontines)

Page 95 sur 173

Disponibilité

des mères

n

Manque

diversité

supports

n boîte à

image, jeux

de rôles,

théâtres)

Manque de

maîtrise de

la CIPpar

, les relais

Risque de


Le manque de motivation des bénéficiaires

i Planification inadéquate des activités

Retards dans l'exécution des activités de

communication

(autres que les cartes conseils)

Manque de ressources pour la diversification des

supports

Impliquer la communauté dans les recherches de

solution (comités locaux de pilotage)

(Voir partie « risques de démotivation des

1 bénéficiaires »)

Mieux impliquer les grands-mères et pères dans SPC

Associer les

Possibilité de modifications de planning

Améliorer l'organisation du travail niveau du site.

Appuyer l'élaboration des plans de communication

pour les AEC concernées

Appuyer la mise en œuvre des plans de

communication.

AEC

AEC

BEN

Diversifier les stratégies, les supports et les canaux BEN/AE

de communication: utilisation de films, chansons C

Capacité

le suivi des activités:

sketch, contes, stratégies « grand-mére », Positive

déviance

Organiser sessions formation en CCC pour les AEC

Renforcer la multisectorialité dans la CCC (Impliquer

les écoles, cercies de solidarités entre femmes etc.)

Insuffisance dans la formation et dans Organiser des formations assez pratiques des

l'accompagnement des relais sur la CCC (formation différents acteurs des AEC sur la CIP

trop théorique) Renforcer les capacités des relais en technique de

négociation

Insuffisance dans la supervision des activités Améliorer les compétences des AC en technique de

menées par les relais (technique de superviSion) supervision

Renforcer la supervision à tous les niveaux

au niveau

Offre de services à base communautaires non projections de films. garderies d'enfants. stratégie

AEC

dé motivation diversifié dans certains sites

bénéficiaires

avancée pour la vaccination, démonstrations culinaire AEC

etc.

Manque d'initiatives suffisamment mobilisatrices

M. Babacar SOW, IFRDH, Promotion 4

Impliquer la communauté dans les recherches de

solutions (comités locaux de pilotage. leaders

communautaires)

Définir une stratégie de motivation des bénéficiaires

Page 96 sur 173


, Temps d'attente méres trop long au niveau du site

Manque de dans la pesée et dans la Mieux aménager les locaux des sites et autres lieux

CIP de prestation afin d'assurer la confidentialité dans les

pesées et dans le counseling

Dans certaines zones, difficultés d'accés aux

services (accessibilité géographique)

Adopter des stratégies avancées (porte à porte,

création de pôles de pesées etc.)

stratégies de pérennisation des activités dans le Dans les anciennes zones d'intervention des projets

cadre du PRN i de nutrition communautaires certaines populations

continuent de demander la distribution gratuite

d'aliments. Proposer d'autres stratégies (fabrication locale de

farine, démonstrations culinaires, Positive Déviance

etc.

AEC

AEC

Travail du relais pas valorisé la collaboration entre le relais et ainsi AEC

i Insuffisance de collaboration entre le relais, l'ICP et que les autres partenaires au développement

les autres partenaires locaux au développement. Organiser des restitutions communautaires des

résultats obtenus au niveau des sites

Conditions de travail inadéquates du relais (manque Améliorer les conditions de travail du relais:

de matériel, d'outils de gestion etc.) équipement, outils de gestion etc.

La non de la politique de motivation Accélérer la en place des small grants

par les différentes AEC

Injustice par rapport au traitement du relais: Instaurer l'équité dans la motivation des relais

Manque de motivation des relais urbains et pas ruraux

motivation

des relais

Insuffisance de l'encadrement des relais

Insuffisances de la supervision et

l'accompagnement des relais

Faire un plaidoyer auprés des collectivités locales

pour leur implication dans la motivation des relais

Renforcer la supervision et l'accompagnement du

relais dans ses taches quotidiennes.

» des relais Bien expliquer avant tout recrutement toutes les

Utilisation des relais à temps plein au niveau du site conditionnalités aux relais

Alléger les taches du relais (négocier avec lui le

temps optimum de travail dans le site qui ne nuirait

pas à ses autres activités)

Si nécessaire, augmenter le nombre de relais par site

Tableau 18 : Plan d'action pour l'application des solutions préconisées dans le cadre du projet nutrition (PRN)

N

AEC

AEC

7.3.2. Les principaux enseignements tirés de la politique d'incitation et de motivation

des relais au sein des AEC

Une lecture critique des deux (2) tableaux permet de répertorier les insuffisances suivantes

dans l'exécution des projets de santé - nutrition au Sénégal:



• la non harmonisation de la politique de motivation des relais par les différentes AEC,

contribuant ainsi à un sentiment d'injustice et de frustration dans le traitement du relais:

motivation des relais urbains et pas ruraux)

• l'insuffisance de des relais

• l'insuffisance de la supervision, l'encadrement et l'accompagnement des relais

• la non valorisation de son travail

• 11nsuffisance de collaboration entre le relais, l'lep et les autres partenaires locaux au

développement

• la «professionnalisation» des relais

• l'utilisation des relais à temps plein au niveau du site

• les conditions de travail inadéquates du relais (surcharge de travail, manque de matériel,

d'outils de gestion etc.)

L'analyse de ces insuffisances permet, en retour, de tirer au moins trois conclusions majeures

relativement à la performance des relais et l'atteinte des objectifs de changements

communautaires:

• l'importance apparente du facteur incitation - motivation des acteurs clés (dont les relais)

dans l'exécution du programme santé - nutrition

• le caractère multidimensionnel et multiforme de la motivation

• la transversalité de la motivation dans tous les domaines de référence

Comprendre toute la complexité de la problématique de la motivation des relais et ses

relations directes avec leur niveau de performance nous parait fondamental dans l'atteinte des

objectifs de changements communautaires et la pérennisation de la PCIME - C. Même

lorsque des incitations monétaires ou en nature sont octroyées aux relais, elles ne sont pas

suffisantes à elles seules pour booster leur efficacité, maintenir leur enthousiasme et entretenir

leur motivation. D'autres types d'incitations, souvent intangibles, sont d'une importance

capitale pour la satisfaction et l'accomplissement dans le travail. Ces formes d'incitation qui

intégrent des paramètres comme, entre autres, la formation et le renforcement continu,

l'évolution personnelle et les chances de promotion, la reconnaissance, l'acceptation par les

pairs et le sentiment d'appartenance à la communauté, les rapports avec le systéme de santé

constituent, à nos yeux, autant de leviers qu'il convient d'actionner à bon escient.

Dans la huitième et dernière partie du mémoire, nous nous attèlerons à présenter et

documenter des pistes prospectives de réflexion et d'action susceptibles de contribuer à

renforcer la motivation des acteurs clés de la PCIME - C (singulièrement les relais) et, par

delà, leur performance dans la promotion des pratiques communautaires en santé - nutrition.



HUITIEME PARTIE

QUELLES APPROCHES DE RENFORCEMENT ET DE

MOTIVATION DES RELAIS PCIME - C?: DES PISTES

PROSPECTIVES DE REFLEXION ET D'ACTION

Qu'ils soient connus sous des appellations aussi diverses et symboliques que relais

communautaires, relais polyvalents, ASC, ARC (Sénégal), volontaires (Croix Rouge),

volontaires de la santé communautaire ou sevikas (Népal), collaborateurs bénévoles

(Guatemala), kaders (Indonésie), activistas (Mozambique), agents de santé de base (ASB)

Afghanistan ... , ces travailleurs communautaires ont bien des dénominateurs communs: ils

occupent une position unique dans le système de santè; ils ne sont pas en général des

professionnels de la santé employés à temps plein et salariés, mais n'en constituent pas

moins un pont central entre la communauté et le système sanitaire. Comparativement aux

autres agents de la santé, leur statut est le plus subalterne du fait de leur niveau d'éducation

peu élevé et leur situation économique précaire.

Au cours des deux dernières décennies, de nombreuses études ont montré que ces relais ou

agents de santé communautaire (ASC) ont généralement contribué à réduire la morbidité et la

mortalité, certes à des degrés différents et dans des conditions variées. Les programmes de

santé ont recruté et formé ces travailleurs pour mener des activités de promotion de la santé et

de prestation de services au niveau communautaire. Ces relais ont servi de pont entre les

professionnels de la santé et la communauté et aussi aidé les communautés à identifier et à

se pencher sur leurs propres besoins en matière de santé. Ils ont pu fournir, dans beaucoup

de cas, des informations utiles aux gestionnaires des systèmes de santé permettant à ces

derniers de mieux appréhender les besoins de la communauté et d'y répondre efficacement.

Cependant, bien des contraintes ont souvent émaillé le travail de ces relais et singulièrement

limité leur performance dans la conduite des activités de promotion de la santé - nutrition dans

les communautés de base.

Dans les chapitres précédents, nous avons largement évoqué les goulots d'étranglement qui

pèsent sur la performance et la motivation de ces travailleurs communautaires qu'ils soient



d'ordre cognitif, technique, institutionnel, organisationnel, financier ou relèvent simplement de

considèrations socio - culturelles et psychologiques.

Dans la partie problématique du mémoire, nous posions déjà comme hypothèses secondaires

de recherche que: . _._'. .."

1. la promotion de la nutrition n'aura d'effets réels sur la communauté cible que si les relais

sont performants,

2. le niveau de performance des relais dépend largement de la fonctionnalité du processus

d'apprentissage et du degré de motivation,

3. le choix du relais, la stratégie de renforcement pédagogique et le style d'encadrement

continu influent en retour sur le niveau de performance attendu.

Cette huitième et dernière partie du mémoire est consacrée à la présentation documentée d'un

échantillon de pistes de réflexion et d'action prospective à même de contribuer à une meilleure

performance des acteurs clés de la PCIME - C (et singulièrement les relais) et donc à la

promotion de la nutrition communautaire et des pratiques familiales clés ciblées par la PCIME

-Co

Nos suggestions et propositions d'actions porteront sur les leviers qui nous semblent les plus

pertinents au regard des contraintes identifiées dans le processus de conduite de la PCIME -

C. C'est ainsi que des aspects comme la politique de renforcement des capacités (formation,

recyclage et accompagnement), les moyens et conditions de travail, la reconnaissance et la

valorisation du relais, le développement personnel (les chances de progrès, de promotion

individuelle et d'accomplissement de soi), l'appui par les pairs et les réseaux existants seront

abordés.

Un accent particulier sera accordé au rôle de la communauté (autant dans la sélection des

relais que la reconnaissance de leur travail) et aux stratégies d'incitation à mettre en œuvre.

Des modèles et des exemples expérimentés de stratégies de motivation des relais seront

présentés pour étayer les arguments avancés.

8.1. LA POLITIQUE DE RENFORCEMENT DES CAPACITES DES RELAIS

Conformément au document de Plan Stratégique 2002 - 2007 de la PCIME - C au Sénégal, le

relais est globalement défini comme «tout agent provenant de la communauté et admis pour

délivrer des services à base communautaire orientés vers la promotion de la nutrition et de la

santé du couple mère - enfant». A ce titre, il représente l'une des composantes essentielles

non seulement en tant que «passerelle» entre la communauté, le district sanitaire, l'AEC et le

programme dans son ensemble mais encore comme «modèle et vecteur de changement». Il



constitue un levier communautaire important autour duquel gravite tout le processus

d'adoption et de mise en œuvre des comportements clés ciblés dans la PCIME - C.

Dans l'introduction générale du mémoire, il ressort que «la compréhension et l'exécution

correcte des tâches dévolues au relais restent largement tributaires d'une part du dispositif

pédagogjque de formation mis en oeuvre mais surtout de son statut et sa place dans le

processus». Par ailleurs, au vu de la philosophie qui soutend l'apprentissage des relais dans le

cadre de la PCIME - C, la formation doit se concevoir comme un «paquet d'actions continues

centrées sur le parcours individualisé de l'apprenanb>, toutes aptitudes confondues.

Il en découle que le renforcement des capacités (formation, recyclage et accompagnement)

est un levier essentiel voire incontournable pour l'exécution efficace des tâches du relais

essentiellement orientées vers les activités d'information, de sensibilisation, d'assistance

conseil en santé - nutrition et hygiène, de suivi et promotion de la croissance par la pesée, de

supplémentation en Vitamine A, de référence aux services compétents en cas de gravité ... Il

permet au relais formé d'assurer et d'assumer son rôle de «vecteur de changement» dans la

communauté et tout au long de l'exécution du programme. Selon les pays, le travail de ce

relais ne se limite pas à la fourniture de services préventifs à la communauté mais intègre les

soins curatifs, l'enseignement et la communication avec les habitants de la communauté. Au

Népal par exemple, une formation supplémentaire a permis aux volontaires de la santé

communautaire (VSC) d'identifier les causes et le traitement de l'héméralopie33 et de

reconnaître la respiration rapide comme un des signes principaux de l'IRA (Curtale et al.

1995). Leur motivation a été décuplée par leur capacité à identifier correctement les

symptômes d'une maladie, à prodiguer des conseils pratiques ou à orienter vers les services

compétents.

L'absence de formation générale et orientée vers les aptitudes techniques est souvent citée

comme obstacle à l'efficacité des performances des ASC (Walt et al. 1989; Gilson et al. 1989;

Kaseje et al. 1987; Robinson et Larsen 1990)34. La plupart des observateurs des programmes

communautaires de distribution de contraceptifs s'accordent à dire que la qualité et l'intensité

33 Baisse anormalement forte de la vision lorsque la lumière diminue 34 Gilson, L. et al. National Community Health Worker Programs: How Can They Be Strengthened? Journal of Public Health Policy 10(4):518-32. 1989. Kaseje, OC. et al. Characteristics and Functions of Community Health Workers in Saradidi, Kenya. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 81 suppl. 1 :56-66,1987. Robinson, SA. et DE Larsen. The Relative Influence of the Community and the Health System on Work Performance: A Case Study of Community Health Workers in Colombia. Social Science & Medicine 30(10):1041-8. 1990. 34 Phillips, JF. WL Greene, et EF Jackson. Lessons from Community-based Distribution of Family Planning in Africa. Population Council POlicy Research Division Working Paper No. 121. New York: The Population Council. 1999.



de la formation des agents est le plus important déterminant de la qualité et de l'impact du

programme (Phillips 1999)35. La formation peut fournir aux travailleurs communautaires

l'opportunité d'acquérir des compétences, de recevoir de ,'instruction, d'avoir des interactions

avec des professionnels de rang plus élevé, et d'obtenir des avantages qu'ils n'auraient pas pu

obtenir autrement. L'acquisition de compétences est l'une des principales raisons pour

lesquelles les ASC acceptent de faire du bénévolat.

«Pour être efficace, la formation doit être dispensée d'une façon régulière et continue, en ne

perdant pas de vue les besoins de la communauté» (Gilson et al. 1989 ; Kaseje et al.1987 ;

Robinson et Larsen 1990 ; Walt et al. 1989). Dans l'état du Gongola, au Nigeria, les ASV ont

déclaré pendant des entretiens qu'ils «pensent qu'une formation supplémentaire en soins de

santé leur permettrait de progresser vers les activités professionnelles de soins de santé et de

recevoir un salaire plus élevé» (Gray et Ciroma 1987)36. Une bonne combinaison des

compétences peut aider l'ASC à devenir un travailleur plus qualifié. Posséder des

compétences précieuses aux yeux de la communauté élève le statut de l'ASC au sein de la

population.

En Colombie et en Tanzanie, les stratégies de formation étaient basées sur des études de la

communauté réalisées par les candidats ASC avant le démarrage de la formation (Robinson et

Larsen 1990). Les compétences acquises par les ASC étaient en rapport direct avec les

problèmes de santé communautaire. Robinson et d'autres expliquent la façon dont l'orientation

de cette formation renforce les liens des ASC avec la communauté tout en rehaussant leur

standing pendant qu'ils s'efforcent de répondre aux besoins de la communauté. Sans la

capacité à faire de la prévention, prodiguer conseils et début de traitement au besoin, l'ASC

peut perdre son standing dans la communauté. Les bénévoles de l'étude sur le Sri Lanka

déclarent: «Nous devons souvent nous rendre auprès de la sage-femme ou de l'infirmier pour

obtenir une réponse et ensuite en faire part au chef de famille. Dans ces cas-là, la

communauté perd confiance en nous et refuse d'accepter nos conseils» (Walt et al. 1989). Les

concepteurs de ta formation doivent tenir compte de la façon dont le matériel est enseigné, du

lieu où l'enseignement s'effectue et des compétences pertinentes qui renforcent la capacité

des ASC à enseigner aux membres de la communauté (Ofusu-Amaah 1983 ; Gilson et al.

1989 ; Kaseje et al. 1987 ; Robinson et Larsen 1990). Les compétences en matière de

résolution de problèmes constituent un volet crucial de la formation requise pour promouvoir

des changements de comportements plutôt qu'une simple accumulation de connaissances.

36 Gray, DHH, et J Ciroma. Attrition among village Health Workers in Nigeria (summary). Bethesda, Maryland: PRICORIUniversity Research Co., 1987.



Le lieu de formation est également important pour la capacité d'apprentissage des relais. La

formation est plus efficace quand elle s'effectue dans un endroit en harmonie avec leurs lieux

d'habitation, qu'ils soient urbains ou ruraux. Selon Robinson, l'essentiel de la formation devrait

avoir lieu à l'intérieur de la communauté. Le temps consacré aux activités sur le tas augmente

la visibilité et renforce les relations avec la communauté (Robinson et Larsen 1990). Les

formateurs et les ASe doivent se rendre ensemble dans les zones urbaines ou rurales pour

travailler et évaluer les compétences dans des situations réelles (Gilson et al. 1989). Les ASe

doivent être formés dans la structure sanitaire la plus proche par les formateurs des

personnels de ces structures, pour de meilleurs rapports entre le système formel de soins de

santé et la communauté (LeSan 1999). Après la formation, la délivrance de certificats aux ASe

ou une fête ou cérémonie de reconnaissance organisée par la communauté peuvent être fort

utiles dans la reconnaissance des réalisations des ASe (Hilton 2000; Henderson 2000; Edison

2000; Pearcy 2000).

L'utilisation de relais expérimentés pour aider à la formation peut contribuer à garantir la

pertinence locale de cette formation. Dans le cadre d'une adaptation de l'approche formation

des formateurs au Mozambique les meilleurs activistas (les ASe les plus efficaces) ont été

d'excellents formateurs auxiliaires, et leurs prestations ont réduit le temps et le coat de

formation (Koepsell et al. 1999)37.

En Indonésie, les kaders qui ont de l'expérience en matière de réadaptation à base

communautaire ont vu leurs frustrations croître alors qu'ils devenaient plus compétents en

matière d'identification des infirmités. Ils se sont rendus compte qu'ils avaient besoin d'une

formation supplémentaire pour s'attaquer à des problèmes de réadaptation plus complexes

(Lysack et Frefting 1993). Au Kenya la formation continue a apporté suffisamment de

motivation aux assistants de santé villageois pour qu'ils continuent à travailler même sans

appui financier (Ka se je 1987). Au Mozambique, les cours de recyclage mensuels mettaient

l'accent sur un thème sanitaire spécifique, ce qui a permis aux activistas de se focaliser sur ce

thème dans les cours d'éducation sanitaires des mois suivants (Koepsell et al. 1999). Parfois

la formation à elle seule suffit pour faire continuer des agents motivés. Les mères de la Leche

Ligue au Guatemala ont continué à prodiguer des conseils et à orienter les patients vers des

structures compétentes quatre ans après la fin du financement du projet (Rasmuson et al.

1998).

37 Koepsell J. et al. The Strength Project: Strengthening District and Community Teams for Mother and Child Health in Northern Mozambique. Project application. Nacala. Mozambique and Washington, OC: Save the Children. 1999.



La formation représente clairement un volet important et permanent de tout programme ASC.

L'ONG CARE (2000) décrit une stratégie de formation complète à Nyanza, au Kenya, avec la

participation du Ministère de la Santé et de la communauté. CARE a combiné une stratégie de

formation et de supervision pour les ASC, utilisant les formateurs et superviseurs des ONG, du

Ministère de la Santé et de la communauté. Les comités de santé villageois (CSV) ont recruté

des ASC pour servir 20 familles chacun. Le service de santé du district (SSD) a mis à

disposition l'équipement sanitaire pour la formation, les stages trimestriels sur le tas et

l'orientation vers les structures compétentes. La formation pratique s'est déroulée à l'hôpital.

Les personnels de CARE et du MS ont dispensé une formation supplémentaire de trois mois

après la formation initiale. Le SSD et le CSV ont pris en charge le suivi global des

performances des ASC. Au bout de deux ans, 319 ASC géraient des enfants malades au

niveau de la cornmunauté. La compétence médicale des ASC était égale ou même supérieure

à celle des personnels hospitaliers du MS dans ce contexte (LeBan 1999; Steiwand 2001).

8.2. LE SENTIMENT D'AFFILIATION ET LES MOYENS DE TRAVAIL

Une des approches les plus courantes et les plus faciles pour renforcer l'affiliation des relais à

une organisation d'appui ou une communauté consiste à leur fournir une forme d'identification.

Les cartes d'identité, badges ou diplômes peuvent apporter la sécurité dans des situations

politiquement instables et constituent des marques de prestige dans la communauté.

Beaucoup d'ONG ont offert aux relais des T-shirts, carnets de notes, casquettes, ponchos et

sacs avec des logos d'identification pour promouvoir la solidarité de groupe et faciliter l'entrée

dans les foyers pendant la durée d'un projet (Pearcy 2000; Rubardt 2000)38. Certains

programmes mettent souvent à disposition des travailleurs communautaires des bicyclettes ou

des motocyclettes. Ceux qui ont suivi jusqu'au bout le programme de formation de la Croix

Rouge ghanéenne ont été autorisés à porter la blouse ou le T-shirt de la Croix Rouge. Ce

symbole les identifiait comme volontaires de la Croix Rouge, ce qui leur valait la

reconnaissance et le respect de leurs communautés et du ministère également (Leonard

2000).39

Les outils de travail sont des matériels qui aident le relais à s'acquitter de ses tâches. Tout en

procurant un sentiment d'affiliation et en renforçant son autorité et son autonomie d'action, des

moyens de travail appropriés renforcent également ses compétences et sont précieux pour

accroître sa confiance. Ces moyens sont notamment des médicaments, des matériels

38 Henderson, A. World Vision. Personal communication, April 10, 2000. 39 Leonard, SG, ad. Community IMCI Workshop, March 29 and 30, 2000. Consultancy to the Ministry of Health, Ghana. Arlington, Virginia:BASICS " Project, 2000.



d'éducation sanitaire tels que les cartes-conseils, les trousses de secours, les marmites pour

les séances de démonstration de la préparation des aliments de sevrage, des crayons et

stylos, des flipcharts, des carnets de notes et des boites d'archivage. Ces incitations sont

souvent perçues comme très importantes pour le respect de soi des relais et leur capacité à

remplir leur rôle. (Henderson 2000to.

8.3.LA RECONNAISSANCE COMMUNAUTAIRE

Les relais sont souvent désireux d'être assimilés au prestige du système de santé et traités

comme une catégorie de travailleurs de la santé à part entière, ce qui est rarement le cas

surtout dans les pays en voie de développement et singulièrement dans les zones rurales. Les

ministres de la santé sont en général peu disposés à accéder à cette exigence, brisant ainsi le

rêve des relais «d'appartenir à la communauté sanitaire» au sein de laquelle ils évoluent. Ces

tensions rivales et contradictoires créent souvent des sentiments de frustration et de

démotivation. Le Ministère de la Santé ou les institutions en charge des activités de santé -

nutrition communautaire peuvent aider les relais à se sentir appuyés, appréciés et valorisés.

Tel est, par ailleurs, le cas au Sénégal avec les spots télévisés et les téléfilms sur, entre

autres, le rôle du relais communautaire dans la problématique de la santé - nutrition.

En Indonésie, une campagne radiophonique d'information sur la santé a motivé les kaders en

faisant publiquement leur éloge comme «des bénévoles qui travaillent sans aucune

compensation pour nos enfants dans nos villages pour l'avenir». Après la campagne, les

mères et les chefs de villages ont fait des compliments aux kaders et fréquenté plus souvent

les postes de santé. Cela a entraîné une amélioration considérable de leur maintien en poste.

(Eider 1992). A Kitwe, en Zambie, où les promoteurs de santé communautaire (PSC) n'avaient

aucun contact avec le système sanitaire, des visites fréquentes de personnes non membres

de la communauté (donateurs et ONG) les ont aidés à maintenir leur engagement et leur

motivation (Steel 2001). Quelquefois, les institutions sanitaires envoient même des lettres de

félicitations aux relais et à leurs familles, bien que l'initiative soit, du reste, assez inhabituelle.

La supervision constitue également un levier important. Faire en sorte que les superviseurs

soient formés pour superviser et solliciter la participation de la communauté à la supervision

peuvent accroître le maintien en poste des relais et contribuer à garantir leur durabilité à

longue échéance dans la communauté. En Colombie, une étude menée par Robinson et

40 Pearcy, K. Mercy Corps International. Personal communication, April 19, 2000. 40 Robinson, SA, et DE Larsen. The Relative Influence of the Community and the Health System on Work Performance: A Case Study of Community Health Workers in Colombia.Social Science & Medicine 30(10):1041-8, 1990



Larsen 199041 a conclu que contrairement aux hypothèses largement répandues, la

communauté a plus d'influence sur les ASC que le système sanitaire. Si c'est la communauté

et non pas le système sanitaire qui est le premier groupe de référence pour les travailleurs

communautaires, alors le feedback de la communauté a une influence considérable sur la

motivation et les performances. Selon cette étude, le superviseur doit se poser la question

suivante: «Comment mon contact avec le relais peut-il contribuer à développer davantage les

relations avec la communauté? ». Ces conclusions montrent que la supervision d'une structure

de santé ou d'une ONG doit promouvoir des interactions et un dialogue plus positifs avec les

membres de la communauté sur des questions pertinentes.

8.4. LE DEVELOPPEMENT PERSONNEL

8.4.1. L'opportunité de promotion individuelle

Le progrès et la promotion individuels sont souvent présentés dans la littérature scientifique

comme une incitation majeure pour tout travailleur, les relais en particulier. L'acquisition de

connaissances et de compétences est considérée comme un tremplin pour un futur emploi et

une composante nécessaire de la satisfaction des besoins de la communauté. Le travail des

relais vivant en milieu rural avec peu de chances de trouver un emploi les place sur le chemin

de l'apprentissage permanent. La formation permanente (acquisition et promotion de

messages préventifs, services curatifs de base, analyse de problèmes et compétences en

matière de résolution de problèmes) est considérée comme importante pour la satisfaction au

travail. Dans certaines circonstances, les postes d'ASC ou d relais ont ouvert les portes d'un

emploi dans la fonction publique, mais dans bien d'autres, la formation et les responsabilités

assumées sont trop minimes pour préparer les relais à un tel emploi, là où il existe.

8.4.2. L'accomplissement de soi

Le fait de voir des changements positifs est un puissant facteur de motivation pour les ASC.

Un sentiment d'accomplissement rapide provient souvent des services préventifs, curatifs et

des interventions en matière de nutrition. A Haïti, des mères bénévoles ou animatrices sont

motivées en voyant leurs enfants léthargiques devenir «des enfants vifs, pleins d'énergie et

voraces» {Wolinka et al. 1997)42. Ce changement spectaculaire donne à l'animatrice la

conviction que «ses efforts ont eu un impact, ce qui semble renforcer son engagement en

42 Wollinka. 0, et al. Hearth Nutrition Model: Applications in Haiti, Vietnam, and Bangladesh. Arlington. Virginia: Basic Support for Institutionalizing Child Survival (BASICS) Project, 1997.



faveur du programme, du menu équilibré et du modèle d'alimentation plus fréquent

recommandé par le programme».

Au Ghana, les mères bénévoles sont motivées par la santé de leurs enfants et leur désir

d'aider les autres mères à avoir des enfants en bonne santé (Leonard 2000). Les groupes de

soutien aux mères se réunissent régulièrement avec l'appui des agents de santé pour parler

de l'allaitement maternel et aider les jeunes mères pratiquant ce mode d'allaitement à

résoudre leurs problèmes. Les bénévoles utilisent souvent leurs propres enfants comme

exemples de bébés en bonne santé, exclusivement allaités au sein. Les relais peuvent tirer un

sentiment d'accomplissement tant au niveau collectif qu'en notant des changements chez un

enfant, ce qui est souvent difficile. Les relais qui collectent et utilisent des informations

sanitaires peuvent suivre leurs propres progrès et en ressentir de la fierté. En Bolivie, les ASC,

les prestataires de soins et les membres de la communauté se réunissent tous les mois pour

discuter de données sanitaires collectées par la communauté et planifier des actions sur la

base de ces données (Howard-Grabman 2000).

Ce processus a eu pour résultat une plus grande prise de conscience de la communauté, un

intérêt accru pour les problèmes de santé maternelle et infantile, et des changements positifs

dans les attitudes de la communauté et des prestataires de soins de santé. Les ASC sont

considérés comme un pont pour ces réunions de renforcement des capacités entre les

prestataires de soins de santé et la communauté. Les programmes de vaccination, d'utilisation

de vitamine A et de surveillance de la croissance se sont accrus dans les communautés

boliviennes qui ont recours à ce « système épidémiologique communautaire intégré », et il y

avait 2,2 fois plus de probabilités que les femmes des communautés pilotes allaitent au sein

dans les minutes qui suivent l'accouchement.

8.4.3. L'appui par les pairs et les réseaux existants

L'interaction avec d'autres relais peut être un facteur de motivation essentiel pour des agents

souvent très peu encadrés ou qui ont peu de preuves tangibles de leur efficacité. L'appui par

les pairs revêt plusieurs formes.

Beaucoup de programmes d'ONG ont réussi à grouper les relais par deux ou trois pour qu'ils

puissent travailler ensemble et s'aider mutuellement. Par exemple dans le prograrnme

Atenci6n Integral a la Niiiez (AIN) au Honduras, les monitoras travaillaient par groupes de

trois. Le travail en équipe permet aux relais de diviser leur travail et atténue leur sentiment

d'isolement et de responsabilité totale pour une aire géographique.

Dans le district de Liben en Ethiopie, l'organisation Save the Children a mobilisé des

communautés pour mettre en place des équipes formant un «pont vers la santé» dénommées



EPS. Chaque EPS comprenait deux sages, homme et femme, ainsi qu'un jeune apprenti

traditionnel. Les deux tiers des membres des EPS étaient des accoucheuses traditionnelles,

des rebouteux, des herboristes ou des circonciseurs influents et respectés. La plupart des

guérisseurs traditionnels du district ont été désignés EPS. Les équipes ont atténué l'isolement

des EPS, se sont mutuellement soutenues et ont permis un échange local d'informations

(Marsh et al. 1999).

Les réunions de groupes peuvent apporter de la motivation aux relais à travers l'appui par les

pairs. Il est ressorti de recherches effectuées en Colombie, au Mozambique, au Népal et en

Ouganda que l'appui par les pairs est aussi important pour la performance des relais que le

feedback des encadreurs {Snetro 2000 ; Robinson et Larsen 1990 ; Taylor 2000 ; Oriokot

2000)43. Les programmes réussis ont organisé des réunions mensuelles des ASC qui ont servi

à promouvoir les liens entre eux, et aussi à leur offrir une formation en cours d'emploi et de la

supervision (Robinson et Larsen 1990). Au Bengladesh. dans le programme nutritionnel du

Foyer Shishu Kabar, les formateurs pouvaient donner libre cours à leur créativité et faire des

suggestions pour améliorer le programme. Leurs idées étaient incorporées dans le programme

pour qu'ils aient un sentiment de propriété et de participation à la prise de décision. Leurs

contributions étaient reconnues au cours de réunions hebdomadaires. Les formateurs étaient

encouragés à discuter des succès et à résoudre les problèmes entre eux pour échanger des

informations et créer un environnement d'appui (Wolinka 1997). 1/ existe dans de nombreux

pays des exemples d'appui à des groupes d'ASC pour la formation d'associations.

Au Pérou, CARE a efficacement regroupé des bénévoles des communautés en comités

locaux couvrant des aires géographiques spécifiques. Les représentants de ces communautés

s'organisent en associations de district. Les comités se rencontrent tous les mois pour discuter

de leurs expériences et renforcer mutuellement leur engagement. I/s mobilisent des fonds pour

financer leurs propres activités, organisent des sessions de formation et plaident en faveur de

la santé auprès du gouvernement et du MS. Ce système a donné des ASC dévoués, bien

formés et actifs, qui ont de solides liens avec le MS mais n'en dépendent pas (McNully

2000)44.

43 Snetro, G. Vision for Change: Community Health Promoters in Mozambique (draft). Save the Children Health, Population and Nutrition Unit, 2000. Taylor, C. Health Equity in Nepal. (draft, January 29,2000). Johns Hopkins School of Public Health. Oriokot, F. AMREF. Presentation at a meeting with government and NGOs contributing to improvement in child health. Kampala, Uganda, February 9, 2000.

44 McNulty, J. CARE International. Personal communication, March 19,2000.

M. Babacar sow, IFROH, Promotion 4 Page 108 sur 173


8.5. RAPPORTS AVEC LA COMMUNAUTE

Le travail avec la communauté procure aux agents de la santé une plate-forme pour consolider

leurs rapports et recevoir le feedback de cette dernière, ainsi qu'une structure pour une

interaction régulière avec les personnels des services de santé. La participation

communautaire fait partie intégrante de la motivation des relais. Sans elle, les communautés

perdent leur intérêt et leurs attentes, privant ainsi les relais d'un système d'appui.

8.5.1. Amélioration des rapports entre ASC et communautés

Dans bon nombre de programmes, le potentiel des relais ne s'est pas réalisé à cause de

mauvais rapports avec la communauté. Les programmes et organisations qui dès le départ

n'incluent pas activement les communautés dans les programmes santé - nutrition constatent,

qu'en général, leurs relais n'ont pas le moral. Cette absence de propriété commune provoque

souvent une séparation et une prise de distance par rapport à la participation active de la

communauté au programme, avec comme conséquence directe un fort taux de déperdition.

Pour que les relais servent de pont entre le système de santé et la communauté, une attention

doit être accordée aux rapports avec la communauté. Cependant, ces rapports font l'objet de

beaucoup de rhétorique et ne bénéficient que de très peu de ressources financières ou

techniques.

Deux idées fausses sont souvent très répandues sur la communauté: une conception naïve de

la communauté et une supposition que les communautés sont toutes pareilles. C'est le travail

des chercheurs en sciences sociales et les expériences des ONG sur le terrain qui ont permis

de révéler l'essentiel des connaissances actuelles sur la complexité des communautés.

Les programmes ont eu tendance à trop simplifier la «communauté» et à sous-estimer sa

complexité sociale. Les communautés ne sont pas des groupes homogènes d'individus qui

travaillent toujours bien ensemble. A l'instar de toutes les communautés, celles des pays en

développement sont formées de divers groupes d'individus sur la base de critères tels que la

religion, l'ethnie, et la situation économique. Avec des exceptions notables, les groupes les

plus marginalisés et les plus faibles-Ies femmes et les très pauvres-ont le plus besoin des

services des relais, mais il est cependant rare qu'ils participent réellement aux programmes

ASC. Les programmes qui ne reconnaissent pas la complexité des communautés locales ou

ne font pas en sorte que les marginaux aient une voix peuvent finir par se rendre compte que

leurs relais sont parfois assimilés à des répondants des élites locales.

Une stratégie pour se prémunir contre cette situation lourde de conséquences est de travailler

par l'intermédiaire des groupes communautaires existants et d'accroître le nombre total des



relais d'une communauté. Les communautés pauvres ne sont pas toutes pareilles. S'il arrive

aux programmes de faire une distinction entre les communautés, c'est celle entre

communautés urbaines et communautés rurales. La planification a tendance à être inflexible

dans sa réponse à la diversité des communautés. Il va sans dire que les communautés

diffèrent considérablement. Certaines ont plus de ressources, d'autres ont accès aux

structures sanitaires, aux marchés et aux cultures commerciales, tandis que d'autres encore

qui ne disposent que de peu de vivres ou d'autres ressources, sont au bord de la famine. On

ne saurait ni ne devrait attendre des communautés les plus stressées qu'elles procurent de la

main d'oeuvre, de l'argent ou d'autres ressources pour appuyer les relais. Les communautés

qui ont accès aux meilleurs marchés de l'emploi peuvent avoir des difficultés à recruter des

bénévoles. Les communautés peuvent aussi avoir des profils épidémiologiques différents,

comme en Ethiopie, où le paludisme ne constitue un problème qu'à certaines altitudes. Il est

clair que les rapports entre un relais et la communauté varient en fonction des caractéristiques

de la communauté. Analyser et comprendre la complexité de la communauté permet de mettre

en œuvre des approches spéCifiques et efficaces.

8.5.2. la sélection des ASC

L'idéal serait qu'une communauté participe à tous les aspects d'un programme santé -

nutrition, y compris la sélection, la formation, et l'encadrement, mais les membres de la

communauté n'auront peut-être pas le temps et les ressources à investir dans tous ces

domaines. Il apparaît capital pour les programmes que la communauté participe à la sélection

des ASC, ainsi qu'à l'utilisation de leurs services et aux contributions en nature.

a) Les critères de sélection

La sélection d'un relais comporte plusieurs étapes. Il faut établir des critères, identifier les

candidats et procéder à une sélection finale, peut-être au bout d'une période d'essai. Il est vrai

que la communauté pourrait avoir un rôle à jouer dans chaque étape, mais en général elle ne

participe qu'à la proposition des candidats remplissant les critères établis par le personnel du

programme. Les caractéristiques personnelles des relais jouent un rôle important dans leurs

rapports avec la communauté et la pérennisation de leur motivation. Lorsqu'on leur en donne

l'occasion, les communautés sont souvent en mesure de développer des critères garantissant

le maintien en poste des relais.

Dans un effort de relance du programme Agent communautaire de santé (ACS), le ministère

éthiopien de la Santé a fixé l'instruction comme seul critère de recrutement. Cependant,

lorsqu'on a demandé aux communautés locales quels critères de sélection elles utiliseraient



pour les ACS, elles en ont énuméré 16, dont les suivantes: être choisi par la communauté,

être marié (pour que les ACS ne quittent pas la communauté) et ne pas s'adonner au chat,

une herbe stimulante (Bhattacharyya et al. 1997). Au Guatemala, les habitants des

communautés pensent que les collaborateurs bénévoles doivent être des «personnes

responsables» et «capables de prendre en charge les malades à tout moment, même

lorsqu'elles sont occupées» (Ruebush 1994). Les candidats doivent aussi être sélectionnés

sur la base de leur participation et de leur engagement prouvés en faveur de la communauté

(Robinson et Larsen 1990). Les membres de la communauté connaissent souvent beaucoup

mieux les caractéristiques qui vont garantir le maintien en poste des relais et l'exécution

correcte des activités ..

b) Le processus de sélection

Une fois les critères de sélection établis, on demande généralement à la «communauté» de

désigner des candidats. Parce que ce processus est souvent une sorte de boite noire pour les

profanes qui ne connaissent presque rien de la dynamique sociale interne de la communauté,

de nombreux problèmes peuvent surgir à ce stade. Il est possible que les communautés ne

soient pas organisées pour choisir des relais qui soient représentatifs de la majorité des

habitants, ou qu'elles ne comprennent pas bien les fonctions de ces relais et même parfois

leur propre rôle dans l'amélioration de leur santé. Dans la majeure partie des AEC visites au

au Sénégal, les relais ont été discutées dans des réunions communautaires ouvertes et des

échanges formels et informels.

Cependant, dans plusieurs cas, la sélection des relais s'achève bien avant que la

communauté ne comprenne clairement ce qu'ils font. La capacité des relais à remplir

efficacement leurs tâches peut être améliorée lorsque les communautés s'investissent dans

l'effort d'amélioration de leur propre santé. La compréhension par les communautés de leur

propre rôle dans le changement de leur situation sanitaire peut contribuer à soutenir les

activités des relais. Les membres de la communauté doivent connaître la description du poste,

des capacités et de l'engagement des relais (Frankel 1992 ; Ofosu-Amaah 1983 ;

Heggenhougen et al. 1987 ; Walt et al. 1989). Si les communautés comprennent ce pour quoi

les relais sont formés, il y a moins de risques que les attentes des habitants à l'endroit des

relais soient déçues. La compréhension de leur rôle par la communauté va également réduire

les exigences et les frustrations indues (Heggenhougen 1987).

L'idéal serait que la communauté contribue au choix de relais, afin que les besoins en matière

de santé des habitants soient pris en compte et qu'ils respectent le relais et se sentent à l'aise

dans leur interaction avec ce dernier pour leurs services de santé. " est cependant arrivé que



des relais soient sélectionnés par des chefs de village qui portent leur choix sur des parents ou

des amis, ou par des comités villageois qui font peu de cas de la contribution de la

communauté. Selon une étude d'évaluation des ASC menée par l'UNICEF en 1989,45% des

relais concernés avaient un lien de parenté avec le chef local ou son adjoint. Ce pourcentage

aurait été plus élevé si on y avait inclus d'autres liens de parenté et liens filiaux avec d'autres

membres des conseils des chefs (Green 1996). Il est ressorti dans la cadre des évaluations de

programmes communautaires que le clientélisme, l'obédience politique et l'intérêt personnel

déterminaient le choix des relais par le chef local et son conseil, qui ne tenaient nullement

compte de l'intérêt des candidats pour le travail ou de leurs qualifications (Green 1996t5•

Une grande expérience sur le terrain et une longue association avec des communautés

spécifiques ont permis à beaucoup d'ONG de trouver le moyen de rendre le processus de

sélection des relais juste et représentatif des groupes marginalisés. Au Sénégal, par exemple,

les volontaires de santé communautaire (VSC) étaient choisis au cours de réunions des

dirigeants de la communauté parmi lesquels il n'y avait ni femmes ni représentants de tous les

groupes communautaires. Bien que motivés au départ, 60% des volontaires choisis avaient

abandonné leur travail au bout de deux ans, et beaucoup parmi ceux qui sont restés avaient

perdu toute motivation pour mener des activités de santé communautaire. Au cours de la

phase suivante du projet, le choix des volontaires s'est plutôt fait à travers une discussion

apprOfondie avec les membres de la communauté et les comités de santé villageois mis en

place par World Vision. Cinq ans plus tard, peu d'ASC avaient quitté leur poste, un succès

attribué à la reconnaissance officielle de leurs rôles par la communauté et à l'encouragement

moral de leurs communautés (Aubel et al. 1999)46.

8.5.3. Reconnaissance par la communauté du travail des ASC

La reconnaissance et l'appréciation par la communauté du travail des relais peuvent avoir un

effet boule de neige, étant donné que les communautés demandent plus de services et que le

MS est en mesure de répondre avec plus de formation et d'appui. C'est là le but suprême de

nombre de programmes communautaires. Au Mozambique où les activistas travaillent depuis

plusieurs années, leur rôle semble pleinement développé et leur travail largement accepté par

45 Green, EC Indigenous Healers and the African State: Policy Issues Concerning African Indigenous Healers in Mozambique and Southern Africa. New York: PACT Publications, 1996. 46 Aubel, J, et al. Strengthening Partnerships between Communities and Health Workers for Child Health. In B Burkhalter and V Graham, eds. Presented Papers: High Impact PVO Child Survival Programs, Volume 2. Proceedings of an Expert Consultation, Gaulladet University, Washington, OC, June 21-24, 1998. Published for the PVO community and the U.S. Agency for International Development by the Child Survival Collaboration and Resources (CORE) Group, Washington, OC, and Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project (BASICS Il), Arlington, VA. 1999: 73-87.



les communautés. A présent, ces derniers les contactent pour des services de planification

familiale et d'autres types d'appui (Snetro 2000). A la question de savoir pourquoi ils

continuaient leur travail de bénévoles, les sevi kas du Népal ont répondu: «Nos voisins ne

veulent pas que nous démissionnions; ils insistent pour que nous continuions parce que la

santé de leurs enfants dépend de nous» (Taylor 2000).

Beaucoup de programmes ont mentionné le soutien de la communauté comme une incitation

pour les relais, à côté d'autres facteurs positifs tels que la confiance, le prestige, la mobilité et

l'interaction sociale (Walt et al. ; Kaseje 1987 ; Lysack et Krefting 1993 ; Ruebush 1994).

Beaucoup d relais se portent volontaires parce qu'ils trouvent agréable de servir la

communauté.

a) Bienfaits visibles

Les communautés qui ont directement et visiblement bénéficié des programmes

communautaires sont les plus disposées à militer en faveur de la présence continue des relais.

L'intérêt de la communauté pour le maintien d'un tel programme est en grande partie basé sur

des signes évidents de changements positifs de la situation sanitaire grâce au relais, ou sur

des bienfaits tels que l'orientation vers des institutions sanitaires compétentes. Les

changements visibles sont limités par le fait que le relais fait surtout de la santé préventive.

A l'exception de la rééducation nutritionnelle ou de l'utilisation de SRO pour les enfants

déshydratés, peu de changements spectaculaires en matière de santé sont visibles pour les

membres de la communauté. Une façon pour les relais et les communautés de provoquer des

changements visibles, c'est de suivre régulièrement des indicateurs simples de santé. A Kitwe,

en Zambie, les communautés surveillent le nombre d'enfants qui ont pris du poids au cours du

mois précédent comme indicateur général de la santé de l'enfant (Steel 2001). Dans l'Eastern

Province, en Zambie, les communautés utilisent des cartes de risques pour suivre des

indicateurs tels que l'état vaccinal et l'existence de latrines. Les cartes de risques identifient

les ménages en se servant de codes couleurs pour marquer les indicateurs, par exemple le

vert pour les enfants complètement vaccinés et le rouge pour les autres (Bhattacharyya et

Murray 1997).

La collecte et "analyse d'informations sanitaires pour dresser la carte des changements de

comportements (par exemple, un recours accru aux services de santé) ou la situation sanitaire

(par exemple, la réduction des cas de déshydratation) permettent aux relais de montrer aux

communautés le résultat de leur travail. Il est extrêmement important d'encourager la

communication et les interactions entre les relais et les membres de la communauté, pour



renforcer la compréhension du rôle des relais et l'appui pour leur travail. Les exemples

d'encadrement des relais par la communauté sont légion. Certes, on ne peut pas attendre que

les comités de santé communautaire fassent de l'encadrement médical, mais ils peuvent

suivre les performances des relais au niveau de la communauté. En Chine, par exemple, les

médecins aux pieds nus devaient rendre compte aux villages et bénéficiaient de l'encadrement

technique des centres de santé (Frankel 1992).

b) Les interactions individuelles

Le comportement négatif d'un relais a des effets tout aussi négatifs sur le soutien de la

communauté et sur les messages qu'ils doivent promouvoir. Pour être de véritables agents du

changement, les ASC doivent montrer les effets positifs des nouveaux comportements dans

leurs propres maisons. Au Mozambique, les ASC dont les maisons étaient éqUipées de

latrines à fosse ont ravivé l'intérêt de la communauté pour leur message encourageant l'usage

de ces latrines, tandis que ceux dont les maisons n'en n'étaient pas équipées ont fait tomber

cet intérêt (Snetro 2000). Au Honduras, l'organisation Save the Children et le MS ont affiché

les photos et les noms des relais sur le mur du poste de santé, ce qui leur a permis d'être

reconnus par le public et a accru leur visibilité et leur maintien en poste (Amendola 1999).

c) Statut

L'identification en tant que relais et l'affiliation au système sanitaire est le plus souvent une

marque de prestige qui engendre le pouvoir et le respect au sein de la communauté. En

Colombie, les relais ont classé l'expression «avoir de l'influence au sein de la communauté»

comme étant la récompense extrinsèque la plus importante influant sur leur performance.

Selon des remarques non officielles, cette influence a permis aux relais d'être des leaders

d'opinion sur diverses questions intéressant la communauté. Que l'influence au sein de la

communauté ait une grande valeur aux yeux des agents communautaires ajoute à leur rôle

une dimension que sont à même de partager peu d'autres agents de santé, en particulier ceux

basés dans des institutions (Robinson et Larsen 1990). Les badges, les uniformes et les

rapports avec des «étrangers» peuvent, comme dans l'exemple de Kitwe, rehausser le

prestige de l'ASC au sein d'une communauté. Les éloges et le respect des habitants de la

communauté et des pairs peuvent constituer une motivation positive pour les ASC et allonger

leur durée de service.

L'appréciation des populations qu'ils servent est une forte incitation souvent citée comme

importante pour la satisfaction des relais au travail. En Ouganda, «Minnesota International

Health Volunteers», une organisation de volontaires internationaux de la santé basée au



Minnesota, a formé 2000 volontaires de la santé pour diverses tâches. La reconnaissance de

la communauté s'est révélée un outil précieux pour la motivation et le maintien en poste des

volontaires communautaires par l'élévation de leur statut au sein de la communauté. Près de

70 % d'entre eux ont été élus à divers postes dans leurs conseils locaux depuis qu'ils sont

devenus des volontaires (Mullins 2000). Pour ce qui concerne surtout les femmes, la

reconnaissance publique en dehors de la famille peut engendrer le respect de soi et le

renforcement des capacités à agir au sein de la communauté. A Dacca, au Bengladesh, des

femmes pauvres qui ont servi comme ASC ou relais pendant dix ans étaient considérées

comme des membres importants de leurs communautés (Silimperi 2000). Les activistas du

Mozambique n'ont cessé de mettre en exerg~e l'importance de la valeur et du soutien dont ils

ont bénéficié auprès de la communauté, et qui se sont manifestés par le respect accru que

leur portaient leurs voisins, des gestes d'assistance mutuelle et l'acceptation des messages

prônant le changement de comportements en matière de santé ; la compréhension et le

soutien des leaders communautaires pour leur rôle, les visites fréquentes des personnels des

ONG et des chances de formation (Snetro 2000).

8.5.4. Organisations communautaires appuyant le travail des ASC

Outre la reconnaissance de la communauté, la création d'organisations communautaires ou de

comités de développement villageois a été citée comme utile pour appuyer et rendre durable

le rôle des relais. 1/ faut une certaine forme d'organisation communautaire viable pour établir

un lien opérationnel entre la communauté et le gouvernement. Dans l'Etat de Gongola, au

Nigeria, l'appui et les encouragements du comité de santé villageois se sont avérés être un

facteur important de la satisfaction des ASV au travail. La durée moyenne du service pour 13

anciens ASV qui avaient tenu des réunions mensuelles avec leurs comités locaux était de trois

ans, contre 1,3 an pour 14 autres qui n'avaient jamais, ou avaient rarement tenu ce genre de

réunions (Gray et Ciroma 1987). Autre exemple, l'organisation Save the Children et le MS ont

formé en Ethiopie des EPS dans le domaine des comportements clés et de la mobilisation

communautaire. Des comités d'action sanitaire (CAS) de 10 à 12 membres élus ont été formés

pour appuyer les quatre à six EPS dans chaque kebele (village), ainsi que les matrones dans

les domaines de l'accouchements sans danger et de la reconnaissance des signes de danger.

Les mères et les pourvoyeurs de soins de santé primaire croyaient que les messages des EPS

parlant de santé venaient de sources traditionnellement respectées. Les membres des EPS

étaient motivés par la formation, l'efficacité au sein de la communauté et l'appui par les

dirigeants locaux du CAS (Marsh et al. 1999)



8.6 LES STRATEGIES D'INCITATION MULTIFORME

les programmes communautaires de santé- nutrition réussis dépendent d'un cadre

d'incitations aux niveaux individuel, communautaire et du système de santé qui, tous

combinés, peuvent motiver les individus à devenir des relais et à le rester pendant quelques

années ou plusieurs années et aussi motiver les communautés ou les services des ministères

de la santé à maintenir et appuyer les relais et à les remplacer pendant plusieurs années. En

général, les projets qui réussissent utilisent simultanément des incitations multiples pour

motiver les ASC. Comprendre les fonctions de différentes incitations peut aider les

programmes à les combiner efficacement.

8.6.1. Le modèle comportemental

Dans les écrits sur la science comportementale, plUSieurs modèles s'appliquent à la motivation

au travail. le modèle de Pareek (1986)47 identifie six principaux besoins ou facteurs de

motivation en rapport avec la compréhension du comportement des individus dans les

organisations. Ce modèle identifie les principaux motifs qui contribuent à la satisfaction et à

l'accomplissement de l'employé (Tableau 4). " suggère que les incitations qui affectent

positivement et renforcent chacun de ces motifs contribuent à accroître la motivation et le

maintien en poste des travailleurs communautaires, et que les incitations qui exacerbent les

«craintes» entraînent probablement une plus grande déperdition. la troisième colonne du

tableau donne les catégories d'incitations qui ont été le plus usitées dans les programmes

utilisant des travailleurs communautaires. Ce type de catégorisation peut aider les

planificateurs de programme à choisir plusieurs incitations qui renforcent simultanément les

aspects positifs de l'ensemble des six motifs.

47 Pareek, U. 1986. Motivational Analysis of Organizational Behavior (MAD-B). In JWPfeiffer and LD Goodstein, eds. The 1986 Annual: Developing Human Resources. San Diego, Califomia: University Associates, 1986.



Tableau 4. Modèle de motivation

Afotif

SourCi> : Pa,""" 1996

Définition

Souci de r.xClUence ; fixation d*objdfa ambHIeux

Souci d'tltabUr et de maintenir du relatlona penonnellea étroUes

AtbuIame ; Jorte envie d'"", perlnant et uUle 6 dea group_ plus gRU"ldl

Souci d'avoir un Impact aur 1_ aulres ; désir de changer Iaa choaea et de PfOI'ROUVOÙ' 1_ aulres

Souci de rordre ; dOù' d'"", contInullllamant Infort'll6, en. de ....... et de prendre da I1I8IUAI& canactlvee au be8c*1

Recherche de raide du autrea pour IOn PIOPf'8 ~ent désir de maintenir une relation • d'approbation •

Tableau 19 : Les facteurs de motivation de Pareek

InciflJfiOlls pour ASC

La même liste d'incitations pour les travailleurs communautaires, qui comprend les principales

désincitations citées dans la littérature et dans les communications personnelles, peut être

organisé en une approche systèmes indiquant à la personne qui doit les appliquer ce qu'il est

possible de faire pour appuyer les relais à différents niveaux du système (Tableau 5).



Tableau S. Incitations et désincitations pour les ASC selon une approche systèmes

Facteurs motNants Incitations

• RémuMnlaon aatlstallante ; incitations matériel'" ; lnctidIonI ""anclWel

• PouIbllté (J emploi salarié à l'avenir

• R8IPItd el reconnallUn.::. dM ASC ... Ia communauté

• Acqulllllons de comp611nc18 prfde ....

• Avm1Ct8tneni et développement · peraonMia

• Accompllnament • Apput ... lM paInt • AMocIatlona (JASe • ..... fIcaIkxI (bIldgtt. chIniH)

et mDYW1II de .... 11 • standing au ...., de la

communauté • TraIlemeni de fllwur • Horaw .. le,.,.. .. minimums • ROte bien œHlnl

• PartlctpaUon de la communauté à la MI8ctIon dM ASe

• Orgarùallons communautfllt'8. appuyant la .... vaII des ASC

• Participation de la convnuna.uté à la fomatlon dM ASe

• SyatOmea d'lnfonnatlon communautalraa

• Changements *lM. • ContrIbu1Ion au renforcement

dei capadtM de la communauté

• AMocIaUona (JASe • R ......... daM l'ortentalon

da maIadeI vars 181 .flUct .... de ...... compétent ..

• Po.tlques ou I6gfaIaUon appuyant lu ASC

• Changements .... • Flnenc.ment public ou

communautaire des activités d'encadrement

Tableau 20 : Incitations et désincitations des ASe selon une approche système

8.6.2. Exemples d'incitations multiples

Détlincitalions

Les incitations appropriées dépendent du standing des travailleurs communautaires. de leurs

responsabilités et d'autres opportunités dans la communauté. Cette section passe en revue

plusieurs exemples de programmes ayant utilisé des incitations multiples.



a) les Services du Secours Catholique, El Salvador

L'organisme de secours Catholic Relief Services (CRS) a utilisé le modèle comportemental de

Pareek pour planifier et mettre en oeuvre les incitations multiples pour les travailleurs

communautaires à El Salvador. C'est là l'unique exemple que nous ayons trouvé d'une

organisation utilisant un modèle comportemental explicite pour planifier des incitations pour

ASC et suivre les taux de déperdition pour évaluer les effets des incitations. L'expérience du

Salvador est riche d'enseignements.

Le premier est que l'utilisation d'incitations multiples basées sur ce modèle était déterminante

non seulement pour la réduction des taux de déperdition, mais aussi pour faire participer la

communauté (Rosales et al. 2000).

Le deuxième est que les taux de déperdition ont été réduits de 18% dans les trois

communautés concernées par l'étude, et de 54 % dans deux de ces communautés.

Le troisième enseignement, comme nous l'avons vu plus haut, les communautés ne sont pas

toutes les mêmes. L'implantation d'usines pour la fabrication de vêtements dans l'une des

communautés a provoquè un fort taux de déperdition chez les travailleurs communautaires qui

se sont fait embaucher dans ces usines.

Le principal enseignement de l'expérience du CRS est probablement que le fait de créer une

catégorie de travailleurs bénévoles n'est peut-être pas la meilleure approche de la mise en

place d'agents communautaires dans des régions où les chances d'obtenir un emploi salarié

sont de plus en plus nombreuses.

b) Atenci6n Integral a la Niiiez, (Soins Intégrés pour "Enfant) Honduras

Le Ministère de la Santé du Honduras a mis en oeuvre le programme AIN depuis 1995, avec

l'assistance technique du Projet BASICS. Le programme AIN possède un groupe très solide

de monitoras qui procèdent tous les mois à la pesée des enfants de moins de deux ans et

prodiguent des conseils aux mères dont les enfants n'ont pas un bon gain de poids.

Plusieurs facteurs semblent déterminants dans la réussite des monitoras.

Premièrement, elles travaillent par groupes de trois et sont libres de se répartir les tâches

comme elles l'entendent.

Deuxièmement, les monitoras, les infirmiers du centre de santé et le personnel du programme

se concentrent tous sur le même indicateur:: une bonne croissance de l'enfant au cours du

mois précédent. Grâce à cet objectif uniformisé, chaque acteur du programme sait quels sont

les enfants qui ne grandissent pas normalement et pourquoi, et quelles sont les mesures qui

ont été prises pour améliorer la croissance des enfants.



Troisièmement, le programme a utilisé tout un éventail de petites incitations pour encourager

et appuyer les monitoras.

c) Jereo Salama Isika, Madagascar

A Madagascar, le projet BASICS a fourni une assistance technique au projet Jereo Salama

Isika, qui met en oeuvre la PCIME communautaire ainsi que des interventions nutritionnelles

communautaires utilisant une stratégie de communication intégrée. L'approche malgache de

l'utilisation de bénévoles communautaires ou animateurs, est unique à maints égards. Le

programme prévoit un taux d'abandon de 50 % des animateurs au bout de 12 à 18 mois.

Cependant, même après leur départ, les animateurs sont toujours considérés par la

communauté comme d'importantes sources d'informations sanitaires. Pour cette raison, le

programme fête ses diplômés plutôt que de se préoccuper des abandons. Le but du

programme est de former autant de personnes que possible (au moins 1 % de la population)

dans des ateliers de deux jours.

Techniquement, le programme se focalise sur la promotion de «petites actions réalisables»

illustrées sur les cartes-conseils (par exemple faire vacciner un enfant). Les ONG et les

agences de financement utilisent toutes les mêmes illustrations contenues dans une large

gamme de matériels, d'où l'uniformité et la continuité des messages portant sur la santé.

Le programme Jereo Salama Isika souligne également l'importance d'examiner l'interaction

entre le rôle des bénévoles (à Madagascar ce sont de simples promoteurs de santé sans

aucune fonction curative) et les incitations qui leur sont offertes. Enfin, le terme encadrement

n'est pas utilisé pour décrire la relation entre personnels de santé et bénévoles. Les

communautés et les personnels de santé célèbrent plutôt les succès chaque année au cours

d'une fête de la santé.

d) Le Projet appui au secteur de la santé en Afghanistan (AHSSP)

C'est en 1986 que le Projet Afghanistan Health Sector Support (AHSSP) a commencé à

fournir des soins de santé de base aux populations rurales afghanes dispersées dans de petits

villages séparés par des barrières naturelles ou par la guerre. Le projet a formé plus de 2000

agents de santé de base (ASB) pour prodiguer des soins curatifs et préventifs. Tout en étant

confronté aux défis exceptionnels de la guerre, du trafic transfrontalier et des innombrables

réfugiés, le projet n'en partage pas moins avec d'autres projets ASC les problèmes liés à la

sélection des ASB et aux incitations à leur offrir. Les ASB étaient soigneusement sélectionnés

pour s'assurer de leur engagement à améliorer les services de santé en Afghanistan et à

servir le mouvement de résistance. Le suivi de leur travail s'effectuait au moyen de la



vérification des dossiers administratifs, de l'examen des rapports sur les mouvements

transfrontaliers, ainsi que de visites annuelles (et dans certains cas triennales). Après leur

formation, les ASB recevaient un diplôme qui était considéré comme prestigieux. Le projet a

décidé de rémunérer les ASB pour les encourager à rester en Afghanistan plutôt que d'aller au

Pakistan comme bon nombre le faisaient. L'AHSSP a fait preuve d'un sens aigu de la

responsabilité, en procédant à une vérification croisée des trois sources de données, une

démarche bien appréciée des ASB qui pensaient qu'ainsi, le projet pouvait identifier les

«tricheurs». Les ASB accordaient aussi une grande valeur à leurs contacts avec les agences

étrangères. Les taux de déperdition étaient assez bas, avec une moyenne de 5 %, et la durée

moyenne de participation était d'un peu plus de deux ans. Ces statistiques n'ont pas beaucoup

changé même lorsque les salaires ont été réduits de 50 %. Les ASB qui servaient dans des

zones frontalières avec le Pakistan affichaient des taux d'abandon beaucoup plus élevés,

probablement à cause de liens familiaux et de meilleures opportunités au Pakistan.



CONCLUSION

Au terme de notre étude sur les stratégies de renforcement et d'incitation des relais pour

faciliter l'adoption communautaire des pratiques familiales clés ciblés dans la PCIM - C, nous

nous sommes efforcé de «brasser large» pour analyser les approches développées ici et

ailleurs. Le souci qui avait prévalu au choix de la thématique et de la méthodologie de

recherche - action était d'initier une analyse comparative pour «repérer» des initiatives

novatrices et surtout des paramètres porteurs d'une plus grande efficacité du programme

santé nutrition au Sénégal.

Au terme de l'étude, notre point de vue global est que le programme de renforcement de la

nutrition (PRN) se porte relativement bien dans cette phase pilote. La vision stratégique, de

l'approche opérationnelle non directive, la diversité institutionnelle, géo - spatiale et

organisationnelle des AEC, les démarches de renforcement des capacités et la volonté de

mettre les acteurs clés dans des conditions de travail incitatives font que le PRN a enregistré

des résultats appréciables sur l'échiquier national.

Du fait de la complexité du travail communautaire et de l'obligation d'atteinte des résultats, il

va de soi qu'une attention plus soutenue devrait être accordée à ces relais qui constituent un

maillon central dans le dispositif de promotion des comportements clés et surtout de

pérennisation des pratiques familiales positives en santé - nutrition.

Qu'ils soient «bénévoles» ou salariés, urbains ou ruraux, hommes ou femmes, ces travailleurs

communautaires doivent être mieux formés, encadrés et valorisés. Les «success stories» et

les «bonnes pratiques» enregistrées ici et ailleurs doivent inspirer les AEC et contribuer à jeter

les bases d'un partenariat plus fécond «où chacun appuie et apprend de l'autre» pour

atteindre un objectif commun et partagé.

Nous osons affirmer, ici et maintenant, que si une idée et une seule aura permis aux relais,

aux AC, aux AEC, au PRN ou la CLM ou au ministère de tutelle de faire un bond qualitatif vers

une meilleure effectivité de l'adoption des pratiques communautaires ciblées par la PCIME -C,

alors notre objectif sera atteint.

Nous ne saurions conclure notre travail sans réitérer nos remerciements à tous ceux qui, de

près ou de loin, ont contribué à sa réalisation et nos excuses pour tout manquement qui

pourrait apparaître en amont ou en aval. Une œuvre humaine n'est jamais parfaite et on. a

toujours besoin des avis des uns et des autres pour se bonifier.



ANNEXE 1 : Présentation du Programme de Renforcement de la Nutrition

République du Sénégal

PRIMA TURE

Cellule de Lutte contre la Malnutrition Bureau Exécutif National

1. Context

Après la grande sécheresse du début des années 70, le Sénégal avait mis en place le Projet de Protection Nutritionnelle et Sanitaire (PPNS, 1973 - 1988) avec l'appui de l'USAID. Les activités de ce projet comprenaient des visites prénatales et postnatales, la surveillance de la croissance et la distribution de suppléments alimentaires pour les enfants âgés de moins de 5 ans.

Cependant, le fait que ce projet qui était mené dans les postes de santé n'avait pas un ciblage adéquat et n'avait pas d'activités d'IEC avait conduit à un impact assez faible. Mieux les enquêtes EDS 1 et Il avaient montré une dégradation de la situation nutritionnelle des enfants de 1986 à 1993. Face à ceUe situation et suite à une inflation généralisée des prix après la dévaluation du franc CFA en janvier 1994, le gouvernement du Sénégal avait initié depuis 1995, le projet de nutrition communautaire (PNC) dont la mise en œuvre a été confiée à l'AGETIP.

Ce projet avait pour objectif d'éviter une plus grande détérioration de l'état nutritionnel des enfants dans les zones périurbaines pauvres. Ce projet a contribué à une baisse de 23 % à 19 %, entre 1996 et 2000, de la prévalence du retard de croissance chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Mais, pendant la même période il ya eu une augmentation de la prévalence de la maigreur de 6,7 % à 8,3 % (MICS 1996, 2000 - UNICEF). Par ailleurs, on note que la malnutrition reste plus élevée en zone rurale.

Prévalence de la malnutrition chez les enfants âgés de moins de 5 ans

Insuffisance Pondérale 1

Retard de Croissance 1

Maigreur (PT) (PA) (TA)

1996 2000 1996 2000 1996 2000-i Urbain 16,5 13,2 16,8 14,5 5,9 6,9 Rural 25,8 20,5 26,4 20,9 7,2 9,3 Ensemble 22,3 18,4 22,9 19,0 6,7 8,3 Sources: MICS 1.1996 et MICS Il. 2000 (UNICEF)

Suite à ce projet, le Sénégal a décidé de passer de l'approche projet à l'approche programme afin de mettre à contribution les efforts de tous les secteurs pour l'amélioration de la situation nutritionnelle du pays. Car la malnutrition est multi-factorielle et les stratégies d'intervention doivent être multi-sectorielles.


1 ,


de la politique de nutrition du Sénégal. La convention de financement qui sera signée entre la CLM et le ministère technique sera consignée dans une Lettre d'Exécution Technique (LET) et le budget pourra aller jusqu'à concurrence de 100.000 US$ par an. Ceci permettra de donner une dimension multi-sectorielle à la lutte contre la malnutrition conformément à la tettre de politique de développement de la nutrition, mais aussi de renforcer les capacités organisationnelles et institutionnelles des ministères pour une amélioration durable de la nutrition. D'ailleurs pour ce qui concerne le Ministére de la Santé et de la Prévention, qui occupe une place importante dans le programme, la signature d'une LET avec la Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM) fait partie des conditions de mise en vigueur de l'Accord de Crédit signé avec la Banque Mondiale.

Les Agences d'Exécution Communautaires (AEC) à savoir, les ONG, les Organismes Communautaires de Base (OCB), GIE, Groupements de Promotion Féminine qui possèdent un système de gestion administrative, financière et technique avéré pour mettre en œuvre des projets à hauteur de 100.000 US$ an et pouvant prendre en charge tout un district de santé seront sélectionnés par appel d'offres. Pour assurer la transparence dans la sélection, les critéres sont clairement définis dans le manuel de mise en œuvre du programme approuvé par la Banque Mondiale, et des consultants indépendants seront recrutés pour procéder au dépouillement des dossiers de candidature et au diagnostic détaillé des capacités de gestion des AEC candidates. A charge pour ces AEC de soumettre des projets devant couvrir au moins un district de santé après une session d'orientation.

En fait, à la place d'une approche « top-down )} standardisée, le Programme envisage de

développer une approche (( bottom-up » à travers l'élaboration de projets spécifiques par district de

santé avec démarche participative pouvant garantir la pertinence des actions et une amélioration

du coût-efficacité, conditions essentielles pour une pérennisation.



ANNEXE 2 : Le Programme de Renforcement de La Nutrition: Les bases d'une véritable

politique de nutrition ...


PRIMA TURE

Bureau Exécutif National

LE PROGRAMME DE H~,.,,,,,,a

DE

UNE VERITABLE POLITIQUE DE NUTRITION

• • Dans le sillage des politiques, programmes et projets destinés à lutter contre la pauvreté, le gouvernement a mis en place un programme décennal (2002-2012) dit Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN).

La Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM) est chargée à travers son Bureau Exécutif National (BEN), de la mise en œuvre et de l'exécution du programme.

Le gouvernement à travers la CLM a adopté une démarche participative par l'adoption de l'élaboration de projets spécifiques par district de santé afin de garantir la pertinence des actions et le coût/efficacité, conditions essentielles pour une pérennisation du programme. Il ne s'agira plus d'une intervention d'urgence, mais plutôt de jeter les bases d'une véritable politique de nutrition visant notamment l'amélioration de l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, et le renforcement des capacités institutionnelles et organisationnelles en matiére de lutte contre la malnutrition.

OBJECTIFS

• • Les objectifs du programme de renforcement de la nutrition (PRN) sont: d'améliorer le statut nutritionnel des enfants, des femmes enceintes et mères allaitantes dans les zones défavorisées en milieu urbain et rural et de renforcer les capacités institutionnelles et organisationnelles du système de nutrition.

Pour la première phase (2002-2005), il s'agira dans un premier temps de tester de nouvelles stratégies efficaces et durables de nutrition ciblant plus particulièrement le milieu rural où la malnutrition sévit de manière cruciale. Mais aussi de créer les conditions favorables d'une politique nationale de nutrition.

Pour la deuxième phase (2005-2010), il s'agira d'étendre les interventions de nutrition aux régions du Sénégal, notamment en zone rurale.

Enfin, pour la troisième phase (2010-2012), il s'agira d'assurer l'intégration de la politique de nutrition dans les plans sectoriels et dans les programmes nationaux.



Les zones d'Intervention du PRN • • Dans sa première phase (2002-2005), le programme couvrira, en zone urbaine, les 25 communes couvertes par le Projet de Nutrition Communautaire (PNC-1995-2000). Afin de consolider les acquis. En milieu rural, le PRN interviendra dans les trois régions les plus pauvres du Sénégal à savoir: Fatick, Kolda et Kaolack.

Ainsi, d'ici la fin de l'année 2005, le programme touchera plus de 280.000 enfants âgés de moins de cinq ans et près de 170.000 femmes par an, soit un effectif cumulé de 740.000 enfants et 510.000 femmes.

Durant la deuxième phase (2003-2005), le PRN sera étendu à l'ensemble du territoire.

STRATEGIES

• • La stratégie du PRN s'articule autour de deux axes complémentaires. Le premier est la promotion de l'intégration d'objectifs nutritionnels dans les plans des différents ministéres. Le second est la mise en œuvre d'interventions axées sur les femmes et les enfants par le biais de la société civile (ONG, organisations communautaires de base (OCB).

Pour la mise en œuvre de ces stratégies, le PRN s'appuie sur les ministères techniques membres de la Cellule LuUe contre la Malnutrition (CLM) et les Agences d'Exécution Communautaire (AEC). Ces AEC sont des ONG, des OCB, des Groupement d'intérêt économique (GIE) et des groupements de promotion féminine (GPF). Douze AEC ont été sélectionnées à la suite d'une procédure dont les principes de base sont la transparence, l'équité et l'efficacité.

Les AEC retenues possèdent une expérience avérée dans la délivrance de services de nutrition ou de santé communautaire et des capacités de mettre en œuvre un projet de l'envergure d'un district sanitaire. Chaque ministére éligible et Agence d'exécution communautaire peut prétendre à un financement de 100.000 dollars (soit 72000000 F CFA) par an et par projet.

UNE SITUATION NUTRITIONNELLE INQUIETANTE

• • Dans un pays jeune comme le Sénégal. on observe une situation nutritionnelle inquiétante, ainsi malgré tous les efforts déployés par l'Etat, les organisations de la société civile et les partenaires au développement. En 2001, Un enfant de moins de 5 ans sur cinq est trop petit pour son âge (retard de croissance). La

proportion d'enfant accusant un retard de croissance est environ 9 fois plus élevée que celle que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé.

Un enfant sur cinq présente une insuffisance pondérale en fonction de son âge. Cette proportion est également 9 fois plus élevée que celle que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé.

Plus d'un enfant sur 10 est trop maigre pour sa taille. La proportion d'enfant souffrant de maigreur est environ 5 fois plus élevée que celle que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé.

En outre, 58 % des femmes sénégalaises souffrent d'anémie du fait d'une carence en fer. Cela contribue à l'augmentation des décès maternels. Chez les enfants, la carence en vitamine A touche 55 % des enfants et est responsable de 30 % des décès.

LES INTERVENTIONS DU PRN • •

Mémoire oess IFROH CeSAG Page 128 sur 173


Fort de ces constats, le PRN, s'appuyant sur les ministères techniques et les AEC, déroulera diverses activités au cours des deux prochaines années. En zone rurale et urbaine, son intervention tournera autour de quatre types d'activités: Le premier est le suivi-promotion de la croissance de l'enfant (pesée plus conseils). Le deuxième type d'activités est la distribution à base communautaire de produits et médicaments (moustiquaires, fer, vitamine A). L'Information, l'Education et la Communication (IEC) et la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) pour la promotion de pratiques familiales clefs est la troisième forme d'activité du programme. L'appui aux initiatives communautaires (moulins, maraîchage, etc.). Et enfin "adduction en eau potable.

Plus globalement, il est, aujourd'hui, admis que l'amélioration du statut nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, des femmes enceintes et allaitantes éviterait des milliers de morts d'enfants et de mères et "affaiblissement du potentiel intellectuel et économiques.

Au Sénégal, seul un enfant sur 10 est allaité exclusivement au sein pendant les six premiers mois de la vie. Si cette forme d'allaitement était généralisée, on pourrait faire un gain de 1.400 vies d'enfants de moins d'un an chaque année et éviter au pays de perdre 24,5 milliards de francs CFA chaque année soit plus de 80% du budget du ministère de la Santé et de la Prévention.

Par ailleurs, donner aux femmes la parole et le pouvoir d'agir est essentiel pour améliorer aussi bien leur nutrition que celle de leurs enfants. Cela exige des efforts législatifs et politiques visant à combattre la discrimination à l'égard des femmes et leur exploitation, ainsi que des mesures destinées à leur assurer un accès adéquat aux ressources et aux soins à tous les niveaux de la société. Relever le niveau d'éducation des jeunes filles et des femmes est également vital.

NOTRE VISION

• • La mise en œuvre du Programme de Renforcement de la Nutrition est sous tendue par notre vision qui est; «un pays où chaque individu a un statut nutritionnel satisfaisant et adopte un comportement adéquat pour son bien-être et pour le développement de la communauté ».

Nos VALEURS

• • Toute l'équipe de la Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM), en plus de cette vision, partage

des valeurs qui fondent son action au quotidien. Il s'agit:

EQUITE En vue d'une réduction des écarts par rapport au savoir, aux services et aux ressources, nous mettons l'accent sur la juste rétribution de l'effort ainsi que la discrimination positive.

TRANSPARENCE Nous nous engageons à ce que les informations relatives aux activités professionnelles, ainsi que

les normes et procédures soient véhiculées dans la transparence au niveau du BEN, des

partenaires et des communautés à tout moment et à temps.

ESPRIT D'EQUIPE Nous privilégions l'esprit d'équipe, en alliant cohésion et prise de décision dans la solidarité et dans la communion au sein de la CLM pour atteindre nos objectifs.

ENGAGEMENT Nous nous engageons avec détermination, volonté, foi et désir à donner le meilleur de nous à tout moment, en tout lieu pour une réussite du programme.



RIGUEUR

Nous fondons notre action sur la rigueur, en pr6nant l'adhésion aux règles en vigueur à la CLM le respect de tout engagement dans les délais et le refus de toute forme de corruption active ou passive afin d'assurer la qualité dans notre travail.

APPRENTISSAGE CONTINU

Nous nous inscrivons dans un processus d'apprentissage continu par l'acceptation et /'intégration

de nouvelles connaissances, expériences et pratiques en vue d'améliorer nos performances.

PRO-ACTIVITE

Nous mettons l'accent sur la pro activité, l'anticipation sur les événements et le refus de la

passivité dans le but d'améliorer nos performances.

DIVERSITE

Nous oeuvrons dans le respect de la diversité, et nous refusons toute discrimination de race,

religion, genre, éducation et formation dans le but de promouvoir l'enrichissement au sein de la

CLM.

RESPECT DE L'ENVIRONNEMENT

Par respect de l'environnement nous entendons la prise en compte des différentes formes

d'équilibre des ressources naturelles et humaines pour une meilleure préservation de nos cadres

de vie et de travail.

(Sources: Programme de renforcement de la nutrition (PRN), ri Profile ", ri

La situation des enfants dans le monde "-1998- UNICEF)


Mémoire OESS If ROH CESAG

ANNEXE 3 : Les critères de choix des AEC pour la conduite du mémoire

Les critères qui ont prévalu au choix ont été les suivants:

• Zone d'intervention principale de l'AEC : péri - urbaine eUou rurale

• Facilité d'accès de la zone d'intervention de l'AEC

• Effectivité d'une stratégie spécifique orientée vers la promotion d'un (ou des)

comportement(s) clé(s) développés dans les manuels PCrME - C

• Effectivité d'un mécanisme communautaire de pérennisation de la stratégie initié

depuis au moins six (6) mois

• Effectivité d'un paquet d'activités de terrain (relais et superviseurs) sur la PCIME - C

dans la période ciblée (AoOt - Octobre 2004)

• Singularité de la démarche de l'AEC en matière d'encadrement post - formation des

relais et de pérennisation des comportements crés sur la PCrME - C :

o caractère innovant de la démarche par rapport aux autres stratégies déjà éprouvées et

largement connues

o effectivité de la mise en œuvre de la démarche ciblée

o effectivité de la participation communautaire dans la prise en charge et la mise en

œuvre de la démarche

• Statut de l'AEC : Les AEC à choisir devront répondre à au moins deux (2) des sous-

critères suivants :

1. Avoir comme domaine important d'activité la santé, la nutrition ou la survie de l'enfant

2. Avoir développé des activités parallèles d'alphabétisation fonctionnelle

3. Utiliser les services de relais hommes et femmes (analphabètes ou instruits)

Parmi les trois (3) AEC à cibler, devront figurer, si possible, au moins une (01) organisation

créditée d'une forte expérience du développement et d'une bonne assise institutionnelle et

une (01) organisation plus jeune (en expérience et assise institutionnelle) pour les besoins d'une

évaluation comparative.



ANNEXE 4

AIDE - MEMOIRE POUR ENTRETIEN SUR LES STRATEGIES DE RENFORCEMENT DES

CAPACITES ET DE PERENNISATION DES COMPORTEMENTS CLES CIBLES DANS LES

PROGRAMMES DE SANTE - NUTRITION ET SURVIE DE L'ENFANT AU SENEGAL

1. Nature de l'activité: Collecte de données sur les stratégies de renforcement des capacités et de

pérennisation des comportements clés cibles dans les programmes de santé - nutrition et survie

de l'enfant au Sénégal

2. Méthodologie envisagée: Entretien non directif

3. Durée: selon disponibilité interviewé

4. Interviewer: M. Babacar SOW, IFDRH - CESAG (Promotion 4,2003 - 2004)

5. Processus envisagé:

5.1 Remerciements et présentation de l'interviewer

5.2 Présentation du sujet et du contexte du mémoire

5.3 Clarification des objectifs et finalité de l'interview

5.4 Partage et validation d'une démarche consensuelle pour la conduite de l'entretien

5.5 Mise en œuvre de l'entretien

6. Axes de discussion pour l'entretien:

- Présentation de l'interviewé

- Partage sur le niveau d'information et d'appropriation de l'interviewé sur le PRN (vision, objectifs,

cibles, composantes, approche multi - sectorielle et stratégie de mise en œuvre ... )

- Partage sur niveau d'information et d'appropriation de l'interviewé sur la PCIME -

Communautaire et les manuels d'appui à la promotion des comportements clés ciblés (processus

élaboration, contenus, format présentation, langue, pertinence et adaptabilité au contexte urbain et

rural ... )

- Les stratégies de formation en santé - nutrition, survie de l'enfant (en général)

- Les stratégies de formation de relais communautaires en santé - nutrition et survie de l'enfant

- Les stratégies d'accompagnement post - formation de relais communautaires en santé - nutrition

et survie de l'enfant

- Les liens de cohérence et de pertinence (+ adéquation) entre les stratégies de formation et

d'accompagnement post - formation

- Les liens de cohérence et de pertinence (+ adéquation) entre les stratégies d'accompagnement

et la promotion des comportements clés (v.g. PCIME - C)

- Les stratégies d'IEC / CCC communautaire en santé - nutrition et survie de l'enfant

- Les résultats attendus (et obtenus) dans la mise en œuvre de ces stratégies d'IEC / CCC

communautaire en santé - nutrition et survie de l'enfant (forces, faiblesses, contraintes décelées,

enseignements et recommandations)

- Les mécanismes de pérennisation des comportements clés ciblés dans les manuels PCIME - C

- L'analyse des pratiques en cours en matiére de formation continu et de pérennisation des

comportements clés ciblés (forces, faiblesses et contraintes)



- Les recommandations pertinentes en matière de:

Contenus de formation en général

Stratégies de formation (acquisition et renforcement des savoir - faire techniques et

opérationnelles)

Mise en œuvre des programmes en santé - nutrition et survie de l'enfant

Pérennisation des comportements clés ciblés en santé - nutrition et survie

Rôles dévolus aux agents - relais et aux populations à la base (niveau d'implication et de

participation des différentes composantes de la communauté: parents, autorités, personnel de

santé, structures communautaires et décentralisées, ONG ... )

Les meilleures pratiques identifiées (en terme stratégies d'encadrement post - formation et de

pérennisation des comportements clés ciblés en santé - nutrition et survie de l'enfant (et

particulièrement dans les manuels PCIME C)

Suggestions de personnes ressources pertinentes et d'une bibliographie complémentaire à

consulter

Remarques:

1. Le présent aide mémoire servira de base de discussion avec toutes les personnes ressources

(externes au processus d'élaboration des manuels PCIME - C initié par le PRN) qui ont été ciblées

dans la conduite du mémoire (ISS du CESAG, Ingénierie de la Formation du CESAG, ENDSS,

ANCS, Programme SIDA ... )

2. Pour les personnes ressources impliquées (directement ou indirectement dans le processus

d'élaboration des manuels PCIME - C initié par le PRN), l'entretien sera essentiellement centré sur

l'utilisation des manuels dans les activités de formation - accompagnement post - formation des

relais et de pérennisation des comportements clés ciblés au niveau communautaire.

3. Pour les EAC partenaires du PRN, l'accent sera mis sur les activités d'accompagnement post -

formation des relais, de pérennisation des comportements clés ciblés au niveau communautaire et

l'identification (assortie d'analyse et de capitalisation) des stratégies spécifiques mises en oeuvre.

4. Pour le personnel terrain ciblé au niveau des AEC (relais et superviseurs relais en particulier),

l'observation, l'accompagnement de proximité, la participation physique à leurs activités de terrain.

les séances quotidiennes de feedback - partage constitueront la démarche de collecte de données.


ANNEXES

PREAMBULE


GUIDE D'ENTRETIEN AVEC COORDONNATEURS AEC

ET RESPONSABLES IEC 1 CCC SANTE - NUTRITION

Le présent guide d'entretien s'inscrit dans le cadre de la conduite de la recherche - action sur les

stratégies de renforcement continu des AEC et relais du PRN pour la pérennisation des

comportements clés ciblés dans la PCIME - C.

Il s'adresse aux Coordonnateurs des AEC et Responsables IEC 1 CCC ciblés en santé -

nutrition pour la recherche documentaire sur les stratégies de renforcement et de pérennisation

des comportements clés par la PCIME - C.

L'objectif visé est de partager sur la compréhension de la notion de « comportement clé », son

contenu et ses contours, les facteurs favorisant ou bloquant son adoption, les personnes

essentielles à cibler pour son adoption et sa pérennisation, la définition et le statut du « relais en

PCIME - C », les stratégies spécifiques (de formation et d'IEC 1 CCC) pour atteindre les personnes

ciblées ...

Les informations collectées seront analysées et capitalisées pour servir les besoins de l'élaboration

du mémoire de DESS IFDRH du CESAG sur les stratégies de renforcement continu des AEC et

relais pour la pérennisation des comportements ciblés dans la PCIME - C.

La durée indicative pour l'administration de l'entretien est d'une (01) heure de temps.

L'interviewé(e} n'est pas tenu(e) de répondre à toutes les questions. Seules les questions qu'il

(elle) juge pertinentes et adaptées à son contexte seront débattues.

IDENTIFICATION

• Nom et prénoms de la personne interviewée: _________ _

• Structure de service: __________________ _

• Fonction: ----------------------------• Adresse contact: _______________________ _

• Téléphones contact: service _______ personnel ______ _

• Contacts électroniques: @ service: ___ @ personnel: ___ _

• Date du jour: Lieu de l'entretien: _________ _

QUESTIONS

1. On parle beaucoup de comportement clé dans la PCIME - C. Quelle est votre compréhension

de cette expression?

2. Qu'est - ce qui peut motiver une personne à adopter un comportement clé?



3. Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser l'adoption d'un comportement clé?

4. Quels sont les facteurs qui peuvent bloquer l'adoption d'un comportement clé?

5. Comment faire pour amener une personne à adopter un comportement clé?

6. Sur quels points sensibles agir pour faire adopter un comportement clé aux:

a. femmes (FAR)? b. homes (HAR)? c. grands - mères? d. jeunes e. élus locaux?

7. Comment intégrer ces points sensibles dans un programme de formation en santé - nutrition?

8. Qui devrait - on former et comment?

9. Comment intégrer ces points sensibles dans un programme d'IEC / CCC en santé - nutrition?

10. Qui devrait - on sensibiliser (ou influencer) et comment?

11. Qui devrait sensibiliser (ou influencer) qui et pourquoi?

12. Quelle est votre compréhension de la notion de « pérennisation d'un comportement clé» en

santé - nutrition?

13. Comment peut-on « pérenniser un comportement clé» en santé-nutrition selon vous?

14. Quelle est votre stratégie dans ce domaine?

15. Quelle compréhension avez - vous du concept de « relais en PCIME - C » ?

16. Quelles devraient être les tâches précises de ce « relais en PCIME - C » ?

17. Quels devraient être les critères de choix de ce « relais en PCIME - C » ?

18. Sur quel(s) aspect(s) devrait-on insister le plus dans la formation de ce « relais» ?

a. les connaissances nécessaires en santé - nutrition et survie de l'enfant?

b. les capacités techniques pour l'exécution du travail?

c. les attitudes et comportements qu'un relais doit avoir?

19. Quelles doivent être les meilleures stratégies pour rendre ce « relais» opérationnel?

20. Quels place et rôle donnez - vous à ce « relais en PCIME - C» dans votre stratégie de

pérennisation des comportements clés en santé - nutrition? Pourquoi?

21. Quelles sont les contraintes qui peuvent bloquer ce « relais en PCIME - C » dans le processus

de pérennisation des comportements clés en santé - nutrition?

22. Comment prévoir ces contraintes et les éviter?

23. Quelles sont les principales leçons / recommandations que vous avez tirées de votre

expérience de pérennisation des comportements clés en santé - nutrition?



ANNEXE 6 : Répertoire des dimensions de la pérennisation d'un programme de santé -

nutrition survie de l'enfant

Préambule:

Le présent répertoire des dimensions de la pérennisation d'un programme de santé - nutrition

survie de l'enfant est purement indicatif et non exhaustif.

2. L'objectif visé à travers ce répertoire indicatif est triple:

partager et valider avec des personnes ressources assermentées sur les dimensions les plus

pertinentes à investir pour un travail de recherche - action sur la PCIME - C dans le contexte du

Programme de Renforcement de la Nutrition (PRN) du Sénégal

collecter et analyser des données sur les dimensions retenues dans la conduite de la recherche

sur les stratégies de renforcement continu des AEC et relais pour la pérennisation des

comportements ciblés dans la PCIME - C

documenter et capitaliser les informations collectées au service du PRN et des partenaires

Ce répertoire sera soumis à au moins cinq (5) personnes ressources (dont deux du BEN du PRN)

pour une appréciation plurielle, une évaluation critique et des suggestions pratiques.

4. Toute critique ou suggestion, quelle qu'elle soit, sera de nature à améliorer le travail enclenché

pour une meilleure atteinte es résultats visés. Toute idée est la bienvenue.

REPERTOIRE DES DIMENSIONS

Question d'entrée: Quelles dimensions clés investir pour une approche « pérennisation» en

amont et en aval d'un programme de santé - nutrition - survie de l'enfant?

Dimension institutionnelle et politique

• la vision et la stratégie d'ensemble du partenaire stratégique

• la vision et la stratégie d'ensemble du programme (l'approche multi - sectorielle des

interventions, relative autonomie, partenariat. .. )

• les orientations politiques en vigueur (macro et micro en santé - nutrition)

• la régionalisation et la décentralisation (le transfert de compétences administratives à la

base ... )

Dimension « humaine» :

• l'intérêt d'une participation personnelle au processus de pérennisation

• l'intérêt d'une participation communautaire au processus de pérennisation

• les avantages attendus (aux niveaux personnel et communautaire)

• les contraintes et risques prévisibles (aux niveaux personnel et communautaire)

• les mécanismes de préconisations à intégrer (au besoin)



Dimension sociale et de genre

• l'approche d'intervention ciblée

• les critères de ciblage des intervenants (âge, sexe, statut social, expérience ... )

• la cartographie des intervenants

• les référentiels des intervenants : rOles et responsabilités

• le statut spécifique des relais dans le processus

• la place de la communauté dans le processus

• les facteurs d'influence (endogènes et exogènes)

• le poids des pesanteurs socio - culturelles de la localité ...

Dimension ingénierie didactique - pédagogique (cognitive et psycho - motrice)

• le transfert de connaissances théoriques (contenus PCIME - C liés aux comportements clés

ciblés)

• le transfert des capacités techniques (IEC 1 CCC pour la compréhension et la vulgarisation

promotion, l'adoption et la pérennisation des comportements clés ciblés)

• le transfert des compétences opératoires (approche et stratégies pour la promotion, l'adoption

et la pérennisation des comportements clés ciblés, surtout en terme de) :

o savoir agir

o savoir faire

o savoir démontrer

o savoir appliquer sur le terrain

• le transfert des compétences managériales et communicationnelles :

o savoir faire faire

o savoir convaincre

o savoir influencer

o savoir devenir ...

Dimension affective et psychologique

• la motivation et l'engagement personnels à s'investir dans la pérennisation

• le sentiment d'utilité à la communauté

• le sentiment d'appartenance au groupe

• le sentiment de fierté d'être« choisi(e} » comme vecteur d'information et de changement

• le contrat de confiance avec les mandants et la communauté

• l'effet « tâche d'huile}) ou « boule de neige })

• la contrainte de résultats concrets

• le poids des variables psycho - sociales de genre ...

Dimension organisationnelle

• les stratégies de renforcement (organisationnel et managérial) des structures impliquées

• les stratégies IEC 1 CCC



• la planification et recherche - action participatives

• la gestion et maintenance des infrastructures

• l'élaboration et la gestion de micro - projets d'appui au développement (activités

d'autofinancement et d'autonomisation progressive) ...

Dimension économique (matérielle et financière)

• les retombées et contraintes prévisibles sur les acteurs, la localité, le pays ... }

• les infrastructures et équipements à mettre en place

• les moyens nécessaires à la mise en place des mécanismes de pérennisation et à l'atteinte

des résultats

• les mécanismes endogènes de fund raising à développer (au besoin) ...

Dimension ingénierie de l'évaluation

• Identification et validation de « "objet» à évaluer

• Définition et attribution de valeurs par les différents acteurs

• Confrontation

• Préconisations


ANNEXE 7 :



PRIMATURE

Cellule de Lutte contre la Malnutrition Bureau Exécutif National

Atelier de revue à mi-parcours du Programme de Renforcement

de la Nutrition (PRN)"

Hotel Ngor Diarama Dakar, 24 Br 25 Février 2005

Rapport de l'Atelier



Contenu

Introduction

Objectifs & méthodologie

Participants

Contenu des sessions

Session 1: Ouverture

Session 2: Revue des projets des AEC

Session 3: Revue des projets des ministères

Session 4: Etude et analyse des projets

Session 5: Réflexions thématiques en groupes

a. Amélioration des performances des sites

b. Renforcement des capacités en gestion financière et passation des marchés

c. Renforcement de la multisectorialité



INTRODUCTION

Le Programme de Renforcement de la Nutrition est un programme décennal qui est

mis en œuvre en 3 phases. La première phase d'une durée de 3 ans a été mise en

vigueur en juin 2002 et les projets financés par le programme ont débuté leur

exécution entre Janvier et Mai 2003.

Mis en vigueur en juin 2002, le PRN est arrivé à mi-chemin de la première phase et

conformément aux modalités d'exécution des programmes appuyés par la Banque

Mondiale, une revue exhaustive des interventions doit être effectuée.

Le présent atelier a été donc organisé dans ce cadre, il constitue un forum

d'échanges entre toutes les parties prenantes du programme, afin de confirmer la

ligne directrice en cours ou d'apporter les redressements nécessaires pour l'atteinte

des objectifs fixés à la fin de la phase.

Les réalisations des projets des Agences d'Exécution Communautaires (AEC) et les

Ministères techniques impliqués dans la mise en œuvre de la politique de nutrition qui ont

été appuyés par le PRN, ont été présentées et discutées. Les points faibles identifiés au

cours de l'exécution des projets ont fait l'objet d'une analyse approfondie et un plan

d'action pour apporter les solutions correctrices a été élaboré.

OBJECTIFS & METHODOLOGIE

Objectif général de l'atelier

L'objectif de l'atelier est triple:

Partager les résultats à mi-parcours des projets des AEC, des ministères techniques ainsi que les expériences spécifiques développées ;

• Partager les études et analyses menées sur les différents aspects du programme;

• Identifier les actions d'amélioration en rapport avec les problèmes identifiés.

Méthodologie

L'atelier s'est déroulé selon quatre étapes successives:

• Réaffirmation de l'engagement politique Les partenaires au développement avec en tête la Banque Mondiale se sont proposés pour appuyer l'Etat du Sénégal sur la base de son engagement à mener une politique de lutte contre la malnutrition et les carences en micronutriments. La réaffirmation de l'engagement de l'Etat du Sénégal est une étape capitale de l'atelier pour permettre aux partenaires de se rendre compte de la ferme volonté du Sénégal à poursuivre sa politique de nutrition.



• Echos et images des projets Afin de permettre aux participants de renforcer leur compréhension sur les projets, les mères bénéficiaires et les acteurs à la base regroupés en comités locaux de pilotage sont appelés à faire des témoignages sur le déroulement des activités des projets dans leur village ou quartier et sur l'impact des activités sur la situation nutritionnelle et sanitaire de leurs enfants.

Ces échos sont complétés par le visionnage d'un film documentaire qui retrace les réalisations physiques des projets.

• Présentation des projets en chiffres et données Il s'agit ici de faire la revue des projets en présentant des indicateurs de suivi relatifs aux activités de suivi promotion de la croissance et de communication pour le changement de comportement et portant sur la période juillet - décembre 2005. Les points forts, les pOints faibles et les expériences prometteuses sont également analysés dans les différents projets pour rendre compte des conditions d'exécution des activités au niveau communautaire.

Cette présentation des données sur les projets est suivie par la restitution de l'étude d'impact qui est en cours et de l'étude sur la satisfaction des bénéficiaires.

• Réflexion thématique A partir des données issues des présentations des projets et des rapports des missions d'appui au projet, les principaux points faibles ont été dégagés. L'expérience des participants qui sont tous impliqués à des niveaux divers dans la mise en œuvre du programme est mise à profil pour analyser les points faibles et faire des propositions de solutions alternatives. Trois axes thématiques seront constitués:

Amélioration des performances des sites. Renforcement des capacités financières et la passation de marché. Renforcement de la multisectorialité.

Participants Ont pris part à cet atelier, une centaine de participants comprenant: • les membres de la Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM), • des représentants des acteurs locaux (bénéficiaires et comités locaux de pilotage), • des représentants des collectivités locales, • les comités de suivi régionaux (Gouverneurs, ... ), • les structures de la santé, • les ministères techniques associés, • les partenaires au développement, • le personnel du Bureau Exécutif National de la CLM.

CONTENU DES SESSIONS

Session 1 : Ouverture

Démarrage des activités à 8 h 30 par l'accueil des participants et la mise en place des invités.

Ensuite un film documentaire sur le PRN suivi de sketchs développés par les supports PIC ont été projetés aux participants avant l'arrivée du Premier Ministre.

L'ouverture officielle de l'atelier a débuté à 10 h 10 mn, sous la présidence de Mr. Macky SALL, Premier Ministre et en présence du Ministre d'Etat de l'Agriculture et de l'Hydraulique, du Ministre de l'Information, du Ministre délégué chargé de "enseignement


Mémoire CESS IFRCH CESAG

technique et de la formation professionnelle auprès du Ministre de l'Education, du Ministre de la femme, de la famille et du développement social et du Secrétaire Général du Gouvernement.

Le coordonnateur du PRN M. Biram Ndiaye a fait un discours de bilan général du programme, suivi de l'allocution de la représentante de la Banque Mondiale chargée du PRN Mme Claudia Rockx. Mme Rockx a donné ses premières impressions sur les visites de sites organisées à l'intention de la délégation de la Banque Mondiale et sur le déroulement global du Programme.

Le Premier Ministre a ensuite procédé au discours d'ouverture de l'atelier. Les points forts à retenir: entre les mois de juillet et décembre 2004, le pourcentage de malnutrition, mesuré par l'insuffisance pondérale a chuté de 25 à 18% dans les zones d'intervention soit une baisse 28%, par ailleurs le PRN est classé en tête des dix meilleurs exemples de « bonnes pratiques}) en matière de rapport de suivi financier.

Le Premier Ministre a magnifié l'expertise nationale particulièrement les représentants des ministères, membres de la CLM et des agences d'exécution communautaires qui sont chargés de la mise en œuvre du programme et a réaffirmé l'engagement du Gouvernement à procéder à l'extension des interventions à l'ensemble du pays en mettant l'accent sur la zone rurale.

A 10H 30mn, la représentante des bénéficiaires a fait un témoignage sur les activités développées au niveau des sites du projet de Guédiawaye et de leur impact sur le bienêtre et le développement de son enfant mais également sur son comportement en matière de santé / nutrition. Il s'en est suivi celui du représentant des comités de Gestion des sites qui a insisté sur la composition, les rôles et les actions de pérennisation des comités de gestion.

Une visite des officiels de l'exposition sur les outils et supports développés par les projets et sur les affiches présentant les réalisations du programme a clôturé cette première session.

Session 2: Revue des projets des AEC

Cette session a débuté à 11 H 35 par l'introduction des projets des AEC et Ministères du PRN par Mme Khadidiatou DIENG, conseil/ère en Nutrition suivie de la série des présentations des AEC selon l'ordre suivant:

Wilaya / CRS, Enda Ecopole, Africare et Araf.

Mathlaboul Fawzaïni, ARAF, ACDEV et CCF.

Kafoo, Enda Graf, World Vision et Plan International.

A l'issue des présentations, des éclairages ont été apportés aux questions posées et relatives à :

L'interprétation des performances des causeries (chaque AEC s'est fixée ses propres objectifs et l'évaluation de ses performances se fait sur la base de ses objectifs définis);

L'absence du Ministère de l'agriculture et de l'Hydraulique sur la liste des membres de la CLM (il s'agit d'une omission, mais le ministère est bien membre de la CLM) ;

La définition de femme néo analphabète qui est une femme qui a fini sa formation en alphabétisation et qui sait /ire et écrire dans la langue d'apprentissage;

L'utilisation de l'indicateur du sel iodé, certaines AEC notamment celles qui interviennent dans les régions de Touba et Fatick utilisent cet indicateur;



Les références des enfants dans le cadre du partenariat AECI Structures de Santé: les références des enfants rnalnutris identifiés par les ARC au niveau des sites sont prises en charge par les structures de santé ;

Les cases de santé implantées par Enda Ecople dans les zones urbaines il y'a effectivement un problème de respect de la nomenclature.

Analyse des présentations des AEC



Les points forts, points faibles, leçons apprises et expériences prometteuses ont été globalement analysées et présentés dans les tableaux ci-dessous:

1. Tableau d'analyse des points forts

- Implication active et contribution des locales - Soutien de l'administration et des collectivités locales - Forte implication des différents partenaires - Collaboration avec les collectivités locales - Partenariat avec les collectivités locales - Collaboration avec les collectivités locales et autorités administratives - Bonne implication des leaders communautaires - Collaboration avec les collectivités locales

- Collaboration avec le district

- Partenariat avec le district sanitaire

Adhésion de la communauté Implication de la communauté Responsabilisation des communautés Responsabilisation des CLP Délocalisation des activités dans les ménages Dynamisme communautaire Expérience des communautés à travailler avec une ONG

Intégration dans les programmes de développement Partenariat avec les autres projets de la zone Synergie avec les autres projets de j'AEC

Bon ancrage de l'AEC

2. Tableau d'analyse des points faibles


Les 12 AEC ont pu obtenir l'implication des autorités locales

10 AEC ont mentionné le partenariat avec les structures de santé comme fort Participation de la communauté est un point fort retenu par 7 AEC

Synergie des interventions est identifiée par 6 AEC comme étant un pOint fort Ancrage de l'AEC dans la zone d'intervention a été retenu par 3 AEC comme fort

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Instabilité de la cible Non assiduité des bénéficiaires pendant la saison des

pluies Mobilisation des bénéficiaires en zone urbaine difficile Non disponibilité de la cible à certaines périodes de

l'année Cibles très mobiles Ind ité des femmes Instabilité des ARC Disponibilité limitée des ARC Insuffisance de la motivation des ARC Faiblesse de la motivation des Léthargie des Manque de compétences des CLP Multiplicité des comités Manque de maîtrise des procédures de gestion par les

CLP Difficultés pour les CLP d'appuyer les communautés

pour l'identification de micro projets de et d'initiatives des CLP

Manque de moyens de transport pour déplacer l'équipe

Accès difficile aux sites pendant l'hivernage Accès difficile aux Tles Zones d'interventions étendues et inaccessibles

pendant l'hivernage Difficultés logistiques: manque de véhicules Accès à certains VllIl~[j~!S Manque de compétences des ARC Inexpérience des ARC Faible niveau de formation des ARC Faible d'instruction des ARC Insuffisance de la maitrise des outils par les ARC Analphabétisme des cibles Analphabétisme d'une partie des ARC Fort ez les hAr\Ati,ril:lirA<:::

Lourdeur des procédures de décaissements des fonds Lourdeur dans le traitement des affaires

administratives et financières Centralisation des procédures de gestion financières Procédures financières

3. Tableau d'analyse des Leçons apprises:


Ces idées émises des difficultés liées au problème de l'adhésion des bénéficiaires

rell"ltlVE~S au

Les moyens de transport posent problèmes pour 6 AEC

L'insuffisance des compétences 1 ARC est revenu dans 7 présentations.

l' 5 AEC ressentent une lourdeur des . procédures financières qui sont , appliquées

Page 146 sur 173

!

1

1


Identification de stratégies à leur faible niveau de scolarisation

Eviter la professionnalisation des ARC Adopter l'approche de la positive déviance comme source de

motivation des ARC Importance de la motivation des intervenants pour la mise en œuvre

La réussite de projets à court terme nécessite le recrutement de personnel qualifié

Une bonne stratégie de communication assurer la pérennisation des activités du projet

Le renforcement des capacités des acs facilite l'appropriation communautaire des activités de nutrition/santé

Renforcement des compétences des ARC

La responsabilisation des leaders communautaires et des leaders d'opinion est d'une importance capitale pour la mobilisation communautaire autour des objectifs du projet - Les acs constituent un secteur très dynamique qui peut être mis à contribution dans la mise en œuvre de projet de santé/nutrition - Le changement de comportement des mères pour être durable doit être soutenu par des interventions ciblant les autres groupes communautaires (grands-mères, leaders, etc.) - Importance de l'implication des communautés et des partenaires à toutes les étapes des projets de développement - L'appropriation du projet par les populations dépend du degré d'im~ication de cette dernière - Des conflits d'intérêts peuvent grever les rapports entre CLP et ARC La responsabilisation des communautés dans le choix des ARC et la gestion du projet favorise une bonne appropriation des activités par les populations et une adhésion massive des bénéficiaires - Les populations sont en mesure de proposer des initiatives locales adaptées pour la prise en charge de leur état sanitaire et nutritionnel

- Pendant la périOde d'hivernage, la mise en œuvre des activités est perturbée L'extrême pauvreté des populations de certains quartiers de Dakar - Les échanges entre sites constituent un facteur stimulant - Les stratégies avancées permettent de rapprocher les services des bénéficiaires et ainsi obtenir leur adhésion - Les démonstrations culinaires ont un impact sur la fréquentation des sites et la récupération nutritionnelle des enfants - La bonne connaissance de la cible permet la mise en place de stratégies adaptées - Forte implication des collectivités locales et services techniques de l'état ..

La pnse en compte de la dimenSion nutntion dans les plans des collectivités locales

Effets synergiques du partenariat inter-programmes dans les zones d'intervention commune

4. Tableau d'analyse des Expériences prometteuses:


L'identification de stratégies de motivation adaptées est nécessaire pour la pérennité des activités

Pour assurer un qualité, les différents acteurs doivent avoir les compétences requises

Un pla/doyer : leaders d'opinion des maris et 1 , des grands-mères favorise l'atteinte des objectifs

' L'Implication et la responsabilisation des leaders communautaires et des chefs religieux durant tout le processus de mise en œuvre du projet favorisent la pérennisation des acquis La mise en œuvre des projets peut être entravée par certaines réalités socio-économiques L'identification de stratégies adaptées est nécessaire pour assurer une bonne couverture de la cible

La synergie avec les autres projets 1 programmes

, Intervenant dans les zones d'intervention du PRN renforce la multisectorialité

Page 147 sur 173

1


Mise en propre du CLP

Mise en place d'activités génératrices de revenus liées à la santé Mise en place d'une mutuelle de santé au profit des bénéficiaires Mise en place de crèches de proximité pour assurer la disponibilité de

la cible L'expérience pilote de la positive déviance pour la motivation des

bénéficiaires La mise en place au niveau des sites de stocks de prOduits agricoles

(arachides, mil, niébé) pour la fabrication de farine de sevrage et l'organisation de des démonstrations culinaires

Mise en place d'enclos maraîchers communautaires, champs collectifs et plantations de « nébédaye » pour constituer des banques alimentaires et de cantines de récupération nutritionnelle

Fabrication de la farine grâce à la participation financière des bénéficiaires

Forte implication et responsabilisation des acteurs communautaires dans l'organisation et la gestion du projet: comité de pilotage et le comité communal de coordination

Accompagnement des communautés dans la mise en œuvre des activités

Mise en place de conseils de quartier Implication des autres acteurs(mère de site) dans la réalisation des activités de pesée et de causerie

o anisation des cibles ar rou e d'à e 0-6 6-11 11-24 et 24 - 59 L'inscription de la lutte contre la malnutrition dans les PLO des

collectivités locales Mise en place de partenariat avec les communautés et les services

techniques déconcentrés de l'état

Session 3: Revue des projets des ministères

La participation communautaire est garant de la pérennité des acquis

Transfert graduel des activités du projet aux communautés

La lutte contre la malnutrition requiert une synergie de la part des différents intervenants

Dans cette session, deux présentations ont été effectuées, celle du Cabinet du ministère chargé de l'alphabétisation et de l'Agence nationale de la Case des Tout Petits.

Des suggestions ont été faites à propos de l'institutionnalisation du personnel des cases des tout petits et de l'extension des interventions au niveau de la zone rurale.

Les discussions se sont poursuivies sur le partenariat avec les autres programmes, le coordonnateur du BEN, à la suite de la Banque Mondiale a remercié l'UNICEF pour la dotation de 500 balances à culotte, BASICS pour la mise à dispositions des outils pour les activités de CCC et à l'OMS pour l'appui dans le cadre de la mise en œuvre de la PCIMEC.

Session 4: Etude et analyse des projets

Après la projection du documentaire sur le PRN, il Y a eu comme dernière activité de la journée la restitution des résultats préliminaires de l'étude d'impacts et de l'enquête sur la satisfaction des bénéficiaires.

Les consultants, après une présentation des objectifs, de la méthodologie utilisée et des populations touchées, ont mis l'accent sur:

Pour l'étude d'impacts les indices anthropométriques (taille -âge, poids -taille, poids-âge) en fonction de la sévérité de l'état nutritionnel « -2ET et < -3ET) selon les villages, l'insuffisance pondérale (poids-âge < -2ET) selon l'âge et le village, le retard de croissance (taille-âge < -2ET) selon l'âge et le village,


Mémoire oess IFRDH CeSAG

l'émaciation (poids-taille < -2ET) selon l'âge et le village.

Pour l'étude sur la satisfaction des bénéficiaires les attentes des bénéficiaires par rapport au SPC, à l'IEC/CCC, à la DSC et aux compétences des relais, le degré de satisfaction par rapport au SPC, le degré de satisfaction par rapport à la CCC, le degré de satisfaction par rapport à la DSC, le degré de satisfaction par rapport au relais.

Les attentes exprimées par rapport aux activités du programme ont atteint des degrés de satisfactions élevés voir tableau ci après.

Attentes··e~·

Toutefois les bénéficiaires ont mis l'accent sur un certain nombre de questions qui méritent une attention pour améliorer l'efficacité du programme notamment pour le nombre de chaises et nattes dans les sites de distribution des moustiquaires.

Session 5: Réflexions thématiques en groupes

La journée a débuté à 9 h 30mn par la présentation de M. Abdoulaye KA, Responsable du Suivi des Opérations du PRN portant sur l'analyse des performances des AEC. Selon le présentateur, si on se réfère au document de projet (project Appraisal Document) du PRN, 170 000 enfants devraient être touchés dans la première phase du programme. Les AEC en ont touché 167 750 soit un taux de couverture de 98%. Toutefois, dans les 35 projets des AEC, 210 000 enfants doivent être touchés dans la première année soit un taux de couverture de 79%. Le présentateur a poursuivi en notant que le gain de poidS est de 80% et la malnutrition est passée de 25 à 18%. Il n'a pas manqué de noter les difficultés rencontrées en rapport avec la non couverture de la cible par 20% des projets, la démotivation des bénéficiaires et des relais, l'irrégularité des séances de restitution communautaire. D'autres difficultés relatives à la CCC ont été également signalées notamment l'absence de diversité de supports de communication, le manque de la maîtrise de la CIP par les ARC.

Mémoire OESS IFRDH CESAG Page 149 sur 173


A 9 h 45mn, M. Babacar SENE, Responsable Administratif et Financier a présenté la gestion financière du programme. /1 a insisté sur la situation des décaissements en notant que le montant décaissé est de 2 302 330 224 FCFA au 31 décembre 2004 dont 600000 000 FCFA pour avance initiale. Le nombre de DRF payées est de198 sur 420 attendues. Les points forts notés par le présentateur sont le niveau de décaissement satisfaisant et la mise à disposition de document type du PRN aux AEC. Cependant, des points faibles sont identifiés en rapport avec l'irrégularité des DRF, le retard dans la mise à disposition des pièces justificatives et l'absence de certification des factures. A 9 h 55mn, M. Abdoulaye KEITA, Responsable de la Passation des Marchés a passé en revue la passation de marché dans les projets. 1/ a insisté sur le respect des règles et procédures définies dans l'accord de crédit pour facifiter la bonne exécution des projets. " a surtout insisté sur les points faibles notés chez Jes AEC en rapport avec l'absence de planification de la passation de marché, la non exhaustivité des documents de la passation de marché et Je faible contrôle technique et administratif de la passation de marché par les acteurs des projets qui ont pour conséquences des lenteurs ou même retards dans J'exécution de certaines activités. Les différents présentateurs ont ensuite partagé les termes de références des travaux de groupe portant sur les thèmes suivants: l'amélioration des performances des sites, le renforcement de capacités en gestion financière et passation de marché, et le renforcement de la mu/tisectorialité. Les TDR et les résultats des travaux de groupe sont mentionnés dans les tableaux ci dessus:

GROUPE 1- AMELIORATION DES PERFORMANCES DES SITES

L'analyse des performances des sites ainsi que l'enquête sur la satisfaction des bénéficiaires ont permis de constater les difficultés majeures suivantes :

Domain .. ~ ',,, ;~.;~",;,,) ,i, " . '} ,

- Couverture cible prévue dans le document projet

Suivi Promotion de la Croissance - Disponibilité des mères par rapport au planning des

pesées (horaires et groupes de pesées)

- Retards l'élaboration plans de communication

Communication pour le Changement de 1 ~ Manque diversité supports de communication

Icompo ..... nt Manque de maîtrise de la CIP par les relais

- Démotivation des bénéficiaires

- Non-motivation des relais

Participation Communautaire - Instabilité des relais bénévoles

- Irrégularité séances restitution communautaire

Durant les travaux de groupe de ce présent atelier, l'occasion nous est offerte de réfléchir ensemble sur les solutions pouvant être appliquées à ces difficultés ainsi que sur un plan d'action pour l'application de ces solutions. Ces dernières doivent être pratiques et réalistes afin de faciliter l'amélioration des performances des sites.

Pour chacun des domaines identifiés, il s'agira:

1. d'analyser les causes des difficultés rencontrées, 2. d'identifier les actions à mener, 3. d'identifier les responsables pour la réalisation des actions, 4. de fixer une date de réalisation.


Résultats des travaux de groupe

Couverture

de la cible

prévue dans

le document

de projet

Les villages ne couvrent pas le nombre d'enfants prévus.

Dans certaines zones, le choix de gros villages témoins a

contribué à la diminution de la population.

La transhumance existant dans certaines localités.

Insuffisance de ressources humaines Le nombre de

relais recrutés ne permet pas un recrutement correct de la

cible

Le manque de motivation des relais

Le manque de motivation des bénéficiaires

cible.

Renforcer la stratégie avancée, faire le porte à porte. (Créer

des « pôles de pesée»)

Malgré tous les efforts consentis, si la cible théorique ne peut être

atteinte, l'AEC devra faire un rapport au BEN

Augmenter les moyens d'intervention (Nombre de relais, les moyens de transports etc.

Mettre en place un système de motivation des relais. Respecter les

engagements pris pour la motivation des relais ('voir partie

« motivation des relais »)

Mettre en place des initiatives communautaires (tontines)

Mettre en œuvre des activités mobilisatrices.

Impliquer la communauté dans les recherches de solution (comités

AEC

AEC/BEN

AEC

locaux de pilotage) AEC

(Voir partie « risques de démotivation des bénéficiaires»)

Mieux impliquer les grands-mères et péres dans le SPC


Avril 05

Avril 05

Mars 05

l'élaboration

des plans de

communicatl

on

Manque de

diversité des

supports de

communicati

on boite à

image,jeux

derOles,

théâtres, ... )

Planification inadéquate des activités

Retards dans l'exécution des activités de

communication

(autres que les cartes conseils)

Manque de ressources pour la diversification des supports

de certaines

diversifier les supports

à concevoir et à

Insuffisance dans la

suivi des activités :

des acteurs et dans le

Manque de Insuffisance dans la formation et dans l'accompagnement

maitrise de la

CIP par les

relais

des relais sur la CCC (formation trop théorique)

Insuffisance dans la supervision des activités menées par

les relais (technique de supervision)

Améliorer l'organisation du travail niveau du site.

Appuyer l'élaboration des plans de communication pour les AEC

concemées

Appuyer la mise en œuvre des plans de communication.

Diversifier les stratégies, les supports et les canaux de

communication: utilisation de films, chansons sketch, contes,

stratégies « grand-mére », Positive déviance

les rencontres d'échange entre AEC

Organiser des sessions de formation en CCC pour les AEC

Renforcer la multisectorialité dans la CCC (Impliquer les écoles,

cercles de solidarités entre femmes etc.)

Organiser des formations assez pratiques des différents acteurs

des AEC sur la CIP

Renforcer les capacités des relais en technique de négociation

Améliorer les compétences des AC en technique de supervision

Renforcer la supervision à tous les niveaux


AEC Février 05

BEN Mars 05

. BEN/AEC Mars 05

AEC Avril 05

Offre de services à base communautaires non diversifié

dans certains sites

Manque d'initiatives suffisamment mobilisatrices

Mauvais accueil au niveau de certains sites.

Risque de Temps d'attente des mères trop long au niveau du site

démotivation

Jlv~'''''';rtAr les au niveau des sites : projections de

garderies d'enfants, stratégie avancée pour la vaccination.

démonstrations culinaire etc.

Impliquer la communauté dans les recherches de solutions

(comités locaux de pilotage, leaders communautaires)

Définir une stratégie de motivation des bénéficiaires

Mieux organiser les activités au niveau des sites

des afin d'assurer la confidentialité dans les pesées et dans le

bénéficiaires counseling

Manque de

motivation

des relais

Dans certaines zones, difficultés d'accès aux services

(accessibilité géographique)

Dans les anciennes zones d'intervention des projets de

nutrition communautaires certaines populations

continuent de demander la distribution gratuite

d'aliments.

Travail du relais pas suffisamment valorisé

Insuffisance de collaboration entre le relais, l'ICP et les

autres partenaires locaux au développement.

Adopter des stratégies avancées (porte à porte. création de pôles

de pesées etc.)

pérennisation des activités dans le cadre du PRN

Proposer d'autres stratégies (fabrication locale de farine,

démonstrations culinaires, Positive Déviance etc.

Améliorer la collaboration entre le relais et l'ICP ainsi que les

autres partenaires au développement

Organiser des restitutions communautaires des résultats obtenus

au niveau des sites

AEC

AEC

AEC

AEC

AEC

relais (manque

matériel, d'outils de gestion etc.)

Améliorer les conditions de travail du relais : équipement, outils de AEC/BEN

gestion etc.


Mars 05

Mars 05

Mars 05

Mars 05

Mars 05

les différentes AEC

Injustice par rapport au traitement du relais: motivation des Instaurer l'équité dans la motivation des relais

relais urbains et pas ruraux AEC

Utilisation des relais à temps plein au niveau du site

Faire un plaidoyer auprès des collectivités locales pour leur

implication dans la motivation des relais

Renforcer la supervision et l'accompagnement du relais dans ses

tâches quotidiennes.

recrutement toutes les conditionnalités

aux relais

Alléger les tâches du relais (nègocier avec lui le temps optimum de

travail dans le site qui ne nuirait pas à ses autres activités)

Si nécessaire, augmenter le nombre de relais par site


AEC

AEC

Mars 05

Mars 05


GROUPE 2- RENFORCEMENT DES CAPACITES ADMINISTRATIVES ET PASSATION DES

MARCHES

Termes de références du sous groupe Finances:

Au vu des points faibles suivants: Irrégularité des DRF Piéces justificatives produites avec retard,

absence de certification des factures,

paiement non matérialisé sur les factures.

Analysez les causes et faites des suggestions qui pourraient aider à améliorer les résultats obtenus.

Vous pourrez utiliser la démarche suivante:

analyse des causes des faiblesses identifiées,

proposition d'actions à mener pour corriger ces faiblesses,

désignation dul des responsable (s),

fixation des échéances de réalisation des actions proposées.


Résultats des travaux du sous groupe finances

Irrégularité

DRF

• Problèmes de procédures et de distance

des entre le projet et le siége du projet (ex. retard mois avec les pièces disponibles (possibilité soit le montant)

dans la disponibilité du relevé bancaire) de faire + d'1 DRF par mois)

Compétence du personnel qui établit les DRF

(répartition des tâches au niveau des AEC)

Surcharge de travail du personnel qui établit

les DRF

Absence de logistique au niveau de l'AEC (ex.

photocopieuse)


Mettre une organisation avec un personnel Immédiat

compétent au niveau de chaque AEC

(mettre 1 comptable par projet)

Mise à niveau des agents comptables des - Fin avril 2005

AEC par les BER

-Immédiat

Respect des conventions (acquisition de -Immédiat

matériel prévu dans les budgets des projets)

Page 157 sur 173

AEC

BER

AEC

BER 1 AEC

compréhension par rapport aux supports des AEC.

DRF fournis par le BEN

Absence de plan de trésorerie Meilleure planification avec élaboration d'un -15/03/05 : AEC

plan de trésorerie par projet en tenant

compte de la récupération de l'avance

Absence de certification des factures Paiement - Décentraliser l'établissement des DRF

non matérialisé sur les factures

Difficultés de réunir certaines pièces Pièces justificatives

justificatives (ex. quittance de loyer) produites avec retard

(au niveau des projets)

Régularisation la certification des

factures

Régularisation de la matérialisation des

paiements sur les factures

Régulariser les suspens

Appliquer la règle comptable: payer

après service fait

Transmission des plans

de trésorerie aux BER

-20/03/05 transmission

des plans au niveau du BER

BEN

-Immédiat AEC

- 31 (les suspens) AEC

- Immédiat AEC

La récupération de l'avance des projets se fera sur proposition de l'AEC en tenant compte du temps d'exécution de ses activités et de sa trésorerie.



Termes de référence du sous groupe Passation de marché (PM)

Au vu des points faibles suivants: 1- Absence de planification de la PM. 2- Classement des documents de PM pas toujours exhaustif. 3- Faiblesse du contrôle technique et administratif dans la PM. 4- Recours aux procédures propres de l'AEC (dans quelques cas). 5- Niveau de communication interne entre acteurs impliqués dans la PM assez faible (financier, chargé des marchés et techniciens).

Analysez les causes et faites des suggestions qui pourraient aider à améliorer les résultats obtenus.

Vous pourrez utiliser la démarche suivante:

analyse des causes des faiblesses identifiées,

proposition d'actions à mener pour corriger ces faiblesses,

désignation du! des responsable (s),

fixation des échéances de réalisation des actions proposées,

NB : les actions proposées doivent être pratiques et réalistes pour une mise en œuvre facile.


Résultats des travaux du sous-groupe passation de marché

Points faibles Analyse des causes Actions à mener Responsables Dates de

réalisation

Absence de - Non partage des documents de projet - Tous les documents du projet doivent être AEC Immédiat plan ification de la

partagés et mis à la disposition des personnes PM

impliquées dans la PM

- Non perception du lien entre le plan d'actions - Remettre les nouveaux outils à toutes les AEC BER Immédiat

technique et la PM

Classement - Méconnaissance des documents exigés pour - Sensibilisation en interne et par le BEN AEC 1 BEN Continue documents PM pas

le classement des marchés pour les revues - Etablir la liste exhaustive des documents à toujours exhaustif

classer par type de marchés BEN Mi-mars

2005

Faiblesse du - Absence de personne ressource pour les - Se faire assister par les personnes ressources AEC Immédiat contrôle technique questions techniques sur certains marchés requises pour l'élaboration des dossiers et administratif dans la PM techniques

- Défaut de maîtrise des procédures de PM - Renforcer les capacités des équipes BEN MAP

intervenants dans la PM (responsables -

administration - etc.)

Recours aux - Méconnaissance des exigences en matière de - Recourir systématiquement aux procédures AEC Immédiat procédures propres

PM du PRN en utilisant les guides élaborés à cet de l'AEC (dans quelques cas) effet


Points faibles Analyse des causes Actions à mener Responsables Dates de

réalisation

Niveau de - Gestion non intégrée des projets Mettre en place des équipes pluridisciplinaires AEC Fin mars communication

(finances - technique - marchés) pour la gestion 2005 interne entre acteurs impliqués d'1 projet dans la PM assez faible (financier, chargé des Cloisonnement des équipes, des départements, Partager systématiquement les infol111atlons ~ Dés la mise marchés et

des activités, etc. concernant le projet entre les membres d~ l'équipe en place des techniciens) équipes



GROUPE 3 • RENFORCEMENT DE LA MULTISECTORIALITE

En vue de l'intégration de la nutrition dans les politiques et programmes des ministères, des projets de nutrition soumis par les ministères techniques sont financés dans la 1 ère

phase du programme.

Trois structures sont actuellement appuyées. L'approche multisectorielle pour la résolution des problèmes de nutrition est devenue une réalité, mais elle reste à parfaire. L'analyse des projets en cours a permis de faire les constats suivants:

Points forts i 1. Engagement des ministères

exprimé à travers la soumission des projets dans les délais fixés

2. Bonne exécution des activités planifiées

3. Forte implication de l'équipe de coordination du projet

Points faibles 1. Absence d'analyse des actions visant

l'intégration ou le renforcement de la nutrition dans les documents de politique ou des programmes du ministère

2. Analyse insuffisante du lien entre la mission du ministère et les interventions identifiées dans les documents de projets

3. Insuffisance de l'approche participative dans l'élaboration du document de projet

4. Non-adéquation entre l'exécution du projet et la structure organisationnelle du ministère

5. Faible coordination des acteurs du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale


Le résultat des travaux de groupe*

-- ~

Difficultés rencontrées Analyses des causes Solution préconisées Date de réalisation Responsable

Absence d'analyse des actions Insuffisance de sensibilisation Organiser une rencontre de la CLM avec les Après atelier sur le modus CLM

visant l'intégration ou le des décideurs ministres pour faire le plaidoyer sur la operandi BEN

renforcement de la nutrition nutrition

dans les documents de Organiser des sessions d'orientation sur la Durant l'élaboration des Représentants des politique ou des programmes nutrition au niveau des ministères impliqués documents de projets des ministères, membres de la des ministères ministères CLM

Intégrer des objectifs relatifs à la nutrition Avant financement des Représentants des

dans les lettres de missions des ministères projets de la phase 2 ministères concernés,

membres de la CLM

Faible intégration des modules Renforcer l'intégration des modules de Avant financement des Représentants des

de nutrition dans les curricula de nutrition dans les curricula de formation projets de la phase 2 ministères concernés

formation

Analyse insuffisante du lien Analyse insuffisante des rOles et S'assurer que chaque ministère précise son Avant financement de tout Représentants des

entre la mission du ministère cibles des différents ministères rOle et ses cibles dans la lutte contre la nouveau projet ministères, membres de la

et les interventions identifiées dans la lutte contre la malnutrition CLM

dans les documents de projets malnutrition

Insuffisance de l'approche Implication insuffisante de S'assurer de l'implication de l'ensemble des Avant financement de tout Responsable de

participative dans l'élaboration l'ensemble des équipes équipes techniques des ministères dans nouveau projet l'élaboration des projets

des documents de projet techniques des ministères l'élaboration des projets des ministère


Difficultés rencontrées Analyses des causes Solution préconisées Date de réalisation Responsable

Faible coordination des Absence d'un système de Désigner un point focal chargé de la Avril CLM acteurs du Ministère de la coordination relatif aux activités coordination des activités appuyés par le Santé et de la Prévention Médicale appuyés par le PRN PRN

Organiser des réunions périodiques de immédiat Le Point focal

coordination entre les services appuyés par

lePRN

S'assurer de l'intégration des activités immédiat Représentant du ministère

financés par le PRN dans les PO de la santé à la CLM et le

BEN

Synergie nutritionNIH Organiser un atelier de réflexion sur le sujet: Juin DANSE

Synergie nutritionNIH entre la division SIDA,

la DANSE, le PRN et les autres partenaires

impliqués

Mémoire CESS IFRCH CESAG Page 165 sur 173


Le groupe faute de trouver un accord sur le point portant sur la «non adéquation entre l'exécution du projet et la structure organisationnelle du ministère» a décidé de supprimer ce point.

Deux recommandations générales ont été faites et portent sur :

Un appui du PRN à l'organisation de réunions de coordination au niveau des Régions Médicales et Districts Sanitaires;

Une meilleure prise en compte des aspects de nutrition en dehors des activités classiques au niveau des structures opérationnelles (Districts et Postes de Santé) au niveau du Ministère de la Santé.

Les travaux ont été arrêtés à 17 h 15mn pour rejoindre la plénière.

A la suite de la restitution des travaux de groupe, le Professeur Galaye Sali a posé la question de savoir pourquoi le secteur privé n'a été cité dans la multisectorialité compte tenu du rôle important qu'il joue dans la lutte contre la malnutrition. /1 a poursuivi en insistant sur la nécessité de poursuivre les efforts pour une meilleure couverture dans la mesure où beaucoup reste à faire.

La représentante de la Banque Mondiale a également insisté sur l'implication des mèdecins privés dans la mesure où ce secteur gère une partie de la cible qui n'est pas souvent comptabilisée.

Le coordonnateur du PRN a pris la parole pour rassurer que le secteur privé sera désormais pris en compte dans les activités.

Le Directeur de l'Institut Population et Santé a insisté sur l'importance de la collaboration médecins privés - PRN avant de terminer par remercier tous les participants à l'atelier; Le président de la séance a clôturé l'atelier vers 18h.


Annexe 8 : Compilation d'outils PCIME - C de l'institution ARAF de Gossas (Région de Fatick)

(Recto)

AECARAF Prosanut ..................... .. Site ............................ ..

FICHE DE SUPERVISION

Pr)gramme de Renhr:e'1ent De la Nutrit); (PRN\

Fiche n°. ....... Date ....•. Heure d'arrivée............ Heure de fin ................ . 1 Etat du Matériel

Matériel Etat du matériel Non satisfaisant Moyennement satisfaisant (1)

(0) Balances (Salter & pèse- bébé) Petit mobilier de bureau (Armoire, tables et chaises) Matériel tEC PIC (cartes- conseil, affiches) Matériel de démonstration culinaire

Il Suivi Promotion de la Croissance

Très satisfaisant (2)

TAches Non satisfaisant (0) Moyennement satisfaisant (1) Très satisfaisant (2) Planning des pesées

Accueil Vérification de la balance Habillement de l'enfant Utilisation de la courbe de poids Localisation et détermination sur le graphique le point d'intersection du poids correspondant à l'age Analyse du résultat avec la mère ou la gardienne Conseils appropriés et prise de décisions avec la mère ou la gardienne

. Remplissage de la fiche et du registre Calendrier de suivi des décisions prises


Observations

Note: 108

Observations

Note: f20

III. Activités IEC ICCC

Tiches Non Moyennement Satisfaisant (2) Observations satisfaisant satisfaisant (1) (0)

Planification des thèmes et constitution des groupes de causerie Nombre de participantes

Dynamique de groupe

Messages -clés par rapport au comportement-dé

Maîtrise du thème par ragent ......... -

Utilisation adéquate du matériel du PIC

Durée de la séance de causerie

Remplissage du registre d'IEC

Note: 116

(Verso) IV Entretiens Individuels .

-- ---

Non Moyennement Satisfaisant (2) Observations satisfaisant satisfaisant (1) (0)

Confidentialité des entretiens individuels

Adéquation motifs 1 thèmes ... -

Pertinence des conseils

1 Empathie

Ecoute attentive

Remplissage des registres .. -

Note: 108


IV. Services de santé de base

V. 1 Supplémentation en vitamine A ...... -

Tâches Non Moyennement Satisfaisant Observations satisfaisant satisfaisant

Disponibilité de la Vit A

Détermination des cibles 6-11 et 12-59 mois

VérifICation de la derniére dose de vitarnineA reçue

Respect de la posologie

Ramassage des gélules vides

Remplissage des registres

Note: /12

V 2 Dé . tDaraSI aae SYS té f ma IQue ..-

Tâches Non Moyennement Satisfaisant Observations satisfaisant satisfaisant

Disponibilité du déparasitant

Détermination de s cibles (6- 11 mois et 12-59 mois)

Respect de la posologie

Ramassage des plaquettes ou bouteilles vides

Remplissage des registres

Note: 110

VI Gestion des médicaments . Taches Non Moyennement Satisfaisant Observations

satisfaisant satisfaisant Disponibilité des médicaments dans le site

Date de péremption des médicaments

Situation des comptes

Versement régulier des recettes _ .... - --------.

Respect de la clé de répartition sur la vente des médicaments Remplissage des registres

Note /12


Tableau récapitulatif des activités supervisées

Domaines de Domaines Note totale Observations supervision supervisés

~.-

Etat du matériel /08 Suivi Promotion de la /20 Croissance Activités IEC ICCC 116 Entretiens Individuels 108 Supplémentation en 112 vitamine A Déparasitage 110 systématique Gestion médicaments /12 Total /86

------..

Tableau d'analyse des indicateurs de performances du site ------.. ..... _.~--

Indicateurs de Niveaux Non satisfaisant Moyennement Très satisfaisant Observations performances du site réalisés satisfaisant

..... _~

Pourcentage d'enfants pesés 0

<90% 0

90-95% 0

95-100% ...... -

Pourcentage de causeries <75% 75-85 % 85-100% 0 0 0 effectuées Pourcentage de causeries 0 <70% 0 75-85% 0

85-100% réalisées ._ .... -

Pourcentage d'enfants 6- 0 <80% 0 80-90% 0 90-100% 59mois supplémentés en VIT A réalisés Pourcentage d'enfants 6-59 0 <80% 0 80-90% 0 90-100% moisdéparasités Pourcentage d'enfants ayant 0 < 95% 0 95-97% 0 97-100% gagné du poids


Tableau de résolution des problèmes du site

Problèmes Identifiés Causes Solutions préconisées Responsables Délai de réalisation

Remargues sur les décisions antérieures


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«QUELLE(S) STRATEGIE(S) DE RENFORCEMENT …bibliotheque.cesag.sn/gestion/documents_numeriques/M103DSGF05.pdf · FA RN : Foyers d'Apprentissage et de Réhabilitation Nutritionnelle