CONDUITE A TENIR DEVANT

UNE DYSPNEE LARYNGEE

DE L'ADULTE

Marine Benois - DCEM4

PLAN

1 – Rappel anatomique du Larynx

2 – Diagnostiquer une dyspnée laryngée

3 – étiologies de dyspnée laryngée

4 – principes de prise en charge

5 – Autour d'un cas de dyspnée laryngée de l'adulte ….

RAPPEL ANATOMIQUE

Reconnaître une dyspnée laryngée

Bradypnée inspiratoire

● Tirage

● Cornage : bruit inspiratoire rauque sourd

● Stridor : bruit aigu et sifflant

● Toux rauque / dysphonie variable

Diagnostic topographique

● Siège sus-glottique

– Stridor

– Dysphagie / stase salivaire

– Voix étouffée

● Siège sous-glottique – Toux rauque et aboyante

– Cornage

– Voix grave et rauque

Identifier les signes de gravité

Terrain : âge extrême – pathologie respiratoire sous jacente

Signes de détresse respiratoire aiguë

- Signes de lutte

- Signes d'hypoxie

- Signes d'hypercapnie

- Signes d'épuisement : disparition du tirage, bradypnée

Terrain : âge extrême – pathologie respiratoire sous jacente

Signes de détresse respiratoire aiguë

- Signes de lutte

- Signes d'hypoxie

- Signes d'hypercapnie

- Signes d'épuisement : disparition du tirage, bradypnée

Etiologies

1- Tumeurs du larynx : dont papillomatoses laryngées à HPV

2- Paralysies laryngées : ● Centrale bulbaire ou dégénérative.

● Périphérique : tumorale ou traumatique accidentelle ou secondaire à la chirurgie notamment thyroïdienne

3- Les sténoses laryngées : ● Post traumatique, post intubation, post trachéotomie, ou

secondaire à une chirurgie du larynx

● 4- Les causes inflammatoires et infectieuses :

● Œdèmes allergiques du larynx : Après ingestion alimentaire, piqûre d’insecte, prise de médicament...

Tableau d’œdème de Quincke

● Epiglottite aigue: infection à hémophilus influenzae. (rare)

5- Traumatisme laryngé

6- Corps étranger du larynx

Photo : normalement pas de nasofibro ni d'abaisse langue car risque d'asphyxie

Œdème et micro-abcès de l'épiglotte

CAT :- intubation en position assise si besoin sinon trachéotomie- C3G iv + CTC iv

Examen clinique

INTERROGATOIRE

● Antécédents médico-chirurgicaux

● Habitus : alcool - tabac

● Mode de début - mode évolutif.

● Signes associés : dysphonie, dysphagie, AEG

EXAMEN PHYSIQUE

– Prise des constantes, FR et sat ++

– Recherche de signes de gravité

– Recherche d'orientation (infra ou supra glottique)

● ORL :

– Examen endobuccal

– Laryngoscopie directe et indirecte

– Nasofibroscopie

● Général :

– Palpation des aires ganglionnaires

TRAITEMENT

Mesures générales

● Libération des VAS

- Oxygénothérapie

- Position demi assise

- Intubation oro-trachéale : si gravité extrême.

- Trachéotomie en cas d’échec des autres méthodes.

● Corps étranger : manœuvre de Heimlich →échec : trachéotomie de sauvetage.

CAS CLINIQUE

Un homme de 57 ans se présente ce jour aux urgences pour dyspnée d'aggravation récente.

● Ses antécédents se résument à une hypertension artérielle bien équilibrée sous Triatec ainsi qu'une BPCO traitée par ventoline et symbicort, non réévaluée depuis des années.

● Il présente un tabagisme actif évalué à 70 PA, consommation alcoolique difficilement chiffrable mais quotidienne.

● A l'interrogatoire, le patient a du mal à s'exprimer tant il est dyspnéique. Il vous explique être dyspnéique depuis plus de 2 mois, mais qu'il ne s'est pas inquiété pensant que cela était du à la BPCO, mais malgré la prise très fréquente de salbutamol, il est de plus en plus gêné. Sa voix est aussi « plus rauque » mais cela ne gênait pas le patient,

● Il vous rapporte également une asthénie croissante depuis 3 mois avec une perte de poids de 3Kg.

● Premières mesures d'urgence

– Oxygénothérapie bas débit car patient BPCO initialement 2L/min objectif sat > 92 %

– Position semi-assise

– Mesures habituelles de conditionnement / scope

● Examen physique de débrouillage

– Prise des constantes, recherche de signes de gravité

– Palpation des aires ganglionnaires, cervicales

– Examen ORL complet avec nasofibroscopie et si tolérée laryngoscopie indirecte

– Examen général, cardio-pulmonaire, recherche de foyer, point d'appel infectieux

● L'examen physique retrouve un patient franchement dyspnéique, présentant des signes de lutte dont un tirage intercostal ainsi qu'une cyanose des extrémités.

● Vous retrouvez de plus :

– Une adénopathie jugulo-carotidienne droite de 3,5cm de diamètre

– Un état dentaire très altéré

– Une masse bourgeonnante volumineuse de la corde vocale droite à la nasofibroscopie…

● Lors la réalisation de cette fibroscopie, le patient désature

brutalement à 84%, vous arrêtez le geste. Malgré une oxygénothérapie optimale, le patient reste dans un état critique, vous observez une diminution des signes de lutte initiaux et votre patient s'enfonce...

● Très rapidement le réanimateur vous rejoint, et le patient est immédiatement transféré en réanimation.

● Vous décidez de réaliser une trachéotomie de sauvetage, le patient étant difficilement intubable du fait de la tumeur que vous venez de visualiser.

● Epilogue : le patient s'en sort finalement.

● Un carcinome épidermoïde laryngé T3 N2 Mo (T3 : larynx

immobile, N2 car ADNP entre 3 et 6cm) est finalement diagnostiqué.

● Ce patient bénéficiera d'une pharyngo-laryngectomie totale non conservatrice, sa trachéotomie sera définitive. Il bénéfiera également d'une radiothérapie adjuvante et d'une chimiothérapie néo-adjuvante.

Conclusion 

Une dyspnée laryngée peut révéler un cancer épidermoïde du larynx, surtout chez un patient alcoolo-tabagique.

Généralement, il s'agit d'une dyspnée d'installation progressive, mais la prise en charge peut-être tardive, notamment en cas de BPCO associée ou d'IC, car il s'agit de patients dyspnéiques « à l'état basal » .

Le recours à la trachéotomie se justifie du fait du risque de lésion laryngée en cas de masse tumorale importante, de l'urgence et de la quasi inéluctabilité d'un tel geste à court terme...

Merci !