TENDINOPATHIE DU POIGNET - rhumatologie-bichat.com 2006/Fichez.pdf · Congrès « Sport et Appareil Locomoteur » Organisé par le Dr Thierry Boyer 1er Avril 2006 A l’inspection,

Congrès « Sport et Appareil Locomoteur » Organisé par le Dr Thierry Boyer 1er Avril 2006

TENDINOPATHIES DU POIGNET DANS LA PRATIQUE SPORTIVE

Dr Olivier FICHEZ – Centre de Rhumatologie et Traumatologie du Sport

Le Saint-Louis – Place Pierre Coullet – 83700 SAINT-RAPHAEL

Le poignet joue un rôle fondamental particulièrement dans les sports de raquettes où l’élévation du niveau de jeu, la puissance et la recherche d’effet, surexpose celui-ci particulièrement au niveau du système tendineux. Pour des raisons didactiques, nous considérons en un premier temps les lésions du bord cubital du poignet et en un second temps les lésions du bord radial en ayant à l’esprit la rareté des atteintes des extenseurs et des fléchisseurs communs que nous ne traiterons pas dans cet exposé. I – TENDINOPATHIES DU BORD CUBITAL Concernant ces tendinites du bord cubital, un bref rappel anatomique s’impose (diapo 1).

On retrouve au bord interne du poignet deux systèmes tendino-musculaires : - Le cubital antérieur qui, après être passé en avant de la styloïde cubitale, s’insère au pôle supérieur du pisiforme et accessoirement sur le ligament annulaire, l’os crochu et les 4ème et 5ème métacarpiens. Ce muscle est fléchisseur du poignet et adducteur, spécifiquement mis en jeu lors de la gestuelle de la main gauche du violoniste. - Le cubital postérieur, lui, passe en arrière de la styloïde cubitale et va s’insérer sur la base du 5ème métacarpien. Ce cubital postérieur est adducteur et extenseur du poignet. Ce tendon présente la caractéristique de passer dans une gaine fibreuse qui lui est propre, indépendante de la gaine des extenseurs et qui le maintien en arrière de la styloïde (diapo 2).

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1) L’INSTABILITE DU CUBITAL POSTERIEUR L’instabilité du cubital postérieur va résulter d’une altération progressive ou brutale de ce système de contention dont le terme ultime, la rupture, pourra aboutir à une luxation en avant du cubital postérieur, en même temps que la styloïde cubitale se luxera en arrière (diapo 3).

La gestuelle qui va générer ces lésions sera celle dans laquelle la tension du cubital postérieur sur la gaine est maximale. En sport, on la retrouve dans la position de flexion pronation forcée telle que le réalise par exemple le revers à deux mains, la main gauche imprimant un effet de lift en pronation, en même temps que le poignet se positionne en flexion forcée pour rechercher un passing court croisé, mais également en flexion supination telle que le réalise par exemple la gestuelle de chope au tennis. Aviron, gymnastique, agrès, par répétition de mouvements de prono supination peuvent également générer une distension progressive de cette gaine de maintien du cubital postérieur en arrière de la styloïde.

Examen clinique A l’interrogatoire, on retrouve le plus souvent un début brutal, avec une sensation de craquement, une impotence fonctionnelle, obligeant à arrêter le match.

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A l’inspection, œdème et ecchymose du bord postéro-interne du poignet (diapo 4) seront corroborés à une douleur palpatoire de ce tendon du cubital postérieur (diapo 5).

Mais ce sont surtout les épreuves dynamiques qui, dans les mouvements de contrainte et en s’aidant du doigt, vont reproduire la luxation du cubital postérieur que l’on retrouve épaissi dans sa gaine (diapo 6).

Les examens para-cliniques n’ont que peu de place

- la radiographie est négative - l’échographie pourra objectiver un œdème ou une lame liquidienne de la gaine du

cubital, mais ce n’est que l’épreuve dynamique, impérative, qui permettra d’objectiver la luxation de ce cubital postérieur hors de sa gaine de maintien.

- l’IRM ne se concevrait que dynamique en prono supination flexion, inutile dans ce contexte clinique très évocateur.

Le traitement de l’instabilité du cubital dépend du stade diagnostique - Le traitement médical n’est d’indication que face aux lésions récentes, reposant alors sur une résine anti brachiale, poignet en légère extension flexion cubitale, métacarpien libre pendant 4 à 6 semaines, incluant une immobilisation du coude. Les critères de reprise sportive sont doubles :

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- prono supination indolore et symétrique - test isométrique indolore - mais persistent pendant plusieurs semaines des douleurs palpatoires ne remettant pas

en cause la reprise sportive. - Le traitement chirurgical reste de mise face aux lésions anciennes du cubital postérieur laissant persister une instabilité gênante ainsi que sur les lésions récentes chez les sportifs de haut niveau et repose sur une réfection du système capsulo-ligamentaire par plastie ou volet périosté avec contention pendant 4 à 6 semaines et reprise sportive à 3 mois.

2) LES TENDINOPATHIES DU CUBITAL POSTERIEUR Elles sont fréquentes, incluant, outre le tennis, le vélo de route, le VTT, l’utilisation d’engins pneumatiques et va réaliser un tableau tout à fait similaire aux instabilités du cubital postérieur par une douleur postéro-interne du poignet. L’examen clinique montre des signes positifs que sont :

- un œdème du passage du cubital postérieur en arrière de la styloïde - une douleur palpatoire - une douleur au testing isométrique (diapo 7) que l’on réalise en extension adduction

du poignet.

Par contre, toutes les tentatives de reproduction d’instabilité par les épreuves dynamiques s’avèrent négatives +++. Les investigations complémentaires sont ici corroborées à l’échographie qui objective l’épaississement du tendon, de même que l’IRM (diapo 8).

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Cette IRM n’a d’indication que dans les suspicions de complications telle que la rupture, à redouter compte tenu de la proximité aux structures osseuses (diapo 9).

3) LES TENDINOPATHIES DU CUBITAL ANTERIEUR

Rappelons que ce cubital antérieur, après être passé en avant de la styloïde cubitale, s’insère au pôle supérieur du pisiforme, puis donne des rameaux accessoires sur les ligaments annulaires, l’os crochu, les 4ème et 5ème métas (diapo 10).

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En sport, plusieurs disciplines peuvent être concernées :

- Certes les sports de raquettes avec notamment la technique de chope en flexion adduction

- Mais également tous les sports de préhension et notamment l’escalade en libre. Le tableau clinique va résulter d’une douleur du bord antéro-interne du poignet, bien corroborée à l’existence d’un œdème et surtout d’une douleur palpatoire de ce bord radial (diapo 11).

On retrouve une douleur à l’étirement en extension abduction du poignet ainsi que lors du testing isométrique contre résistance manuelle en flexion adduction telle qu’en réalise par exemple la gestuelle de la main gauche du violoniste.

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En outre, la flexion contrariée des 5ème et 4ème métacarpiens génère cette douleur du cubital antérieur (diapo 12).

Un certain nombre de diagnostics différentiels doit être envisage

- Les fractures du pisiforme (diapo 13) inhérentes à des traumatismes du bord antéro-interne du poignet et dont le diagnostic est rendu difficile puisqu’autant l’insertion principale du cubital antérieur se situe au niveau de ce même pisiforme.

- Les fractures du pyramidal (diapo 14).

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- Les fractures de l’apophyse unciforme de l’os crochu, particulièrement les fractures de fatigue de cette apophyse unciforme puisque, rappelons le, un des rameaux accessoires du cubital antérieur s’insère à ce niveau (diapo 15).

- Les instabilités pyramido-pisiformes (diapos 16 et 16 bis). -

- L’instabilité du ligament triangulaire. - L’instabilité du ligament luno-pyramidal (VISI). - Et enfin les rhumatismes à hydroxy apatite, la localisation calcique du cubital antérieur

étant extrêmement fréquente dans cette affection (diapo 17)

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Traitement des tendinopathies du cubital anterieur

- Traitement médical Celui-ci repose sur un repos sportif, plus ou moins utilisation d’une attelle d’immobilisation en légère flexion adduction. Outre les anti-inflammatoires locaux, la rééducation a sa place par physiothérapie, mais surtout par des techniques d’étirements ainsi que des sollicitations excentriques selon le protocole de Stanish effectué manuellement, en respectant la non douleur, pour reconditionner ce système tendineux aux contraintes excentriques. Cette tendinopathie réalise pour nous une contre-indication quasi absolue à l’infiltration de cortico-stéroïde tant la proximité des reliefs osseux expose aux ruptures.

- Traitement chirurgical

En cas d’échec du traitement médical, traitement chirurgical par simple peignage, 3 ou 4 brins de ce tendon du cubital antérieur. II – TENDINOPATHIES DU BORD RADIAL DU POIGNET RAPPEL ANATOMIQUE (diapo 18).

Sur une vue du bord externe du poignet, on retrouve : - Les 1er et 2ème radiaux dans leur trajet à la partie haute de la tabatière anatomique croisant par en-dessous les tendons de DE QUERVAIN qui voyagent côte à côte. Une bourse de glissement sépare ces deux systèmes tendineux et c’est à ce niveau que l’on rencontrera le classique aï crépitant situé 4 à 6 cm en amont de la styloïde radiale. Les 1er et 2ème radiaux s’insèrent respectivement sur la base des 2ème et 3ème métacarpiens, autre lieu potentiel d’agression de ces tendons.

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- Le long abducteur et le court extenseur du pouce cheminent, eux, côte à côte et vont former la limite antérieure de la tabatière anatomique. Le long abducteur du pouce se fixe sur la partie externe de la base du 1er méta. Le court extenseur s’insère à la face dorsale de la base de la 1ère phalange. Ces deux tendons ont une gaine synoviale commune, en tous cas à leur partie proximale et présentent de nombreuses anomalies de distribution de cette gaine et vont être responsables de la ténosynovite de DE QUERVAIN. - Le long extenseur du pouce forme, lui, la limite postérieure de la tabatière anatomique et s’insère à la face dorsale de la 2ème phalange du pouce. - Enfin, le long supinateur ou brachio-radialis est responsable du premier syndrome que nous allons étudier, la styloïdite radiale. 1) LA STYLOÏDITE RADIALE Celle-ci met donc en jeu le long supinateur qui, contrairement à ce que son nom précise, n’a jamais « supiné », mais est en réalité un fléchisseur de l’avant-bras sur le bras (diapos 19 et 20).

La particularité de ce tendon, qui s’insère sur la styloïde radiale, est d’être le seul parmi les tendons du bord radial du poignet à ne pas passer en pont au-dessus de l’interligne radio-carpien avec comme corollaire de ne pas être mis en tension lors de la flexion cubitale (signe de Finkelstein) (diapo 21).

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L’examen clinique reposera sur cinq signes

- Tuméfaction de la styloïde radiale - Douleur palpatoire de l’insertion de ce long supinateur sur la styloïde - Douleur à l’étirement - Douleur au testing isométrique en flexion contrariée d’avant-bras sur le bras - Enfin, négativité de la manœuvre de Finkelstein.

Le traitement est toujours médical, reposant sur un repos sportif, +/- attelle d’immobilisation et en cas d’échec, c’est la place reine du traitement corticoïde effectué au niveau de cette insertion (diapo 22).

2) LA TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Elle est l’expression, nous l’avons vu, de l’atteinte du long abducteur et du court extenseur du pouce à la partie antérieure de la tabatière anatomique (diapo 23).

On retrouve deux formes :

- La ténosynovite simple - La ténosynovite sténosante qui est ni plus, ni moins qu’une ténosynovite chronique.

Il faut avoir à l’esprit la possibilité d’une atteinte associée de la branche sensitive du nerf radial. L’examen clinique repose sur quatre signes cardinaux

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- Tuméfaction avec œdème local de la tabatière anatomique (diapo 24)

- Douleur palpatoire de la partie antérieure de cette tabatière anatomique (diapo 25)

- Douleur au testing isométrique contre résistance manuelle en extension contrariée de la métacarpo-phalangienne du pouce puisque, rappelons le, le court extenseur du pouce s’insère sur la base de la 1ère phalange et en abduction contrariée du pouce, l’opposition se situant ici sur la tête du métacarpien.

- Enfin, positivité de la manœuvre de Finkelstein que l’on obtient en repliant le pouce dans la paume, en repliant les doigts sur ce pouce et en effectuant une flexion cubitale mettant alors en tension le passage des tendons de DE QUERVAIN sur l’interligne radio-carpien. (Diapo 26)

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L’examen clinique doit par ailleurs toujours s’enquérir de la recherche d’une lésion de la branche sensitive du nerf radial qui naît, rappelons-le, à la partie haute du coude. Ce nerf radial se différenciant entre une branche motrice s’engageant sur la classique arcade de Froshe et d’une branche sensitive qui va émerger au tiers distal de l’avant-bras entre un angle formé par le brachio-radialis et l’ ERCL (1er radial) à partir duquel il va longer la gaine des tendons de DE QUERVAIN et innerver la commissure dorsale du pouce. (Diapo 27)

C’est cette contiguïté au poignet qui exposera cette branche sensitive responsable alors de dysesthésie et d’une hypoesthésie de la face dorsale du pouce. L’examen clinique retrouvera à la palpation, des dysesthésies associées à un Tinel positif à ce niveau. Objectivation d’une hypoesthésie épicritique et nociceptive de la face dorsale de la 1ère commissure et reproduction de ces dysesthésies lors de la manœuvre de DELLON MAC KINNON que l’on effectue coude en hyper extension, poignet en hyperflexion pronation (diapo 28).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE LA TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Les investigations complémentaires sont inutiles, le diagnostic étant essentiellement clinique et ces investigations seraient à but purement iconographique.

- L’échographie - L’IRM montrant le halo d’hypersignal témoignant de la synovite associé à

l’augmentation du volume en hyposignal du tendon (diapo 29).

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TRAITEMENT DE LA SYNOVITE DE DE QUERVAIN

1) Ce traitement est initialement toujours médical. - Repos sportif avec attelle d’immobilisation. - Kinésithérapie par massages transverses des tendons de DE QUERVAIN et étirements. - Infiltration locale sur laquelle il convient de s’attarder quelque peu.

Cette infiltration doit être effectuée selon la technique de WITT, toujours de proximal en distal (diapo 30).

La raison en est que dans les constats chirurgicaux de cet auteur, ces tendons présentent une gaine commune à la partie proximale qui se bifide avec une gaine propre au long abducteur et une gaine propre au court extenseur du pouce, ce qui amène à considérer que si l’injection se fait de distal en proximal, elle est source d’échec compte tenu qu’une seule de ces gaines bénéficiera de l’injection de cortico-stéroïdes (diapo 31 et 32).

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2) En cas d’échec du traitement médical, on peut proposer un traitement chirurgical, mais qui est toujours rendu difficile par la diversité anatomique de cette région et qui va reposer sur une synovectomie avec résection de poulie fibreuse, mais ce geste peut être grevé de complications sous forme d’une instabilité des tendons de DE QUERVAIN, de même qu’une atteinte de la branche sensitive du nerf radial. 3) ATTEINTE DES TENDONS 1ER ET 2EME RADIAUX (ERCB, ERCL) Deux possibilités étiopathogéniques sont à relever

- L’une, très fréquente, l’aï crépitant au croisement des radiaux. - L’autre, un peu plus rare, qui est l’insersite des 1er et 2ème radiaux.

a) L’aï crépitant ou syndrome du croisement des radiaux. La topographie est très différente des tendinites de DE QUERVAIN et se situe au croisement des tendons 1er et 2ème radiaux sous les tendons de DE QUERVAIN avec une bourse de glissement qui, inflammatoire, va générer ce syndrome de l’aï crépitant (diapo 33).

C’est donc la bursite qui va être responsable de cette vive douleur avec tuméfaction et sensation de crépitation neigeuse dans les sports provoquant une répétition de friction entre ces deux systèmes tendineux en flexion extension, prono supination. Sports de raquettes,

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VTT, motocross, gymnastique et notamment prises de barres seront les principaux pourvoyeurs. A l’examen clinique, on retrouve une tuméfaction très nette, extrêmement douloureuse, en amont de l’interligne radio-carpien, corroborée à une douleur palpatoire très élective, 4 à 6 cm au-dessus de cet interligne radio-carpien (diapo 34)

On reproduit une douleur au testing isométrique des 1er et 2ème radiaux en extension contrariée des 2ème et 3ème métacarpiens. Enfin, la manœuvre de Finkelstein est positive, ces tendons 1er et 2ème radiaux, comme les tendons de DE QUERVAIN, passant en pont au-dessus de l’interligne radio-carpien et étant étirés lors de cette manœuvre. Le traitement est essentiellement médical, reposant sur un repos sportif, une attelle d’immobilisation et là aussi, en cas d’échec de ce traitement médical, c’est la place reine du traitement corticoïde mais effectué au site anatomique spécifique du croisement de ces radiaux, soit 4 à 6 cm au-dessus de l’interligne radio-carpien (diapo 35).

b) L’insersite des radiaux Elle correspond à l’insertion du 1er radial sur la face dorsale du 2ème métacarpien et du 2ème radial sur la face dorsale du 3ème métacarpien. Cette insersite est classique en boxe et va réaliser le carpe bossu ou poignet de verre des boxeurs qui avait amené Georges CARPENTIER à arrêter sa carrière.

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Outre la douleur palpatoire et la douleur à la mobilisation, les investigations complémentaires montreront une importante ostéophytose carpo-métacarpienne (diapo 36) qui, dans notre expérience répond parfaitement au traitement infiltratoire corticoïde, mais qui peut, en cas d’échec, bénéficier d’une régularisation chirurgicale.

4) TENDINOPATHIE DU LONG EXTENSEUR DU POUCE Elle est rare en pratique sportive hormis lors des fractures peu déplacées du radius compte tenu de la proximité du tubercule de Lister. Elle a été décrite historiquement chez les joueurs de tambour (DRUMMER PALSY) et le diagnostic repose là aussi sur la clinique avec : - Une douleur palpatoire, cette fois-ci de la face postérieure de la tabatière anatomique ainsi qu’une douleur au testing isométrique contre résistance manuelle de ce long extenseur du pouce que l’on obtient MP bloquée en extension par l’extension contrariée de P2 sur P1. D’un point de vue thérapeutique, la proximité du tubercule de Lister et son corollaire de risque de rupture contre-indique, pour nous, le geste infiltratoire corticoïde.

5) LA TENDINOPATHIE DU GRAND PALMAIRE Elle est incontestablement sous-estimée, il faudra l’évoquer face à toute douleur antéro-externe du poignet, particulièrement dans les sports supposant des préhensions, que ce soit lors de l’escalade ou lors de la prise de maillot notamment lors de la pratique du judo. On la retrouve, enfin, avec une grande fréquence, dans la pratique de la gymnastique ainsi que dans les sports mécaniques type VTT et du motocross. A l’examen clinique, quatre signes cardinaux

- Une douleur palpatoire, +/- tuméfaction du grand palmaire qui borde, en dehors, le canal carpien, à proximité de la gouttière du pouls (diapo 37)

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- Une douleur lors de la mise en étirement du nerf lors de l’extension forcée. - Une douleur lors du testing isométrique en flexion contrariée des 2ème et 3ème

métacarpiens. - Enfin, des signes associatifs irritatifs du nerf médian retrouvés 6 fois sur 24 en une

série chirurgicale de Guy FOUCHER. La particularité anatomique de ce grand palmaire par ailleurs repose sur son angulation à 30° dans le carpe où il va longer plusieurs structures osseuses entretenant des rapports particulièrement étroits avec le trapèze et le trapézoïde, où globalement 2/3 de sa circonférence est en contact osseux, ce qui explique sa très forte potentialité de rupture contre-indiquant, pour nous, le geste infiltratoire. Le traitement est un traitement médical reposant sur le repos sportif, +/- attelle d’immobilisation et contre-indication, pour nous, d’infiltration de corticoïdes. En cas d’échec, le traitement chirurgical propose une synovectomie en même temps qu’une résection des ostéophytes ayant bénéficié dans une série de LE VIET de 22 bons résultats sur 27 cas opérés. CONCLUSION Comme nous avons tenté de le démontrer, le diagnostic de ces tendinopathies du poignet est essentiellement un diagnostic clinique s’appuyant sur une bonne connaissance anatomique et qui, au terme de l’examen, somme toute assez simple, permet d’avoir une bonne différenciation des différents sites. Cette discussion n’est pas simplement didactique car vous aurez pu le constater, un certain nombre de ces tendinopathies du poignet répond parfaitement au traitement infiltratoire de cortico-stéroïde selon des techniques bien établies, alors qu’un certain nombre d’autres de ces localisations tendineuses est, pour nous en tous cas, une contre-indication quasi absolue au geste infiltratoire eu égard au risque de rupture.

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