Tumeurs du voile du palais

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  • I/ Introduction:

    - Le voile du palais ou palais mou est une cloison musculo-membraneuse, mobile et contractile qui prolonge la vote palatine, sparant loropharynx du cavum. - 60% des tumeurs salivaires endobuccales sont retrouves dans la rgion palatine domines par ladnome plomorphe pour les tumeurs bnignes et le carcinome adnode kystique pour les tumeurs malignes. - Les tumeurs malignes des parties molles non salivaires sont domines par les carcinomes pidermodes.

  • II/ Rappel anatomique:

    Le palais est une cloison sparant en haut les fosses nasales de la cavit orale en bas.Il reprsente la paroi suprieure de la cavit buccale, constitu de deux parties:1- Vote palatine: appele aussi palais dur, ou palais osseux.Situe horizontalement la moiti antrieure.Porte larcade dentaire maxillaire.Constitue dun plan osseux recouvert dune muqueuse et de glandes salivaires accessoires.Compose en avant par la face infrieure de lapophyse palatine du maxillaire, en arrire par la face infrieure de la lame horizontale du palatin.Perfore en avant par le foramen incisif mdian et en arrire et latralement par les foramens grand et petit palatin.Lartre sphnopalatine passe par le foramen incisif.Lartre palatine descendante par le foramen grand palatin.Le territoire sensitif du palais est sous la dpendance du nerf maxillaire (V2).

  • 2- Voile du palais: appel aussi palais mou. * Une structure fibromusculaire, presque perpendiculaire au palais dur, souple et mobile se poursuivant par luvule. * Situ en arrire du palais dur, centr sur luvule palatine (luette) do se dtache deux replis, en avant: le repli palatoglosse, en arrire: le repli palato pharyngien. * Constitu dune charpente fibreuse, dune muqueuse et de cinq muscles pairs.- Une charpente fibreuse: laponvrose palatine.- Muscles: _ Prsentant une insertion fixe sur la base du crne et le maxillaire suprieur _ Disposs de faon symtrique par rapport la ligne mdiane davant en arrire: lvateur du voile, tenseur du voile, muscle uvulaire, palatoglosse, palatopharyngien. _ A lexception du muscle tenseur du voile (innerv par le V3) tous les autres muscles sont innervs par le (X). _ La sensibilit est sous la dpendance du (V2).

  • III/ Rappel physiologique:

    Le palais mou ou voile du palais, joue un rle essentiel dans le premier et le second temps de la dglutition en orientant les aliments vers le pharynx.Il joue galement un rle dans la phonation en orientant lair vers les cavits nasales ou orales.En enfin indirectement dans laudition en participant louverture normale de la trompe deustache.

  • IV/ Diagnostic positif:

    1- Interrogatoire:- ATCD mdicochirurgicaux.- Notion de prise mdicamenteuse.- Alcoolisme chronique, tabagisme.- Pathologies dautres glandes salivaires.2- Signes fonctionnels:- Une simple gne (contact daliments sals, acides, ou pices)- Une sensation de corps tranger la dglutition de la salive allantparfois une dysphagie.- Une gne de louverture buccale.- Des troubles de phonation.- Des otalgies rflexes.- Des adnopathies cervicales.

  • 3- Examen clinique:- Lexamen de la tumeur du voile du palais est le plus souvent ais sous un bon clairage en vision directe pour le palais osseux et la paroi antrieure du voile du palais et le reste de la cavit buccale.- Soit en vision indirecte en dplissant la muqueuse et en saidant de la palpation.* Linspection endobuccale:- Visualiser la tumeur- Apprcier sa localisation, son aspect macroscopique, son tendue au reste de la cavit buccale (joue, gencive, rgion amygdalienne).- Apprcier la mobilit du voile du palais la phonation.* La palpation endobuccale:- Apprcier la consistance,la recherche dune induration (limites), la sensibilit.

  • * Une endoscopie larynge, une nasofibroscopie pour visualiser ltage glottique et les sinus piriformes.* Lexamen des autres glandes salivaires (parotide, sous mandibulaire).* Lexamen des aires ganglionnaires cervicales la recherche dadnopathies cervicales.- Au terme de cet examen clinique, la ralisation dune biopsie sous une anesthsie de contact assurera seule le diagnostic.- Cette biopsie se fait la pince ou au bistouri froid, en bordure de la lsion cheval entre muqueuse saine et muqueuse pathologique.

  • 4- Examens complmentaires:A- Panoramique dentaire: apprcier ltat dentaire et rechercher une lyse osseuse dorigine noplasique.B- Pan endoscopie:Hypopharyngoscopie, oesopharyngoscopie, broncho-trachoscopie la recherche dune 2me localisation.C- TDM cervico-facial:Lacquisition des images est le plus souvent millimtrique.Linjection diode est indispensable pour explorer les parties molles.Au niveau tumoral, cet examen permet une excellente valuation des structures osseuses et la visualisation des adnopathies.D- IRM:Examen beaucoup plus long que la TDM.Lacquisition se fait en squence pondre T2, T1 aprs injection de gadolinium.

  • V/ Diagnostic diffrentiel:

    A/ Lsions prcancreuses: 1/ Lsions blanches:- Lichen plan.- Leucoplasie- fibrose sous muqueuse- kratoses congnitales: dyskratose congnitale, de Mibelli. 2/ Lsions rouges:-Papillomatose orale floride-Erythroplasie de Queyrat B/ Localisations vliques des maladies spcifiques: 1/ Syphilis: - la localisation palatine est la plus rares des localisations buccales.- Dans le chancre syphilitique primaire on trouve une ulcration indolore a base indure avec des adnopathies.

  • 2- tuberculose:- Ceux sont des localisations secondaires.- Ralise un ulcre irrgulier blanchtre exsudatif et douloureux avec des adnopathies. C/ Extension dune tumeur de voisinage: (tumeurs mixtes des prolongements pharyngs de la parotide).

  • VI/ Diagnostic tiologique: A- Tumeur des parties molles non salivaires: Tumeurs bnignes: Origine conjonctive: * Fibrome: Frquence: rare, se voit surtout chez ladulte. Clinique: tumeur ferme, bien limite, indolore. Histologie: prolifration de fibres conjonctives et collagne. Trt: exrse chirurgicale complte, gurison sans rcidives. * Angiofibrome: Frquence: rare, se voit surtout chez les jeunes garon. Clinique: tumeur non encapsule, exophytique, infiltrante. Histologie: tumeur conjonctive hyper vasculaire. Trt: embolisation des artres affrentes de la tumeur.

  • Fibroblastome desmoplastique:Frquence: rare, se voit surtout entre 50-60 ans.Clinique: tumeur bnigne a croissance lente.Histologie: raction positive a la vimentine en immunohistochimie.Trt: exrse chirurgicale complte avec gurison.

    Origine pithliale:* Papillome:Frquence: surtout le bord libre du voile et la luette, surtout les filles.Clinique: tumeur exophytique, pdicul avec un aspect de chou-fleur; muqueuses kratinise avec aspect blanchtre.Histologie: dorigine virale, un papilloma virus, une exagration tumorale de la structure papillaire des muqueuse malpighienne.Trt: exrse chirurgicale complte, gurison sans rcidives.

  • Origine musculaire:* Leomyome:Frquence: rare.Clinique: tumeur nodulaire sessile, durcissant a la palpation et au froid.Histologie: prolifration de fibres musculaires lisses intriques avec des fibres collagnes.Trt: exrse chirurgicale complte. * Rhabdomyome:Frquence: trs rare, surtout le palais mou, chez lenfant++.Clinique: tumeur nodulaire sous muqueuse, ferme, indolore avec muqueuse saine.Histologie: prolifration de fibres musculaires stries anarchiques.Trt: - exrse chirurgicale complte avec gurison. - Plusieurs cas de transformation maligne.

  • Origine lipidique:* Lipome:Frquence: rareClinique: tumeur sous muqueuse bien limite indolore., de consistance molle, de surface lisse,de coloration jauntre sous la muqueuse.Histologie: association de tissu adipeux et fibromateux.Trt: exrse chirurgicale complte sans rcidive.

    Origine nerveuse:* Schwanomes: Frquence: rareClinique: petites tumeurs de consistance molle ou dure encapsules recouvertes de muqueuse normale, pas de signes fonctionnels, pas de douleurs.Histologie: htrogenet structurale, alternance de cellules fusiformes et de zones lches fibrillairesTrt: exrse chirurgicale, la rcidive est exceptionnelle.

  • Origine vasculaire:* Hmangiomes:Frquence:Retrouv au niveau du palais osseux ou le voile.Origine malformative.Clinique:Angiome plan ou angiomes caverneux violacsExtension apprcie par lartriographie.* Lymphangiomes:Frquence: rareClinique:Lsion papillaire rougetre

  • Tumeurs malignes:Origine pithliale:* Carcinome pidermodes:pidmiologie: - Frquence: 5-12% des kc de la cavit buccale - Age: 50-70 ans avec prdominance masculine - Facteurs favorisants: alcoolisme, tabagisme, lsion prcancreuses.Anapath: 3 formes: ulcero-infiltrant, erythroplasie maligne, forme serpigineuse.Clinique: SF: Dysphagie, sensation de corps tranger,Otalgie,rhinolalie ouverte, reflux du liquide par le nez.Ex clinique:Tumeur irrgulire, bourgeonnante, avec un centre ulcr saignant au contact.valuation de lextension tumorale:Latrale: pilier ant, loge amygdalienne.Haute: fosse pterygo maxillaire, paroi latrale du cavum.Antrieure: vote palatine, Exploration de la mobilit du voile du palais.

  • Classification: TNM des cancers de la cavit buccale UICC 2002Trt:But: freiner lvolution, viter les rcidives.Moyens: Repose essentiellement sur la radiothrapie.La chirurgie cause de son caractre mutilant est indique pour les petites tumeursLa chimiothrapie (5Fu, cisplatine)La curiethrapie Indications: - Petite tumeur de la luette < 1cm: curiethrapie ou chirurgie seule .- autres tumeurs: irradiation transcutan de la lsion Iaire et les ADP (50gray) - pour les grosses tumeurs une chimiothrapie no adjuvante. Rsultats: - Taux de survie 5 ans est 20-40 %

  • * Mlanome: Frquence: une entit rare Clinique: lsion pigmente,isole asymtrique, bords irrguliers Trt: exrse totale large avec une maxillectomie si atteinte du palais osseux. Origine conjonctive: * Fibrosarcome: F