K ChaumoK Chaumoîîtretre1,21,2, N Colavolpe, N Colavolpe11, S Marciano, S Marciano--ChagnaudChagnaud11,,O DutourO Dutour22, G Bo, G Boëëtschtsch22, G L, G Lééonettionetti22, M Panuel, M Panuel1,21,2

kathia.chaumoitrekathia.chaumoitre@@apap--hm.frhm.fr

Utilisation de lUtilisation de l’’Atlas de Atlas de GreulichGreulich et et PylePyle

dans un but mdans un but méédicodico--lléégalgal

Pertinence et limitesPertinence et limites

11Service dService d’’Imagerie MImagerie Méédicale dicale –– Hôpital Nord Hôpital Nord –– CHU Marseille CHU Marseille 22UMR 6578 CNRS UniversitUMR 6578 CNRS Universitéé de la Mde la Mééditerranditerranéée e -- MarseilleMarseille

Age osseux (AO)Age osseux (AO)

ÉÉtude radiologique de la maturation osseuse dtude radiologique de la maturation osseuse dèès le s le ddéébut du 20but du 20èèmeme s. avec de trs. avec de trèès nombreuses ms nombreuses mééthodes thodes (r(réégion maingion main--poignet +++).poignet +++).

Chronologie connue mais variableChronologie connue mais variable

En pratique mEn pratique méédicodico--lléégale, il est parfois ngale, il est parfois néécessaire cessaire dd’’estimer lestimer l’’âge dâge d’’un individu dun individu dééccééddéé dans des dans des procprocéédures ddures d’’identification mais aussi, de plus en plus identification mais aussi, de plus en plus souvent, lsouvent, l’’âge dâge d’’un individu vivant dans un cadre pun individu vivant dans un cadre péénal nal pour appliquer les lois correspondantes. pour appliquer les lois correspondantes.

ObjectifsObjectifs

Analyser laAnalyser la validitvaliditéé de lde l’’Atlas de Atlas de GreulichGreulich et et PylePyle (GP), (GP), mmééthode de rthode de rééfféérence datant des annrence datant des annéées 50es 50

Insister sur ses Insister sur ses limiteslimites dans un but dans un but mméédicodico lléégalgal

Calculer les Calculer les intervalles de confiance intervalles de confiance àà 95%95% (IC95) (IC95) absents dans labsents dans l’’Atlas original sous la forme dAtlas original sous la forme d’’un un «« Atlas Atlas revisitrevisitéé »»

Age osseux et droit pAge osseux et droit péénal des nal des mineursmineurs

Ordonnance de 1945: justice pour mineursOrdonnance de 1945: justice pour mineurs

AgesAges--charnicharnièère: 10 ans, 13 ans, 16 ans, re: 10 ans, 13 ans, 16 ans, 18 ans18 ans

LL’’utilisation de lutilisation de l’’âge osseux (AO) pour âge osseux (AO) pour éévaluer un âge valuer un âge civil (AC) et non pas pour civil (AC) et non pas pour éévaluer le dvaluer le dééveloppement veloppement physique, normal ou non, dphysique, normal ou non, d’’un enfant se heurte aux un enfant se heurte aux imprimpréécisions des mcisions des mééthodes et la variabilitthodes et la variabilitéé individuelle.individuelle.

De plus, elle est sujette De plus, elle est sujette àà de nombreuses rde nombreuses rééserves serves ééthiques comme lthiques comme l’’a souligna soulignéé le Comitle Comitéé Consultatif Consultatif National dNational d’’Ethique en 2005* Ethique en 2005*

*Comité Consultatif National d’Ethique, 2005

MMééthodes dthodes d’’estimation de lestimation de l’’âgeâge

TrTrèès nombreusess nombreuses�� CliniquesCliniques

�� RadiologiquesRadiologiques

�� EchographiquesEchographiques

�� BiologiquesBiologiques

ProblProblèème du rme du rééfféérentielrentiel�� AnnAnnéées 1950es 1950

�� Pays dPays dééveloppveloppééss

MMééthodes radiologiquesthodes radiologiques

IdIdééalement tout le squelettealement tout le squelette

En pratiqueEn pratique�� mainmain--poignet +++ poignet +++

mais aussi panoramique dentaire, coude, genou, mais aussi panoramique dentaire, coude, genou, clavicule, pied clavicule, pied ……

Atlas de Greulich et Pyle (GP)Atlas de Greulich et Pyle (GP)

*Greulich et Pyle, 1959

Cohorte dCohorte d’’enfantsenfants

Recueil des donnRecueil des donnéées de 1931 es de 1931 àà 19421942

Radiographies Radiographies àà des dates rdes dates rééguligulièèresres

Enfants nord amEnfants nord amééricains originaires ricains originaires dd’’Europe du NordEurope du Nord

Niveau socioNiveau socio--ééconomique conomique éélevlevéé

Atlas sAtlas sééparparéé selon le sexeselon le sexe

CatCatéégories du GP:gories du GP:

-- 0 0 àà 18 ans chez la fille18 ans chez la fille

-- 0 0 àà 19 ans chez le gar19 ans chez le garççonon

Par convention: main gauchePar convention: main gauche

MatMatéériel et mriel et mééthodesthodes

Radiographies rRadiographies rééalisaliséées dans un cadre traumatique chez des es dans un cadre traumatique chez des enfants sans pathologie pouvant retentir sur la croissanceenfants sans pathologie pouvant retentir sur la croissance

Population de la rPopulation de la réégion marseillaisegion marseillaise

(Urgences Enfants (Urgences Enfants --Hôpital Nord)Hôpital Nord)

0

20

40

60

80

100

120

<1

1 -

2

2 -

3

3 -

4

4 -

5

5 -

6

6 -

7

7 -

8

8 -

9

9 -

10

10 -

11

11 -

12

12 -

13

13 -

14

14 -

15

15 -

16

16 -

17

17 -

18

>18

Tranches d'âges (ans)

no

mb

re (

n)

Garçons

Filles

1372 enfants1372 enfants

Moyenne dMoyenne d’’âge: 10 ansâge: 10 ans

57 % gar57 % garççons / 43 % fillesons / 43 % filles

SSéélection et traitement des radiographieslection et traitement des radiographies

Main Main -- poignet de facepoignet de face

CritCritèères de qualitres de qualitéé

Utilisation des radiographies quelque soit le côtUtilisation des radiographies quelque soit le côtéé**

Anonymisation**Anonymisation**

*Dreizen et al., 1957

** Berst et al., 2001

Lecture des clichLecture des clichééss

MMééthode de GPthode de GP

Analyse du carpe et Analyse du carpe et du poignet puis du poignet puis rréésultat affinsultat affinéé par par ll’’analyse des ranalyse des réégions gions éépiphysaires distalespiphysaires distales

Si discordance Si discordance ��

éépiphyses privilpiphyses priviléégigiééeses

StatistiquesStatistiques

ValiditValiditéé de la mde la mééthodethode (atlas de GP)(atlas de GP)�� Influence du côtInfluence du côtéé, temps de lecture, temps de lecture�� Estimation de lEstimation de l’’AO, relation AOAO, relation AO--AC (rAC (réégression lingression linééaire) aire) �� ReproductibilitReproductibilitéé inter et intrainter et intra--observateur (testobservateur (test--t)t)

Utilisation dans un but mUtilisation dans un but méédicoldicoléégalgal�� IC 95% de la mIC 95% de la mééthode thode �� atlas revisitatlas revisitéé en ajoutant les intervalles en ajoutant les intervalles

de confiance de confiance àà 95%. Ces intervalles ont 95%. Ces intervalles ont ééttéé calculcalculéés comme s comme éétant tant éégaux gaux àà la moyenne de lla moyenne de l’’AC AC ±± 1,96 ET (Ecart Type).1,96 ET (Ecart Type).

�� Ces intervalles, correspondant aux âges civils de 95% des Ces intervalles, correspondant aux âges civils de 95% des enfants dont la radiographie correspondait enfants dont la radiographie correspondait àà une catune catéégorie gorie donndonnéée du GP ont e du GP ont ééttéé calculcalculéés dans les cats dans les catéégories gories àà effectifs effectifs suffisants (n>20). suffisants (n>20).

ValiditValiditéé de la mde la mééthode de GPthode de GP

Pas dPas d’’influence du cotinfluence du cotéé radiographiradiographiéé (test(test--t)t)

Temps de lecture: 1 minute 30 par individuTemps de lecture: 1 minute 30 par individu

Bonne reproductibilitBonne reproductibilitéé intra et inter observateur (testintra et inter observateur (test--t)t)

Pas dPas d’’influence significative de linfluence significative de l’’expexpéérience du lecteurrience du lecteur

[-1,70 ; 2,14]0,980,22592Filles

[-2,09 ; 1,83]1-0,13780Garçons

[-1,94 ; 1,98]10,021372Marseille

IC à 95% de l’AO (ans)moy ±1,96 ET

écart-type(ET)

AO-AC(ans)

MoyenneAO-AC(ans)

nEchantillon

Estimation de lEstimation de l’’AOAO

Très peu de différence entre l’AO et l’AC � 0,02 ans en moyenne pour notre échantillon

Grande variabilité individuelle � intervalle de confiance à plus ou moins 2 ans

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1-2

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

8-9

9-10

10-1

1

11-1

2

12-1

3

13-1

4

14-1

5

Tranches d'âge (ans)

Eca

rt-t

ype

(an

s)GarçonsFilles

VariabilitVariabilitéé de la maturation osseusede la maturation osseuse

LL’é’écart type, reflet de la variabilitcart type, reflet de la variabilitéé, augmente progressivement avec l, augmente progressivement avec l’’âge de âge de ll’’enfant pour atteindre un plateau enfant pour atteindre un plateau àà partir de la prpartir de la préé--pubertpubertéé aux alentours aux alentours dd’’un an. La variabilitun an. La variabilitéé est plus importante chez les garest plus importante chez les garççons. ons.

En ce qui concerne les En ce qui concerne les éécarts types de notre carts types de notre éétude, ils sont conformes aux tude, ils sont conformes aux donndonnéées de la littes de la littéérature. Les rature. Les éécart types sont proches de 1 an, quel que cart types sont proches de 1 an, quel que soit le sexe, soit un intervalle de confiance autour de soit le sexe, soit un intervalle de confiance autour de ±± 2 ans.2 ans.

Relation AO / AC Relation AO / AC

0,95AO (ans) = -0,09 + 1,03 AC (ans)592Filles

0,94AO (ans) = 0,11 + 0,98 AC (ans)780Garçons

0,94AO (ans) = 0,06 + AC (ans)1372Pop. totale

rDroite de régressionnMarseille

Très bonne corrélation AO / AC

Prise en compte de la variabilitPrise en compte de la variabilitéé individuelleindividuelle

Calcul des intervalles de confiance Calcul des intervalles de confiance àà 95% pour chaque 95% pour chaque

catcatéégorie du GP (n>20)gorie du GP (n>20)

CrCrééationation dd’’un un atlas atlas ““revisitrevisitéé”” dansdans un but un but mméédicodico--lléégalgal

�� CatCatéégoriesgories gargarççonsons: 4 : 4 ansans 6 6 moismois �� 15 15 ansans

�� CatCatéégoriesgories fillesfilles: 6 : 6 ansans 10 10 moismois �� 15 15 ansans

[12,4 ; 15,4]15 ans[13,1 ; 16]15 ans

[12,1 ; 15,2]14 ans[12,3 ; 15,7]14 ans

[11,0 ; 14,7]13 ans 6 mois[11,8 ; 15,2]13 ans 6 mois

[10,4 ; 13,9]13 ans[11,2 ; 15]13 ans

[10,1 ; 14,5]12 ans 6 mois

[10,2 ; 13,7]12 ans[9,4 ; 14]11 ans 6 mois

[9,1 ; 12,3]11 ans[8,9 ; 13,3]11 ans

[8,4 ; 11,9]10 ans[8,4 ; 12,2]10 ans

[7,6 ; 10,5]8 ans 10 mois[7,6 ; 11,2]9 ans

[5,8 ; 10,6]7 ans 10 mois[6,8 ; 10,1]8 ans

[4,9 ; 8,6]6 ans 10 mois[5,9 ; 9,7]7 ans

[4,7 ; 8,6]6 ans

[3,3 ; 7,2]5 ans

[2,8 ; 6,1]4 ans 6 mois

IC 95 (ans)Catégorie GPIC 95 (ans)Catégorie GP

FillesGarçons

IC95% pour les catégories du GP (n>20)

N = 46Moyenne = 9 ans

Médiane = 8,9 ansEcart-type = 0,8 an

IC 95[7,6 – 10,5 ans]

Catégorie GP 8 ans et 10 mois Filles

N = 70Moyenne = 10,3 ansMédiane = 10,3 ans

Ecart-type = 1 an

IC 95[8,4 – 12,2 ans]

Catégorie GP 10 ans Garçons

Exemples tirés de l’Atlas revisité

DiscussionDiscussion

MMééthode idthode idééale?ale?

RapideRapideFiableFiablePrPrééciseciseAdaptAdaptéée e àà toutes les populationstoutes les populationsNon irradianteNon irradiante

�� Compromis +++Compromis +++

�� Maturation Maturation ≠≠ variable quantifiable variable quantifiable comme le comme le poids ou la taillepoids ou la taille

Biais principal de lBiais principal de l’é’étudetude

Tranches dTranches d’’âge de lâge de l’é’échantillon chantillon �� manque dmanque d’’homoghomogéénnééititééBiais dBiais d’’inclusion inclusion �� nb garnb garççons > filles car contexte traumatiqueons > filles car contexte traumatiqueFaible effectif de plus de 15 ans car les urgences enfants de Faible effectif de plus de 15 ans car les urgences enfants de ll’’hôpital de notre hôpital de notre éétude ne concernent que des enfants de moins de tude ne concernent que des enfants de moins de 15 ans et 3 mois15 ans et 3 moisRecueil de donnRecueil de donnéées en cours pour pallier ce biaises en cours pour pallier ce biais

Mais Mais 1372 radiographies d1372 radiographies d’’enfantsenfants en bonne santen bonne santéé dd’’une population une population multiethniquemultiethnique

ValiditValiditéé du GPdu GP

TrTrèès bonne corrs bonne corréélation entre AO et AClation entre AO et AC

Faible diffFaible difféérence AOrence AO--ACAC

ÉÉcart type aux alentours de 1 ancart type aux alentours de 1 an

�� Utilisation justifiUtilisation justifiéée de cette me de cette mééthode de nos joursthode de nos jours

DDéétermination de la majorittermination de la majoritéé (AC>18 ans)(AC>18 ans)

Fin de la maturation de la rFin de la maturation de la réégion maingion main--poignet vers 18 anspoignet vers 18 ans

VariabilitVariabilitéé individuelle: fourchette individuelle: fourchette àà plus ou moins 2 ansplus ou moins 2 ans

�� GP GP non adaptnon adaptéé pour dpour dééterminer si un individu est majeur ou non terminer si un individu est majeur ou non comme dans lcomme dans l’é’étude de tude de GaramendiGaramendi et al.*et al.* (45% majeurs VP, 14% (45% majeurs VP, 14% mineurs FP)mineurs FP)

�� éétude du noyau interne de la clavicule +++tude du noyau interne de la clavicule +++

*Garamendi et al., 2005

Etude de la claviculeEtude de la clavicule

La clavicule est lLa clavicule est l’’os qui termine sa maturation en dernieros qui termine sa maturation en dernier

Son analyse peut être faite sur une radiographie simple Son analyse peut être faite sur une radiographie simple ou un scanner*ou un scanner*

LL’’ossification de son noyau ossification de son noyau éépiphysairepiphysaire interne a lieu interne a lieu entre 16 et 26 ans et peut être divisentre 16 et 26 ans et peut être diviséée en 4 stades.e en 4 stades.

* KreitnerKreitner et al., 1998; et al., 1998; SchmelingSchmeling et al., 2006; et al., 2006; SchulzeSchulze et al., 2006et al., 2006

Stades de maturation de la clavicule Stades de maturation de la clavicule selon Schultze et al.selon Schultze et al.

- Selon Schulze et al.*, un stade 4 correspond à un âge civil d’au moins 18 ans et donc à un individu majeur.

- Les deux stades les plus utiles sont les stades 3 et 4.

- 95% des individus présentant un stade 4 ont plus de 21 ans alors que 75% des individus stade 3 ont moins de 21 ans.

- Selon Kreitner et al.** sur une série de 380 individus, tous les individus présentant un stade 3 étaient âgés de plus de 16 ans.

- Le scanner est particulièrement adapté àce type d’étude mais l’utilisation de ce type de méthode reste limitée par la disponibilité et le coût de l’examen.

* * SchulzeSchulze et al., 2006;et al., 2006; ** KreitnerKreitner et al.,1998 et al.,1998

Recommandations pour une dRecommandations pour une déétermination termination de lde l’’âge dans un cadre mâge dans un cadre méédicodico--lléégal*gal*

Examen physique completExamen physique complet

Radiographie de la rRadiographie de la réégion maingion main--poignetpoignet

Examen dentaire clinique et radiographiqueExamen dentaire clinique et radiographique

Radiographie ou scanner des clavicules pour les âges Radiographie ou scanner des clavicules pour les âges éélevlevééss

*Schmeling et al., 2001

ProblProblèèmes mes ééthiquesthiques

Examens clinique et radiologique avec lExamens clinique et radiologique avec l’’accord du praccord du préésumsuméémineurmineur�� interprinterprèète si nte si néécessairecessaire�� respect de lrespect de l’’intimitintimitéé

ProcProcéédure rdure rééalisaliséée par des experts compe par des experts compéétentstents

Utilisation de Utilisation de plusieurs mplusieurs mééthodesthodes pour affiner le rpour affiner le réésultatsultat

Estimation donnEstimation donnéée e sous la forme dsous la forme d’’une fourchetteune fourchette

*Comité Consultatif National d’Ethique, 2005

ConclusionConclusion

Atlas de GP adaptAtlas de GP adaptéé àà une population contemporaineune population contemporaine

Utilisation en pratique mUtilisation en pratique méédicodico--lléégale en intgale en intéégrant la grant la variabilitvariabilitéé individuelle, source incompressible individuelle, source incompressible dd’’imprimpréécision cision �� fourchette dfourchette d’’estimationestimation

Atlas de GP non pertinent au delAtlas de GP non pertinent au delàà de 16 ans de 16 ans �� éétude tude de la claviculede la clavicule

Grande variabilitGrande variabilitéé individuelle individuelle àà prendre en compte prendre en compte dans ldans l’’utilisation mutilisation méédicodico--lléégalegale

�� Atlas Atlas «« revisitrevisitéé »»

RRééfféérences bibliographiquesrences bibliographiques- Berst MJ, Dolan L, Bogdanowicz MM, Stevens MA, Chow S, Brandser EA (2001) Effect of knowledge of chronologic age on the variability of pediatric bone age determined using the Greulich and Pyle standards. AJR Am J Roentgenol 176:507-10.

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