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e Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 176—181

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

UBRIQUE PRATIQUE

tilisation de l’échographie pour la pose de voieseineuses centrales. Pourquoi choisir la voieugulaire interne ?

he use of ultrasound for central venous access. Why choose internalugular access?

Abdelmalek Ghimouza,∗,1, Philippe Goatera,Marie-Catherine Queinneca, Laure Bonneta,Feyrial Alizadehb, Marc Estevea

a Institut Curie, 25, rue d’Ulm, 75005 Paris, Franceb Département d’anesthésie-réanimation-douleur,AFSA d’anesthésie institut Curie, 25, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

Disponible sur Internet le 16 juin 2008

MOTS CLÉSVoies veineusescentrales ;Voie jugulaireinterne ;Échographiebidimensionnelle

Résumé L’échographie bidimensionnelle permet d’augmenter le taux de succès, de diminuerle nombre de complications, de réduire le temps de pose et d’améliorer le confort du patientet de l’équipe soignante lors de la pose d’abords veineux centraux. Elle est utile pour la voiejugulaire interne, mais son intérêt n’est pas établi pour les autres voies. Elle peut être utiliséetant chez l’adulte que chez l’enfant. L’apprentissage de la technique est rapide et facile.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCentral venousaccess;Internal jugularaccess;Bidimensionalultrasound

Summary Using bidimensional ultrasound increases the rate of success, minimizes the numberof complications, reduces the time taken for placement and increases the comfort of the patientand the medical team when central venous access is being put in place. It is useful for internaljugular access, but not necessarchildren. The technique can be© 2008 Elsevier Masson SAS. Tou

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : abdelmalek.ghimouz@curie.net (A. Ghimouz).

1 Photo.

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ily for other access routes. It can be used on both adults and

easily and quickly learned.s droits réservés.

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par rapport au plan cutané. Cette incidence transversalepermet de voir la progression de la pointe de l’aiguillejusque dans la lumière de la veine sous la forme d’un point

Utilisation de l’échographie pour la pose de voies veineuses

Introduction

L’utilisation des cathéters centraux est fréquente etleurs indications sont multiples comme voie d’abord decourte durée pour le monitorage hémodynamique invasif,l’administration de catécholamines ou d’antibiotiques,la transfusion de produits sanguins, l’hémodialyse et lachimiothérapie [1].

Les voies d’abord sont nombreuses. Les cathéterspeuvent être posés par voie jugulaire interne, sous-clavière,fémorale, voire à partir de veines périphériques telles quela veine basilique, céphalique ou jugulaire externe. La poseaveugle basée sur les repères anatomiques et la palpationde proximité reste la méthode la plus répandue. Cependant,les complications liées à la pose aveugle ne sont pas rares.

Ces dernières années, l’utilisation de l’échographiebidimensionnelle pour la pose des voies veineuses centralesa permis de réduire la fréquence de ces complications. Dansle futur, l’échographie fera certainement partie de l’arsenalthérapeutique usuel du médecin anesthésiste. Si elle estdéjà bien utilisée par certaines équipes spécialisées pourle monitorage cardiaque, elle l’est de plus en plus pour ledrainage d’épanchements pleuraux, le sondage vésical, lesblocs périnerveux et les ponctions veineuses centrales [2].

Le but de cet article est de décrire la pose de voiesveineuses centrales sous échographie et de situer sa placedans la pratique quotidienne.

Historique

Dès 1978, Ullman et Stoelting ont rapporté la possibilitéde ponctionner la veine jugulaire interne (VJI) sous doppleren se basant sur le repérage acoustique [3]. Dans cettetechnique, la veine est reconnue par un son grave, rythmépar la respiration, et l’artère par un son aigu, rythmé parla fréquence cardiaque. Mallory et al. et Troianos et Savinoont montré en 1990 et 1991 que le repérage échographiquepermettait de réduire le taux d’échecs lors de la ponctionde la VJI [4,5]. Par la suite, de nombreux travaux ontdémontré la supériorité de la ponction de la VJI souséchographie par rapport à la technique aveugle aussi bienchez l’adulte que chez l’enfant.

L’échographie permet d’augmenter le taux desuccès, de diminuer le nombre de complications,

de réduire le temps de pose et d’améliorer leconfort du patient et de l’équipe soignante

[1,6,7].

D’autres études ont montré la supériorité del’échographie par rapport au doppler [1,8]. En effet,l’échographie permet de visualiser la veine, ses structuresavoisinantes et la progression de l’aiguille lors de la ponc-tion. Le clinicien suit sur l’écran le trajet de l’aiguille etsa progression dans les tissus, puis le franchissement de laparoi veineuse.

Cependant, en dehors de l’abord de la VJI, les étudesn’ont pas montré de bénéfice clair de l’échographie pourles autres voies d’abord veineux, notamment les voiessous-clavière et fémorale [1,9,10]. Ainsi au Royaume-Uni,depuis 2002, le National Institut of Clinical Excellence

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rales 177

NICE) recommande de poser les cathéters centraux paroie jugulaire interne sous échographie aussi bien chez’adulte que chez l’enfant [11]. Ces recommandations ontuscité de nombreuses critiques, essentiellement baséesur le fait que les études reposaient sur de faibles cohortes,otamment chez l’enfant [12].

echnique

lusieurs types d’échographes existent sur le marché. Nousvons opté dans notre service pour un matériel portablee marque SonoSiteTM (21919 30th Drive SE, WA États-Unis8021-3904), modèle ILookTM facile à déplacer. Cet appareil,uni d’une sonde de 10 MHz de petite taille permet un repé-

age facile des veines avec une excellente qualité d’image.Après l’installation du patient en position de Trendelen-

urg et la désinfection de la peau, les champs opératoiresont posés stérilement. La position de Trendelenburgermet chez l’adulte d’augmenter la taille de la veine pareflux et de prévenir la survenue d’embolies gazeuses. Laeine est reconnue le plus souvent par sa plus grande taillear rapport à l’artère. Contrairement à cette dernière, ellest compressible et non pulsatile (Figs. 1 et 2). La sonde’échographie, enduite à son extrémité de gel, est protégéear une gaine stérile. Une infiltration sous-cutanée avecml de lidocaïne à 1 % est réalisée en regard de la VJI repé-

ée à l’échographie. Au moment de la ponction, la sonde,osée contre le bord supérieur de la clavicule, doit êtreaintenue verticalement. La ponction veineuse est réaliséel’aide d’une aiguille montée sur une seringue. Le point

’entrée de l’aiguille est situé à deux ou trois millimètres

igure 1. VJI droite en position antérolatérale par rapport à laarotide.oupe transversale.

178 A. Ghimouz et al.

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igure 2. La VJI est compressible mais pas la carotide.oupe transversale.

yperéchogène (Fig. 3). Dès l’obtention d’un reflux sanguinranc, la seringue est retirée et le guide métallique introduitans l’aiguille de ponction selon la méthode de Seldinger.l existe une autre variante de la technique. Elle consiste àntroduire l’aiguille vers le bord latéral de la sonde, toujours

aintenue verticalement contre la clavicule. Dans ce plan

ongitudinal, l’aiguille est vue sur toute sa longueur et laeine est ponctionnée sur le côté (Fig. 4). Dès l’obtentionu reflux sanguin, l’aiguille est redressée dans le sens de la

igure 3. Pointe de l’aiguille de ponction dans la lumière de laJI.oupe transversale.

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igure 4. Pointe de l’aiguille de ponction dans la lumière de laJI.oupe longitudinale.

ongueur de la veine. La pose de voies veineuses centraleseut être réalisée aussi bien sous anesthésie locale queénérale. Au même titre que l’intubation trachéale, leontrôle des voies aériennes supérieures avec un masquearyngé ne gêne pas la ponction veineuse sous échographie13]. L’apprentissage de la technique est rapide et facile.’enseignement encadré par un senior entraîné permet’apprendre la technique en quelques jours.

omplications

asée sur les repères anatomiques, la recherche de la veineugulaire interne peut s’accompagner d’échecs ou de com-lications telles que la survenue d’hématome, de lésionserveuses, de ponction carotidienne, ou de pneumothorax6,14]. Une revue de la littérature portant sur 4487 patientsretrouvé une incidence de 5,9 % de ponctions carotidiennes

ors de la ponction aveugle. Dans cette série, quatre acci-ents vasculaires cérébraux directement liés à la ponctionarotidienne ont été observés dont un suivi de décès [15].es complications liées à la ponction de la veine sous-lavière par voie sous-claviculaire varient entre 0,3—12 %elon les études. La complication la plus préoccupante restee pneumothorax. Spilotis et al. ont retrouvé une incidencee pneumothorax de 2,8 % dans une série de 318 patients16]. Dans un travail portant sur 824 patients, Mansfieldt al. ont eu 9,7 % complications dont 6 % d’échecs. Laonction accidentelle de l’artère sous-clavière est survenueans 3,7 %, le pneumothorax dans 1,5 % et l’hémomédiastinans 0,6 % des cas. L’utilisation de l’échographie n’aas permis de diminuer l’incidence de ces complications9].

Il existe également des complications à distance de laose du cathéter. Il peut s’agir de thrombose veineuse,’infection ou de complication mécanique à l’origine d’unysfonctionnement du cathéter.

Utilisation de l’échographie pour la pose de voies veineuses centrales 179

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Figure 5. Pinch-off grade 1.Trajet sinueux du cathéter.

En cas de ponction sous-claviculaire et en l’absence dethrombose ou de malposition du cathéter, un obstacle à laperfusion peut survenir en rapport avec un syndrome de lapince costocalviculaire ou pinch-off. Ce syndrome est dûà l’étroitesse de l’espace costoclaviculaire. Il peut être àl’origine d’une érosion, voire d’une section du cathéter dontle risque est la migration de son extrémité distale imposantsa récupération au lasso. Une radiographie du thorax deface permet le diagnostic précoce du trajet du cathéteret impose son retrait en cas d’anomalie (Figs. 5—7). Uneclassification de 0 à 3 a été proposée [6—8], notamment :• 0 correspond à un cathéter normal ;

• 1 correspond à une compression sans réduction de la

lumière du cathéter reconnu par un trajet sinueux entrela première côte et la clavicule ;

Figure 6. Pinch-off grade 2.Réduction de la lumière du cathéter.

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igure 7. Pinch-off grade 3.ection du cathéter.

2 correspond à une compression avec réduction de lalumière du cathéter ;3 correspond à un cathéter sectionné.

Si le score est de 1 ou 2, le cathéter doit être reposé,otamment lorsqu’il est mis en place pour une longue durée17]. Afin d’éviter cette complication, il serait préférablee réserver la voie sous-clavière aux contre-indications dea voie jugulaire [18,19]. Certaines études montrent plus dehromboses veineuses pour la voie sous-clavière que pour laoie jugulaire interne, tant chez l’adulte que chez l’enfant20—23]. Le risque de thrombose serait supérieur pour laeine sous-clavière gauche [22].

Pour la voie fémorale, la thrombose veineuse reste laomplication la plus fréquente, tant chez l’enfant que chez’adulte [20,24]. Par conséquent, cette voie devrait êtreéservée aux seules contre-indications de la voie jugulairet sous-clavière, ou à certaines situations aiguës tellesue l’hémodialyse, la cytaphérèse ou, en cas d’urgence, à’absence de voie veineuse périphérique.

L’infection ne semble pas être plus fréquente pour uneoie d’abord que pour une autre [21,22,25].

laidoyer pour l’utilisation de la voieugulaire interne

es avantages de la pose de voies veineuses centrales paroie jugulaire interne sous échographie ont été prônés parlusieurs publications [1,13]. L’échographie bidimension-elle permet d’augmenter le taux de réussite, de diminuere temps de pose et de réduire le taux de complicationselles que la ponction carotidienne, l’irritation du plexus

rachial et l’incidence des hématomes [7,14].

Depuis les recommandations du NICE en 2002, un débat’est ouvert au Royaume-Uni. La preuve de la supériorité dea ponction jugulaire sous échographie par rapport à la ponc-ion aveugle est maintenant établie, mais il n’en était pas de

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devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ

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ême au début. Ainsi, dans un éditorial paru en 2002, Muhmecommandait de réserver l’échographie aux cas difficiles,près échec de la ponction aveugle [26]. Dans une étudencluant 240 adultes sous anesthésie générale, Hayashi etmano ont montré que la ponction aveugle basée sur la tur-escence de la veine jugulaire interne concomitante de laentilation contrôlée donnait le même résultat que la ponc-ion échoguidée chez 188 patients (78,3 %). En revanche,hez les 52 patients restants, lorsque la turgescence de laeine jugulaire interne n’était pas évidente, les résultats ontté respectivement de 78,3 % de succès et 13 % de ponctionarotidienne dans le groupe aveugle versus 100 % de succèsans aucune ponction carotidienne dans le groupe écho-uidé. La conclusion de cette étude était de recourir à laonction échoguidée en l’absence de repères anatomiquesvidents [27]. En pratique, la dilatation de la VJI n’est pasoujours perceptible lorsque les patients sont sous anesthé-ie générale et un nombre considérable de pose de voieseineuses centrales est réalisée sous anesthésie locale où ceepère fait défaut. Denys et Uretsky avaient montré en 1991ue 8 % des patients présentaient une VJI en position inhabi-uelle malgré une apparence anatomique externe normale28]. En effet, la position de la VJI est variable. Elle peuttre antérieure, latérale ou antérolatérale par rapport à laarotide [29]. Une étude portant sur 1136 adultes a montréu’au sommet du triangle de Sédillot, la VJI était en positionntérolatérale par rapport à la carotide dans seulement 54 %es cas, notamment chez les patients de plus de 60 ans [30].hez l’enfant également, la position de la VJI par rapport à

a carotide varie selon que la ponction s’effectue à hauteuru cartilage cricoïde ou au niveau du triangle de Sedillot31]. En se servant de la palpation de l’artère carotide lorse la ponction aveugle, la VJI peut être comprimée. Lorsqueette dernière est en position antérieure ou antérolaté-ale, l’aguille de ponction peut la traverser et rencontrerccidentellement la carotide située juste derrière. C’estrobablement ainsi que Hayashi et al. n’ont obtenu que7,2 % de succès avec 11,3 % de ponction carotidienne chezes enfants. Ce taux de réussite descend à environ 80 %orsque les enfants ont moins de trois mois ou moins de 4 kg32]. Dans une étude prospective et randomisée comprenant5 enfants âgés de moins d’un an et pesant moins de 10 kg,erghese obtient 100 % de succès lorsque la ponction estchoguidée, sans aucune ponction carotidienne, versus 77 %our la voie aveugle avec 25 % de ponctions carotidiennes6]. Ces résultats ont été confirmés par la même équipe dansne étude ultérieure comprenant 45 enfants [8]. D’autresuteurs ont obtenu des résultats similaires dans une étudeomprenant 42 enfants d’âges et de poids variables [7].es trois études ont d’ailleurs servi pour l’élaboration desecommandations de NICE chez l’enfant.

Grebnik et al. ont vivement contesté les recomman-ations de NICE concernant les enfants. Ils ont évoqué leombre trop faible d’enfants inclus dans ces études etnt reproché aussi que deux études sur trois aient étééalisées par la même équipe. Dans leur travail incluant 124nfants, ils ont obtenu un taux de succès plus élevé lors dea ponction aveugle par rapport à la ponction échoguidée

89,3 % versus 78 %) et un taux de ponction carotidienne plusaible, respectivement de 6,2 % et 11,9 % [12]. Ces résultatsnt été critiqués par de nombreux auteurs. Ils ont été enartie expliqués par l’inexpérience des praticiens quant

A. Ghimouz et al.

l’utilisation de l’échographie, l’emploi d’un appareilncien muni d’une sonde mécanique de grande taille, et’utilisation de tests statistiques inadaptés [33,34]. Destudes récentes sont venues confirmer la supériorité de laonction échoguidée de la VJI par rapport à la voie aveugle,ant chez l’adulte que chez l’enfant [35—38]. L’intérêt de’échographie est d’autant plus grand que l’enfant a moins’un an ou pèse moins de 10 kg [36,37].

Desruennes a proposé de faire un repérage échogra-hique et un marquage cutané juste avant l’installation deshamps opératoires. Malheureusement, le simple marquageutané, suivi de la ponction aveugle ne met pas toujours à’abri d’un échec ou d’une complication, car le patient peutvoir bougé entre-temps, changeant ainsi les repères anato-iques [39]. La méthode classique doit rester bien évidem-ent la ponction sous contrôle échographique. Scott, à juste

itre, insiste sur cet aspect et rappelle que dans la conduiteutomobile par exemple, le port de la ceinture de sécurité’est pas réservé seulement aux routes dangereuses, et qu’ilera trop tard de l’attacher quand survient l’accident [40].l faut rappeler qu’il existe dans la majorité des blocs opé-atoires un appareil d’échographie, certes lourd à déplacer,ais son utilisation avec l’assistance au début d’un médecin

adiologue permet de se familiariser très rapidement aveca technique. Dans notre hôpital, nous avons commencé parpprendre de cette facon, puis nous avons décidé d’achetern matériel portable très léger. Depuis, son utilisation enoutine nous procure en effet un réel confort.

L’utilisation de l’échographie pour la ponction sous-laviculaire ou fémorale reste possible, mais ne semblealheureusement pas apporter un grand bénéfice par

apport à la ponction aveugle [1,9—11,35].Le débat aujourd’hui n’est pas d’opposer la voie jugu-

aire à la voie sous-clavière. Il s’agit surtout de pratiquer’échoguidage pour la ponction de la VJI. Cinq ans aprèses recommandations du NICE, une enquête réalisée auoyaume-Uni montre qu’il existe encore des réticences.elles-ci sont dues surtout au manque de formation. Laoie sous-clavière doit garder toute sa place, notammentn cas de contre-indications de la voie jugulaire [41].

onclusion

’utilisation de l’échographie pour la pose des voies vei-euses centrales par voie jugulaire interne devrait devenirn standard. Plusieurs études ont démontré sa supérioritéar rapport à la pose aveugle. Elle permet de réduireonsidérablement le temps de pose, les complications,t d’augmenter le taux de succès. Elle améliore ainsi leonfort du patient et du médecin.

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