Idarrha Fahd

Ijim MohamedService d’endocrinologie

INTRODUCTIONPATHOGENIE S.CLINIQUE S.BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE FORMES CLINIQUESFORMES ETIOLOGIQUESDIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL TRAITEMENT PRONOSTIC CONCLUSION

glande pituitaire est une glande endocrine qui

gèrent une large gamme de fonctions corporelles

Elle est divisée en deux lobes : l'anté-

hypophyse (adénohypophyse), et la post-

hypophyse (neurohypophyse) PANHYPOPYTUITARISME se définit comme déficit

complet touchant plusieurs hormones pituitaires .

pan Tous

hypo Diminution

pituitarismeGlande

pituitaire

Insuffisance de toutes

les glandes

périphériques sous

contrôle de

l'hypophyse et des

métabolismes

correspondants .

Stimule la sécrétion des

hormones thyroïdiennes ( T3,T4)

L'ACTH stimule les trois zones du

cortex de la glande surrénale

-La vasopressine a une action

antidiurétique

-contrôle de la pression artérielle

-Stimule la croissance des os

du cartilage et des muscles

-Effet métabolique important

-stimule l’ovulation et la sécrétion de

l’ œstrogène chez la femme

- spermatogenèse et sécrétion du

testostérone chez l’homme

-contraction des muscles

lisses de l'utérus .

-l'excrétion du lait par

contraction des cellules

myoépithéliales des

glandes mammaires .

-un effet mammotrope

-un effet lactogénique

-un effet libidinal

la zone glomérulée minéralocorticoïdes : aldostérone et corticostérone

la zone fasciculaireglucocorticoïdes : cortisol

la zone réticulaire les androgènesDHEA , androstènedione, et testostérone

T3et T4 effondrés

Myxœdème; hypotonie ,

constipation , fatigue bradycardie

hypocorticismeasthénie

hypotension artérielle

dépigmentation cutanée

-asymptomatique chez

l'adulte.

-nanisme harmonieux avec

acromicrie

diminution de la libido et une impuissance

régression des caractères sexuels secondaires

l'aménorrhée secondaire

impubérisme avec absence de dvp des organes génitaux

externes

syndrome de

Sheehan

diabète insipide

-pas de signe

clinique !!!

Une cessation de l'activité de 75 % des cellules sécrétrices hypophysaires est un préalable à l'apparition de la symptomatologie clinique et/ou biologique.

L'atteinte organique de l'antéhypophyse peut être congénitale, liée à une anomalie du développement de la glande.

Les déficits acquis sont en fait les plus fréquents Ils sont le plus souvent secondaires à un processus expansif envahissant la loge pituitaire, principalement d'origine tumorale,

les causes infectieuses étant beaucoup plus rares. Les autres étiologies sont représentées par les pathologies

auto-immune, vasculaire (les cellules antéhypophysaires sont particulièrement sensibles à l'ischémie), ou encore iatrogène (chirurgie ou radiothérapie hypophysaire).

Dépond de la célérité de l’installation de

processus lésionnel et de l’age du patient

Déficit isolé peut être le première signe de

PHP avant un déficit globale .

Il touche les différentes lignées de sécrétion

hypophysaire « gonadotrope , thyréotrope ,

somatotrope , lactotrope , corticotrope ,

vasopressine , ocytocine »

1. ACTH deficit une asthénie

des crampes musculaires

opsiurie

L'examen clinique révèle une hypotension

artérielle, et une dépigmentation cutanée

coma si état de stress intense +++

2 .Carence TSHgénéraux : peau sèche, démangeaisons, gain

de poids, rétention d'eau, myxœdème, chute de cheveux

neuropsychiques : dépression, insomnie neuromusculaires : hypotonie, des crampes

musculaires, douleurs articulaires, l'irritabilité, constipation

métaboliques : fatigue, somnolence, frilosité et intolérance au froid, sudation diminuée

cardiovasculaires : bradycardie Rarement, déficit sévère en hormone

thyroïdienne peut provoquer le coma

3. carence GH Chez l'adulte : asthénie physique et

psychique , modifications de composition corporelle .

Chez l'enfant : tableau clinique est celui d'un nanisme harmonieux Acromicrie

Gracilité musculature

Adiposité abdominale .

L'intelligence est normale.

La maturation osseuse est retardée

4. Déficit gonadotrope (déficit en LH/FSH)chez l’enfant : retard pubertaire avec aménorrhée , absence de

développement des caractères sexuels secondaires ;

déficit fonctionnel en hormone de croissance associé,

retard de croissance staturale, puis pondérale,

alerté dès la naissance ou dans l’enfance par la présence d’un micropénis ou de cryptorchidie ;

Chez l'adulte :diminution de la libido, une asthénie

diminution de la masse musculaire , ostéoporose.

une dysérection chez l’homme et une aménorrhée et frigidité chez la femme. associé à une infertilité d’origine centrale.

5.Déficit en prolactineChez l’homme : aucun retentissement clinique.

Chez la femme : l’absence de montée de lait après la

grossesse « le syndrome de Sheehan » .

6.Déficit en vasopressine

• diabète insipide : syndrome polyurodipsique

• une polyurie avec des urines diluées « osmolalité

urinaire abaissée entre 50 et 200mOsm/kg »

• diagnostic s'effectue grâce au test de restriction de

hydrique .

1.Anomalies biologiques non spécifiques

une anémie normochrome normocytaire,

hypoglycémie , hyponatrémie , tendance à la

rétention hydrique associée à une diminution du

capital sodé.

2.Investigations hormonalesLa confirmation du diagnostic PHP repose sur les

investigations hormonales. Une interprétation valable

nécessite quelques précautions. En particulier :

il faut tenir compte ;

ode la fluctuation des sécrétions hormonales hypophysaire

odes valeurs dites « normales » en fonction de l'âge et du

sexe

ode l'hétérogénéité de sécrétion d'un type cellulaire donné

Après la suspicion clinique de déficits

hypophysaires le diagnostic est confirmé sur le

plan biologique par des dosages hormonaux

statiques et des tests dynamiques.

Eléments biologiques +++Elle repose sur la détermination couplée des

taux de base des hormones périphériques et de leurs stimulines hypophysaires respectives.

L'association d'une diminution des taux plasmatiques de l'hormone périphérique et d'une absence d'élévation de la stimuline hypophysaire correspondante permet d'affirmer le diagnostic.

1. Affirmation d'une insuffisance corticotrope ETUDE STATIQUE SPECIFIQUE

abaissement de la cortisolémie à 8 h (moins de 200 nmol/l) sans élévation de l'ACTH plasmatique (14 à 26 ng/L ).

ETUDE DYNAMIQUE Test à l’ACTH (Synacthène) ascension du cortisol plasmatique

Test à la corticolibérineabsence de réponse ( ACTH )

Hypoglycémie insulinique Test à la Métopirone

2. Affirmation d'une insuffisance

thyréotrope Le diagnostic est affirmé devant un taux de TSH normal

(0,3 et 5 mU/l )ou bas, inadapté par rapport à des taux de

T4 et T3 libres bas.

Aucun test de stimulation n’est nécessaire.

3. Affirmation d'une insuffisance lactotrope

Le diagnostic est affirmé par une valeur basse de la

prolactine plasmatique (200 ng/ml) .

l’absence de réponse après test de stimulation

(métoclopramide par exemple).

4. Affirmation d'une insuffisance

gonadotrope

diminution des taux de stéroïdes sexuels chez l'homme: testostéronémie inférieure à 3 ng/ml

chez la femme: estradiolémie inférieure à 30 pg/ml

associée à des valeurs « normales » de

gonadotrophines (LH et FSH).

Chez la femme ménopausée: le diagnostic peut être

aisément établi sur les seuls taux de base de LH, FSH,

inférieurs aux valeurs physiologiquement élevées à

cette période de la vie.

5. Affirmation d'une insuffisance somatotropeTest statique

La mesure isolé est sans valeur ( très variable) d’où la nécessité d’épreuves dynamiques.

Tests dynamiques hypoglycémie insulinique test à l’ornithine ou à l’arginine, test à la GHRH.

le déficit en GH est dit :complet si le pic est inférieur à 15 mUI/l (5ng/ml )partiel si le pic est entre 15 et 30 mUI/l (5 à 10ng/ml).

Le diagnostic est infirmé si le pic est supérieur à 30 mUI/l (10 ng/ml).

6.Affirmation d'une insuffisance ADHdiabète insipide : TEST DE RESTRICTION HYDRIQUE

Dosage ADH :Valeurs = 4.4 - 7 pmol

Dosage de osmolalité urinaire Osmolarité urinaire ‹ à 300mOsm/l

Test à l'ADH (Minirin®)

Le diagnostic de déficit d’origine génétique ne peut être affirmé qu’après avoir éliminé une cause organique : l’IRM hypothalamohypophysaire indispensable pour éliminer : un processus expansif intracrânien (adénome hypophysaire,

méningiome, craniopharyngiome . . .)

un processus infiltratif (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose. ..)

auto-immun (hypophysite).

De la même façon, des antécédents de chirurgie intracrânienne ou de radiothérapie cérébrale font évoquer en premier lieu une cause iatrogène .

1.causes tumorales:• adénomes hypophysaires,craniopharyngiomes,kystes poche de

Rathke, Les métastases intrasellaires .. 2.Causes vasculaires:

• La maladie de Sheehan(il s’agit d’une nécrose aiguë de l’hypophyse antérieure secondaire à un choc hémorragique, survenant dans le post-partum)

3.Causes iatrogènes :• Chirurgie hypophysaire,radiothérapie cérébrale

4.Causes inflammatoires ou infectieuses: • hypophysite ,tuberculose,la méningite,sarcoïdose,histiocytose

5.Traumatismes : • atteinte hypophysaire, hypothalamique ou section de la tige

pituitaire.

6.Causes congénitales:• Hypoplasie , mutations ,la selle vide..

1.F. suivant l’âge:A-nourrisson:

ralentissement de croissance, micropénis , bouffissure du visage , retard psychomoteur constipation ,hypoG , hyponatrémie.

B-enfant:RDC++,acromicrie,hypoplasie de la verge,s.cutanés,fatigabilité,hypoG,en âge pubertaire;insuffisance ou absence de dvp pubertaire..

C- vieillard :

des aspect trompeurs peuvent simuler la

symptomatologie propre a la sénescence :

pâleur , dépilation , sd depressif larvé ,asthénie.

2.F. suivant la profondeur de l’atteinte-l’atteinte hypophysaire peut être patente d’emblée

évidente.

-elle pt être partielle avec un tableau fruste atténué.

-enfin,elle pt être latente risquant de se révéler sur le

mode aigu en cas de stress quelconque .

3/F.dissociés:L’atteinte sécrétoire d’une stimuline

hypophysaire peut rester isolée ou

s’associer a un ou plz autres sans atteinte

globale,donc il faut toujours explorer et

démontrer l’intégrité des autres

fonctions.ce n’est pas rare que

l’insuffisance hypophysaire se complète

progressivement dans le tps.

Retard pubertaire:fréquent,dic difficile chez la

fille,svt contexte familial

Retard de croissance:

non synonyme de déficit somatotrope , autres

causes:hypothyroidies,sd

chromosomiques,malnutrition,carence..

Polyendocrinopathies; notamment

autoimmunes

Le pronostic est bon et la qualité de vie est sensiblement identique à celle d’un sujet non déficitaire si le traitement substitutif est instauré dès le diagnostic posé et adapté correctement.

En cas de déficits survenant pendant l’enfance ou de retard pubertaire, le pronostic de taille finale est bon, généralement légèrement inférieur à la taille cible prévue.

Le pronostic de fertilité est variable mais, en général, unegrossesse est possible après stimulation par les gonadotrophines.

Il faut insister sur l’éducation du patient et sur la nécessité pour celui-ci d’être suivi par un médecin spécialisé qui assurera une surveillance adaptée.

Thérapie de remplacement d'hormoneefficace peut permettre à un patient de vivre une vie normale, se sentir bien et ne pas avoir des conséquencesde la déficience en hormone.

Le traitement étiologique si possible( exérèse d’une tumeur ou corticothérapie d’une infiltration hypothalamique), doit s’associer au traitement substitutif à VIE.

1- traitement du déficit corticotrope: * Hydrocortisone: 20 à 30mg , doses augmentées en cas de stress, d’infection, de traumatisme..* Alimentation normosalée

2- Traitement du déficit thyréotrope:* LEVOTHYROX à dose progressive pour

atteindre la dose moyenne de 100 microg/j.* Surveillance du traitement par mesure de la

T4L plasmatique.3- Traitement du déficit gonadotrope:

A . En l’absence de désir de reproductionune substitution en stéroïdes suffit pour

permettre le maintien des caractères sexuels secondaires, une vie sexuelle satisfaisante, éviter l’ostéoporose, les complications cardiovasculaires.

*Chez la femme : estrogènes par voie percutanée ou orale pendant 21 jours par mois, associés à un progestatif pendant 10 jours par mois. Exemple :

• Oestrogel* : 1 réglette du 1er au 21è jour du mois à appliquer sur le corps à l’exception des seins

• Duphaston 10* : 1cp matin et soir du 12è au 21è jour du mois.

*Chez l’homme : androgènes retardesters de Testostérone : Androtardyl 250 mg* : 1 injection intramusculaire toutes les 3 semaines

B. En cas de désir d’enfantun traitement par gonadotrophines ou pompe à GnRH suivant l’étiologie du déficit est nécessaire.

4- Traitement du déficit somatotrope :Il n’est substitué actuellement que chez l’enfant pour permettre un gain de taille avant la puberté : administration quotidienne par voie parentérale de GH biosynthétique pendant plusieurs années.

La substitution en GH chez l’adulte est encore en cours d’évaluation

5- ADH:La desmopressine est habituellement administré

en comprimés ou sous forme de pulvérisation (nasalTube ou spray nasal). Ou inj pour les patients hospitalisés.

Il n'ya pas de «remède» pour la déficience en hormone hypophysaire. Cependant, comme pourpatients ayant une pression artérielle élevée, il existe des traitements efficaces pour cesconditions.

Ainsi, il est très important de diagnostiquer des déficiences hormonales etdéterminer la dose optimale de remplacement d'hormone.

avec un traitement approprié et une surveillance régulière et stricte, les personnes ayant cette maladie peuvent vivre une vie normale et productive.

Ce document a été élaboré par les externes du « Service Endocrinologie CHU MARRAKECH »

Sous encadrement des médecins spécialistes du service

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