Chapitre 4Fractures de la clavicule

Ce que vous savez déjà

•Ces fractures (figure 4.1) sont fréquentes,d’évolution dans la règle bénigne, avec peu depseudarthroses, mais de nombreux cals vicieuxbiensupportéspourlaplupart.•Lescomplicationsdevoisinagesontrares.•Letraitementesthabituellementorthopédique.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification

•Fracturesdu1/3moyen(75%).•Fracturesdu1/3latéral(20%):– type1deNeer:intégritédesligamentscoraco-claviculaires;

Guide pratique de traumatologie© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

1/3 LATÉRAL

1/3 MOYEN

20 %75 %

5 %

1/3 MÉDIAN1

2

3

4

5

6

Fig. 4.1. Formes anatomiques des fractures de la clavicule.1. Articulation acromio-claviculaire. 2. Ligament acromio- coracoïdien. 3. Ligament trapézoïde. 4. Ligament conoïde. 5. Ligament sterno-claviculaire. 6. Ligament costo-chondro-claviculaire.

– type2deNeer:lésionligamentaire;– fracturesdelaplaquecoracoïdienne(Latarget)(figure 4.2).

•Fracturesdu1/3médial(5%).

Leur bilan radiologique

•Ilfautunclichéstandarddel’épauleetundéfilé(figure 4.3).•Unclichéenprofilaxillairepeutrévélercertainsdéplacementsdefracturesdel’extrémitélatérale.•Des épreuves dynamiques avec charge de 3 à5 kgpeuvent être utiles pour évaluer les lésionsligamentairesassociéesauxfractureslatérales(voirfigure5.4).

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

L’immobilisation simple [ ]

Onenauraitdécrit160modalités!Enfait,ilfautessayer demaintenir lemoignon de l’épaule endorsopulsionpour éviter le chevauchementmaisce n’est pas facile… pour ne pas dire illusoire!L’écharpen’estvalablequepourdesfracturesdu1/4latéral.Onpeututiliserdesanneauxdetissucaoutchoutés ou exceptionnelement plâtrés. Lamêmesurveillancede l’intégritécutanéeaxillaireetd’uneéventuellecompressionvasculonerveuses’imposedanscetypedecontention,quiestlais-séeenplace4à6semaines(figure 4.4).

Les ostéosynthèses [ ]

•Embrochage par broche de Kirschner solidedite«àclavicule»,qu’ilvautmieuxmettreenvaet vient avec issue imédiale, médiale, paraster-nale plutôt que latérale infra-acromiale, souvent

26 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 4.2. Fractures du 1/3 latéral de la clavicule.a. Neer type 1. b. Neer type 2. c. Plaque coracoïdienne.

Fig. 4.3. Cliché en défilé.

Fig. 4.4. Méthode des anneaux : attelles du commerce comportant 3 tailles différentes réglables.

gênanteetplus facilementgénératricedemigra-tions.Onyassocieuneécharpepour4semaines(figure 4.5).•Haubanageclaviculaireet/oucerclages(figure 4.6),réservésauxformeslatérales.•Plaque,plusrarementetauminimumà6trous:si l’on veut une mobilisation précoce chez unmaladebienmusclé,prendreuneplaquediaphy-sairequel’ongalbe,àlademande(lesplaques1/3detubesontàbannir).Respectericitoutparticu-lièrementleprincipedel’incisioncutanéedécaléeparrapportaufoyerostéosynthéséetpréférerun

positionnementventral(incisionbasse).Onyasso-cie2semainesd’écharpeavecutilisationrapidedelamainpourlesmouvementsusuels(figure 4.7).•Fixateur externe : difficile àmettre en percu-tanésurfoyerfermé(Maurin).Encasdefractureouverte, il relève des règles habituelles de miseen place d’une telle fixation (utiliser ici le petitmodèleavant-bras-poignet)(figure 4.8).

Chapitre 4. Fractures de la clavicule 27

Fig. 4.5. Broche.

Fig. 4.6. Haubanage.

Fig. 4.7. Plaque.

Fig. 4.8 Fixateur externe.

La cléidectomie partielle

Médialeouventrale, elleestd’exécution simple.Elle entraîne en général peu de séquelles maisgardedesindicationsexceptionnelles.

Comment choisir ?

Danslarègle,laplupartdesfracturesdelaclavi-culerelèverontd’untraitementorthopédiqueparanneaux,ensachant,àl’avance,qu’ilyauravrai-semblablement un chevauchement et un calvicieuxfonctionnellementpeugênantmaisparfoisdisgrâcieux.Lemaladeetsonentouragedoiventêtrepréparésàcetteéventualité.Il y a cependant des nuances à apporter à cetterègle, en fonction du siège et de la nature dutrait.•Fracturesdu1/3moyen : il fautopérer, rare-ment, les fragmentsmenaçant lapeau, ainsiqueles fractures s’accompagnant de lésions vasculo-nerveuses (celles-ci sont raresà l’état isolé.Ellesfont, en général, partie d’un tableau plus com-plexe d’atteinte traumatique des éléments du

creuxsupraclaviculaire).Danscesdeuxcas,onarecoursàuneostéosynthèseparplaquemaissiunabordpluslargeducreuxsupraclaviculaireetaxil-laire estnécessaire,onpeut réséquer àpartirdutraitdefracturelefragmentclaviculairemédial.•Fracturesbilatérales:ilexisteunrisqued’insuf-fisancerespiratoire,d’oùl’intérêtd’uneostéosyn-thèseimmédiatesolide(plaque).•Fracturesassociéesàcellesdelapremièrecôteetdelascapulaouàunvoletcostal:plaque.•Fracturesouvertes:bienévidemmentparfixa-teurexterne.•Fractures du 1/3 latéral : elles relèvent aussi,dans la plupart des cas, d’une écharpe durant

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4semaines,maiss’ilexistedessignesradiologiquesnetsderupturedesligamentscoraco-claviculaires(diastasis à l’épreuve dynamique) et un dépla-cement interfragmentaire important (plus de lamoitié du diamètre claviculaire), un haubanageest justifiéavecsuture, sipossible,des ligamentscoraco-claviculaires, et port d’une écharpe pour5semaines.Lararefracturedelaplaquecoracoï-diennerelèvedesmêmesindications.•Fracture du 1/3 médial : se contenter enurgence du traitement orthopédique (écharpepour 3 à 5 semaines). En cas d’échec, on aurarecoursàunecléidectomiemédialesecondaire.

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Hospitalisation :– aucune si traitement orthopédique, mais àrevoiravantle15ejourpourvérificationetréa-justementdelacontention;– 2à3jourssiostéosynthèse.

•Consolidation :enmoyenne,2à3mois.•Nombre de séances de rééducation : – 0deprincipeenpremièreintention;– 10à15pouréviteruneraideurdel’épaule,chezlesujetâgéouimmobilisécoudeaucorps.

•Arrêt de travail moyen :– 3moischezuntravailleurdeforce;– pas de sport avant 3mois (6mois pour lessportsdecontact).

•Ablation du matériel :plaqueà1an.

•AIPP :– régimeAT:– fracturebienconsolidée,calplusoumoinssaillantavecraideurdel’épaule:5à15%àdroite,4à12%àgauche;– pseudarthrose:3à6%àdroite,0à5%àgauche;

– régime DC : raideur moyenne de l’épaule,15%àdroite,12%àgauche.

•% connus des complications du traitement :– traitementorthopédique(sur2235fracturesNeer):pseudarthroses=0,1%;– traitementsanglant:pseudarthroses=4%.– sur304cas(Decoulx):– opérés:99cas;duréemoyenned’arrêtdetravail:106jours;tauxàlaconsolidation:8%;– non opérés : 205 cas; durée moyenned’arrêtdetravail:74jours;– tauxàlaconsolidation:5,1%.

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