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Analgésie contrôlée par le patient (ACP)

La PCA (Patient Controlled Analgesy), ou ACP (analgésie contrôlée par lepatient), est une analgésie morphinique autocontrôlée par le patient àl’aide d’une pompe préremplie et préréglée :• soit PCA à usage unique (par exemple, type Vygon) ;• soit PCA électronique (par exemple, pompe Abbott Pain manager).

La PCA est mise en place dès le soulagement du patient après la réalisationd’une titration par la morphine IV.Les indications aux urgences sont :• Échelle numérique décimale supérieure à 6.• Bloc opératoire prévu au-delà de la 6e heure.• Brûlures.• Transfert en salle de radiologie.• Pancréatite aiguë.• Sigmoïdite.• Douleur thoracique.• Traumatologie.• Patient algique stationnant aux urgences.

Les contre-indications à la pose de la PCA sont :• celles de la morphine ;• liées au patient :– patient non coopérant ;– non-compréhension du soin ;– démence ;– trouble de la vigilance.

Prévoir :• masque à oxygène ;• source d’oxygène fonctionnelle ;• aspiration.

Définition

Indications

Contre-indications

Matériel

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PCA à usage unique type Vygon.Une seringue-embout vissé 60 mL ; un trocart ; une ampoule de morphine 50 mg/5 mL ; une poche de 50 mL de chlorure de sodium.

PCA électronique : pompe Abbott Pain manager.

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❚ Avant le soin

PCA à usage unique type Vygon• Préparer la solution de morphine à l’aide de l’ampoule de 50 mg de

morphine (5 mL) et de 45 mL de NaCl, dans une seringue de 60 mL,pour obtenir une solution où 1 mL contient 1 mg de morphine.

• Purger la tubulure de la PCA « petit côté » avec la perfusion, et la tubu-lure « grand côté » avec la solution de morphine.

• Adapter le raccord entre la seringue de morphine et la cartouche de laPCA.

• Transvaser le contenu de la seringue dans la cartouche de la PCA ens’assurant de ne pas injecter de l’air. Si de l’air passe dans la cartouche,retourner l’ensemble du dispositif et aspirer l’air à l’aide de la seringue.

• Ôter la seringue et le raccord.• Introduire la cartouche dans le corps de la PCA et visser de façon à voir

les graduations.• Sécuriser la PCA en enclenchant le bouton-poussoir et activer la PCA en

appuyant sur le bouton-poussoir.• Adapter la PCA et la tubulure « grand côté ». Sur la tubulure « petit

côté », adapter une pochette de chlorure de sodium en garde-veine.• Fixer le cordon dans les encoches de la PCA.• Compléter l’étiquette signalétique autocollante : nom du patient, pro-

duit, dilution, date et heure de mise en route, nom de l’infirmier(e).• Perfuser le patient et brancher le mécanisme directement sur le cathlon.

Cet accès périphérique constitue une voie veineuse individualisée,aucun autre produit ne sera passé dessus.

• Fixer par un pansement transparent autocollant.

PCA électronique : pompe Abbott Pain manager• Touche « Marche/Arrêt » pour allumer ou éteindre la pompe.• Touche « Début/Fin » pour amorcer ou interrompre la perfusion.• Clavier verrouillé : seules les touches de fonctions « Début/Fin »,

« Silence », « Mémoire » et « Imprimer » sont accessibles.• Penser à interrompre la perfusion avec la touche « Début/Fin » pour

accéder à l’ensemble des touches du clavier.• Pour revenir à la touche précédente en cours de programmation,

appuyer sur la touche bleue flèche en bas.

Rôle infirmier

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La touche « Dose de charge » peut être administrée à tout moment, elle n’est pas comptabilisée dans la dose limite des 4 h.Il faut donc appuyer sur « Début/Fin », déverrouiller si nécessaire, « Dose de charge », verrouiller si nécessaire, appuyer sur « Début/Fin ».

• Arrêt de la pompe : interrompre la perfusion en cours par le bouton« Début/Fin », puis arrêter la pompe par « Marche/Arrêt ».

ADMINISTRATION EN MODE PCA AVEC UNE DOSE DE CHARGE ET UNE ADMINISTRATION CONTINUE AVEC UNE DOSE LIMITE SUR 4 H

On définit le bolus à 1,5 mg, l’interdiction de bolus toutes les 7 min, lalimite à 4 h avec 30 mg, la dose de charge à 5 mg et une poche de 250 mg.La concentration sera de 1 mg pour 1 mL.1. Choix du mode de programmation :– Choisir le mode « PCA ».– Appuyer sur la touche « Oui » pour passer à l’écran suivant.– Taper sur le bouton indiquant « 2 » pour sélectionner le mode d’adminis-tration choisi.– Taper « Oui » pour valider votre choix en milligrammes.2. Choix de l’unité :– Choisir l’unité en milligrammes.– Pour valider, taper « Oui ».3. Choix d’une dose de charge : taper « Oui » car une dose de charge estsouhaitée.4. Définition de la dose de charge :– Définir la dose de charge : ici nous avons choisi 5 mg ; valider le choixavec la touche « Entrée ».– Pour administrer la dose de charge en différé, appuyer sur « Non » ; ellesera administrée lors de la mise en marche de la pompe en fin de program-mation.5. Définition de la dose bolus :– La dose bolus que nous avons définie est de 1,5 mg et la durée d’interdic-tion est de 7 min.– Validation à chaque fois que le choix est fait avec la touche « Entrée ».– Taper « Oui » pour définir la dose limite des 4 h ; ici nous avons choisi30 mg ; puis taper « Entrée ».

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6. Quantité totale :– Elle correspond au contenu de la poche en milligrammes, unité que l’ona choisie, ici : 250 mg.– Nous entrons donc la valeur 250 mg, puis on valide avec la touche« Entrée ».7. Fin de programmation :– La sensibilité est, par défaut, en position maximale ; verrouiller si néces-saire.– Appuyer sur la touche « Début/Fin » pour démarrer la perfusion.– Une dose de charge différée a été choisie, elle peut alors être adminis-trée.

ADMINISTRATION EN CONTINU

Pour utilisation de la PCA dans la douleur chronique, par exemple, nousferons le choix ici d’une administration IV continue de 4 mL/h, avec unbolus de 12 mL, une interdiction de bolus toutes les 20 min, une limite de4 h pour 40 mL, pas de dose de charge et une poche de 250 mL.1. Choix du mode de programmation :– Programmation du mode PCA.– Taper « Oui », ensuite taper sur la touche « 3 » pour sélectionner l’admi-nistration.– On choisira « bolus + continu » sur l’écran.2. Choix de l’unité :– Lorsque votre choix d’unité en millilitres est fait, taper « Oui » pour vali-der le choix.– Ensuite, on définit la concentration puis le débit (4 mL) sur le claviernumérique.– Valider le choix avec la touche « Entrée ».3. Choix d’une dose de charge : Dans le cas présent, taper « Non ».4. Définition de la dose bolus :– Définir la dose : ici, nous avons choisi 12 mL et la durée d’interdiction estde 20 min.– Valider le choix avec la touche « Entrée ».– La limite que nous avons choisie pour définir la dose est de 4 h ici, et ladose est de 40 mL : taper « Oui » puis taper « Entrée ».5. Quantité totale :– Elle correspond au contenu de la poche en millilitres, que l’on a choisi.– Vous entrez la valeur, ici 250 mL, puis vous validez avec la touche« Entrée ». �

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❚ Pendant le soin

• Explications au patient :– « La pompe à morphine permet de vous administrer une quantité de

morphine quand vous le souhaitez afin d’être rapidement soulagé. Sivous rencontrez un problème quelconque, si votre douleur persiste ousi vous ressentez des symptômes tels que de la somnolence, des vomis-sements, des difficultés à respirer, n’hésitez pas à appeler l’infirmièrepar le bouton d’appel. »

– Faire reformuler le patient.• Contrôler régulièrement :– PA ;– FR ;– vigilance du patient.

❚ Après le soin

• Effectuer la traçabilité de l’ampoule de morphine.• Débuter la feuille de surveillance de la PCA. Cette feuille de surveillance

comprendra une échelle horaire et les constantes suivantes :– État de conscience évalué par une échelle de sédation :

- 0 : éveil ;- 1 : somnolent ;- 2 : très somnolent ;- 3 : comateux.

– FR et SaO2.– Réévaluation de la douleur par EVA ou END.– PA.– Prurit.– Nausées, vomissements.– Diurèse.– Surveillance de la perfusion et du point de ponction.– Autres éléments observés.– Transmissions écrites.

• 6 – Fin de programmation :– La sensibilité est, par défaut, en position maximale.– Verrouiller si nécessaire.– Vous appuyez sur la touche « Début/Fin » pour démarrer la perfusion.

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• Le rythme de la surveillance est : toutes les 15 min la première heure,puis toutes les heures pendant les 12 h qui suivent et, ensuite, toutesles 2 h jusqu’à la 24e heure.

Pompe à usage unique : visualiser les graduations.Pompe électronique : visualiser sur l’écran le nombre de bolus réalisés.

Évaluation

• Contrôle du montage.

• Douleur soulagée.

Conduite à tenir face à un événement inhabituel

Conduite à tenir

Dépression respiratoire

FR inférieure à 8 mouvements/min associée à un ronflement ± pause respiratoire

Arrêt du traitement

Protocole de naloxone

Oxygénothérapie 6 L/min au masque

Appel du médecin

Hypotension artérielle ou bradycardie

PA inférieure à 80 mm Hg en systoliquePouls inférieur à 55/min

Arrêt du traitement

Manœuvre de Trendelenburg(surélévation des membres inférieurs)

Oxygénothérapie 6 L/min au masque

Préparer Atropine 0,5 mg

Appel du médecin

Sédation excessive

Correspond à une échelle de sédation supérieure à 2

Arrêt du traitement

Protocole de naloxone

Oxygénothérapie 6 L/min au masque

Appel du médecin

Nausées et vomissements Préparer 1 amp. de Primpéran en perfusette

Appel du médecin

Prurit Arrêt du traitement

Préparer 1 amp. de Polaramine en perfusette

Appel du médecin

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Fiche 107, Douleur (évaluation de la –).Fiche 108, Douleur (traitement de la –).

LÉGISLATION

Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique relatif àl’exercice de la profession d’infirmière :• Art. R. 4311-7. Réalisation dans le cadre d’une prescription médicalenominative, écrite, datée et signée.• Art. R. 4311-8. Antalgie selon protocoles prédéfinis.