1 Véronique Bussy-Malgrange Jean-Claude Réveil Resclin-Champagne-Ardenne 2008 resclin@chu-reims.fr...

1

Véronique Bussy-MalgrangeJean-Claude Réveil

Resclin-Champagne-Ardenne2008

resclin@chu-reims.fr

Le risque infectieux en Ehpad et MAS

2

Ecologie microbienne du corps humain

le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de

bactéries et ??? milliards de virus

Le problème

Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes

3

Mais où sontles microbes ?

4

T. Digestif :1014

Xf<sCellules du corps : 1013

Peau :1012

Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400Eau/ml: < 10

5

Espèces résidentes Espèces transitoires

Floreaérodigestive

supérieure

Streptocoques

Anaérobies

Corynébactéries, etc…

Staphylocoque aureus

Pseudomonas aeruginosa

Levures

Flore cutanéeStreptocoques

Staphylocoque epidermidis

Staphylocoque aureus

Levures

Flore intestinale95 % bactéries anaérobies

5 % aéro-anaérobies :

- entérobactéries

- entérocoques

Staphylocoque aureus

P.aeruginosa

Levures

Flore vaginale90 % bacille de Döderlein

(lactobacillus)

10 % flore intestinale

Staphylocoque aureus

P. aeruginosa

Levures10 %

Principales espèces microbiennes résidentes et transitoires

6

VOIES DE CONTAMINATION

"Contaminateur" "Contaminé"

Flore aéro-DigestiveSupérieure

FloreCutanée

FloreDigestive

infection exogèneinfection endogène

MAINSMATERIELMATERIEL

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

VOIE AERIENNE

Les voies de contamination

7

VOIES DE CONTAMINATION

"Contaminateur" "Contaminé"

Flore aéro-DigestiveSupérieure

FloreCutanée

FloreDigestive

infection exogèneinfection endogène

MAINSMATERIEL

MATERIEL

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

VOIE AERIENNE

Les voies de contamination

Protection non stérile

8

VOIES DE CONTAMINATION

"Contaminateur" "Contaminé"

Flore aéro-DigestiveSupérieure

FloreCutanée

FloreDigestive

infection exogèneinfection endogène

MAINSMATERIEL

MATERIEL

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

**************************************************************************************///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

VOIE AERIENNE

Les voies de contamination

Protection stérile

9

Bacilles au microscope électronique

10

Bacilles gram - genre entérobactérie

11

Empreinte de main sur boite de Pétri

12

L’infection

• Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)

………..aux dépends de hôte!!!• Symptômes:

– Boutons, ulcérations, douleur, pus….– Fièvre, fatigue

Déshydratation, dénutrition

– ….

13

Principales infections en Ehpad et microorganismes en cause• Infection urinaire:

– E. coli (colibacille), P. aeruginosa

• Infection de plaie, infection cutanée:– S. aureus, P. aeruginosa

• Infection respiratoire:– virus de la grippe

• Diarrhée:– norovirus, rotavirus, C. difficile

• Conjonctivite:– virus

14

La colonisation par les BMR (bactéries multirésistantes aux antibiotiques)

• Simple portage

• Aucun symptôme d’infection

• Mais risques:– pour la collectivité (diffusion du microorganisme)

– pour le patient si microorganisme en en situation de pathogénicité

-S. aureus résistant à la méticilline (SARM)-Entérobactéries secrétant une béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE)

Microorganismes les plus fréquents:

15

Les spécificités du risque en Ehpad

Le risque « patient »Le risque « structure »

Le risque « prévention »

16

Dynamique de survenue d ’un

« événement indésirable »

Patient

Soignant

Equipe

Tâches

Conditions de travail

Organisation

Accident

Contexte institutionnel

17

Les déterminants de la Fragilité

Systèmede santé

St. socio-économique

Capacités adaptation

Age >85 ans

Dépression

Troubles cognitifs

Milieu de vie

Réseau social

FRAGILITE

Diapositive:

Pr JL Novella, CHU, Reims

18

La structure

2. Charge, conditions de travail des agentsTaux interventions et manipulations/patient Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005):

– Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit– Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit– Ehpad : <0,30 /lit

3. Une architecture parfois mal adaptée

19

La structure: lieu de vie « chez soi »

4. L’organisation des soins:• Les soignants de la structure

– le médecin coordinateur ou responsable– Les IDE, AS, AMP, animateurs, …– Les filières de soin

• Les soignants « de famille »– Le médecin généraliste– Les IDE, AS libérales– Le laboratoire « du patient »– L’habitude d’un établissement de soin

Coordonner le parcours des soins !!!

20

Domaines concernés par la prévention

• Les individus– patient– soignant

• Les matériels• L’environnement du patient• L’environnement (air, eau)

21

En cas d’épidémie (ou de risque…)

• L’identifier le plus tôt possible :nb résidents, germes, sites infectés

précautions adaptées :ContactGouttelettesAir

Traitement adapté• Signaler : événement rare, grave, évitable

Ddass Resclin CClin Est Cire Est InVS

22

L’information du résident

• Intégrer le résident (ses proches autorisés) dans le choix de sa prise en chargel’informerInformation comprise

Dans le respect de la confidentialité !!

23

Et en plus

• Surveiller les infections dans l’établissement

• Auditer et évaluer ses pratiques• Etudier ses échecs (culture positive de

l’échec)• Travailler en réseau

– Au sein de son propre établissement – Avec d’autres établissements

24

La prévention : ses difficultés

• La formation des intervenants:– Prévention des infections– Bon usage des antibiotiques

• Investigation, Surveillance:– Organisation balbutiante– Spécifité non prise en compte

• Dépistage

Mais coût et déficit en soignants !!!

25

La prévention : ses difficultés

• Vie en collectivité :Risque transmission croisée +++

• Règles de prévention strictes du sanitaire inadaptées Risque « social »

Mener une réflexion sur la cohérence des stratégies de prise en charge

26

Le risque de dissémination est très bas.

Le cas des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

Portage sain : colonisation (présence) d’un site anatomique, sans signe clinique d’infectionsans signe clinique d’infection

Présence au niveau d’un site anatomique lésé ou infecté, correctement isolé de l’environnement

27

Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de

l’environnement • Le résident peut quitter sa chambre

– Vêtements non souillés

• Le résident peut se rendre dans les lieux de vie en collectivité– Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)

• Avant de manger• Avant de quitter sa chambre• Après tout contact contaminant

– Provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques

Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Diffusion +++

Désinfection environnement du résident +++

28

• La signalisation sur la porte – Un plus– Mais à proscrire si mal vécue– Évaluer :

– la nécessité de sa mise en place– les alternatives à l’information des professionnels

extérieurs à l’établissement (ambulanciers, visites,…)

• Sont indispensables:– La signalisation dans le dossier, sur le planning

mural infirmier – La transmission d’information

Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement

29

Isolement = Contraintes Psychologiques

quantitative et qualitative des contacts sociaux : personnel soignant famille autres pensionnaires

• Dépersonnalisation de l’acte de soins

• Une situation iatrogène en puissance– incompréhension, plaintes, tristesse, colère– dépression glissement perte d’autonomie

Qualité de vie ?

30

Repenser le concept d’isolement

Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMR en LS/Ehpad

Equilibre précaire

Isoler le germe et non le patient

« Précautions contact »

Optimiser les précautions « standard »

31

Le risque communautaire

• Les infections virales– Les diarrhées à rotavirus, à norovirus,…– Les conjonctivites à adénovirus– La grippe– …….

• Les infections respiratoires aigues:– Le pneumocoque– Les virus

Potentialisation par la collectivité

32

Le cas du patient déambulant

Le massage des mains du résident par tout soignant* est réalisé

« sans compter », lors de chaque rencontre….

Avec une dose de SHA!!!

Le flacon de SHA est en permanence

dans la poche des soignants!!!

* Soignants = médecin, IDE, AS, AMP,psy, stagiaires,…

33

Echanges ES Ehpad Famille

• Ne pas retarder ou refuser le retour du patient– Transparence de l’information entre l’ES et l’Ehpad– Assurance-Qualité :

• Audits adaptés

• Faciliter l’accueil dans les familles (visites, fêtes, …)– Informer correctement les familles

Formation +++ des soignants en Ehpad

34

Perte de chancemédicale ou affective

=NON

35

La prévention des infections liées aux soins chez les soignants

• Les règles de bon usage à suivre• Le rôle du médecin « santé au travail »• Les précautions « standard » +++• Le respect des protocoles• Les vaccinations :

– Obligatoires (anti hépatite B)– Recommandées (grippe +++)

• …..

36

Tout cela avecdes personnels

en nombre « contraint »!!

37

Les ouvrages

• Infections chez le sujet âgé– P. Veyssier, Editions Lamarre

• Maîtriser les infections nosocomiales en gériatrie– B. Cassou, M. Rothan-Tondeur, Editions

Ellipses

38

Les recommandations, avis, circulaires (Cf Nosobase)

Générales:• Bonnes pratiques de soins en Ehpad

– DGS, 2004• Hygiène et prévention des infections

dans les Ehpad– CClin Ouest, 2002

• Bonnes pratiques de soins en Ehpad– Ministère de la santé, Société Française de

Gériatrie et de Gérontologie, 2007Spécifiques:

– C difficile, circ 2006– Pneumocoque, avis CSHP 2005