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ANESTHÉSIE DU SUJET TRÈS ÂGÉ

Jacques de MONTBLANCDépartement d’Anesthésie RéanimationHôpital de Bicêtre - APHP

Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …

Quelle stratégie anesthésique?

Mortalité liée à l’anesthésie

G. Li - Anesthesiology 2009

Classification ASA

I Patient en bonne santé.

IIPatient atteint d'une affection systémique non invalidante

III Patient atteint d'une affection systémique invalidante

IVPatient atteint d'une affection invalidante mettant en jeu le pronostic vital

VPatient moribond ne devant pas survivre 24 heures, avec ou sans intervention

E (U) En cas d'urgence, on associe à la classe un E (U)

Mortalité en anesthésie(imputabilité totale ou partielle)

Taux de mortalité pour 100 000 anesthésies IC 95%

Age

0–7 ans 0,60 0,12–3,2

8–15 ans 1,20 0,30–3,2

16–39 ans 0,52 0,24–0,93

40–74 ans 5,20 2,7–8,1

75 ans 21,00 8,3–34,0

Lienhart A. Anesthesiology 2006

Mortalité en anesthésie(imputabilité totale ou partielle)

Taux de mortalité pour 100 000 anesthésies IC 95%

Classe ASA

I 0,4 0,12–0,81

II 5 1,6–9,1

III 27 12,0–44,0

IV 55 1,1–130,0

Lienhart A. Anesthesiology 2006

Morbi-mortalité anesthésique

Imputabilité totale: 0,69 / 100 000 anesthésies

Imputabilité partielle: 4,7 / 100 000 anesthésies

Détresses respiratoires

Cœur : choc, rythme, ciment (orthopédie)

Hypovolémie

vraie: hémorragie

relative: sepsis, anaphylaxie, bloc sympathique

Lienhart A. Anesthesiology 2006

Consultation d’anesthésieInformation du patient

Recueil du consentement

Personne de confiance

Interactions médicamenteuses

Préparation à l’intervention

Identification des co-morbidités

Optimisation des traitements

Arrêt du tabac

Kiné respiratoire en ambulatoire

Renutrition

Limitation du catabolisme

Évaluation du risque pulmonaire

Évaluation pulmonaire pré-opPrédiction de la pneumopathie post-opératoire

Pneumopathie post-opératoire.

Cross validation:

N1 = 160 805 patients.N2 = 255 266 patients.

Facteur de risque pré-opératoire Points

Chirurgie abdominale 10

Âge 80 ans 17

Âge entre 70 et 79 ans 13

Dépendance totale 10

Dépendance partielle 6

Perte de poids > 10% en 6 mois 7

ATCD BPCO 5

Anesthésie générale 4

Troubles sensitifs 4

ATCD AVC 4

Urée < 8mg/dL 4

Urée entre 22 et 30 mg/dL 2

Urée 30 mg/dL 3

Transfusion > 4 CG 3

Urgence 3

Corticothérapie au long cours 3

Tabagisme non sevré depuis plus d’un an 3

Alcool > 2 verres par jour au cours des 2 dernières semaines

3 Arozullah A. Ann Intern Med. 2001

Classe Points P (pneumopathie)

1 0 – 15 0,24 %

2 16 – 25 1,20 %

3 26 – 40 4,0 %

4 41 – 55 9,4 %

5 > 55 15,3 %

Arozullah A. Ann Surg. 2000

Ventilation mécanique pendant plus de 48 h post-op ou réintubation après extubation.

Cross validation: N1 = 81 719 et N2 = 99 390 patients.

Facteur de risque Points

Chirurgie thoracique 21

Chirurgie abdominale 14

Urgence 11

Albumine < 30 g/L 9

Urée > 30 mg/dL 8

Dépendance partielle ou totale 7

ATCD BPCO 6

Âge 70 ans 6

Évaluation pulmonaire pré-opIndex PRF (predicting respiratory failure)

Classe Points Probabilité (PRF)

1 10 0,5 %

2 11 – 19 2,2 %

3 20 –27 5,0 %

4 28 –40 11,6 %

5 > 40 30,5 %

Stratégies visant la diminution des complications pulmonaires post-opératoires

Lawrence V. Ann Intern Med. 2006Pöpping D. Arch Surg 2008

Stratégie Recommandation

Méthodes d’expansion pulmonaire post-opératoire A

Analgésie péridurale post-op A

Indication sélective de la sonde naso-gastrique B

Agents myorelaxants (=curares) d’action courte B

Laparoscopie (=coelio) vs. laparotomie C

Arrêt du tabac I

Rachianesthésie ou péridurale per opératoire I

Cathéterisme cardiaque droit (=Swan Ganz) D

A: Stratégie fortement recommandée pour les patients éligibles – bénéfice prouvé, B: Stratégie recommandée pour les patients éligibles – bénéfice probable, C: il n’y a pas de recommandation pour ou contre – bénéfice possible, D: Stratégie non recommandée chez les patients asymptomatiques – absence de bénéfice, I: Manque de preuve pour se prononcer – à évaluer.

Évaluation du risque cardiaque

Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoires liés au patient(infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, décès)

Stratification du risque cardiaque selon la procédure(chirurgie non cardiaque)Incidence combinée du décès d’origine cardiaque et de l’IDM non fatal

Évaluation cardiovasculaire pré-opératoire

Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoiresliés au patient

(infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, décès)

Majeur Syndrome coronarien instable

Insuffisance cardiaque décompensée

Troubles du rythme significatifs

Valvulopathie sévère.

Intermédiaire Angor modéré

ATCD d’IDM clinique ou ondes Q significatives

ATCD ou insuffisance cardiaque compensée

Diabète (surtout DID); Insuffisance rénale

Mineur Âge avancé

Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du segment ST ou T)

Rythme non sinusal (AC/FA)

Capacités fonctionnelles réduites (incapacité de monter un étage)

ATCD d’AVC; HTA non contrôlée

Eagle K. JACC, 2002

Stratification du risque cardiaque en fonction de la procédure (chirurgie non cardiaque)

Incidence combinée du décès d’origine cardiaque et de l’IDM non fatal

Intervention à haut risque(risque cardiaque souvent estimé à plus de 5%)

o Chirurgie majeure en urgence surtout chez les sujets âgés.

o Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire majeure

o Chirurgie vasculaire périphérique

o Intervention élective de longue durée associée à de fortes variations / pertes de fluides / sang

Intervention à risque intermédiaire(habituellement entre 1% et 5%)

o Chirurgie intrapéritonéale

o Chirurgie thoracique

o Endartériectomie de carotide

o Chirugie de la tête et du cou

o Chirurgie orthopédique

o Chirurgie prostatique

Interventions à faible risque(risque cardiaque souvent estimé à moins de 1%, ne nécessite généralement pas d’exploration avancée)

o Endoscopies

o Chirurgie de surface

o Cataracte

o Chirurgie mammaire Eagle K. JACC, 2002

Épreuve d’effort: quand? Cardiopathies devant être traitées selon les recommandations de

l’AHA avant intervention programmée non cardiaque Syndrome coronarien aigu Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme significatifs Valvulopathie sévère

Épreuve d’effort non invasives recommandées si (2 conditions): 1 ou 2 FDR parmi:

ATCD cardiopathie ischémique ATCD insuffisance cardiaque ATCD maladie cérébrovasculaire Diabète Insuffisance rénale (créatinine > 2 mg/mL – 176 µmol/L)

Mauvaise capacité fonctionnelle (capacité < 4 Mets: épousseter ou vaisselle, monter des escaliers)

Épreuve d’effort non recommandée chirurgie à faible risque chirurgie à risque intermédiaire chez les patients asymptomatiques

Gregoratos G. Circulation, 2008

Taux de complications cardiaques majeures: analyse multivariée

Facteur de risqueCohorte de dérivation

(n=2893 )OR ajustés

[IC95]*

Chirurgie à haut risque 27/894 (3%) 2.8 - (1.6 - 4.9)

Maladie coronarienne 34/951 (4%) 2.4 - (1.3 - 4.2)

ATCD insuffisance cardiaque 23/434 (5%) 1.9 - (1.1 - 3.5)

ATCD maladie cérébrovasculaire 17/291 (6%) 3.2 - (1.8 - 6.0)

Diabète 7/112 (6%) 3.0 - (1.3 - 7.1)

Créat > 2 mg/dL (176 µmol/L) 9/103 (9%) 3.0 - (1.4 - 6.8)

T. Lee - Circulation. 1999

* Tous les facteurs inclus dans le modèle

(IDM, Troubles du rythme, arrêt cardiaque, décès)

Score de Lee

Classe de LeeNombre de

facteurs de risqueRR complications

cardiaques majeures [IC95]

I 0 0.5 [0.2 – 1.1]

II 1 1.3 [0.7 – 2.1]

III 2 3.6 [2.1 – 5.6]

IV 3 ou plus 9.1 [5.5 – 13.8]

T. Lee - Circulation. 1999

(IDM, Troubles du rythme, arrêt cardiaque, décès)

Chirurgie à haut risque, Maladie coronarienne, ATCD insuffisance cardiaque, ATCD maladie cérébrovasculaire, Diabète, Insuffisance rénale

Octoplus … Taux de mortalité imputable tout ou partie à l’anesthésie

chez les 75 ans: 21 pour 100 000 [8,3–34,0]

Classe ASA

Taux de complications pulmonaires post-opératoire(défaillance respiratoire, pneumopathie …)

Facteurs de risque cardiovasculaire péri opératoires liés au patient: rôle mineur de l’âge

Stratification du risque cardiaque en fonction de la procédure: chirurgie majeure ou urgence

Score de Lee n’intègre pas l’âge:(Chirurgie à haut risque, Maladie coronarienne, ATCD insuffisance cardiaque, ATCD maladie cérébrovasculaire, Diabète, Insuffisance rénale)

Explorations fonctionnelles cardiovasculaires

Octoplus & ICU ?

F.H. Andersen – Acta Anaesthesiol Scand. 2012

Dysfonction cognitive postopératoire

Comparison of Mini-

Mental State

Examination (MMSE)

score in patients of

the intravenous

anesthesia group

and the inhalation

anesthesia group.

Association avec

Apolipoprotéine E4

Y. Cai – Anesthesiology. 2012

Modifications Pk/Pd

Modifications pharmacocinétiques

Altération de la fonction hépatique

Baisse de la métabolisation des agents médicamenteux

Baisse de la synthèse de certaines classes protéiques

Hypo albuminémie

Augmentation de la fraction libre des molécules fortement liées (seule la fraction libre est active)

Altération de la fonction rénale

Diminution de l’élimination rénale

Modifications pharmacologiquesliées à l’âge

Thio

penta

l ED

50 (

mg/k

g)

Jeunes

Âgés

Comparaison de la dose de thiopental nécessaire pour obtenir la perte de connaissancechez 50% de patients (ED50) jeunes = 29 +/- 1 ans ou âgés = 72 +/- 1 ans

Boucle EEG

Modifications Pk/Pd - iatrogénie

Pk/Pd

Prise en compte de la douleur post-opératoire

Traitement de la douleur

non opiacés InfiltrationBloc periph

P.C.A

Iv - po

Bloc centraux

Titration de morphine & âge

Modifications pk/pd

Diminution cleairance (-50%)

Diminution protidémie

Augmentation de la sensibilité cérébrale aux morphiniques

Si administration sc

Oxygène

Diminuer doses (- 40 à 50%)

Espacer administration

Surveillance

Mode PCA si compréhension

Analgésie péridurale

Block B, JAMA. 2003

Opiacés: PCA

AL: PCEA

Jours post-op

EVA

Dénutrition & Modifications ostéo-articulaires

Hypo albuminémie

Hypercatabolisme

Atrophie dermo-épidermique

Sécheresse cutanée

Modification élasticité

Cicatrisation ralentie

Installation sur la table opératoire

IRCAD - www.websurg.com

Nutrition entérale post-opératoire précoce

Renutrition entérale précocechirurgie abdominale

Infection: diminution du risque dans le groupe alimentation précoce

EtudeTraitement

n/NContrôle

n/NRR

(IC 95%)Poids

%RR

(IC 95%)

Beier-Holgersen 2/30 14/30 6.0 0.14 [0.04-0.57]

Carr 0/14 3/14 1.7 0.14 [0.01-2.53]

Hasse 3/4 8/17 8.2 0.46 [0.15-1.40]

Heslin 6/181 3/83 8.5 1.02 [0.34-3.05]

Sagar 3/15 5/15 79 0.60 [0.17-2.07]

Schroeder 0/16 0/16 1.5 3.00 [0.13-68.57]

Singh 8/21 22/22 16.7 0.38 [0.22-0.66]

Sous total(IC 95%)

23/191 58/197 49.7 0.45 [0.27-0.73]

Test for heterogeneity: chi-square=7.38; df=6; p=0.29Test for overall effect: z=-319; p=0.001 PE Marik, Crit Care Med 2001

En faveur du traitement – En faveur du contrôle

En cas d’urgence:

Douleur abdominale

Appel du médecin traitant

Transfert aux urgences

Attente

Examen par le chirurgien

Imagerie

Indication opératoire

…

Conclusion: près de 24 heures se sont écoulées

Complications postopératoires

D.A. Story – Anaesthesia. 2010

REASON study

Etude prospective

Multicentrique

Observationelle

Australia

New Zealand

Complications

Mortalité

Chirurgie non cardiaque

≥ 70 ans

CS de chirurgie

• Information

• Consentement

• Préparation colique (+/-)

CS d’anesthésie

• Information

• Consentement

• Avis spécialisés

• Renutrition (diététicien)

Patients de chirurgie colorectale élective

Intervention : ALR + AG (TIVA ou AAI) sans N2O; antibioprophylaxie; PONV; remplissage vasculaire selon objectifs; drainage vésical; pas de SNG en post-op; Lidocaïne IVSE + Kétamine; bas de contention

Post-op:

• Le soir de J0 ou le matin de J1:Eau et boissons hyperprotéinées et mise au fauteuil

• Intervention des kinésithérapeutes et somathérapeutes

Analgésie:

• Paracétamol; ± kétoprofène (1 à 3 jours); nefopam

• PCA morphine ou PCEA ropivacaine (2 mg/ml) - sufentanil (0,4 μg/ml)

Résumé

Risque pulmonaire

Risque cardiovasculaire

Techniques d’analgésie

Modifications Pk/Pd

Renutrition entérale précoce

Prise en charge multimodale

Fast – track geronto-surgery

Stratégies anesthésiques en fonction des différents cancers traités

(en fonction de l’intervention proposée)

Hospitalisation courteAccompagnantAnalgésie

MobilisationRenutritionAblation des drains & perfusions superflus

Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …

Quelle stratégie anesthésique?

Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …

Quelle stratégie anesthésique?

Programmation hémi-colectomie G

HTA traitée (IEC)Tabagisme non sevré5 cigarettes / jour (plus de 25 PA)Fait ses courses à la supérette du coinHabite avec sa femme au5° étage sans ascenseur170 cm, 65 kg, BMI: 22,5 kg/m²,FC = 85 bpm, PA = 170/80 mmHg, SpO2 = 96%

Âge: 87 ans Âge : 60 ans

ASA II ASA II

Mortalité imputable à l’anesthésie (/ âge)

21 / 100 000 5,2 / 100 000

Probabilité détresse respiratoire post-op (cf. PRF)

≥ 20 points: PRF ≥ 5% ≥ 14 points: PRF ≥ 2,2%

Probabilité pneumopathie post-op

34 points: p ≥ 4% 17 points: p ≥ 1,2%

Pas d’épreuve d’effort

Score de Lee modifié

Chirurgie intermédiaire; aucun FDR

RR = 0,4 %

Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …

Quelle stratégie anesthésique?

Programmation hémi-colectomie G

HTA traitée (IEC)Tabagisme non sevré5 cigarettes / jour (plus de 25 PA)Fait ses courses à la supérette du coinHabite avec sa femme au5° étage sans ascenseur170 cm, 65 kg, BMI: 22,5 kg/m²,FC = 85 bpm, PA = 170/80 mmHg, SpO2 = 96%

Programmation hémi-colectomie G

Renutrition (Oral Impact® 7 jours).Arrêt tabac,Kinésithérapie pré-op,Arrêt IEC 24h,AG + APD

« Rehabilitation multimodale »

Maison de convalescence prévue dès la consultation de chirurgie

Monsieur Martin, 87 ans a un cancer de …

Quelle stratégie anesthésique?

Messages

Concertation multi-disciplinaire (RCP Onco-G)

L’âge en soi n’est pas une limite

Importance de la consultation d’anesthésie

Monitorage per opératoire

Réhabilitation multimodale

Séjour hospitalier le plus court possible