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Embolie pulmonaire massive: à Embolie pulmonaire massive: à propos d’un caspropos d’un cas
Préparé par Anne-Laure BerthelotInterne DESAR, Service de Cardiologie A CHU Rangueil21 mars 2008
Cas clinique à lire en mode DIAPORAMA
Madame X. 68ans,Madame X. 68ans,
-Pas d’ATCD, pas de ttt au long cours
-J 8 d’une hospitalisation en Gastro. pour une
sigmoïdite non compliquée
-Reçoit une prévention de la MVTE durant toute
l’hospitalisation, stoppée à la déambulation.
-Le jour de sa sortie: malaise syncopal pendant sa
toilette…
A l’arrivée du médecin, elle a repris connaissance
mais:
-Reste obnubilée
-Elle est polypnéique,
-Elle a du mal à répondre aux questions
-On observe -un important balancement thoraco-abdominal
-un tirage sus-sternal
-L’examen objective -des jugulaires turgescentes,
-des marbrures des genoux,
- une cyanose de visage
-Un murmure vésiculaire nettement diminué
-Ses constantes sont: -TA=78/55,
-Fc=127 avec un pouls filant,
-SatO2=89% en air ambiant
Quels signes cliniques de gravité?Quels signes cliniques de gravité?
1/ Hémodynamiques1/ Hémodynamiques
1/Choc
-hypotension (PAS<90mmHg)
-hypoperfusion (troubles de la conscience, marbrures)
-tachycardie (hyperadrénergie compensatrice)
2/Signes d’IVD: turgescence des jugulaires
2/ Respiratoires2/ Respiratoires
-Hypoxie: cyanose, désaturation en O2
-Détresse : Polypnée, tirage sus-sternal, balancement thoracoabdominal
-Epuisement: Abolition du MV, impossibilité de parler
Quels signes cliniques sont spécifiques d’une embolie Quels signes cliniques sont spécifiques d’une embolie pulmonaire?pulmonaire?
ECG à l’entrée: Interprétez…ECG à l’entrée: Interprétez…BBD
S1
Q3
TDRp
-Pas d’anomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/- Pas d’anomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/-
tachycardie sinusaletachycardie sinusale
-Déviation axiale droite
-Aspect S1 Q3 (classique, non spécifique, peu fréquent)
-Bloc incomplet ou complet droit
Troubles de la repolarisation antérieur ( inversion onde T de V1 à V3)
-Troubles du rythme inconstants (flutter, ACFA)
Que recherchez-vous à la RT?Que recherchez-vous à la RT?
Place de ETT dans l’EP massive:Place de ETT dans l’EP massive:
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
MorphologiqueMorphologique: Rapport VD/VG télé-diastolique > 0,6 (pronostic si > 0,9)
Diamètre télé-diastolique VD > 30mm
FonctionnelFonctionnel: Dyskinésie du septum
EtiologiqueEtiologique: Thrombus intra-cavitaire, dans le tronc de l’AP
CŒUR PULMONAIRE AIGUCŒUR PULMONAIRE AIGU
Quel examen d’imagerie en 1Quel examen d’imagerie en 1èreère intention? intention?
voir
STRATEGIE THERAPEUTIQUESTRATEGIE THERAPEUTIQUE
THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, en l’absence de CI (embolectomie?)C’est une urgence vitale
TTT ETIOLOGIQUETTT ETIOLOGIQUE-Héparinothérapie curative-Bas de contention-Repos au lit-Bilan étiologique une fois la patiente stailisée: EchoDoppler VMI, AngioTDM
REANIMATIONREANIMATION-Oxygénothérapie-Equilibration Hémodynamique: expansion volémique +/- vasopresseurs
SURVEILLANCESURVEILLANCE
-EFFICACITE: amélioration des signes cliniques/ absence de complications-TOLERANCE: complications hémorragiques..
LLLe TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droiteLe TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droite
ECG après thrombolyseECG après thrombolyse
Embolie Pulmonaire sévère:Embolie Pulmonaire sévère:
Obstruction > 40% du lit vasculaire à l’angioTDM
EP Massive:EP Massive:
-ACR
-EP en état de choc
-Diminution PAS > 40mmHg
EP Submassive:EP Submassive:
Défaillance ventriculaire droite
Normotendue
Ttt agressif
Thrombolyse?
RPTRPT
Obstruction vasculaire pulmonaire (%)Obstruction vasculaire pulmonaire (%)4020 60 80
Quelles contre-indications à la thrombolyse?Quelles contre-indications à la thrombolyse?
-Hémorragie datant de moins de 10 jours
-AVC datant de moins de 3 mois
-Processus intracrânien évolutif
-Neurochirurgie de moins de 3 mois
-Rétinopathie diabétique
-Accouchement de mois d’une semaine
-Chirurgie de moins de 10 jours
…
BENEFICE / RISQUEBENEFICE / RISQUE
Echo 4 cavités
Echo 4 cavités 2
FINFIN