Formation continu©e en Biologie Clinique Les jeudis de ... Plan de l’expos© I. Introduction

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  • Formation continue en Biologie Clinique Les jeudis de Fleurus :

    Formation du 24 mai 2018

    La pr-clampsie : aspects cliniques

    Dr. Aurlie Delpierre

    Service de Gyncologie

    Clinique Notre-Dame de Grce, Gosselies

  • Plan de lexpos

    I. IntroductionII. DfinitionsIII. PhysiopathologieIV. Facteurs de risqueV. Prsentation clinique, biologique et imagerieVI. Diagnostics diffrentielsVII. Prise en charge VIII.PronosticIX. Dpistage et PrventionX. Take home message

  • I. Introduction

    Pathologie spcifique la grossesse (< placenta): toute femme enceinte est risque

    Atteinte multi-systmique progressive : dgradation jusqu la dlivrance = seul traitement

    Morbi/mortalit Maternelle, ftale et nonatale non ngligeable tant en PD que PVD

    Importance du dpistage/prvention, du diagnosticet de la prise en charge prcoce de la pathologie

  • Quelques chiffres

    Prvalence : Grandes variations < ge, parit, ethnicit. 10-15% dHTA gravidique

    Dont 15 20% volueront en prE

    2-3% de prE Primipares : 1 3% Multipares : 0,5 1,5% Dont 25% de prE svre

    Chez les patientes HTA : 9% de MFIU (mort ftale in utro) 15% de RCIU (retard de croissance intra-utrin) 20% dAP (accouchement prmatur)

    3me cause de mortalit maternelle : Responsable de 10-15% de la mortalit maternelle 1 dcs / 100.000 naissances vivantes 6,4 dcs / 10.000 PrE

  • Retentissements

    Maternel Complications aiges : atteinte rnale, hpatique, pulmonaire, crbrale, MOF (multiple organ failure) /CIVD (coagulation intravasculaire dissmine) Dcs maternel

    Squelles chroniques : HTA persistante, IR, squelle dAVC, ATCD de prE = FR cardiovasculaire

    Ftal RCIU et oligamnios DPPNI (dcollement prmatur dun placenta normalement insr)MFIU

    Nonatal srtt li la prmaturit Mdicalement ou obsttricalement indique MMH, NEC, HIV, rtinopathie, , dcs nonatal

  • II. Dfinitions (1)

    Pr-clampsie

    Anciennement : HTA + Protinurie

    ACOG 2013 (American College of Obstetricians and Gynecologists) :

    HTA

    + protinurie et/ou dysfonction dorgane

    Dapparition nouvelle

    > 20 SA

  • Dfinitions (2)

    HTA PAS 140 mmHg et/ou PAD 90 mmHg

    En 2 occasions 4h dintervalle Si PAS 160 ou PAD 110, qlq minutes suffisent

    Protinurie Tigette 1+ confirmer par une mesure quantitative

    Gold standard : Protinurie de 24h 0,3g Rapport protine/cratinine 0,3

    Limportance de la protinurie nest plus un critre de svrit

  • Dfinitions (3)

    Dysfonction dorgane : Plaquettes < 100.000/L

    Cratinine srique > 1,1 mg/dL (ou x2)

    Transaminases hpatiques > 2x N

    dme pulmonaire

    Symptmes crbraux ou visuels : Cphale

    Vision floue, flash, scotomes, amaurose fugace

    Altration de ltat mental

    PrE svre demble

  • Dfinitions (4)

    PrE svre : si 1 critre(s) de svrit : Plaquette < 100.000/L Cratinine srique > 1,1 mg/dL (ou X2) Transaminases hpatiques > 2x la valeur normale ou

    D+ pigastrique ou hypochondre droit dme pulmonaire Symptmes crbraux ou visuels HTA svre : PAS 160 mmHg et/ou PAD 110 mmHg

    N.B. : protinurie > 5g/24h, oligurie et RCIU ne sont plus considrs comme critres de svrit

  • Dfinitions (5)

    HELLP : diagnostic biologique : Hmolyse :

    Hb et Htcr, LDH > 2xN, bili > 1,2mg/dL, haptoglobine, shizocytes, Helmets cells

    Elevated Liver enzyme GOT/GPT > 2x N

    Low Platelets < 100.000 /L

    = Forme svre de PrE

    /!\ 15-20% sans HTA ou protinurie !

  • Dfinitions (6)

    Eclampsie :

    Crise convulsive tonico-clonique gnralise chez une femme enceinte en labsence dpilepsie connue ou autre condition neuro pouvant gnrer ces crises

    Toute femme enceinte qui convulse doit tre considre comme clamptique jusqu preuve du contraire

  • Dfinitions (7)

    HTA chronique / prexistante :

    PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg

    En pr-conceptionnel

    ou prsente deux occasions < 20 SA Peut-tre masque par hypotension physiologique en dbut

    de grossesse

    ou persistante > 12 semaines post partum

    Patiente haut risque de dvelopper une prE

  • Dfinitions (8)

    Pr-E surajoute une HTA chronique : Apparition nouvelle (ou majoration) dune protinurie et/ou

    dune dysfonction dorgane (critre de svrit) aprs 20 SA Une majoration de lHTA doit faire suspecter une PrE

    surajoute : PAS 30 mmHg et/ou PAD de 15 mm Hg) Nette augmentation des complications maternelles et ftales

    Svre si : HTA svre malgr augmentation des antihypertenseurs Plaquettes 2x N ou D+ permanente et svre pigastrique /

    hypochondre D Apparition ou aggravation de linsuffisance rnale OPA Symptmes neurologiques ou visuels permanents

  • III. Physiopathologie (1)

    Rle critique du placenta (trophoblaste) : anomalie dans le dveloppement de la vascularisation

    placentaire en dbut de grossesse : dfaut dinvasion trophoblastique et de remodelage des artres spirales A. spirale = branches terminales de la. utrine Hors grossesse : artres de fin calibre, mdia paisse circulation haute rsistance

    Aprs invasion trophoblastique (dcidua et myomtre) et remodelage vasculaire normal : transformation en vaisseaux de large calibre et paroi plus souple circulation faible rsistance et flux lev permettant dassurer une bonne perfusion placentaire et ftale

    Pr-clampsie : dfaut dinvasion du myomtre et de remodelage vasculaire persistance de vaisseaux de petits calibres et dune circulation placentaire haute rsistance

    bien avant les manifestations cliniques

  • Physiopathologie (2)

    Diminution de la perfusion placentaire => Hypoxie/ichmie placentaire

    Relargage de facteurs anti-angiogniques solubles dans la circulation maternelle

    La placentation normale require une angiogense importante ; quilibre entre : Facteurs pro-angiogniques : VEGF, PIGF (placental growth factor) Facteurs anti-angiogniques : sFlt1 (soluble fms like tyrosine kinase 1 = sVEGFR-1) ->

    antagoniste naturel du VEGF et PIGF

    PrE : dsquilibre entre sFlt1 et PIGF Climat anti-angiognique Stress oxydative, lsions endothliales, augmentation de la sensibilit

    aux vasopresseurs (angiotensine II) activation SRAA HTA et rtention hydrosode

    Mesure du rapport sFlt1/PlGF

  • Physiopathologie (3)

    Dysfonction endothliale systmique manifestation cliniques : Altration du contrle du tonus vasculaire -> HTA

    Expression endothliale anormale de facteurs procoagulant -> coagulopathie

    Augmentation de la permabilit vasculaire -> dme / protinurie

    Atteinte crbrale, pulmonaire, hpatique, rnale

    Hypoperfusion placentaire -> RCIU, infarctus placentaires, DPPNI, MFIU

  • Hypothse : Rle sFlt1 dans la prE

  • Physiopathologie (4)

    /!\ conditions mdicales pr-existantes associes une insuffisance vasculaire : HTA, diabte, lupus, pathologies rnales,

    trombophilies acquises ou hrditaires,

    Augmentation de la masse placentaire : grossesses multiples, mle, diabte, hydrops

    Haute altitude (> 3100m)

  • Physiopathologie (5)

    Facteurs immunologiques ATCD dexposition au Ag paternels/ftaux ! Protecteur Nulliparit, primipaternit, long intervalle intergnsique,

    contraception barrire , ICSI, don dovocyte (RRX2 ou 4) Anomalies immunologiques similaires au rejet dorgane

    Facteurs gntiques Cf. famille STOX1 missense mutation 10q22 ; pre issu de mre

    prE, excompagne etc Trismomie 13 et prE (chromosome 13 porteur du gne Sflt1) Autre locus 12q pour HELLP Contribution maternelle et paternelle

  • Pathognse de la prE

  • IV. Facteurs de risque (1):

    ATCD personnel de prE : RR 7,19 (IC95 5,85-8,83)

    < svrit et prcocit 25-65 % si PrE svre 5-7% si prE sans signe de svrit

    Si ATCD de grossesse normotensive : < 1%

    de RCIU, DPPNI, MFIU

    ATCD familiaux 1er dg : RR 3,56 (IC95 2,54-4,99) Probablement polygnique pntrance variable Thrombophilies hrditaires ! Contribution paternelle galement

  • Facteurs de risque (2)

    Nulliparit : RR 2,91 (IC95 1,28-6,61) Et primipaternit < exposition limite aux antignes paternels ?

    ge maternel 40 ans

    Multipares : RR 1,96 (IC 95 1,34 -2,87) Primipares : RR 1,68 (IC95 1,23-2,29)

    < 18 ans

    Afrique noire (>< asiatiques et hispaniques) Drpanocytose (jusqu 30% de prE chez les patientes homozygotes)

    N.B. : le tabac diminue le risque de prE

  • Facteurs de risque (3)

    Pathologies pr-existantes : Diabte prgestationnel : RR 3,56 (IC95 2,54-4,99)

    HTA pr-existante ; TA 130/80 la premire CPN : RR 1,38 2,37

    PAD 100 : RR 3,2

    PAD 110 : RR 5,2

    Ac antiphospholipides : RR 9,72 (IC95 4,34-21,75)

    BMI > 26 : RR 2,47 (IC95 1,66 3,67); // BMI

    Pathologie rnale chronique selon le DFG et la prsence ou non dune HTA associe

    40-60% de prE pour les stades 3, 4, 5

  • Facteurs de risque (4)

    Facteurs propres la grossesse :

    Grossesses multiples :

    Grossesse gmellaire : RR 2,93 (IC95 2,04-4,21)

    Augmentation du risque // rang

    Grossesse mlaire

    Diabte gestationnel

    HTA gravidique

    FIV (srtt ICSI) et don dovocyte !

  • V. Prsentation clinique (1)

    Prsentation trs variable ! Srtt nullipare mais aussi multipare (ATCD, ge, BMI,

    comorbidit, nv gniteur, intervalle intrgnsique) Le plus souvent > 34 SA (90%) ; mais pfs ds 20-22 SA ! Gnralement en CPN ou en urgence, pfs en per ou post partum Svt progression lente mais pfs dgradation t