Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

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Key points

Influenza, influenza-like illnes

In France, there are large discrepthe severe disease described bdisease that people face, considFlu prevention is useful, mainlyFor a well-established influenzmeasures dedicated to the limittion and symptomatic treatmenFew clinical data are available rtreatments for influenza-like illnthic and symptomatic treatmentany decrease in the chances of soften used drugs, either beingpharmacist advice or self-medicIn front of an influenza-like illnedaily practice can be based ontions: a specific management

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004

Grippe, syndrome grippal : de la théorie à lapratique

Fabrice Carrat1, [TD$FIRSTNAME]Bernard [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Avouac [TD$SURNAME.E]2, [TD$FIRSTNAME]Christine[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Cedraschi[TD$SURNAME.E]3, [TD$FIRSTNAME]Gérard [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Duru [TD$SURNAME.E]4, [TD$FIRSTNAME]Gwenaël [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Greppo [TD$SURNAME.E]5,[TD$FIRSTNAME]Vincent[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Libourel[TD$SURNAME.E]6, [TD$FIRSTNAME]Jacques[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Vancells[TD$SURNAME.E]7, [TD$FIRSTNAME]Jean-Marie[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Vétel[TD$SURNAME.E]8

1. AP–HP, hôpital Saint-Antoine, unité de santé publique, UPMC université Paris 06,UMR-S 707, Inserm U707, 75012 Paris, France

2. Médecine générale, 75014 Paris, France3. Hôpitaux universitaires de Genève, service de médecine interne de réhabilitation

et service de pharmacologie et toxicologie cliniques, 1205 Genève, Suisse4. Cyklad Group, 69140 Rillieux-la-Pape, France5. Médecine générale homéopathie, 69000 Lyon, France6. Médecine générale, 69130 Écully, France7. 69110 Sainte-Foy-Lès-Lyons, France8. Centre hospitalier du Mans, gériatrie, 72000 Le Mans, France

Correspondance :Jean-Marie Vétel, Centre hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72000 LeMans, France.geriatrejm@yahoo.fr, vetel@noos.fr

Disponible sur internet le :

s: From theory to practice

ancies regarding flu betweeny Health Authorities and theered as usual and benign.through vaccination.a-like illness, both individualation of the disease propaga-t are to be initiated.egarding the most often usedess (paracetamol, homeopa-s). The analysis did not showuccess for patients with moreunder medical prescription,

ation.ss, the recommendations for2 well-defined clinical situa-

for patients at risk, and the

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Points essentiels

En France, il y a de profondes divergences concernant la grippeentre la pathologie grave décrite par les autorités de santé et lamaladie vécue par la population, considérée comme couranteet bénigne.La prévention de la grippe est utile et passe avant tout par lavaccination.Devant un état grippal établi, la conduite à tenir comprend desmesures individuelles destinées à limiter la propagation de lamaladie, associées à un traitement symptomatique.Il y a peu de données cliniques disponibles sur les traitementshabituellement utilisés dans le syndrome grippal (paracétamol,certains médicaments homéopathiques et traitements symp-tomatiques). Après analyse, il n’y a aucune perte de chancespour les patients recevant les médicaments généralementutilisés, qu’il s’agisse de la prescription médicale, du conseildu pharmacien ou de l’automédication.Les recommandations de prise en charge en vie réelle peuventse résumer à deux situations cliniques bien définies devant un

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influenza-like illness symptoms relief for the others, using atreatment specific for each patient.

état grippal : une prise en charge spécifique chez les sujets àrisque ou le soulagement des symptômes chez les autres, àl’aide d’un traitement adapté à chaque patient.

Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

F Carrat, B Avouac, C Cedraschi, G Duru, G Greppo, V Libourel et al.

En France, lorsqu’il est fait mention de grippe et/ou d’étatgrippal, il y a de profondes divergences entre la pathologiegrave décrite par les autorités de santé et la maladie vécue parla population, généralement considérée comme courante etbénigne. Cette discordance a été particulièrement frappantelors de la pandémie de 2009 au cours de laquelle les recom-mandations officielles ont été peu suivies. Les comportementsdes soignants et de la population ont été parfois très éloignésde la vision académique de la grippe. Dans ce contexte, il estjudicieux de mieux comprendre ce qu’est la grippe « dans lavraie vie » et d’étudier les prises en charge thérapeutiquesmises en oeuvre pour identifier d’éventuelles pertes de chancesassociées à certains comportements.La grippe est une pathologie fréquente : pendant les neufsemaines de l’épidémie 2010–2011, près de 3 millions depersonnes ont consulté leur médecin généraliste pour unsyndrome grippal [1]. Selon le réseau Sentinelles de l’Inserm,entre 700 000 et 4 500 000 personnes consultent chaque annéeen médecine générale pour un syndrome grippal. La mortalitéattribuable est de 5000 à 7500 décès par an en France,principalement chez les plus de 75 ans [2]. Selon l’Agencetechnique d’information sur l’hospitalisation (ATIH), le nombremoyen de séjours hospitaliers par épidémie (hors pandémie)est de 2900 pour « grippe » et de 65 000 pour « grippe oupneumopathie » [3].L’objectif de cet article est d’étudier la réalité de la pathologiegrippale, en intégrant à la fois le point de vue des experts etcelui des patients. Il est aussi de confronter les visions acadé-miques aux pratiques en vie réelle.

Définitions clinique, virologique,épidémiologiqueLe mot « grippe » n’a pas la même signification pour le patient,le médecin et le virologue. Sa définition varie selon le point devue des différents acteurs du système de santé. Une étudequalitative menée au printemps 2012 s’est intéressée auxreprésentations de la grippe et de l’état grippal dans la popula-tion générale [4]. Pour les sujets interrogés, il y avait uncontinuum clair entre le rhume et la grippe, passant parl’état grippal qui correspondait à l’apparition des premierssymptômes de la grippe avec une poursuite possible desactivités. À l’inverse, la grippe était perçue comme une maladiespécifique, caractérisée par une fatigue intense, empêchanttoute activité, et comme une affection très contagieuse maisbénigne sauf chez les sujets à risque. Cette perception pourrait

expliquer le pourcentage limité de patients (30 à 60 %) quiconsultent pour un état grippal [5].La définition clinique est différente. Dans les manuels demédecine, le syndrome grippal est l’association d’un syndromeinfectieux (fièvre, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie,abattement), respiratoire (catarrhe des voies aériennessupérieures, toux), et algique (arthralgies, myalgies, cépha-lées). Cependant, dans la pratique quotidienne, les manifesta-tions cliniques varient d’un virus à l’autre et, en périodeépidémique, ces symptômes ne sont pas obligatoirementsynonymes d’infection par un virus grippal. Au cours d’uneétude menée pendant l’épidémie 1995–1996, 35 médecinsgénéralistes ont inclus tous leurs patients consultant pour unsyndrome grippal, une infection des voies respiratoires hautesou basses, et/ou une fièvre > 38 8C depuis moins de 36 heures[6]. L’analyse des prélèvements (nez et gorge) des patients parimmunofluorescence et Elisa, et par culture virale et reverve

transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) pour les casincertains, a permis d’identifier un virus grippal chez seulement27,5 % de ces 610 patients.De son côté, la définition virologique repose sur la mise enévidence d’un virus grippal sur un prélèvement nasopharyngé,par RT-PCR ou culture. Cependant, de même qu’un syndromegrippal n’est pas synonyme d’une infection par un virus de lagrippe, la corrélation entre excrétion virale et manifestationscliniques n’est pas systématique. Une analyse bibliographique del’histoirenaturelle de lamaladie à partir de publications décrivantune infection expérimentale chez des adultes volontaires aconfirmé ces données [7]. Elle a porté sur 62 publications,49 études, 71 groupes et 1210 volontaires sains. Au final,67 % (IC95 % = 58–74) des sujets expérimentalement infectésavaient une infection grippale symptomatique, variable selon lasouche. Une fièvre définie comme une température � 37,8 8Cn’a été observée que chez 35 % (IC95 % = 27–44) des sujets.Certaines études ont rapporté jusqu’à 50 % de sujets asympto-matiques [8].Une autre étude a été conduite sur les données de cinq essaisrandomisés, en double-insu, comparant le zanamivir au pla-cebo après inoculation expérimentale de la souche A/Texas/36/91 (H1N1). Au cours d’un suivi de 7 à 8 jours post-inocula-tion, elle a mis en évidence une corrélation statistique globaleentre excrétion virale (ou charge virale) et symptômes, maissans certitude au cas par cas [9]. Ceci est illustré par les donnéesindividuelles (symptômes et charge virale) de 44/56 sujetsayant une infection virale qui ont montré que les symptômescliniques n’étaient pas systématiquement liés à la quantité devirus excrété. Par ailleurs, les tests virologiques ne sont pas la

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Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratiqueMaladies infectieuses/Médecine générale

solution diagnostique idéale, car la validité de la séroconversionpour le diagnostic de grippe reste à démontrer. Par exemple,dans une étude chez des patients infectés par la grippe, environ11 % d’entre eux n’étaient pas positifs (anticorps inhibantl’hémagglutination � 1/32), plus de 22 jours après un diag-nostic de grippe confirmé [10].Enfin, de nombreux autres pathogènes peuvent se traduire parun état grippal. Une étude du réseau Sentinelles a été conduitependant les 14 premières semaines de l’année 2011 auprès de150 médecins généralistes dans le cadre de la surveillanceclinique et virologique des syndromes grippaux. La recherchede pathogènes sur les prélèvements nasopharyngés depatients adultes et pédiatriques atteints d’un syndrome grippala mis en évidence la présence de 61 virus différents sur 56/96 prélèvements (58 %). Les plus fréquents étaient le méta-pneumovirus (13,5 %) et le virus respiratoire syncytial (25 %).La prévalence du virus grippal était inférieure à 10 % [11]. Ainsi,si le diagnostic de certitude de la grippe reste virologique, on neretrouve le virus que dans peu de syndromes grippaux et, à partdans certaines situations particulières, ce diagnostic virologiquen’est pas réalisé en pratique courante.La définition épidémiologique des Groupes régionaux d’observa-tion de la grippe (GROG) est basée sur la survenue d’un seulsymptôme grippal pendant la période épidémique. Cette appro-che a été corroborée par une méta-analyse de 6 études(7105 patients) s’intéressant aux symptômes cliniques de lagrippe [12]. Elle a conclu à la difficulté d’affirmer ou d’exclure lediagnostic de grippe sur les signes cliniques, à la nécessité detenir compte des données épidémiologiques s’assurant de cas degrippe dans l’environnement, pour ensuite soit traiter lespatients sans confirmation virologique (traitement probabiliste),soit pratiquer un test rapide pour orienter la décision thérapeu-tique. En pratique, cette méta-analyse soutient un diagnosticopérationnel de grippe chez des patients ayant au moins unsymptôme de la description clinique classique en période épidé-mique.

Pourquoi identifier la période épidémiquede grippe ?Le problème principal est d’identifier la période épidémique, etdonc de faire le diagnostic de grippe au sein des états grippaux.Dans la plupart des cas, ce diagnostic n’est pas utile auxdécideurs de santé publique, sauf pour informer les praticienset communiquer auprès de la population pour l’inciter à se fairevacciner.La définition stricte d’une épidémie est « plus de cas qu’at-tendus dans une aire géographique donnée, pendant unepériode de temps donnée et dans une population définie ».Cette acception implique de déterminer les « attendus » ou lenombre de cas en situation normale. Pour la grippe, la défini-tion d’une période épidémique saisonnière repose sur un plusgrand nombre de cas (particulièrement pendant les saisons

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froides) car les virus grippaux circulent toute l’année. L’épidé-mie est définie par la survenue d’un pic de symptômes (étatsgrippaux) et par la circulation du virus grippal. Elle est identifiéepar les réseaux de surveillance Sentinelles (Inserm) et lesGROG, coordonnés par l’Institut de veille sanitaire. D’octobreà avril (période de surveillance active de la grippe), le réseaudes GROG produit un bulletin hebdomadaire qui permet desuivre l’évolution de la situation grippale en France, région parrégion [13]. Cette surveillance est permanente dans le réseauSentinelles, plateforme de recherche et de veille en médecinegénérale [14].L’identification de la période épidémique est en réalité peuutile pour les décideurs, car la vaccination annuelle est prévue àdates fixes, quel que soit le moment de survenue de l’épidé-mie. En revanche, elle est nécessaire aux praticiens car, si laconduite thérapeutique (en dehors des patients à risque) estsimilaire en cas de grippe identifiée ou d’état grippal, ellepermet de mettre en oeuvre le diagnostic opérationnel décritplus haut. Enfin, elle est également utile en termes de prise encharge et de remboursement des traitements, car elle cible lapériode pendant laquelle les antiviraux sont indiqués (lapériode de circulation du virus est nommément préciséedans les AMM des antiviraux). Par ailleurs, la survenue del’épidémie permet de communiquer auprès de la populationqui veut d’abord savoir « quand » et « où » il y a une épidémiede grippe. La communication sur l’épidémie peut être aussil’occasion de délivrer des messages de prévention sur latransmission – par exemple, en matière de protection contreles gouttelettes – et, plus rarement, de rattraper les occasionsmanquées de vaccination.Un diagnostic plus précis est parfois nécessaire car la grippepeut être grave chez certains patients. Dans la populationgénérale, les différentes complications respiratoires survien-nent dans moins de 0,01 à 8 % des cas, la bronchite aiguë étantla complication des voies respiratoires basses la plus couranteet la pneumonie bactérienne celle conduisant le plus souvent àune hospitalisation. Elles sont plus fréquentes chez les popu-lations à risque. Les principales sont la pneumonie viraleprimaire, rare mais souvent mortelle, la pneumonie bac-térienne secondaire (elle survient dans 2,5 % des cas chezles patients à risque ayant une grippe confirmée [2]), l’exa-cerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, demucoviscidose ou la décompensation de l’asthme. Les compli-cations extra-respiratoires, cardiaques en particulier, peuventaussi se rencontrer même si elles restent exceptionnelles.Les particularités des établissements gériatriques, dans lesquelsle virus se propage facilement et rapidement, ont amené àconditionner la prescription d’un traitement prophylactiquepost-exposition à la preuve de la circulation du virus grippaldans la collectivité [15]. Cependant, les recommandations duprintemps 2012 du Haut Conseil de la santé publique (HCSP)préconisaient que la prophylaxie soit débutée dans les 48 heures

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Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

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suivant un contact avec un patient atteint d’un syndrome grippal,sans attendre la confirmation virologique [16].Chez les patients atteints d’une pathologie respiratoire aiguëgrave, la question de la nécessité de poser le diagnostic formelde grippe pour orienter la prise en charge thérapeutique peutégalement se poser. En revanche, dans la pratique quotidienne,chez les patients non à risque, le diagnostic formel de grippen’est pas nécessaire à la prise en charge thérapeutique. Il nes’agit pas de soigner un patient grippé infecté par un virusidentifié, mais de soigner un patient ayant des symptômesgrippaux.

Prévention de la grippe en dehors et enpériode épidémiqueDes moyens doivent être mis en oeuvre pour prévenir la grippe,en termes de santé publique (campagne vaccinale, utilisationappropriée des antiviraux dans les populations particulières) etde prévention individuelle non médicamenteuse.

Vaccination

La meilleure prophylaxie est la vaccination qui est une stratégiedominante comparativement au traitement antiviral : moinschère et plus efficace dans la population adulte non à risque dupoint de vue sociétal, et dans la population âgée du point devue du système de soins [2]. Il y a une dizaine de spécialités devaccins contre la grippe. Ils sont indiqués en prévention de lamaladie, en particulier chez les sujets qui ont un risque élevé decomplications [17]. Il est également précisé dans l’indicationdes vaccins que leur prescription doit être fondée sur lesrecommandations officielles. La séroprotection est générale-ment obtenue 2 à 3 semaines après l’injection, et la durée del’immunité post-vaccinale, vis-à-vis des souches homologuesou proches des souches vaccinales, est en général de 6 à12 mois [18]. Il n’est donc pas nécessaire de vacciner le plustard possible. La période au cours de laquelle le vaccin estremboursable est définie par les autorités de santé. Elle est fixeet prévue à l’avance, sans attendre la période épidémique.Cependant, il est possible de vacciner lorsque l’épidémie est encours, et même en dehors des dates définies pour le rembour-sement.La liste des populations éligibles à la vaccination grippalesaisonnière est régulièrement actualisée par le HCSP pourassurer la concordance entre les indications ouvrant droit auremboursement, les recommandations vaccinales du HCSP, etla prise en charge par la Caisse nationale d’assurance maladiedes travailleurs salariés (liste disponible en annexe electro-

nique).La vaccination du personnel soignant est particulièrementimportante. Une méta-analyse de quatre essais randomisés(n = 7558) et d’une cohorte (n = 1272) a démontré son intérêtchez le personnel soignant s’occupant de sujets âgés de 60 anset plus, vivant en collectivité gériatrique, car elle diminue la

mortalité chez ces sujets [19]. Le HCSP rappelle qu’il a étérapporté dans la littérature que du personnel non systémati-quement vacciné pouvait être à l’origine de cas de grippe chezdes personnes à risque vivant en collectivité [15].Le taux de couverture vaccinale en France est de l’ordre de 20 %dans la population française, 50 % chez sujets à risque et 60 %chez les plus de 65 ans [20]. Une série d’études, réaliséesnotamment à l’occasion de la pandémie H1N1, fait état desréticences des patients à se faire vacciner. Une étude qualita-tive menée chez des personnes âgées de plus de 65 ans amontré que, pour elles, le risque de contracter la maladie étaitconsidéré comme faible, et que la vaccination ne modifiait pasla perception de cette probabilité [21]. Cette même perceptiondu peu de risque de contracter la maladie apparaît égalementdans une étude de cohorte australienne centrée sur la pandé-mie H1N1, puisque plus de 80 % des sujets pensaient qu’ilsn’avaient que peu voire pas de risque d’être contaminés [22].Par ailleurs, 40 % des répondants avaient des inquiétudes parrapport au vaccin. Une étude française menée auprès d’ungroupe de patients souffrant de mucoviscidose, et donc à hautrisque d’infection grippale sévère, a mis en évidence desattitudes très variables chez ces patients et le rôle centraldes sources d’information dans leur décision d’accepter oude refuser le vaccin H1N1 : ceux qui refusaient la vaccinationindiquaient avoir reçu des informations multiples et peu conclu-antes alors que ceux qui l’acceptaient signalaient avoir reçu desconseils sans équivoque de leur thérapeute [23].

Antiviraux

Ils sont utilisés dans des populations particulières. Les anti-viraux oseltamivir et zanamivir (inhibiteurs de la neuramini-dase) et amantadine (inhibiteur de la protéine M2) sont desmédicaments à visée préventive (prophylaxie post-contact) etcurative. Selon les recommandations de grade C (opiniond’experts en l’absence d’études de bonne qualité directementapplicables) de la Société de pathologie infectieuse de languefrançaise (SPILF) [2], les inhibiteurs de neuraminidase doiventêtre préférés à l’amantadine (actif exclusivement sur le virusinfluenza A), car leurs effets secondaires sont moins impor-tants, leur spectre plus large (actifs sur les virus influenza A etB), et la sélection de mutants résistants est moindre. Laprescription systématique d’antiviraux pendant la périodeépidémique n’est pas recommandée, et ils ne sont pas unealternative à la vaccination.Les antiviraux, essentiellement l’oseltamivir, sont indiqués enprophylaxie post-exposition chez les sujets âgés de plus d’un anaprès contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué,en période de circulation du virus. Ils sont aussi indiqués en casde situation exceptionnelle (par exemple, inadéquation anti-génique entre souches du virus en circulation et souches duvaccin ou situation pandémique), et chez les nourrissons demoins d’un an lors d’une pandémie.

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Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratiqueMaladies infectieuses/Médecine générale

Pour les autorités de santé, le service médical rendu ne concerneque les sujets vivant en collectivité ou ayant une contre-indica-tion au vaccin ou immunodéprimés, situations dans lesquelles laprotection vaccinale est incomplète par rapport à la souchecirculante. Par ailleurs, il n’est que modéré [24].

Mesures préventives non médicamenteuses

Il existe peu de travaux ayant étudié les facteurs de risqued’infection grippale, c’est-à-dire les conditions liées à l’hôte, àson environnement et au virus, susceptibles de favoriser ou delimiter ce risque. Le virus grippal se transmet essentiellementlors du contact avec un sujet infecté et contagieux. L’infectioninduit une immunité spécifique (contre le même virus) etcroisée (contre des virus différents mais partageant certainescaractéristiques) dont la durabilité a été peu étudiée.L’âge est un facteur de risque reconnu d’infection en populationgénérale. Du fait de la construction d’une mémoire immunitaireau fil du temps (contacts avec différents virus grippaux), et dela fréquence des contacts plus intenses dans l’enfance, lessujets jeunes (en particulier d’âge scolaire) sont plus à risqued’infection que les adultes [25], eux-mêmes plus à risque queles personnes plus âgées [26]. Les conditions météorologiquespeuvent aussi influencer le risque d’infection, expliquant ainsila saisonnalité des épidémies. Sur des modèles animaux, il aété clairement établi que la transmission est maximale lorsquel’humidité absolue augmente [27]. D’autres facteurs indivi-duels et collectifs susceptibles influencer le risque d’infectionfont actuellement l’objet de recherches.En termes de transmission de la grippe, trois modalités ont étérépertoriées : aérienne via les gouttelettes émises lors de latoux essentiellement, avec un faible rayon d’action, ou via desaérosols (droplet nuclei [28]) ou par contact avec des surfacescontaminées [29]. La part respective de ces différentes moda-lités de transmission est inconnue. Cependant, les travauxvisant à limiter la transmission aérienne ou via les surfacescontaminées par des méthodes non pharmaceutiques (mas-ques, solutions hydro-alcooliques), pendant la pandémie de2009, ont suggéré une transmission substantielle par les sur-faces contaminées [30]. De ce fait, en dehors des antiviraux, laprévention non vaccinale de la grippe en collectivité repose surles mesures d’isolement [2] (grade C), comprenant en parti-culier le port d’un masque et le lavage des mains.

Traitement de l’état grippal : conduite àtenir et état des pratiques

Cas particulier des patients à risqueIl est important d’identifier et de traiter précocement les popu-lations à risque, comme les personnes âgées de plus de 65 ans,les sujets atteints de pathologie bronchopulmonaire chronique,de maladies cardiovasculaires, d’affections neurologiques inva-lidantes, d’affections rénales graves, d’hémopathies, de mala-dies hépatiques chroniques, celles atteintes d’un déficit

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immunitaire, les femmes enceintes, les personnes obèses(liste détaillée en complement electronique). Les nourrissonsde moins de 6 mois ayant des facteurs de risque sont égalementdes populations à risque (leur entourage familial fait partie despersonnes éligibles à la vaccination antigrippale).La conduite thérapeutique est spécifique chez ces patients dufait du risque de complications. La prescription d’un antiviral estrecommandée, après l’âge de un an, en cas de suspicion degrippe en période de circulation virale, quel que soit le statutvaccinal. Le traitement doit débuter dans les 48 heures suivantl’apparition des symptômes [2]. Outre les traitements symp-tomatiques, le traitement de fond de(s) maladie(s) chroni-que(s) associée(s) ne doit pas être négligé.

Patients non à risque

La revue de la littérature apporte peu d’éléments sur laconduite à tenir devant un état grippal (hors pandémie). Endehors des antiviraux indiqués dans des conditions précises etdu traitement des complications bactériennes, les recomman-dations de la SPILF [2] préconisent un traitement symptoma-tique comprenant le repos, l’hydratation (boissons abondantes)et les antipyrétiques en cas de fièvre mal tolérée.L’attitude des médecins et des patients dans la pratique estencore moins bien connue. Les éléments disponibles sur lesprescriptions médicales ont montré, en période de pandémieou non, l’importance de la prescription d’antalgiques-antipyré-tiques (paracétamol, ibuprofène, aspirine) et de divers produitsindiqués dans l’état grippal, associant parfois plusieurs traite-ments symptomatiques. Dans une étude observationnelleréalisée en 2009/2010 chez des patients atteints d’un syn-drome grippal [31], les taux de prescriptions en monothérapieou en association étaient de plus de 95 % pour les antipyréti-ques (77 % paracétamol, 32 % ibuprofène), de 27 % pour lesdécongestionnants, de 20 % pour les antiviraux, de 37 % pourles médicaments homéopathiques, tandis que les prescriptionsd’antitussifs, mucolytiques, vitamines, minéraux/autressuppléments et d’antibiotiques étaient inférieures à 6 % pourchacune de ces classes. Quant au conseil officinal, une étude a étéréalisée en 2010/2011 sur la prise en charge des premierssymptômes des états grippaux par un échantillon représentatifdes pharmaciens d’officine, auprès de 573 patients âgés d’aumoins 12 ans [32]. Les médicaments le plus souvent conseillésétaient les antipyrétiques (48,5 % des traitements), suivis par lessprays buccaux ou nasaux (38,4 %), les traitements combinés(36,5 %), les antitussifs et mucolytiques (30,0 %) et les médi-caments homéopathiques (25,3 %).Dans la pratique, l’automédication est importante dans letraitement des états grippaux. Les résultats de l’étude quali-tative citée plus haut l’ont confirmé. Pour les patients, ellesemblait être la règle pour faire face aux premiers signes de lamaladie [4]. Enfin, dans l’étude en médecine générale citée ci-dessus, 76 % des patients ont eu recours à l’automédication

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Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

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avant la consultation médicale [31]. Notons que dans cettedernière étude, sur les 310 patients inclus, seulement 15,5 %étaient vaccinés contre la grippe saisonnière. Un pourcentagede vaccination similaire était retrouvé dans l’étude en officine[32]. Sur les 573 patients inclus (âgés de 42,5 � 16,2 ans),17 % étaient vaccinés. Les participants âgés de plus de 65 ans(n = 28) ont été plus souvent vaccinés que les moins de 65 ans(55,6 % vs 11,9 %, p < 0,0001).Une analyse des données de dispensations mensuelles, deseptembre 2008 à mars 2012, des produits de santé utiliséspour les soins et la prévention de la grippe et des états grippauxa été réalisée en fonction de la prévalence des syndromesgrippaux estimée mensuellement par le réseau Sentinelles[33]. Les produits concernés étaient les antiviraux grippaux,les vaccins contre la grippe, les antipyrétiques, les traitementsde médication familiale, majoritairement représentés par l’asso-ciation paracétamol-phéniramine-vitamine C, les médicamentshoméopathiques, principalement l’Anas barbariae 200K, lesvitamines, les suppléments minéraux. L’analyse a montré unlien statistique entre les dispensations d’antiviraux et les pério-des épidémiques, et une progression exceptionnelle des dis-pensations durant l’épidémie de septembre à décembre 2009.En revanche, il existait un décalage entre les dispensations devaccins et la prévalence des syndromes grippaux, lié très certai-nement à l’utilisation de la vaccination lors de la période pré-épidémique. Pour les antipyrétiques, les volumes de dispensa-tion ne permettaient pas d’identifier de lien entre dispensationset épidémie grippale, l’indication « états grippaux » étant uneindication parmi beaucoup d’autres. Pour l’association paracéta-mol-phéniramine-vitamine C comme pour le médicamenthoméopathique Anas barbariae 200K, la corrélation des dispen-sations avec les pics épidémiques était bien établie, contraire-ment aux autres médicaments homéopathiques, autres produitsde médication familiale et aux oligo-éléments.L’efficacité et la tolérance des antalgiques-antipyrétiques, uti-lisés en prescription médicale facultative dans le traitement durhume et de symptômes grippaux, ont été établies dansplusieurs publications [34]. De même, celles de la vitamine Cet de la chlorphéniramine, administrées seules dans le rhume,

Complement electronique disponible sur le siteconsulte.com/revue/lpm). Personnes eligibles a

ont été démontrées dans des essais cliniques [35,36]. Il y aégalement les médicaments homéopathiques traditionnelle-ment utilisés dans les états grippaux, tels que Anas barbariae200K, avec quelques études [37]. Il existe aussi des modifica-teurs de terrain tels que les oligo-éléments ayant pour indica-tion « utilisés comme modificateur de terrain, en particulier aucours d’états grippaux ».

Syndrome grippal en dehors de la périodeépidémique

Le diagnostic est alors plus difficile, car le diagnostic« opérationnel » en période épidémique ne l’est plus. Cepen-dant, la prise en charge de la maladie est similaire à celledécrite auparavant, à l’exception de la prescription des anti-viraux qui ne bénéficie plus de la même base probabiliste.

ConclusionDu point de vue sociétal, il y a un hiatus important entre la visionacadémique de la grippe et celle du grand public. Pour autant, lecomportement individuel du patient, décideur de sa prise encharge, n’est pas aberrant du point de vue de la santé publique. Ily a peu de données cliniques disponibles sur les traitementshabituellement utilisés dans le traitement du syndrome grippal.Qu’il s’agisse de la prescription médicale, du conseil du pharma-cien ou de l’automédication, et après analyse des donnéesscientifiques et des libellés d’indications des médicaments, iln’y a aucune perte de chances pour les patients recevant lesmédicaments généralement utilisés. Ce constat est subordonné àl’identification des patients à risque afin de leur offrir une prise encharge spécifique. Les recommandations en vie réelle peuvent serésumer à deux situations cliniques bien définies devant un étatgrippal : une prise en charge spécifique chez les sujets à risque oule soulagement des symptômes chez tous les autres, à l’aide d’untraitement adapté à chaque patient.

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Déclaration d’intérêts : les experts auteurs de cette publication ont perçudes honoraires des Laboratoires Boiron pour participer à ce panelindépendant. F. Carat a reçu en outre des honoraires de GSK pour uneexpertise en épidémiologie de la grippe.Remerciements : Marie-France Bordet et Anne-Laure Fayard, LaboratoiresBoiron, Laurence Saya, Altius Pharma CS, Nathalie Freynet, Affinités Santé.

ernet de La Presse Médicale (http://www.em-accination contre la grippe saisonniere

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Pour citer cet article : Carrat F et al., Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratique, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.09.004.

Grippe, syndrome grippal : de la théorie à la pratiqueMaladies infectieuses/Médecine générale

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