Le médecin généraliste / médecin de famille

Evolution du concept à travers le monde et enjeux nationaux

Syndicat National de Médecine GénéraleDr R Choukri Président

SNMG

Agadir le 11 mars 2011

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SNMGSNMGUn peu d’histoire 1/1

Les premiers spécialistes du début du siècle dernier étaient tous des MG

qui au cours de leur pratique, acquéraient en plus une compétence spécifique .

Après la seconde guerre mondiale + développement des technologies :

naissance d’une médecine « restrictive » qui, si elle a favorisé des progrès

scientifiques considérables a eu également pour effet négatif une dissociation

croissante entre la maladie et L’homme.

Le Maroc n’a pas échappé à la règle, même si l’« éclosion » des spécialités

ne s’est produite que plus tardivement(années 80). Le médecin généraliste qui

régnait jusqu’alors sans partage sur le paysage sanitaire national, a vu son

statut de « dieu en blanc » basculer brutalement, pour se retrouver élément

purement « virtuel » du système de soins, dont personne ne semble connaître ni

la mission ni l’utilité.

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SNMGSNMGUn peu d’histoire 2/2

L’explosion des coûts de la santé et le développement d’une médecine

de pointe, perçue comme indifférente aux véritables besoins des gens, ont

imposé une réappréciation de la situation.

Partout les patients exigent des soins médicaux personnalisés, à une échelle

que peu de pays peuvent financièrement envisager.

Face à ce constat, les pouvoirs publics prennent conscience du rôle

crucial du généraliste de premier niveau, qui peut à la fois satisfaire et

tempérer cette demande

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SNMGSNMGMédecine générale en quête d’identitéà travers le monde

Cette quête d’identité professionnelle a abouti : En Grande Bretagne, à la revalorisation institutionnelle de la médecine

générale , avec la création en 1952 du « Royal College of General Practitioners ».

La première chaire de médecine générale à Edinbourg date de 1963 ; et en 1966 les médecins généralistes obtinrent du « National Health Service » une importante revalorisation financière

En France, le circuit des soins démarre avec le MG , qui vient d’obtenir ses galons de spécialiste.

Le Népal, petit pays adossé aux contreforts de l’Himalaya, a été quant à lui ,dès 1982 le premier état d’Asie Centrale à développer un programme universitaire de « spécialité » en médecine générale, et ce afin de proposer une médecine de proximité et de qualité aux habitants pauvres des régions rurales du pays .

Au Maroc, la recherche d’identité continue...véritable exercice existentialiste!

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SNMGSNMGDéfinitions de la médecine générale

La médecine générale est souvent définie par défaut comme une médecine non spécialisée, ce qui engendre de grandes frustrations professionnelles pour bon nombre de praticiens généralistes.

Quelques définitions parmi d’autres :

• Médecins généralistes, cela nous oppose aux spécialistes que nous sommes pourtant devenus,

• Médecins de famille, dénomination québécoise qui illustre l'insertion familiale de notre métier, qui est aussi communautaire, interdisciplinaire,

• Médecins de premier recours, comme premier accès au système de soins, mais aussi deuxième ou troisième... lorsque le patient nous revient avec un suivi ,

• Médecins de première ligne, mais beaucoup parmi nous pratiquent de la deuxième ou troisième ligne et ...même la dernière, avec les soins palliatifs.

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SNMGSNMGDéfinition de la « Wonca »(Organisation mondiale des médecins de famille)

La Wonca (World family doctors. Caring For People) a « ressuscité » le

fameux concept de médecin de famille, et a individualisé la médecine

générale - médecine de famille comme une discipline scientifique et

universitaire à part entière, avec son contenu spécifique de formation, de

recherche, de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques.

C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires . La caractéristique fondamentale de la médecine générale-médecine de

famille est «qu’elle est habituellement le premier contact avec le système

de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en

compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou

de toutes autres caractéristiques de la personne concernée ». Pour la Wonca, Il est vital que le rôle complexe et essentiel du médecin

généraliste - médecin de famille au sein des systèmes de santé soit

parfaitement compris par le corps médical, mais aussi par les professionnels

associés à la médecine, les responsables de la santé, les économistes, les

politiciens et le public.6

SNMGSNMGDr M Jamoulle Belgique : réflexions à propos de la médecine générale

Les temps changent et le métier de médecin généraliste aussi. Acteur central

des soins primaires, le généraliste doit avoir de larges épaules. En plus de

gérer son centre de santé et souvent du personnel, il doit être un bon

somaticien, maîtriser le psychosocial, intégrer la connaissance analytique,

comprendre l'interculturel, gérer les informations de ses patients de façon

dynamique, être un agent de santé communautaire et avoir une action

préventive.

Dr M Jamoulle ,Président du club des utilisateurs

francophones de la Classification Internationale des

Soins de santé Primaires .( CISP: encodage de

l’information médicale dans le cadre du dossier médical

Informatisé)

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SNMGSNMGMG - Ingrédients

FB FMC Obligations du médecin Obligations des pouvoirs publics

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SNMGSNMGFormation médicale de base 1/1

A. Le mot « utile » est trop souvent négligé par les enseignants Choix des enseignants : qu’est-il utile de transmettre aux étudiants ?

La plupart des étudiants seront de futurs MG.

C’est vers eux que la formation initiale doit être

prioritairement orientée. Mais, même ceux qui

préparent l’internat doivent aussi avoir une solide formation généraliste pour bien exercer leur future spécialité

La formation doit conduire à l’auto-apprentissage,

à " apprendre à apprendre ", et à résoudre des problèmes

Réduction des cours magistraux au profit des formations interdisciplinaires autour d’un organe

Le tutorat devient une nécessité, et l’évaluation indispensable9

SNMGSNMGFormation médicale de base 1/2

B. Définition des besoins de formation (première étape de toute réflexion pédagogique) Besoins établis par :

• Médecins universitaires et non universitaires

• Généralistes et spécialistes

• Médecins en formation Rôle

Classer ces besoins en fonction de la fréquence, de la gravité, et des problèmes de connaissances, d’aptitudes gestuelles ou de comportements, rencontrées dans des situations courantes, ou plus rares mais graves.

C. Définition des objectifs pédagogiques ( deuxième étape) Pertinents( adaptés au champ d’activité du groupe professionnel

concerné), Précis et quantifiables dans une perspective d’évaluation.

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SNMGSNMGFMC

L’éducation (FMC) n’est pas seulement une fin en soi, c’est le plus puissant instrument de développement et de changement en notre possession.

Transfert de savoir de l’enseignant à l’étudiant qui, lorsque mûr, devient maître de son éducation et de ses apprentissages.

Apprentissage en toute quiétude, à son rythme, à sa guise et selon ses besoins.

La mise en place d’une FMC efficiente requiert:• Réflexion,

• Organisation

• Indépendance financière

• Rémunération (temps professionnel)

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SNMGSNMGObligations des MG

Les médecins sont appelés à faire preuve de plus d’humanisme et de professionnalisme, afin de garantir à tous les citoyens un accès équitable à des soins médicaux de qualité égale optimale :

• Apprendre à travailler différemment.

• Apprendre à travailler en équipe.

• Partager les exigences d’une clientèle lourde

• Offrir disponibilité et service de qualité optimale

au coût le plus bas possible , car 

si la santé n’a pas de prix, elle a un coût !

Ce sont les obligations de la médecine qui lui confèrent ses titres de noblesse

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SNMGSNMGObligations des pouvoirs publics

Les instances médicales devraient développer des mécanismes pour aider les acteurs de santé à s’acquitter de leurs nouvelles tâches, face à une population de plus en plus exigeante et aux moyens de plus en plus limités.

Elles doivent se préparer à rendre accessibles, aux médecins, tous les moyens susceptibles d’améliorer leurs performances ( financement de la FMC, accès par les supports les plus divers…).

Les autorité de tutelle et les caisses doivent épauler la communauté médicale durement sanctionnée par la conjoncture économique d’une part, et d’autre part écrasée par une fiscalité qui va chercher les fonds jusque dans la maladie et la misère !

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SNMGSNMGEn fait,

…le problème est beaucoup plus complexe car il affecte le

fonctionnement du système de soins .Et par ce que le malade est un tout et

la maladie une entité multidisciplinaire, plus que jamais nos sociétés en

profondes mutations ont besoin de praticiens capables d’assurer

simultanément : des fonctions de médecine de famille/ médecine de proximité qui

considèrent l’individu dans sa globalité, des fonctions de gestion pour optimiser les ressources disponibles.

Il apparaît donc logique de réhabiliter le concept sinon de médecin de

famille, du moins celui de l’omnipraticien capable : de prendre en charge toute la famille, de proposer une médecine de proximité,

à visage humain et à un coût raisonnable

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SNMGSNMGMaroc : état des lieux

Inadéquation entre Augmentation des besoins & demandes des patients en matière de

soins Faiblesse de leur pouvoir d’achat.

Fort degré de démobilisation voire de désaffiliation chez les MG Arrivée tardive sur le marché du travail après de très longues études

qui ne les ont pas préparés à l’exercice sur le terrain Modifications considérables de leur mode vie pour faire place aux

dimensions personnelles et familiales Exercice isolé pour assurer des soins médicaux de première ligne peu

rémunérateurs, contrairement aux collègues spécialistes Ne peuvent pas toujours offrir les meilleurs soins à leurs patients

(confrontés à la raréfaction des ressources et à la composante

«coût » des soins).

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SNMGSNMGSoins de Santé de Base et rapport avec la Méd Gle

Définition des Soins de Santé de Base (Déclaration d’Alta Mata, sept 78):

« Le premier niveau de contact de l’individu, de la famille et de la

communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus

possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et

ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de

protection sanitaire »

Ne préjuge :

• Ni du statut social des usagers

• Ni du mode d’exercice des prestataires.

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SNMGSNMGS S Primaires au Maroc : état des lieux (Secteur Public)

Réseau de structures publiques gratuites dites de « base »

(réseau des services de santé) qui :

• Appliquent des programmes de prévention

• Constituent la porte d’entrée de la filière publique obligatoire de soins.

Dans la réalité , tout se passe comme si les SSB étaient destinés aux

seuls indigents qui n’ont pas d’autre choix (critique de l’OMS)

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Médecine Générale Libérale&

Enjeux de santé nationaux

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SNMGSNMGSSP au Maroc: état des lieux (apport du Secteur Libéral)

Déploiement d’une « force de frappe » considérable à travers tout le pays:

4000 MG (la ½ de l’effectif national). Implantation à proximité des populations(quartiers populaires, campagnes) Disponibilité : souplesse des horaires, mobilité (VD), PDS Expérience sur le terrain , FMC , DU Equipement : ¾ des MG possèdent un échographe Participation aux programmes de SP:

• Education sanitaire, conseil

• Vérification des calendriers de vaccination

• PF , etc.

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SNMGSNMGPerspectives de partenariat avec les pouvoirs publics

Partenariat stratégique sensé être basé sur : Une approche participative, Une implication dans la conception et la mise en œuvre des

orientations concernant le secteur et son développement, notamment en matière de:

• Formation des RH

• Investissement et vigilance

• Instances dédiées à ce partenariat

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SNMGSNMGPartenariat Public Privé…. sur le terrain ???

Partenariat de fait : le service libéral remplit une mission de service public Absence de partenariat concerté conceté entre les deux secteurs, malgré quelques tentatives timides dans le passé ( le réflexe « santé publique » !)

• Formation à l’insertion des DIU,• Actions de sensibilisation à certains problèmes épidémiologiques: LAT, lutte contre le tabac, le SIDA, etc.

Stratégie 2008 - 2012 du Ministère de la Santé :

• Le projet de la loi cadre de la santé qui prévoyait d’inclure le secteur libéral dans la carte sanitaire : grosse déception !• Propositions récentes

o Participation du secteur libéral au CCM (Comité de Coordination Maroc) du Fonds Mondial pour la Lutte le Sida la Tuberculose et la Paludisme

o Urgences ????

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SNMGSNMGPropositions du SNMG pour concrétiser le PPP (1)

1- Carte sanitaire:• Mesures incitatives à l’installation des jeunes en zones sous - médicalisées• Implication des MG , dans les zones éloignées , dans les programmes de SP (vaccination, PF, etc.), moyennant formation et via contrat

2- Stratégie 2008 – 2012 ( diminution de la mortalité maternelle et infantile)• Surveillance des grossesses et accouchements , via formation et

contrats ( forfaits)• Suivi de la petite enfance et de la vaccination (package ou forfait annuel)

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SNMGSNMGFonds Mondial / Lutte contre la Tuberculose, le Sida et le Paludisme

Le CCM : 25 membres dont le SNMG Réunions mensuelles Retraite de 03 jours à Marrakech: Statuts Participation à la réunion du Caire (oct 2010) Présentation de 02 projets :

Formation des médecins généralistes privés pour la prise en charge

des malades tuberculeux et sidéens ( 350 médecins+ 20 formateurs/ projet , sur 05 ans )

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SNMGSNMGProjets Tuberculose/ Sida

Formation de médecins généralistes privés formateurs, volontaires, au niveau des régions cibles(endémiques) qui vont assurer l’encadrement et la formation d’autres médecins généralistes.

• Formation théorique de base • Formation à l’approche pratique de la Santé respiratoire (APSR)• Atteindre les objectifs du plan stratégique national de lutte contre le

SIDA Résultats attendus :

• 01 Comité National de Pilotage du projet,• 01 module de formation,• 320 médecins + 20 médecins formateurs+ 340 cabinets de médecine

Durée du projet : maximum 5 ans à partir de juillet 2011

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SNMGSNMGRéunion du Caire des CC de 14 pays d’Afrique et du Moyen Orient

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Lobbying pour décrocher le Round 10 Le Maroc partait défavorisé Excellentes prestations marocaines Le verdict Avril 2011: le Maroc décroche la « timbale »

SNMGSNMGPropositions du SNMG pour concrétiser le PPP (2)

3- En soutien à l’AMO• Prise en charge des faibles revenus/ un système de 1/3 payant selon

un tarif négocié (RAMED)• Prise en charge globale des malades atteints d’ALD : forfait annuel

comprenant des consultations obligatoires

et une consultation de synthèse • Réglementation de l’HAD pour les patients

grabataires et/ou en fin de parcours.

4- Rôle du médecin traitant

Tenue du dossier médical des patients et coordination des

soins (projet de loi cadre)

5- Contribution à l’information sanitaire et à la surveillance

épidémiologique

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SNMGSNMGConvention de 2006 & médecine générale: Constat 1/1

Grande déception des médecins généralistes !

Convention essentiellement dirigée vers

les actes spécialisés et l’hospitalisation Valeur du « C » dégradante, l’écart entre

le « C » et le « CS »ne reposant sur

aucune justification scientifique Aucune mesure incitative pour la médecine générale L’établissement des dossiers ALD par les médecins généralistes a été

refusé au début sans aucune base légale La prévention et la formation continue, pourtant inscrites dans le

préambule de la convention n’ont fait l’objet d’aucune mesure de concrétisation

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SNMGSNMGConvention 2006 &Médecine Générale : Constat 1/2

Les principes généraux énoncés dans l’Article 2 du Titre 1er,

Chapitre 1er, notamment :

• « La maitrise médicalisée des dépenses » et

• « La mise en œuvre d’un dispositif de coordination et de

• continuité des soins»

Sont restés vagues , et n’ont connu aucune traduction sur le terrain

L’article 3, Titre 1er, Chapitre 1er promettait des « mesures d’accompagnement :

« Les parties signataires conviennent d’étudier ensemble sous l’égide de l’ANAM, la

réalisation et la mise en œuvre d’outils de régulation et d’accompagnement, et ce

dès la signature de la présente convention. Ces outils concernent en particulier :

• Les formes et les modalités appropriées pour la mise en place du parcours de soins coordonnés

• Les mesures de lutte contre toute forme de dirigisme et de convention individuelle

• Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le médecin, des médicaments génériques »

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SNMGSNMGConvention 2006 & Médecine Générale : Constat 1/3

L’unique colloque programmé par l’ANAM sur « le parcours coordonné

des soins » en juin 2009,(à la fin de la convention) a été annulé et remplacé

par une journée « de réflexion » qui s’est achevée en queue de poisson

L’article 44 de la loi 65-00 (établissements

de soins détenus par les gestionnaires) n’a pas

été appliqué, faisant perpétuer la concurrence

déloyale faite aux médecins par certains organismes gestionnaires

Mise à part l’obligation d’appliquer le Tarif National de Référence, le

médecin généraliste « conventionné » n’a vu aucun avantage à signer cette

convention

Sur le terrain, cette convention est passée quasiment inaperçue

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SNMGSNMGPréalables pour une nouvelle convention

1 – Une organisation de l’offre de soins Qui requiert :

Une définition du rôle de chaque catégorie de professionnels

(« médecin traitant », « médecin consultant », etc.), pour éliminer le

nomadisme médical, source de comportements préjudiciables à la

santé des individus… et des caisses

Qui repose sur la triade :• Médecin traitant obligatoire pour chaque citoyen, qui délivre les

soins de la première ligne, oriente efficacement le patient, et coordonne les interventions des uns et des autres

• Dossier médical patient centralisé , tenu par ce médecin traitant, et partagé avec les « médecins consultants », avec obligation pour ces derniers de retourner l’information au MT

• Suivi médical coordonné avec des règles claires

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SNMGSNMGSuivi médical coordonné

Organisation et modalités: • Bénéficiaires de l’AMO et du RAMED

• Passage obligatoire par le médecin libéral de premier recours, choisi librement de façon contractuelle

• Accès direct restreint: ophtalmologie, stomatologie, accès concerté pour la gynécologie, la psychiatrie, la dermatologie

• S’annule en cas d’urgence et/ou éloignement

• Complémentarité Généraliste-Spécialiste (y compris pour le suivi hospitalier et le suivi conjoint du grand enfant et de l’adolescent) Requis:

• Formation et élaboration des RBPCM (recommandation des bonnes pratiques médicales): financées par les OG-gestion paritaire sous la direction de l’ANAM-, rôle de la SNMG

• EPP(évaluation des pratiques professionnelle)s :

• Encouragement d’expériences pilotes (groupe de pairs Kenitra)

• Médicaments génériques, CIM(classification internationale des maladies), réseaux expérimentaux

• Informatisation

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SNMGSNMGParcours coordonné de soins logique

Patient

MT(C) Courrier MS (CS)

Retour de l’info

(MC = Médecin Correspondant demande d’avis ponctuel)

Le parcours coordonné des soins tend à rationaliser les différentes

interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect

de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge

normale de ses dépenses de santé par l’AMO.

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SNMGSNMGPréalables pour une nouvelle convention

Des « mesures d’accompagnement » indispensables: La revalorisation des honoraires (C et V, principale activité du médecin

généraliste) La reconnaissance de certains actes pratiqués par le MG ( Echo, petite

chirurgie, etc.) Implication des médecins généralistes dans les grands programmes

prioritaires du pays (grossesses et accouchements, petite enfance, personnes à besoins spécifiques) avec des modes de rémunération appropriés (ex: forfaits)

Une offre de FMC « conventionnelle » financée par les OG, dans le but d’améliorer les performances des médecins et garantir aux patients des soins de qualité

Un soutien à la permanence de soins (PDS) : équipement de maisons médicales, indemnisation des astreintes de MG

Une participation consistante des OG à la couverture sociale des médecins (Assurance maladie et retraite) et à leurs autres charges sociales

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SNMGSNMGConclusion

Les MG libéraux se sentent actuellement marginalisés dans un

système de santé national incohérent

Il est impératif d’engager un large débat national sur le système de santé actuel et les réformes à entreprendre, avant la signature d’une nouvelle convention

Aucune convention ne sera efficace sans une concertation la plus large possible entre tous les intervenants

Le but ultime de toute convention: améliorer la santé de la population tout en évitant le gaspillage des ressources, et en permettant aux prestataires de soins de vivre décemment .

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SNMGSNMGDébat national :Sefrou les 25 , 26 et 27 mars 2011

LE 1er COLLOQUE SUR

LA MEDECINE CITOYENNE DE PROXIMITE

MEDECINE GENERALE- MEDECINE DE FAMILLE

1. MG acteur principal de médecine communautaire/ Pr C.Njjari

2. Médicament générique et prix du médicament : points de vue

(Génériqueurs – MS)

3.  AMO état des lieux et perspectives d’avenir/ Mr C.Tazi DG ANAM

4. Médecine générale- médecine de famille : évolution du concept à travers le monde et enjeux nationaux/ Dr R Choukri SNMG

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SNMGSNMGBienvenus dans la ville des cerises !

L’invitation est Générale ! La prise en charge est totale ! Inscription :

choukrirachid214@gmail.com

06 61 37 19 47

05 37 71 37 37

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