N lambert. Asthme sévère de l'enfant pourquoi l'explorer ...huep.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/146/files/2015/03/03-Asthme-seve… · Asthma which requires treatment with guidelines

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Asthme sévère de l’enfantPourquoi l’explorer ?

Nathalie LambertPraticien hospitalierJAEP 5 février 2015

Service d’allergologie du Pr J Just (Centre de l’Asthme et des Allergies) Hôpital D’enfants Armand Trousseau Paris 12

Plan • Définition asthme sévère

• Recommandations explorations dans asthme sévère

• Explorer pour mieux évaluer sévérité

• Explorer pour éliminer un diagnostic différentiel

• Explorer pour phénotyper l’asthme

Asthma which requires treatment with guidelines suggested medications for GINA steps 4–5 asthma (high dose ICS# and LABA or leukotrienemodifier/theophylline) for the previous year or systemic CS for ≥50% of the previous year to prevent it from becoming ‘‘uncontrolled’’ or whichremains ‘‘uncontrolled‘‘ despite this therapyUncontrolled asthma defined as at least one of the following:1) Poor symptom control: ACQ consistently>1.5, ACT < 20 (or ‘‘not well controlled’’ by NAEPP/GINA guidelines)2) Frequent severe exacerbations: two or more bursts of systemic CS (>3 days each) in the previous year3) Serious exacerbations: at least one hospitalisation, ICU stay or mechanical ventilation in the previous year4) Airflow limitation: after appropriate bronchodilator withhold FEV1<80% predicted (in the face of reduced FEV1/FVC defined as less thanthe lower limit of normal)Controlled asthma that worsens on tapering of these high doses of ICS or systemic CS (or additional biologics)

Définition asthme sévère patients ≥ 6 ans

TASK FORCE REPORT ERS/ATS GUIDELINES ON SEVERE ASTHMA 2014.

#: the definition of high dose inhaled corticosteroids (ICS) is age-specific (cf table). GINA: Global Initiative for Asthma;LABA: long-acting b2-agonists; CS: corticosteroids; ACQ: Asthma Control Questionnaire; ACT: Asthma Control Test; NAEPP National Asthma Education and Prevention Program.

© Global Initiative for Asthma

high dose inhaled corticosteroidsAdults and adolescents (≥12 years)

Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)

Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000≥ 2000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800≥ 1600

Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320

Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500≥ 1000

Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440

Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

GINA 2014, Box 3-6 (1/2)



Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400>800

Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonide (DPI) 100–200 >200–400>400>800

Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 >500

Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500

Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2014, Box 3-6 (2/2)


high dose inhaled corticosteroidsChildren 6-11 years

Symptômes Symptômesnocturnes

DEP ou VEMS

4Persistant

sévère

ContinusLimitation de l’activitéphysique

Fréquents < 60 % préditesVariabilité > 30%

3Persistant

modéré

Quotidiensexacerbationsinvalidantes

> 1 fois / semaine

60 – 80 % prédites Variabilité > 30 %

2Persistant

léger

> 1 fois / semaine < 1 fois par jour

> 2 fois / mois > 80 % préditesVariabilité 20 –30 %

1Intermittent < 1 fois par semaine

< 2 fois / mois > 80 % préditesVariabilité < 20 %

Intérêt dans l’évaluation initiale• Elle n’est valable que pour les patients avant traitement• La sévérité varie au cours du temps• Non prédictif du traitement ni de la réponse au traitement

2

Asthme sévère = asthme nécessitant de fortes doses de traitement pour maintenir le contrôle ou qui n’est pas contrôlé malgré de fortes doses de traitement

ContrôléPartiellement

contrôléNon contrôlé

Symptômes diurnes

2 ou moins par

semaine

Plus de 2 par semaine

3 ou plus des critères

présents dans le

« partiellement

contrôlé »

Médicament de secours

2 ou moins par

semainePlus de 2

par semaine

Symptômes nocturnes

Aucun Quelques

Limitation d’activités

Aucune Quelques

Fonction (DEP/VEMS)

Normale<80%

(prédit ou meilleur)

Exacerbation Aucune1 ou plus par

an1

GINA 2007Sévérité de l’asthme Classée en fonctionde l’intensité de traitement requis pourobtenir le contrôle


GINA assessment of asthma control 2014

GINA 2014, Box 2-2A


Asthme sévère / non contrôléDémarche diagnostique

GINA 2014, Box 2-4

NEW!

The control-based asthma management cycle






Exploration de tous les asthmes chez les enfants de moins de 36 mois

• La radiographie de thorax de face– En inspiration (au début d’un pleur) et en expiration (à la fin d’un pleur).

• Un Bilan allergologique– Si SF persistant et/ou récidivant et/ou sévère et/ou nécessitant

un traitement continu et/ou associé à SF extra respiratoires d’allure allergique (recommandation Grade B HAS)

• Prick-tests en 1ère intention (recommandations grade B HAS) • Les tests multiallergéniques (TMA) à réponse globale (phadiatop)

incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes (trophatop enfant 1, 2 et 3) en première intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests.

• Pas d’indication de IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène en première intention , de EFR et mesure du monoxyde d’azote exhalé (NO)

Recommandations HAS mars 2009

Recommandations explorations des asthmes chez les enfants de plus de 3 ans

• La radiographie thoracique • Les explorations fonctionnelles respiratoires(EFR)• Le bilan allergologique• Pas de recommandations claires pour:

• TDM thorax• Endoscopie bronchique• Biopsie bronchique • Scintigraphie pulmonaire• Recherche de comorbidité :pHmétrie, nasofibroscopie ORL• FeNO, compte éosinophile sputum

Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) : Place des EFR dans l’évaluation et la surveillance de l’asthme chez l’enfant de plus de 3 ans.

Rev Mal Respir 2003 et 2008, ANAES septembre 2004,

TASK FORCE REPORT ERS/ATS GUIDELINES ON SEVERE ASTHMA 2014, GINA 2014.

prise en charge spécialisée recommandée(avis d’expert)

3






Les EFR dans l’asthme sévère

• En cas de recours à une corticothérapie orale de courte durée: EFR dans la semaine suivant l’arrêt de la corticothérapie orale et 1 mois plus tard

• En l’absence de recours à une corticothérapie orale de courte durée: EFR, dans les 1 à 3 mois suivant la modification thérapeutique

Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) Rev Mal Respir 2003 et 2008, ANAES septembre 2004, GINA 2014

Flow

Volume

NormalAsthma

(after BD)Asthma

(before BD)

Fréquence

Intérêt des EFR dans l’asthme sévère • Mauvais percepteurs GINA 2014

• Evaluation de la sévérité réelle de l’asthme: sans EFR=>sous estimation de la sévérité Classifying asthma severity in children : mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am J Respir Crit Care Med 2004 ;donc un sous traitement dans plus de 50 % des cas J Pediatr 2005

• Evaluation du contrôle de l’asthme ANAES : Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Rev Mal Respir 2004 et GINA 2014

• Améliore compréhension/observance traitement Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo-Pédiatrie (GRAPP)* 2008

Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo-Pédiatrie (GRAPP)* 2008

Intérêt des EFR dans l’asthme sévère(2)

• Facteur pronostic d’exacerbation à venir• Les EFR prédisent le risque d’exacerbation sévère dans les

quatre à douze mois à venir J Allergy Clin Immunol 2001 ; Pediatrics 2006 Les patients ayant un VEMS inférieur à 60 % ont deux à quatre fois plus de risque d’exacerbation que ceux dont le VEMS est supérieur à 80 %.Ce risque relatif est de 1,3 en cas de VEMS entre 80 % et 100 % comparativement à un VEMS supérieur à 100 %.

• The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) recommande des EFR après stabilisation avant leur sortie lors de l’hospitalisation des patients asthmatiques pour une exacerbation: Les enfants ayant un VEMS plus bas ont un risquesignificativemement plus élevé de faire une nouvelle exacerbation Spirometry use in children hospitalized with asthma.Tan et al Pediatr pulmonol 2014

• Le VEMS est le paramètre le plus reproductible et le plus utilisé dans les recommandations+++

• Mesure des débits distaux (DEM 25-75) et analyse de l’aspect de la courbe débit-volume

• les gaz du sang sont indiqués dans l’asthme aigu grave. Ils n’ont pas d’indication dans le suivi, en dehors d’une insuffisance respiratoire chronique.

Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, ANAES septembre 2004 et Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo-Pédiatrie (GRAPP)* 2008

Modalités EFR dans l’asthme sévère Intérêt DEM25-75 chez l’enfant

• 754 enfants (10-18 ans)

• Correlation diminution DEM25-75 avec un VEMS normal/ sévérité de l’asthme

• Intérêt DEM25/75 pour évaluer réponse aux BD quand VEMS normal

Devika R. Rao; The utility of forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in predicting childhood asthma morbidity and severity . J Asthma. 2012 August

Groups are age, race, gender-matched;anormal FEV1, FEV1/FVC and FEF25-75bnormal FEV1, low FEV1/FVC, normal FEF25-75cnormal FEV1, low FEV1/FVC, low FEF25-75

4

Wildhaber JH Respir Care. 2007;52:1744-52

Sévérité de l’asthme mal évaluée par les consensus EFR: intérêt aspect de la courbe débit volume

•48 enfants asthmatiques (10 ans +/- 2,4 ans)•Asthme contrôlé (n=7), léger(n=26), modéré(n=8) et sévère (n=7)•Courbe débit volume analysée par 3 pneumo-pédiatres distincts•Pas de corrélation significative entre scores de symptômes et VEMS, DEM50, DEM25-75•Faible corrélation avec rapport VEMS/CV (p=0,021)•Corrélation entre aspect courbe (« courbure ») et sévérité asthme

Wildhaber JH Respir Care. 2007;52:1744-52

48 enfants asthmatiques (10 ans +/- 2,4 ans):

Sévérité de l’asthme mal évaluée par les consensus :intérêt aspect de la courbe débit volume


Radiographie thoracique

• La radiographie thoracique• Indispensable dans le diagnostic initial • Pas recommandé dans le suivi de l’asthme sauf

exacerbations graves, en cas de non contrôle ou en cas de suspicion de complications

• Objectifs• Evaluation de la sévérité (distension)• Recherche complications (pneumothorax, pneumonie)• Elimination de diagnostic différentiel .

Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, ANAES septembre 2004

Evaluation de la sévérité Importance de la Distension (def: > 6 EIC ant >8 EIC post)

+/-sd bronchique associé

Radiographie simple du thorax de face chez un enfant asthmatique de 7 ans.Distension thoracique avec

aplatissement des coupoles diaphragmatiques .Épaississement des parois

bronchiques (tête de flèche).

Recherche complications Troubles de ventilation

Radiographie du thorax de face lors d'une crise d'asthme sévère. Pneumomédiastin avec emphysème médiastinal, cervical et de la paroi thoracique

Pneumomédiastin / emphysème


Investigation Asthma COPD

DLCO Normal or slightly elevated Often reduced

Arterial blood gases Normal between exacerbations

In severe COPD, may be abnormal between exacerbations

Airway hyperresponsiveness

Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD. High levels favor asthma

High resolution CT scan

Usually normal; may show air trapping and increased airway wall thickness

Air trapping or emphysema; may show bronchial wall thickening and features of pulmonary hypertension

Tests for atopy (sIgEand/or skin prick tests)

Not essential for diagnosis; increases probability of asthma

Conforms to background prevalence; does not rule out COPD

FENO If high (>50ppb) supports eosinophilic inflammation

Usually normal. Low in current smokers

Blood eosinophilia Supports asthma diagnosis May be found during exacerbations

Sputum inflammatory cell analysis

Role in differential diagnosis not established in large populations

Refer for specialized investigations if needed

GINA 2014, Box 5-5

5

Scanner thoracique • Indications

• Asthme persistant sévère mal contrôlé • Doute diagnostique: symptômes atypiques, stridor,

symptômes entre les épisode ou depuis la naissance• Anomalie Rx, fibroscopie• Dans le cadre d’un bilan complet en milieu spécialisé(Bilan allergologique, immunologique, endoscopie bronchique, étude de la motilité ciliaire, test de la sueur, pHmétrie…)• Intérêt:

• Diagnostic différentiel• Évaluation non invasive du remodelage des voies

aériennes• Evaluation de l’obstruction bronchique, bronchiolaire

Intérêt du TDM pour évaluation de la sévérité de l’asthme chez l’enfant

• Peu d’études chez l’enfant

• Signes de remodelage tardif?

• 21 enfants de 9 à 18 ans

• TDM haute résolution coupe en

inspiration et expiration

• Mesure densité/index de Pixel

• Mise en évidence de distension et de

trapping à l’expiration/VEMS normaux

Quantitative Computed Tomography Detects Peripheral Airway Disease in Asthmatic Children Jain et al ; Pediatric Pulmonology 2005

Atteinte distale, bronchiolaire: signes de remodelage précoce: intérêt des TDM thoracique avec coupes en expiration

Aspect en mosaique

Evaluation obstruction bronchique, bronchiolaire Inspiration

Expiration

• Pas de données sur l’épaisseur normaledes bronches chez l’enfant

• Accentuation de la visibilité des bronchesdans le tiers externe du poumon

Evaluation des signes de remodelage

Marchac V. Thoracic CT in pediatric patients with difficult-to-treat asthma. AJR. 2002Scores significativement plus élevés chez les patients asthmatiques que chez les sujets controles. Non corrélés aux EFR. Critère objectif de l’épaississement bronchique

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Epaississement des parois bronchiques (BWT) corrélé avecépaisseur de RBM et production de NO mais pas avec les EFR

J de Blic J High-resolution computed tomography scan and airwayremodeling in children with severe asthma. Allergy Clin Immunol. 2005

Augmentation épaisseur paroi bronchique chez asthmatiques significatif par rapport à des sujets contrôles corrélé au remodelage des parois bronchiques (épaisseur membrane basale histologiquement) et la sévérité clinique et fonctionnelle de l’asthme et corrélé à l’évolution sous traitementLee YM, High-resolution CT findings in patients with near-fatal asthma: comparison of

patients with mild-to-severe asthma and normal control subjects and changes in airway abnormalities following steroid treatment. Chest 2004.

Epaississement des parois bronchiques (BWT) évalué en scanner

PY Brillet. Quantification of bronchial dimensions at MDCT using dedicated softwareEur Radiol (2007)

de Blic J & al. J Allergy Clin Immunol 2005

Corrélation entre score tomodensitométrique et épaisseur de la mb basale mesurée par biopsie bronchique chez 37 enfants porteurs d’un asthme sévère Scintigraphie pulmonaire

Ventilation/perfusion dans l’asthme sévère• Peu de données dans la littérature dans l’asthme

• Evaluation non invasive de la fonction pulmonaire: ventilation et perfusion des différents segments pulmonaires• Peut détecter troubles ventilation /trapping • Peu d’information anatomique

Ventilation and perfusion scanning in children K. Johnson Paediatr Respir Rev. 2000

Ventilation and perfusion lung scintigraphy of allergen-induced airway responses

in atopic asthmatic subject

Evaluation effets de provocation par aérosol d'allergènes sur les anomalies de V/Q

d'asthmatiques non fumeurs atopiques de sexe masculin comparés résultats de la

spirométrie (VEMS), aux échanges gazeux (saturation d'oxygène artériel, pression

partielle de l'oxygène artériel et gradient d'oxygène alvéolaire artériel) et à la réactivité

des voies aériennes (concentration provocatrice d'histamine responsable d'une

diminution de la VEMS de 20 %).

Les scintigraphies de V/Q de départ sont anormales, et on voit des modifications de la

ventilation( V) et de la perfusion (Q) induites par les allergènes au bout de 30 minutes.

=>imagerie des anomalies régionales des échanges gazeux pourrait contribuer à l'évaluation des patients asthmatiques.

Can Respir J 2007

IRM thoracique

• Indications• � Développement en cours• � Imagerie de perfusion• � Imagerie de Ventilation• � Acquisitions Dynamiques• � Place à Définir

•Validée par rapport à la scintigraphie de perfusion• Intérêt :

•Evaluation à la fois fonctionnelle et lésionnelle dans la même image•Non irradiant : intéressant chez enfants et jeunes adultes , notamment comme outil de suivi /monitorage traitement

HU Kauczor 2009

IRM de Ventilation

IRM de perfusion

10 asthmatiques/10 sujets sains7 asthmatiques/10 ont defect ventilation poumon (sujets sains n=0) Defect ventilatoire plus nombreux et plus importants chez asthmatiques ayant anomalies EFRDisparition defect après BD chez un patient

J Magn Reson Imaging 2001.

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HPHe-3 MRI with MDCT showing ventilation defects during the breath-hold in a subject with mild-moderate asthma. During the forced exhalation, residual signal due to gas trapping is evident in MRI and air trapping is confirmed in MDCT during breath-hold at FRC James H. Holmes. Three Dimensional Imaging of Ventilation Dynamics in Asthmatics Using Multi-echo Projection Acquisition with Constrained Reconstruction Magn Reson Med 2009

Défects de ventilation présents chez des patients atteints d’asthme avant l’altération des EFR; Volume corrélé au déclin de la FEV1Disparaissent partiellement après bronchodilatation et parallèlement à l’amélioration de la FEV1 puis réapparaissent dans les mêmes régions

IRM de Ventilation

De Lange; The variability of regional airflow obstruction within the lungs of patients with asthma: assessment with hyperpolarized helium-3 magnetic resonance imaging. J Allergy Clin Immunol 2007.

Patient 3. Premethacholine (left) andpostmethacholine (right) images from day 1 are top and from day 2 (97 days later) at the bottom.All images are at the same anatomic level. No ventilation defects exist at baseline at this slicposition on both days. Multiple defects (arrows)developed after methacholine was given, withmany in the same location on both days (severalindicated by arrows).

Patient 5. Premethacholine (left) and postmethacholine(right) images from day 1 are on top and from day 2 (17 days later) at bottom. Two defects in the same location areobserved in the left lung at baseline on both days. On day1, the one large defect resolved (curved arrow) after methacholine, another decreased (straight arrow), and small new defects developed (one marked by arrowhead).On day 2, the two defects in the left lung remained inchanged after methacholine. A large new defect (short thick arrow) developed on the right and a small defect open arrow) occurred close to the one marked by the arrowhead on day 1.

Endoscopie bronchique

• Indications dans l’asthme•Trouble de ventilation persistant, bronchorrhée…•Asthme persistant sévère•Dg différentiel : CE, Séquelle grave de virose, DBP, dyskinésie des cordes vocales • Evaluation de l’inflammation et du remodelage des VA•LBA , Biopsie => phénotypage•A titre thérapeutique : thermoplastie ?

Biopsies bronchique

Principales anomalies associées au remodelage des VA1. Fibrose sous épithéliale avec dépôt de Collagène=>Epaississement de la membrane basale 2. Hypertrophie/hyperplasie du muscle lisse3. Hyperplasie myofibroblastique4. Angiogénèse5. Hypertrophie des glandes à mucus

Correlation sévérité asthme et épaisseur membrane basale

Asthme sévère

témoin

Bousquet; Am J Respir Crit Care Med 2000

I. Tillie Leblond Allergy 2008

(A)Control : bronchial epithelium(Ep) integrity and limited ASM area.

(B) Intermittent asthma: large zones of epithelium damage and disruption SBM thickness but low ASM content(C and D).Severe persistent asthma : epithelial restitution (C), enlarged mucous glands (MG; C), and augmented ASM areas (C and D). (E )COPD : epithelial metaplasiaand limited ASM area.

Histopathologic features ofairway remodeling in bronchial biopsiesBenayoun; Am J Respir Crit Care Med 2003

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Asthme sévère

Asthme léger à modéré

BPCO

Taille cellules musculaires bronchiques correlé à sévérité asthme

Benayoun; Am J Respir Crit Care Med 2003

Histopathologic features of airway remodeling in bronchial biopsies from children with severe asthma, associated (group O) or not (group N) with persistent airway obstruction.

N

O

anti-a-smooth muscle actin (SMA) antibody : shorter distance between reticular basement membrane (RBM) andairway smooth muscle (ASM) in group O than in group NA, B Moreover, the ASM area was larger in group O than in group N

Tillie Leblond , allergy 2008

I. Tillie Leblond Allergy 2008

Angiogénèse et obstruction bronchique Plan • Définition asthme sévère



• Explorer pour éliminer un diagnostic différentiel / une comorbidité


pHmétrie

• Indications dans l’asthme• asthme persistant avec signes évocateurs de RGO persistant malgré traitement d’épreuve par IPP•pHmétrie des 24 h sans traitement

GINA 2014

• Dysfonction cordes vocales• Sd d’hyperventilation • dyskinésie trachéo-bronchique• CE intrabronchique• compression extrinsèque(arc vasc , kyste bronchogénique)• DBP• Séquelle virose• Mucoviscidose• Déficit immunitaire• dyskinésie ciliaire• Troubles de la déglutition

Diagnostics différentiels:« Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme »

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dyskinésie trachéo bronchique

TuberculoseCompression extrinsèque

CROSSE DE L’AORTE

Compression en pince du 1/3 moyen de la trachée, par une masse battante

Evocatrice d’un double arc

Trajet anormal de l’aorte avec crosse aortique à D et position pré-vertébrale de l’aorte descendante

Anomalies des arcs aortiques

Anomalies des arcs aortiques(2)

6 mois. Asthme du nourrisson persistant sous nébulisations

Absence de crosse visible

TOGDEmpreinte oesophagienne à hauteur des arcs aortiques D et G et en arrière de l’œsophage

Témoignant d’un aspect de double arc aortique

Radiographie du thorax de face en inspiration (A) et expiration (B) d'un enfant de 2 ans suspecté d'avoir inhalé un corps étranger. Sur la radiographie en inspiration, il existe une hyperclarté de l'apex pulmonaire droit qui s'agrandit sur le cliché en expiration témoignant d'un piégeage de l'air au niveau du lobe supérieur dû à une obstruction partielle de la bronche lobaire supérieure par le corps étranger.

Suspicion CE

Tumeur bronchique… Hamartome

Carl 10 ans, toux chronique modérée persistante sous bécotide, sensibilisation acariens

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• Explorer pour phénotyper l’asthme: intérêt pronostic, intérêt thérapeutique ciblée

GenesGeneexpression

Airwayhistology

LungFunction

Thepatient

Integration of factors, beginning with genetics, which may contribute to the ultimate phenotype of the severe asthma patient.


Pourquoi phénotyper l’asthme sévère? “severe asthma is not a single disease”: “ variety of clinical presentations, physiological characteristics and outcomes”. To better understand this heterogeneity the concept of asthma phenotyping has emerged.=>the goal is “ to improve therapy”


Bilan allergologique

• Bilan biologique• Bilan allergologique :

• Recommandé chez tous les asthmatiques (recommandation grade A selon HAS)

• TCA en 1ère intention (recommandations grade B HAS) à répéter au cours de l’enfance si persistance asthme (recommandations grade C)

• Les tests multiallergéniques (TMA) à réponse globale (phadiatop) en première intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests.

• IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène en première intention non indiqué .

Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, ANAES septembre 2004, HAS 2009

La sévérité de l’asthme de l’enfant est corrélé à marqueurs d’allergie

Caroll WD, Arch Dis Child; 2006

P<0,001

P=0,001

Reste significatif après correction / âge, sexe et rang de naissance

400 enfants asthmatiques âgés de 7 à 18 ans

Relation entre critère de sévérité de l’asthme (classification GINA, VEMS, hospitalisation et corticothérapie inhalée) et marqueurs de l’atopie (taille papule prick test et taux d’IgE totales)

InflammationEosinophilique /neutrophilique

• NO bronchique exhalé• Compte éosinophile dans expectorations induites• NFS-plaq: PNN et PNE sanguins• Endoscopie bronchique / LBA• Biopsie bronchique : Infiltration éosinophiles /neutrophiles

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NO exhalé• Reflète l’inflammation éosinophilique des VA Thorax 2002; Thorax

2006; Am J Respir Crit Care Med 2001 ; Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006

• Corrélé au remodelage des VA J Allergy Clin Immunol 2005

• Pas d’indication dans les recommandations=> avis d’expert (GINA 2014, International ERS/ATS guideline Eur respir J 2014, GRAPP, HAS)

Fractional exhaled nitric oxide-guided algorithm for children with asthma Asthme sévère chez l’enfant Détermination d’une valeur cible de FeNO ≤ 20 ppbAjustement traitement pour atteindre cette cible (augmentation des corticoides inhalés et antileukotriènes)Cet “ FeNO-guided algorithm” a permis la diminution du nombre d’exacerbation aigue

Pediatr Pulmonol 2014

Symptom- and fraction of exhaled nitric oxide-driven strategies for asthma control: A cluster-randomized trial in primary care. 611 patients asthmatiques âgés de 18 à 50 ans•Stratégie thérapeutique /prescription corticoides inhalés en se basant sur ACQ score (<1,5 ou 0,75) (n=219 et 203 respectivement) ou ACQ score <0,75 + FeNo <25 ppb(n=189)•12 mois de follow-up avec ajustement du traitement tous les 3 mois•=> amélioration du contrôle et diminution traitements quand association ACQ et FeNO . Pas d’impact sur exacerbation et qualité de vie

J Allergy Clin Immunol 2014

FeNo marqueur d’un mauvais contrôle de l’asthme , sévérité de l’asthme et terrain atopique

Fig 1Representation of the 3 clusters according to Feno value, severity, and percentage of allergic rhinitis for the entire population (n = 79). Feno values are expressed in parts per billion. Severity is defined as the percentage of moderate-to-severe asthma according to Global Initiative for Asthma classification. Circled areas represent the percentage of atopic rhinitis according to the International Study of Asthma and Allergies in Childhood

Cluster 1 mild episodic viral wheeze phenotype.4 Feno values were lowest in this cluster (6.6 ± 4.6 ppb, mean ± SD)

Cluster 2 nonatopic uncontrolled wheeze phenotype.4 Feno values were highest in this cluster (17.7 ± 10.0 ppb).

Cluster 3 atopic multiple-trigger wheeze phenotype4

and had intermediate Feno values (11.5 ± 10.7 ppb).

Asthma exacerbation and sputum eosinophil countsGreen, Lancet 2002

Hyperéosinophilie dans sputum corrélé avec sévérité et exacerbation asthme

Correlation hyperéosinophile dans sputum avec obstruction bronchique persistante Brinke , AJRCCM 2001

Cumulative asthma exacerbations in a group managed according to standard guidelines, and one managed by identification of eosinophilic inflammation in sputum and adjustment of treatment where necessary

Mesure éosinophile dans sputumFaible niveau de preuve International ERS/ATS guideline Eur respir J 2014, GRAPP,

HAS)

Infiltration eosinophile

The Journal of Clinical Investigation October 1999Wenzel Lancet 2006

Neutrophilic infl ammation in an endobronchial biopsy from a patient with severe asthmaNeutrophils were identified with an antibody to neutrophil elastase

Biopsie bronchique /compte PNE, PNN intraépithélieux

Active treated early onset atopic asthma

(n=222)

Active treated

adult onset

asthma

(n=96)

Inactive/mild untreated

early onset atopic asthma

(n=159)

Inactive/mild untreated

adult onset

asthma

(n=164)

p

Higher blood

Neutrophil count, GM [95% CI]

3866 [1897‐7878]

4358 [2177‐8724]

3524 [2018‐6152]

3775 [2056‐6933]

<0.0001

Higher blood Eosinophil count, GM [95% CI]

243 [72‐817] 212 [47‐956] 190 [57.0‐636] 174 [50.2‐600] <0.0001

Siroux Eur Repir J 2011 Jan 13

EGEA (n=641) and European Community Respiratory Health Survey (n=1895) were pooled to identify distinct asthma phenotypes by applying clustering method

The phenotypes are clearly discriminated in terms of blood eosinophil and neutrophil counts

NFS: compte éosinophiles, neutrophiles Pas de recommandations

Mild asthman = 140

Asthma with severe exacerbations and multiple allergiesn= 103

Severe asthma with bronchial Obstruction n =72

Phénotypes de l’enfant asthmatiqued’âge scolaire (n=309) Age = 10.3 (10.0 ; 10.6)

BMI = 20.0 (19.1 ; 21.0) vs 16.01. Neutropils count= 3423 (3082 ; 3762) vs2767

IgG =11.7 g/L (11.2 ; 12.3) vs 8.6IgA = 1.8 g/L (1.6 ; 1.9)

vs 1.1IgM = 1.3 g/L (1.1 ; 1.4)

vs 0.92. FEV1 = 82 % PV (78 ; 86) vs 97%

Age = 8.8 (8.5 ; 9.2)1. Eosinophils count = 734 (650 ; 817) vs 454Basophils count = 42 (34 ; 50) vs 3Total IgE =805 (657 ; 952) vs 450Nb sensitizations

food allergens=0.3 (0.2 ; 0.5) vs 0.0inhaled allergens=3.0 (2.6 ; 3.5) vs 1.2

2. Severity related to uncontrolled asthma despite high doses ICS and higher hospitalization rate

J Just et al Eur Resp Journal 2012

1 309 children mild-moderate and to severe asthma aged 6 to 12 years were pooled to identify distinct asthma phenotypes by applying clustering method

12

efficacité de l’Azithromycine sur exacerbation asthme sévère

– Étude muticentrique randomisée double aveugle placébo

– 109 patients 18-75 ans – Groupe azithromycine

a significativement moins d’exacerbation sévère / groupe placébo dans sous groupe non éosinophilique (PNE sang <200/µl)

Thorax 2013

Conclusion • Radiographie thoracique, TCA et EFR pour tous

les asthmes• Explorations complémentaires indispensables

dans l’asthme sévère de l’enfant/ spécialistes pour– Evaluer la sévérité de l’asthme– Evaluer l’importance du remodelage/ Thérapeutique ciblée

(thermoplastie?)– Eliminer un diagnostic différentiel et/ou comorbidités – Phénotyper l’asthme pour proposer une thérapeutique ciblée

(macrolide, omalizumab, anti IL5 et anti IL13)

• IRM thoracique…. L’avenir? – Information morphologique et fonctionnelles– Non irradiant– Nouvelles données sur la physiopathologie de l’asthme

Merci de votre attention

Nathalie LAMBERTService d’allergologie du Pr J Just (Centre de l’Asthme et des Allergies)

Hôpital D’enfants Armand Trousseau Paris 12

Documents

N lambert. Asthme sévère de l'enfant pourquoi l'explorer ...huep.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/146/files/2015/03/03-Asthme-seve… · Asthma which requires treatment with guidelines