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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2011 N° 2011PA06G037
THESE
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Par
Aurélie FAURE
Née le 12 juillet 1984 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le 29 septembre 2011 à Paris
PRESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
CHEZ LES ADULTES EN SURPOIDS :
ANALYSE DES FREINS EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Président de thèse : Professeur Jean-Michel OPPERT
Directeur de thèse : Professeur Philippe CORNET
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REMERCIEMENTS A mon président de thèse :
Au Professeur Jean-Michel Oppert
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Nutrition, Pitié-Salpêtrière
Vous me faîtes l’honneur de présider ma thèse et de me soutenir dans mes démarches,
merci de votre disponibilité. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Aux membres de mon jury de thèse :
Au Professeur Agnès Hartemann
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Diabétologie, Pitié- Salpêtrière
Vous avez accepté de participer à mon jury de thèse, votre aide et votre soutien me
touchent particulièrement. Soyez assurée de ma gratitude et de mon respect.
Au Professeur Richard Isnard
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Cardiologie, Pitié- Salpêtrière
Vous avez aimablement accepté de participer à mon jury de thèse et de la critiquer.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon estime.
Au Professeur Pierre Lévy
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Santé Publique, Tenon
Vous avez acceptez de vous investir et de me soutenir dans ce travail de thèse et de
publication. Soyez assuré de ma gratitude et de ma reconnaissance.
Au Docteur Hakim Bécheur
Praticien Hospitalier d’Hépato-Gastro-Entérologie, Bichat
Vous me faîtes l’honneur de participer à mon jury de thèse. Merci de votre patience
quant à l’élaboration de notre projet. Soyez assuré de mon respect et de mes amitiés.
A mon directeur de thèse et maître de stage :
Au Professeur Philippe Cornet
Professeur de Médecine Générale, Directeur du département d’enseignement et de recherche
en médecine générale de l’Université Pierre et Marie Curie, Paris VI
Vous me faîtes l’honneur de diriger ma thèse sur un sujet qui nous passionne. Merci
de vos précieux conseils et de votre soutien dans les bons et les moins bons moments. Votre
humour me touche et la pertinence de vos remarques me laisse coi. Soyez assuré de ma
gratitude et de mon profond respect. Travailler à vos côtés a été un plaisir qui a confirmé et
renforcé ma vocation. Toutes mes amitiés.
3
A mon Amour, Pierre Diviné, tu m’as soutenue et supportée tout au long de ce travail et de
mon parcours. Ta présence me redonne confiance en moi et ta force tranquille m’apaise.
Vivre à tes côtés est si délicieux. A notre complicité. A nos projets, professionnels et privés. A
nos vacances bien méritées… Je t’aime !
A mes parents, vous me connaissez par cœur et me soutenez dans mes projets. Vos conseils
m’importent beaucoup. Merci pour votre présence et votre amour.
A ma sœur, Céline, pour tes remarques pertinentes et objectives malgré ta grossesse... Merci
de ta précieuse aide et de tes relectures ! A nos longues discussions interminables…
A mon beau-frère, Antoine, pour ta critique pertinente et tes taquineries, cher brother-in-
low ! Prochaine dégustation en blind-test !
A mon oncle, merci pour ton aide et tes conseils !
A mon maître Jérôme Lacotte, depuis mon premier stage d’externe, tu suis mon parcours et
m’encourage. Merci d’avoir trouvé les mots justes quand j’en avais besoin. Merci de tes
conseils carrés et de ton dynamisme ! Toutes mes amitiés. Vive la Lacotte team !
A mes maîtres de stages, Dr Françoise Minard, Drs Grégory Biette et Yoan Bohu, Dr
Nathalie Gérard, Dr Anne Auvrignon et Professeur Guy Leverger, Drs Catherine Chotard et
Karima Bellagha, Drs Julie Philip et Anne-Laure Pelletier, Dr Samia Berranen : merci de
m’avoir transmis votre art dans une ambiance chaleureuse !
A tous mes amis, d’enfance et de vacances qui sont restés fidèles malgré les concours, à mes
amitiés fortes nées de ces études. A Cécilia et Florent pour les sous-colles entre autres.
Boubou, Alex(s), Maud, Caro, les jumelles, Jerem, Sophie, Quentin, Marc, Florence, Anne-
Claire, Cécile… Rendez-vous pour des séances wakeboard, ski, dégustation, dîner presque
parfait, poussettes !
A mes patients qui par un mot émouvant me rappellent pourquoi je fais ce métier.
Enfin Aux médecins qui ont répondu à mon questionnaire sans qui ce travail n’aurait pas
abouti!
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LISTE DES PU-PH DE LA FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
SITE PITIE-SALPETRIERE ACAR Christophe, Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire AGID Yves, Fédération de Neurologie AGUT Henri , Bactériologie-Virologie-Hygiène ALLILAIRE Jean-François , Psychiatrie d’adultes AMOURA Zahir , Médecine Interne ASTAGNEAU Pascal, Epidémiologie/Santé Publique AURENGO André, Biophysique et Médecine Nuncléaire AUTRAN Brigitte , Immunologique BARROU Benoît, Urologie BASDEVANT Arnaud , Nutrition BAULAC Michel , Anatomie / Neurologie BAUMELOU Alain , Néphrologie BELMIN Joël , Médecine Interne, Ivry BENHAMOU Albert , Chirurgie Vasculaire BENVENISTE Olivier , Médecine Interne BERTRAND Jacques-Charles, Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale BITKER Marc Olivier , Urologie BODAGHI Bahram , Ophtalmologie BOISVIEUX Jean-François, Biostatistiques et Informatique Médicale BOURGEOIS Pierre, Rhumatologie BRICAIRE François , Maladies Infectieuses - Maladies Tropicales BRICE Alexis, Génétique BRUCKERT Eric , Endocrinologue et Maladies Métaboliques CABANIS Emmanuel, Radiologie et Imagerie Médicale CACOUB Patrice, Médecine Interne CALVEZ Vincent , Virologie et Bactériologie CAPRON Frédérique, Anatomie et Cytologie pathologique CARPENTIER Alexandre, Neurochirurgie CATALA Martin , Cytologie et Histologie (département de génétique) CATONNE Yves, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique CAUMES Eric , Maladies Infectieuses - Maladies Tropicales CESSELIN François, Biochimie et Biologie Moléculaire CHAMBAZ Jean , Biologie Cellulaire CHARTIER-KASTLER Emmanuel , Urologie CHASTRE Jean, Réanimation Médicale CHERIN Patrick , Médecine Interne CHIGOT Jean-Paul, Chirurgie Générale CHIRAS Jacques, Radiologie et Imagerie Médicale CLEMENT-LAUSCH Karine , Nutrition CLUZEL Philippe , Radiologie et Imagerie Médicale COHEN David, Pédo-Psychiatrie COHEN Laurent , Neurologie COMBES Alain, Réanimation Médicale CORIAT Pierre , Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale CORNU Philippe, Neurochirurgie COURAUD François, Biochimie et Biologie Moléculaire DANIS Martin , Parasitologie DAUTZENBERG Bertrand , Pneumologie DAVI Frédéric , Hématologie Biologique DEBRE Patrice, Immunologie DELATTRE Jean-Yves, Neurologie (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert , Néphrologie
DERENNE Jean-Philippe, Pneumologie DOMMERGUES Marc , Gynécologie-Obstétrique DORMONT Didier , Radiologie et Imagerie Médicale DUBOIS Bruno, Neurologie DURON Jean-Jacques, Chirurgie Digestive DUGUET Alexandre, Pneumologie DUYCKAERTS Charles, Anatomie et Cytologie Pathologiques EYMARD Bruno , Neurologie FAUTREL Bruno , Rhumatologie FERRE Pascal, Biochimie et Biologie Moléculaire FONTAINE Bertrand , Fédération de Neurologie FOSSATI Philippe, Psychiatrie d’adultes FOURET Pierre, Anatomie et Cytologie Pathologiques GANDJBAKHCH Iradj , Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire GIRERD Xavier , Thérapeutique/Endocrinologie GOROCHOV Guy , Immunologie GRENIER Philippe, Radiologie et Imagerie Médicale GRIMALDI André , Endocrinologie et Maladies Métaboliques HAERTIG Alain , Médecine légale/Urologie HANNOUN Laurent , Chirurgie Générale HAUW Jean-Jacques, Anatomie et Cytologie Pathologiques HELFT Gérard , Département de Cardiologie HERSON Serge, Thérapeutique/Médecine Interne HARTEMAN-HEURTIER Agnès , Endocrinologie et Maladies Métaboliques HOANG XUAN Khê , Neurologie ISNARD Richard, Cardiologie et Maladies Vasculaires ISNARD-BAGNIS Corinne, Néphrologie JARLIER Vincent , Bactériologie/Hygiène JOUVENT Roland, Psychiatrie d’adultes KATLAMA née WATY Christine , Maladies Infectieuses et Tropicales KHAYAT David , Oncologie Médicale KIEFFER Edouard , Chirurgie Vasculaire KLATZMANN David , Immunologie KOMAJDA Michel , Cardiologie et Maladies Vasculaires KOSKAS Fabien, Chirurgie Vasculaire LAMAS Georges, ORL LANGERON Olivier , Anesthésiologie LAZENNEC Jean-Yves, Anatomie/Chirurgie Orthopédique LE FEUVRE Claude, Département de Cardiologie LEBLOND née MISSENARD Véronique, Hématologie Clinique LEENHARDT Laurence, Endocrinologie/Médecine Nucléaire LEFRANC Jean-Pierre, Chirurgie Générale LEHERICY Stéphane, Radiologie et Imagerie Médicale LEHOANG Phuc, Ophtalmologie LEMOINE François, Immunologie LEPRINCE Pascal, Chirurgie Thoracique LUBETZKI ép. ZALC Catherine, Fédération de Neurologie LYON-CAEN Olivier, Fédération de Neurologie MALLET Alain, Biostatistiques et Informatique Médical MARIANI Jean, Biologie Cellulaire/Médecine Interne MAZERON Jean-Jacques, Radiothérapie MAZIER Dominique, Parasitologie
5
MEININGER Vincent, Neurologie (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice, Chirurgie Générale MERLE-BERAL Hélène, Hématologie Biologique METZGER Jean-Philippe, Cardiologie et Maladies Vasculaires MONTALESCOT Gilles, Cardiologie et Maladies Vasculaires OPPERT Jean-Michel, Nutrition PASCAL-MOUSSELLARD Hugues, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique PAVIE Alain, Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire PERRIGOT Michel, Rééducation Fonctionnelle PETITCLERC Thierry, Biophysique/Néphrologie PIERROT-DESEILLIGNY Charles, Neurologie PIETTE François, Médecine Interne - Ivry PIETTE Jean-Charles, Médecine Interne POIROT Catherine, Cytologie et Histologie POYNARD Thierry, Hépato-Gastro-entérologie PUYBASSET Louis, Anesthésiologie et réanimation chirurgicale RATIU Vlad, Hépato-Gastro-entérologie
RICHARD François, Urologie RIOU Bruno, Anesthésiologies/Urgences Médico-Chirurgicales ROBAIN Gilberte, Rééducation Fonctionnelle - Ivry ROUBY Jean-Jacques, Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale SAMSON Yves, Neurologie/Urgences Cérébro-Vasculaires SIMILOWSKI Thomas, Pneumologie SPANO Jean-Philippe, Oncologie Médicale THOMAS Daniel, Cardiologie et Maladies Vasculaires TOUITOU Yvan, Nutrition/Biochimie TOURAINE Philippe, Endocrinologie et Maladies Métaboliques VAILLANT Jean-Christophe, Chirurgie Générale VAN EFFENTERRE Rémy, NeuroChirurgie VERNANT Jean-Paul, Hématologie Clinique VERNY Marc, Médecine Interne (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José, Neurologie VOIT Thomas, Pédiatrie Neurologique WILLER Jean-Vincent, Physiologie ZELTER Marc Physiologie / Explorations fonctionnelles
SITE SAINT-ANTOINE Hôpital SAINT-ANTOINE ARRIVE Lionel, Radiologie AUCOUTURIER Pierre, INSERM U 712 BALLADUR Pierre, Chirurgie générale et digestive BARDET Jean, Cardiologie BEAUGERIE Laurent, Gastroentérologie et Nutrition BEAUSSIER Marc, Anesthésie-Réanimation BERENBAUM Francis, Rhumatologie BEREZIAT Gilbert, UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BOUCHARD Philippe, Endocrinologie CABANE Jean, Médecine interne CAPEAU Jacqueline, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBONNE Bruno, Gynécologie obstétrique CASADEVALL Nicole, Hématologie biologique CHAZOUILLERES Olivier, Hépatologie gastroentérologie CHOUAID Christos, Pneumologie CHRISTIN-MAITRE Sophie, Endocrinologie COHEN Aron, Cardiologie COSNES Jacques, Gastro-entérologie et nutrition DE GRAMONT Aimery, Oncologie médicale DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire DOURSOUNIAN Levon, Chirurgie orthopédique DURON Françoise, Endocrinologie DUSSAULE Jean Claude, Physiologie FERON Jean Marc, Chirurgie orthopédique et traumatologique FLEJOU Jean François, Anatomie pathologique FLORENT Christian, Hépato gastro-entérologie FUNCK BRENTANO Christian, Pharmacologie clinique GATTEGNO Bernard, Urologie GENDRE Jean Pierre, Gastro-entérologie et nutrition GIRARD Pierre Marie, Maladies infectieuses et tropicales GORIN Norbert, Hématologie clinique GUIDET Bertrand, Réanimation médicale HOUSSET Chantal, Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie LEBEAU Bernard, Pneumologie LEVY Richard, Neurologie
LIENHART André, Anesthésie – Réanimation LOUVET Christophe, Oncologie médicale MASLIAH Joëlle, Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric, Réanimation médicale MENU Yves, Radiologie MEYOHAS Marie Caroline, Maladies infectieuses et tropicales MILLIEZ Jacques, Gynécologie obstétrique OFFENSTADT Georges, Réanimation médicale PARC Yann, Chirurgie générale et digestive PATERON Dominique, Service d’Accueil des Urgences PAYE François, Chirurgie générale et digestive PERETTI Charles-Siegfried, Psychiatrie d’adultes PETIT Jean Claude, Bactériologie virologie POUPON Raoul, Hépatologie et gastro-entérologie ROSMORDUC Olivier, Hépato-gastro-entérologie ROUGER Philippe, I.N.T.S., 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 SAUTET Alain, Chirurgie orthopédique THOMAS Guy, Psychiatrie d’adultes TIRET Emmanuel, Chirurgie générale et digestive TRUGNAN Germain, Inserm U538, Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel, Radiologie VALLERON Alain Jacques, Unité de santé publique WENDUM Dominique, Anatomie pathologiqueHôpital TENON ANTOINE Jean Marie, Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction ARACTINGI Sélim, Unité de Dermatologie ARLET Guillaume, Bactériologie BAUD Laurent, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires BERNAUDIN Jean François, Histologie biologie tumorale BONNET Francis, Anesthésie réanimation BOUDGHENE STAMBOULI Franck, Radiologie BREART Gérard, Gynécologie obstétrique CADRANEL Jacques, Pneumologie CALLARD Patrice, Anatomie pathologique CARETTE Marie France, Radiologie CHOSIDOW Olivier, Dermatologie et Allergologie
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DARAI Emile, Gynécologie obstétrique FRANCES Camille, Dermatologie et Allergologie GIROT Robert, Hématologie biologique GRATEAU Gilles, Médecine interne GRUNENWALD Dominique, Chirurgie thoracique HAAB François, Urologie HOURY Sidney, Chirurgie digestive et viscérale LACAINE François, Chirurgie digestive et viscérale LACAU SAINT GUILY Jean, ORL LACAVE Roger, Histologie biologie tumorale LOTZ Jean Pierre, Cancérologie MARSAULT Claude, Radiologie MAYAUD Marie Yves, Pneumologie MEYER Bernard, ORL et chirurgie cervico-faciale MICHEL Pierre Louis, Cardiologie MONTRAVERS Françoise, Biophysique et médecine nucléaire NICOLAS Jean Claude, Virologie PERIE Sophie, ORL PIALOUX Gilles, Maladies infectieuses et tropicales RONCO Pierre Marie, Néphrologie et dialyses RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale ROUZIER Roman, Gynécologie obstétrique TALBOT Jean Noël, Biophysique médecine nucléaire THIBAULT Philippe, Urologie TOUBOUL Emmanuel, Radiothérapie TRAXER Olivier, Urologie UZAN Serge, Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction VAYSSAIRAT Michel, Cardiologie WISLEZ Marie, Pneumologie Hôpital TROUSSEAU AMSELEM Serge, Génétique AUDRY Georges, Chirurgie viscérale infantile BAUDON Jean Jacques, Néonatologie BENSMAN Albert, Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie BOCCON GIBOD Liliane, Anatomie pathologique CARBAJAL SANCHEZ Ricardo, Urgences pédiatriques CLEMENT Annick, Pneumologie CONSTANT Isabelle, Anesthésiologie réanimation COULOMB Aurore, Anatomie et cytologie pathologiques DAMSIN Jean Paul, Orthopédie DENOYELLE Françoise, ORL et chirurgie cervico-faciale DOUAY Luc, Hématologie biologique DUCOU LE POINTE Hubert, Radiologie FAUROUX Brigitte, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques
GARABEDIAN Eréa Noël, ORL et chirurgie cervico-faciale GARBARG CHENON Antoine, Bactériologie virologie GIRARDET Jean Philippe, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques GOLD Francis, Néonatologie GRIMFELD Alain, Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie GRIMPREL Emmanuel, Pédiatrie HELARDOT Pierre Georges, Chirurgie viscérale infantile JOUANNIC Jean-Marie, Gynécologie obstétrique JUST Jocelyne, Pneumologie et allergologie pédiatriques LANDMAN ‐‐‐‐PARKER Judith, Hématologie et oncologie pédiatriques LE BOUC Yves, Explorations fonctionnelles LEVERGER Guy, Hématologie et oncologie pédiatriques MITANCHEZ Delphine, Néonatologie MURAT Isabelle, Anesthésie réanimation RENOLLEAU Sylvain, Réanimation néonatale RODRIGUEZ Diana, Neuro-pédiatrie SIFFROI Jean Pierre, Génétique et embryologie médicales TOUNIAN Patrick, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques VAZQUEZ Marie Paule, Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital DEBRE CAYRE Yvon, Hématologie immunologie Hôpital des DIACONESSES SEZEUR Alain, Chirurgie générale Hôpital HOTEL DIEU LEGRAND Ollivier, Hématologie oncologie médicale MARIE Jean Pierre, Hématologie Hôpital La Salpêtrière ANDRE Thierry, Cancérologie SOUBRIER Florent, Département de génétique générale Hôpital ROTHSCHILD AMARENCO Gérard, Rééducation fonctionnelle et neurologique BENIFLA Jean Louis, Gynécologie Obstétrique MIMOUN Maurice, Chirurgie plastique THOUMIE Philippe, Rééducation neuro-orthopédique CNHO des 15/20 BORDERIE Vincent, Ophtalmologie LAROCHE Laurent, Ophtalmologie PAQUES Michel, Ophtalmologie SAHEL José Alain, Ophtalmologie
Hôpital SAINT-LOUIS ROZENBAUM Willy, Maladies infectieuses et tropicales
7
SERMENT D’HIPPOCRATE
EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE,
DE MES CHERS CONDISCIPLES
ET DEVANT L’EFFIGIE D’HIPPOCRATE,
JE PROMETS ET JE JURE D’ETRE FIDELE
AUX LOIS DE L’HONNEUR ET DE LA PROBITE
DANS L’EXERCICE DE LA MEDECINE.
JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A L’INDIGENT
ET N’EXIGERAI JAMAIS UN SALAIRE AU-DESSUS DE MON TRAVAIL.
ADMIS DANS L’INTERIEUR DES MAISONS,
MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S’Y PASSE,
MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SERONT CONFIES,
ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS
NI A FAVORISER LE CRIME.
RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES,
JE RENDRAI A LEURS ENFANTS
L’INSTRUCTION QUE J’AI REÇUE DE LEURS PERES.
QUE LES HOMMES M’ACCORDENT LEUR ESTIME
SI JE SUIS FIDELE A MES PROMESSES !
QUE JE SOIS COUVERT D’OPPROBRE
ET MEPRISE DE MES CONFRERES
SI J’Y MANQUE.
8
RESUME
INTRODUCTION Les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en
France. L’activité physique est un pilier, comme la diététique, de la prise en charge du
surpoids. Elle a démontré de nombreux bénéfices en terme de réduction de morbidité cardio-
vasculaire. Prescrire une thérapeutique non médicamenteuse n’est pas acquis dans les
représentations sociales de la collectivité, du patient et du médecin. L’objectif de notre
enquête est l’analyse des conditions de prescription de l’activité physique en médecine
générale chez l’adulte en surpoids et d’en identifier les principaux freins.
MATERIEL ET METHODES Un questionnaire était envoyé à 269 médecins généralistes
d’Ile-de-France entre janvier et mai 2011, 94 ont répondu. L’analyse statistique était réalisée
grâce aux logiciels Excel® et Statview®. Les médecins attribuaient des notes (0 à 100) aux
propositions de freins.
RESULTATS L’activité physique était souvent prescrite (82,4%) en présence de facteur de
risque cardio-vasculaire (en particulier diabète). Les freins étaient surtout liés aux patients :
refus explicite, faible motivation et désintérêt avec une note médiane supérieure à 80/100 ; les
contraintes socio-économiques ne limitaient pas les médecins (note 49/100). Inobservance,
échec préalable, manque de temps étaient des freins (>50/100), alors que le manque de
formation et d’honoraires, l’étaient moins (<31/100). Un décalage entre intérêt collectif et
applicabilité à l’individu existait.
CONCLUSION Les freins à la prescription d’activité physique sont très liés au patient dans
les représentations des médecins. Certaines croyances médicales persistent (amélioration de la
qualité de vie, perte pondérale).
Mots clé : prescription activité physique, freins, surpoids/obésité, représentations, médecin
généraliste, maladies cardio-vasculaires, prévention
9
PRESCRIPTION OF PHYSICAL ACTIVITY IN OVERWEIGHT ADU LTS :
ANALYSIS OF BARRIERS IN GENERAL MEDICAL PRACTICE
ABSTRACT
INTRODUCTION Cardiovascular diseases are the second leading cause of death in France.
As diet, physical activity is a mainstay of management of overweight. It has shown many
benefits in reducing cardiovascular morbidity. Prescribe a non-drug therapy is not achieved in
social representations of community, patients and general practitioners. The aim of our
investigation is to analyse the prescription of physical activity in general practice in
overweight adults and to identify the main barriers faced by general practitioners..
MATERIALS AND METHODS A questionnaire was sent to 269 GPs in the Ile-de-France
between January and May 2011, 94 responded. Statistical analysis was performed using the
software Statview ® and Excel ®. General practitioners attributed notes (0-100) to proposals
for barriers.
RESULTS Physical activity was often prescribed (82.4%) in presence of risk factor for
cardiovascular disease (especially diabetes). Barriers were mainly related to patients : explicit
refusal, poor motivation and lack of interest with median score greater than 80/100, and socio-
economic constraints did not limit physicians (rating 49/100). Noncompliance, prior failure,
lack of time represented barriers (> 50/100), while lack of training and remuneration were not
strong barriers (<31/100). A mismatch between collective interest and applicability to
individual existed.
CONCLUSION Barriers of prescription of physical activity are related to patient in
representations of general practitioners. Medical beliefs still persist (improving quality of life,
weight loss).
Key Words : physical activity prescription, overweight, cardio-vascular disease, general
practitionner, barriers, representations, prevention
10
PLAN
INTRODUCTION GENERALE ……………………………………………………………11
PARTIE I : ACTIVITE PHYSIQUE ET SURPOIDS : QUELLES INTERACTIONS ?
QUELS ENJEUX ? ………………………………………………………………………… 14
A. Surpoids/obésité : un enjeu majeur de Santé Publique
B. L’activité physique : définition et bénéfices sur la santé et sur l’obésité
C. Etats des lieux de l’activité physique à l’étranger et en France
D. Les représentations des médecins généralistes sur l’obésité et l’activité physique
E. Pourquoi une « prescription » de l’activité physique ? Intérêt scientifique d’une
prescription
PARTIE II : ANALYSE DES FREINS A LA PRESCRIPTION DE L’ACTIVITE
PHYSIQUE CHEZ L’ADULTE EN SURPOIDS : ENQUETE AUPRES DE 94 MEDECINS
GENERALISTES EN ILE-DE-FRANCE ………………………………………………….37
A. Introduction
B. Matériel et méthodes
C. Résultats
PARTIE III : DISCUSSION …………………………………………………………….…..63
A. Limites de l’étude
B. Discussion des résultats
C. Perspectives
CONCLUSION GENERALE …………………………………………………………….…74
Bibliographie ………………………………………………………………………………...77
Annexes ...…………………………………………………………………………………....83
11
INTRODUCTION GENERALE
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) représentent la deuxième cause de mortalité
en France après les tumeurs avec 146 127 cas en 2008 d’après l’Institut National de la
Statistique et des études économiques (INSEE), soit 28 % des décès (plus d’un décès sur
quatre). Cette mortalité cardio-vasculaire touchait en 2008 davantage les femmes (30%) que
les hommes (25%) (1). Les campagnes de sensibilisation du grand public ciblent par
conséquent la prévention cardio-vasculaire. En tant que professionnel de santé, chacun de
nous a un rôle à exercer dans cette prévention collective et individuelle, mais également dans
notre hygiène de vie personnelle. Chaque personne côtoie dans son entourage personnel ou
professionnel au moins une connaissance à risque cardio-vasculaire.
Ce travail de thèse s’intéresse particulièrement à la place de l’activité physique dans la
prise en charge du surpoids. Le surpoids est défini par un indice de masse corporelle (IMC)
supérieur à 25 kg/m² et l’obésité par un IMC supérieur à 30 kg/m². Bien que reconnu en tant
que facteur de risque cardio-vasculaire (2) mais ne participant pas au score du risque cardio-
vasculaire global, le surpoids et l’obésité participent de manière formelle à la morbidité
cardio-vasculaire. La surcharge pondérale est néanmoins identifiée par les recommandations
européennes et américaines comme un facteur de risque cardiovasculaire prédisposant (3).
Dans le rapport sur la santé dans le monde en 2002 (4), elle est considérée par l’OMS comme
facteur de risque majeur pour la santé, c’est-à-dire comme ayant une part attribuable élevée
dans la mortalité prématurée, au même titre que l’hypertension artérielle,
l’hypercholestérolémie et la sédentarité. L’activité physique est alors un moyen simple,
efficace et qui peut être peu coûteux pour lutter contre la sédentarité dans un premier temps
puis dans un deuxième temps contre la surcharge pondérale.
En effet, le surpoids constitue un état de santé réversible jusqu’à un point de non-
retour (5) : il fait le lit de l’obésité, lui-même à l’origine de modifications physiologiques
irréversibles. Ces effets touchent de nombreuses fonctions de l’organisme : appareil cardio-
vasculaire certes mais aussi métabolique, digestif, respiratoire, locomoteur, sans oublier le
retentissement psychique et certains cancers, notamment du sein et du colon.
12
La surcharge pondérale et l’obésité forment ainsi de véritables enjeux de santé
publique. En France, les prévalences de la surcharge pondérale et de l’obésité chez les adultes
en 2009 étaient respectivement de 31,9% et de 14,5% d’après l’étude ObÉpi 2009 (6). Leurs
tendances sont toujours à la hausse à l’échelle mondiale, celle de l’obésité massive (IMC > 40
kg/m²) augmente alors que celle du surpoids semble se stabiliser.
Par ailleurs, la surcharge pondérale et l’obésité sont des maladies chroniques (souvent
non considérées comme telles par la population générale voire médicale) avec leur lot de
conséquences non négligeables à terme sur la santé de l’individu, cardiovasculaires en
particulier.
L’activité physique est un facteur indépendant de l’amélioration de la santé des adultes
en surpoids ou obèses, par ses bénéfices sur le système cardio-vasculaire, les affections
rhumatologiques, respiratoires, métaboliques ou encore psychologiques. Une pratique
régulière de l’activité physique permet une amélioration globale de la qualité de vie de nos
patients en surpoids.
Actuellement, le médecin généraliste de ville est le premier acteur de la prise en
charge diagnostique et thérapeutique de ces pathologies. Il entretient avec son patient une
relation de confiance (7). Son discours est écouté, son avis demandé même au décours d’une
hospitalisation. Par conséquent, le rôle du médecin traitant est fondamental dans la démarche
de l’éducation thérapeutique sur l’activité physique. Enfin, sa proximité permet une qualité de
suivi non négligeable dans ce projet.
L’activité physique et les règles hygiéno-diététiques sont les deux piliers de la prise en
charge du surpoids et de l’obésité. Leur prescription doit répondre à des critères précis sans
omettre un suivi régulier pour une meilleure cohérence du projet thérapeutique et l’adhérence
du patient à celui-ci.
Or, la prescription de l’activité physique ne semble pas si évidente, souvent mise en
relation avec le sport et les représentations négatives chez les patients et/ou chez le médecin.
Les conseils ne sont pas toujours suivis ou de manière inadaptée, une résistance du patient se
créée. Il incombe au médecin d’avoir une démarche d’éducation thérapeutique. Ceci consiste
à identifier le degré d’acceptation du patient pour l’amener à modifier son comportement et
ses habitudes de vie. La volonté du patient à changer doit être évaluée et réévaluée au cours
du temps à travers un entretien motivationnel selon les stades décrits par Prochaska et Di
Clemente (8,9).
13
L’objectif de cette thèse consiste à analyser les freins et les difficultés rencontrés par
les médecins généralistes dans la prescription d’activité physique qui permet de réduire la
morbidité cardio-vasculaire et qui peut améliorer la qualité de vie des patients.
Nous pensons qu’il existe des freins à une telle prescription, ceci à plusieurs niveaux :
- Des représentations sociales discriminantes des médecins sur la surcharge
pondérale, l’obésité et l’activité physique que ces patients sont
susceptibles de mettre en oeuvre,
- Un défaut d’appréciation des professionnels de santé sur les
répercussions du surpoids et de l’obésité, véritable épidémie, et les
bienfaits attendus de l’activité physique.
- Des difficultés à la transmission de ces informations au patient.
(L’intermédiaire d’une prescription pourrait faire face à différents
obstacles d’origine diverse, intrinsèques au patient et au professionnel de
santé ou extrinsèques.)
D’ailleurs, notre collectivité encourage une telle prescription et une augmentation du
niveau d’activité physique dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire. Il existe différents
programmes de communication grand public sensés être accessibles à tous.
La médecine générale, premier recours, a dans ce domaine toute sa place. Au fil des
consultations, le médecin traitant apprend à connaître ses patients. Il est ainsi un interlocuteur
privilégié pour les actions de prévention individuelle. Ce privilège relationnel lui donne
l’opportunité d’une démarche d’éducation thérapeutique, notamment en identifiant les
différents obstacles qui peuvent entraver le projet personnalisé.
Afin d’identifier ces différents freins à la prescription de l’activité physique chez le
patient adulte en surpoids, une enquête par questionnaire a été réalisée auprès de 94 médecins
généralistes de la région Ile-de-France. Repérer les obstacles des médecins généralistes et
analyser les conditions de prescription de l’activité physique (bénéfices attendus, population
ciblée) constituent les principaux objectifs de notre étude.
14
PARTIE I : ACTIVITE PHYSIQUE ET SURPOIDS : QUELLES
INTERACTIONS ? QUELS ENJEUX ?
A. Surpoids/obésité : un enjeu majeur de Santé Publique
En 2009 en France, les prévalences du surpoids et de l’obésité chez les adultes sont
respectivement estimées à 31,9 % et à 14,5% en 2009 d’après l’étude épidémiologique ObÉpi
(6). Leurs tendances sont toujours à la hausse à l’échelle mondiale, bien que leur
augmentation respective soit moindre en France en 2009.
Illustration 1 : Prévalence de l’obésité depuis 1997 (6)
Le surpoids, défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 kg/m², n’est
pas identifié comme un facteur de risque cardio-vasculaire majeur (Annexe 1) mais comme un
facteur de risque de santé majeur par l’OMS (4). Ainsi, cette seule caractéristique est en soi
un marqueur prédictif de pluri-morbidité et de mortalité, notamment cardio-vasculaire.
Les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France avec 28%
des décès en 2008 (1). La prévention est indispensable à tous les niveaux. Il existe de
nombreuses recommandations sur la prévention secondaire avec identification et correction
des facteurs de risque cardio-vasculaires. Ces recommandations sont régulièrement mises à
jour et concernent aussi bien les traitements médicamenteux que non-médicamenteux.
La prévention primaire est par définition plus difficilement réalisée, l’événement
indésirable étant hypothétique pour le patient, quand bien même nous savons que le risque est
15
bien présent. C’est dans cet accompagnement de notre patient, malade qui s’ignore, que
s’exprime entre autres l’art de la médecine.
Nous nous intéressons dans ce travail à la prévention cardio-vasculaire en particulier par
la réduction de la surcharge pondérale et à la prévention de l’obésité.
Nous l’avons dit précédemment et nous le précisons, le surpoids, et par extension,
l’obésité, exercent un rôle néfaste sur diverses fonctions de notre organisme (10) :
- Appareil cardio-vasculaire : majoration de la pression artérielle avec risque de
développer une hypertension artérielle multiplié par 2.5 (surpoids) à 4 (obésité),
participation à l’athérome avec risque d’accident vasculaire cérébral multiplié par 2.
- Métabolisme : intolérance au glucose, risque de diabète de type 2 multiplié par 2, de
diabète gestationnel multiplié par 2, résistance à l’insuline, dyslipidémie multipliée
par 2 (surpoids) ou 3 (obésité), inflammation du tissu adipeux omentique avec
fibrose.
� En dehors du tabagisme, la proportion d’individus présentant des facteurs de risque cardio-
vasculaires associés augmente avec l’IMC. La probabilité d’avoir 3 facteurs de risque cardio-
vasculaires traités chez les obèses est 12 fois plus importante que chez les sujets de
corpulence normale, et 5 fois plus en cas de surpoids (6).
- Appareil respiratoire : diminution de la compliance thoracique, syndrome obstructif,
syndrome restrictif, syndrome d’apnées du sommeil avec son risque de mort subite.
- Appareil digestif : diverticulose, troubles du transit, stéatose hépatique non-
alcoolique (NASH), cirrhose. L’obésité est la première cause de transplantation
hépatique aux Etats-Unis.
- Appareil locomoteur : troubles musculo-squelettiques (TMS) diffus prédominant au
membre inférieur avec arthrose, impotence fonctionnelle, retentissement social.
- Psycho-social : troubles anxieux, états dépressifs, repli sur soi, isolement …
16
En conséquence, la surcharge pondérale est à prendre en charge dès l’enfance afin de
prévenir l’obésité et ses complications. Une prise en charge d’autant plus précoce permettra
un arrêt de progression voire une régression ou disparition de lésions ou de pathologies. Le
schéma suivant résume les complications de l’obésité, qui peuvent se constituer ou apparaître
dès l’enfance.
Illustration 2 : Complications de l’obésité chez l’enfant (11).
Le surpoids est une situation réversible grâce à plusieurs mesures hygiéno-diététiques
simples et acceptables par toute la population. La prévention de la prise de poids, la réduction
pondérale et le maintien du poids ont toute leur place dans la prise en charge de cette situation.
En effet, l’évolution naturelle du surpoids est l’obésité, celle-ci constituant un état de santé
irréversible au-delà d’un certain seuil. Le but est de prévenir les modifications métaboliques
liées à la prise de poids, aux fluctuations pondérales répétées, dont certaines peuvent être
irréversibles.
17
Ainsi, à travers leurs conséquences sur l’organisme, le surpoids et l’obésité sont donc
indirectement extrêmement coûteux à l’échelle de la société. Le coût annuel pour l’assurance
maladie de l’obésité et du surpoids est estimé à 10 milliards d’euros et 7 % de l’ONDAM
(Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie) d’après le rapport législatif de 2008
sur la prévention de l’obésité (10). Le surpoids en lui-même est moins coûteux mais plus
fréquent que l’obésité. Son impact financier est donc plus élevé que celui de l’obésité. Ainsi,
il ne suffit pas de se focaliser sur la seule obésité mais il est souhaitable de prendre en compte
la problématique de la surcharge pondérale dans son ensemble. Un des obstacles de cette prise
en charge réside dans le fait que, considéré individuellement, le surpoids puisse apparaître
moins grave que l’obésité. En réalité, il génère pour la collectivité des coûts très importants
pour le système de santé, d’autant que la personne en surpoids risque de devenir obèse.
Illustration 3 : Schéma de prévalence Surpoids/Obésité : de l’importance de considérer le surpoids
C’est pourquoi la prévention de l’obésité représente un des enjeux du Plan National
Nutrition Santé dans sa deuxième version (PNNS 2). Concernant la prévention du surpoids et
de l’obésité, l’objectif du PNNS 2 est de « réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de
l’obésité (IMC > 25 kg/m²) chez les adultes (atteindre une prévalence inférieure à 33%) et
interrompre la croissance de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants » (12).
L’objectif du PNNS 2 en terme d’activité physique est « d’augmenter l’activité physique
quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des personnes, tout âge confondu
faisant l’équivalent d’au moins une demi-heure d’activité physique d’intensité modérée, au
moins cinq fois par semaine (soit 75% des hommes et 50% des femmes) », « la sédentarité
étant un facteur de risque, elle doit être combattue dès l’enfance » (12).
18
Les propositions des sociétés savantes et d’experts de nutrition pour le PNNS 2011-
2015 (3ème version) mettent l’accent d’une part sur la réalisation de guides pratiques de
prescription d’activité physique notamment chez l’enfant obèse, et d’autre part, sur une
meilleure implication des pouvoirs publics avec amélioration des programmes de
sensibilisation (13).
Illustration 4 : Enquête ObEpi 2009
19
B. L’activité physique : définition et bénéfices
Pour bien comprendre les objectifs de la prescription de l’activité physique, il faut au
préalable comprendre ce qu’est l’activité physique et la définir. Les difficultés sont souvent
liées à une incompréhension, source d’obstacles.
Qu’est-ce que l’activité physique ?
ou ?
Illustration 5 Illustration 6
• Définition
L’activité physique est définie comme « tout mouvement corporel produit par la
contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense énergétique
au-dessus de la dépense de repos » (14).
L’activité physique est caractérisée par quatre paramètres : type, fréquence, intensité et
durée. On identifie quatre situations dans lesquelles l’individu peut être amené à pratiquer une
activité physique :
- les activités professionnelles,
- les activités domestiques (ménage, courses),
- les activités liées au transport,
- les activités de loisirs.
Ainsi, il semble important d’expliquer à nos patients la distinction entre l’activité
physique (à la portée de tous) et le sport, souvent rédhibitoire pour certains patients jusque-là
20
sédentaires. Il est plus facile de prescrire une activité physique qui réponde d’autant plus à sa
fonction hédonique qu’à sa fonction thérapeutique ; le suivi n’en sera que meilleur.
L’objectif minimal à atteindre est la lutte contre la sédentarité. En effet, il est important
d’associer l’évaluation de la sédentarité à celle de l’activité physique. Ces deux notions
apparaissent comme indépendantes l’une de l’autre (15,16). Pour autant, leur évaluation
respective est indispensable à la qualité des propositions de prise en charge. Il s’agit de la
première étape indispensable. Un bon moyen d’évaluation objective est l’utilisation d’un
podomètre (utile également pour le suivi ultérieur) (17).
Illustration 7 : Les niveaux d’activité physique (14)
Cette évaluation est complétée par les données subjectives du patient pour caractériser
son niveau d’activité physique. On distingue les activités d’endurance des activités de
résistance/renforcement musculaire. D’après les recommandations internationales de 2007
(Annexe 2), l’activité physique conseillée en endurance est la pratique de 30 minutes de
marche rapide par jour, cinq jours sur sept ; la pratique d’une activité d’intensité élevée
pendant 20 minutes trois fois par semaine est équivalente et peut être combinée. Une activité
de renforcement musculaire par deux séances hebdomadaires est recommandée en association
avec l’activité d’endurance.
21
Illustration 8 : Pyramide des activités physiques (14)
La population cible concerne notamment les sujets en surpoids ou obèses. D’après
l’étude ObÉpi 2009, il existe un gradient entre la sédentarité, le surpoids et les catégories
socioprofessionnelles les moins favorisées.
Ces constatations nous mènent à une critique concernant les limites des messages
destinés au grand public : actuellement, des affiches mettent en avant des exemples concrets
de la vie quotidienne où l’activité physique trouve sa place. Chacun peut s’identifier et trouver
des idées pour modifier ainsi son comportement. Or, ces messages sont-ils entendus par les
populations les plus à risque ?
• Bénéfices de l’activité physique
L’activité physique a fait preuve de son efficacité dans nombres de pathologies (14,18,
19,20, annexes 2 et 5). C’est ainsi que l’on peut avancer à propos de :
- La mortalité globale
� 30 minutes quotidiennes d’activité physique modérée (correspondant à
1 000 kcal par semaine) sont associées à une réduction de 30 % de la
mortalité (21).
22
- L’appareil cardio-vasculaire :
� Réduction de la pression artérielle systolique en moyenne de 11 mmHg
et diastolique de 6 à 7 mmHg,
� Réduction du risque d’événement coronarien majeur (RR de faire un
événement coronarien chez les sujets inactifs vs les sujets actifs de 1,8)
(22),
� Réentraînement à l’effort avec renforcement du myocarde et prévention
de la thrombose sur stent en prévention secondaire,
� Complément de traitement dans l’insuffisance cardiaque chronique et
l’artériopathie des membres inférieurs,
� Facilite le sevrage tabagique, notamment en limitant la prise de poids
(23, 24).
- L’appareil respiratoire :
� Augmentation de la compliance thoracique, réduction de la dyspnée,
meilleure adaptation à l’effort,
� Régression du syndrome d’apnées du sommeil, de l’hypoventilation
alvéolaire (19).
- Le métabolisme :
� Diminution de l’insulino-résistance,
� Prévention du diabète de type 2 : l’activité physique réduit de près de
60 % le risque de survenue de diabète chez les sujets présentant une
intolérance au glucose (25, 26, 27). L’activité physique est, pour cette
raison, actuellement considérée comme un objectif prioritaire dans la
lutte contre la pandémie de diabète de type 2,
� Allègement du traitement médicamenteux et retardement des
complications, réduction de 0.6 à 0.8 % de l’HbA1c (28),
23
� Une activité physique régulière modérée permet une amélioration du
bilan lipidique avec une réduction moyenne des triglycérides de 0,8
mmol/L, une augmentation du HDL-cholestérol de 0,05 mmol/L (29),
� Prévention de la prise de poids : l’activité physique diminue le risque
de surpoids et d’obésité en limitant la prise pondérale, sans pour autant
assurer la réduction pondérale (modification de la composition
corporelle avec préservation puis renforcement de la masse maigre aux
dépends de la masse grasse). Ce constat est à mettre en relation avec un
autre principe fondamental et complémentaire : la lutte contre la
sédentarité.
- L’appareil digestif :
� Disparition des diverticules, régularisation des troubles du transit,
� Pathologie vésiculaire, jusqu’à 70% de réduction de colique hépatique
(30),
� Prévention et régression de la NASH (31) par diminution de l’insulino-
résistance. La sédentarité fait le lit de la NASH (32). L’intensité de
l’activité physique semble être le facteur le plus déterminant dans la
régression de la NASH (33).
- L’appareil locomoteur :
� Maintien de l’autonomie du sujet âgé et prévention de l’ostéoporose par
augmentation de la densité minérale osseuse. Le risque de fracture du
col du fémur est diminué de 6 % pour chaque augmentation de dépense
énergétique équivalente à 1 heure de marche par semaine (Annexe 3).
Les femmes qui marchent au moins 4 h par semaine ont un risque
diminué de 40 % par rapport aux femmes sédentaires marchant moins
de 1 h par semaine,
� Renforcement musculaire avec prévention de la sarcopénie :
augmentation de la masse maigre aux dépends de la masse grasse (avec
éventuelle prise de poids, parfois source de découragement du patient et
d’inobservance),
� Amélioration de la statique et de la musculature du rachis (20) donc
diminution des lombalgies et du risque de chutes.
24
- L’impact sur le bien-être et la qualité de vie
� Réduction de l’anxiété de la population générale adulte. L’activité
physique diminue le niveau de dépression de populations très diverses
et devrait être proposée dans toute prise en charge de la dépression (34),
� Libération d’endorphines avec renforcement positif de la satisfaction à
l’effort, réduction de l’anxiété et du syndrome dépressif, prévention du
déclin cognitif et de la maladie d’Alzheimer …
- Les cancers : l’activité physique diminue le risque de surpoids et d’obésité. Elle
exerce ainsi un rôle préventif sur les cancers du sein et du colon principalement (19).
Illustration 9 : « Le sport en groupe, ça motive ! »
Ou comment travailler avec son image corporelle
25
C. Etats des lieux de l’activité physique à l’étranger et en France
D’après une étude française de 2002 du Baromètre Santé Nutrition, seule une moyenne de
60% des adultes Français atteignent le niveau d’activité physique recommandé, pourcentage
variable selon le sexe (plus d’hommes que de femmes) et l’âge (les jeunes sont plus actifs que
les sujets âgés) (35).
Au niveau européen, l’enquête Eurobarometer de 2002 rapportait des variabilités selon les
pays. Cette enquête par questionnaires portait sur la pratique d’une activité physique intense
une fois au cours de la semaine précédant l’évaluation : la France se situait dans la moyenne
avec 40% d’adultes qui répondait par l’affirmative, avec des intervalles de 28% pour les
moins actifs (Espagne, Italie, Irlande, Belgique) et de 56% pour les plus actifs (Pays-Bas,
Allemagne, Luxembourg, Finlande) (36).
En Suède, une étude de Bergman en 2008 analysait l’adhésion de 2 500 suédois de 18 à 74
ans aux recommandations internationales au moyen du questionnaire IPAQ. Il montrait que
63 % des suédois suivaient ces recommandations (37).
Concernant la prescription de l’activité physique dans les cabinets de médecine générale,
les résultats divergent selon les pays. La France est bien située avec des médecins généralistes
investis : d’après l’étude Baromètre Santé de 2011, la perception par le médecin généraliste de
son rôle préventif par l’intermédiaire de l’activité physique était estimée à 73,3 %. La facilité
pour les médecins à aborder avec leurs patients la prévention par l’activité physique était
estimée à 46.6 % (38).
De moins bons résultats sont observés aux Etats-Unis : la prescription de l’activité
physique dans 37 % des consultations, en prévention secondaire (39), 41 % chez les patients
défavorisés (40) dont la moitié retient le message ; 48 % en population générale (19) dont
22% suivront la prescription. Elle n’était pas réalisée en prévention primaire chez les sujets
jeunes, chez les sujets indemnes de toute maladie, chez les sujets avec des conditions socio-
économiques défavorables.
Une méta-analyse canadienne de 2008 (41) étudiait des études de promotion de l’activité
physique en Angleterre, en Australie et aux Pays-Bas. Il n’existe pas suffisamment de
données pour évaluer l’efficacité de ces interventions. La note du rédacteur était éloquente :
« Alors comment amener nos patients souffrant de maladies chroniques a bouger? Nous
l’ignorons toujours. »
26
En Australie, une étude de 2010 s’intéressait à la promotion des règles hygiéno-diététiques
(nutrition et activité physique) par les médecins généralistes pour les patients en surpoids et
hypertendus (42). Seul un tiers d’entre eux avaient eu des conseils d’hygiène de vie.
En Finlande, des programmes ministériels ont été mis en place pour la promotion de
l’activité physique au sein de l’entreprise, notamment chez les séniors (18) avec une bonne
adhésion de ceux-ci, permettant de tirer des bénéfices économiques sur la qualité de leur
travail.
Illustration 10
27
D. Les représentations des médecins généralistes sur l’activité physique
Avant d’interpréter les obstacles des médecins généralistes à la prescription de l’activité
physique, il paraît important de s’intéresser aux représentations des médecins sur l’activité
physique, sur le surpoids et l’obésité maladie, sur le malade en lui-même.
• Q’est-ce qu’une représentation ?
Le dictionnaire Larousse précise
qu’une représentation au sens
philosophique est une connaissance fournie
à l’esprit par les sens et/ou par la mémoire.
Au sens psychologique, il s’agit d’une
perception, d’une image mentale, dont le
contenu se rapporte à un objet ou à une
situation du monde dans lequel vit le sujet.
Il existe de nombreuses représentations qui
peuvent interagir ensemble.
On distingue deux grands types de
représentations, qui sont à la fois
complémentaires et interdépendantes : les
représentations mentales (ou individuelles)
et sociales (ou collectives).
Illustration 11
• Représentation mentale
La représentation mentale est l’image que l’on se fait d’une situation ou d’une personne. Il
s’agit du principe de la libre association, relié à l’affectif et au symbolisme selon notre
histoire personnelle, notre culture, nos préjugés et nos opinions propres (43).
28
Illustration 12 : Schéma des représentations mentales
• Représentations sociales
Les représentations mentales sont liées aux représentations sociales qui relèvent de
l’imaginaire collectif, genre de pensée sociale selon D. Jodelet (44). Le psychosociologue
Serge Moscovici la décrit de la manière suivante : « une nouvelle théorie scientifique ou
politique diffusée dans une culture donnée, qui peut être transformée au cours de ce processus
et qui change à son tour la vision que les gens ont d'eux-mêmes et du monde dans lequel ils
vivent » (45). Ce second type de représentation répond à une fonction de la société (46),
permet un raccourci de la pensée sociale qui est communément admis. Elle joue un rôle dans
la constitution des ordres et des rapports sociaux, l'orientation des comportements collectifs et
la transformation du monde social, de justification des pratiques (47). Les stéréotypes sont des
représentations sociales, qui ne se discutent pas ; ils sont variables selon les sociétés. Le
stéréotype permet une économie collective à appréhender la réalité dans un raccourci de la
pensée, fût-il caricatural. Ceci permet à l’ensemble des individus d’un groupe de savoir que
les autres imaginent la même chose. Le stéréotype n’empêche pas la discussion critique
29
ultérieure, pour modifier ou lutter contre ce stéréotype. A titre d’exemple, en matière
d’obésité, considérer les personnes obèses comme joviales, gourmandes ou sans volonté est
un stéréotype.
La représentation sociale exerce également un rôle dans l'institution d'une réalité
consensuelle, leur fonction socio-cognitive dans l'intégration de la nouveauté, l'orientation des
communications et des conduites.
M.L. Rouquette écrit : « Derrière la diversité apparente des préférences et des
engagements se situent des règles configurantes d'origine sociale » (48).
Ces représentations naissent du désir inconscient qui transparaît dans le domaine du
conscient. Elles sont à l’origine de nos motivations qui conditionnent nos actions.
Nous sommes en permanence confrontés à nos représentations mentales et sociales dans
tous les domaines de la vie, professionnelle et privée, en tant que médecin et patient.
Les représentations évoluent et varient selon les époques, les modes, les cultures … Il
convient de les replacer dans leur contexte et de comprendre que rien n’est fixé (Annexe 3).
• En pratique
Les représentations sont particulièrement
complexes dans notre problématique de
l’activité physique chez l’adulte en surpoids
ou obèse. Le médecin doit faire face à ses
propres représentations en les identifiant,
dans le but de travailler avec elles au
bénéfice du patient. Différentes
représentations mentales et sociales existent
et diffèrent selon la façon d’aborder la
problématique centrée sur : l’obésité, la
personne obèse, l’activité physique, ses
bienfaits sur l’obésité, ou plus globalement
sur le sujet obèse qui pratique une activité
physique.
Illustration 13
30
Ainsi, dans le domaine qui nous intéresse, le médecin réagira différemment selon son
expérience personnelle (patients similaires, contexte familial/personnel…). Une
représentation sociale de l’obésité est qu’elle relèverait de la seule responsabilité du patient ;
ils sont obèses parce qu’ils s’alimentent mal, dans les grandes chaînes de restauration rapide,
ne souhaitent pas bouger ni se prendre en charge. Il existe une méconnaissance non seulement
des réelles souffrances de ces patients, mais aussi des déterminants multiples qui ont participé
à cette prise de poids. Leur enquête alimentaire (malgré la sous-estimation spontanée) est
souvent inférieure à celle d’un individu de poids normal. Les effets pervers de la restriction
cognitive ne sont pas pris en compte dans les représentations sociales.
En résumé, le médecin généraliste connaît les bénéfices démontrés de l’activité physique
sur la maladie. De fait, il ne devrait pas exister de freins à cette prescription. Il s’agit d’une
réponse adaptée à un problème donné. Et pourtant, la pratique est différente : le patient dans
sa globalité devient un objet de représentation différent de la maladie. L’activité physique est
bénéfique mais il est difficile d’imaginer un patient en surpoids ou obèse pratiquer
régulièrement une activité physique. Apparaissent alors les idées fausses et les préjugés.
Illustration 14 : Interaction des représentations des médecins
La prescription de l’activité physique inclut les données objectives de sa nécessité et le
système subjectif des représentations du prescripteur. Prescrire une activité physique renvoie
ainsi le prescripteur à ses propres représentations. Ses expériences de vie ont pu le marquer
profondément, plus ou moins consciemment : la pratique de l’enseignement physique et
sportif en période scolaire, l’image corporelle, le regard des autres sur lui. Ces caractéristiques
Médecin Généraliste
Surpoids/obésité Maladie
Patient en surpoids Obèse
Idées fausses Préjugés Opinions
Activité physique Activité physique
31
sont dites intrinsèques. Il s’avère nécessaire de les identifier afin de mesurer leur effet sur la
prise en charge des patients.
De manière extrinsèque, les médecins ont des représentations liées au patient, dites
collectives. Elles correspondent à un certain profil attendu et admis par la société, considéré
comme normal, habituel. Il s’agit d’un stéréotype. Ces représentations correspondent dans le
cas qui nous intéresse aux préjugés qu’il peut y avoir quant au sujet obèse et à la pratique
d’une activité physique : manque d’intérêt, projet non réalisable, faible motivation, catégorie
socio-professionnelle défavorisée … Existent des représentations dans tous les domaines :
liées à la formation, aux réseaux, aux conditions de travail …
Le patient, tout comme le médecin, a ses propres représentations mentales, avec ses
motivations pour changer de comportement ou le plus souvent initialement pour ne pas
modifier ses habitudes. Ces conflits sont la plupart du temps du domaine de l’inconscient.
C’est pourquoi, il faut l’aider à identifier ses difficultés et son désir de prise en charge.
Mais aussi, il n’échappe pas aux représentations sociales, partagées ou non avec son
médecin. Il peut ainsi, par un effet de stigmatisation, adhérer aux stéréotypes que la société
propose. L’enfant gros ne se conforme-t-il pas à un modèle de bon copain pour être admis
dans le groupe ? L’adulte obèse ne développe-t-il pas un modèle de jovialité, de bout entrain
afin de prétendre à une reconnaissance sociale qui lui échapperait à défaut de s’y conformer ?
Le stéréotype permet ici de confirmer les acteurs sociaux, le médecin et le patient obèse -
et pourquoi pas le petit patient en surpoids ? - dans des rôles respectifs dont ni les uns ni les
autres ne viendraient contester s’ils ne s’interrogeaient pas sur la construction même du
stéréotype.
De cette analyse initiale résulte que toute aide au changement de comportement, pour
lequel l’entretien motivationnel apparaît en tant qu’outil, ne peut s’affranchir :
- d’une part d’une mise en lumière du désir à un tel changement ; désir dont les
ressorts sont essentiellement inconscients ;
- d’autre part de l’analyse des représentations individuelles (mentales) ou collectives
(sociales) des deux protagonistes de la relation de soin : le médecin et son patient.
Travailler avec ses propres représentations permet de lutter contre certains freins possibles
liés au soignant : enjeux narcissiques, représentations symboliques négatives du patient en
surpoids, exigence professionnelle d’une efficacité immédiate, frustration professionnelle.
32
Cette étape permet alors d’assurer une meilleure prise en charge sans interférence avec des
éléments subjectifs personnels inadéquats. Il s’agit d’éviter des a priori ou des préjugés qui
risquent de constituer une perte de chance pour la prise en charge du patient.
• Modèle comportemental et entretien motivationnel
Illustration 15
Un des outils privilégiés pour parvenir à identifier les aptitudes et les freins à un
changement de comportement repose sur l’entretien motivationnel. Il permet de se concentrer
sur les bénéfices escomptés pour le patient et de l’en informer. Les objectifs seront fixés en
accord avec lui ainsi que les moyens pour les atteindre, et notamment l’activité physique. Les
étapes du cycle motivationnel de Prochaska sont :
Illustration 16
33
Une fois établie la position du patient dans ce cycle motivationnel, il convient de
rechercher des éléments de distanciation et d’explorer les représentations et les croyances de
santé du patient, liées aux affects. Ceci afin de l’amener à imaginer par lui-même ses propres
solutions et de désamorcer la pensée magique, binaire. Si l’exposé des bénéfices attendus ne
suffit pas, il faut aborder le problème par un autre référentiel, amorcer la réflexion sur l’image.
L’objectif est d’adapter la réponse médicale à la demande du patient dans le but de faire
progresser le patient sur le chemin qui lui sera bénéfique ; lui faire prendre conscience de ses
possibilités pour améliorer son état de santé. Faire naître le désir de prendre soin de soi et de
donner du sens au-delà d’une simple prescription médicale. En l’intégrant à son mode de vie,
le patient en surpoids ne considérera plus l’activité physique comme une contrainte : leurs
représentations se seront modifiées.
Alors, il sera possible de discuter les objectifs adaptés avec le patient, acteur de sa
modification de comportement. Ces objectifs doivent répondre à certains critères pour que
l’éducation thérapeutique soit cohérente.
Ces objectifs doivent être :
� Spécifiques : au-delà du conseil standard, il faut les adapter à notre
patient,
� Mesurables : en durée, en fréquence, en intensité, en type, pourquoi pas
à l’aide d’un carnet de suivi. Celui-ci aura l’intérêt de suivre l’évolution
et de constituer un outil concret pour la motivation du patient,
� Acceptables : pas de surcoût, de modification radicale d’emblée du
mode de vie (sauf à la demande du patient),
� Réalisables : en progressant pas à pas pour ne pas décourager le patient
mais en l’accompagnant pour une reprise de confiance en soi et de
renforcement positif,
� Temporels : avec un suivi régulier permettant de réévaluer la situation,
d’identifier d’éventuelles problématiques apparues ou camouflées,
avancer étape par étape.
Ainsi se définit l’approche centrée sur la personne ou la non-directivité.
Le psychologue humaniste Carl Rogers disait : « L’individu a en lui-même de grandes
ressources pour se comprendre et modifier sa conception de lui-même et sa façon de se
34
comporter », « Les ressources ne peuvent être explorées que si le soignant met en place un
climat favorisant l’expression de ses attitudes psychologiques », soit le principe de l’écoute
attentive inconditionnelle.
Mais ce modèle est-il applicable chez tous les patients ? Comment prévoir qui sera
capable d’une telle introspection ?
Le modèle de Prochaska est une boucle, c’est pourquoi il est important de réévaluer
souvent la situation, comme le rappelle l’équipe suisse (49) : proposer et relancer les patients
sédentaires jusqu’au « déclic ».
Illustration 17 : Le modèle de Prochaska appliqué à l’activité physique (49)
35
E. Pourquoi une « prescription » de l’activité physique ?
On pourrait trouver étrange le fait de prescrire une activité physique… C’est un fait
naturel que tout le monde peut faire, selon son choix, ses goûts, son emploi du temps, son
humeur…
Cette prescription est à différencier du certificat d’aptitude au sport. Ce dernier est un
certificat de non contre-indication à la pratique d’une activité physique ou sportive donnée.
Comme tout certificat, il est soumis à des règles de rédaction et à une réglementation,
notamment par les fédérations. Il s’agit d’un acte subi par le médecin et non choisi pour
l’intérêt du patient.
Bien que l’activité physique présente de nombreux avantages, pratiquée dans n’importe
quelle condition, elle peut devenir dangereuse pour le patient. La prescription adaptée permet
d’évaluer les capacités du patient en surpoids pour telle ou telle activité, selon ses
comorbidités et ses préférences.
Les prescriptions peuvent prendre diverses formes. Elles peuvent :
- être inscrites sur l’ordonnance
- être énoncées seulement oralement
- donner lieu à la distribution de brochures d’information
- donner lieu à la mise à disposition par le médecin de coordonnées de professionnels
spécialisés.
Comme tout acte thérapeutique, la prescription de l’activité physique est un acte médical
qui nécessite un bilan pré-thérapeutique clinique et parfois paraclinique. Elle s’appuie
également sur des recommandations, notamment dans le cadre des prescriptions des
thérapeutiques non médicamenteuses de la Haute Autorité de Santé en avril 2011 (50). Faire
accepter ce type de prescription non médicamenteuse va à l’encontre des représentations
collectives de la thérapeutique par les médicaments. Le patient consulte le médecin pour
renouveler son traitement, ou attend une ordonnance de médicament pour un mal aigu… D’où
la nécessité de recommandations, d’information et de réseaux. Schwartz et al. illustrent
l’influence mutuelle de ces représentations en rapportant les propos d’un praticien : « Si je ne
leur fais pas de prescription médicamenteuse, les patients risquent de penser que je ne prends
pas au sérieux leur souffrance. » (51).
Elle diffère dans ce sens du simple conseil d’hygiène de vie. En s’adaptant au mode de vie
du patient, il est possible de réaliser une prescription écrite d’activité physique (sur
36
ordonnance). Cette technique est peu réalisée en pratique quel que soit le pays. Il n’a pas été
démontré de différence entre la prescription écrite ou orale en terme d’efficacité, même si elle
est actuellement recommandée dans le processus thérapeutique (50).
L’objectif de cette prescription est de pratiquer une activité bénéfique qui sera appréciée et
donc maintenue par le patient en surpoids, sans le mettre en position de conflits internes
(psychiques) ou externes (accident cardio-vasculaire, musculo-squelettiques).
De nombreux facteurs influencent la pratique et le niveau de pratique d’une activité
physique. Certains sont facilement identifiés et pris en charge par le patient lui-même.
Concernant les autres facteurs, le médecin généraliste a également un rôle dans leur
identification pour permettre au patient de pratiquer une activité physique bénéfique.
Identifier les obstacles du patient à la pratique d’une activité physique est une étape
indispensable. Identifier ceux des médecins est l’objet de l’enquête de notre travail de thèse.
Illustrations 18 : Facteurs influençant l’activité physique et l’inactivité : modèle écologique (Booth 2001) (52)
37
PARTIE II : ANALYSE DES FREINS A LA PRESCRIPTION DE
L’ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ L’ADULTE EN SURPOIDS :
ENQUETE AUPRES DE 94 MEDECINS GENERALISTES EN ILE-DE-
FRANCE
A. Introduction
Les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France. Leur
prévention consiste à corriger l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire, étape par
étape. Les patients en surcharge pondérale sont particulièrement exposés à ces maladies et a
fortiori les patients obèses. La prévalence du surpoids et de l’obésité augmente à l’échelle
mondiale et notamment en France, avec des prévalences respectives de 31,9% et de 14,5%
d’après l’étude ObÉpi 2009 (6). L’activité physique et les règles diététiques sont les deux
piliers de la prise en charge du surpoids. Par sa proximité et sa relation de confiance avec le
patient, le médecin traitant reste l’interlocuteur privilégié dans cette prise en charge, en terme
de prévention puis de coordination des soins avec nos confrères spécialistes.
Parmi les nombreux outils de prévention à notre disposition, nous nous sommes
particulièrement intéressé à l’activité physique. Elle constitue un facteur indépendant de
l’amélioration de santé des individus (21). Au-delà des bénéfices cardio-vasculaires qu’elle
apporte (amélioration du diabète de type 2, des dyslipidémies, de la fonction myocardique,
réduction de la pression artérielle), ses effets positifs sur d’autres appareils (respiratoire,
locomoteur, digestif, s’y ajoutent les bénéfices psychiques…) sont tout aussi pertinents
lorsque l’on s’intéresse à la globalité du patient.
Or, la prescription de l’activité physique ne semble pas si évidente. Représentations
sociales discriminatives, défaut d’appréciation des professionnels de santé sur les
répercussions du surpoids, difficultés de la transmission de ces informations au patient,
décalages entre le souhait du médecin et celui du patient : tous ces facteurs contribuent à la
prescription ou la non-prescription de l’activité physique chez les adultes en surpoids.
Plusieurs études européennes et internationales ont étudié en partie les modalités de cette
prescription, de ce conseil. Certains freins avaient pu être mis en évidence, en rapport avec le
patient d’une part, en rapport avec les représentations des médecins et les conditions de leur
exercice d’autre part (19,38,39,40,41,53,54).
38
L’objectif de cette enquête est d’analyser les conditions de prescription d’activité
physique, la population ciblée par les médecins généralistes ; et surtout leurs difficultés. Quels
sont les facteurs influençant les médecins quant aux caractéristiques du patient ? Dans quelle
mesure cette prescription peut-elle être facilitée ? Afin d’apporter des éléments de réponse à
ces questions, une enquête a été réalisée auprès de 94 médecins généralistes de la région Ile-
de-France.
B. Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude quantitative prospective réalisée par questionnaires auprès de 94
médecins généralistes en région Ile-de-France, de janvier à mai 2011.
Le questionnaire a été préalablement testé sur un échantillon de 6 médecins et de 3 non
médecins puis retravaillé plusieurs fois pour s’assurer de la bonne compréhension de l’enquête.
Le questionnaire devait être facilement réalisable en cinq minutes maximum, sans mettre le
médecin interrogé en situation de faiblesse ou d’incompréhension. Un exemplaire du
questionnaire est joint en annexe 1, ainsi que le courrier qui leur était adressé. Il était
explicitement demandé au médecin de placer un trait sur une échelle visuelle analogique de 10
centimètres, pour évaluer l’intensité de sa réponse.
Exemple : D'après vous, pour le patient en surpoids, dans quelle mesure les propositions suivantes
peuvent-elles être un obstacle pour l'activité physique ?
- son poids : 0 ________________________________________________ 10
La note était ramenée sur 100 (mesure par une règle millimétrique)
Le recrutement des médecins généralistes a été réalisé par tirage au sort sur l’annuaire
web des pages jaunes. Dans un premier temps, un appel téléphonique a identifié les médecins
acceptant de répondre au questionnaire. Une distinction est donc établie entre médecins
intéressés (145) et non-intéressés (124) ou injoignables (45). Dans un deuxième temps,
l’envoi des questionnaires a été réalisé soit par courrier électronique ou postal avec une
enveloppe retour timbrée, soit par fax.
La population de médecins généralistes interrogés a été étudiée selon les critères d’âge, de
sexe, d’indice de masse corporelle, de type d’exercice (rural, semi-urbain ou urbain), de
niveau de pratique personnelle d’activité physique : nulle, occasionnelle ou recommandée.
39
L’objectif de la prescription d’activité physique a été distingué selon l’association ou non
de la surcharge pondérale à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
L’auto-évaluation de l’efficacité de la prescription a été réalisée sur une échelle visuelle
analogique.
Les hypothèses des difficultés rencontrées ont été séparées selon :
- La connaissance et la promotion des bienfaits de l’activité physique : il a été
demandé aux médecins de hiérarchiser sept bénéfices apportés par la pratique de
l’activité physique.
- Les obstacles à la prescription liés au patient :
� d’origine intrinsèque : poids, échec antérieur, comorbidités, désintérêt,
refus explicite, faible motivation,
� d’origine extrinsèque : niveau socio-économique, catégorie socio-
professionnelle,
- Les obstacles à la prescription liés au médecin :
� d’origine intrinsèque : non convaincu des bienfaits, croyances et
anticipation des réactions du patient,
� d’origine extrinsèque : manque de temps, de formation, manque de
reconnaissance pécuniaire.
- Les facteurs qui pourraient au contraire faciliter la prescription de l’activité
physique : effet miroir des obstacles non identifiés.
- Une possibilité de commentaires libres.
Les données ont été analysées au moyen du logiciel de statistiques StatView® et du
logiciel Excel®. Le classement des obstacles a été fait grâce aux graphes en boite à
moustaches.
La boite à moustache est une représentation graphique de résultats permettant de
visualiser la médiane des réponses, l’indice de dispersion (= l’interquartile qui comprend les
données de 50 % de la population étudiée), la variabilité de ces réponses par quartile selon un
intervalle de confiance de 99% (55, 56).
Le graphe 1 résume les caractéristiques visuelles à savoir pour interpréter visuellement la
boite à moustache (aussi appelée la boite à pattes ou boite à moustaches de Tukey).
40
Graphe 1 : Représentation graphique par la boite à moustache
Une analyse univariée a été réalisée pour chaque type d’obstacle à la prescription
d’activité physique, des corrélations entre ces facteurs ont été recherchées. Puis, une analyse
multivariée a été réalisée selon la population ciblée pour cette prévention cardio-vasculaire et
l’efficacité de la prescription attendue. La méthode employée était la régression linéaire
multiple, méthode statistique permettant d’étudier le type de relation entre une variable
dépendante dont on veut expliquer les valeurs et plusieurs autres variables indépendantes qui
servent à cette explication.
Valeur maximale de l’ intervalle de confiance
Valeur minimale de l’ intervalle de confiance
Médiane
Interquartile, contient 50% des données
41
C. Résultats
1. Population étudiée
Sur 269 médecins contactés, 145 souhaitaient répondre au questionnaire et 94 l’avaient
renvoyé. Le taux de réponse de cette étude était donc de 64.8 %.
La majeure partie des médecins ayant répondu était des hommes (60,64 %). L’âge
moyen était de 53 ans. La prévalence de médecins installés de moins de 50 ans était faible,
soit inférieure à 20 % (Figure 1). En Ile-de-France, les médecins interrogés avaient un mode
d’exercice urbain pour 81 % d’entre eux (Figure 2). Seule une minorité avait un mode
d’exercice rural en Ile-de-France (3%).
0
2
4
6
8
10
12
Pou
rcen
tage
30 35 40 45 50 55 60 65 70Age des médecins
urbain81%
semi-urbain16%
rural3%
Figure 1 : Répartition de l’âge des médecins Figure 2 : Milieu d’exercice
Concernant leur pratique d’activité physique, 62 % des médecins déclaraient pratiquer
une activité régulière selon les recommandations, 31 % une activité occasionnelle. Seulement
7 % des médecins n’en pratiquaient aucune (Figure 3). Quant à la répartition des médecins
selon leur indice de masse corporelle (Figure 4), nous retrouvions une majorité de médecins
avec un IMC normal soit 72,34 % alors que 25,53 % des médecins présentaient un surpoids
(IMC entre 25 et 30 kg/m²). Seulement 1,06 % de la population étudiée était obèse, et 1,06 %
en situation de maigreur (IMC < 18.5 kg/m²). Aucune corrélation statistique entre l’IMC des
médecins et les obstacles n’a pu être mise en évidence, ni entre l’IMC des médecins et la
42
population ciblée (surpoids seul versus surpoids associé à d’autres facteurs de risque cardio-
vasculaire).
aucune7%
occasionnelle31%
régulière62%
0
5
10
15
20
Pou
rcen
tage
15 20 25 30 35IMC
Figure 3 : Pratique de l’activité physique des médecins Figure 4 : IMC des médecins
2. Objectifs de la prescription de l’activité physique chez les adultes en surpoids
• Bénéfices de l’activité physique attendus par les médecins
Les résultats de la question 11 du questionnaire « Pouvez-vous hiérarchiser les bénéfices
les plus importants de l'activité physique pour vos patients adultes en surpoids ? (Numérotez de
1 à 7) » sont représentés dans le tableau 1. Les bénéfices étaient classés en fonction de la
moyenne obtenue pour chaque proposition. Les résultats de classement rapportaient que les
bénéfices d’ordre général tels que l’amélioration de la qualité de vie puis la réduction du
traitement médicamenteux étaient prédominants, loin devant les bénéfices liés à une pathologie
donnée (dyspnée, troubles musculo-squelettiques). Le sevrage tabagique obtenait la 6ème
position. La réduction du syndrome dépressif était classée en dernière position, bien après la
réduction pondérale qui arrivait à la 3ème place.
43
Tableau 1 : Hiérarchisation des bénéfices attendus de l'activité physique par les médecins
1 Amélioration dela qualité de vie
2 Réduction du
traitement
3 Réductionpondérale
4 Amélioration de
la dyspnée
5 Diminution des
troublesmusculo-
squelettiques
6 Sevrage
tabagique
7 Réduction du
syndromedépressif
• Prescription de l’activité physique en prévention : pour qui ?
La question 4 du questionnaire « Parlez-vous de l'activité physique spontanément à votre
patient en surpoids si ? Surpoids seul / Surpoids et facteur(s) de risque cardio-vasculaire ? »
permettait de distinguer la population particulièrement ciblée par cette thérapeutique en
fonction de l’association ou non du surpoids à un facteur de risque cardio-vasculaire. Il existait
une corrélation positive forte entre ces deux catégories de patients (coefficient de corrélation
0.818, p<0,0001) avec une nette prédominance de prescription en présence de facteur de risque
cardio-vasculaire. Une grande majorité des médecins informait leurs patients sur l’activité
physique. 74.2 % des médecins en moyenne déclaraient aborder le thème de l’activité physique
si le surpoids était isolé contre 82.4 % si le surpoids était associé à un autre facteur de risque
cardio-vasculaire. Cette corrélation est schématisée par le nuage de points du graphe 2.
44
0
20
40
60
80
100
Sur
poid
s et
Fac
teur
de
risqu
e
0 20 40 60 80 100Surpoids seul
Graphe 2 : Lien entre prescription si surpoids seul et prescription si surpoids et facteur de risque
(coefficient de corrélation 0.818, p<0,0001)
Les questions 5 et 6 exploraient les caractéristiques des patients pour qui le médecin
prescrivait de l’activité physique : en fonction de leur demande ou de leur facteurs de risque
cardio-vasculaire ; et de quel facteur de risque pricipalement.
« 5) Parmi les propositions suivantes, à quelle fréquence prescrivez-vous de l'activité physique chez les
adultes en surpoids (en l'absence de contre-indication) ?
- Demande du patient : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Surpoids seul : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Surpoids + Facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, Diabète de type 2, Tabac, Coronaropathie stable,
ATCD familiaux cardio-vasculaires) :
□ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
6) Parmi les facteurs de risque cardio-vasculaires, à quels patients en surpoids recommandez-vous
particulièrement l’activité physique ?
- HTA : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Diabète de type 2/Dyslipidémie : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Tabac : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Coronaropathie stable : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- ATCD familiaux cardio-vasculaires : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours »
Les résultats sont résumés dans les tableaux 2 et 3 ci-dessous.
La question 5 (tableau 2) précisait trois conditions de prescription d’activité physique : à la
demande du patient, en présence d’un surpoids isolé ou d’un surpoids associé à un ou plusieurs
facteurs de risque cardio-vasculaire. Cette prescription était toujours réalisée dans plus de la
45
moitié des cas (56 %) lorsque le patient en surpoids présentait un facteur de risque associé et
souvent réalisée dans 37 % des cas, soit au total un score de 91 % (souvent + toujours).
Lorsque la demande émanait du patient lui-même de manière explicite, la prescription n’était
toujours réalisée que dans 49 % des cas, et souvent dans 34% des cas ; soit un score de 83 %.
Dans le cas du surpoids seul, les médecins répondait de manière plus hétérogène : 41 %
prescrivait toujours et 45 % souvent, soit un score à 86 %.
Ces résultats montraient que 17 % répondaient parfois à la demande du patient, 13 %
répondaient parfois si le surpoids était isolé. 1 % des médecins interrogés ne parlaient jamais
d’activité physique chez leur patient en surpoids, associé ou non à un facteur de risque cardio-
vasculaire. Entre 5 et 17 % des médecins n’intégraient que parfois l’activité physique dans leur
thérapeutique.
L’évolution de ces chiffres entre surpoids seul ou associée à un facteur de risque est
superposable à celle de la question 4 « Parlez-vous de l'activité physique spontanément à votre
patient en surpoids si ? - Surpoids seul ou - Surpoids + facteur(s) de risque cardio-
vasculaire ? ». Il semble que les médecins étaient plus actifs envers les patients en surpoids
avec d’autre(s) facteur(s) de risque cardio-vasculaire.
Tableau 2 : Population ciblée pour la prescription d'activité physique
0 1 1
17
13
5
45
37
49
41
56
34
0
10
20
30
40
50
60
Demande du patient Surpoids seul Surpoids et facteur derisque
Pou
rcen
tage
des
répo
nses
jamais
parfois
souvent
toujours
46
La question 6 (tableau 3) permettait d’identifier quel facteur de risque cardio-vasculaire
prédominait dans la motivation de la prescription de l’activité physique.
Les facteurs d’ordre métabolique (diabète de type 2 et dyslipidémie) étaient les premiers
facteurs de risque toujours associés à une prescription d’activité physique : dans 63 % des cas
contre seulement 32 %, 27 %, 27 % et 28 % respectivement pour l’hypertension artérielle, la
coronaropathie stable, le tabac et les antécédents familiaux. Le diabète et les dyslipidémies
semblent être les facteurs de risque les plus importants pour les médecins interrogés (95 %
répondaient toujours et souvent).
L’hypertension artérielle puis la coronaropathie stable étaient les deux autres facteurs de
risque importants souvent associés à la prescription de l’activité physique : dans 52 % des cas
chacun contre 32 %, 41 % et 39 % des cas respectivement pour les facteurs métaboliques, les
antécédents familiaux et le tabac.
Enfin, concernant le tabac ou les antécédents familiaux, le profil de recommandations des
médecins interrogés était similaire et variable. L’activité physique était parfois recommandée
par les médecins surtout pour les antécédents familiaux (29 %), le tabac (28%), les
antécédents familiaux (20%) et de manière moindre pour l’hypertension artérielle (14%) et
peu fréquente (4%) pour le diabète. Nous retrouvions le faible pourcentage (mais non nul !)
de 1 à 2 % de médecins qui ne recommandaient jamais l’activité physique à leur patient en
surpoids, avec facteur de risque cardio-vasculaire.
Tableau 3 : Prescription selon les facteurs de risq ue cardio-vasculaires
1 2 1
6
24
14
20
28 2932
52 52
3941
63
32
27 27 28
0
10
20
30
40
50
60
70
Diabète de type 2,dyslipidémie
HTA Coronaropathiestable
Tabac ATCD familiauxcardio-vasculaires
Pou
rcen
tage
des
rép
onse
s
jamais
parfois
souvent
toujours
47
• Modalités de prescription : temps et mesures associées
Le temps consacré à cette prescription au cours de la consultation était demandé aux
médecins (question 8, tableau 4). 40 % des médecins déclaraient passer entre 2 et 5 minutes de
la consultation à prescrire l’activité physique, 29% y passaient moins de 2 minutes, 19 % plus
de 5 minutes. Seulement 12% d’entre eux consacraient une consultation entière avec le patient
pour la prescription de l’activité physique.
Tableau 4 : Temps de consultation consacré à l'acti vité physique
29
40
19
12
0
10
20
30
40
50
< 2 min 2 - 5 min > 5 min Consultationdédiée
Pou
rcen
tage
des
rép
onse
s
Des mesures associées à la prescription de l’activité physique étaient recherchées : la
promotion de ces activités dès la salle d’attente ; l’association à une prescription ou au moins
des conseils diététiques.
L’accueil dans la salle d’attente est un élément important dans la gestion d’un cabinet
de ville. Il s’agit d’un moment privilégié pendant lequel le patient peut être sensibilisé sur
certaines problématiques. C’est pourquoi nous avions demandé aux médecins s’ils proposaient
dans leur salle d’attente des informations relatives au bienfait de l’activité physique (question
16, tableau 5). Plus d’un quart des médecins (29 %) ne mettaient jamais d’information sur
l’activité physique dans leur salle d’attente (brochures, affiches…). La majorité relative des
médecins (soit 40 %) en proposait parfois. Ces résultats montraient que plus des deux tiers des
salles d’attente étudiées ne participaient pas activement à la promotion de l’activité physique.
48
Seules 19% d’entre elles contenaient souvent des brochures ou autres messages de promotion
d’activité physique et 12 % les proposaient systématiquement.
Tableau 5 : Promotion de l'activité physique en sal le d'attente
29
40
19
12
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
jamais parfois souvent toujours
Les règles hygiéno-diététiques sont le second pilier de la prise en charge de la surcharge
pondérale avec l’activité physique. C’est pourquoi nous avions demandé aux médecins s’ils
associaient leur prescription d’activité physique à un conseil nutritionnel (question 9, tableau
6). 53 % d’entre eux déclaraient associer souvent un conseil nutritionnel et 29 % toujours.
Une minorité non négligeable (18%) ne s’occupait pas ou presque pas de la bithérapie non
médicamenteuse activité physique + diététique.
Tableau 6 : Conseil nutritionnel associé à la presc ription d'activité physique
5
13
53
29
0
10
20
30
40
50
60
jamais parfois souvent toujours
Pou
rcen
tage
des
rép
onse
s
49
3. Facteurs influençant la prescription d’activité physique chez les adultes en surpoids.
• Généralités
Tout d’abord, nous demandions aux médecins dans quelle mesure ils recueillaient les
caractéristiques morphologiques de leurs patients. Le poids et la taille étaient connus en
moyenne dans 69 % des cas (question 1); l’Indice de Masse Corporelle était calculé dans
54.8% des cas (question 2). Le détail de la répartition montrait que l’IMC était nettement
moins régulièrement noté, d’où la différence observée entre les deux réponses. La population
d’adultes en surpoids représentaient une moyenne de 34.5% de la patientèle des médecins
interrogés. Les commentaires libres ont permis de rapporter que pour au moins 19.7 % des
médecins, l’IMC et le pourcentage de patients en surpoids (IMC > 25 kg/m²) étaient calculés
de manière automatique par les logiciels de dossiers médicaux.
50
• Obstacles à la prescription de l’activité physique
Deux cas de freins à cette prescription étaient identifiés : ceux liés au patient selon le
point de vue des médecins ; ceux propres au médecin.
- Obstacles liés au patient
La question 12 (Tableau 7) rapportait les freins des patients selon l’avis des médecins.
Tableau 7 : Obstacles liés aux patients d’après les médecins interrogés.
0
20
40
60
80
100
Fai
ble
mot
ivat
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Dés
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rêt
Con
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P/S
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nelle
Con
trai
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éco
nom
ique
s
Les principaux obstacles identifiés et estimés par les médecins étaient à la fois d’origine
intrinsèque et extrinsèque au patient.
Not
e de
s m
éde
cins
51
La faible motivation du patient pour la pratique d’une activité physique (note médiane à
84/100) et le manque d’intérêt pour cette pratique (note médiane à 80/100) étaient les deux
principaux obstacles rapportés par les médecins. Une corrélation entre ces deux facteurs
existait (graphe 3, coefficient de corrélation 0.480 seulement, p<0.0001). Concernant le
manque d’intérêt, les médecins étaient plus nuancés, comme le montre l’interquartile de la
boîte à moustaches, plus étendu dans ce cas que dans celui de la faible motivation. La réticence
du patient était aussi relevée par les médecins (note médiane à 70/100) avec une corrélation
positive avec la faible motivation (graphe 4, coefficient de corrélation à 0.644 ; p<0.0001).
0
20
40
60
80
100
Fai
ble
mot
ivat
ion
0 20 40 60 80 100Désintérêt
0
20
40
60
80
100
Fai
ble
mot
ivat
ion
0 20 40 60 80 100Réticence
Graphe 3 : Lien entre faible motivation et désintérêt, Graphe 4 : Lien entre faible motivation et réticence,
coefficient de corrélation 0.480 seulement, p<0.0001 coefficient de corrélation 0.644, p<0.0001
Les contraintes de temps du patient ainsi que ses contraintes professionnelles représentaient
pour les médecins les deux autres freins les plus importants (notes médianes identiques à
75/100, interquartiles similaires). Les résultats montraient pour ces deux critères une bonne
homogénéité des réponses et une corrélation positive (graphe 5, coefficient de corrélation
0.572, p<0,0001). Les contraintes professionnelles étaient de la même manière corrélées avec
les contraintes personnelles du patient, considérées comme un obstacle discrètement moindre
avec une note médiane à 70/100 (graphe 6, coefficient de corrélation 0.58, p<0,0001).
Réciproquement, les contraintes personnelles du patient étaient corrélées positivement avec les
contraintes de temps (graphe 7, coefficient de relation 0.642, p<0,0001).
52
0
20
40
60
80
100C
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nnel
les
0 20 40 60 80 100
Contraintes de temps
0
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pro
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ionn
elle
s
0 20 40 60 80 100Contraintes personnelles
Graphe 5 : Lien entre contraintes professionnelles et Graphe 6 : Lien entre contraintes professionnelles et
de temps, coefficient de corrélation 0.572, p<0.0001 personnelles, coefficient de corrélation 0.58, p<0.0001
0
20
40
60
80
100
Con
trai
ntes
per
sonn
elle
s
0 20 40 60 80 100Contraintes de temps
Graphe 7 : Lien entre contraintes personnelles et de temps,
coefficient de corrélation 0.642, p<0.0001
L’échec antérieur chez un patient donné et son poids semblaient être des obstacles modérés
(notes médianes respectives à 67.5/100 et 66/100). Les commentaires libres rapportaient dans
une minorité des cas une précision à ce sujet. En effet, certains médecins avaient nuancé leurs
propos selon le poids du patient et distinguaient le surpoids de l’obésité, en particulier de
l’obésité massive. Dans le cas de cette dernière, ils rapportaient rencontrer davantage de
53
difficultés du fait des comorbidités et de la gêne fonctionnelle du patient. Ils proposaient alors
d’adresser le patient à une équipe spécialisée.
Sur la notion de l’absence de relation faite par le patient entre l’activité physique et sa santé,
les réponses des médecins étaient très hétérogènes (note médiane à 54/100, interquartile étendu
53.5). Une relation entre cette absence de relation activité physique/santé et le désintérêt du
patient pour cette pratique semblait exister, sans corrélation forte entre ces deux obstacles
(graphe 8, coefficient de corrélation 0.477, p<0,0001).
0
20
40
60
80
100
Abs
ence
rel
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n A
P/S
anté
0 20 40 60 80 100Désintérêt
Graphe 8 : Lien entre désintérêt et absence relation entre activité physique et santé,
Coefficient de corrélation 0.477 , p<0.0001
Enfin, la catégorie socio-professionnelle et les contraintes économiques du patient étaient
les derniers obstacles cités par les médecins. Ces propositions constituaient un obstacle modéré
(notes médianes respectives 50/100 et 49/100) avec une relative hétérogénéité selon les
médecins. Aucune corrélation n’a pu être trouvée entre ces différents facteurs limitants.
Dans 14 % des cas, d’autres commentaires libres rapportaient, d’autres obstacles non
mentionnés volontairement dans le questionnaire.
Tout d’abord étaient mentionnées les habitudes culturelles des patients et surtout des
patientes. Les médecins rapportaient plusieurs difficultés selon la culture : barrière de langue,
examen physique incomplet lié à la culture vestimentaire, aux mœurs, difficultés d’information
des bénéfices démontrés et de l’intérêt pour la patient.
54
Ensuite, étaient évoqués l’environnement de vie du patient, le fait d’habiter dans un endroit
défavorisé, où l’infrastructure n’est pas favorable à la pratique d’une activité physique bien que
non coûteuse dans la vie quotidienne telle que la marche (mauvais état des trottoirs,
automobiles nombreuses, pollution environnementale, insécurité).
Enfin, les troubles de l’image corporelle étaient rapportés par certains médecins avec la
difficulté de se mouvoir en public et les représentations que cette situation implique.
- Obstacles des médecins
La question 14 (Tableau 8) traitait des obstacles à la prescription de l’activité physique
pour les médecins.
Tableau 8 : Obstacles liés aux médecins
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La répartition entre les différentes propositions était globalement plus étendue que celle
des obstacles liés au patient. Les médecins interrogés avançaient en premier lieu des obstacles
en rapport avec le patient. Le principal frein pour les médecins était le refus du patient (note
Not
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éde
cins
55
médiane à 78/100), avec cependant une hétérogénéité des réponses (interquartile à 56,3). Les
autres freins des médecins toujours en rapport avec le patient étaient l’inobservance prévisible,
un échec antérieur, un autre motif de consultation (notes médianes respectives à 55/100,
52/100 et 50/100).
Le premier obstacle extrinsèque au médecin était le manque de temps en consultation
(note médiane à 50/100), le deuxième concernait la difficulté d’évaluation des capacités du
patient en surpoids à pratiquer une activité physique.
Les autres propositions de freins étaient relativement similaires et plutôt modérés :
manque de formation et manque d’honoraires d’une part, manque de conviction de l’efficacité
chez un patient d’autre part (notes médianes à 31/100 à 10/100). Plusieurs propositions
n’étaient pas de francs obstacles pour les médecins avec une variabilité inter-individuelle
assez importante (interquartiles entre 39.8 et 56.3).
Le manque de temps en consultation était un obstacle corrélé avec le manque de formation
et le manque d’honoraires (graphe 9, coefficients de corrélation respectifs 0.499 et 0.457,
p<0.0001). Ces représentations montrent que le manque de temps était une difficulté plus
importante que le manque de formation ou d’honoraires.
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0 20 40 60 80 100Manque de temps
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0 20 40 60 80 100Manque de temps
Graphe 9 : Lien entre manque de temps et manque de formation (à gauche), entre manque de temps et manque
d’honoraires (à droite), coefficients de corrélation respectifs 0.499 et 0.457, p<0.0001
En revanche, presque tous les médecins interrogés estimaient que l’activité physique avait
un intérêt pour la santé de leurs patients en surpoids (note médiane du désintérêt à 5/100 et
interquartile faible à 11).
56
Une étude statistique complémentaire montrait une corrélation forte entre le manque de
formation et le manque d’honoraires (graphe 10, coefficient de corrélation 0.704, p<0,0001).
Ces deux facteurs étaient considérés par les médecins interrogés comme assez peu limitant la
prescription de l’activité physique.
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Man
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0 20 40 60 80 100
Manque d'honoraires
Graphe 10 : Lien entre manque de formation et manque d’honoraires,
coefficient de corrélation 0.704, p<0.0001
Un point intéressant de ces résultats est la différence observée entre le manque de
conviction personnelle des médecins sur l’efficacité de l’activité physique pour un patient
donné et le manque d’intérêt pour le patient. Ces deux paramètres semblaient corrélés entre eux
(graphe 11, coefficient de corrélation 0.431, p<0,0001). Sur le schéma global des obstacles des
médecins (Tableau 8), le manque d’intérêt de cette prescription n’est pas un obstacle, avec une
note médiane à 5/100, et un interquartile faible. Leur manque de conviction personnelle pour
un cas particulier avait également une note médiane basse (10/100), mais un interquartile élevé.
57
0 20 40 60 80 100Manque de conviction
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Pas
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Graphe 11 : Lien entre le manque de conviction du médecin et le manque d’intérêt pour le patient,
Coefficient de corrélation 0.431, p<0.0001
Les commentaires libres précisaient aussi la problématique du vieillissement de la
population et donc celui du handicap, difficile à prendre en compte dans cette problématique.
58
• Facilitations à la prescription de l’activité physique
Les résultats de la question 13 rapportaient des éléments de réponse sur ce qui pourrait
aider les médecins généralistes à prescrire une activité physique. Le graphe en boîtes ci-
dessous (Tableau 9) résume et classe les différentes propositions.
Tableau 9 : Facteurs de facilitation de la prescription d’activité physique
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Le fait que le patient soit demandeur pour son bien-être physique et moral et qu’il ait un
intérêt à pratiquer une activité physique régulière sont les deux facteurs principaux qui
incitaient le plus les médecins à la prescription (notes médianes supérieures à 83/100). Il
existait par ailleurs une corrélation positive forte entre ces deux paramètres (graphe 12,
coefficient de corrélation 0.763 ; p<0,0001). Ce résultat concernant l’intérêt de l’activité
physique pour le patient concordait bien avec son négatif (effet miroir) de la question 14
(Tableau 8).
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0 20 40 60 80 100Demandeur pour son bien-être
Graphe 12 : Lien entre l’intérêt du patient et sa demande pour son bien-être,
coefficient de corrélation 0.763, p<0.0001
La saison favorable (printemps, été surtout) était une proposition bien notée (médiane à
73/100), un élément facilitant la prescription d’activité physique. Cette notion était liée à la
disponibilité du patient (retraité ou ayant du temps), notée à 62/100. Ces deux propositions
étaient corrélées (graphe 13, coefficient de corrélation 0.550, p<0.0001).
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traité
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0 20 40 60 80 100Saison favorable
Graphe 13 : Lien entres saison favorable et patient retraité/ayant du temps,
coefficient de corrélation 0.550, p<0.0001
60
La présence d’un entourage aidant et motivant constituait un facteur favorisant la
prescription d’activité physique (note médiane à 67/100). La bonne observance prévisible était,
réciproquement à la question 14, un facteur facilitant la prescription (note médiane à 70/100).
Ces deux dernières propositions étaient fortement corrélées entre elles (graphe 14, coefficient
de corrélation à 0.528, p<0.0001).
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Ent
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0 20 40 60 80 100Bonne observance prévisible
Graphe 14 : Lien entre bonne observance prévisible et entourage présent, coefficient de corrélation 0.528, p<0.0001
Le niveau d’étude et le niveau socio-économique des patients étaient des facteurs non
déterminant dans la prescription de l’activité physique (note médiane respectives 55/100 et
58/100, variabilité inter-individuelle avec des interquartiles entre 29 et 37/100). Ces deux
niveaux étaient fortement corrélés (graphe 15, coefficient de corrélation 0.821 ; p<0,0001).
0 20 40 60 80 100Niveau socio-économique
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Graphe 15 : Lien entre niveau socio-économique et niveau d’étude, coefficient de corrélation 0.821, p<0.0001
61
Les commentaires libres rapportaient certains facteurs favorisants complémentaires :
- Le fait de ne pas posséder de moyen de transport (automobile) incitait davantage les
patients à se mobiliser (marche, transports en commun avec descente une station plus
tôt, vélo),
- L’envie de sortir de chez soi quel que soit le motif,
- La présence d’un animal de compagnie ou le projet de s’en procurer,
- Le statut culturel de la femme qui peut la pousser à se prendre en charge,
- L’entourage professionnel (amis et collègues) pour des activités de groupe.
De manière générale, dans les commentaires libres, environ 9 % des médecins
soulignaient la « mauvaise foi » des patients en surpoids. Un seul médecin s’était récrié
férocement contre les dérives du système de santé en France depuis plusieurs années.
Près de 60 % des médecins avaient estimé la problématique de cette thèse intéressante et
quotidienne dans leur pratique. Beaucoup avaient déclarés manquer de temps eux-mêmes
pour leur propre pratique d’activité physique, et estimaient ainsi prescrire au mieux l’activité
physique en tenant compte de ces obstacles.
62
• Suivi et efficacité de la prescription
Concernant le suivi de l’activité physique, seul 1 médecin (une femme de 31 ans) sur les
94 interrogés utilisait un carnet de suivi de sa prescription (question 10).
Toute prescription a pour but d’être observée par le patient lors du contrat implicite
qu’elle sous-entend. Nous avons demandé aux médecins d’estimer l’observance qu’ils
attendaient de leur patient au décours de leur prescription (question 15). En moyenne
seulement 44.8 % d’entre eux estimaient que leur patient en surpoids suivrait leur prescription.
La médiane se situe à 48.5 % avec une variabilité de 20 % (figure 5).
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0 20 40 60 80 100Observance attendue
Figure 5 : Observance attendue par les médecins
• Analyses multivariées
Une analyse multivariée avait été réalisée afin d’établir une relation entre la population
ciblée (surpoids et facteurs de risque versus surpoids seul) et les obstacles rencontrés. Cette
analyse en régression linéaire multiple n’était pas satisfaisante.
De même, un lien avait été recherché entre l’efficacité attendue et les obstacles rencontrés ;
elle n’avait rien donné non plus.
63
PARTIE III : DISCUSSION
L’activité physique et les mesures diététiques sont les deux piliers de la prise en charge de
la surcharge pondérale. En agissant sur le surpoids et l’obésité, nous réduisons les risques sur
de nombreux appareils, en particulier cardio-vasculaire et métabolique, mais aussi respiratoire,
digestif, mécanique, psychique et sur certains cancers. Ces bénéfices ont été largement
démontrés dans de nombreuses études (18,19,21,57).
A. Limites de l’étude
• Limites liées à la population étudiée
Le nombre restreint de médecins est lié au manque de moyens pour l’étude. Il semblerait
souhaitable, pour améliorer la puissance des résultats, de compléter par d’autres études sur un
échantillon plus grand et mieux représentatif de la population de médecins généralistes
(répartition urbain/rural), et de l’étendre à d’autres régions. Le taux de réponses peut être
améliorée par une relance des médecins qui ont accepté l’envoi du questionnaire, ceci par
identification anonyme (numérotation du courrier).
• Limites liées à la méthode statistique
L’élaboration du questionnaire est aussi une limite. Les données recueillies sont
déclaratives, non objectives. Ceci engendre un risque de surestimation des données et par
conséquent de la prescription de l’activité physique. Par ailleurs, testé sur un petit échantillon
de professionnels et de non professionnels de santé, il a subi plusieurs corrections afin d’être
plus explicite. Augmenter la puissance du test permettrait de diminuer les interprétations
possibles des questions non prises en compte initialement qui pourraient troubler la réponse.
Par ailleurs, au cours de l’analyse des résultats, d’autres questions sont apparues qui auraient
pu les préciser. Ces questions étant secondaires et ne répondant pas à l’objectif principal,
n’avaient pas été explicitées dans le questionnaire, celui-ci devant répondre à certains critères
de concision et d’évaluation de critère principal.
64
Le schéma de l’étude est complexe : l’étude quantitative à partir de variables qualitatives
comportant des nuances subtiles n’est pas optimale pour les tests statistiques. L’interprétation
repose également sur un bon sens clinique.
Le questionnaire propose un nombre non exhaustif de critères facilitant ou limitant la
prescription de l’activité physique. La liste de ces critères a été établie à partir des données de
la littérature et du bon sens. Il ne se prétend pas être parfait. Aussi pourrait-on améliorer ce
paramètre en réalisant une étude complémentaire avec la méthode des focus groupes. Elle
aurait l’avantage de recueillir intégralement tous les facteurs pouvant intervenir dans cette
prescription. Néanmoins, les propositions de notre questionnaire sont assez exhaustives,
comparativement à une étude française qualitative sur la région Centre qui avait utilisé la
méthode des entretiens semi-dirigés (54).
• Limites liées aux médecins
Un échantillon de 94 ans médecins généralistes avaient été recrutés. Aucune donnée n’a
été relevée concernant leur secteur conventionné d’activité, leur activité en libéral seul ou en
groupe, ni leur activité salariée. Nous n’avons pas de connaissances sur leur parcours
professionnel : formation spécifique en rapport ou non avec la problématique de la thèse.
Il s’agit d’un petit nombre de médecins, d’âge moyen représentatif de la population
médicale actuelle : 51,4 ans entre 2009 et 2010, les plus de 55 ans représentent 42,9 % des
médecins (58). Les jeunes médecins sont-ils davantage sensibilisés à ce domaine du surpoids
et de l’obésité qui s’accroit depuis une vingtaine d’années, avec de nombreuses connaissances
et techniques qui n’existaient pas auparavant ?
65
B. Discussion des résultats
Au-delà des recommandations et du rythme de suivi, faire progresser le patient dans une
dynamique active est tout aussi important, voire davantage, que le strict respect des
recommandations dès le début de la prescription.
• Bénéfices
L’Académie de Médecine rappelle dans un rapport publié en 2009 que les effets
bénéfiques de la pratique d’activités physique et sportive sont reconnus scientifiquement dans
un grand nombre de maladies, telles que les maladies cardio-vasculaires, l’obésité, le diabète
de type 2, etc. Elle recommande donc de favoriser leur recours à tous les âges et pour toutes
les populations (59). L’activité physique a démontré de nombreux bénéfices dans les
pathologies cardio-vasculaires (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie) ou respiratoires,
avec un enjeu pouvant être vital, mais aussi ostéo-articulaires avec un enjeu plutôt fonctionnel,
ou sur le psychisme (33). L’activité physique est également connue pour permettre le
maintien d’une perte de poids, en association aux autres règles hygiéno-diététiques. Or,
l’activité physique seule ne suffit pas à entraîner une réduction pondérale et un tel message ne
doit pas être véhiculé. Les patients sont plus ou moins sensibilisés à cette idée, qui peut dans
certains cas être fausse et engendrer une déception et une résistance du patient.
Les bénéfices attendus lors de la prescription de l’activité physique sont d’abord d’ordre
général (amélioration de la qualité de vie et réduction des traitements médicamenteux) puis
spécifiques d’une pathologie donnée. Leur classement peut varier selon la patientèle des
médecins interrogés. De manière générale, nous retiendrons tout de même deux remarques.
Tout d’abord, une idée fausse persiste dans les réponses. La réduction pondérale arrive en
troisième position, alors que l’activité physique seule ne le permet pas. Cette représentation
des médecins peut donc être un frein à la bonne prescription en véhiculant des messages
erronés qui seront enregistrés par le patient. Celui-ci sera alors en situation d’échec avec un
sentiment de dévalorisation (« pourquoi je n’ai pas réussi alors que j’aurai dû perdre du poids,
mon médecin me l’a dit »), source de réactance et de résistance pour la suite de la prise en
charge. L’activité physique permet la prévention de prise de poids et le maintien d’une perte
de poids (60).
66
Ensuite, le premier bénéfice attendu lors de la prescription d’activité physique est
l’amélioration de la qualité de vie du patient, du point de vue du médecin. Or, il s’agit de la
croyance du médecin, qui peut être vraie selon le patient, ou non. Vouloir le bien de son
patient ne signifie pas toujours que ce que l’on fait est bon pour lui. Prescrire une activité
physique implique une réorganisation du rythme de vie du patient et des modifications
comportementales. Celles-ci peuvent avoir des répercussions en termes d’image de soi, de
place au sein d’un groupe social, amical ou familial. Elle ne correspond pas obligatoirement
directement à une amélioration de la qualité de vie du patient, au-delà des ses bénéfices
spécifiques.
Par ailleurs, la dernière place revient à la réduction du syndrome dépressif, alors qu’elle
aurait pu se placer avant la réduction pondérale. Une méta-analyse britannique de
Montgomery et al, en 2002, rapporte les bénéfices de l’activité physique sur la qualité du
sommeil, la réduction du syndrome dépressif et l’amélioration de la qualité de vie des patients
âgés de plus de 60 ans (34).
• Population ciblée
La prescription d’activité physique est fréquente chez les sujets en surpoids seul et très
fréquente en présence d’un facteur de risque cardio-vasculaire (prévention primaire ou
secondaire). La corrélation entre ces deux situations est forte. Les médecins prescrivent plus
facilement et plus souvent l’activité physique en présence de facteurs de risque cardio-
vasculaire associé. Or, l’activité physique est un moyen de prévenir la prise de poids, prouvé
scientifiquement, et de maintenir la perte de poids. La prévention du surpoids et de la prise de
poids fait partie intégrante de la prise en charge cardio-vasculaire (54). Il semble, d’après ces
résultats, que le surpoids seul ne soit pas suffisamment pris en compte comme un réel facteur
de risque de morbidité et de risque d’évolution vers l’obésité. Ces résultats montrent qu’il est
plus difficile de prescrire une activité physique en prévention primaire chez un adulte en
surpoids seul. Pourtant, elle semble nécessaire pour limiter les risques liés au surpoids lui-
même ; et même recommandée actuellement en France : « Ces thérapeutiques doivent être
prescrites dès que le diagnostic a été effectué en monothérapie : pour les patients présentant 0
ou 1 facteur de risque cardiovasculaire sur un délai prédéterminé » (50). Les représentations
des médecins sur le « simple » surpoids chez un patient sain par ailleurs sont omniprésentes.
Considérer qu’un adulte en surpoids sans retentissement est sain est un risque de le considérer
comme un adulte en bonne santé sans surpoids. De ce fait, l’adulte en surpoids seul n’est pas
67
pris en charge, ni lui ni le médecin ne considèrent cette situation à risque. L’éducation
thérapeutique dans ce cas est-elle jugée comme peu rentable pour le patient ? Le patient en
surpoids ne peut-il pas tirer de bénéfices dans cette situation ? Ceci alors même que les
médecins ont une idée fausse de la réduction pondérale par l’activité physique (n°3 des
bénéfices attendus par les médecins testés)?
L’étude Obépi 2009 (6) montre une relative stabilité de la prévalence du surpoids alors
que celle de l’obésité augmente, notamment celle de l’obésité massive. Les sujets en surpoids,
il y a quelques années, sont-ils devenus obèses ? L’activité physique fait-elle partie du panel
d’outils à la disposition des professionnels de santé pour limiter ou ralentir cette évolution ?
Faut-il attendre l’apparition d’un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant ?
Il n’y a pas eu de distinction entre prévention primaire et secondaire dans cette enquête,
n’étant pas l’objectif principal. Pour cela, il aurait fallu détailler la prescription selon
l’association de tel facteur de risque avec tel autre, réalisation trop subtile pour maintenir une
durée de questionnaire acceptable et répondre aux freins à cette prescription. La question 6 s’y
rapporte en partie, sans établir de différence entre les deux types de prévention. Une étude
états-unienne rapportait une prescription de l’activité physique dans 37 % des consultations,
en prévention secondaire (39). Elle n’était pas réalisée en prévention primaire chez les sujets
jeunes, ou indemnes de toute maladie, ou avec des conditions socio-économiques
défavorables.
Par ailleurs, la co-prescription de mesures diététiques associées à un projet personnalisé
d’activité physique n’est quasiment pas réalisée par 18 % des médecins interrogés. Il est
pourtant prouvé que l’association de deux mesures est plus efficace que l’une ou l’autre
séparément, notamment chez les sujets âgés (61). La bithérapie améliore l’efficacité de ce
traitement non médicamenteux en limitant les effets secondaires de chacune par les actions de
l’autre : les effets indésirables s’annulent, le patient trouvant une satisfaction dans l’une et
compensant dans l’autre.
La durée consacrée à cette prescription au cours de la consultation est estimée entre 2 et 5
minutes. Il est difficile d’établir de recommandations sur ce sujet. Il semble opportun d’y
consacrer quelques minutes lorsque le patient n’est pas prêt à modifier son comportement ou
lorsqu’il s’agit de suivi ou de prescription adaptée pas à pas pour provoquer un déclic dans les
conflits internes du patient et dans ses résistances. Une fois le premier pas fait, la durée peut
être variable. Dans une démarche d’éducation thérapeutique, les deux possibilités existent
68
selon le type de relation entre le patient et le soignant. Des consultations dédiées peuvent se
faire avec un plan d’action détaillé, une prescription écrite ; ou bien 2 à 5 minutes par
consultation pour un suivi régulier et un objectif à réévaluer. Une étude new-yorkaise de 2007
(62) rapportait l’utilisation de la techniques de 5 A (Ask, Advise, Agree, Assist, Arrange soit
Demander, Conseiller, Accepter, Aider, Organiser) pour l’activité physique dans une
population défavorisée. Elle montrait par l’analyse de consultation enregistrées que seuls 41
% des médecins parlait de l’activité physique, en moins de 1 minute et seuls 50 % des patients
retenaient l’information ; elle proposait comme solution une intervention régulière (20
consultations sur 2 ans). L’utilisation d’outils pour le suivi peut être utile et motivante pour le
patient, en ayant l’avantage d’être objective si on utilise un podomètre. Le recours à un carnet
de suivi d’activité physique peut également servir. Un seul médecin utilise un carnet d’activité
physique de suivi, Le podomètre n’avait pas été mentionné. Peu de données existent
concernant les recommandations de prescription orale ou écrite. Les avis sont partagés, en
France, la HAS recommande une prescription de l’activité physique sur ordonnance pour
valoriser cette thérapeutique (18,50,63). De même, une revue systématique de la littérature
par une équipe canadienne en 2002 rapporte que la prescription écrite sur ordonnances et la
remise de brochures informatives seraient plus efficaces que le message oral (64), cependant
il manque de manière générale des études sur l’efficacité à long terme de cette prise en charge.
Une méta-analyse londonienne parue en 2008 conclut à une efficacité incertaine de la
prescription écrite (65). Il faut s’adapter selon le patient, le stade du changement de
comportement, les objectifs personnalisés.
Enfin, la prescription de l’activité physique devrait commencer en premier lieu dès la salle
d’attente. Cela peut susciter des questions et amener le patient à y réfléchir puis à interroger
son médecin, d’où un potentiel gain de temps sur le travail motivationnel.
• Obstacles identifiés
Certains sont liés au patient de manière intrinsèque. C’est le cas de sa faible motivation ou
de son manque d’intérêt pour l’activité physique, freins les plus fréquemment rapportés par
les médecins interrogés et corrélés positivement. Un des moyens d’y remédier est de bien
identifier le niveau de motivation et de désir du patient pendant sa prise en charge. Un suivi
régulier et une écoute attentive permettent de repérer le moment opportun.
Le poids et l’IMC du patient sont également un obstacle à la prescription : avec une
association variable selon les niveaux d’IMC. Au-delà d’un IMC à 30 kg/m², dans certaines
69
études (37) ou au-delà de 35 voire 40 kg/m² la prescription est plus difficile en médecine
générale. Ces situations d’obésité grade II ou III sont de plus en plus fréquentes et posent la
question de l’évaluation de l’aptitude et des possibilités du patient (comorbidités, mécaniques).
Nombreux sont les médecins interrogés qui les adressent alors à un centre spécifique. Il
importe donc de connaître le réseau de santé et sport de proximité, variable selon les régions.
Les contraintes personnelles, professionnelles et de temps étaient fortement corrélées entre
elles et correspondaient à des obstacles importants d’après les médecins. D’après le rapport
d’expertise de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, en 2008 (66) : «
Avoir des enfants en bas âge, travailler dans une petite entreprise ou être à son compte sont
des situations qui réduisent la probabilité d’un exercice physique régulier. » Il est important
dans la démarche d’éducation thérapeutique de les identifier afin de permettre au patient d’en
prendre conscience et d’essayer de trouver des solutions. Dans cet échange, donner du sens au
changement souhaité par le médecin et appréhendé par le patient est une étape nécessaire. Si
le patient se soucie des modifications que ce changement peut engendrer au sein de sa
profession, de sa vie privée, cela signifie qu’il se projette déjà dans ce changement. De
spectateur, il devient acteur de son projet.
En revanche, d’autres propositions de freins d’origine extrinsèque au patient n’avaient pas
été identifiées par les médecins comme des éléments très limitants. Il s’agit de la catégorie
socio-professionnelle et du niveau d’étude des patients en surpoids, même s’il existe une
hétérogénéité des réponses. Or, les études épidémiologiques dont l’étude épidémiologie
ObÉpi 2009 (6) ont montré que la surcharge pondérale et en particulier l’obésité étaient
corrélées de manière forte avec le niveau de vie, la catégorie socio-professionnelle et le
niveau culturel. Cette étude met en évidence un aspect des inégalités sanitaires et sociales,
tout comme le rapport de la Haute Autorité de Santé (50). De même, l’étude suédoise de
Bergman (37) en 2009 montraient que la pratique de l’activité physique était corrélée au
niveau socio-culturel des patients et des patientes : plus le niveau était haut, plus les patients
pratiquaient une activité physique, variée par ailleurs. Il mettait également en évidence une
corrélation avec des critères démographiques : la vie en milieu rural favorisait l’activité
physique. Si ces facteurs ne sont pas considérés par les médecins interrogés comme des
obstacles, ils ne sont pas non plus considérés comme des éléments facilitant la prescription.
Identifient-ils tout de même cette population comme plus à risque ? Sont-ils repérés ou bien
les médecins ne prennent-ils pas en compte ces facteurs ?
70
D’autres obstacles sont liés au médecin lui-même. De manière évidente, lors d’un refus
explicite du patient, le médecin ne va pas à l’encontre de cette volonté et attendra un meilleur
moment pour débuter cette prescription. De manière générale, les propositions d’obstacles
sont moyennement identifiés comme tels par les médecins interrogés avec une grande
variabilité inter-individuelle. Ils concernent d’abord des caractéristiques liées au patient, puis
le manque de temps en consultation, avec une variabilité inter-individuelle.
Deux résultats sont particulièrement intéressants dans cette question.
Premièrement, le manque de formation et d’honoraires (corrélés entre eux) ne sont pas des
facteurs limitants de manière importante la prescription d’activité physique. Ces résultats
montrent qu’il est possible, en médecine générale, de s’adapter et que les médecins
généralistes participent de manière active à la prévention cardio-vasculaire. Une formation
spécifique ou une reconnaissance pécuniaire spécifique pourraient améliorer la motivation des
médecins mais n’est pas exigée par les soignants.
Ces résultats sont similaires à ceux du Baromètre Santé 2009 des médecins généralistes
(38) : 91,4 % des médecins souhaiteraient disposer de plus de temps ; 85,0 % estiment que des
campagnes grand public et 81,5 % qu’un rôle mieux reconnu en prévention sont des éléments
qui pourraient faciliter ces missions. Une rémunération spécifique est l’élément le moins cité
du Baromètre Santé 2009, par tout de même 64,0 % des médecins généralistes interrogés.
Ce point diffère légèrement avec certaines données de la littérature française, américaine
ou brésilienne (7,53,62) qui insistent sur le manque de temps en consultation, de formation et
de rémunération. Plusieurs études sont en cours afin de mesurer l’effet d’une stratégie de
rémunération différente du paiement à l’acte ou à la performance sur les pratiques médicales
et la promotion des mesures préventives (67). Cet acte de prévention est considéré comme
partie intégrante de la fonction de la médecine de premier recours et de suivi des patients :
mission de soins avec une approche globale centrée sur le patient, mission de santé publique.
D’après l’étude Baromètre Santé de 2011, la perception par le médecin généraliste de son rôle
préventif par l’intermédiaire de l’activité physique était estimée à 73,3 %, la facilité pour les
médecins à aborder avec leurs patients la prévention par l’activité physique était estimée à
46.6 % (38). Une étude australienne confirme cette tendance (68).
Deuxièmement, il existe une différence entre le manque de conviction du médecin sur
l’efficacité de la prescription chez un patient en surpoids donné, le manque d’adhésion du
71
médecin à cette thérapeutique non médicamenteuse alors même qu’il estime que l’activité
physique a un intérêt démontré en termes de bénéfices de santé. Cabana et al. ont effectué une
revue de littérature sur les freins généraux au respect des recommandations de bonnes
pratiques (69). Ils proposent de classer ces freins en sept catégories : méconnaissance des
recommandations ; connaissance approximative des recommandations ; manque d’adhésion à
l’égard des recommandations ; manque de confiance des médecins dans leur capacité à mettre
en œuvre efficacement les recommandations ; manque de confiance des médecins concernant
les bénéfices pour leurs patients des interventions préconisées ; refus de modifier leurs
pratiques ; barrières extérieures (freins liés au patient, freins environnementaux).
Autrement dit, même si l’intérêt médical de l’activité physique est connu des médecins et
prouvé (19,21), si ceux-ci ne sont pas convaincus de ses bénéfices et de sa rentabilité chez un
patient en surpoids donné ; un décalage entre la théorie et la pratique se créée sur le terrain.
L’étude de Cogneau et al, en 2004, montre l’inadéquation entre les recommandations
concernant les thérapeutiques non médicamenteuses du diabète de type 2 et son applicabilité
sur le terrain (70). Cette thérapeutique par l’activité physique n’est pas toujours évidente et
nécessite un savoir-faire. Par ailleurs, il existe une discordance entre le discours verbal de
promotion de l’activité physique et le discours non verbal que les médecins peuvent
transmettre. Ce discours non verbal est probablement en lien avec les représentations
négatives des médecins sur l’activité physique du patient en surpoids. L’activité physique,
oui ; mais difficile chez ce patient ? C’est pourquoi il importe de savoir travailler nos propres
représentations pour éviter une interférence avec notre professionnalisme.
Le rapport de l’HAS d’avril 2011 (50) sur les thérapeutiques non médicamenteuses
résume plutôt bien les obstacles et les enjeux de ces choix. Ils s’appliquent notamment à
l’activité physique : « Il existe en France des inégalités d’accès à l’offre en matière de suivi
des thérapeutiques non médicamenteuses. Elles découlent, d’une part, des disparités de
répartition des médecins, des professionnels de santé et des professionnels spécialisés sur le
territoire et, d’autre part, des coûts monétaires et non monétaires, associés à ces stratégies, qui,
pour la plupart, restent à la charge des patients. Les défauts de cette offre de soins multiplient
les risques de refus et de non-observance par les patients des prescriptions de thérapeutiques
non médicamenteuses ce qui induit un phénomène de renoncement à la prescription de la part
des médecins pour qui l’absence de structures adéquates pour le suivi de ces thérapeutiques
rend leurs préconisations inefficaces. »
72
C. Perspectives
Poursuivre le travail sur les représentations du médecin, lutter contre les idées fausses
chez les médecins et dans la population générale.
La prévention cardio-vasculaire est un enjeu de santé publique. Ne pas oublier la
prévention primaire des maladies cardio-vasculaires chez les sujet les plus à risque
évidemment : ceux qui ont un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires mais aussi
ceux avec un facteur de risque majeur de morbidité à savoir la surcharge pondérale : surpoids
et obésité. Il semble alors opportun de bien cibler cette population à risque et de ne pas
oublier la situation intermédiaire du surpoids. Cette prévention concerne pour finir la
population générale et répond ainsi en tout point aux missions de la médecine générale.
La prévention est désormais relativement bien codifiée en prévention secondaire grâce aux
nombreuses recommandations internationales, nationales, de sociétés savantes et autres
accords professionnels (Annexe 3,50,71). L’enquête que nous avons réalisée va dans ce sens.
Or, elle montre qu’il est possible d’améliorer la prévention primaire concernant la prévention
de la surcharge pondérale. Ceci alors même que le surpoids est connu des médecins
généralistes et reconnu par les recommandations européennes et américaines comme un
facteur de risque cardiovasculaire prédisposant (3) et donc facteur de risque de morbi-
mortalité. En l’absence de comorbidités, il semble que près de 25 % des médecins généralistes
de notre étude n’abordent pas cette problématique.
Concernant les freins à la prescription de l’activité physique, il existe des nuances dans les
réponses des médecins généralistes.
Certaines propositions ne sont pas identifiées comme des obstacles par le médecin,
notamment celles relatives aux conditions extrinsèques du patient, à savoir les conditions
socio-économiques ou le niveau d’étude. Ces résultats diffèrent de ce que l’on peut trouver
dans la littérature française et étrangère (6,37,62). La prévention de la surcharge pondérale par
l’activité physique devrait cibler particulièrement ces patients qui sont plus à risque de
développer des pathologies cardio-vasculaires notamment, dont leur surpoids est un facteur
aggravant. Le fait que ces facteurs ne soient pas reconnus en tant que frein à la prescription
semble positif, si tant est que ce facteur soit bien pris en compte : les médecins prescrivent
l’activité physique, mais ciblent-ils particulièrement sur ces paramètres ?
73
La prescription de l’activité physique est un des thèmes qui nécessite une éducation
thérapeutique du patient et donc du temps. Elle peut se faire progressivement, quelques
minutes sur plusieurs consultations. Elle évolue selon le patient et son stade de comportement,
sa capacité à modifier ses habitudes de vie sur le long terme. Cette éducation fait partie
intégrante du rôle du médecin généraliste. Elle s’apprend, par l’expérience, par des formations
souvent souhaitées par les médecins d’après la littérature (72).
Identifier ses propres représentations sur le patient en surpoids et obèse, sur l’activité
physique et sur les interactions de l’une sur l’autre est indispensable pour avancer dans le
projet d’éducation thérapeutique ; puis pour identifier les représentations du patient. Une
étude française de la région Centre en 2010 par entretiens semi-dirigés explore cette mission
du médecin généraliste et aboutit à des conclusions similaires (54).
Par ailleurs, le développement des maisons médicalisées et des cabinets de groupe
sembleraient encourager ou du moins faciliter la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses (73,74). Ce nouveau mode d’exercice en plein essor, lié à des mesures
politiques et à l’évolution de la démographie médicale, n’avait pas été pris en compte dans
notre étude. D’après la démographie de nos médecins interrogés (superposable à celle
actuelle), il semblerait encore que le mode d’exercice prédominant soit le mode individuel,
qui peut consister en lui-même un frein à la prescription de l’activité physique.
Un point majeur de cette prise en charge est le suivi, à l’aide d’outils comme le podomètre
ou un carnet de suivi. Par ailleurs, le fait de porter un podomètre a un effet sur l’activité
physique (placebo ?). Une méta-analyse a rapporté que porter un podomètre augmente de
manière significative le nombre de pas effectué, réduit l’IMC et la pression artérielle (17).
La collectivité a conscience de son rôle à jouer, notamment dans cet enjeu qu’est la
prévention des maladies cardio-vasculaires. Récemment ont été définies des voies
d’amélioration (50). Elles s’organisent autour de quatre axes :
- Améliorer le cadre économique et organisationnel,
- Améliorer l’information des professionnels de santé et des patients sur les
thérapeutiques non médicamenteuses,
- Améliorer l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les
thérapeutiques non médicamenteuses,
- Améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses.
74
CONCLUSION GENERALE
Les maladies cardio-vasculaires représentent la deuxième cause de mortalité en France.
La surcharge pondérale est identifiée par les recommandations européennes et américaines
comme un facteur de risque cardiovasculaire prédisposant. Notre étude s’intéresse
particulièrement à la place de l’activité physique dans la prise en charge du surpoids. Le
médecin généraliste de ville est le premier acteur de la prise en charge dans la prévention, le
diagnostic et la stratégie thérapeutique de ces pathologies. C’est pourquoi ce travail était
centré sur l’approche médicale de cette prescription.
La prescription d’activité physique n’est pas si évidente, la difficulté est en rapport
avec les représentations souvent négatives chez les patients et/ou chez le médecin. La volonté
du patient à changer doit être évaluée puis réévaluée régulièrement au cours du suivi.
L’entretien motivationnel est un des outils principal de cette évaluation.
Notre travail de thèse consistait à analyser les freins et les difficultés rencontrées par
les médecins généralistes dans la prescription d’activité physique.
Plusieurs grands messages ont pu être mis en évidence. Tout d’abord, la prescription
de l’activité physique est couramment faite chez les adultes en surpoids (74,2%), avec une
nette prédominance si ce surpoids s’accompagne d’un facteur de risque cardio-vasculaire
(82,4%), en particulier métabolique (diabète ou dyslipidémie). Les principaux bénéfices
attendus lors de cette prescription sont d’ordre général : amélioration de la qualité de vie et
réduction des traitements médicamenteux. La plupart des médecins interrogés accordaient un
rôle important à l’activité physique dans la perte de poids. Une mise au point semble
nécessaire sur la relation entre l’activité physique et la réduction pondérale d’une part et
d’autre part sur la population ciblée.
Les freins des médecins résident principalement dans des caractéristiques qui
relèveraient de la responsabilité du patient : sa faible motivation, son manque d’intérêt pour
l’activité physique ou un refus explicite, ses contraintes de temps et professionnelles : autant
de paramètres difficiles à surmonter. Les médecins prennent tout de même le temps de les
identifier et de délivrer une information continue au cours des consultations (2 à 5 minutes en
moyenne par consultation).
75
En revanche, les conditions socio-économiques des patients et leur milieu culturel
n’apparaissent pas comme des obstacles importants pour les médecins ; alors qu’existe une
relation forte entre ces paramètres et la prévalence du surpoids et de l’obésité et qu’il s’agit
d’une population à cibler en terme de prévention et de prise en charge.
Les obstacles propres aux médecins concernent le degré de surpoids du patient
(obésité massive). Le manque de temps en consultation n’est pas un facteur limitant aussi
important que le laissait supposer la littérature. Les médecins interrogés ne considèrent pas
comme des freins majeurs le manque de formation ni le manque d’honoraires spécifiques. Il
existe un décalage entre la conviction des bénéfices à l’échelle collective puis individuelle.
La présence d’un entourage, la bonne observance prévisible, le bien-être du patient et
la saison favorable sont les éléments miroirs qui facilitent la prescription d’activité physique
chez nos médecins. L’amélioration (théorique) de la qualité de vie du patient est un critère
fort qui aide le professionnel de santé à prescrire l’activité physique. Ce critère fait partie des
motivations du médecin ; pour autant celui-ci ne prend pas suffisamment en compte les
souhaits et les modifications que cela peut engendrer dans la vie du patient en surpoids.
Notre collectivité, notamment la Haute Autorité de Santé, encourage une telle
prescription et une augmentation du niveau d’activité physique dans le cadre de la prévention
cardio-vasculaire. Il existe différents programmes de communication grand public sensés être
accessibles pour tous. Il convient d’approfondir les critères de thérapeutiques non
médicamenteuses telle que l’activité physique en augmentant le niveau de preuve de ces
recommandations par des évaluations comparatives des thérapeutiques non médicamenteuses
en termes de coût et d’efficacité. Les propositions du PNNS 3 insistent particulièrement sur
ces objectifs, et représentent une avancée importante dans la prise de conscience collective et
politique.
Il reste encore à lutter contre certaines croyances et certains stéréotypes qui persistent ;
à mieux cibler la population à risque, notamment le cas du surpoids isolé. Approfondir
l’exploration des représentations des médecins, des patients et de la collectivité sur la
surcharge pondérale, l’obésité et l’activité physique permettrait de mieux cerner les difficultés
des uns et des autres.
76
Enfin, le suivi d’une telle prescription s’inscrit dans la durée et dans l’entretien de la
motivation du patient ; le recours à des moyens objectifs de suivi écrits tels que le carnet ou le
podomètre pourrait s’avérer utile.
Une solution pour les médecins serait également d’améliorer la communication envers
les différentes structures de réseaux de soins qui développent des programmes d’activité
physique : se faire connaître permettrait une meilleure prise en charge avec notamment des
relais entre les professionnels de santé.
77
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(74). Mousquès J, Bourgueil Y, Le fP, Yilmaz E. Effect of a French experiment of team work between general
practitioners and nurses on efficacy and cost of type 2 diabetes patients care. Health Policy 2010;98(2-3):131-43.
ILLUSTRATIONS
Illustration 1 : Prévalence de l’obésité depuis 1997, ObÉpi, Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids
et l’obésité, Roche 2009, une enquête INSERM / TNS HEALTHCARE(KANTARHEALTH) / Roche
Illustration 2 : Complications de l’obésité chez l’enfant, Complications de l’obésité chez l’enfant,
http://www.regain-your-youth.com/images/complication-childhood-obesity.jpg, site consulté le 27/05/2011
Illustration 3 : Schéma prévalence Surpoids/obésité, http://a7.idata.over-blog.com/1/02/43/43/cantine/obesite.gif,
site consulté le 28/06/2011
Illustrations 4 et 10 : Enquête ObEpi 2009 (11) et http://loches-fast-food.blogspot.com/2009/11/la-progression-
inquietante-de-lobesite_11.html, site consulté le 03/07/2011
Illustration 5 : www.rendez-vous-wiki.com/.../1114/foto_sport.jpg, site consulté le 03/07/2011
Illustration 6 : www.tesson.info/.../2009/05/activite-physique1.jpg, site consulté le 03/07/2011
Illustrations 7, 8 et 16 : Ministère de la Santé et des Solidarités, Société Française de Nutrition, Activité
physique : arguments scientifiques, pistes pratiques. Programme National Nutrition Santé, Octobre 2005
Illustration 9 : http://www.destinationsante.com/Obesite-le-sport-en-groupe-ca-motive.html, site consulté le
03/07/2011
Illustration 11 : Csergo J., Trop gros ? L’obésité et ses représentations. 2004,
http://195.220.153.189/GEIDEFile/4576.JPG?Archive=195278091345&File=4576_JPG, site consulté le
28/06/2011
Illustration 12 :
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7ecb1be555cdbc6454c1e0caa3ccfea2.pdf, site
consulté le 11/07/11
82
Illustration 13 : http://www.captiv-magazine.fr/wordpress/wp-content/uploads/2010/04/Visuel-%C3%A9cho-3-
%E2%80%93-%C2%A9Heure-d%E2%80%99%C3%A9t%C3%A9.jpg, site consulté le 28/06/2011
Illustration 14 : Interaction des représentations des médecins, schéma personnel
Illustration 15 : www.grifil.com/uploaded_images/LeChat460.jpg, site consulté le 03/07/2011
Illustration 17 : Schmida M.,, Eglia K., Briana M W., Bauer G F., Health promotion in primary care : evaluation
of a systematic procedure and stage specific information for physical activity counselling, Swiss Med Wkly 2009 ;
139(45–46):665–671
Illustration 18 : Booth SL, Sallis JF, Ritenbaugh C et al., Environmental and societal factors affect food choice
and physical activity: rationale, influences, and leverage points. Nutr Rev; 2001, 59 (3) : S21-S36
83
ANNEXES
Annexe 1 : Courrier adressé aux médecins généraliste et Questionnaire de thèse
Chère consoeur, cher confrère,
Le surpoids est un réel enjeu de Santé Publique auquel nous sommes confrontés chaque jour
dans notre exercice. Nombreux sont nos patients en surpoids (1/3 de la population française), parfois
associé à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Nos patients ne sont pas toujours conscients de
la morbi-mortalité des pathologies cardio-vasculaires, première cause de décès en France ... Or, en
l’absence de comorbidité, l’activité physique permet à un adulte en surpoids de réduire son risque à
celui d’un adulte sédentaire sans surpoids …
La prévention cardio-vasculaire est un vaste domaine qui me tient particulièrement à cœur.
L’activité physique, accessible à tous, est un des piliers de la prise en charge cardio-vasculaire ;
pourtant cette pratique n’est pas toujours évidente, aussi bien pour le patient que pour le médecin.
C’est pourquoi j’ai choisi de traiter de ce sujet pour ma thèse de médecine.
Ce questionnaire a pour objectif d’identifier les freins à cette prescription en médecine
générale de ville, pour améliorer la prise en charge non médicamenteuse de nos patients en surpoids
et leur qualité de vie.
Je vous remercie d’avance de remplir le plus spontanément possible ce questionnaire. Je ne
manquerai pas de vous faire parvenir les conclusions de ce travail. Merci de me laisser vos
coordonnées à cette fin si vous le désirez et pour la gestion des retours.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Très confraternellement.
Cher collègue,
Je serais très heureux si vous acceptiez de bien vouloir aider Mlle A. Faure dans son travail de
thèse.
En vous remerciant très sincèrement, je vous prie de croire, cher collègue, à l’assurance de mes
sentiments les meilleurs.
Philippe CORNET Aurélie FAURE Professeur associé de Médecine Générale Interne de Médecine Générale Directeur du Département d’Enseignement [email protected] et de Recherche Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI
84
L’annexe jointe définit l’activité physique pour la santé, en termes de type d’activité, de durée, de fréquence et d’intensité, allant de la simple marche quotidienne à une activité sportive de renforcement. Merci de répondre à chaque question en cochant ou en traçant un trait vertical pour évaluer votre réponse entre les valeurs 0 = jamais et 10 = toujours. A renvoyer dans les quinze jours dès réception au 15 rue d’Issy 92170 Vanves
1) Notez-vous régulièrement pour vos patients, leur poids et leur taille ?
0 (jamais) ________________________________________________ 10 (toujours)
2) Notez-vous régulièrement pour vos patients, leur IMC ?
0 (jamais) ________________________________________________ 10 (toujours)
3) Quel est le pourcentage de votre patientèle adulte en surpoids (IMC > 25 kg/m²) ?
0 % ________________________________________________ 100 %
4) Parlez-vous de l'activité physique spontanément à votre patient en surpoids si ?
- Surpoids seul ? 0 ________________________________________________ 10
- Surpoids + facteur(s) de risque cardio-vasculaire ?
0 ________________________________________________ 10
5) Parmi les propositions suivantes, à quelle fréquence prescrivez-vous de l'activité physique chez les
adultes en surpoids (en l'absence de contre-indication) ?
- Demande du patient : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Surpoids seul : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Surpoids + Facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, Diabète de type 2, Tabac,
Coronaropathie stable, ATCD familiaux cardio-vasculaires) :
□ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
6) Parmi les facteurs de risque cardio-vasculaires, à quels patients en surpoids recommandez-vous
particulièrement l’activité physique ?
- HTA : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Diabète de type 2/Dyslipidémie : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Tabac : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- Coronaropathie stable : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
- ATCD familiaux cardio-vasculaires : □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
8) Combien de temps cette prescription prend-elle dans votre consultation ?
□ < 2 min □ 2 - 5 min □ > 5 min □ Consultation dédiée
9) Joignez-vous votre prescription d'activité physique à un conseil nutritionnel ?
□ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
10) Utilisez-vous un carnet de suivi d'activité physique ?
□ oui □ non
85
11) Pouvez-vous hiérarchiser les bénéfices les plus importants de l'activité physique pour vos patients
adultes en surpoids ? (Numérotez de 1 à 7)
□ Réduire le traitement (améliorer la pression artérielle, l’équilibre du diabète)
□ Sevrage tabagique
□ Réduction pondérale
□ Diminuer les troubles musculo-squelettiques (TMS)
□ Améliorer la dyspnée
□ Améliorer la qualité de vie du patient
□ Réduction du syndrome dépressif
12) D'après vous, pour le patient en surpoids, dans quelle mesure les propositions suivantes peuvent-
elles être un obstacle pour l'activité physique ?
- son poids : 0 ________________________________________________ 10
- un échec antérieur : 0 ________________________________________________10
- sa catégorie socioprofessionnelle : 0________________________________________________10
- ses contraintes économiques : 0 ________________________________________________ 10
- ses contraintes professionnelles : 0________________________________________________10
- ses contraintes personnelles : 0________________________________________________10
- ses contraintes de temps : 0 ________________________________________________10
- sa faible motivation : 0 ________________________________________________ 10
- sa réticence au changement : 0 ________________________________________________10
- sa non-perception de relation entre activité physique et santé :
0________________________________________________10
- son manque d’intérêt pour l’activité physique :
0 ________________________________________________ 10
- autre :
13) D’après vous, dans quelle mesure les propositions suivantes facilitent -elles votre prescription
d'activité physique chez l’adulte en surpoids ?
- intérêt du patient : 0________________________________________________10
- patient demandeur pour son bien-être physique ou moral :
0________________________________________________10
- entourage présent et motivant : 0________________________________________________10
- bonne observance prévisible : 0________________________________________________10
- patient retraité/ayant du temps : 0________________________________________________10
- saison favorable : 0________________________________________________10
- niveau socio-économique : 0________________________________________________10
- niveau d’étude : 0________________________________________________10
- autre :
86
14) D’après vous, dans quelle mesure les propositions suivantes limitent -elles votre prescription
d'activité physique chez l’adulte en surpoids ?
- ce n'est pas le motif de consultation : 0________________________________________________10
- refus explicite du patient : 0________________________________________________10
- échec antérieur : 0________________________________________________ 10
- manque de temps en consultation : 0________________________________________________10
- manque d’honoraires spécifiques : 0________________________________________________10
- manque de formation spécifique : 0________________________________________________10
- manque de conviction personnelle : 0________________________________________________10
- inobservance prévisible : 0________________________________________________10
- vous avez du mal à évaluer les capacités physiques de votre patient :
0________________________________________________ 10
- vous pensez que cela n’a pas d’intérêt : 0________________________________________________ 10
- autre :
15) Pensez-vous que vos patients suivent votre prescription d'activité physique ?
0 ________________________________________________10
16) Y a-t-il, dans votre salle d'attente, des messages de promotion de l'activité physique (brochures,
affiches…) ? □ jamais □ parfois □ souvent □ toujours
17) Quel est votre âge ? ___ ans
18) Etes-vous ? □ une femme □ un homme
19) Quel est votre poids ? ____ kg
20) Quelle est votre taille ? ____ cm
21) Pratiquez-vous une activité physique ?
□ aucune □ occasionnelle □ régulière (cf Annexe)
22) Travaillez-vous en milieu … ?
□ urbain □ semi-urbain □ rural
23) Commentaire libre :
87
Annexe 2 : Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique, Recommandations
AFSSAPS 2005
88
Annexe 3 : Collège américain de médecine du sport, Association américaine d’étude des
maladies du cœur : Recommandations internationales définissant les niveaux d’activité
physique bénéfiques pour la santé, 2007
Pour les adultes de 18 à 65 ans,
Activité physique de type aérobie (endurance)
- d’intensité modérée pendant une durée minimale de 30 minutes 5 jours par
semaine (par tranches de 10mn minimum cumulables dans la journée)
- ou d’intensité élevée pendant une durée minimale de 20 minutes 3 jours par
semaine.
- ou activités combinées. Par exemple : marcher d’un bon pas pendant 30 minutes 2
fois dans la semaine et pratiquer le jogging pendant 20 minutes 2 autres jours de la
semaine.
Activités de renforcement musculaire (travail contre résistance)
Ces exercices de renforcement musculaire doivent compléter les activités d’endurance
- au moins 2 jours, non consécutifs, par semaine
- sous forme d’exercices utilisant les principaux groupes musculaires (avec 8 à 12
répétitions de chaque exercice).
Les activités de la vie courante
- d’intensité modérée à élevée
- pratiquées pendant au moins 10 minutes d’affilée peuvent être comptabilisées
pour atteindre le niveau recommandé.
89
Annexe 4 : Quelques représentations de l’obésité, selon les époques, les images corporelles,
les modes.
http://www.productionmyarts.com/blog/image-obesite, site consulté le 28/06/2011
De l’art très ancien, tout petit avec cette vénus de la préhistoire, mais immense. Cette obésité enveloppante a-t-elle le même sens que celui de nos jours?
90
Une artiste et son regard autobiographique du corps, Jenny Saville : l’art peut être cruel;
l’image peut être crue; le corps peut être un chantier d’expérimentation. Lorsque l’artiste
est grand, son art transcende.
91
Son grand-père analysait l’inconscient de ses patients; lui, scrute ses modèles, Lucian Freud.
92
Annexe 5 : Résumé des bénéfices de l’activité physique sur la santé, extrait de l’article de
Manu V. Chakravarthy, An Obligation for Primary Care Physicians to Prescribe Physical
Activity to Sedentary Patients to Reduce the Risk of Chronic Health Conditions, Mayo Clin
Proc. 2002;77:165-173.
93
