Traumatismes crâniens de l’enfant particularités et prise en charge

Pr. Gilles Orliaguet

DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

2

Les traumatismes de l’enfant • 14 % de la traumatologie

• 1ère cause de mortalité des > 1 an

• 1/3 mortalité infantile

• 80 % de trauma fermés

• 80 % sont associés à un TC

• 50 % des décès sont dus au TC

3

Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant

Heures

Pati

en

ts (

n)

4

255 enfants décédés après TC (1979-86)

Causes évitables chez 32 % !Détresse

respiratoireDétresse

circulatoireDétresse

neurologique

InhalationArrêt respiratoire

Lésions hémorragiques "Talked and died "

Hématomeintra-

crânien

n 35 13 21 24

• Rupture rate: 7• Lacérations hépatique: 3 • Rupture artère iliaque: 1• Rupture organe creux: 2

5

ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie

Mortalité globale = 27 %

Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

0

20

40

60

80

Patients

(%)

ACSOS + ACSOS -

Pronostic bon Défavorable

6

0

1

2

3

4

5

6

Epi

sodes

hyp

oten

sifs

(n)

Bon Sévère Décès

GOS à 3 mois

7

Principes de prise en charge en

urgence Évaluer - réanimer les détresses vitales - évaluer

Respiratoire

Circulatoire

Neurologique

Prévention des ACSOS

8

Détresse respiratoire

- Obstacle

- Hémo-Pneumothorax suffocant

- Lésions pariétales, contusion pulmonaire

- Coma, Choc

- Chez l’enfant : dilatation gastrique +++

Éviter: apnée, hypoventilation, SpO2 <90%, PaO2 <60 mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

LVA

Ponction

IT + VA

SG

9

10

Intubation préhospitalière en urgence :

Comparaison adultes-enfants

Boswell WC. Air Med J 1995

0

20

40

60

80

%

Non intubés Non intubés/échecs

Adultes Enfants

11

Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation

Indications larges

Au minimum si GCS < 8

• Sédation

• Précautions pour le rachis cervical

12

Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants

Score

Ouverture des

yeux

Meilleure réponse verbale Réponse motrice> 2 ans < 2 ans

6 - - - A la demande

5 - Orientée Mots/babillements

Flexion adaptée

4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée

3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication

2 A la demande

Incompréhensible

Gémissement/Geignement rare

Décérébration

1 Absente Absente Absente

Simpson. Lancet 1982; II: 450

13

TC grave et lésion du rachis cervical

Adultes • 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 %O' Malley et coll. J Trauma 1988 • 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 %Bayless et al. Am J Emerg Med 1988

Enfants • 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7%Laham et coll. Ped Neurosurg 1994

Précautions au ramassage et à l’intubation

14

Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré par des

manœuvres de réanimation de base

Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

15

Lésion bulbo-médullaire

GCS < 8 sans

LBM

ISS

Atteinte tronc (%)

Mortalité (%)

GOS > 3 à 6 mois (%)

42 *

100 *

69 *

7,7 *

29

1,9

26

56

13 patients : 9 ACR récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires

16

188 enfants atteints de TC grave :

Age médian : 7.5 ans

GCS médian : 6

ISS médian : 28

Polytraumatisés : 50%

Taux de succès de l’intubation trachéale : 98%

Incidents IET : 25 %

17

0

5

10

15

%

IT sélective Désadaptation

du respirateur

Hypercapnie Hypocapnie Hypoxie

Complications à l'admission Amélioration :Capnographie

SpO2

0

5

10

15

20

%

Toux Vomissement Inhalation

gastrique

Spasme Variations

hémodynamiques

Complications sur placeAmélioration : Protocole d’ISR

Sédation

18

Intubation des enfants traumatisés :

Induction en séquence rapide• Sauf ACR, instabilité HD ou intubation difficile

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) + atropine

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl

Conférence d’Experts SFAR 1999

19

Impact des recommandations sur l’ISR

• Etude prospective 2002-2003

– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)

– Complications/incidents

– Recommandations : Connues Correctement citées

• Comparaison étude < 1996

< 1996

2002-2003

Recommandations connues

- 67 %

Recommandations conformes

2,3 % 64 %*

Incidents lors de l’intubation

25 % 8 %*

Martinon C. Mémoire DES 2004

20

Pertes sanguines

Signes cliniques

< 20 % 25 % 40 %

Cardio-vasculaires

pouls filanttachycardie

pouls filanttachycardie

hypotension tachy/bradycardie

Cutanés peau froideTRC 2-3 s

extrémités froides

cyanose

pâlefroid

Rénaux oligurie modérée

oligurie nette anurie

Neuropsychiques Irritableagressif

confusion léthargie

coma

Signes cliniques d’hémorragie en fonction

de la perte sanguine chez l’enfant

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

21

Réponses à l’hémorragie chez l’enfant

Résistance vasculaire

Débit cardiaque

Pression artérielle

140

100

60

20

0 25 50 75Spoliation sanguine (%)

Variation (%)

40 %

22

Pronostic du collapsus en cas de

traumatisme fermé chez l'enfant

• 2120 enfants polytraumatisés

• Mortalité globale : 5,2 %

• 38 enfants (1,8 %) avec hypoPA sévère ou ACR

• Mortalité : 100 %

Hazinski et coll. Ann Emerg Med 1994, 23: 1229.

23

Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire

Choc hémorragique

• hémorragie extériorisée

• hémorragie interne– hémorragie intra-abdominale

– hémorragie intra-thoracique

– hématome intra-crânien

Choc obstructif pneumothorax, tamponnade

Choc cardiogénique

contusion myocardique

Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

24

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++

• Au moins 1 VVP de bon calibre : 22 G

• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 SB

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué

• Adjuvants : catécholamines, transfusion

• Monitorage : cathéter artériel +++

Traiter si signes de choc ou PAS < 70+2 x(âge en ans) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

25Adjusted OR: OR ajusté pour hypothermie, lésion intentionnelle, âge et sexe

0

20

40

60

80

100

% patients

PAS<90 PAS>90

PAS (mmHg)

Bon pronostic

Mauvaispronostic

Décès

Adjusted OR (95% CI ): 55.9 (9.9- 316)• 172 enfants• Âge moyen : 7.0 ± 3.9

26

Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol

• Abord veineux périphérique

• Abord veineux fémoral

• Dénudation de saphène

• Voie intra-osseuse

Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes

Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR

Patients les plus instables

27

Colloïdes ou cristalloïdes ?

En pratique

• Débuter par les colloïdes en cas de collapsus

• Sinon débuter par les cristalloïdes

29

30

31

Autorégulation vasculaire cérébrale

DSC

PPC (mmHg)50 150

Autorégulation normalechez l’adulte

Perte d'autorégulation

Pression de perfusion cérébrale (PPC) = PAM – PIC

Autorégulation normalechez l’enfant

32

Compliance cérébrale

PIC (mmHg)

VIC (ml)Compensation

AdulteEnfantTC

33

Détresse neurologique

Apprécier les troubles de conscience

• Score de Glasgow pédiatrique

• État pupillaire et signes déficitaires

• Doppler transcrânien précoce

Particularités du polytraumatisé

• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire

• Analyse du GCS en fonction de la sédation

Maintien de la PPC

34

Doppler transcrânien

35

DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant

36

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Vélocité diastolique

p < 0.001A = 0,986 ± 0.01

30 cm/s25 cm/s

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Indice de Pulsatilité

p < 0.001A = 0,944 ± 0.01

1,171.31

37

Pression de Perfusion Cérébrale

= PPC PPC = PAM – PIC

Globalement PPC > 40 mmHg :

– Nourrisson PPC > 40 mmHg

– Enfants PPC > 60 mmHg

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Préhospitalier: PAS > 70 +[2x(âge en ans)] mmHg

38

39

40

Monitorage de la PIC Intra-

parenchymateuxIntra-

ventriculaire

Lyons. Mayo Clin. Proc. 1990

41

PPC = PAM – PIC

PA

PVC

PIC

PPC

42

Maintien de la PPC

2- Maintenir la PAM

Normovolémie (C)

Vasopresseur si besoin

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

3- Traiter HIC > 20 mmHg Hyperventilation

Osmothérapie

Éviter hyperthermie

Barbituriques

Craniectomies

Hypothermie

1- Mesures générales : Idem adulte Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30° Analgésie-sédation

43

Effet de l’hyperventilation sur le DSC

de l’enfant TCG avec GCS < 8

Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9

0

20

40

60

80

100Fréquenceischémie > 1région ducerveau (%)

35 25-35 < 25

PaCO2 (mmHg)

44

Ventilation de l’enfant TC grave :

Recommandations (grade C)• HyperV prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à

éviter

• PaCO2 30-35 mmHg si HIC réfractaire

• PaCO2 < 30 mmHg si HIC réfractaire persistante

=> Détecter ischémie cérébrale (DSC, SvJO2,

PtiO2 …)

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

45

10 enfants en HTIC réfractaire =>NaCl 3% : QSP PIC <20 mmHg

Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic

intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury

Khanna S et al. Critical Care Medicine 2000; 28, 144-1151

46Khanna S. Crit Care Med. 2000

47

Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant

• Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC

- Bolus : 0,25 à 1 g/kg

- Osmo P < 320 mOsm/L

• SSH : efficace pour traiter HIC post-TC

- SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h

- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg

- Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

48

Barbituriques à fortes doses

(grade C)• A considérer si :

– Hypertension intracrânienne réfractaire

– Patients hémodynamiquement stables

– TC sévère mais " sauvable"

• Risque majoré d’hypotension artérielle

• Nécessite un support hémodynamique

appropriéPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

49

Craniectomie décompressive chez l’enfant

Contrôle

Décompression

PIC

(m

mH

g)

PIC

(m

mH

g)

Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001

• Étude prospective, randomisée : enfants TC avec HIC • Craniectomie à 19,2 h

(7,3-29,3 h) • 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14%

50

Craniectomies décompressives :

Recommandations (C)• Si gonflement cérébral diffus

• Avec HTIC réfractaire au traitement médical

• Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral

• Pendant les 48 première h après le TC

• GCS > 3

• Aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

51

52

Hypothermie modérée

• Hypothermie modérée chez l’adulte = NS

Clifton et al. New Engl J Med 2001

•Nombre limité d’études chez l’enfant

–Étude clinique de Phase II de sécuritéAdelson P et al. Neurosurgery 2005

–Étude d’efficacité HypHIT : 1ers résultats négatifs !

Hutchinson J et al. Dev Neuroscience 2006

53

Protocoles de prise en

charge

54

TC grave de l’enfant et

stratégie de transport

En zone urbaine : les enfants TC graves devraient être transportés directement dans un Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre adulte avec du personnel qualifié pour la pédiatrie (grade B)

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

55

Prise en charge sur les lieuxpar une équipe médicalisée

Rechercher des lésions associées Maintenir l'axe tête-cou-tronc

Maintenir la normovolémiePAS > 90 mmHg

Ventilation mécanique : 35<PaCO2<38 mmHgSonde oro-gastrique

Régulation par le SAMU

Entretien de la sédation : benzodiazépine ± morphiniqueSurveiller: FC, PAS, GCS, EtCO2, SpO2, EtCO2

Perfusion: NaCl 0,9%Intubation en séquence rapide

Stabilisation desdétresses vitales

Enfant TC grave en préhospitalier

Centre de Traumatologie Pédiatrique

> 1 abord veineux périphérique rachis cervical

56

Arrivée au Centre de Traumatologie Pédiatrique

Indications chirurgicales raresÉviter la chirurgie non vitale

Patient stabilisé sous surveillance continue

RespiratoireCirculatoire

Neurologique

Stabilisation desdétresses vitales

Bilan radiologique minimal : RxP (F)rachis cervical (P), bassin (F),

Échographie abdominale, Doppler TC

Bilan du polytraumatisme potentiel

Neuroréanimation

Monitorage: PAM, PIC, PPC, PVC, diurèse,analgésie-sédation

Scanner cérébral Scanner rachis,thorax et abdomen

Évaluation des fonctions vitalesMonitorage invasif de la pression artérielle

Enfant TC grave à l’admission

57

PIC > 20 mmHg > 10 min PIC < 20 mmHg

MESURES GENERALES Tête de lit +30°, éviter compression jugulaire

Normoxie et normocapnie (35-38mmHg) Analgésie-Sédation

Maintien PAM, PIC et PPCLutte contre l’hyperthermie

PIC contrôlée

Surveillance continue de la PIC 24-48 h

TDM cérébrale : lésion chirurgicale ?PIC non contrôlée

Hypertension intracrânienne ?

Traumatisme crânien avec score de Glasgow < 8TDM : œdème ou lésion sans indication chirurgicale

Monitorage PIC = Capteur parenchymateux ou DVE Objectif de PPC : 40-65 mmHg

Traitements de seconde ligne

Traitements de 1ère ligne :Drainage contrôlé du LCR Mannitol 20% ou SSH 3%Hyperventilation modérée (PaCO2 30-35 mmHg)

58

Traitements de seconde ligne :Hyperventilation profonde (PaCO2 < 30

mmHg) « Coma barbiturique » Hypothermie modérée (32-34°C)

PIC contrôlée

PIC non contrôlée

TDM cérébrale: lésion chirurgicale

?

Craniectomie décompressive si :- œdème cérébral diffus,- dans les 48 premières heures,- sans longues phases de PPC<40 mmHg, - sans complications secondaires- sans épisode d’engagement

PIC contrôlée

Surveillance

de la PIC 24-48 h

59

Conclusio

n Petit nombre de patients

Possibilité de récupération +++Limiter décès et séquelles lourdes

Trauma Center pédiatrique Équipe multidisciplinaire

Prise en charge précoce en rééducation

60

Alerteprécoce

Rééducation spécialisée

Trauma Center pédiatrique

Réanimation préhospitalière

61

Fin

62

SCIWORA chez l’enfant

Pang D. Neurosurgery 55: 1325-1343, 2004

0

10

20

30

40

50

Nbre

de

cas

C1-C4 C5-C8 T1-T6 T7-T12

Niveau lésionnel

Section complète Sévère Modérée

SCIWORASpinal Cord Injury Whitout Radiographic Abnormality

Revue systématique15 articles695 enfants