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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2006 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
(DES Ophtalmologie) ------------
Présentée et soutenue publiquement le Octobre 2006
à la faculté de Médecine Xavier BICHAT
Par
Mademoiselle Béatrice LEMARINEL
Née le 31 Août 1977 à Paris 14ème
------------
ETUDE CLINIQUE DE LA QUALITE DE VISION ET DES
MODIFICATIONS DU DIAMETRE PUPILLAIRE A LONG TERME
APRES INSERTION D’UN IMPLANT PHAQUE ARTISAN® POUR LA
CORRECTION CHIRURGICALE DE LA MYOPIE FORTE
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le Professeur Thanh HOANG-XUAN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Monsieur le Docteur Damien GATINEL
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
1
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Thanh HOANG-XUAN, qui m’a fait l’honneur de présider cette
thèse.
Pour la qualité et la rigueur de son enseignement théorique et pratique.
Qu’il reçoive ici le témoignage de ma gratitude et de mon respect.
A Monsieur le Docteur Damien GATINEL, qui m’a fait l’honneur de diriger cette thèse.
Son dynamisme, sa grande disponibilité et la confiance qu’il m’a accordée ont été des facteurs
stimulants dans la conduite de ce travail.
Qu’il reçoive ici le témoignage de ma profonde reconnaissance et de ma sincère amitié.
A mes aînés, mes maîtres, chefs de clinique, PH et PUPH, pour leur enseignement de
l’ophtalmologie médicale et chirurgicale, pour la confiance qu’ils m’ont accordée, le temps
qu’il m’ont consacré, leur patience :
Monsieur le Professeur Jean-Louis DUFIER,
Monsieur le Professeur Antoine BREZIN,
Monsieur le Professeur Gilles RENARD,
Monsieur le Professeur Serge MORAX,
Monsieur le Professeur Alain GAUDRIC.
Qu’ils trouvent ici l’expression de mes remerciements et de mon respect.
Olivia ABITBOL,
Serge DOAN,
Anaïs GIRARD,
Eric GABISON
Dominique MONNET.
Pour la valeur de leur enseignement, leur disponibilité et leur sympathie.
Les côtoyer au quotidien a été un grand plaisir.
Qu’ils reçoivent ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon amitié.
2
Pour leur contribution à la réalisation de cette thèse :
Aux membres du jury qui ont accepté de juger ce travail.
A Louis RACINE, qui m’a aidée à apprivoiser le tableur Excel, avec beaucoup de patience et
de bonne humeur.
A Jacques MUNCK et Hamid ABBOU, pour leur « assistance matérielle » au cours de ce
travail et leur grande disponibilité.
Aux secrétaires, Isabelle et Evelyne, à Linda RAMEL, dont l’aide m’a été précieuse.
Aux patients qui ont accepté de participer à cette étude, et ont fait preuve de compréhension et
de patience.
Qu’ils trouvent ici le témoignage de mes remerciements.
3
A mes parents que je ne pourrai jamais assez remercier.
A Alexis, pour cette dernière année d’étude partagée avec lui (merci de m’avoir attendue…),
et pour les années à venir…
A toute ma famille, et plus particulièrement à ma Marraine et à mon Parrain qui m’ont
soutenue tout au long de ces onze années.
A Florian, qui, dès son plus jeune âge, a montré son intérêt pour mes études en coloriant mes
polycopiés d’anatomie avec beaucoup d’application...
A Monsieur le Docteur Joseph KUNSTLER dont la disponibilité et l’engagement auprès des
patients sont pour moi des repères dans la pratique de la médecine.
A mes amis, Sadri (qui m’a supportée et soutenue pendant deux semestres...), Thomas et
Charlotte, avec qui j’ai partagé les meilleurs moments de mon internat, à Olivia, Sophie et
Nicolas.
4
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION page 8
1. La qualité de vision page 9
1.1. Appréciation subjective de la qualité de vision page 9
1.2. Appréciation objective de la qualité de vision page 9
1.2.1. Evaluation de la sensibilité aux contrastes page 9
1.2.2. Examen aberrométrique : principes et interprétation page 10
1.2.2.1. Théorie du front d’ondes et aberrations optiques de haut degré page 10
1.2.2.2. Méthodes de recueil du front d’ondes page 11
1.2.2.3. Analyse du front d’ondes page 11
Figure 1 : Représentation en échelle de gris des 28 premiers polynômes
de Zernike utilisés pour la décomposition du front d’ondes. page 12
1.2.2.4. Classification des aberrations optiques page 13
1.2.2.4.1. Aberrations de degré 0 page 13
1.2.2.4.2. Aberrations de degré 1 page 13
1.2.2.4.3. Aberrations de degré 2 page 13
1.2.2.4.4. Aberrations de degré 3 page 13
1.2.2.4.5. Aberrations de degré 4 page 14
1.2.2.4.6. Aberrations de degré 5 et plus page 14
Figure 2 : Déformation du front d’ondes par les différentes aberrations
optiques. page 14
1.2.2.5. Conséquences des aberrations optiques sur la qualité de vision page 15
2. La myopie forte page 16
2.1. Définition page 16
2.1.1. Définition biométrique page 16
2.1.2. Définition réfractive page 16
2.2. Méthodes de correction page 17
2.2.1. Moyens de correction additifs traditionnels page 17
2.2.1.1. Verres correcteurs divergents page 17
2.2.1.2. Lentilles de contact page 17
2.2.2. Chirurgie réfractive cornéenne : le LASIK page 17
2.2.3. Chirurgie réfractive intraoculaire page 18
2.2.3.1. Chirurgie du cristallin clair page 18
2.2.3.2. Implants intraoculaires phaques page 18
3. L’implant Artisan®
page 18
3.1. Historique page 18
3.2. Formes et matériaux page 19
Figure 3 : Schéma des deux modèles d’implant Artisan® disponibles
pour le traitement de la myopie. page 19
3.3. Procédure chirurgicale page 20
5
3.4. Complications page 21
3.4.1. Perte cellulaire endothéliale page 21
3.4.2. Inflammation chronique infraclinique page 22
3.4.3. Hypertonie oculaire et glaucome page 23
3.4.4. Cataracte page 23
3.4.5. Atrophie irienne page 24
3.4.6. Stabilité et décentrement de l’implant page 24
3.4.7. Complications rétiniennes page 25
3.4.7.1. Décollement de rétine page 25
3.4.7.2. Néovascularisation choroïdienne page 25
3.4.8. Autres complications page 25
3.5. Résultats fonctionnels page 26
3.5.1. Prédictibilité page 27
3.5.2. Acuité visuelle page 27
3.5.3. Index d’efficacité et index de sécurité page 28
3.5.3.1. Index d’efficacité page 28
3.5.3.2. Index de sécurité page 28
3.5.4. Stabilité page 28
3.5.5. Qualité de vision page 28
3.5.5.1. Appréciation subjective de la qualité de vision page 29
3.5.5.1.1. Halos page 29
3.5.5.1.2. Indice de satisfaction page 29
3.5.5.2. Appréciation objective de la qualité de vision page 29
3.5.5.2.1. Evaluation de la sensibilité aux contrastes page 29
3.5.5.2.2. Etude aberrométrique page 30
4. Buts de l’étude page 30
MATERIEL ET METHODES page 32
1. Population étudiée page 33
2. Critères d’exclusion page 33
3. Méthode page 33
3.1. Mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée page 34
3.2. Examen biomicroscopique page 34
3.3. Recueil et analyse du front d’ondes page 34
3.3.1. Protocole de réalisation de l’examen aberrométrique page 34
Figure 4 : Principe de l’OPD-Scan®. page 35
3.3.2. Paramètres étudiés page 35
Figure 5 : Exemple de résultats obtenus avec l’OPD-Scan® chez un
des patients de l’étude. page 36
6
3.4. Détermination du centrage de l’optique de l’implant vis-à-vis de la
pupille page 37
Figure 6 : Mesure du décentrement de l’implant par rapport au centre
de la pupille. page 37
3.5. Mesures du diamètre pupillaire page 37
Figure 7 : Diamètre pupillaire mesuré par l’OPD-Scan® : en condition
photopique, scotopique et après dilatation pharmacologique. page 38
3.6. Examen de la sensibilité aux contrastes page 39
4. Analyse statistique page 39
RESULTATS page 40
1. Caractéristiques démographiques des patients page 41
2. Caractéristiques réfractives pré- et postopératoires page 41
3. Acuité visuelle pré- et postopératoire page 41
4. Examen biomicroscopique page 42
5. Décentrement page 42
Figure 8 : Diagramme représentant la distribution du décentrement
relatif de l’implant par rapport au centre de la pupille. page 42
6. Analyse du front d’onde oculaire page 43
6.1. Aberrations optiques totales page 43
6.2. Aberrations optiques d’origine interne page 43
6.3. Aberrations optiques d’origine cornéenne page 43
6.4. Compensations entre aberrations internes et cornéennes page 43
Tableau 1 : Aberrations optiques totales, internes et cornéennes,
en µm, pour un diamètre pupillaire de 5 mm. page 44
Figure 9 : Valeurs du coefficient RMS pour les aberrations totales,
le tilt, les aberrations de haut degré, le coma, le trefoil, le tetrafoil,
l’aberration sphérique et l’astigmatisme secondaire. page 44
7. Sensibilité aux contrastes page 45
Figures 10 et 11 : Courbe moyenne de sensibilité aux contrastes en
condition de jour et en condition de nuit. page 45
8. Etude des corrélations page 45
8.1. Corrélations MAVC postopératoire et décentrement page 45
8.2. Corrélations sensibilité aux contrastes et décentrement page 45
8.3. Corrélations aberrations optiques et décentrement page 46
9. Diamètre pupillaire page 46 9.1. Diamètre pupillaire photopique page 46
7
9.2. Diamètre pupillaire scotopique page 47
9.3. Diamètre pupillaire après mydriase pharmacologique page 47
Tableau 2 : Mesures du diamètre pupillaire en ambiance photopique,
scotopique, et après dilatation pharmacologique des patients étudiés. page 48
9.4. Diamètre pupillaire dans le groupe témoin page 49
Tableau 3 : Comparaison des moyennes du diamètre pupillaire en
ambiance photopique, scotopique, et après dilatation pharmacologique
dans notre groupe de patients et dans le groupe témoins et résultats
(test de Student). page 49
DISCUSSION page 50
1. Evaluation de la qualité de vision après insertion d’un implant phaque
Artisan® pour la correction d’une forte amétropie myopique page 51
2. Effets du décentrement de l’implant vis-à-vis de la pupille sur les
aberrations optiques de haut degré page 56
3. Modifications à long terme du diamètre pupillaire après insertion d’un
implant Artisan®
page 59
4. Limites de l’étude page 61
4.1. Limites liées à la taille de l’échantillon page 61
4.2. Limites liées au caractère rétrospectif de l’étude page 61
4.3. Limites liées aux paramètres étudiés lors de l’analyse du front d’ondes page 62 4.4. Limites liées à l’examen aberrométrique pour évaluer la qualité de vision page 63
CONCLUSION page 64
LISTE ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS page 66
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES page 67
8
IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
9
1. Qualité de vision
La vision est le sens le plus développé chez l’homme. Les informations visuelles
traitées par le cerveau ont un rôle déterminant pour la perception de l’environnement, les
déplacements, et la vie professionnelle ou relationnelle. La performance visuelle est donc un
élément fondamental de la qualité de vie.
La performance visuelle peut être appréciée de deux façons :
- quantitativement (ex : acuité visuelle)
- qualitativement (ex : questionnaire sur la qualité de vision).
Pendant longtemps, la mesure de l’acuité visuelle a été pour l’ophtalmologiste le seul
élément aisément quantifiable pour apprécier la performance visuelle de l’oeil testé. Avec
l’essor de la chirurgie réfractive, l’étude de la qualité de vision s’est développée. Certains
auteurs ont montré que le niveau de satisfaction des patients vis-à-vis de la vision était plus
fortement associé à la qualité de vision qu’aux mesures traditionnelles de l’acuité visuelle et
de la réfraction (71, 148). La qualité visuelle reste difficile à tester cliniquement et ses moyens
d’évaluation en pratique quotidienne sont inadaptés.
1.1. Appréciation subjective de la qualité de vision
La plupart des études se limitent à des évaluations subjectives de la qualité de vision.
Celles-ci reposent sur des questionnaires soumis aux patients. La gêne en vision de loin, en
vision de près, en condition de faible éclairage, pour la conduite, la perception de halos ou
d’éblouissement, ainsi que la satisfaction globale des patients sont les éléments les plus
fréquemment utilisés en pratique pour évaluer la qualité de vision.
1.2. Appréciation objective de la qualité de vision
1.2.1. Evaluation de la sensibilité aux contrastes
Les tests d’acuité visuelle courants effectués en clinique apprécient uniquement
l’acuité visuelle à contraste élevé. Cette approche ne renseigne pas sur les capacités d’un
patient à percevoir dans les conditions de vie quotidienne. L’aptitude à percevoir les objets
dépend en effet des facultés du système visuel à discerner les contrastes. Les examens précis
et calibrés de sensibilité aux contrastes évaluent la capacité de discrimination visuelle pour
10
des niveaux lumineux définis. Ils reflètent ainsi la qualité visuelle de manière plus précise que
les échelles visuelles standards, et sont certainement mieux corrélés aux conditions et
exigences visuelles que requiert la vie quotidienne (119).
1.2.2. Examen aberrométrique : principes et interprétation
L’aberrométrie représente une avancée importante dans l’étude de la fonction visuelle.
Elle permet d’évaluer facilement et de manière objective la qualité optique de l’oeil en
explorant l’ensemble de ses imperfections.
1.2.2.1. Théorie du front d’ondes et aberrations optiques de haut degré
Initialement développée en astronomie, l’aberrométrie consiste à analyser et à
quantifier les aberrations d’un système optique. Dans les années 90, son application s’est
élargie à l’étude de la qualité de vision et à la chirurgie réfractive pour la réalisation de profils
d’ablation « personnalisée » (96, 149). L’aberrométrie utilise les propriétés ondulatoires de la
lumière. L’image d’une source lumineuse ponctuelle n’est plus représentée comme un
faisceau de rayons lumineux rectilignes incidents, mais comme un front d’ondes se
propageant et se déformant lorsqu’il traverse des milieux d’indices différents.
Avec la place de plus en plus importante accordée à la qualité de vision après chirurgie
réfractive, l’étude des aberrations optiques de haut degré fait actuellement l’objet d’un intérêt
croissant. Alors que la réfractométrie n’analyse que la défocalisation sphéro-cylindrique
(amétropie sphérique et astigmatisme régulier), l’aberrométrie permet l’étude de ces
aberrations d’ordre plus élevé.
Les aberrations optiques monochromatiques mesurées par les aberromètres
correspondent à l’ensemble des déphasages infligés par les différents milieux oculaires au
front d’ondes. Recueilli à la sortie d’un oeil dépourvu d’aberrations optiques, ce front d’ondes
est théoriquement plan (absence de déphasage). L’existence d’une déformation du front
d’ondes de référence traduit l’existence d’aberrations optiques (par exemple coma,
astigmatisme triangulaire ou trefoil, aberrations sphériques...). Les aberrations optiques
responsables de la déformation du front d’ondes peuvent être séparées en aberrations de bas
degré et en aberrations de haut degré. Seules les aberrations optiques de bas degré, comme le
défocus et l’astigmatisme, sont corrigibles de façon conventionnelle, par des lunettes ou des
lentilles. Les aberrations optiques de haut degré peuvent être responsables de la perception de
11
halos, d’éblouissements, ou d’une réduction de la sensibilité aux contrastes, malgré une bonne
acuité visuelle mesurée.
1.2.2.2. Méthodes de recueil du front d’ondes
Deux catégories principales d’analyseurs de front d’ondes existent. Hartmann a jeté les
bases de l’analyse objective du front d’ondes recueilli après réflexion fovéolaire et traversée
des différents milieux de l’oeil (analyseurs de front d’ondes de type Hartmann-Shack) (121).
A l’inverse, d’autres dispositifs, comme l’analyseur de type Tscherning, reposent sur l’étude
de la déformation d’un signal mesuré au niveau rétinien et analysent le front d’ondes incident.
Certains autres systèmes sont basés sur un principe similaire, mais avec un recueil séquentiel
de l’image des spots projetés vers la rétine (laser ray tracing).
Le système OPD Scan®, développé par la société Nidek, repose sur le principe de
skiascopie dynamique.
Tous ces systèmes sont régis par un principe commun : la reconstitution du front
d’ondes en tant que surface tridimensionnelle est effectuée à partir de l’analyse de la
distorsion subie par un signal projeté et recueilli après la traversée des différents milieux
oculaires.
1.2.2.3. Analyse du front d’ondes
L’analyse du front d’ondes fait appel à des outils mathématiques relativement
complexes. Il s’agit de décomposer l’enveloppe du front d’ondes en une somme de surfaces
élémentaires qui correspondent chacune à un degré particulier d’aberration optique. Les
polynômes de Zernike sont actuellement utilisés pour la caractérisation des différentes
aberrations optiques présentes au sein d’un front d’ondes (72) (figure 1). Grâce à leurs
propriétés mathématiques (orthogonalité) et leur pertinence clinique (la plupart des
polynômes de bas degré correspondent chacun à la description d’une aberration optique
définie), ces polynômes permettent de reconstituer l’équation générale du front d’onde. Lors
de la décomposition de ce front d’ondes, un coefficient RMS (Root Mean Square) est affecté
à chacun des polynômes (correspondant à une aberration optique particulière). Le coefficient
RMS est une valeur numérique qui renseigne sur l’importance d’une aberration optique isolée
ou d’un groupe d’aberrations optiques défini (51). Il est égal à la racine carrée de la
contribution à la variance du front d’ondes de l’aberration considérée et est exprimé en
12
microns. Plus ce coefficient est élevé, plus l’aberration considérée joue un rôle important dans
la déformation du front d’ondes. L’intérêt majeur de la décomposition du front d’ondes en
polynômes de Zernike est lié à leurs propriétés d’orthogonalité qui permettent de quantifier et
d’analyser de manière indépendante chacune des aberrations présentes au sein de la
décomposition du front d’ondes (132). L’interprétation des chiffres de RMS considérés
isolément pour chacun des polynômes de Zernike doit tenir compte de facteurs tels que
l’orientation de l’aberration considérée, la possibilité de compensation entre les différentes
aberrations issues de la décomposition et le diamètre pupillaire. Ce dernier joue un rôle
fondamental dans la mesure des aberrations optiques monochromatiques. L’interprétation des
valeurs obtenues pour chacun des coefficients RMS est fonction de celui-ci (8, 49).
Figure 1 : Représentation en échelle de gris des 28 premiers polynômes de Zernike
utilisés pour la décomposition du front d’ondes (zone claire : déphasage positif, avance
de phase ; zone foncée : déphasage négatif, retard de phase) (d’après D. Gatinel : Le Lasik
de la théorie à la pratique).
13
1.2.2.4. Classification des aberrations optiques
En reprenant la classification issue de la décomposition en polynômes de Zernike, les
différentes aberrations optiques peuvent être décomposées en fonction de leur degré (ordre
radial de la classification des polynômes de Zernike) (50).
1.2.2.4.1. Aberrations de degré 0 (Z00)
Il s’agit de l’aberration de type « piston ». Elle n’est pas responsable d’aberration
optique car elle correspond à un déphasage constant pour tous les points du front d’ondes.
1.2.2.4.2. Aberrations de degré 1 (Z11, Z1
-1)
Il s’agit du tilt. Elles sont la conséquence d’un défaut d’inclinaison d’un ou plusieurs
éléments constituant le système optique, mais n’induisent pas de distorsion ou dégradation de
l’image observée.
1.2.2.4.3. Aberrations de degré 2
Il s’agit du défocus (Z20) et de l’astigmatisme (Z2
-2, Z2
2). Ces aberrations
correspondent aux amétropies sphéro-cylindriques paraxiales (sphère et cylindre). Le défocus
correspond à une déformation parabolique du front d’ondes avec symétrie de rotation.
L’astigmatisme correspond également à une déformation parabolique du front d’ondes, mais
qui varie avec le méridien considéré et qui possède une symétrie axiale. Il est exprimé par la
combinaison de deux surfaces en forme de selle, dont la résultante est une surface du même
type mais dont l’orientation fournit l’axe de l’astigmatisme.
1.2.2.4.4. Aberrations de degré 3
Elles correspondent aux aberrations de type coma (Z3-1, Z3
1) et trefoil (Z 3
-3, Z3
3). Les
polynômes qui les expriment ne présentent pas de symétrie de révolution. Elles traduisent un
défaut d’alignement (décentrement) des éléments constituant le système optique. L’aberration
de type coma est responsable d’une dégradation de l’image fixée prédominant dans l’axe de
celle-ci (« flou directionnel »). Le trefoil est responsable d’un déphasage asymétrique
14
prédominant sur les « bords » du front d’ondes (augmentant avec la distance au centre de la
pupille).
1.2.2.4.5. Aberrations de degré 4 (Z4-4, Z4
-2, Z4
0, Z 4
2, Z4
4)
Les aberrations d’ordre 4 regroupent les aberrations dites de sphéricité. Les polynômes
qui les expriment présentent tous une symétrie axiale et, pour Z40, une symétrie de rotation.
Leurs taux croît avec le diamètre pupillaire, et elles traduisent un déphasage des points du
front d’ondes situés à la périphérie de la pupille d’entrée (soit une différence réfractive entre
le centre et les bords du système optique considéré).
1.2.2.4.6. Aberrations de degré 5 et plus
Selon le degré, elles présentent une symétrie axiale (degrés pairs) ou non (degrés
impairs). Elles traduisent l’existence d’imperfections optiques multiples non systématisées,
qui exercent un effet particulier au niveau des bords du front d’ondes. Elles ont en général une
faible incidence sur la fonction visuelle, sauf quand leur taux est particulièrement élevé.
Aberration de type piston (Z00) Aberration de type tilt (Z1
1)
Aberration de type coma (Z31) Aberration sphérique (Z4
0)
Aberration de type trefoil (Z33)
Figure 2 : Déformation du front d’ondes par les différentes aberrations optiques
(d’après D. Gatinel : Le Lasik de la théorie à la pratique).
15
1.2.2.5. Conséquences des aberrations optiques sur la qualité de vision
La présence d’aberrations optiques peut entraîner une diminution de la qualité de
vision, avec une réduction de la sensibilité aux contrastes ou des symptômes à type de halos,
diplopie monoculaire, images fantômes...
A coefficient constant, chacune de ces aberrations optiques n’a pas le même effet sur
la dégradation de la fonction visuelle (10, 11). Certaines aberrations sont plus délétères que
d’autres pour la fonction visuelle. Il semble que les aberrations induisant une déformation
marquée de la partie centrale du front d’ondes soient plus délétères que celles interagissant sur
la périphérie du front d’ondes.
Une corrélation entre aberrations optiques de haut degré et diminution de la perception
des contrastes a été observée après kératotomie radiaire (7), PKR (133) ou LASIK (156), mais
également dans des yeux indemnes de toute chirurgie (67). L’insertion d’implants
pseudophaques sphériques après chirurgie de la cataracte est également pourvoyeuse d’un
taux accru d’aberrations optiques de haut degré (induction d’aberration sphérique positive et
de coma) (108, 124).
Certaines de ces aberrations ont été associées à la survenue de symptômes visuels
spécifiques. En effet, une association significative entre l’aberration sphérique et la présence
de halos et d’éblouissements a été observée chez des patients opérés par LASIK (28). Les
aberrations de type coma, et plus particulièrement le coma horizontal, sont apparues fortement
corrélées à la survenue d’une diplopie monoculaire (28, 85).
A des taux physiologiques, certaines aberrations optiques pourraient néanmoins avoir
un effet bénéfique sur la qualité de vision. La présence d’aberration sphérique pourrait
permettre d’accroître la profondeur de champ à pupille dilatée, au prix d’une réduction
modérée de la perception des contrastes (103, 104). McLellan et al. ont montré qu’un effet
bénéfique des aberrations de haut degré sur la fonction visuelle, pourrait être obtenu par le
biais d’une homogénéisation des aberrations polychromatiques (83, 84).
La magnitude des aberrations optiques de haut degré dans la population générale est
habituellement faible, mais il existe une grande variabilité interindividuelle (150, 151, 152).
La limite entre les valeurs considérées comme physiologiques et pathologiques n’est pas
définie avec précision. L’existence d’une symétrie en miroir entre les yeux droit et gauche est
fréquemment retrouvée pour les aberrations optiques de haut degré (52).
Plusieurs facteurs tels que le diamètre pupillaire, l’accommodation ou l’âge peuvent
modifier le taux des aberrations optiques de haut degré. Les aberrations de haut degré
16
augmentent significativement avec l’augmentation du diamètre pupillaire (153). Ce
phénomène est particulièrement important pour l’aberration sphérique, qui augmente
modérément lorsque la pupille passe de 4 à 5 mm, mais de manière plus marquée lorsque la
pupille passe de 5 à 6 mm. En général, le taux (coefficient RMS) d’une aberration donnée
croît globalement proportionnellement à son degré d’ordre radial (de façon quadratique pour
les aberrations de degré 2, cubique pour les aberrations de degré 3,…). Par ailleurs,
l’existence de microfluctuations de l’état accommodatif de l’oeil induit une modification de
certaines aberrations optiques. En utilisant un dispositif permettant le recueil du front d’ondes
au cours de l’accommodation, il a été mis en évidence, chez certains sujets, une variation du
taux des aberrations sphériques et du coma horizontal (30). Enfin, l’âge influence également
le taux des aberrations de haut degré. Ces dernières augmentent à partir de l’âge de 50 ans, en
rapport avec des modifications du cristallin mais aussi de la cornée (6, 46).
2. Myopie forte
2.1. Définition
La myopie forte peut être définie par sa puissance dioptrique ou par la longueur axiale
oculaire.
2.1.1. Définition biométrique
La biométrie donne la définition la plus fiable. Dans la myopie forte la longueur axiale
est supérieure ou égale à 26 mm (37).
2.1.2. Définition réfractive
La myopie forte est définie par une réfraction supérieure ou égale à – 6 dioptries (40).
17
2.2. Moyens de correction
2.2.1. Moyens de correction additifs traditionnels
2.2.1.1. Verres correcteurs divergents
Ils permettent de focaliser l’image d’un point situé à une distance éloignée (infini)
dans le plan du punctum remotum (distance finie) du sujet myope. Les verres correcteurs
entraînent une diminution de la taille de l’image, une distorsion périphérique, une éventuelle
réduction du champ visuel. De plus, ils sont souvent inesthétiques (verres épais) et
inconfortables à cause de leur poids.
2.2.1.2. Lentilles de contact
Le port de lentilles de contact représente une solution optique satisfaisante. La
diminution de la taille de l’image est moindre qu’avec les lunettes, ainsi que les aberrations.
En revanche, il existe certains inconvénients tels que les contraintes de manipulation et
d’entretien avec des risques infectieux graves (36, 136) et l’apparition d’une intolérance qui
conduit souvent à la chirurgie réfractive.
2.2.2. Chirurgie réfractive cornéenne : le LASIK
Le principal avantage des procédures de chirurgie réfractive cornéenne est leur
caractère peu invasif, avec l’absence de nécessité d’« ouvrir l’œil ». Différentes techniques de
chirurgie réfractive cornéenne peuvent être proposées pour corriger les myopies faibles et
moyennes. En matière de myopie forte, le Laser-assisted in situ keratomileusis ou LASIK, qui
consiste à remodeler la cornée, grâce à une photoablation délivrée au niveau du stroma
antérieur, après découpe d’un volet cornéen superficiel à charnière, représente actuellement la
technique la mieux adaptée (59). Néanmoins, du fait du risque significatif de complications
comme la mauvaise prédictibilité, la régression cicatricielle, l’instabilité biomécanique et
surtout une mauvaise qualité de vision en basse luminance, les indications du LASIK dans le
traitement de la myopie forte sont plus discutées que pour la correction des myopies plus
faibles (76, 138). De plus, bien qu’aucune limite précise n’ait été fixée, la plupart des
chirurgiens ne pratiquent pas de LASIK au delà de 12 dioptries de myopie (26).
18
2.2.3. Chirurgie réfractive intraoculaire
Les procédures intraoculaires pour corriger la myopie forte comprennent l’extraction
du cristallin clair et les implants intraoculaires phaques.
2.2.3.1. Chirurgie du cristallin clair
L’extraction du cristallin clair avec ou sans implantation est une technique ancienne
qui permet d’obtenir une correction stable et avec une grande prédictibilité (33, 146). Elle
présente toutefois deux écueils majeurs qui sont l’augmentation de l’incidence du décollement
de rétine et la perte d’accommodation chez des patients jeunes (15, 33, 86).
2.2.3.2. Implants intraoculaires phaques
L’implantation d’implants intraoculaires phaques pour la correction de la myopie forte
a été introduite dans les années 50 par Strampelli et Barraquer (16, 137). Il existe actuellement
trois catégories d’implants phaques : les implants de chambre antérieure à fixation angulaire,
les implants de chambre antérieure à fixation irienne, et les implants de chambre postérieure.
Ces implants ont l’avantage de pouvoir corriger les fortes amétropies avec une bonne
prédictibilité et stabilité du résultat réfractif, tout en préservant l’accommodation (22). De
plus, la technique d’implantation est réversible. Les implants phaques exposent néanmoins à
des risques non spécifiques (infection, inflammation, hypertonie,...). Certaines complications
sont associées plus spécifiquement à un type d’implant : perte cellulaire endothéliale (113) et
déformation pupillaire (4, 116) pour les implants de chambre antérieure à fixation angulaire,
dispersion pigmentaire et cataracte pour les implants de chambre postérieure (125).
3. L’implant Artisan®
3.1. Historique
L’implant Artisan® est un implant intraoculaire de chambre antérieure à fixation
irienne. Initialement appelé « Lobster Claw » ou « Iris Claw », il est d’abord développé en
1978 pour la correction de l’aphaquie après chirurgie de la cataracte. En 1986, le concept est
19
modifié par Worst et Fechner pour une utilisation à visée réfractive dans des yeux phaques.
Les implants « Worst-Fechner Claw » étaient alors biconcaves, avec une optique de 4,5 mm
de diamètre. En 1991, ils sont remplacés par des implants de 2ème génération. Ces implants,
qui sont ceux utilisés actuellement, ont une forme concave-convexe et possèdent une optique
de 5 mm de diamètre. Depuis 1998, un modèle avec une optique de 6 mm est également
disponible. Ils sont commercialisés sous le nom « Artisan » depuis 1998 (Opthec BV,
Groningen, Pays Bas).
3.2. Formes et matériaux
Il s’agit d’un implant monobloc, en PMMA (polyméthylméthacrylate), de forme
ovalaire, associant une optique concave-convexe et deux anses en forme de pinces. Les deux
haptiques sont diamétralement opposées. Elles assurent la fixation de l’implant à la face
antérieure de l’iris, au niveau de la moyenne périphérie du stroma irien, par l’enclavement
d’un peu de tissu irien dans une fente située à l’extrémité de chaque anse (42, 155). Le
diamètre total de l’implant est de 8,5 mm. Deux modèles d’implant sont disponibles pour la
correction de la myopie, selon le diamètre de l’optique : le modèle 206 avec une optique de 5
mm de diamètre est disponible pour des puissances allant de -3 à -23,5 dioptries ; le modèle
204 avec une optique de 6 mm de diamètre est disponible pour des puissances allant de -3 à -
15,5 dioptries. Pour la correction de l’hypermétropie, il n’existe qu’un seul modèle d’implant,
avec une optique de 5 mm de diamètre (modèle 203, puissances de +1 à +12 dioptries). Un
modèle torique est également disponible et permet de corriger jusqu’à 7 dioptries
d’astigmatisme.
ARTISAN Myopia lens 5/8.5 ARTISAN Myopia lens 6/8.5
Modèle 206 Modèle 204
Figure 3 : Schéma des deux modèles d’implant Artisan® disponibles pour le traitement
de la myopie.
20
Plus récemment, un modèle pourvu d’une optique réalisée dans un matériau souple
hydrophile a été introduit sur le marché afin d’en permettre l’introduction au travers d’une
incision de taille réduite.
3.3. Procédure chirurgicale
La puissance de l’implant est déterminée grâce à la formule de Van der heijde qui a été
mise au point pour cet implant et qui tient compte de la réfraction, de la kératométrie et de la
profondeur de la chambre antérieure.
L’obtention d’un myosis préopératoire est essentielle pour préparer l’iris à la fixation,
faciliter le centrage de l’implant et protéger la capsule antérieure du cristallin lors des
manoeuvres intraoculaires (141). Elle est réalisée par l’instillation de myotique (pilocarpine
1% ou 2%) avant l’intervention et/ou par l’injection intracamérulaire d’acétylcholine
(miochole).
Le site de l’incision est choisi en fonction de l’astigmatisme préopératoire. La taille de
l’incision est fonction du diamètre de la zone optique choisie (5 ou 6 mm).
Toutes les manoeuvres chirurgicales sont réalisées sous protection viscoélastique. La
chambre antérieure doit être maintenue suffisamment profonde tout au long de l’intervention,
et notamment lors de la manoeuvre d’enclavement, afin de protéger l’endothélium. Krumeich
préconisait de suturer l’incision principale avant de fixer l’implant (66). D’autres auteurs
recommandent l’utilisation de substances viscoélastiques de haute viscosité (type healon GV)
pendant la fixation de l’implant. L’implant peut être placé horizontalement, verticalement ou
de façon oblique dans l’oeil. Il est positionné à l’endroit désiré et centré. Certains s’aident
d’un marquage préalable de l’iris au laser Yag. La manoeuvre d’enclavement est réalisée à
l’aide d’un crochet ou d’une micropince. Elle consiste à faire passer et à emprisonner des
fibres de tissu irien à l’extrémité de chaque anse, qui est fendue en son milieu. Le pli irien
enclavé doit être suffisamment important pour assurer une bonne fixation de l’implant.
Une iridotomie ou une iridectomie périphérique est réalisée avant la fermeture de
l’incision pour réduire le risque de blocage pupillaire.
Les soins postopératoires sont classiques, consistant en l’instillation d’un produit
antibiotique et corticoïde.
21
3.4. Complications
3.4.1. Perte cellulaire endothéliale
De très nombreuses études se sont intéressées au retentissement endothélial des
implants phaques Artisan®. Cependant, les résultats de ces études sont assez contradictoires.
Il existe dans des yeux normaux non opérés une perte naturelle de cellules endothéliales de
0,6% /an +/- 0,5% (21).
Menezo et al. rapportent, dans une étude portant sur 111 yeux opérés, avec un suivi de
4 ans, une perte cellulaire endothéliale moyenne de 3,9% à 6 mois et continuant à s’accroître
pour atteindre à 6,6% à 1 an, 9,2% à 2 ans, 11,7% à 3 ans et 13,4% à 4 ans (90). Une étude
antérieure par les mêmes auteurs retrouvait une perte de cellules endothéliales de 5,8% à 6
mois, 7,9% à 1 an, 11,8% à 2 ans, 13,4% à 3 ans, 15,8% à 4 ans et 17,9% à 5 ans (89). Des
résultats similaires ont été retrouvés par d’autres auteurs (68). En fait, il semblerait que la
perte de cellules endothéliales soit la plus importante au cours des 6 premiers mois
postopératoires. Un recul de 5 ans semble montrer que cette perte cellulaire diminuerait
ensuite progressivement et aurait tendance à se stabiliser. Cette évolution de la perte de
cellules endothéliales dans le temps suggère que les lésions endothéliales les plus importantes
pourraient être liées au traumatisme chirurgical plus qu’à la présence de l’implant dans la
chambre antérieure (87, 89). D’ailleurs, le taux de 7,9% de perte de cellules endothéliales à 1
an est comparable à celui obtenu après chirurgie de la cataracte par phacoémulsification, et
qui est estimé à 7,5% par Schultz (130) et à 8,8% par Werblin (154). Budo et al. arrivent à une
conclusion similaire, avec une perte endothéliale importante de 7,1% au cours de la première
année postopératoire, qui diminue ensuite pour se stabiliser à un niveau proche du taux de
perte cellulaire naturelle à 3 ans (24).
La microscopie spéculaire permet de mesurer la densité cellulaire mais aussi
d’apprécier la forme et la taille des cellules endothéliales. Une variation importante de la
surface des cellules, appelée polymégathisme, ou de la forme des cellules, appelée
pléiomorphisme, est pathologique. Il est admis aujourd’hui que ces deux paramètres sont des
indicateurs plus spécifiques d’une souffrance endothéliale que la seule mesure de la densité
cellulaire (135). Menezo et al. ont montré, chez des patients ayant bénéficié d’un implant
phaque Artisan®, que ces deux paramètres, polymégathisme et pléiomorphisme étaient
perturbés pendant une période d’environ 6 mois après la chirurgie, puis qu’ils retrouvaient
22
progressivement leurs valeurs préopératoires après 2 ans, suggérant le rôle prépondérant du
traumatisme chirurgical dans les perturbations endothéliales (89, 90).
Benedetti et al. (19), Malecaze et al. (77) retrouvent des taux de perte cellulaire
endothéliale moindres de 3,9% à 1 an et de 5,4% à 2 ans pour les premiers, et de 3,6% à 1 an
pour les seconds. Pop, au contraire, ne met pas en évidence de perte cellulaire endothéliale
significative au cours des deux premières années postopératoires (123). Une étude en UBM
(ultrasound biomicroscopy) de 3 yeux porteurs d’un implant phaque Artisan® de dernière
génération est plutôt rassurante, montrant les implants à bonne distance de l’endothélium
cornéen (122).
A l’inverse, Pérez-Santonja et al., retrouvent une perte cellulaire endothéliale cumulée
plus importante et non stabilisée à 2 ans de 17,6% (113, 114). Ces auteurs suggèrent par
ailleurs l’existence d’une relation entre une inflammation intraoculaire et la perte cellulaire
endothéliale postopératoires (114).
Il persiste donc un doute quant au retentissement endothélial des implants Artisan®.
Leur mise en place dans le segment antérieur de l’œil doit faire pratiquer des microscopies
spéculaires régulières. Il convient par ailleurs de respecter la profondeur de chambre
antérieure minimale recommandée de 3,2 mm.
3.4.2. Inflammation chronique infraclinique
Le type de fixation des implants Artisan® est susceptible de provoquer une
inflammation persistante de la chambre antérieure. Cet aspect a été évalué à travers l’étude de
la barrière hémato-oculaire par laser Cell Flare Meter et par fluorométrie. Les résultats sont
assez discordants.
Pérez-Santonja a observé une inflammation intraoculaire chronique infraclinique
persistante, entre un à deux ans après la chirurgie, dans 9,3% des yeux (112, 114). Le même
auteur a également mis en évidence par fluorophotométrie, une augmentation persistante de la
perméabilité de la barrière hémato-aqueuse dans des yeux cliniquement calmes, entre les 3ème
et 14ème mois postopératoires (111).
Menezo considère pour sa part que ces implants sont cliniquement parfaitement tolérés
comme en témoigne une étude en angiographie fluorescéinique de l’iris qui n’objective
aucune diffusion anormale du colorant (88, 89). De même, Fechner n’a pas retrouvé
d’inflammation du segment antérieur. Les mesures réalisées avec un laser Cell Flare Meter à
un délai de 13 mois et plus de la chirurgie, ainsi que les angiographies à la fluorescéine de
23
l’iris pratiquées sur 23 yeux n’ont révélé aucune inflammation (43). Malecaze, dans une étude
à plus court terme, n’a pas non plus observé d’inflammation intraoculaire, avec des chiffres de
flare identiques en préopératoire et au 4ème mois postopératoire (77). Ces résultats confortent
ceux de Guell (53).
Les résultats de ces études sont donc contradictoires quant à la présence d’une
inflammation chronique infraclinique après insertion d’un implant Artisan®.
3.4.3. Hypertonie oculaire et glaucome
Des hypertonies oculaires postopératoires ont été décrites après insertion d’implants
intraoculaires phaques. Elles semblent plus fréquentes avec les implants de chambre
antérieure à fixation angulaire. Avec les implants Artisan®, l’hypertonie oculaire est le plus
souvent modérée et transitoire. Dans une étude prospective réalisée sur 100 yeux myopes,
Aguilar-Valenzuela et al. ont montré une augmentation significative de la pression
intraoculaire (PIO) à 3 mois (de 2,1 mm Hg en moyenne). Cependant, la PIO à 6 et 12 mois
n’était pas significativement différente de la PIO préopératoire (1). Menezo et al., Benedetti et
al., Pérez-Santonja et al. et Fechner et al. ont également observé une hypertonie transitoire
respectivement dans 5,3%, 7,5%, 15,6% et 16% des cas. La tension oculaire était normalisée
dans tous les yeux entre la 6ème semaine et le 4
ème mois postopératoires (19, 43, 89, 114).
Quatre mécanismes pourraient expliquer l’hypertonie oculaire postopératoire précoce : une
persistance de substance viscoélastique, l’existence d’une inflammation intraoculaire
postopératoire, une dispersion pigmentaire survenue au cours du geste chirurgical et enfin, la
iatrogénicité des corticoïdes locaux prescrits en postopératoire.
Des glaucomes par blocage pupillaire ou par dispersion pigmentaire ont également été
décrits (24). La réalisation d’une iridotomie en fin d’intervention doit être systématique afin
d’éviter un blocage pupillaire.
3.4.4. Cataracte
Le développement d’une cataracte est une complication potentielle des implants
intraoculaires phaques. Toutefois, les données de la littérature semblent confirmer le caractère
non cataractogène de ce type d’implant (43, 57, 155). Budo et al., Landesz et al. ont rapporté
quelques cas de cataracte après insertion d’un implant phaque Artisan®, qu’ils attribuaient
plus à l’âge qu’à une complication de l’implantation (24, 69). Dans une étude portant sur 231
24
yeux, Menezo et al. (91) ont retrouvé l’apparition d’une cataracte de type nucléaire dans 3%
des cas. Néanmoins, le délai d’apparition de la cataracte (57 mois +/- 2,5 mois) et l’âge au
moment de la chirurgie de la cataracte (54 ans) ne permettaient pas d’établir un lien direct
entre l’implantation de l’Artisan® et le développement de la cataracte chez ces patients.
Hoffer (60) et plus récemment Colin (34) ont par ailleurs montré que la myopie forte était
elle-même un facteur de risque de cataracte précoce. Le développement d’une cataracte
semble être plutôt le fait des implants phaques de chambre postérieure qui sont associés à la
survenue de cataractes sous-capsulaires antérieures (22, 44).
3.4.5. Atrophie irienne
Concernant l’atrophie irienne, les résultats des études sont contradictoires.
Fechner et al (43), Landesz et al. (70) n’ont pas retrouvé d’atrophie irienne chez les patients
implantés. A l’inverse, une atrophie irienne était notée dans 81% des cas dans une étude de
Pérez-Santonja (114). Menezo et al. ont également observé des atrophies iriennes, mais avec
une fréquence moindre. Celles-ci étaient présentes au niveau d’une haptique dans 12,8% et
des deux dans 10,6% des yeux (89). Benedetti retrouve des chiffres proches avec 11,8%
d’atrophie (19). La chirurgie avait été particulièrement difficile dans ces yeux.
Quatre cas de perforation irienne par le clippage d’une haptique ont été rapportés, 3
par Menezo et un par Benedetti. L’un des cas a nécessité une réintervention en raison d’une
luxation de l’implant. La perforation était sans conséquence dans les trois autres cas.
3.4.6. Stabilité et décentrement de l’implant
Un décentrement de l’implant de plus de 0,5 mm par rapport au centre de la pupille est
observé dans 41% à 43% des cas (114, 117). Il n’a pas été noté de décentrement secondaire.
Baumeister a montré que l’implant Artisan® avait une position intraoculaire stable
(17). Néanmoins, quelques cas de désenclavements post-traumatiques ou spontanés ont été
décrits (89, 157).
25
3.4.7. Complications rétiniennes
3.4.7.1. Décollement de rétine
Des décollements de rétine ont été rapportés après insertion d’implants intraoculaires
phaques (2, 127). L’incidence du décollement de rétine est plus élevée chez les myopes que
chez emmétropes (129). Néanmoins, durant l’implantation de chambre antérieure, une
hypotonie transitoire pourrait déséquilibrer la structure du vitré prématurément dégénéré dans
les yeux très myopes (2). L’existence d’une réaction inflammatoire en postopératoire pourrait
constituer un autre mécanisme pathogénique favorisant le décollement de rétine.
L’incidence du décollement de rétine après insertion d’un implant Artisan® pour
corriger une forte amétropie myopique reste cependant relativement faible. Elle est estimée
entre 0 et 0,8% selon les auteurs (43, 45, 57). C’est moins qu’après extraction du cristallin
clair pour laquelle l’incidence du décollement de rétine est estimée entre 1,9% (33) et 7,3%
(15).
Il est important de noter que la chirurgie du décollement de rétine est plus difficile
dans ces yeux phaques implantés en raison d’une mauvaise visualisation de la périphérie
rétinienne. Néanmoins, aucun cas d’explantation pour chirurgie du décollement de rétine n’a
été rapporté.
3.4.7.2. Néovascularisation choroïdienne
Quelques cas de néovascularisation choroïdienne ont été rapportés après insertion d’un
implant phaque Artisan® pour la correction d’une forte myopie (126, 127). Cependant, la
responsabilité de l’implant dans la survenue de ce type de complications est difficile à
apprécier, la myopie forte étant elle-même la première cause de néovaisseaux choroïdiens
chez les sujets de moins de 50 ans.
3.4.8. Autres complications
D’autres complications plus rares ont été décrites avec les implants phaques Artisan®.
Des inflammations de chambre antérieure postopératoires précoces ont été observées.
26
La présence d’un oedème de cornée est possible en postopératoire. Il est le plus
souvent transitoire et lié à un « touch » endothélial peropératoire. Quelques cas d’oedème
cornéen persistant ont été notés (24).
Le syndrome d’Urrets-Zavalia qui comporte une mydriase irréversible associée à une
hypertonie transitoire a été décrit après insertion d’implant Artisan®. Il correspondrait à une
ischémie irienne (43).
Une autre complication rapportée est l’ovalisation pupillaire. Elle survient lorsque la
fixation de l’implant est réalisée de manière asymétrique. Elle est rapportée avec une
fréquence de 2,9% par Maloney (79).
Des dispersions pigmentaires ont également été observées. Elles surviennent à bas
bruit, et se traduisent par un envahissement progressif de l’aire pupillaire par des dépôts
pigmentaires qui peuvent conduire au développement d’une sécclusion pupillaire avec
synéchies postérieures. La cause de cette pigmentation apparaît liée à une pression anormale
exercée sur l’iris par le cristallin naturel et l’implant qui le prennent en sandwich. Cette
complication est beaucoup plus fréquente chez les hypermétropes. Elle est exceptionnellement
décrite dans les yeux myopes. Il n’y a pas de traitement médical ; une mydriase thérapeutique
n’a aucun effet sur l’évolution. En cas de baisse visuelle, le seul traitement est chirurgical. Il
repose sur l’ablation de l’implant avec nettoyage de la capsule antérieure avec une canule
mousse (14).
3.5. Résultats fonctionnels
Les résultats des méthodes de chirurgie réfractive peuvent s’exprimer selon un certain
nombre de critères :
- la prédictibilité qui est l’écart entre la réfraction recherchée et la réfraction obtenue ;
- les résultats en terme d’acuité visuelle prenant en compte l’efficacité et la sécurité de la
méthode ;
- l’efficacité qui est le rapport de l’acuité visuelle sans correction postopératoire à l’acuité
visuelle avec correction préopératoire ;
- la sécurité qui est le rapport entre les acuités visuelles corrigées post- et préopératoires ;
- la stabilité du résultat réfractif ;
- la qualité de vision.
27
3.5.1. Prédictibilité
De nombreux auteurs confirment la bonne prédictibilité des résultats réfractifs obtenus
après insertion d’un implant Artisan® pour la correction des fortes myopies. Selon les études,
entre 64,5 et 81% des yeux ont une réfraction finale comprise entre +/- 1 dioptrie de la
réfraction programmée (19, 24, 43, 69, 74, 77, 89, 114).
Il est également important de noter que, malgré la grande taille de l’incision,
l’astigmatisme ne semble pas être majoré en postopératoire (88).
3.5.2. Acuité visuelle
Concernant l’acuité visuelle, les résultats des différentes études sont concordants.
Landesz et al. retrouvent une acuité visuelle non corrigée postopératoire > ou = à 0,5 chez
73,4% des patients et > ou = à 1 chez 29,5% des patients (70). Pour Benedetti, 79,6% des
patients obtiennent une acuité visuelle non corrigée postopératoire > ou = à 0,5 et 20,4% ont
une acuité visuelle non corrigée > ou = à 1 (19). Les résultats de Budo sont proches avec une
acuité visuelle non corrigée postopératoire > ou = à 0,5 chez 76,8% des patients et > ou = à 1
chez 33,7% des patients (24).
Il existe un gain de ligne fréquent de la MAVC postopératoire (19, 24, 79, 114).
Malecaze et Lifshitz retrouvent un gain d’une ligne ou plus de l’acuité visuelle en
postopératoire, respectivement dans 62,5% et 64,5% des yeux (74, 77). Pour Fechner et al., il
existe une amélioration de l’acuité visuelle d’une ligne ou plus chez 78% des patients (43).
Les résultats sont encore meilleurs pour Menezo avec deux études retrouvant un gain de deux
lignes ou plus chez 79% des patients dans la première étude et chez 81,9% des patients dans
la seconde (88, 89).
Si la grande majorité des patients présente un gain en terme d’acuité visuelle en
postopératoire, une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée est rarement observée. Seul
Landesz rapporte, dans une série de 67 yeux, 5 cas de perte de ligne d’acuité visuelle dont 2
étaient en rapport avec l’existence d’une cataracte. Aucune explication n’était retrouvée dans
les 3 autres cas (69).
28
3.5.3. Index d’efficacité et index de sécurité
L’index d’efficacité, qui est le rapport de l’acuité visuelle sans correction
postopératoire à l’acuité visuelle avec correction préopératoire, et l’index de sécurité, qui est
le rapport entre les acuités visuelles corrigées post- et préopératoires, sont deux paramètres
fréquemment utilisés dans les études pour exprimer les résultats des méthodes de chirurgie
réfractive.
3.5.3.1. Index d’efficacité
L’index d’efficacité de l’implant Artisan® dans la correction des fortes amétropies
myopiques est estimé entre 0,91 et 1,15 selon les études (24, 70, 89, 90, 114).
3.5.3.2. Index de sécurité
Dans une étude multicentrique, Budo et al. retrouvaient un index de sécurité de 1,31
(24), alors qu’il est estimé à 1,21 par Landesz (70).
3.5.4. Stabilité
Les différentes séries montrent une absence de différence significative de l’acuité
visuelle au cours du suivi (19, 74, 88). Menezo et al. (89), Budo et al. (24), Landesz et al.
(69), ont publié des résultats à 3 ans qui confirment la stabilité de la réfraction après la
chirurgie.
3.5.5. Qualité de vision
Elle a été relativement peu explorée, la plupart des auteurs se limitant à évaluer
la gêne fonctionnelle postopératoire, notamment en terme de présence de halos et de recueil
d’un indice de satisfaction.
29
3.5.5.1. Appréciation subjective de la qualité de vision
3.5.5.1.1. Halos
Ils constituent la gêne fonctionnelle la plus souvent rapportée après la mise en place
d’un implant phaque. Toutefois, l’interprétation des résultats de la littérature est rendue
difficile par le fait que peu d’auteurs ont tenu compte de la fréquence non négligeable de
halos chez le myope fort, en dehors de toute chirurgie et quel que soit le mode de correction.
La fréquence de ces halos après insertion d’un implant phaque Artisan® pour la
correction d’une forte myopie est très diversement appréciée. Ils ne sont présents que chez
6,4% des patients pour Benedetti (19), chez 8,8% des patients pour Budo (24), alors que
Menezo et al., Landesz et al. les retrouvent chez environ un quart des patients, et Pérez-
Santonja chez plus de la moitié des patients (69, 89, 114). Toutefois, les halos, lorsqu’il
existent, sont rarement gênants et exceptionnellement invalidants (69).
Il faut souligner par ailleurs, que dans un certain nombre de cas, la présence de halos a
pu être attribuée, au moins en partie, à une iridectomie trop large.
3.5.5.1.2. Indice de satisfaction
L’indice de satisfaction est très élevé. Il est certain que les patients porteurs d’une forte
amétropie sont hautement satisfaits de recouvrer une acuité visuelle satisfaisante sans
correction. Aussi, Malecaze et al. retrouvaient une satisfaction moyenne à 1 an de 4,64 +/-
0,73 sur une échelle cotée de 1 à 5 (1 : très déçu, 5 : très satisfait), c’est-à-dire très proche du
plus fort indice de satisfaction (77).
3.5.5.2. Appréciation objective de la qualité de vision
Elle repose essentiellement sur la mesure de la sensibilité aux contrastes. Un nombre
limité d’étude a été réalisé.
3.5.5.2.1. Evaluation de la sensibilité aux contrastes
Dans une étude comportant 25 yeux, Malecaze et al. n’ont pas mis en évidence de
différence statistiquement significative entre la sensibilité aux contrastes pré- et
30
postopératoire, quelle que soit la fréquence spatiale (77). Plus récemment, Lombardo et al. ont
montré une amélioration de la vision des contrastes en condition photopique après insertion
d’un implant phaque Artisan®. La sensibilité aux contrastes en condition mésopique était
discrètement diminuée en postopératoire dans cette même étude (75).
3.5.5.2.2. Etude aberrométrique
Brunette et al., Tehrani et al. ont récemment évalué la qualité optique de l’oeil avant
et après insertion d’un implant phaque Artisan®, à travers l’analyse du front d’ondes oculaire.
Les résultats ne semblent pas révéler de détérioration des performances optiques de l’oeil
après correction d’une forte amétropie myopique par ce type de chirurgie (23, 142).
4. Buts de l’étude
L’enjeu de la chirurgie réfractive ne se limite plus aujourd’hui à la seule obtention de
l’emmétropie. De plus en plus, l’évaluation des différentes techniques de chirurgie réfractive
tient compte de la préservation, voire de l’amélioration, de la qualité de vision.
La qualité de vision après insertion d’un implant phaque Artisan® pour corriger une
forte amétropie myopique a été relativement peu explorée. La plupart des études se limitent à
une appréciation subjective de celle-ci, en évaluant notamment la fréquence des halos et
l’indice de satisfaction. L’appréciation objective de la qualité de vision reposait jusqu’alors
essentiellement sur la mesure de la sensibilité aux contrastes et n’a fait l’objet que de très peu
d’études.
Dans notre étude, nous nous sommes intéressés à 4 points essentiels :
1) Nous avons cherché à évaluer de manière objective la qualité de vision à travers
l’analyse du front d’ondes et de la vision des contrastes.
2) Nous avons étudié séparément les aberrations d’origine cornéenne et les aberrations
d’origine interne, liées à l’implant, afin de définir leurs implications respectives dans les
aberrations observées.
31
3) Nous avons recherché une corrélation éventuelle entre la qualité de vision et le
centrage de l’implant.
4) Enfin, nous avons étudié les modifications à long terme du diamètre pupillaire après
insertion d’un implant Artisan®, la taille de la pupille étant un critère important influençant la
qualité de vision après chirurgie réfractive.
32
MMAATTEERRIIEELL EETT
MMEETTHHOODDEESS
33
1. Population étudiée
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à la Fondation Ophtalmologique Adolphe
de Rothschild à Paris, entre le 10 Février 2005 et le 16 Mars 2006. Neuf patients ayant
bénéficié de l’insertion d’un implant Artisan® pour la correction d’une forte amétropie
myopique, entre Septembre 1999 et Janvier 2004, ont été inclus dans l’étude.
2. Critères d’exclusion
Les patients ayant des antécédents ophtalmologiques en dehors de leur amétropie,
ainsi que ceux ayant des antécédents de complication oculaire liée à la pose de l’implant
Artisan ont été exclus de l’étude. Les patients présentant une pathologie générale ou une prise
de médication susceptible d’influer sur le tonus ou le diamètre pupillaire ont également été
exclus.
3. Méthode
Pour chaque patient, nous avons réalisé :
1. une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée ;
2. un examen biomicroscopique ;
3. un recueil du front d’ondes au moyen du topographe-aberromètre OPD-scan®
(Nidek) ;
4. une détermination du centrage de l’optique de l’implant vis-à-vis de la pupille ;
5. des mesures du diamètre pupillaire, en ambiance photopique, scotopique et après
dilatation pharmacologique, en utilisant l’image du segment antérieur capturée par
l’OPD-scan® lors des mesures ;
6. une évaluation de la vision des contrastes (Optec® 6500 vision tester), pour différentes
fréquences spatiales, en condition de vision photopique et mésopique.
34
3.1. Mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée
Afin de calculer des moyennes et des gains ou pertes de lignes, l’acuité visuelle (AV),
mesurée en dixièmes sur l’échelle de Monoyer, a été convertie en LogMar selon la formule :
[Log Mar = - Log (acuité visuelle décimale)]
L’expression finale de l’acuité visuelle en valeur décimale a été obtenue selon la
formule :
[acuité visuelle décimale = 10-LogMar
].
3.2. Examen biomicroscopique
Lors de l’examen biomicroscopique du segment antérieur, une attention particulière
était portée au site d’enclavement irien. Un examen du fond d’oeil après dilatation, et une
mesure de la tension oculaire au tonomètre à air ont également été réalisés afin de vérifier
l’absence de toute pathologie oculaire ou de complication liée à la pose de l’implant Artisan.
3.3. Recueil et analyse du front d’ondes
3.3.1. Protocole de réalisation de l’examen aberrométrique
Toutes les mesures aberrométriques ont été réalisées avec le même appareil et dans les
mêmes conditions.
L’aberromètre que nous avons utilisé dans notre étude est l’OPD-Scan® (Optical Path
Difference Scan). Développé par la société Nidek, il repose sur le principe de skiascopie
dynamique. Ce système dispose d’un dispositif émetteur rotatif qui projette sur la rétine une
succession de trains d’ondes de lumière infrarouge d’orientations différentes (analyse
méridien par méridien) qui sont réfléchis sur la rétine, avant d’être captés à la sortie du globe
oculaire par un réseau de photodétecteurs. Quand l’oeil est emmétrope en regard du méridien
analysé, l’ensemble des photodétecteurs est stimulé simultanément en retour (absence de
différence de longueur de chemin optique pour les points situés le long du méridien pupillaire
analysé). En cas d’amétropie et/ou d’aberrations optiques, certains photodétecteurs sont
stimulés en avance ou en retard (différence de chemin optique). Le recueil et l’étude des
différents déphasages temporels permettent la reconstruction du front d’ondes méridien par
méridien. L’OPD-Scan® permet de mesurer les aberrations oculaires totales, les aberrations
35
d’origine cornéenne, mais également la topographie cornéenne, la réfraction automatique et
les diamètres pupillaires.
Figure 4 : Principe de l’OPD-Scan®
Les premières mesures du front d’ondes étaient effectuées sans dilatation préalable en
ambiance scotopique, après 10 min d’adaptation à l’obscurité. De nouvelles mesures étaient
réalisées après dilatation pharmacologique selon le protocole suivant : phényléphrine (1
goutte) et tropicamide (3 gouttes à 10 minutes d’intervalle), afin d’obtenir un diamètre
pupillaire supérieur à 5 mm. Chaque mesure était effectuée à trois reprises sur chaque oeil.
Chaque mesure était déclenchée 3 secondes après le clignement afin d’obtenir une répartition
et une qualité optimales du film lacrymal.
3.3.2. Paramètres étudiés
Parmi les nombreux paramètres que le recueil et l’analyse du front d’ondes
fournissent, seules les données permettant une analyse quantitative ont été retenues. A partir
des coefficients de Zernike des 27 premiers polynômes de la pyramide de Zernike (Z00 =
piston exclus), le coefficient RMS a été calculé pour les aberrations optiques totales (1er au
36
27ème polynômes), pour les aberrations optiques de haut degré (polynômes de 3
ème, 4
ème, 5
ème
et 6ème ordres), pour le tilt (Z1
-1 et Z1
1), et les aberrations de haut degré suivantes : Coma (Z3
-1,
Z31, Z5
-1 et Z5
1), Trefoil (Z3
-3, Z3
3, Z5
-3 et Z5
3), Tetrafoil (Z4
-4, Z4
4, Z6
-4 et Z6
4), Aberration
sphérique (Z40 et Z6
0) et Astigmatisme secondaire (Z4
-2, Z4
2, Z6
-2 et Z6
2). La valeur du
coefficient RMS étant corrélée au diamètre pupillaire au cours de la mesure, les chiffres
fournis par l’aberromètre ont été calculés pour un diamètre pupillaire de 5 mm en excluant les
données recueillies au-delà de ce diamètre pour le calcul de décomposition du front d’ondes.
Afin d’étudier séparément les aberrations optiques d’origine interne et cornéenne,
nous avons utilisé le logiciel OPD-Station version 1.00 de Nidek qui permet de calculer les
aberrations optiques internes.
Figure 5 : Exemple de résultats obtenus avec l’OPD-Scan® chez un des patients de l’étude.
En haut, front d’ondes restreint aux aberrations de haut degré.
En bas : valeurs des coefficients des aberrations optiques.
37
3.4. Détermination du centrage de l’optique de l’implant vis-à-vis de la pupille
Nous avons déterminé le centrage de l’optique de l’implant vis-à-vis du centre de la
pupille grâce au logiciel ImageJ (Logiciel libre, National Institutes of Health, USA), à partir
de l’image du segment antérieur capturée par l’OPD-scan® lors des mesures. A l’aide de ce
logiciel, après calibrage et noralisation de l’image, nous avons défini le centre de la pupille
comme le centre du meilleur cercle épousant le contour de la pupille, défini en coordonnées
cartésiennes. Le centre de l’optique de l’implant était défini par une procédure analogue à
partir des bords de l’optique dans le même repère cartésien. Nous avons ensuite mesuré la
distance séparant ces deux points. Le résultat était donné en mm.
Figure 6 : Mesure du décentrement de l’implant par rapport au centre de la pupille.
Détermination du centre de l’optique de l’implant (en rouge). Détermination du centre de la
pupille (en jaune). Mesure de la distance entre le centre de l’implant et le centre de la pupille
(en bleu).
3.5. Mesures du diamètre pupillaire
Nous avons déterminé le diamètre pupillaire en ambiance photopique, en ambiance
scotopique après 10 minutes d’adaptation dans l’obscurité, puis après dilatation
pharmacologique. Les mesures du diamètre pupillaire dans ces trois conditions ont été
38
réalisées par le topographe-aberromètre OPD-scan® (Nidek), à partir de l’image du segment
antérieur capturée par l’instrument lors des mesures . Pour chaque oeil et chaque condition, au
moins trois mesures successives ont été effectuées, afin de calculer une moyenne du diamètre
pupillaire à partir des chiffres fournis par l’instrument. L’appareil et le patient étaient placés
dans une pièce obscure dont l’éclairement lumineux était de 2,20 Lux. Après 10 minutes, une
photographie numérique du segment antérieur de face était effectuée pour chaque œil par
l’OPD scan, après mise au point sur le plan irien (cliché en ambiance scotopique,
correspondant à un éclairement lumineux de 0,50 Lux mesuré au voisinage de la coupole de
l’instrument). Dans un deuxième temps, un second cliché était réalisé 3 secondes après
illumination totale du disque de Placido de l’appareil (cliché en ambiance photopique,
correspondant à un éclairement lumineux de 165 Lux). Une épreuve de dilatation
pharmacologique a ensuite été pratiquée chez 8 des 9 patients inclus selon le protocole de
dilatation suivant : phényléphrine (1 goutte) et tropicamide (3 gouttes à 10 minutes
d’intervalle), avant la réalisation de nouvelles mesures.
Figure 7 : Diamètre pupillaire mesuré par l’OPD-Scan® : en condition photopique,
en condition scotopique et après dilatation pharmacologique (de gauche à droite).
Afin de constituer un groupe témoin, des mesures identiques ont été réalisées chez 9
patients (18 yeux) qui consultaient pour un bilan pré-chirurgie réfractive. Ces patients ne
devaient pas présenter d’autres anomalies oculaires que l’amétropie motivant la consultation,
ni d’affection métabolique et ne pas prendre de médication par voie locale ou générale.
39
3.6. Examen de la sensibilité aux contrastes
L’examen de la sensibilité aux contrastes a été réalisé avec l’Optec® 6500 Vision
Tester (Stereo Optical Company, Chicago). Cet appareil permet de tester la sensibilité aux
contrastes en condition de jour (85 cd/m2) et en condition de nuit (3 cd/m
2). Il a été effectué
pour chaque œil, avant dilatation pharmacologique, avec correction optique éventuelle
(lunettes) déterminée par réfraction subjective comme pourvoyeuse de la meilleure acuité
visuelle à contraste maximal.
Pour chaque condition, l’examen consistait à présenter au patient 5 lignes de 9 cases
comportant chacune 2 traits orientés soit verticalement, soit inclinés vers la droite ou vers la
gauche. Chaque ligne correspondait à une fréquence spatiale donnée (1,5, 3, 6, 12 et 18 cycles
par degré (CPD)). Pour chaque ligne, le patient indiquait l’orientation des traits dans chaque
case, jusqu’à la dernière bonne réponse donnée. Chaque ligne était testée à deux reprises, et la
moyenne des deux scores était calculée. Un score moyen, compris entre 1 et 9, était ainsi
obtenu pour chaque fréquence spatiale testée. Les résultats étaient ensuite reportés sur un
graphique et la courbe de sensibilité aux contrastes était tracée. Celle-ci était ensuite
comparée aux valeurs de référence fournies par le fabricant du test et représentées par une
zone grisée sur le graphique.
4. Analyse statistique
L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel XLSTAT 2006 (Addinsoft). Tous
les résultats ont été présentés en moyenne +/- déviation standard.
Les comparaisons entre variables quantitatives ont été réalisées au moyen du test t de
Student. Le seuil de significativité a été fixé à 5% (p < 0,05).
L’existence d’une liaison entre les variables quantitatives a été recherchée au moyen
du test du coefficient de corrélation. Le test a été interprété en fonction des valeurs de p et de
r. Une différence significative était retenue pour une valeur de p < 0,05. La force de
l’association était estimée par la valeur de r. Plus sa valeur absolue était élevée, plus la liaison
était forte.
40
RREESSUULLTTAATTSS
41
1. Caractéristiques démographiques des patients
18 yeux de 9 patients, 1 homme et 8 femmes, ont été inclus dans l’étude.
L’âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 47,7 +/- 3,9 ans (41 à 54
ans). L’âge moyen des patients au moment de l’étude était de 50,3 +/- 5,1 ans (44 à 58 ans).
Le suivi moyen était de 45,2 +/- 11 mois (26 à 65 mois) après la chirurgie.
2. Caractéristiques réfractives pré- et postopératoires
L’équivalent sphérique moyen (ES) préopératoire était de -11,9 +/- 3,2 dioptries (-6,25
à -19 dioptries).
La puissance moyenne de l’implant était de -11,9 +/- 3,1 dioptries (-7 à -18 dioptries).
Le diamètre de l’optique de l’implant Artisan® était de 5 mm dans 3 yeux et de 6 mm dans les
15 autres.
L’équivalent sphérique moyen postopératoire était de -1,0 +/- 0,9 dioptries (0 à -2,4
dioptries). Il était significativement différent de l’équivalent sphérique moyen préopératoire (p
< 0,001).
3. Acuité visuelle pré- et postopératoire
La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) préopératoire moyenne était de 0,9 (0,5
à 1).
En postopératoire, l’acuité visuelle sans correction (AVSC) moyenne était de 0,65
(0,16 à 1,2). La MAVC moyenne était de 1 (0,9 à 1,2). Elle était significativement différente
de la MAVC préopératoire moyenne (p < 0,05).
Nous avons observé un gain d’une ligne d’acuité visuelle ou plus dans 6 yeux sur 18
(33%), dont 2 présentaient un gain de trois lignes (11%). Nous n’avons constaté aucune perte
de ligne d’acuité visuelle.
42
4. Examen biomicroscopique
L’examen du segment antérieur à la lampe à fente était normal chez tous les patients.
Aucune altération ou anomalie macroscopiquement décelable de l’iris n’a été observée.
Aucune autre pathologie oculaire ou complication liée à la pose de l’implant Artisan® n’a été
décelée.
5. Décentrement
Le décentrement moyen de l’implant par rapport au centre de la pupille était de 0,45
+/- 0,23 mm avec des extrêmes allant de 0,15 à 0,87 mm. Un décentrement supérieur à 0,5
mm était observé dans 7/18 yeux (39%).
0
1
2
3
4
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Décentrement (en mm)
Effectif
Figure 8 : Diagramme représentant la distribution du décentrement relatif de l’implant
par rapport au centre de la pupille.
43
6. Analyse du front d’ondes oculaire
6.1. Aberrations optiques totales
Rapportée à un diamètre pupillaire de 5 mm, l’analyse du front d’ondes a retrouvé un
taux moyen d’aberrations optiques de haut degré de 0,66 +/- 0,32 µm. Les aberrations
optiques de haut degré présentant la plus grande magnitude étaient par ordre décroissant le
trefoil (0,33 +/- 0,16 µm), le coma (0,32 +/- 0,30 µm), puis l’aberration sphérique (0,25 +/-
0,18 µm). Les autres aberrations étaient quantitativement moins importantes et présentaient
une magnitude moindre avec un RMS respectif de 0,15 +/- 0,13 µm et 0,12 +/- 0,09 µm pour
l’astigmatisme secondaire et le tetrafoil.
6.2. Aberrations optiques d’origine interne
Rapportée à un diamètre pupillaire de 5 mm, le coefficient RMS moyen pour les
aberrations optiques de haut degré d’origine interne était de 0,71 +/- 0,40 µm. Le tilt était
l’aberration interne prédominante (0,87 +/- 0,53 µm). Parmi les aberrations de haut degré, le
coma présentait la plus grande magnitude (0,40 +/- 0,30 µm). Le RMS du trefoil, du tetrafoil,
de l’aberration sphérique et de l’astigmatisme secondaire était respectivement de 0,27 +/- 0,17
µm, 0,23 +/- 0,16 µm, 0,18 +/- 0,17 µm et 0,21 +/- 0,21 µm.
6.3. Aberrations optiques d’origine cornéenne
Rapportée à un diamètre pupillaire de 5 mm, le coefficient RMS moyen pour les
aberrations optiques de haut degré d’origine cornéenne était de 0,98 +/- 0,48 µm. Le trefoil
était l’aberration prédominante avec un RMS de 0,58 +/- 0,19 µm. Le RMS du coma, du
tetrafoil, de l’astigmatisme secondaire et de l’aberration sphérique était respectivement de
0,40 +/- 0,25 µm, 0,33 +/- 0,24 µm, 0,33 +/- 0,32 µm et 0,20 +/- 0,18 µm.
6.4. Compensations entre aberrations internes et cornéennes
Nous avons trouvé que les aberrations de haut degré d’origine cornéenne étaient plus
importantes que les aberrations de haut degré d’origine interne. Ceci était dû essentiellement à
un taux élevé de trefoil.
44
Nous avons également observé pour la majorité des aberrations optiques étudiées une
compensation entre les aberrations d’origine interne et les aberrations d’origine cornéenne. Ce
phénomène était particulièrement marqué pour les aberrations de type coma, tetrafoil et pour
l’astigmatisme secondaire.
Les résultats concernant les aberrations optiques sont résumés dans le tableau 1 et sont
représentés sur la figure 9.
Aberrations optiques Totales Internes Cornéennes
Total 2,27 +/- 1,05 1,93 +/- 0,91 1,67 +/- 0,60
Tilt 0,65 +/- 0,47 0,87 +/- 0,53 0,58 +/- 0,35
High 0,66 +/- 0,32 0,71 +/- 0,40 0,98 +/- 0,48
T. Coma 0,32 +/- 0,30 0,40 +/- 0,30 0,40 +/- 0,25
T. Trefoil 0,33 +/- 0,16 0,27 +/- 0,17 0,58 +/- 0,19
T. 4foil 0,12 +/- 0,09 0,23 +/- 0,16 0,33 +/- 0,24
T. Sph 0,25 +/- 0,18 0,18 +/- 0,17 0,20 +/- 0,18
Hi. Astig 0,15 +/- 0,13 0,21 +/- 0,21 0,33 +/- 0,32
Tableau 1 : Aberrations optiques totales, internes et cornéennes, en µm,
pour un diamètre pupillaire de 5 mm.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Total Tilt High T. Coma T. Trefoil T. 4foil T. Sph Hi. Astig
Aberrations
RMS
Totales
Internes
Cornéennes
Figure 9 : Valeurs du coefficient RMS pour les aberrations totales, le tilt, les
aberrations de haut degré, le coma, le trefoil, le tetrafoil, l’aberration sphérique et
l’astigmatisme secondaire.
45
7. Sensibilité aux contrastes (figures 10 et 11)
La courbe moyenne de sensibilité aux contrastes en condition de jour était dans des
valeurs normales, quelque soit la fréquence spatiale testée. La courbe moyenne de sensibilité
aux contrastes en condition de nuit était considérée comme subnormale, avec des valeurs
discrètement abaissées pour les fréquences intermédiaires.
Figures 10 et 11 : Courbe moyenne de sensibilité aux contrastes en condition de jour
(courbe rouge) et en condition de nuit (courbe bleu). La zone grisée correspond aux
valeurs normales de sensibilité aux contrastes.
8. Etude des corrélations
8.1. Corrélations MAVC postopératoire et décentrement
Nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre la meilleure acuité visuelle
corrigée postopératoire et le décentrement de l’implant.
8.2. Corrélations sensibilité aux contrastes et décentrement
Concernant la relation entre décentrement et vision des contrastes, la sensibilité aux
contrastes en condition de nuit est apparue significativement corrélée au décentrement
uniquement pour une fréquence spatiale de 18 cpd (r = 0,505 ; p = 0,046). Aucune corrélation
46
n’a été mise en évidence entre le décentrement de l’implant et la sensibilité aux contrastes en
condition de nuit, pour les autres fréquences testées. De même, nous n’avons pas observé de
corrélation entre le décentrement de l’implant et la sensibilité aux contrastes en condition de
jour, quelque soit la fréquence spatiale considérée.
8.3. Corrélations aberrations optiques et décentrement
En considérant les aberrations totales, nous avons observé une corrélation
statistiquement significative entre les aberrations de haut degré et le décentrement relatif de
l’implant par rapport au centre de la pupille (r = 0,67 ; p = 0,002). Parmi ces aberrations de
haut degré, l’aberration de type coma et surtout l’aberration sphérique sont apparues
significativement corrélées au décentrement de l’implant (respectivement r = 0,55 ; p = 0,018
pour le coma et r = 0,789 ; p < 0,001 pour l’aberration sphérique).
Au sein des aberrations d’origine interne, nous avons mis en évidence une corrélation
statistiquement significative uniquement entre le décentrement et l’aberration de type coma (r
= 0,496 ; p = 0,036). Les autres aberrations internes n’apparaissaient pas corrélées de manière
statistiquement significative au décentrement.
Aucune corrélation significative n’a été observée entre le décentrement et les
aberrations optiques d’origine cornéenne, quelque soit l’aberration considérée. Ce résultat
était prévisible et attendu.
9. Diamètre pupillaire
9.1. Diamètre pupillaire photopique
Le diamètre pupillaire moyen mesuré en postopératoire en ambiance photopique était
de 3,00 +/- 0,32 mm. Les valeurs extrêmes allaient de 2,54 à 3,6 mm. Dans près de 56% des
cas (10/18 yeux), le diamètre pupillaire photopique était inférieur à 3 mm. Six yeux (33%)
avaient un diamètre pupillaire photopique compris entre 3 et 3,5 mm, alors que 2 yeux
seulement (11%) avaient un diamètre pupillaire photopique supérieur à 3,5 mm (3,57 et 3,6
mm).
47
9.2. Diamètre pupillaire scotopique
Le diamètre pupillaire moyen mesuré en postopératoire en ambiance scotopique était
de 4,80 +/- 0,59 mm. 10 yeux sur 18 (56% des cas) présentaient un diamètre pupillaire
scotopique compris entre 4 et 5 mm. Le diamètre pupillaire scotopique était inférieur à 4 mm
(3,85 mm) dans un seul cas (5%), et n’était supérieur à 5 mm que dans 7 yeux sur 18 (39%),
avec une valeur maximale de 5,67 mm.
9.3. Diamètre pupillaire après mydriase pharmacologique
Le diamètre pupillaire moyen mesuré en postopératoire après dilatation
pharmacologique chez 8 des 9 patients était de 6,03 +/- 1,48 mm avec des extrêmes allant de
4,19 à 8,36 mm. Dans la majorité des cas (10/16 yeux), le diamètre pupillaire après dilatation
restait inférieur à 6 mm. Dans 31% des cas (5/16 yeux), le diamètre pupillaire après dilatation
était compris entre 7 et 8 mm. La dilatation pupillaire était supérieure à 8 mm dans un seul
oeil (6%).
Les valeurs des diamètres pupillaires en condition photopique, en condition scotopique
et après dilatation pharmacologiques sont résumées dans le tableau 2.
48
Diamètre pupillaire
Photopique
Scotopique
Après dilatation
OD 2,81
4,34 4,93
Patient 1 OG 3,19
4,32 4,79
OD 3,57
5,28 5,85
Patient 2 OG 3,6
4,81 5,67
OD 2,54
4,62 4,86
Patient 3 OG 2,68
4,11 4,19
OD 2,92
4,85 7,25
Patient 4 OG 3,03
5,18 7,59
OD 2,91
4,06 4,86
Patient 5 OG 2,67
3,85 5,72
OD 2,68
4,76 4,76
Patient 6 OG 2,63
4,12 4,24
OD 3,13
5,04 7,8
Patient 7 OG 2,94
4,57 8,36
OD 3,26
5,61 7,85
Patient 8 OG 3,47
5,54 7,84
OD 2,9
5,64 -
Patient 9 OG 3,02
5,67 -
Moyenne
+/- Ecart type
3,00
+/- 0,32
4,80
+/- 0,59
6,03
+/- 1,48
Tableau 2 : Mesures du diamètre pupillaire en ambiance photopique, scotopique, et après
dilatation pharmacologique (en mm) des patients étudiés.
49
9.4. Diamètre pupillaire dans le groupe témoin
Les deux groupes ne présentaient pas de différence significative pour l’équivalent
sphérique moyen préopératoire et l’âge.
Le diamètre pupillaire moyen mesuré en ambiance photopique était de 3,32 +/- 0,52
mm. Le diamètre pupillaire moyen mesuré en ambiance scotopique était de 5,91 +/- 0,50
mm ; il était supérieur à 5 mm dans 100% des cas avec des extrêmes allant de 5,10 à 6,71 mm.
Les diamètres pupillaires moyens photopiques et scotopiques étaient significativement plus
grands dans le groupe témoin que dans le groupe des patients implantés (respectivement p <
0,05 et p < 10-6). Le diamètre pupillaire moyen après dilatation pharmacologique était de 7,78
+/- 0,54 mm (6,96 à 8,50 mm) dans le groupe témoin. La dilatation pupillaire n’était
inférieure à 7 mm que dans un oeil sur 18. Dans un tiers des cas (6/18 yeux), le diamètre
pupillaire après dilatation était supérieur à 8 mm. Il était compris entre 7 et 8 mm dans la
majorité des cas (11/18 yeux). Le diamètre pupillaire moyen après dilatation pharmacologique
était également significativement plus grand dans le groupe témoin que dans le groupe des
patients implantés (p < 0,001). Les résultats sont résumés dans le tableau 3.
Moyenne
(+/- Ecart type) du diamètre pupillaire
Photopique
Scotopique
Après dilatation
Patients
3,00 (+/- 0,32)
4,80 (+/- 0,59)
6,03 (+/- 1,48)
Témoins
3,32 (+/- 0,52)
5,91 (+/- 0,50)
7,78 (+/- 0,54)
P
(test de Student)
<0,05
<10-6
<0,001
Tableau 3 : Comparaison des moyennes du diamètre pupillaire (en mm) en
ambiance photopique, scotopique, et après dilatation pharmacologique dans notre
groupe de patients et dans le groupe témoins et résultats (test de Student).
50
DDIISSCCUUSSSSIIOONN
51
1. Evaluation de la qualité de vision après insertion d’un implant phaque Artisan® pour
la correction d’une forte amétropie myopique
Nous avons réalisé une évaluation objective de la qualité de vision après insertion
d’un implant phaque Artisan® pour la correction d’une forte amétropie myopique, à travers
l’analyse du front d’ondes et de la vision des contrastes. Contrairement à ce qui a été obtenu
avec les différentes procédures de chirurgie réfractive cornéenne, nos résultats semblent
montrer une qualité de vision conservée dans les yeux myopes corrigés par un implant
Artisan.
De nombreuses études ont montré une détérioration des performances optiques après
chirurgie réfractive cornéenne. Une dégradation de la sensibilité aux contrastes a été observée
aussi bien après kératotomie radiaire (7), qu’après photokératectomie réfractive (145) ou
Lasik (29, 61, 100, 101, 115, 156).
La non-déterioration de la vision des contrastes après implantation d’un Artisan® est
un avantage par rapport aux procédures de chirurgie réfractive cornéenne. Dans une étude
portant sur 25 yeux présentant une forte amétropie myopique, Malecaze et al. n’ont pas
observé de différence significative entre la sensibilité aux contrastes avant et après insertion
d’un implant Artisan® (77). Dans une autre étude comparant Lasik et Artisan
®, les mêmes
auteurs ont trouvé une sensibilité aux contrastes légèrement diminuée après Lasik, alors
qu’elle était améliorée après insertion d’un implant Artisan®, sans pour autant que la
différence soit significative entre les deux méthodes (78). Lombardo, quant à lui, retrouve une
vision des contrastes postopératoire améliorée en condition photophique, alors qu’en
condition mésopique, celle-ci était soit inchangée, soit discrètement diminuée (75). Notre
étude étant rétrospective, nous n’avons pas pu comparer les sensibilités aux contrastes pré- et
postopératoires. Néanmoins, l’évaluation postopératoire a révélé une sensibilité aux contrastes
normale quelque soit la fréquence spatiale testée, en condition de jour, et subnormale en
condition de nuit, avec des valeurs discrètement abaissées pour les fréquences intermédiaires,
par rapport aux valeurs de référence.
Différentes causes telles que les phénomènes de cicatrisation cornéenne, les
aberrations liées à l’irrégularité de la surface cornéenne, la présence des bords de la zone de
photoablation dans la pupille d’entrée, le passage d’une cornée d’asphéricité prolate à une
cornée d’asphéricité oblate, avec augmentation de l’aberration sphérique, ont été proposées
pour expliquer la diminution de la sensibilité aux contrastes après Lasik (61, 95). La
correction de la myopie par implants phaques préserve la forme prolate de la cornée. En
52
condition photopique, la sensibilité aux contrastes est essentiellement déterminée par les
qualités optiques du centre de l’implant et de la cornée centrale qui n’a pas été modifiée par la
chirurgie. L’augmentation de la taille de l’image rétinienne par l’implant peut également
participer à l’amélioration de la vision des contrastes. Cependant, lorsque la pupille se dilate,
les bords de l’optique peuvent se retrouver projetés en regard de l’aire de la pupille d’entrée et
potentiellement entraîner des aberrations optiques de haut degré, à l’origine de la diminution
de la sensibilité aux contrastes en condition mésopique. L’existence d’un décentrement de
l’implant par rapport au centre de la pupille pourrait ainsi contribuer à une diminution de la
vision des contrastes, notamment en condition mésopique, par le biais d’aberrations optiques
de haut degré non corrigibles par verre de lunettes. Dans notre étude, nous avons observé une
corrélation modérée entre décentrement et vision des contrastes mésopique uniquement pour
une fréquence élevée à 18 CPD. Les autres fréquences testées, ainsi que la sensibilité aux
contrastes en condition photopique n’apparaissaient pas corrélées au décentrement dans les
conditions de notre étude. Il est possible que le test de vision des contrastes que nous avons
utilisé ne soit pas assez sensible pour déceler d’éventuelles différences de sensibilité aux
contrastes induites par le décentrement et les aberrations induites chez nos patients.
L’induction ou la majoration des aberrations optiques de haut degré a également été largement
signalée dans la littérature, que ce soit après kératotomie radiaire (7), photokératectomie
réfractive (PKR) (92) ou Lasik démyopisant (81, 93, 106). Plusieurs facteurs ont été
incriminés pour expliquer l’augmentation des aberrations optiques. Contrairement aux
expectations résultant des calculs mathématiques, la chirurgie réfractive photoablative
démyopisante modifie l’asphéricité cornéenne en la rendant plus oblate (47, 48). Ce
changement d’asphéricité entraîne une réduction de la zone optique fonctionnelle et constitue
une des principales causes d’aberrations sphériques et de dégradation de la qualité visuelle
après Lasik (61). Ce mécanisme peut expliquer l’existence d’une corrélation positive entre les
degrés d’équivalent sphérique myopique préopératoire et les taux d’aberrations optiques de
haut degré : plus la myopie à corriger est forte, plus la quantité de tissu cornéen central ablaté
par le laser est importante, et plus la cornée devient oblate, s’éloignant de sa forme
physiologique. Les micro-irrégularités cornéennes sont également responsables d’aberrations
optiques (98). Cependant, elles sont certainement plutôt pourvoyeuses d’aberrations d’ordre 5
ou supérieur. Ces dernières sont généralement inchangées après PKR ou Lasik non
compliqués (qui engendrent plutôt des aberrations d’ordres 3 et 4), ce qui suggèrent que ces
techniques n’entraînent pas ou peu de micro-irrégularités cornéennes.
53
Nous ne disposons que de peu de données publiées sur les aberrations optiques après
insertion d’un implant phaque pour traiter la myopie forte. Une étude comparant les
aberrations de haut degré entre 19 yeux ayant bénéficié d’un Lasik et 20 yeux ayant bénéficié
de l’insertion d’un implant phaque de chambre postérieur a montré que celles-ci étaient plus
élevées après Lasik, essentiellement en raison d’un taux plus important de coma et
d’aberration sphérique (128). Pallikiaris et al. n’ont pas observé de différence significative en
terme d’aberrations de haut degré avant et après insertion d’un implant phaque de chambre
postérieur en silicone (109). Concernant les implants Artisan®, Brunette et al. (23) ont les
premiers rapporté des valeurs de RMS pour les aberrations de 3 ème, 4
ème et 5
ème à 7
ème ordre,
inférieures en postopératoire par rapport aux valeurs préopératoires. En dépit de la petite taille
de cette série (4 yeux), ils suggéraient que la qualité de l’image rétinienne puisse être
améliorée après insertion de ce type d’implant. Tehrani et al. (142) ont confirmé ces résultats
en montrant l’absence d’augmentation des aberrations de haut degré, et même une diminution
du coma et de l’aberration sphérique (bien que cette différence ne soit pas significative) en
postopératoire dans 41 yeux ayant bénéficié de l’insertion d’un implant pliable (Artiflex,
Ophtec ; Veriflex, AMO, en cours d’essais cliniques dans quelques centres en Europe). Dans
notre étude, nous avons observé un taux moyen d’aberrations optiques d’ordre 3 et supérieur
de 0,66 +/- 0,32 µm pour une pupille de 5 mm. En pratique, on retrouve chez les sujets
emmétropes et amétropes (mais indemnes de toute affection oculaire et sans antécédents
chirurgicaux) un taux faible d’aberrations de haut degré. Ce taux, bien que variable d’un
individu à l’autre, est estimé par Thibos dans une population « saine » à 0,65 µm, pour une
pupille de 6 mm (aberrations d’ordre 3 à 6) (143). D’autres auteurs rapportent des résultats
similaires (120). Selon Cheng et al. (31), le taux d’aberrations optiques de haut degré ne serait
pas corrélé avec le type d’amétropie sphéro-cylindrique, alors que pour Paquin et al. (110), le
taux d’aberrations optiques de haut degré augmenterait de façon quasi-linéaire en fonction de
l’équivalent sphérique chez les patients myopes. Cette dernière hypothèse a été confirmée par
plusieurs autres auteurs (58, 80). Il semble aujourd’hui admis que, dans une population de
sujets myopes, le taux d’aberrations optiques de haut degré est proportionnel à l’équivalent
sphérique. La qualité optique de l’oeil diminue quand la myopie augmente. Compte tenu de
ces éléments, et bien que nous ne disposions pas des données du front d’ondes préopératoire,
les taux d’aberrations optiques de haut degré observés dans notre étude sont compatibles avec
une qualité de vision préservée chez nos patients fortement amétropes corrigés par l’insertion
d’un implant Artisan®. Ainsi, les différentes explorations objectives tendent à montrer une
absence de dégradation de la qualité de vision chez les patients ayant bénéficié d’un implant
54
Artisan®. Ces données sont confortées par les évaluations subjectives qui montrent que dans
les cas où un patient bénéficiait d’un lasik sur un oeil et de l’insertion d’un implant Artisan®
sur l’autre, la majorité des patients préférait la vision de l’oeil implanté (41, 78).
Le développement récent des implants asphériques a suscité l’intérêt de plusieurs
auteurs pour l’étude des effets des implants intraoculaires sur la qualité optique de l’œil après
implantation. Les différentes études ont révélé des différences significatives en terme
d’aberrations optiques en fonction du matériau et de la forme des implants. Vilarrodona et al.
(147) ont observé, après chirurgie de la cataracte, un taux significativement plus élevé
d’aberrations optiques de haut degré avec les implants acryliques qu’avec les implants en
silicone ou en PMMA, suggérant que les implants intraoculaires avec un indice de réfraction
élevé étaient associés à plus d’aberrations de haut degré (indice de réfraction de 1,55 pour les
implants acryliques versus 1,46 pour les implants en silicone et 1,49 pour les implants en
PMMA). Pesudovs et al. (120) ont obtenu des résultats similaires, avec des aberrations de
haut degré, et plus particulièrement des aberrations du 4ème ordre (aberration sphérique et
tetrafoil) moindres pour les implants en PMMA par rapport aux implants acryliques. La
qualité optique d’un implant semble également dépendante de la forme de celui-ci (18).
Taketani et al. ont démontré par exemple qu’un implant acrylique biconvexe à courbure
antérieure prédominante entraînait moins d’aberration sphérique qu’un implant acrylique
biconvexe à courbure postérieure prédominante (140). Les conclusions de ces études ne
semblent toutefois pas directement transposables à l’implant Artisan®. Cet implant
intraoculaire concave-convexe (avec la surface convexe vers la cornée) est en effet placé en
avant du cristallin, ce qui constitue un système optique totalement différent de celui d’un oeil
pseudophaque, où l’implant est positionné à la place du cristallin naturel.
L’influence de la cicatrice chirurgicale sur l’architecture du segment antérieur et sur
les qualités optiques de l’oeil est peu connue. Les incisions sclérales supérieures induisent
généralement des astigmatismes inférieurs à 1,25 dioptries lorsqu’elles sont utilisées dans la
chirurgie de la cataracte (158). Cependant, ces résultats concernent peu notre étude car nous
nous sommes essentiellement intéressés aux aberrations de haut grade. Guirao et al (54) ont
étudié les aberrations cornéennes chez 20 patients pseudophaques et chez 20 patients normaux
du même âge et n’ont pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes,
suggérant que l’incision lors de la chirurgie de la cataracte n’avait pas significativement
modifié la qualité optique des yeux opérés. Une incision limbique supérieure de 6 mm, quasi-
similaire à celle utilisée pour l’insertion d’un implant Artisan®, avait été réalisée. Dans une
étude plus récente, les effets sur le front d’ondes cornéen d’une incision de 3,5 mm en cornée
55
claire ont été étudiés, montrant des changements significatifs pour certaines aberrations,
notamment pour les aberrations ne présentant pas de symétrie de révolution, tels que
l’astigmatisme et le trefoil (55). La magnitude et l’orientation de ces aberrations étaient
fonction du site de l’incision. Dans notre étude, nous avons observé une prédominance des
aberrations de haut degré d’origine cornéenne par rapport aux aberrations de haut degré
d’origine intraoculaire. Ces résultats étaient expliqués essentiellement par un taux élevé de
trefoil d’origine cornéenne, probablement en rapport avec la réalisation de l’incision et/ou sa
suture.
Artal et al. ont montré chez des sujets jeunes phaques, indemnes de toute pathologie
oculaire, qu’il existait une compensation partielle entre les aberrations optiques liées à la
surface de la cornée et les aberrations intraoculaires, conduisant à une optimisation de la
qualité de vision (12, 63). Le couplage des deux systèmes optiques représentés d’une part par
la surface cornéenne et d’autre part par les structures intraoculaires (cristallin
essentiellement), aboutit à un système optique avec des performances optiques supérieures à
chacun des systèmes pris séparément. Ce phénomène, qui tend à diminuer avec l’âge, semble
particulièrement important pour l’aberration sphérique et pour les aberrations de type coma,
avec 50% du coma cristallinien compensé par le cristallin (13). Iseli et al. ont mis en évidence
une augmentation des valeurs de coma et d’aberration sphérique après chirurgie de la
cataracte (62). Ces résultats s’expliquent par l’absence de compensation possible des
aberrations cornéennes par le cristallin naturel dans un oeil pseudophaque. Aussi, afin
d’optimiser la qualité de l’image rétinienne, l’implant pseudophaque idéal devrait contre-
balancer les aberrations de la surface cornéenne. On peut supposer qu’un implant peu
pourvoyeur d’aberrations optiques donne de meilleurs résultats dans un oeil phaque que dans
un oeil pseudophaque. Lorsqu’un implant est placé en avant du cristallin naturel, la balance
entre aberrations internes et cornéennes est préservée. Les résultats de notre étude sont en
accord avec cette hypothèse. En effet, nous avons observé pour la majorité des aberrations
optiques étudiées une compensation entre les aberrations d’origine interne et les aberrations
d’origine cornéenne. Ce phénomène était particulièrement marqué pour les aberrations de
type coma, trefoil, tetrafoil et pour l’astigmatisme secondaire. Cette compensation pourrait
également correspondre à un artéfact lié à l’algorithme de calcul des aberrations cornéennes
de l’OPD scan (par exemple : surestimation des aberrations cornéennes, qui sont estimées à
partir du recueil de l’image réfléchie du disque de Placido selon un processus non divulgué
par le fabricant).
56
2. Effets du décentrement de l’implant vis-à-vis de la pupille sur les aberrations optiques
de haut degré
Dans notre étude, nous avons observé un décentrement moyen de l’implant par rapport
au centre de la pupille de 0,45 +/- 0,23 mm. Le décentrement était supérieur à 0,5 mm dans
39% des yeux. Ces résultats concordent avec les données de la littérature. Perez-Torregrosa et
al. ont en effet retrouvé un décentrement moyen de 0,47 +/- 0,29 mm, avec un décentrement
de plus de 0,5 mm dans 41% des yeux (117).
Le tilt est une erreur de focalisation de type prismatique qui traduit les défauts
d’alignement des différentes interfaces réfractives sur l’axe optique. Il entraîne un
déplacement latéral sans distorsion de l’image (144). Il correspond à une aberration de bas
degré (degré 1) dans la classification de Zernike. Il doit être différencié du tilt « physique »,
qui correspond à l’angle d’inclinaison de l’implant.
Des modèles théoriques ont montré que le décentrement et/ou le tilt « physique » d’un
implant intraoculaire conduisaient à une augmentation des aberrations oculaires et des erreurs
réfractives (65). Dans notre étude, nous avons observé une corrélation statistiquement
significative entre les aberrations de haut degré et le décentrement relatif de l’implant par
rapport au centre de la pupille. Il a été montré, pour les implants sphériques conventionnels,
qu’un décentrement de plus de 1 mm ou un tilt de plus de 5 degrés entraînait une diminution
de la qualité visuelle (56). La tolérance au décentrement et au tilt est moindre pour les
implants asphériques (5, 39).
Il est légitime de penser que la dégradation des performances optiques en cas de
décentrement et/ou de tilt résulte de l’induction d’aberrations optiques de type impair. En
effet, un implant parfaitement centré avec une géométrie à symétrie de révolution ne peut
théoriquement générer des aberrations impaires qu’en raison d’un décentrement. Ce
phénomène est voisin de celui induit par le centrage imparfait des zones de traitement
photoablatif en chirurgie réfractive. Lorsque la zone d’ablation est parfaitement centrée, seul
le taux d’aberrations paires (notamment sphériques) est modifié. Dans le cas d’un
décentrement, le taux d’aberrations impaires (aberrations de type coma) est également accru
(95). Il semble exister une relation directe entre la valeur de l’aberration de type coma et un
centrage imparfait de la photoablation (95, 97).
Sous le terme de coma sont regroupées certaines aberrations de haut degré qui reflètent
le centrage imparfait des différentes interfaces réfractives de l’oeil, entre la pupille d’entrée et
la fovéa, et leur tilt éventuel. Elles sont caractérisées par un déphasage asymétrique par
57
rapport au centre de la pupille (absence de symétrie centrale). On conçoit ainsi qu’un
décentrement, même modéré, de l’implant par rapport au centre de la pupille d’entrée se
traduise par l’induction de ce type d’aberration. Dans notre étude, l’aberration de type coma
est effectivement apparue significativement corrélée au décentrement de l’implant, aussi bien
pour les aberrations totales que pour les aberrations internes.
Le centre géométrique de la pupille correspond au repère choisi par convention pour
décrire les aberrations optiques oculaires totales (9). Le centre de la pupille irienne ne
correspond probablement pas toujours au repère idéal pour centrer l’optique d’un implant de
type Artisan® pour tous les patients. En effet, le centre idéal pour un implant peut être défini
de manière fonctionnelle comme celui qui minimiserait le taux d’aberrations optiques
impaires (de type coma) total. Si la cornée présente un taux significatif d’aberration de type
coma (induit par exemple par un astigmatisme irrégulier prononcé), il pourrait théoriquement
exister une situation ou le décentrement de l’implant s’avèrerait « bénéfique » en générant un
taux de coma égal mais de signe opposé à celui de la cornée. Il faut également tenir compte du
fait que l’œil étant un système non centré, il n’existe pas d’axe optique commun au divers
dioptres oculaires. Seul un axe optique « moyen » peut être défini, et celui-ci ne passe pas
forcément par le centre de la pupille irienne. Toutefois, la corrélation positive entre la distance
séparant les centres respectifs de la pupille et de l’implant et les aberrations de type coma
suggère que le « centre idéal » pour l’optique d’un implant Artisan® se situe en moyenne dans
une région proche du centre pupillaire.
Nous n’avons pas mesuré le tilt de l’implant. Taketani et al. (139) ont étudié
l’influence du tilt d’un implant intraoculaire sur le front d’ondes. Ils ont mis en évidence
l’existence d’une corrélation significative entre le tilt de l’optique et les aberrations de type
coma. Oshika et al. ont rapporté le cas d’un patient qui présentait un tilt majeur de son
implant, responsable d’une qualité de vision dégradée en rapport avec une induction
importante d’aberrations de type coma. La réduction du tilt lors du repositionnement de
l’implant s’est accompagnée d’une diminution significative des aberrations de type coma
(107). Nous avons récemment retrouvé un taux élevé de façon conjointe pour l’aberration de
type tilt et le coma chez des patients ayant reçu un implant sphérique hydrophobe de chambre
postérieure après chirurgie de la cataracte (124). Ces études suggèrent que le tilt « physique »
de l’implant influence les valeurs des aberrations optiques de haut degré, et plus
particulièrement les aberrations de type coma. Ainsi, on peut faire l’hypothèse que
l’aberration de type coma mesurée dans notre étude puisse être proportionnelle à la fois au
décentrement et au tilt de l’implant.
58
Nous avons observé un taux élevé d’aberration de type tilt, qui était l’aberration
interne prédominante. L’aberration de type coma décrites par les polynômes de Zernike (Z3-1,
Z31) est une distorsion affectant le front d’onde émis par une source ponctuelle située sur l’axe
optique. La partie centrale du déphasage forme une pente avec le plan moyen du front d’onde,
ce qui implique l’existence d’une déviation prismatique partielle. En présence d’aberration de
type coma telle que décrite par les polynômes de Zernike (Z3-1, Z3
1) et secondaire à un implant
imparfaitement centré et/ou à un tilt de celui-ci, le globe oculaire pourrait légèrement pivoter
afin de réaligner la fovéa avec une partie centrale moins distordue du front d’ondes. Ceci
pourrait résulter dans l’induction de tilt lors de la reconstruction du front d’ondes par les
polynômes de Zernike (nécessaire à la réduction de l’inclinaison du plan moyen de
l’aberration Z3-1 et Z3
1). Ainsi, une augmentation du coma pourrait conduire à une
augmentation du tilt. L’importance de l’aberration de type tilt mesurée dans notre étude
pourrait alors refléter la quantité de coma présente dans le front d’ondes, qui est, en retour,
proportionnelle au degré de décentrement et de tilt de l’implant.
Nous avons également mis en évidence dans notre étude une corrélation fortement
significative entre le décentrement de l’implant et le taux d’aberration sphérique totale.
Cependant, contrairement à ce que nous avons observé avec l’aberration de type coma,
décentrement et aberration sphérique interne ne sont pas apparus significativement corrélés.
Taketani et al. n’ont pas mis en évidence de corrélation entre le décentrement et l’aberration
sphérique, ni entre le tilt et l’aberration sphérique pour des implants sphériques
pseudophaques conventionnels (139). Mrochen et al. ont montré qu’un décentrement de
moins d’1 mm était un facteur majeur d’augmentation des aberrations de type coma mais
aussi de l’aberration sphérique après PKR (97). Alors que les implants asphériques prolates
(Tecnis Z9000, AMO, USA) sont susceptibles d’induire une majoration du coma en cas de
décentrement, Munoz et al. ont observé que la réduction de l’aberration sphérique chez les
patients porteurs de ce type d’implant était associée, dans certains cas, à une diminution
significative du coma (99). Aussi, les relations éventuelles entre aberration sphérique et coma
et entre aberration sphérique et décentrement ne sont pas claires.
59
3. Modifications à long terme du diamètre pupillaire après insertion d’un implant
Artisan®
La taille de la pupille est un critère important influençant la qualité de vision. Wang et
al. (153) ont montré chez des patients myopes, indemnes de toute chirurgie, que les
aberrations optiques de haut degré augmentaient de manière significative avec le diamètre
pupillaire, bien que l’influence de ce dernier soit variable en fonction de l’aberration
considérée. En effet, pour une même augmentation du diamètre pupillaire, les aberrations de
sphéricité augmentent plus que les aberrations de type coma.
Après chirurgie réfractive cornéenne, une inadéquation entre le diamètre de la zone
optique et la taille de la pupille peut être responsable de la survenue de symptômes visuels à
type de halos, d’éblouissements ou d’une diminution de la sensibilité aux contrastes, par
augmentation des aberrations optiques (82, 133). Buhren et al. (25) ont montré que les
aberrations optiques de haut degré diminuaient de 50% lorsque le diamètre de la zone optique
dépassait de 17% le diamètre pupillaire, par rapport aux valeurs observées avec une zone
optique égale au diamètre pupillaire. A l’inverse, les aberrations optiques de haut degré
augmentaient de 50% lorsque le diamètre pupillaire dépassait de 9% le diamètre de la zone
optique. Les procédures actuelles de chirurgie réfractive cornéenne cherchent à ajuster au
mieux le diamètre de la zone optique postopératoire au diamètre pupillaire afin de minimiser
ces phénomènes (105, 134). Lors de la mise en place d’un implant intraoculaire phaque, la
taille de l’optique constitue un facteur limitant, avec une zone optique fixe de 5 ou 6 mm
selon la puissance de l’implant. Les patients dont la pupille se dilaterait au-delà de ces 5 ou 6
mm dans des conditions de faible éclairement pourraient être sujets à des phénomènes visuels
gênants, altérant leur qualité de vision.
Dick et al., les premiers, se sont intéressés aux variations du diamètre pupillaire après
insertion d’un implant phaque Artisan®, et ont montré qu’il existait une diminution
significative du diamètre pupillaire en postopératoire (38). En effet, le diamètre pupillaire
moyen scotopique au 6ème mois postopératoire était inférieur de 1,1 mm par rapport au
diamètre pupillaire préopératoire, passant de 4,7 mm en préopératoire à 3,6 mm en
postopératoire. Nos résultats sont en faveur d’une réduction du diamètre pupillaire à long
terme après insertion d’un implant Artisan®. Notre étude étant rétrospective, nous n’avons pas
pu comparer les diamètres pupillaires pré- et postopératoires. Néanmoins, le diamètre
pupillaire moyen scotopique chez nos patients était significativement inférieur au diamètre
pupillaire moyen scotopique retrouvé dans notre groupe témoin (respectivement 4,80 +/- 0,59
60
mm et 5,91 +/- 0,50 mm). De même, Schumer et al. (131) ont étudié le diamètre pupillaire
scotopique avant chirurgie réfractive chez 436 patients et retrouvaient un diamètre pupillaire
moyen scotopique de 5,66 +/- 1,04 mm. Une seconde étude réalisée par Periman et al. (118)
sur 60 patients retrouvait un diamètre pupillaire moyen scotopique de 5,82 +/- 1,01 mm.
La diminution du diamètre pupillaire était moins importante dans notre étude que dans
celle de Dick et al. Plusieurs aspects peuvent expliquer cette différence. Les tailles des
échantillons étudiés étaient relativement modestes et les fluctuations d’échantillonnage
peuvent expliquer une partie de cette différence. Les mesures de la taille pupillaire n’ont pas
été réalisées avec les mêmes instruments (topographe aberromètre OPD-scan® -Nidek dans
notre étude, et pupillomètre de Colvard® (Oasis Medical) dans celle de Dick et al.). Des
différences dans le niveau de luminosité utilisée par les deux instruments, les effets de
l’accommodation et une échelle de mesure moins précise pour le pupillomètre à infrarouge
(au mieux 0,25 mm, voire 0,5 mm près) peuvent modifier le diamètre pupillaire mesuré.
D’autre part, la moyenne d’âge de nos patients était également plus élevée (50,3 ans) que dans
l’étude de Dick (34 ans). Le diamètre pupillaire est inversement corrélé à l’âge mais ne
décroît de manière significative qu’à partir de la cinquième décennie (102). Enfin, le délai
moyen était de 45,2 mois après la chirurgie dans notre étude alors que le suivi n’était que de 6
mois dans l’étude de Dick et al. On peut ainsi émettre l’hypothèse que la réduction
postopératoire du diamètre pupillaire est plus importante à court terme qu’à long terme. Le
diamètre pupillaire tendrait à augmenter à nouveau avec le temps, sans pour autant se
normaliser.
La diminution persistante du diamètre pupillaire scotopique observée après insertion
d’un implant Artisan® pourrait contribuer à préserver la qualité de vision, en particulier
nocturne, en limitant les aberrations optiques de haut degré.
L’implant Artisan® est clippé à l’iris par l’intermédiaire de deux haptiques.
L’hypothèse la plus probable pour expliquer la diminution du diamètre pupillaire serait donc
une restriction mécanique de la dilatation pupillaire par l’implant. Divers arguments
accréditent cette hypoyhèse. Keuch et Bleckmann (64) ont décrit un cas de diminution du
diamètre pupillaire deux semaines après l’insertion d’un implant phaque de chambre
postérieure. Ils suggéraient le rôle d’une irritation mécanique de l’iris par la face antérieure de
l’implant pour expliquer ce phénomène. Dans notre étude, le diamètre pupillaire moyen
postopératoire après dilatation pharmacologique était également diminué (6,03 +/- 1,48 mm).
Dans la majorité des cas (10/16 yeux), la pupille, moins sensible à l’activité
sympathomimétique et parasympatholytique des collyres, restait inférieure à 6 mm après
61
dilatation. Dick et al. ont observé que le diamètre pupillaire après dilatation pharmacologique
était plus petit dans l’axe de la fixation de l’implant à l’iris, suggérant une restriction des
modifications de la taille pupillaire par un effet mécanique (38). Une étude récente a confirmé
ces données, en montrant que l’implant Artisan® entraînait une limitation de la motilité
pupillaire, avec une déformation de type ovalaire selon l’axe d’arrimage des haptiques (32).
Une inflammation chronique serait aussi à l’origine d’une atrophie irienne avec déformation
pupillaire (3, 116). Après l’insertion d’un implant phaque Artisan®, une traction chronique
des haptiques au niveau de la moyenne périphérie du stroma irien pourrait être responsable de
phénomènes inflammatoires ou ischémiques avec atrophie irienne et ovalisation pupillaire.
Nous n’avons pas observé d’inflammation chez nos patients. L’existence d’une inflammation
résiduelle est par ailleurs très peu probable compte tenu de l’importance de l’intervalle entre
le geste opératoire et l’étude et de l’absence d’atrophie ou anomalie irienne détectable à la
lampe à fente.
La diminution du diamètre pupillaire postopératoire, même après dilatation
pharmacologique, est un élément important à noter après implantation d’un implant Artisan®.
Les patients bénéficiant de cette chirurgie sont généralement des patients initialement myopes
forts, et présentent un risque élevé de décollement de rétine. Ce dernier est de 0,01% chez
l’emmétrope (20), 2,2% chez le myope fort, et augmente à 35,9% en cas de dégénérescence
palissadique associée (27, 35). L’absence de dilatation satisfaisante peut considérablement
gêner l’examen de la périphérie rétinienne, et compliquer d’éventuelles procédures
chirurgicales vitréo-rétiniennes.
4. Limites de l’étude
4.1. Limites liées à la taille de l’échantillon
Dans notre étude, nous avons analysé les données concernant 18 yeux de 9 patients. Le
faible effectif de la population étudiée rend limite la puissance statistique de nos résultats.
4.2. Limites liées au caractère rétrospectif de l’étude
Notre étude étant rétrospective, nous ne disposons d’aucune donnée concernant la
sensibilité aux contrastes, l’analyse du front d’ondes ou le diamètre pupillaire de nos patients
62
en préopératoire. Ceci nous rend incapable d’affirmer que les résultats observés sont liés au
seul effet de l’implantation, en particulier pour les aberrations optiques dont les valeurs
présentent une variabilité importante chez les sujets normaux.
4.3. Limites liées aux paramètres étudiés lors de l’analyse du front d’ondes
Parmi les nombreux paramètres que le recueil et l’analyse du front d’ondes
fournissent, nous n’avons retenu dans notre étude que les données permettant une analyse
quantitative (coefficients RMS des aberrations optiques). En pratique, les effets respectifs de
chacune des aberrations mesurées à l’issue d’une décomposition polynomiale du front
d’ondes se recombinent avec un effet additif ou soustractif et rendent relativement difficile
une interprétation purement qualitative de la fonction visuelle à partir de ces coefficients.
D’autres indicateurs calculés à partir du recueil du front d’ondes permettent une
appréciation plus « qualitative » de la fonction visuelle : la fonction d’étalement du point
(FEP ou point spread function [PSF]) et la fonction de transfert de modulation (modulation
tranfert function [MTF]). La fonction d’étalement du point correspond à la dispersion
rétinienne de l’image d’un point lumineux imagé (10, 73). En raison du phénomène de
diffraction et en l’absence d’aberrations optiques, l’image rétinienne d’un point est une tache
lumineuse dont le diamètre est fonction du diamètre pupillaire (tache d’Airy). L’effet
conjugué des aberrations optiques explique que la distribution de l’éclairement rétinien se
départisse de celle de la figure théorique de diffraction (tache d’Airy) pour les diamètres
pupillaires supérieurs à 3 mm. Cela a pour conséquences de réduire le contraste et d’introduire
un flou au niveau de l’image rétinienne. La FEP est cliniquement très parlante car ses aspects
peuvent être rattachés à certaines plaintes fonctionnelles du patient (10, 73). La projection de
l’énergie lumineuse d’un point source fixé n’étant plus punctiforme et/ou symétrique, une
diffusion de la FEP sans direction particulière pourra induire une plainte subjective de halo
(myopie résiduelle, aberration sphérique). Si la diffusion de la FEP prédomine dans une
direction donnée (astigmatisme, coma, trefoil), elle pourra expliquer la perception d’images
fantômes. De plus, la connaissance de la FEP permet de prédire la qualité de la représentation
rétinienne d’une image par une technique de convolution. L’image est alors considérée
comme une myriade de sources lumineuses ponctuelles et la superposition de chacune des
taches lumineuses projetées sur la rétine et issues des points de l’image, permet de
reconstituer une représentation simulant la vision de l’oeil exploré. La fonction de transfert de
modulation ou MTF, calculée à partir de la transformée de Fourier de la FEP, correspond au
63
rapport entre les contrastes respectifs de l’image projetée et de l’image rétinienne. Elle traduit
ainsi la fidélité de restitution du contraste et de la définition d’une image (les facteurs
neuronaux ne sont pas pris en compte). Le calcul théorique de la MTF à partir des aberrations
du front d’ondes est en général bien corrélé avec la sensibilité aux contrastes.
Ainsi, une étude prenant en compte ces paramètres permettrait non seulement de
quantifier les aberrations de haut degré, mais aussi de mieux évaluer leurs conséquences sur la
fonction visuelle.
4.4. Limites liées à l’examen aberrométrique pour évaluer la qualité de vision
L’examen aberrométrique permet d’obtenir facilement et rapidement une évaluation
objective des qualités optiques de l’oeil, sain ou pathologique. C’est un examen simple et non
invasif qui deviendra certainement, à court terme, un examen de routine pour les praticiens
impliqués dans l’exploration et l’amélioration de la fonction visuelle. Il existe cependant
plusieurs limites à sa réalisation et à son interprétation.
- Il existe une variabilité importante des valeurs retrouvées chez les sujets normaux
(150, 151, 152). La limite entre les taux physiologiques et pathologiques n’est pas définie
avec précision.
- Les troubles des milieux et les pathologies de surface oculaire peuvent rendre les
mesures difficiles et fausser les résultats (67, 94).
- L’analyse du front d’onde ne permet pas de mesurer les effets de la dispersion
(« scattering »).
- L’étude aberrométrique conventionnelle est classiquement effectuée en lumière
monochromatique et ne permet pas l’appréciation des aberrations chromatiques. Celles-ci
pourraient être particulièrement accentuées dans notre étude par l’élévation du tilt et du coma
(effets prismatiques).
- Enfin, la vision parfaite n’est pas forcément synonyme de « zéro-aberration », car
d’autres facteurs encore mal évalués influencent notre qualité de vision, notamment le
traitement cérébral de l’information visuelle.
64
CCOONNCCLLUUSSIIOONN
65
L’objectif de la chirurgie réfractive ne se limite plus aujourd’hui à la seule obtention
de l’emmétropie. L’intérêt récent pour les analyseurs de front d’ondes a déplacé l’enjeu de
cette chirurgie vers le maintien, voire l’amélioration, de la qualité de vision.
Nous avons donc associé l’examen de la sensibilité aux contrastes à l’examen
aberrométrique afin d’évaluer « objectivement » la fonction visuelle des patients ayant
bénéficié d’un implant phaque Artisan® pour la correction d’une forte amétropie myopique.
Nos résultats sont en faveur d’une qualité de vision préservée après ce type de
procédure, contrairement à ce qui est observé après d’autres techniques de chirurgie réfractive
telles que le Lasik, pourvoyeur de plus d’aberrations optiques pour un équivalent sphérique
corrigé généralement moindre.
Deux critères nous semblent essentiels pour la préservation d’une bonne qualité de
vision en postopératoire : le centrage de l’implant, qui est apparu corrélé aux aberrations
optiques de haut degré, et la régularité de l’astigmatisme cornéen postopératoire (afin de
minimiser l’induction d’aberrations optiques de type trefoil). Ceci souligne l’intérêt du
développement d’un implant pliable, afin de réduire la taille de l’incision cornéenne, et
d’éventuelles modifications de la forme de l’implant afin de faciliter son centrage.
Nous avons par ailleurs constaté dans notre étude une diminution du diamètre
pupillaire à long terme. La diminution du diamètre pupillaire scotopique, en limitant les
aberrations optiques de haut degré, pourrait contribuer à préserver la qualité de vision
nocturne. Il semble néanmoins important de noter que cette restriction de la dilatation
pupillaire peut compliquer la prise en charge des problèmes rétiniens éventuels chez ces
patients à risque.
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LISTE ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS
AV : acuité visuelle
AVSC : acuité visuelle sans correction
CPD : cycles par degré
ES : équivalent sphérique
FEP : fonction d’étalement du point (ou point spread function [PSF])
LASIK : laser-assisted in situ keratomileusis
MAVC : meilleure acuité visuelle corrigée
PIO : pression intraoculaire
PKR : photokératectomie réfractive
PMMA : polyméthylméthacrylate
MTF : fonction de transfert de modulation (ou modulation tranfert function [MTF])
RMS : root mean square
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