Actes du Séminaire Départemental sur le dépistage de l ...paca.lecrips.net/IMG/pdf/actesdepistage.pdf · Dr Caroline SEMAILLE, Unité VIH/Sida- IST-VHC, Institut de Veille Sanitaire

1Marsei l le : 18, rue Stanis las torrents 13006 Marsei l le – Tél . : 04 91 59 83 83 – Fax : 04 91 59 83 99Nice : 6 , rue de Suisse 06000 Nice – Tél. : 04 92 14 41 20 – Fax : 04 92 14 41 22Code APE : 913 E – N° SIRET : 391 262 508 00032 – Assoc iat ion Loi 1901

Actes du Séminaire Départementalsur le dépistage de l'infection à VIH

dans les Alpes – Maritimes(26/11/2007)

2

Sommaire

L'évolution de l'épidémie de sida en France.........................................................................................3Dr Caroline SEMAILLE, Unité VIH/Sida- IST-VHC, Institut de Veille SanitaireSituation épidémiologique du VIH en France et son évolution ................................................................3L'activité de dépistage en France (enquête InVS sur les consultants des CDAG, le dépistagetardif) .....................................................................................................................................................12

L'épidémie de sida dans les Alpes-Maritimes.....................................................................................19Pr Christian PRADIER (Département de santé publique, CHU de Nice)Epidémiologie de l'infection à VIH dans les Alpes-Maritimes...............................................................19

Dr Alain PASSERON (CDAG, Conseil Général 06)Activité des CDAG des Alpes-Maritimes ..............................................................................................34

Pr Eric ROSENTHAL (CHU de Nice)L'intérêt d'un dépistage précoce dans la prise en charge.........................................................................43

Conseil National du Sida : Présentation du rapport et des recommandations surl'évolution du dispositif de dépistage de l'infection à VIH en FranceDr François BOURDILLON (CNS, Département de santé publique Pitié Salpêtrière,AP-HP) ...................................................................................................................................................50

Actualités virologiques des tests de dépistageDr Jacqueline COTTALORDA-DUFAYARD (Laboratoire de Virologie, CHU de Nice).............58

Synthèse des ateliers Séminaire Départemental sur le dépistage de l’infection à VIHdans les Alpes Maritimes ....................................................................................................... 72

Dr Hervé Charollais, Centre d’examens de santé CPAM 06 Dépistage du VIH au CES de Nice (janvier 1997 à octobre 2007).........................................................75

Dr Muriel Couteau, Responsable section Planification-Santé des jeunes, CG 06 Prévention et dépistage dans les centres de planification des alpes maritimes.......................................76

Isabelle Buchet, Psychologue CDAG 06 Comment chercher à améliorer le dispositif existant à travers le counseling autour de laprévention ? (counseling pré et post test)................................................................................................77

3

L'évolution de l'épidémie de sida en France

Dr Caroline SEMAILLE, Unité VIH/Sida- IST-VHC, Institut de Veille SanitaireSituation épidémiologique du VIH en France et son évolution

L'activité de dépistage en France (enquête InVS sur les consultants des CDAG, le dépistagetardif)

L’évolution de l’épidémie de VIH/sida en France

Unité VIH-IST-VHC, Département des maladies infectieuses

Caroline Semaille, Françoise Cazein, Florence Lot, Stéphane Le Vu, JosianePillonel, Roselyne Pinget

Séminaire du CRIPS PACA - 26 novembre 2007

Les chiffres clefs de l’année 2006

• 6 300 découvertes de séropositivité– 1 personne sur 3 est originaire d’Afrique subsaharienne– 1 personne sur 4 est contaminée par rapports

homosexuels– Très peu d’usagers de drogues parmi les découvertes

• 1 200 nouveaux cas de sida• 5 millions de sérologies réalisées

4

Diminution du nombre de découvertes deséropositivité en 2006

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2

Semestre de diagnostic

Nb

de d

écou

verte

s

Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclarat ion

Diminution du nombre de découvertes même enprenant en compte la sous déclaration

2004 2005 2006

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

correction /sous-déclarationcorrection /délais

donnéesbrutes

Estimation de la sous déclaration en 2006 : 36%(en comparant la DO VIH et enquête LaboVIH)

7 000 6 700 6 300

5

Diminution dans tous les groupes saufchez les homosexuels

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2

HétérosexuelsHomosexuelsUDI


Nombre de découvertes de séropositivité

Un taux de découvertes de séropositivité plus élevé chezles homosexuels

0

100

200

300

400

500

600

HSH UDI F. Het. H Het.

Taux des nouveaux diagnostics en 2006 pour 100 000 hab.

511

119 8 6

Source : InVS

6

Une proportion d’infections récentesplus élevée chez les homosexuels

0%

25%

50%

20032 20041 20042 20051 20052 20061 20062

Homosexuels

Hétérosexuelsfrançais

Hétérosexuelsétrangers

Données au 31/03//2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclaration

Plus d’un homosexuel sur dix se« déclare » séropositif dans les

enquêtes de comportements(13 à 17 %)

Source : InVS, Enquêtes Presse Gay et Baromètre Gay

7

0

100

200

300

400

500

600

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2

Femmes hétérosexuellesétrangères

Hommes hétérosexuelsétrangers

Hommes hétérosexuelsfrançais

Femmes hétérosexuellesfrançaises

Diminution globale chez les hétérosexuels, ycompris chez les étrangers


Nombre de découvertes de séropositivité

Cependant, les Africains en Francerestent très touchés par le VIH

Données au 31/03/2007 redressées pour les délais de déclaration et corrigées pour la sous-déclaration.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Afriquesubsaharienne

Amérique Autres France

Taux

po

ur 1

00 0

00

Nationalité

Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2006 / 100 000 hab

8

Ce taux élevé reflète en partie les flux migratoires enprovenance de pays à forte prévalence …

Source : Onusida, 2005

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Afriquesubsaharienne

Amérique Autres France

Cameroun, Côte d’Ivoire, Congo-Brazzaville, Mali

Rép. démoc du Congo, Sénégal, Togo, Rép. Centrafricaine,Guinée,…

… mais pas seulement : des indicateurs enfaveur de contaminations en France

Parmi les personnes d’Afrique subsaharienne ayantdécouvert leur séropositivité VIH en 2006 :

• 8 % se sont contaminées dans les 6 mois précédant leurdiagnostic

• 25 % sont infectées par le sous-type B présent en Europe del’Ouest et quasi-inexistant en Afrique

9

L’Ile de France et les DFA sont les régions les plus touchées

0

100

200

300

400

IDF Métropolehors IDF

Guadeloupe Martinique Guyane France

Taux

ann

uel


Taux de découvertes de séropositivité par millions d’hab.

Evolution des stades cliniques au moment dela découverte de la séropositivité

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2

non précisé

sida

sympt. non sida

asymptomatique

primo infection


10

Les cas de sida continuent à diminuer fortement

0

500

1 000

1 500

2 000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année de diagnostic

Nom

bre

de c

as


- 17% entre 2005 et 2006

Les cas de sida diminuent mais il existe desdisparités régionales importante

0

40

80

120

160



Taux

ann

uel


Nombre de cas de sida par millions d’hab.

11

Les cas de sida diminuent sauf chez lespersonnes dépistées mais non traitées

Nom

bre

de c

as

0

300

600

900

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Année de diagnostic

non dépistésavant sida

dépistés nontraités avant sida

traités avant sida


Des proportions de dépistage tardif variablesen fonction des régions

0%

25%

50%

75%

100%



sida séropositivitéconnue

diagnosticsimultané =dépistage tardif

vih non sida

Données au 31/03/2007, non corrigées pour les délais de déclaration ni pour la sous déclaration

Parmi les cas de sida et VIH en 2005 -2006

12

Quels sont les dernieres données surl’activité de dépistage en France ?

Une activité globale qui a fortementaugmentée depuis 2001

4.3

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

Sér

olo

gie

s (m

illio

ns)

10 000

10 500

11 000

11 500

12 000

Nom

bre

pos

itifs

• 4 300 laboratoires• 5 millions de sérologies

réalisées dont ¾ en ville• 11 100 sérologies

confirmées positivesdont 38% en ville

• 2,2 sérologies positivespour mille

Réseau LaboVIH, InVS

4.3

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

Sér

olo

gie

s (m

illio

ns)

2.0

2.2

2.4

2.6

2.8

3.0

Pro

po

rtio

n p

osi

tifs

13

Réseau LaboVIH, 2006, InVS

55 - 69

70 - 99

100- 119

Taux pour 1000 habitants

120 - 146

MartiniqueGuadeloupe Guyane Réunion

55

56

61

62

62

63

63 63

64

65

65

67

69

72

73

74

74

75

84

84

88

106

109

126 136 146

55 - 69

70 - 99

100- 119


120 - 146

55 - 69

70 - 99

100- 119


120 - 146

MartiniqueGuadeloupe Guyane RéunionMartiniqueGuadeloupe Guyane Réunion

55

56

61

62

62

63

63 63

64

65

65

67

69

72

73

74

74

75

84

84

88

106

109

126 136 146

0.4 – 1.3

1.4 – 1.6

1.7- 4.5

Taux pour 1000 sérologies

4.6 – 14.2


1.4

0.9

1.1

0.8

1.2

1.4

1.5 1.2

0.4

1.2

1.5

1.3

0.8

1.1

1.1

1.6

1.4

1.0

1.1

1.2

0.8

1.5

4.5

3.26.4

14.2

0.4 – 1.3

1.4 – 1.6

1.7- 4.5


4.6 – 14.2

0.4 – 1.3

1.4 – 1.6

1.7- 4.5


4.6 – 14.2


1.4

0.9

1.1

0.8

1.2

1.4

1.5 1.2

0.4

1.2

1.5

1.3

0.8

1.1

1.1

1.6

1.4

1.0

1.1

1.2

0.8

1.5

4.5

3.26.4

14.2

Taux de sérologies pour 1000 hab. Taux de positifs pour 1000 tests

Dépistage : des disparités régionales

Des disparités que l’on retrouve au niveau européen :la France a un des taux le plus élevé

Taux de tests réalisés par habitants en EuropeSource : EuroHIV 2005 (hors dons)

14

Une activité globale qui a fortementaugmentée depuis 2001 dans les CDAG

230 000

250 000

270 000

290 000

310 000

330 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

No

mb

re d

e sé

rolo

gie

s

1100

1200

1300

1400

No

mb

re d

e p

osi

tifs

• 300 CDAG• 357 000 personnes

accueillies• 305 000 sérologies• 1200 sérologies positives• 3,9 positifs pour mille

3,1 ‰ femmes4,6 ‰ hommes

Surveil lance des CDAG, InVS

230 000

250 000

270 000

290 000

310 000

330 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

No

mbr

e d

e sé

rolo

gies

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

Pro

por

tion

de

pos

itifs

Tests ‰Total ‰Hommes ‰Femmes

Quel est le profil des consultants des CDAG ?Enquête « profil des consultants » InVS, 2004

• La plupart des sites ont participé (198 sites, 82 % de l'activité)représentant 5398 consultants dont 34% en Ile-de-France

• Une population qui est jeune :Moitié d'hommes et moitié de moins de 25 ans

• Des CDAG qui a attiré des populations différentes en 2004 (/enquêtede 2000)- Plus d'étrangers (8%, soit une augmentation de + 66 % entre 2000-2004)- Des personnes déclarant des relations homosexuelles plus nombreuses (18 %

de relations homosexuelles, + 27% entre 2000-2004)

15

Des motifs de tests différents en fonction del’origine géographique

0

10

20

30

Arrêtpréserv.

Rapp.non

protégé

Rupt.préserv.

Chang.part.

Pour voir Doutepart.

IST Part.séro.

Nées F ou en F Afrique subsah.

Motifs du test selon l'origine chez les femmes

Source : enquête profil des consultant 2004, InVS

Des motifs de tests différents en fonction del’orientation sexuelle

0

5

10

15

20

25

30

35

Arrêtpréserv.

Rapp. nonprotégé

Rupt.préserv.

Chang.part.

Pour voir Doutepart.

IST Part. séro.

Hétéro Homo ou Bi

Motifs du test selon l'orientation sexuelle chez les hommes


16

Des prévalences des tests VIH+ plus élevéesselon les groupes

0.51 0.43 0.58

1.58

0.19

2.61

4.78

0.24

Total Homme Femme Homo- ouBissexuel

Hommehétérosexuel

Immigrés Immigréssub

sahara

Françaisou nés en

Fr.

Prévalence test VIH+


Fréquences de dépistage selon lespopulations

-95 %CoquelicotANRS/InVS

2004Usagers dedrogues

11 %51 %InpesOrs IdF

20042005

PopulationGénérale

-65 %Inpes2005Personnesd’Afriquesubsaharienne

48 %86 %Presse GayANRS/InVS

2004Homosexuels

Testés les12 derniers

mois

Testésau coursde la vie

SourceAnnéePopulation

17

Synthèse

• Activité de dépistage du VIH en 2006 :- même niveau qu’en 2004 (5 millions de tests)

- toujours plus importante dans les régions fortement touchées (>1 test/an pour 10 hab.)

• 6 300 découvertes de séropositivité estimées en 2006- 3 sur 10 chez des hommes homosexuels, 3 sur 10 chez des personnes d’Afriquesubsaharienne et très peu d’usagers de drogues

- Près d’1/2 en Ile-de-France, les DFA beaucoup plus touchés que la métropole(Guyane > Guadeloupe > Martinique)

Synthèse• Diminution des découvertes de séropositivité, globalement et pour tous les modes

de transmission sauf chez les hommes homosexuels (stabilisation)- chez les hétérosexuels de nationalité étrangère : depuis 2003 chez les femmes et récente chezles hommes - chez les hétérosexuels de nationalité française : récente dans les 2 sexes

Peut refléter les variations de plusieurs facteurs : incidence, dépistage, flux migratoires

• Diminution des dépistages très tardifs, au stade de sida (tous modes decontamination) et augmentation des dépistages très précoces au stade de primo-infection chezles homosexuels.Néanmoins, encore 14% de diagnostics tardifs en 2006 parmi les découvertes de séropositivité

• Diminution des diagnostics de sida (1 200 en 2006),mais qui concerne peu les personnes dépistées n’ayant pas bénéficié d’un traitement antirétroviral� insister sur l’importance d’une prise en charge précoce auprès des personnes séropositives

• Diminutions parallèles en Ile-de-France et en province depuis 2005 (VIH et sida)

18

Remerciements

• L’ensemble des biologistes et médecins qui participent à lasurveillance du VIH/sida (environ 12 000 médecins etbiologistes)

• Les médecins inspecteurs des Ddass et leurs collaborateurs

• Le Centre national de référence du VIH : Sylvie Brunet, DamienThierry, Denys Brand et Francis Barin

19

L'épidémie de sida dans les Alpes-Maritimes

Pr Christian PRADIER (Département de santé publique, CHU de Nice)Epidémiologie de l'infection à VIH dans les Alpes-Maritimes

Infection par le VIH : Un problème de Santé Publiquedans les Alpes-Maritimes

Source : InVS, 2007

989

1 0521484

2 755

866

892

Taux par millionsd’habitants

Infection par le VIH : Un problème de Santé Publiquedans les Alpes-Maritimes

� 2 912 : cas de SIDA notifiés dans les Alpes-Maritimesdepuis le début de l’épidémie (2007)

� 5 000 : Estimation nombre de séropositifs

� 3 500 : Estimation patients suivis à l’hôpital

Source : CISIH Nice, 2007

20

Estimation du nombre de patients vivants atteints d'infectionà VIH dans les Alpes-Maritimes.Projection à l'an 2010

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

> 6000 ?6000

Source : DMI-2, 2007

Alpes-Maritimes : Mode de transmission (2007)

21

Alpes-Maritimes : Traitements (2007)


Alpes-Maritimes : Evolution de la charge virale (1996-2006)


22

Alpes-Maritimes : Evolution du taux de CD4 (1996-2006)


0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dea

ths

per

100

pers

on-

year

s

0

25

50

75

100 Percen

tage o

f patient-d

ays on A

RT

DECES

Utilisation des antiviraux

Evolution de la mortalité par SIDA

Palella F et al. 8th CROI 2001; abstract 268b.

Des traitements efficaces pour contrôler la maladie :

23

Découvertes de séropositivité VIH dans les Alpes-Maritimesde 2003 à 2006

2003 2004 2005 2006 Total

n 22 52 63 53 190

��

24

��

��

25

��

��

26

��

��

27

��

��

28

��

��

29

Dépistage tardifEtude à partir du DMI-2 national

� 18 721 patients entre 1997 et 2002

� Risque décès si 1er recours avec des CD4 < 200/mm3 :

� x 16 au cours de 6 premiers mois� x 4 pendant les 3 années suivantes

��

��

30

� Permettre une prise en charge médicale précoce

� Apporter systématiquement des conseils personnaliséspour favoriser les changements de comportement

� Assurer les liens avec les services de soins

Source : Rapport Yéni, 2006

Conclusion : Enjeux du dépistage pour les Alpes-Maritimes

� Les personnes connaissant leur séropositivité diminuentleurs comportements à risque

� Les personnes ne connaissant pas leur séropositivité nemodifient pas leurs comportements

� Les traitements anti-viraux en diminuant la charge viralediminuent les probabilités de transmission du virus


La prise en charge médicale précoce est essentielle pourdiminuer le risque de transmission et contrôler l’épidémie

31

NNRTI

’87 ’91 ’92 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ‘00’88 ’89 ’90

RTI

PI

Des traitements efficaces pour contrôler la maladie :

Retrovir

Norvir

Invirase

Crixivan

Fortovase

KaletraViracept

Ziagen

Combivir

Videx

Hivid

Zerit

Epivir

TrizivirSustivaViramune

’01

Viread

Emtriva

Fuzeon

Reyataz

‘02 ‘03’93

Telzir

Prezista

‘04

Truvada

Aptivus

Maraviroc

‘07

� Les personnes connaissant leur séropositivité diminuentleurs comportements à risque

� Les personnes ne connaissant pas leur séropositivité nemodifient pas leurs comportements

� Les traitements anti-viraux en diminuant la charge viralediminuent les probabilités de transmission du virus


La prise en charge médicale précoce est essentielle pourdiminuer le risque de transmission et contrôler l’épidémie

32

� Aborder la vie affective et sexuelle de la personne, fairele point sur ses pratiques et discuter des moyens deprévention

� Les conseils individualisés (counseling) au moment de laprescription du test et du rendu de son résultat sontefficaces pour modifier les comportements à risque

� Le dépistage d’autres IST peut être proposé (Syphilis,Chlamydiae, Hépatite B,…)


La proposition d’un test de dépistage est un momentpropice pour aborder la prévention

� Heures d’ouverture des centres de dépistage

� Possibilité d’anonymat, strict respect de la confidentialité

� Gratuité

� Formations des professionnels de santé


L’accessibilité au dépistage est déterminante pouroptimiser le dispositif

33

� Importance de l’information du patient

� L’information doit être réalisée au moment de laprescription mais aussi lors du rendu du résultat


Le dépistage doit systématiquement discuté

� Départements français d’Amérique

� Prisons

� Migrants/Etranger


Le dépistage doit être adapté en fonctions despopulations

34

Dr Alain PASSERON (CDAG, Conseil Général 06)Activité des CDAG des Alpes-Maritimes

Consultation de dépistageanonyme et gratuite

Activité depuis 1988Hôpitaux

Centre de Santé des CG

CDAG

• représente une petite part des dépistagescependant , 6% .

• Mais la proportion de tests + est la plusforte 11%

35

CDAG :activité

• IMPORTANT TRAVAIL EN RESEAU– Associations pour les personnes en situation

précaire, pour le soutien– Laboratoires– Informations hors les murs

CDAG CIDDIST

• Nouveauté depuis 2006• Ancien DAV• DEPISTAGE DES MST OU IST

– Intérêt car diagnostic et traitement• syphilis, gono, chlamydia, condylomes

– suivi des personnes atteintes– anonyme et gratuit

36

CDAG CIDDIST CG06

• NICE• ANTIBES• LE CANNET• GRASSE

CDAG HOPITAL

• CANNES– HOPITAL DES BROUSSAILLES

37

CDAG NICE

• Ouvert du Lundi au Vendredi• consultations matin et apres midi• entre midi et deux heures le Mardi• le Jeudi soir jusqu ’à 19 heures

Fonctionnement NICE

• Consultation médicale après accueil etremise d ’un numéro– accueil personnalisé par assistante sociale

spécialisée– bureau isolé

• 1 Medecin et 1 infirmière :– coordination de la décision– participation de l ’équipe soignante– aide à la tenue du registre d ’anonymat

38

Consultation (suite)

•– pour le patient

• le relais par la psychologue est possible• une salle d ’examen permet un entretien +- 1examen

– l ’infirmière est la personne ressource pourinformation, prévention, contraception

orientation prise de sang, psychol

Consultation Antibes CannetGrasse

• Centre de Santé• Accueil comptoir secretariat• attribution du numéro• Consultation- prise de sang- psychologue• plage réduite 2 à 4 h par semaine

39

Hôpital de Cannes

• CDAG• Docteur Simonet

ACTIVITE CDAG CG06

• Au Total– Une année de dépistage

• 7097 tests• 21 séropositivités, 15 hommes, 6 femmes

– Nice : 5060 tests (78%)

40

Profil des consultants Nice

• Sur un Mois– du 25/09 au 22/10/2007– 411 tests VIH– hommes et femmes presque à égalité, 208

contre 203– Les étudiants collégiens, lycéens représentent

38% du total

Profils des consultants (suite)

• 10 % migrants 41personnes– Afrique, Europe, surtout

• 11% sans emploi• 1 positif découvert

41

Consultants profil suite

• Motif de la demande– Prés de la moitié (47%)viennent sans avoir

connaissance d ’un réel risque , pour contrôle,souvent en couple

– 10% seulement reconnaissent avoir eu un risqueil y a moins d ’un mois.

CONCLUSION

• STRUCTURES BIEN INSEREES DANSLE SYSTEME DE DEPISTAGE CARCONNUES DU PUBLIC

• ELARGIR L ’ACTIVITE pour permettreencore plus de facilité– pour les personnes isolées– les personnes migrantes– pour les risques récents

42

Points noirs actuels

• Difficultés nombreuses– heures d ’ouverture en diminution– lieu d ’implantation– recrutement de personnel motivé

• médecins formés à ces consultations• infirmières en nombre suffisant• assistantes, psychologue etc…

• nivellement par la base = futur

CONCLUSION 2

• CDAG - CIDDIST– Ne pas perdre le potentiel acquis et le savoir

faire des équipes– élargir les compétences dans certaines

structures• prescription de bilan• suivi de positifs (25) hors traitement• mission hors les murs !

43

Pr Eric ROSENTHAL (CHU de Nice)L'intérêt d'un dépistage précoce dans la prise en charge

Intérêt d’un dépistage précoce dans laprise en charge de l’infection à VIH

Eric RosenthalService de Médecine Interne

CHU de Nice

Prévalence des diagnostics tardifsdans les pays industrialisés

110/719 (15%)CD4 < 50/mm3Sabin 2004R.U.

Pays Auteur, année Définition Prévalence

Autriche Hocking 2000 <8 semaines entre diagnostic et SIDA 249/1021 (24%)

Espagne Castilla 2002 1 mois entre diagnostic et SIDA 8499/30778 (28%)

U.S.A. Klein 2003 CD4 < 200/mm3 167/388 (43%)

Ecosse Manavi 2004 CD4 < 200/mm3 249/1021 (24%)

Canada Krentz 2004 CD4 < 200/mm3 93/241 (39%)

Italie Girardi 2004 CD4 < 200/mm3 ou SIDA dans le mois 379/968 (39%)

R.U. Sullivan 2004 CD4 < 200/mm3 301/977 (33%)

Girardi et al, J Acquir Immune Defic Syndr 2007

44

Intérêt d’un dépistage précoce

�Réduction de la transmission virale� Diminution des pratiques à risques� Diminution de l’infectiosité chez les patients

sous traitement ARV

�Réduction du coût de la prise en charge

�Réduction de la mortalité

Intérêt d’un dépistage précoce:Réduction des pratiques à risque

� Meta analyse de 11 études US entre 1988 et 2003

� Comparaison des rapport vaginaux et anaux non protégésentre sujets informés ou non de leur séropositivité VIH

� Réduction de 53% chez les patients informés de leur statut VIH+(IC95%: 45-60%)

� 68% chez les patients avec partenaire VIH- (IC95%: 59-76%)

� Réduction des pratiques à risque stable dans le temps (SHASStudy, MMWR 2003; McGowan, CID 2004)

Marks et al, J Acquir Immune Defic Syndr 2005

45

Intérêt d’un dépistage précoce:Réduction de la transmission du VIH

�Réduction parallèle de la charge virale plasmatiqueet du VIH dans les secrétions génitales soustraitement HAART1

�Réduction de la transmission depuis les HAART� 80% dans les couples séro-discordants2

� 50% à Taiwan3

� Les sujets non dépistés jouent un rôle important dansla transmission4

1Gupta et al, J Virol 19972Castilla et al, J Acquir Immune Defic Syndr 20053Fang et al, J Infect Dis 20044Marks et al, AIDS 2006

46



sous traitement ARV



US$ 6764US$ 14 790Coût moyen dans l’année suivant le diagnostic*1

Diagnostictardif

Diagnosticnon tardif

Rapport coût-efficacité des HAART/année degagnée ajustée sur la qualité de vie2

US$ 26 000 US$ 17 000

•*Coût en excès US$ 7778•*Coût d’hospitalisation x 15

1Krentz et al, HIV Med 20042Freedberg et al, N Engl J Med 2001

Intérêt d’un dépistage précoce:Surcoût d’un diagnostic tardif

47



sous traitement ARV



3 (5,9%)7 (7,6%)� CMV

2 (3,9%)5 (5,4%)� Toxoplasmose

Diagnostic tardifCD4<50/mm3

Diagnostic non tardifCD4>50/mm3

Nb pts 110 609

Sida au diagnostic 63 (57,3%) 44 (7,2%)

Nb évènements sida 92 51

� PCP 37 (40,2%) 7 (13,7%)

� Tuberculose 14 (15,2%) 16 (31,4%)

� Candidose 6 (6,5%) 5 (9,8%)

� Kaposi 4 (4,3%) 11 (21,6%)

Sabin et al, AIDS 2004

Intérêt d’un dépistage précoce:Evènements sida au diagnostic

Parmi les diagnostics tardifs• 14 pts (13%) décédés (suivi médian 2,5 ans) • 11 pts (10%) sans HAART: 8 DCD dans les 3 mois• 49 pts (45%) hospitalisés la première année

48

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Décès

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Décès/1000PA

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351-500 240 10

501-750 55 2

Palella et al, Ann Intern Med 2003

Intérêt d’un dépistage précoce:Réduction de la mortalité

Traitement immédiat Traitement différé

57,5%

45,8%

0,03

0,009200-350 63,8%

351-500 70,4%

ARN VIH indétectable

Intérêt d’un dépistage précoce:Réduction de la mortalité

(n=364)

Causes of death in HIV-infected adults in Francein 2005 (Mortavic/Mortalité Surveys)

Number of documented deaths = 287

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6.3%22.8%

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AIDS

ESLD

Non AIDS nonhepatitis cancersCardiovascular

Other

49

�La confrontation brutale à une maladie évoluée àlaquelle le patient n’est pas préparé est difficile etpeut conduire à des échecs

�Même avec un traitement efficace, l’évolution de lamaladie n’est pas aussi favorable

�Une relation de confiance doit s’établir entre lemédecin et son patient et évoluer avec le temps

Les risques d’une prise en chargetardive

Conclusions

�Un dépistage précoce de l’infection à VIH réduit lerisque de transmission et la morbi/mortalité

�Un dépistage précoce n’est pas forcémentsynonyme d’une prise en charge précoce

�Les interventions visant à améliorer l’accès auxsoins des populations marginalisées sontnécessaires

50

Conseil National du Sida : Présentation du rapport et des recommandations surl'évolution du dispositif de dépistage de l'infection à VIH en France

Dr François BOURDILLON (CNS, Département de santé publique Pitié Salpêtrière,AP-HP)

RAPPORTSUR L’ÉVOLUTION

DU DISPOSITIF DE DÉPISTAGEDE L’INFECTION PAR LE VIHEN FRANCE (novembre 2006)

CRIPS PACA Novembre 2007--------

François BourdillonGroupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

Conseil National dusida

I – HISTORIQUE� 1985 – Disponibilité du test de dépistage VIH

– Sécuriser les dons du sang– Mise en place des CDAG

� 1987 - AZT� 1996 – Trithérapie� Test VIH de dépistage = Deux objectifs

– amener à un diagnostic et à une prise en chargeprécoce

– délivrer des messages de prévention avant et après laréalisation du test

51

II- Le contextedu rapport du CNS

� Prise en charge précoce permet d’améliorer trèslargement l’espérance de vie des personnesinfectées par le VIH,– Risque de surmortalité X14 si diagnostic au stade sida

� Constat d’un retard dans le dépistage et la priseen charge– 52% des découvertes de l’infection en 2004 chez les

hétérosexuels sont des diagnostics et non du dépistage

� nombre de personnes infectées qui neconnaîtraient pas leur infection par le VIH estélevé, estimé aux alentours de 40 000

Contexte (2)

� Recentralisation� Rapport Yéni� Auto-saisine du CNS� 5 millions de tests et 7000 découvertes par an

– Contexte = prise de risque– Grossesse (proposition systématique)– Symptômes mais ici c’est du diagnostic et non plus du

dépistage

52

III - Changer de paradigme

� Des motifs de proposition de dépistage àélargir

� Des pratiques de counseling à repenser� Une pratique des tests de dépistage à

réévaluer

Des motifs de propositionde dépistage à élargir

� Proposition de test plus systématique dansles zones à forte prévalence– Coût-efficace aux USA si prévalence > 0,1%– Trois zones concernées : IdF, PACA, les DFA

� Saisir des opportunités– Prescription d’une contraception

� IdF = Plus des deux tiers des 18-24 ans n’ont jamaisfait de test

� changements lors de la vie sexuelle– Rupture, aventure extraconjugale

53

� Grossesse– Chez la femme enceinte mais pas chez le père

� IVG– Proposition loin d’être systématique

� Normaliser le test comme pour les autresmaladies– Sortir du seul comportement à risque– Sortir du dépistage associé au counseling

Des pratiques de counselingà repenser

� Grossesse témoin qu’une propositionsystématique est bien acceptée

� Le counseling peut être un frein– Pas si facile– Parfois intrusif– Ce qui ne veut pas dire le supprimer. Il a toute

sa place : prise de risque, IST, CDAG, CIDDIST

� D’autres structures devraient pouvoir fairedu counseling– Associations, CPEF, sida-info service.

54

Une pratique des tests de dépistageà réévaluer

� Double tests dont un Elisa� Place du test rapide

– Fiabilité� Quatre tests rapides ont obtenu aux Etats-Unis une

AMM – Se, Sp identique sauf au moment de laséroconversion

� Si Positif = confirmation

– Avantage : délai, rendu = pas de personnes quine viennent jamais le test

– Tests rapides ? autotests

� Permettre son utilisation– Cabinet de ville– CPEF– Associations humanitaires et de lutte contre le

VIH� Sous responsabilité médicale

� Confidentialité– Cabinet de ville parfois plus confidentiel qu’un

CDAG

55

IV – Optimiser le dépistage

� Mieux utiliser les systèmes spécifiques dedépistage

� Augmenter la proposition de dépistage dansles régions prioritaires

� Développer l’offre de dépistage auxpopulations les plus exposées

Mieux utiliser les systèmesspécifiques de dépistage

� COREVIH = un outil– Politique de dépistage issues des données,

coordination, formation, homogénéisation des pratiques,promoteurs d’études…

� La CDAG– Financement– Una analyse de leur pratique et de leur activité

� Quelle stratégie, vers qui, dans et hors les murs ?� Formation� Horaires,

– Rendre possible la levée de l’anonymat lors de laconsultation médicale

56

Augmenter la proposition dedépistage dans les régions prioritaires

� Proposer le dépistage lors de recours aux soins– Population sexuellement active, qui n’aurait pas réalisé

de test dans l’année précédente– Urgences

Développer l’offre de dépistage auxpopulations les plus exposées

– homosexuels,� Tous� Les notions de prise de risque (dépistage itératif)

– Personnes originaires de zones à forteprévalence,� Cada, Pass, Foyers, …

– Personnes en situation de précarité,� CASO, PASS� Utiliser les PRAPS

57

– Usagers de drogues par voie intraveineuse,� CSST, CAARUD

– DétenusIntérêt des tests rapides

Recommandations

� Élargissement de la proposition de tests dedépistage

� Rôle des CDAG� Questions d’anonymat� Évolution du counseling� Recours aux tests rapides sanguins de

dépistage

58

Actualités virologiques des tests de dépistageDr Jacqueline COTTALORDA-DUFAYARD (Laboratoire de Virologie, CHU de Nice)

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1985 1996 2007> 73% décès > 65 % survivants

AZTIP : début des HAART

Autres inhibiteurs De RT

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Traités

Dépistés, non traités

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Seuil dedétection

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Fenêtre silencieuse

J12-14: ARN plasmatique = Charge Virale par technique de Biologie moléculaire

J15-16: pic d’AgP24

J 20-21: AC antiVIH par ELISA

J25-26: AC anti VIH par immunoblot par test rapide

temps

= ELISA 4° génération

68

SOMMAIRE

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AC + Ag)

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Synthèse des ateliersSéminaire Départemental

sur le dépistage de l’infection à VIHdans les Alpes Maritimes

Ce séminaire a réuni l'ensemble des acteurs concernés par la problématique du dépistage(libéraux, hôpital, CDAG, associations et institutionnels...). Les plénières du matin ont donnél’occasion aux participants d’approfondir leurs connaissances et les ateliers de l’après midi deréfléchir ensemble et de faire des propositions pour "Améliorer l'offre de dépistage dans lesAlpes-Maritimes".

Dans la région PACA, et particulièrement dans les Alpes-Maritimes, l'activité de dépistage duVIH est très importante. Cependant la situation peut probablement être améliorée.

L’atelier 1, « améliorer l’offre de dépistage dans le département des Alpes Maritimes » apermis aux participants de discuter sur l’ensemble des circonstances dans lesquelles un testpourrait être proposé (quand ce n'est pas fait ou pas systématiquement) et sous quelle forme.

Cet atelier était animé par le Dr Patricia ENEL, Santé Publique APHM. Environ 25 personnesont participé à cet atelier qui a suscité de nombreux échanges.

4 participants ont fait état de leur expérience dynamique et spécifique en matière de dépistageavant de passer la parole à la salle :

♦ Dr Didier CASELLES, médecin généraliste Nice ;♦ Dr Hervé CHAROLLAIS, Centre d’examens de santé CPAM 06 ;♦ Dr Vincent RAIMONDI, biologiste Cagnes-sur-Mer♦ Dr Murielle COUTEAU, Responsable section Planification-Santé des jeunes, CG 06

Les échanges avec la salle ont été ensuite très enrichissants et montrent l’implication dechacun. Les réflexions se sont globalement orientées dans 2 directions :

1/ Divers moyens sont proposés pour améliorer l’offre de dépistage en proposant le test dansdes circonstances précises (journée national d’appel, médecine du travail, bilan de santé, etc.,prise en charge sécu d’un dépistage chez les <18 ans sans que les parents n’en soient avertis).L’intérêt d’améliorer encore et toujours l’information est mis en avant de nombreuses fois carc’est un levier d’action indispensable pour aller vers le dépistage. L’information doit porterplus sur un côté positif d’éducation à la santé (rester en bonne santé) que négatif (éviter d’êtrecontaminé). Pour certains de nombreux jeunes sont encore mal informés et pas pris enconsidération, notamment les jeunes sortis du circuit de l’éducation nationale, ainsi que desadultes jeunes.

2/ Des réflexions plus générales émergent : il faut changer l’image du dépistage, sanstoutefois aboutir à une « banalisation », terme qui est perçu comme péjoratif.Il faudrait trouver de nouveaux maillons pour orienter vers ou réaliser le dépistage ? Cettequestion est abordée notamment pour les personnes précaires, les usagers de drogues, lesjeunes en formation, etc.

73

Par ailleurs, une partie de la salle s’interroge sur le bien fondé de débattre d’un élargissementdu dispositif de dépistage, la crainte étant de dépister « peu utile » à large échelle, sans êtresûr d’atteindre les personnes qui actuellement échappent ou fuient le système proposé.

Le débat porte également sur l’amélioration du dispositif existant : bien que cela relève del’atelier 2, la salle considère qu’il faut d’abord s’appuyer sur l’existant et l’améliorer.

L'atelier 2, « propositions pour améliorer le dispositif existant » a permis d’échanger surla place du counseling, de la prévention à l'occasion du test, l’amélioration du rendu desrésultats, du dépistage "hors les murs"...

Cet atelier était animé par Célia CHISCHPORTICH, CRIPS PACA, 45 personnes y ontparticipé.3 participants ont fait état de leurs expériences complémentaires en matière de dépistage :

♦ Christian ANDREO, Aides Rhône-Alpes-Méditerranée ;♦ Dr Paul-Bernard CRISTOFARI, Biologiste, Nice ♦ Isabelle BUCHET, psychologue CDAG

Les débats ont suivi sur le contenu des présentations mais aussi sur la base de l’expérience detous les participants à l’atelier. En effet, beaucoup de participants sont déjà des acteurs dudépistage du département. Les échanges ont été riches et nombreux.

1/ Autour des conditions de réalisation des tests (quelque soit le lieu), deux aspects ont étélonguement discutés, le délai pour rendre un résultat de dépistage (pour lequel il semble qu’undiscours commun soit nécessaire) et l’importance du counseling lors des tests a été rappeléepar la très grande majorité des participants.

2/ Le rendu des résultats en laboratoire de ville et les conditions de réalisation des tests ontoccupé une bonne partie du temps de l’atelier.Le projet national de dépistage rapide proposé par l’association AIDES en lien avec lesCDAG, ne semblait pas poser de difficultés aux participants.La possibilité de dépistage hors les murs par les CDAG a été abordée plus rapidement enmettant en avant la difficulté des moyens.

Les rapporteurs des 2 ateliers Dr Didier CASELLES et Dr Bernard PROUVOST-KELLER,REVIHOP 06 ont présenté les principales propositions des ateliers autour de 2 axes : lacommunication et l’accessibilité.

Axe communication :♦ Donner des informations cohérentes aux patients et au grand public♦ Organiser une journée du dépistage♦ Remettre le consentement comme pilier du dépistage♦ Inciter à des démarches les plus précoces possibles/ demande des patients♦ Accompagner les tests : l’explication (counseling) reste indispensable♦ Changer l’image du dépistage : le banaliser

Axe accessibilité des tests :♦ Augmenter l’offre dépistage :

74

o Lever les obstacles à l’auto prescription : utiliser le maillage des laboratoiresde ville (remboursement des tests par l’Assurance maladie)

o CDAG hors les murs (question des moyens),o projets associatifs de dépistage à des heures différentes, lieux différents

accompagnement associatifo Proposer des tests lors des journées d’appel et de préparation à la défense, lors

de l’IVG, dans tout accès au système de soins (urgences)♦ Assurer l’accompagnement du dépistage rapide par des intervenants formés♦ Permettre aux 15-18 ans d’être dépistés sans information des parents♦ Rendre des tests CDAG plus rapidement : décloisonner la chaîne de réalisation des

tests de dépistage♦ Favoriser le parrainage entre usagers (UDVI, jeunes…)

75

♦ Dr Hervé Charollais, Centre d’examens de santé CPAM 06 : Dépistage du VIH auCES de Nice (janvier 1997 à octobre 2007)

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Annexes : Critères de réalisationAnnexes : Critères de réalisation

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♦ Dr Muriel Couteau, Responsable section Planification-Santé des jeunes, CG 06 :Prévention et dépistage dans les centres de planification des alpes maritimes

Les femmes, tout au long du cycle de leur vie, peuvent bénéficier des services du Conseil Général.

Elles sont 8000 en 2006 à avoir été suivies en Centre de planification, avec un âge moyen de 27,5 ans, pour desconsultations de contraception, une prévention du cancer, un dépistage IST, une démarche pour IVG, un soutienpsychologique…

En effet, par ses missions en matière de régulation des naissances au sein des 29 centres de planification, ledépartement participe :

- à la prévention et l’accompagnement des grossesses non désirées,- à la prévention et au dépistage des cancers gynécologiques, particulièrement du col utérin, par la pratiquerégulière du frottis cervico-vaginal (4684 FCV en 2006, dont 49 lésions de bas grade, 28 de haut grade, uncarcinome)- à la prévention et au dépistage des infections sexuellement transmises (IST) de façon gratuite pour lesmineurs et les non assurés sociaux :- . du VIH : 547 tests effectués en 2006 (aucun positif). du VHB : 111 tests en 2006, avec possibilité de vaccination, y compris pour les mineurs. du chlamydia pour la prévention d’une éventuelle stérilité ultérieure : 982 tests en 2006, dont 55 positifs, soitune prévalence de 5,7 %Une attention particulière est portée aux jeunes et notamment aux mineurs qui fréquentent les centres deplanification (1400 en 2006).Leurs demandes (contraception, dépistage, demande d’IVG) s’inscrivent, pour les professionnels, dans unedémarche de prise en compte de la santé globale, avec repérage des facteurs de vulnérabilité.

C’est dans cette perspective de vigilance que le département a développé, dans le cadre du Plan Jeunes Avenir06, le Carrefour Santé Jeunes à Nice qui accueille spécifiquement des jeunes de 12 à 25 ans pour desconsultations pluridisciplinaires de prévention santé (gynécologiques, endocrino-nutrition, diététiques,tabacologiques, psychologiques).Au sein du Carrefour Santé Jeunes du 1er janvier au 31 octobre 2007 ont été effectués pour les 547 jeunes ayantfréquenté les consultations : 291 FCV, 205 tests HIV (aucun positif) 193 tests VHC (aucun positif), 193 testsVHB (prévalence de 1,17 %) 298 dépistages endocol chlamydia (prévalence de 5,40 %)

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♦ Isabelle Buchet, Psychologue CDAG 06 : Comment chercher à améliorer ledispositif existant à travers le counseling autour de la prévention ? (counselingpré et post test)

De par mon expérience en tant que psychologue dans les CDAG du département (Nice-Antibes-Le Cannet-Grasse), je ne peux qu’insister sur l’importance du counseling que ce soit en pré ou en post test. Les personnesqui viennent me rencontrer le font soit sur leur propre demande, soit sur conseil de l’infirmière, de l’assistantesociale ou du médecin du CDAG. Les problématiques rencontrées sont diverses : résistance au discours ou auxmoyens de prévention, difficultés d’orientation sexuelle… Ces entretiens ne sont pas forcément liés au temps dutest, plusieurs séances peuvent y amener parfois, c’est le temps nécessaire pour certains pour pouvoir atteindrecette démarche de dépistage.

De manière générale, la démarche de test volontaire est l’occasion de deux entretiens :Une consultation Pré-test qui engage un fort impact émotionnel. On y aborde la sexualité, les risques, la maladiece qui amène un dérangement émotionnel évident. On peut aborder les difficultés de la prévention et amorcerune réflexion sur les comportements de chacun. Toute la difficulté de la relation duelle est de permettre la libreexpression du patient. Il est nécessaire de favoriser l’échange lors de ce premier contact. Le counseling permetici de développer un abord de la prévention fondée sur l’écoute et la relation d’aide et non un discours, unecommunication seulement « technique ». Cela devrait être une relation d’empathie sans jugement.Une consultation Post-test : renforcement positif de la première consultation. Aider la personne à élaborer sur lesens des résultats, tenir compte de ses réactions psychologiques, évaluer le besoin de suivi et de soins.- Ce n’est pas seulement une consultation pour rappeler les principes de protection, il est nécessaire d’avoir

une approche « compréhensive ».- On peut donner l’exemple des répétiteurs de tests qui ont besoin de beaucoup de counseling. Dans ce cas-là,

il y a néanmoins un lien avec le consultant, il revient, c’est déjà une amorce de travail sur soi.

Il y a cette nécessité d’au minimum deux entretiens qui ne s’orientent pas seulement du côté de l’information…L’entretien aura donné à la personne « matière à »… poursuivre sa réflexion. Ce n’est pas du counseling « surprescription » où le sujet est réduit à ses comportements sexuels et où on ne fait qu’énumérer les moyens deprévention. Ces consultations conseil doivent être centrées autour de la mobilisation des ressources et descapacités de la personne à faire face à ses problèmes.

L’objectif du counseling est de faire en sorte qu’une personne confrontée à un problème trouve elle-même, enmobilisant ses propres ressources, les solutions adaptées à son problème et à sa situation.C’est la perception de chacun, la perception du risque qui compte, non le danger réel, ce sont leurs croyances quiguident leurs actes. Le counseling peut encourager une démarche de dépistage et contribuer à une meilleureobservance des traitements.Le counseling peut être pratiqué par des médecins mais également par des assistantes sociales, des infirmières,des psychologues… un personnel varié, combinant plusieurs compétences, qui sera formé à la pratique de cesentretiens. Il n’est pas réduit à la sphère médicale, c’est un accompagnement également psychologique et social.Pratiquer le counseling demande une grande disponibilité et une formation et être persuadé que c’est l’autre qui ales clefs et non nous même.Il est important de traiter chaque situation dans son contexte, aider la personne à trouver des solutions par elle-même.C’est une démarche de prise en charge globale de santé sexuelle (cœur du dispositif), difficultés affectives,relationnelles en plus des questions liées au VIH.Il faut rendre la personne actrice de sa santé globale, favoriser le « pouvoir dire ».Ces étapes du counseling sont très importantes car elles permettent de vérifier les connaissances, de donner desconseils de prévention ou de diminution des risques, d’identifier les vulnérabilités.

Par rapport à la mise en place des tests rapides, il faut donc vraiment prendre en compte l’accompagnement,primordial dans une démarche de dépistage et réfléchir également au temps d’attente. En effet, le délai entre letest et le rendu de résultat est un temps important qui peut amener à une réflexion…qu’en sera-t-il dans le rendupratiquement immédiat des tests rapides ?Il est important de réfléchir profondément à cette mise en place et à l’organisation de cette nouvelle façond’accéder au dépistage.

Documents

Actes du Séminaire Départemental sur le dépistage de l ...paca.lecrips.net/IMG/pdf/actesdepistage.pdf · Dr Caroline SEMAILLE, Unité VIH/Sida- IST-VHC, Institut de Veille Sanitaire