Complications thrombotiques au cours

de la polyglobulie de Vaquez :

facteurs de risque, gravité et évolution H. Ahmidatou, M. Ramaoun

C. Kerar, L. Louanchi et M. BelhaniService d’hématologie et de transfusion

sanguine CHU Beni-Messous, AlgerIX ème congrès national de la SAHTS

10 au 12 Mai 2012 - Tlemcen

Introduction Les manifestations thrombotiques au cours de la

polyglobulie de Vaquez occupent une place considérable, par leur fréquence et leur gravité.

Elles sont artérielles ou veineuses, révélatrices ou apparues lors de l’évolution de la maladie.

Elles représentent la cause de décès dans 30% des cas d’après la littérature.

OBJECTIFS

Les objectifs de cette étude sont : Préciser la fréquence des thromboses chez nos

patients Estimer le risque vasculaire associé Evaluer leur gravité Etudier leur évolution

Matériels et méthodes

Etude rétrospective faite sur fiches de consultation de patients suivis pour PV sur 16 ans ( 1995 - 2011). la collecte des données est réalisée grâce à l’établissement d’une fiche technique comportant :

→Etat civil du patient : Nom, prénom, origine, situation familiale, adresse

→Interrogatoire :ATCDs personnels (exposition aux produits chimiques/radiation) ATCD familiaux (cancers)

→ Examen clinique : signes généraux, signes fonctionnels et signes physiques :

Signes d’ hyperhémie (érythrose faciale, conjonctives injectées) Signes d’hyperviscosité (céphalées, vertiges, bourdonnement d’oreille) Complications vasculaires SPM / HPM Examen neurologique

 

→ explorations : NFS + FS + PBO Radiologie : Téléthorax / Echographie abdominale / TDM cérébrale EFR/SaO2

Bilan cardiaque ECG / échographie cardiaque Biologie moléculaire (JAK2) Autres (VS , PAL , uricémie) Echodoppler des membres inférieurs / echodoppler abdominal TDM cérébrale / abdominal Fond œil Angioscanner coronarographie

→ diagnostic de polyglobulie de Vaquez : selon les critères de Campbell et Green

→ prise en charge : TRT de la polyglobulie : TRT d’urgence : saignées 2-3 saignées/semaine (300-400cc/saignée (Hte<45%) Traitement cytoréducteur : Hydréa induction 2-4gel/j quelques semaines entretien 1-2gel/j

TRT de la thrombose :

Traitement antiagregant (aspégic), anti-coagulant ( héparine, anti-vit K) Traitement chirurgical

→ suivi : contrôles réguliers tous les 2 mois (clinique + biologie)

→ évolution

Résultats

27 patients ayant une complication thrombotique ont été recensés sur un total de 82 patients suivis pour PV ( 33%).

sexe masculin; Series1;

0.630000000000001; 63%

sexe féminin; Series1; 0.37;

37%

Répartition des patients PV + thrombose se-lon le sexe N =27 ( 17H, 10F)

sexe masculin sexe féminin

Selon le sexe :

N = 82 Sexe ratio : 1,7

homme; Se-ries1;

0.630000000000001; 63%

femme; Series1; 0.37; 37%

Répartition des patients avec PV selon le sexe N =

82( 52H, 30F)

homme femme

N = 27 Sexe ratio : 1,7Moyenne d’âge 55 ans ( 21- 77)

11-20 ans

21-30 ans

31-40 ans

41-50 ans

51-60 ans

61-70 ans

71-80 ans

0

5

10

15

20

25

30

35

11-20 ans; PV; 1

21-30 ans; PV; 8

31-40 ans; PV; 15

41-50 ans; PV; 13

51-60 ans; PV; 21

61-70 ans; PV; 21

71-80 ans; PV; 321-30 ans; PV + thrombose; 2

31-40 ans; PV + thrombose; 641-50 ans; PV +

thrombose; 3

51-60 ans; PV + thrombose; 5

61-70 ans; PV + thrombose; 971-80 ans; PV +

thrombose; 2

PV

PV + thrombose

Tranches d'age

Nom

bre

de

mal

ades

Répartition des patients selon les tranches l’âge

N = 82Age moyen : 66 ans ( 21 – 80 ans)

Paramètres hématologiques au diagnostic :

Moyenne Valeurs extrêmes

Hémoglobine g/dl 17,5 14,9 – 21,6

Hématocrite % 53 44 – 65

GB elmts / mm3 12 336 4 500 – 27 100

Plaquettes elmts/mm3 501 000 96 000 – 840 000

32 événements thrombotiques ( 3 malades ont présenté 2 thromboses et 1 malade a présenté 3 épisodes)

Thromboses artérielles 23 soit 72% Thromboses veineuses 9 soit 28%

le diagnostic de la thrombose a été posé après exploration en fonction des signes d’appel:

- scanner cérébral 12 - IRM cérébrale 1 - ECG / coronarographie 13 - echodoppler des membres inférieurs 3 - echodoppler abdominal 4 - echocoeur 2 - angioscanner 2 - Fond œil 2

Thrombose :

IDM

AVC

Th artere fémorale

gangrene orteils

Th artere ombilicale (MIU)

th artere rétinienne

Sd Budd Chiari

thrombophlébite mb inf

th sinus longitudinal

embolie pulmonaire

th veine cave

arte

rielle

sve

ineu

ses

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

arterielles IDM; Series1; 31%

arterielles AVC; Series1; 28%

arterielles Th artere fémorale; Series1; 3%

arterielles gangrene or-teils; Series1; 3%

arterielles Th artere ombilicale (MIU); Se-

ries1; 3%

arterielles th artere ré-tinienne; Series1; 3%

veineuses Sd Budd Chiari; Series1; 12%

veineuses throm-bophlébite mb inf;

Series1; 6%

veineuses th sinus longi-tudinal; Series1; 3%

veineuses embolie pulmonaire; Series1;

3%

veineuses th veine cave; Series1; 3%

Répartition des événements selon le siège de la thrombose

Apic-cancer.com

28%

72%

Répartition des patients selon le moment d’apparition de la thrombose (avant ou après le diagnostic) : N = 27

révélatrice de la PV concomitante au dg

78%

au cours de l'évolution de la PV 22%

Thrombose demande NFS systématique Polyglobulie

Délai entre la thrombose et le diagnostic de la polyglobulie :

N = 21 malades avec thrombose avant le diagnostic de PV.

Délai diagnostique

Nombre de malades %

< 1 mois 14 67%

1 – 3 mois 5 24%

> 3 mois 2 9%

< 1 mois

1 - 3 mois> 3 mois

0%

50%

100%

< 1 mois; Series1; 67%

1 - 3 mois; Series1; 24%

> 3 mois; Series1; 9%

Facteurs de risque Nombre de patients

Age > 40 ans 19

HTA 8

Dyslipidémie 1

DNID 1

HTA + DNID 1

HTA + Hypercholestérolémie 1

HTA + Tabac 1

Plaquette > 1 M / mm3 0

GB > 12000 10

Antécédents personnels de thrombose 1

Facteurs de risque chez nos patients : un malade peut avoir un ou plusieurs FDR

Score Risque vasculaire

Nombre de malades

%

0 faible 4 15 %

1 - 3 modéré 12 44 %

3,1 – 5,5 élevé 9 33%

> 5,5 Très élevé 2 8%

Classification des patients en fonction du risque vasculaire : N = 27

Traitement :

-Tous les patients ont reçu des saignées en moyenne 2 saignées / semaine jusqu’à avoir un taux d’Hte <45%-les patients avec thrombose ont reçu des saignées, un TRT cytoréducteur à base d’hydréa 1-2 gel/ J, un TRT antiagrégant à base d’aspirine associé ou non à un traitement anticoagulant.

- Le traitement anticoagulant instauré dans 63% - Le recours à la chirurgie noté chez 03 malades (amputation des orteils, chirurgie de l’artère fémorale, pose de stent).- TRT des facteurs de risque (HTA, diabète, hypercholestérolémie)

Morbidité : - troubles neurologiques : hémiplégie, syndrome cérébelleux 6 - cirrhose hépatique / hépatopathie 3 - décompensation ascitique 1 - cardiomyopathie dilatée / hypertensive / insuffisance cardiaque 2 - maladie post phlébitique 1

Mortalité : 6 décès (22%) 2 cas Cirrhose hépatique (HTP) 1 cas décompensation ascitique (Budd-Chiri) 1 cas cancer prostate 1 cas IDM/ âge 1 cas Embolie pulmonaire

Survie globale est de 77%

Morbidité et mortalité :

Revue de la littératureUne série de 261 patients suivis pour PV, 45 patients ont présenté une complication thrombotique soit 17%, 55 événements thrombotiques dont 35 artérielles soit 64 % et 20 veineuse soit 36 %.

Assessment and prognostic value of the European LeukemiaNet criteria for clinicohematologic response, resistance, and intolerance to hydroxyurea in polycythemia vera. Alberto Alvarez-Larra´n, Arturo Pereira. BLOOD, 9 FEBRUARY 2012 VOLUME 119, NUMBER 6 1363- 1369.

Notre série

Blood (Espagne)

Nombre de malades (PV) 82 261

Malades avec Thromboses

27 (33%) 45 (17%)

Évènements thrombotiques

32 55

Th artérielles 23 (72%) 35 (64%)

Th veineuses 9 ( 28%) 20 ( 36%)

Polycythymia vera: the naturea history of 1213 patients followed for 20 years. Gruppo italiano. Ann internal med 1995, 123, 656-664

78% 33% 22%

  Thrombosis No thrombosis P-value

Total PV patients (n=33) 6 (18.2%) 27 (81.8%)  

Age (years) 56.26.9 56.613.1 0.9343Gender (M/F) 2/4 19/8 0.088       Initial hematologic findings

 Leukocytes ( 106/l) 11 2603659 12 4555698 0.6567

 Hemoglobin (g/dl) 19.01.5 18.72.1 0.7476

 Hematocrit (%) 58.12.0 56.57.3 0.6349

 Platelets ( 109/l) 555275 446240 0.3722

       Maximum hematologic level during course

 Leukocytes ( 106/l) 15 4205278 13 7406431 0.5884

 Hemoglobin (g/dl) 19.11.4 19.01.6 0.8452

 Hematocrit (%) 58.12.0 56.37.9 0.6209

 Platelets ( 109/l) 987460 604335 0.0349

       Delta plateletsa 433352 155230 0.0318

Palpable splenomegaly 4/6 12/27 0.3245

Requirement of chemotherapy 4/6 22/27 0.422

Prophylactic anti-coagulant therapy

6/6 17/27 0.0742

Abnormal karyotypes 2/6 1/24 0.0332

Evolution of myelofibrosis 2/6 3/27 0.1697

Evolution of acute leukemia 2/6 0/27 0.002

Clinical and hematologic features of polycythemia vera associated with thrombosis

K Ohyashiki, D Akahane, A Gotoh, Y Ito, T Tauchi, K Miyazawa Y Kimura and J H Ohyashiki. Uncontrolled thrombocytosis in polycythemia vera is a risk for thrombosis, regardless of JAK2V617F mutational status. Leukemia (2007) 21, 2544–2545

CommentairesDans la littérature, la fréquence des malades concernés par les thromboses au cours de la polyglobulie de Vaquez varie d’une série à une autre. dans notre série, 33 % des patients ont développé une thrombose.La découverte de la polyglobulie à l’occasion d’une complication vasculaire est très fréquente, intérêt de la recherche de syndrome myéloprolifératif dans le bilan étiologique des thromboses ( bilan thrombophilie).le risque vasculaire est très élevé chez les patients présentant des antécédents de thrombose et des facteurs de risque cardiovasculaire associés Les thromboses apparaissent aussi chez les patients à faible risque

Les facteurs de risque vasculaire :

Raffaele Landolfi and Leonardo Di Gennaro .Prevention of thrombosis in polycythemia vera and essential thrombocythemia. haematol March 1, 2008 vol. 93 no. 3 331-335

Raffaele Landolfi and Leonardo Di Gennaro .Prevention of thrombosis in polycythemia vera and essential thrombocythemia. haematol March 1, 2008 vol. 93 no. 3 331-335

TRT:Recommandation de l’ELN

- aspirine pour tous (si pas CI) - saignée : maintenir Hte <45% - Cytoréduction : haut risque + saignées mal tolérées et/ou trop

fréquentes + symptômes, rate, GB, plaquettes, autres FR mal contrôlés

Age , ATCD thrombotique

Faible risque Haut risque

PV Saignée + Aspirine

Cytoréducteurs+ Aspirine

Risque vasculaire

TraitementLe TRT de la PV suit les recommandations de l’ELN dans notre série.

Certaines manifestations sont graves : mettant en jeu le pronostic vital (embolie pulmonaire, MIU) ou fonctionnel ( thrombose rétinienne), les autres sont invalidantes ( hémiplégie, aphasie, syndrome cérébelleux) affectant la qualité de vie des patients. l’institution d’un traitement cytoréducteur antiagrégants et d’un traitement des facteurs de risque modifiables, a un rôle dans la prévention des accidents thrombotiques au cours de l’évolution de la maladie.

Conclusion

Les thromboses au cours de la PV peuvent être révélatrices de la maladie. elles sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevées. La prescription systématique d’antiagrégants prévient le risque thrombotique au cours de l’évolution.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION