Délai d’instauration des anticoagulants chez

l’hémiplégique en fibrillation auriculaire

P. Friocourt, S. Lepage, C.E. Geffroy, I. Leger

Pôle Autonomie. CH Blois

Rationnel, les questions, les objectifs

• Les causes d’AVC sont multiples.

• La FA occupe une place importante dans les AVC ischémiques thrombo-emboliques

• Les antithrombotiques tiennent une place essentielle dans la prévention des AVC des patients en FA

• Anticoagulants pour traiter l’AVC ?

• Anticoagulants pour prévenir une récidive ?– Précoce– À distance

• Anticoagulants pour prévenir les complications thrombo-emboliques ?

• Risques de l’anticoagulation ?– Précoces– Au long cours

AVC et FA non valvulaire

• 15 à 20% des AVC surviennent chez des patients en FA

• Risque d’AVC au cours de la FA– X 18 si FA rhumatismale– X 5 si FA non valvulaire

• AVC de pronostic plus sévère– Pronostic fonctionnel– Pronostic vital

• Risque cumulé d’AVC au cours de la vie : 35%• Risque de récidive d’AVC dans l’année : 15%

Facteurs de risque embolique dans la FA non valvulaire : Score CHADS2

Score CHAD2 Risque Taux annuel AVC

0 Faible 1%

1 Faible 1,5%

2 Modéré 2,5%

3 élevé 5%

> ou = 4 Très élevé > 7% Gage F. JAMA. 2001;285:2864-2870

Critères de risque CHADS2 Points/Score

ATCD AVC ou AIT 2

âge > 75ans 1

HTA 1

Diabète 1

I cardiaque 1

AVC et FA non valvulaire : recommandations claires et établies

• Âge < 60 ans sans cardiopathie• Âge < 60 ans avec cardiopathie, sans

facteur de risque*• Âge 60 – 75 ans sans facteur de

risque

• Âge > 60 ans avec diabète ou I coronaire*

• Âge > 75 ans (surtout femmes)

• Quel que soit l’âge avec facteur de risque ou thyrotoxicose

• Valvulopathie rhumatismale, prothèse valvulaire, antécédents emboliques, thrombus auriculaire persistant à l’écho

Aspirine 325 mg ou rien

Aspirine 325 mg

Warfarine (INR 2 – 3)

Warfarine (INR proche 2)

Warfarine (INR 2 – 3)

Warfarine (INR 2,5 – 3,5 voire plus selon indication)

Fuster et al. Eur Heart J. 2001;22:1852-1923

* I cardiaque, FE < 0,35, HTA** Adjonction aspirine (81-162 mg) optionnelle

}

Anticoagulants pour traiter l’AVC ?

Paciaroni M. Stroke 2007; 38 : 432-430

Anticoagulants pour traiter l’AVC ?

• Méta-analyse – 7 études, 4624 patients– Traitement dans les 48 premières heures– HBPM, HNF, héparinoïdes vs aspirine ou PCB

• Réduction NS récidive AVC J7 à J14– 3% vs 4% (OR 0,68 ; IC : 0,44-1,06)

• Augmentation significative hémorragies intracraniennes– 2,5% vs 0,7% (OR 2,89 ; IC : 1,19-7,01)

• Taux de décès ou invalidité similaires– 73,5% vs 73,8% (OR 1,01 ; IC :0,82-1,24

Paciaroni M. Stroke 2007; 38 : 432-430

NON !

Thrombus intracardiaque et AVC récent

• 151 pts AVC ischémiques ou AIT ETO• Présence de thrombus intracardiaque : 26%

– auricule gauche : 70 % des thrombi • Association à présence de thrombus

– AVC de grande taille (OR 2,8 : IC 1,2–6,4)– Insuffisance coronaire sympto (OR 3,0 ; IC 1,2-7,4)– Ischémie sur l’ECG (OR 1,1 ; IC 1,1-7,7)– ACFA (OR 2,7 ; IC : 1,1-6,5) en univarié

Sen S. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1421-1425

Récidive précoce d’AVC ?

• 297 pts AVC ischémiques (72 +/- 8 ans), suivis 90 jours

• 22 récidives (taux cumulé 7,4%) dont 13 (59%) dans les 30 jours (4,4%)– 21 ischémiques, 18 bien documentés

• 13 de sous-type différent de l’AVC initial

• Risque de récidive surtout si– Sd hémisphérique majeur (RR 2,9 : IC 1,2–7,1)– Mécanisme athéro-embolique (RR 3,3 ; IC 1,3-8,3)– ACFA ??? (RR 2,2 ; IC 0,8-6,1)

Moroney JT Stroke 1998; 29:2118-2124

Récidives précoces ?

Bath Circulation 2000; 31 (7): 1770-1778 Durée moyenne 14 jours

Anticoagulants pour prévenir la récidive précoce ?

Étiologie AVC/risque récidive

7 jours 1 mois 3 mois

petits Vx 0% 2%

(0-4,2)

3,4%

(0,5-6,3)

cardio-embolique 2,5%

(1-4,9)

4,6%

(1,3-7,9)

11,9%

(6,4-17,4)

Origine indéterminée

2,3%

(0,5-4,1)

6,5%

(3,4-9,6)

9,3

(5,6-13)

Athérosclérose gros Vx

4%

(0,2-7,8)

12,6%

(5,9-19,3)

19,2%

(11,2-27,2)

Lovett JK Neurology 2004; 62 (4):569-573Méta-analyse 4 études

Pour les anxieux…et de toute façon…l’aspirine !

• Méta-analyse études CAST et IST– 40 000 sujets, analyse 4 semaines dans CAST (160

mg/j), 2 dans IST (300 mg/j)• Réduction absolue risque de récidive (7/1000,

risque relatif – 30%) avec l’aspirine identique quels que soient– Âge– Sexe– état de conscience– ACFA– Pression artérielle, – Type AVC– Utilisation héparine

Chen Stroke 2000;31:1240-1249

Prévention TVP & EP précoces ?

Bath Circulation 2000; 31 (7): 1770-1778 Durée moyenne 14 jours

Anticoagulants pour prévenir les complications

thrombo-emboliques des MI ?• Patients à haut risque de TVP et d’EP

– Comparable à chirurgie genou et hanche– Facteurs de risque de TVP nombreux– Incidence TVP 30%–80% scinti fibrinogène*, 34%

phlébographie, 5% Doppler et EP 1%

• Efficacité HBPM > HNF, sur-risque hémorragique faible si faibles doses (cf. Cochrane)

– EP réduction 40% (OR 0,60, 95% CI 0,44–0,81)– TVP réduction 79% (OR 0,21, 95% CI 0,15–0,29)– Hémorragies intracraniennes (OR 2,52, 95% CI 1,92–3,30)

• À débuter dans les 24 premières heures• + contention veineuse

Kampuisen Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 1187–1194

Oui

Anticoagulants pour prévenir une récidive à distance

• EAFT (Lancet. 1993; 342: 1255–1262)– 1007 patients FA non valvulaire– AIT ou AVC ischémique mineur 1 à 3 mois auparavant– 3 groupes randomisés : warfarine (INR 3 -4,5), aspirine 300 mg/j, placebo.– Critères : DC vasculaire, AVC, IDM, embolie systémique– Suivi 2,3 ans– Évènements annuels :

• warfarine 8% vs 17% pcb (HR 0,53; IC 0,36-0,79)• Aspirine 15% vs 19% pcb (HR 0,83; IC 0,65-1,05)• Anticoagulation plus efficace que l’aspirine (HR 0,60; IC 0,41-0,87)

• Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Trial (Lancet. 1996; 348: 633–638)

– 1044 participants dont 380 (36%) avaient ATCD AIT ou AVC > 1 mois– warfarine (INR 2 à 3) versus aspirine 325 mg/j + warfarine dose faible fixe (INR

1,3)– Interruption après 1,1 an– Warfarine réduction annuelle absolue du risque de 6% (IC : 3,4 – 8,6)

• Résultats retrouvés en pratique clinique (Evans Stroke. 2000;32:2106-2111)

oui

ASPIRINE = NON

Index HEMORR2AGES de risque hémorragique

• Hepatic or renal disease 1

• Ethanol abuse 1

• Malignancy 1

• Older (age > 75) 1

• Reduced platelet nb or fct 1

• Rebleeding risk 2

• Hypertension uncontrolled 1

• Genetic factors 1

• Excessive fall risk 1

• Stroke 1

•Score % risque annuel

• (IC 95%)

•0 1,9 (0,6-4,4)

•1 2,5 (1,3-4,3)

•2 5,3 (3,4-8,1)

•3 8,4 (4,9-13,6)

•4 10,4 (5,1-18,9)

•> 5 12,3 (5,8-23,1)

•GLOBAL 4,9 (3,9-6,3)Cage BF. Am Heart J. 2006; 151 : 713-9

• Il semble raisonnable d’initier le traitement anticoagulant chez l’hémiplégique en fibrillation auriculaire dès que le patient est médicalement et neurologiquement stable, après avoir refait un scanner pour exclure une transformation hémorragique ou un infarctus étendu*.

• L’aspirine est une option sûre de prévention des récidives au cours des 2 premières semaines qui suivent l’AVC**

• De façon empirique, si l’infarctus est étendu ou s’il existe une transformation hémorragique l’initiation du traitement AVK devrait être retardée de 2 à 3 semaines**

*Saxena 2001;32:2333-2337 **Paciaroni Stroke 2007; 38:423-430

En conclusion