MEMOIRE ORIGINAL

LE D IAGNOSTIC DE LA D I V E R T I C U L I T E A U SERVICE DES URGENCES

ASKENASI*, Ph. BRAUDE**, M. CASSART**, D. HOSSEY*, Ph. LHEUREUX*

RI~SUMI~

I~ diagnostic pr~coce de la diverticulite permet d'~viter des complications majeures comme l'abc~dation ou la perfora- tion. La pr6sentation de l'affection est parfois trompeuse. Le but de cet article est de revoir le tableau clinique de la mala- die et de d~terminer l'examen radiologique qui convient le mieux a une r~alisation en urgence. L'6tude porte sur 28 cas de diverticulite diagnostiqu6s au service des urgences. Tous les malades ont subi une tomographie axiale comput~ris6e (CT) le jour m~me de leur admission. Parmi eux, 22 ont eu un lavement baryt~ (LB) dans les 48 heures qui ont suivi. La douleur 6tait le plus souvent situ~e dans le flanc gauche mais dans 20 % des cas les patients se plaignaient de dys- urie ou de cystalgies. L'analyse microscopique d'urine ~tait perturb~e dans 40 % des cas. La radiographie de l'abdomen sans preparation 6tait peu contributive. Le LB et le CT avaient un rendement 61ev6 avec toutefois une sup~riorit~ pour ce dernier qui montrait un 6paississement des parois dans quasi tousles cas. Cet examen est donc recommand~ en urgence. Le LB doit ~tre fait ult~rieurement s'il persiste un doute sur la nature n6oplasique de l'affection.

R~an. Urg., 1992, 1 (2), 256-258

Mots c lds : Diverticulite, lavement baryt~, tomographie axiale comput~ris~e.

SUMMARY

D i a g n o s i s o f d i v e r t i c u l i t i s in the e m e r g e n c y d e p a r t - m e n t

Early diagnosis of diverticulitis avoids serious complications as abces or perforation. Clinical presentation may be mislea- ding. The aim of this article is to review the cases admitted to an emergency department and to determine the radiologic examination to be firstly performed. Twenty-eight records were analyzed. All patients had a CT scan of the abdomen on the day of their admission. Among them 22 had baryte enema within 48 hours. Pain was generally located in the left flank but 22% of the patients complained of dysuria and pain suggesting urinary disease. Urine sediment was abnor- mal in 40%. Plain abdomen x-ray was rarely useful. Baryte enema and CT scan showed a large proportion of positive re- sults with a slight superiority for the latter. CT scan is re- commanded for early diagnosis. Baryte enema should be done if neoplastic disease is suspected.

K e y - w o r d s : Diverticulitis, baryte enema, computerized to- mography.

L a d i v e r t i c u l i t e co l ique a igu~ e s t u n e m a l a d i e de g r a v i t 6 v a r i a b l e c a r a c t ~ r i s ~ e c l a s s i q u e m e n t p a r des d o u l e u r s a b d o m i n a l e s b a s s e s , de l a fi~- v re , des m o d i f i c a t i o n s d u t r a n s i t i n t e s t i n a l , des s i g n e s d ' i r r i t a t i o n p ~ r i t o n 6 a l e e t u n e l eucocy tose 61ev6e.

U n e p r 6 s e n t a t i o n c l i n i q u e m o i n s c a r a c t e r i s t i - q u e p e u t e n r e n d r e le d i a g n o s t i c diffici le, s u r t o u t d a n s le c a d r e de l ' u r g e n c e , c o m m e e n t ~ m o i g n e u n e s~r ie [1] 00. l ' a f f ec t i on n ' a v a i t 6te d~cel6e q u ' u n e fois s u r h u i t a u m o m e n t de l ' a d m i s s i o n .

Services des urgences* et de radiodiagnostic**, h5pital Erasme, Universite libre de Bruxelles. Correspondance : Dr Askenasi, Service des Urgences, hSpital Erasme, 808, route de Lennik, B-1070 Bruxelles. Regu le 09 septembre 1991. Accept6 le 07 janvier 1992.

T r a i t ~ e s u f f i s a m m e n t tSt, l a d i v e r t i c u l i t e r 6 p o n d b i e n a u t r a i t e m e n t m ~ d i c a l e t s e u l e s les f o r m e s c o m p l i q u 6 e s , e t ce l les d o n t le d i a g n o s t i c diff6- r e n t i e l avec u n c a n c e r es t i m p o s s i b l e p a r l ' exa- m e n r a d i o l o g i q u e ou e n d o s c o p i q u e , s o n t d u res - s o r t de la c h i r u r g i e . L a d i v e r t i c u l i t e e s t e n effet l a p r i n c i p a l e c a u s e de p e r f o r a t i o n co l ique n o n t r a u m a t i q u e [2]. Le d i a g n o s t i c pr~coce e s t donc i m p o r t a n t e t do i t ~ t re con f i rm~ p a r u n e x a m e n r a d i o l o g i q u e qu i p e u t ~tre , s e l o n les ~coles, u n l a v e m e n t b a r y t ~ (LB) ou u n e t o m o g r a p h i e a x i a l e c o m p u t ~ r i s ~ e (CT) [1-4].

Le b u t de ce t r a v a i l e s t de r e v o i r le t a b l e a u cli- n i q u e de l a m a l a d i e t e l l e qu ' e l l e p e u t se p r e s e n - t e r d a n s u n se rv ice d ' u r g e n c e e t de t e n t e r de d6- f i n i r q u e l e s t l ' e x a m e n r a d i o l o g i q u e qu i c o n v i e n t le m i e u x a u d i a g n o s t i c r a p i de .

• Mat6riel et m~thodes

Sur une p6riode de 15 mois, 28 cas de diverti- culite ont 6t~ diagnostiqu~s au service des ur- gences & raide d'un CT abdominal fait le jour m~me de leur admission. Parmi ces malades, 22 ont subi, en moyenne 48 heures plus tard, un LB. Les donn~es cliniques, biologiques et radio- logiques ont ~t~ analys~es r~trospectivement.

• R6sultats

L%omme 6tait deux fois plus souvent a t te in t que la femme. L'&ge moyen 6tait de 57 ans avec une proportion importante (35 %) de patients ayant moins de 50 ans. La dur~e moyenne du t ra i tement ~tait de 16 jours. L'antibioth~rapie seule convenait le plus souvent mais la chirurgie 6tait n6cessaire dans 28 % des cas.

La douleur ~tait quasi toujours pr6sente, de caract~re colique, le plus souvent dans le flanc gauche mais pouvant diffuser centralement sur- tout darts la r~gion sus-pubienne (Tabl. 1). Plus de la moiti6 des patients avaient des signes d'ir- r i tation p6riton6ale et une fi~vre mod6r~e. Les troubles du t ransi t ~taient fr6quents. De la dy- surie ou des cystalgies ~taient not~es dans 21% des cas. La palpation d'une masse 6tait rare (Tabl. 1).

Du point de rue biologique, la leucocytose 6tait presque toujours ~lev~e, les enzymes, y compris les LDH, res tant normales. Par contre, la presence de globules rouges et(ou) de globules blancs dans le s~diment urinaire ~tait notre dans plus de 40 % des cas (Tabl. 1). Aucune h~- moculture n'~tait revenue positive mais un tiers des patients avait re~u des antibiotiques avant leur admission.

Parmi les examens radiologiques, l 'abdomen sans preparat ion n'6tait d 'aucun apport. Tout au

Tableau I Frequence des signes cliniques et biologiques

Douleur - colique - gauche - gauche et sus-pubienne Irritation p~riton~ale Pyrexie (> 37,5 "C) Trouble du transit Dysurie Masse palpable Leucocytose > 12 000 Urine (GR + et/ou GB+)

Nombre de cas

26 18 25 6 15 14 13 6 3

25 12

%

93

54 52 46 21 11 89 19

Diagnos t i c de la d iver t icu l i te - 2 5 7 -

plus montrait-il parfois un il6us asp6cifique. II ~tait toutefois r6alis~ de principe afin d'exclure d'autres pathologies (volvulus, masse abdomi- nale, lithiase urinaire...). Les deux examens ra- diologiques sp~cifiques avaient par contre un rendement 61ev6 avec une sup~riorit6 pour le CT qui montrai t des ~paississements des parois dans la quasi-totalit6 des cas. Le LB comme le CT met ta ient en 6vidence les st6noses mais le dernier avait l 'avantage de d~montrer l'exis- tence d'abc~s et de l~sions visc~rales autres que coliques (Tabl. I1).

Tableau II

Comparaison entre la tomographie axiale comput~risee (CT) et le lavement baryte (LB) chez 22 patients

St~noses Epaississements des parois Abc~s Air extravisc.

CT

Nombre de Gas

10 20

9 3

LB

% Nombre de cas

45 11 90 16 41 0 11 0

%

50 73

• Discussion

Bien que la pr6valence de la maladie diverti- culaire montre une corr61ation marquee avec l'&ge [5], le diagnostic de la diverticulite aigu~ dolt ~tre envisag~ chez l%omme jeune, m~me de moins de 40 ans [1]. Un 6tat subf6brile est sou- vent pr6sent. Les ph6nom~nes septic6miques sont rares mais peuvent par contre ~tre tr~s s6- v~res, notamment avec des germes ana~ro- bies [6]. La douleur est g6n6ralement situ6e dans la partie gauche de l 'abdomen mais elle peut parfois sugg~rer une appendicite. Cette derni~re est d'ailleurs dans certains cas [7] la traduction d'une v6ritable diverticulite appendi- cula[re, une maladie diverticula[re de cet organe ayant 6t6 d~montr6e dans 2 % des appendicecto- mies.

Peu mentionn6e dans la litt~rature, la pr6sen- tation << urologique >> n'est pas rare et l 'examen microscopique d'urine est souvent perturb6 m~me en dehors de sympt6mes urina[res. Plus connue mais devenue plus rare est la fistule co- lo-v6sicale, complication classique de la diverti- culite non trait~e [3].

Parmi les examens radiologiques permet tant d'arriver au diagnostic, la radiographie de l'ab- domen sans preparation n'est d 'aucun apport bien qu'elle puisse th~oriquement montrer une perforation colique. Elle demeure toutefois l'exa-

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men radiologique de premi6re intention dans le bilan d'un tableau clinique d'abdomen aigu.

Deux examens peuvent ~tre envisag6s pour le diagnostic en urgence, le CT et le LB. Nos r~sul- ta ts sont en faveur du CT, plus performant. I1 montre mieux les @aississements de parois, r6- v~le des st~noses tout aussi bien que le LB e t a l 'avantage de met t re en 6vidence les abc~s et les atteintes extradigestives. Certains auteurs [1, 2] lui pr~f~rent le LB et il faut reconnaitre que le CT n'est pas exempt de pi~ge et dolt ~tre exami- n~ avec un ceil critique. L'@aississement mar- qu6 des parois peut par exemple simuler une n~oplasie colique. Le CT n'est pas toujours capa- ble de montrer de petites quantit6s d'exsudats fibro-purulents en l'absence de modifications in- flammatoires p6ricoliques. Les petits abc~s in- t ramuraux peuvent lui ~chapper. L'6paississe- ment des parois n 'est parfois caus~ que par une simple hypertrophie musculaire. Le LB reste de toute fa~on un examen tr~s valable pour exclure un carcinome colique [2].

Les comparaisons syst6matiques entre le CT et le LB sont en faveur du premier. Dans une ~tude portant sur 42 cas [3] de diverticulite, le CT a montr6 dix abc~s, tous confirm~s par la chirurgie, alors que le LB ne le sugg~rait que chez deux des huit pat ients op6r~s pour la m~me raison. Une fistule colov6sicale 6tait d~montr6e dans 11 cas sur 12 alors que le LB ne la met ta i t en 6vidence que dans 3 cas sur 8. Le diagnostic de diverticulite non compliqu~e 6tait ainsi ~tabli par le CT chez 21 patients stir 28, ce qui permet- ta i t d'~viter une chirurgie inutile.

Le rendement du CT est 6galement tr~s bon dans les diverticulites cmcales et du colon ascen- dant [4].

Si le CT semble donc bien l 'examen de choix, certains auteurs a t t r ibuent une valeur & l'~cho- graphie [8]. Le LB et la colonoscopie pouvant ~tre dangereux dans la phase aigu~ de la mala- die, l'~chographie trouve sa place si un CT n'est pas disponible. Cet examen a en effet ~ la lois une grande sensibilit~ et sp~cificit6 [8] et per- met t ra i t d'exclure une complication de la mala- die. Pour d'autres auteurs [1], l'~chographie ne serait positive que dans environ la moiti~ des

cas de diverticulite d6montr~e au LB. Le signe le plus caract~ristique serait un foyer arrondi ou ovale d'~chog~nicit~ variable au centre d'un 6paississement segmentaire de la paroi coli- que [9].

En conclusion, la diverticulite colique peut avoir une presentation trompeuse avec notam- ment des symptSmes urinaires & l'origine d'exa- mens inutiles. L'impression clinique doit ~tre confirm~e par un CT qui montre aussi les complications extravisc6rales et les abc~s. Le LB sera fait ult~rieurement s'il persiste un doute sur la nature n~oplasique de l'affection, ainsi que syst6matiquement dans le bilan pr~op~ra- toire si une intervention est envisag~e. I1 sera par ailleurs propos~ en urgence si le CT ne per- met pas de conclure au diagnostic.

R6ferences

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