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Prise en charge hémodynamique du Sepsis
grave chez l’adulte
L.Bertrand – M.Bonnivard
20 novembre 2007
Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne
Épidémiologie
objectifs
Identification et orientation précoce des états septiques graves ou à risque de le devenir
Prise en charge d’emblée optimale
Groupe Transversal Sepsis« Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »
incidence en réanimation : 15%50 % dans les autres services !!
Mortalité globale : 40%
Stable au cours du temps*1995 : 59%
2005 : 42%
La mortalité est variable en fonction de la gravité initiale *
*Brun-Buisson. CCM. 1996
Surviving Sepsis Campaign
2 octobre 2002 European Society of Intensive Care Medicine
« Déclaration de Barcelone »
Diminution de la mortalité de 25% sur 5 ans
13 octobre 2005 France Conférence de consensus – SFAR SRLF
> 2005 diffusion des recommandations protocoles des USI et des services d’urgences
Cas clinique
• Homme de 65 ans
• ATCD : HTA, splénectomie
• Pas de traitement au long cours
• Envoyé par son médecin traitant pour AEG dans un contexte d’hyperthermie depuis 3j
• L’IAO, inquiète, vient vous voir
Bilan IAO
Glasgow = 13
T° à 40°c
FC : 140/min, TA : 85/52 mmHg, SpO2 : 90%
FR : 36 cycles/min
Syndrome clinique et stade de gravité ?
Que recherchez vous en complétant votre examen clinique ?
1- savoir évaluer
Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006
Bone RC et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101: 1656-1662
Choc septique = sepsis sévère + hypoTA
Sepsis sévère = sepsis + 1 dysfonction d’organe
Sepsis = SIRS + infection documentée
SIRS
Epidémiologie : causes de sepsis
Poumon >> abdomen > urines…..
2- savoir conditionner le patient
Quel monitorage demandez vous à votre équipe et quel bilan ?
Algorithme de prise en charge IAOPatient de plus 15 ans
36°c > T° > 38,3°c
A risquede Sepsis grave Sepsis grave
FR > 20 90 < FC < 120 90 < TAS < 110 syndrome confusionnel
SpO2 < 90% FC > 120 TAS < 90 mmHg ( ou baisse de 40 mmHg du chiffre de base) G = < 13 Oligurie < 0,5 ml/kg/h Extrémités froide, marbrure
Alerte Médecin SeniorURG1 ou URG2
SAUVOu
Lit FroidSAUV
T0
T1
1 critère et absence de critère de SSG
Algorithme de prise en charge IDE en SAUV
Déshabillage complet Scope : FC, TA, SpO2 FR (manuel), T°,Glasgow Dextro
VVP x 1 ( >= 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU
• ECG
VVP x 2 ( au moins 1 x 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé et envoyé au labo Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU
• Groupage, bilan prétransfusionnel prélevés non envoyé
• Prélèvement toute porte d’entrée visible ECG
O2 pour SpO2 > 95% si IRC non connu
Rx thoracique face en SAUVT2
RSG SG5’
10’20’
10’
Diurèse horaire, +/- sondage
T3
Début de l’ATB
Hémocultures et prélèvements
• Au moins 2 hémocultures dans la première heure
• Si cathéter veineux depuis plus de 48H , au moins 1 hémoculture percutanée et 1 hémoculture endoluminale.
• ECBU systématique
• +/- LCR, ECBC, copro etc .. Précoce et avant toute ATB
• Réalisation des hémocultures = indicateur qualité fort
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol 32, No3
Lactates
• Témoin anaérobiose cellulaire
• Facteur pronostic ++, efficacité thérapeutique
• Diminution de 5% à H1 : bon pronostic
• Monitorage : H0, à H1, H4, H12
Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »
MonitoragePhase initiale (90 min)Phase initiale (90 min)
« Golden hour »« Golden hour »
Hypovolémie relative et absolue constante
Monitorage hémodynamique invasif inutile
PAM = DC x RVS : pression de perfusion des organes
PAD RVSPP : PA différentielle [PAS-PAD] VESetCO2 DC (patient ventilé, adapté)
Teboul J.-L. Recommandations d’experts de la SRLF « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire ». Réanimation 2004;13:255-63
Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007
Après la phase initialeAprès la phase initiale
• Indicateurs statiques de précharge non recommandés
• Indicateurs dynamiques : prédiction de la réponse au RV chez patients sous VM (grade D)
Indicateur statique
ne prédit pas la réponse au remplissage
mais une PVC < 5 mmHg laisse augurer d’une réponse positive
objectifs : 8 < PVC < 12 mmHg ( 12-15 si ventilation)
moyen : voie veineuse centrale (sauf voie fémorale)
PVC
• Variations de la PVC lors de l’épreuve de remplissage vasculaire
• Variations de la pression pulsée (Kt Artériel)
• PICCO
• Swan Ganz
• Echocardiographie
Indicateurs dynamiques
3- savoir traiter
- Décrivez votre prise en charge thérapeutique
- Thérapeutique(s) utilisée(s), modalités
Objectifs
Délais
Antibiothérapie adaptée
Oxygénothérapie
Remplissage Amines pressives
Traitements annexes
EARLY
GOAL-DIRECTED
THERAPY
Traitement symptomatique
Traitement étiologique
Améliorer la perfusion tissulaire en O2
Objectifs (1)
• Antibiothérapie adaptée, probabiliste, précoce
• Traitement de la porte d’entrée, chirurgie +++
• Ablation de tout matériel suspect
Traitement étiologique
Kollef et al. Chest. 1999; 115 : 462-74
Modalités antibiothérapie
• Au mieux dans l’heure
• Au maximum dans les 3H
• Le délai diagnostic / administration ATB est un indicateur qualité fort aux urgences
Objectifs (2)
Absence de signes cliniques d’hypoperfusion
et
PAM > 65 mmHg
Diurèse > 0.5 ml/kg
SpO2 > 95%
Lactates < 4 mmol/l
SvcO2 > 70 %
Améliorer la perfusion tissulaire en O2
Moyens
1- optimiser l’oxygénation
2- remplissage vasculaire
Cristalloïdes Isotonique
Hypertonique
Sérum Salé
RingerLactate*
NaCl 7.5%**
0.19
0.22
3-4
1-3H
1-3H
6H
Colloïdes Synthèse
Naturel
Gélatines
HEA
Albumine 4%
Albumine 20%
0.8-1
1-1.4
0.7
4
4-6H
8H
6-8H
6-8H
* : Osmolalité = 273 mOsm/l ** : + dextrans (Rescuflow®) ou HEA (Hyperhes®)
Solution de remplissage efficacité durée volémique d’efficacité
Recommandations pour la pratique clinique.Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues.Réan urg 1997 ; 6 : 333-4
Cristalloïdes vs Colloïdes
cristalloïdes colloïdes
efficacité
mortalité
Durée de séjour
Durée de ventilation
coût 0 ++
Toxicité rénale 0 +
anaphylaxie 0 +
Trouble de l’hémostase 0 +
Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité
on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques (grade B)
Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005
Modalités
Séquence de 500 ml de cristalloïdes sur 15 mn
Jusqu’à 60 ml/kg dans la première heure (selon tolérance)
Préférence aux colloïdes si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg ( 300 à 500 ml sur 30’+/- x 2)
Phase initiale (90 min)Phase initiale (90 min)« Golden hour »« Golden hour »
Hypovolémie relative et absolue constante
PAM > 65 mmHgDisparition des signes d’hypoperfusion
Tolérance respiratoire ++
3- Amines vasopressives
Drogue Posologie 1 2 1 2 DA1 DA2
Adrénaline
0,1 à 0,4 µg.Kg-1.min-1 + + +++ +++ 0 0
> 0,4 µg.Kg-1.min-1 +++ +++ ++ ++ 0 0
Noradrénaline 0,5 à 5 µg.Kg-1.min-1 +++ +++ + 0 0 0
Dopamine
0 à 3 µg.Kg-1.min-1 0 + 0 0 +++ +++
3 à 10 µg.Kg-1.min-1 + + +++ + ++ ++
> 10 µg.Kg-1.min-1 +++ ++ ++ 0 + +
Dobutamine 5 à 20 µg.Kg-1.min-1 + 0 +++ + 0 0
Isoprénaline 0 0 +++ +++ 0 0
Dopexamine 0 0 + +++ ++ +
Propriétés des catécholamines
Raphael JC. et al. Utilisation des cathécolamines au cours du choc septique. XV conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence. Réan Urg 1996 ; 5 : 441-50
Adrénaline Noradrénaline Dopamine Dobutamine Isoprénaline Dopexamine
IC< ++ - ++ +++ ++ ++
IC> + ++ + + - -
RVS< ++ ++++ +++ - - -
RVS> - - - +++ ++ ++
PAPO< +/- +/- +/- - - -
PAPO> +- +/- +/- +++ + +
IC = Index Cardiaque ; il est considéré bas si ≤ 2.5 l/mn/m², normal ou élevé si ≥ 4 l/mn/m²
RVS = Résistances Vasculaires Systémiques ; basses si ≤ 600-800 dyn.s.cm-5 , élevées si ≥ 1200-1500 dyn.s.cm-5.
PAPO = Pression d’Occlusion de l’artère pulmonaire ; élevée si ≥ 15-20 mmHg, basses si ≤ 5 mmHg.
Choix d’une catécholamines
Gueugniaud P.Y et al. Catécholamines dans les états de choc. Médecine d’urgence 2001, p49-60
Modalités
Noradrénaline au PSE concomittante au remplissage si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg
Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005
Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005
Sevrage amines : NS
Hémodynamique : NS
† J28, ICU, hôpital, J90 : NS
Prospective, randomisée en double aveugle, 330 patients inclus en choc septique
Lancet 2007 ; 370 : 676-84
SvcO2
• Balance entre transport et consommation D’O2
• SvcO2 < 70% dette en O2
- surconsommation d’O2 Sédation
- anémie aiguëTransfusion
- désaturation artérielleVentilation
- diminution du débit cardiaqueRéserve de précharge + Réserve de précharge -
Remplissage Inotrope +
4- Transfusion sanguine
« S’il n’existe pas de seuil transfusionnel,
l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en fonction de la tolérance clinique
et de la probabilité d’un remplissage vasculaire complémentaire. (grade C)
Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005
EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368
Contrôlée, randomnisée, monocentriqueSepsis sévère et choc septique
Service d’urgence, prise en charge H0 à H6, suivi jusqu’à J3263 patients inclus sur 3 ans
5- Traitements annexes
Annane JAMA 2002;288: 862-871
Chez les non répondeurs (I. surrénalienne)
significative mortalité :
53% vs 63% à J28 p = 0,0468% vs 77% à 1 an p = 0,07
significative durée des amines : 7j vs 10 j p = 0,001
• HSHC: 50 mg x4/j + Fludrocortisone: 50g/j
(n= 150) vs placebo (n= 149) - 7j
• Test au synacthène à l’inclusion
HSHC : Méta analyse
Effet bénéfique sur Hémodynamique Durée du choc
Survie
Pas d’augmentation du risque d’infection d’hémorragie digestive d’hyperglycémie
Annane BMJ 2004; 329: 480
Insulinothérapie intensiveMaintenir par un apport d’insuline adéquat la glycémie entre :
4,4 - 6,1 mmol/l vs 10 - 11,1 mmol/l
• Prospective, monocentrique
• Fév 2000 à Janv 2001.
• Randomisée.
• Contrôlée en double aveugle.
• 1548 Adultes, SI chirurgie cardiaque
• USI chirurgical (cardiaque)
• Stratification par :
Pathologie
Gravité (APACHE II, TISS 28)
Van den Berghe et al. Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival in Surgical ICU patients. NEJM 2002
surveillance
• Réduction de la FC : indicateur ++ de l’efficacité du remplissage
• PAM, SaO2
• Marbrures
• Diurèse horaire, Lactates
Crit Care Med 2004 Vol.32, n°3
Algorithme de prise en charge
90 mn
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005
6H
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005
conclusion
Rôle majeur des services d’urgences
Filière de soins [patients en sepsis grave] = indicateur qualité
EARLYDiagnostic(pvlt +++)
Réanimation hémodynamique
ATB
Objectifs thérapeutiques
