Troubles des Conduites Alimentaires

Dr Barbotin Bénédicte

CCA de Psychiatrie – Addictologie

Hôpital Bichat

Objectifs de cours

1. Connaitre la définition des différents troubles des conduites alimentaires :

- anorexie mentale,

- boulimie,

- accès hyperphagiques

2. Connaitre les retentissements des différents troubles des conduites alimentaires

3. Connaitre le syndrome de renutrition inappropriée

4. Connaitre les comorbidités psychiatriques associées aux différents troubles des conduites alimentaires

TCA : DEFINITION GENERALE

•Perturbations significatives et durables de la prise alimentaire.

•Réponse adaptative au stress

•Organisation comportement pérenne

ETIOPATHOGENIE DES TCA

• Trouble d’origines multifactorielles :

Facteurs de vulnérabilité : « terrain » génétique et/ou anomalies biologiques préexistantes

Facteurs déclenchant : régimes alimentaires stricts, évènements de vie majeurs, puberté et œstrogènes

Facteurs d’entretien : déséquilibres biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels sur l’environnement, «bénéfices » psychologiques

CLASSIFICATION DES TCA

• 3 grands types de TCA (selon le DSM-5) :

Anorexie mentale

Boulimie

Accès hyperphagique (ou hyperphagie boulimique)

• A noter, l’existence d’autres TCA dits de l’ingestion alimentaire :

PICA (ingestion de formes non nutritives pendant >1mois)

Mérycisme (regurgitations répétées pendant >1mois)

Anorexie Mentale

EPIDEMIOLOGIE DE L’ANOREXIE MENTALE (AM)

• Prévalence sur la vie : 0,6% en pop adulte caucasienne • Sex-ratio : 8 ♀/ 1♂ • Début: 84 à 87% des cas entre 15 et 25 ans

• Population à risque : Adolescents (courbe de croissance),

jeunes femmes, mannequins, sportifs, maladies impliquant

des régimes (diabète)

• Mortalité : 1% par an

DEFINITION DE L’ANOREXIE MENTALE

• Formes spécifiques d’A.M :

Forme prépubère : risque de retard staturo-pondéral et d’amenorrhée primaire

Chez l’homme : plus rare et de plus mauvais pronostic

Clinique

• Restriction alimentaire

• Perte de poids • Peur de prendre du poids et de devenir gros

• Faible estime de soi

• Aménorrhée (masquée par la pilule, Iaire ou IIaire, derniers symptômes à disparaître) • Dysmorphophobie

• Stratégies de contrôle de poids • Distortions cognitives

• Traits associés à l’anorexie mentale • Retentissement clinique

Restriction alimentaire de l’A.M

•Incapacité à s’alimenter avec recherche d’une extrême minceur (pas de perte de la faim)

•Quantitatif et qualitatif

•Sélectif (gras, sucré, féculent) éviction viande

•Autres symptômes : tris, réduction des bouchées en taille, manipulation et découpage de la nourriture,

•Lenteur des repas, rituels de pesée…

•Perte de poids = réassurance, sinon mesure punitive plus de sport et restriction

Stratégies de contrôle du poids

•Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides, déshydratation, hypok, Mallory Weiss)

•Tt laxatifs (tbles fonctionnels diges, hypoK)

•Tt diurétiques (trouble ionique,IRf)

•Coupe faim (Amphet)

•Hormones thyroïdiennes

•Potomanie (hypoNa coma)

•Hyperactivité physique, exposition accrue au froid

Distorsions cognitives

• Absence de conscience du trouble • Perturbation de l’image du corps • Envahissement et préoccupation excessive autour

du poids et de l’alimentation

• Croyances erronées sur l’alimentation, le métabolisme

• Évitements alimentaires (contaminants, nocifs)

• Anomalies neuropsychologiques (altération de la flexibilité cognitive)

Traits associés

• Traits obsessionnels fréquents

Perfectionnisme

Perte de flexibilité

Recherche de contrôle

Ascétisme

• Surinvestissement intellectuel

• Altération de la sexualité

Retentissements de l’A.M

• Amyotrophie

• Ostéoporose

• Lanugo

• OMI

• Tbles hydroélectrolytiques : hypoNa, hypoK, hypoCa

• Insuffisance rénale fonctionneles

• Hypoglycémie

• Atteintes cardio vasculaires

• Troubles digestifs avec retard à la vidange gastrique, lésions dentaires, brulures oesophagiennes, hypertrophie des glandes salivaires

• Cheveux, ongles…

Examens complémentaires de l’A.M

• Bilans biologiques

NFS, plaquette, ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.

Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.

Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.

Albumine, préalbumine.

CRP

TSH, a discuter si doute sur une hyperthyroïdie.

• ECG (trouble du rythme, signe d’hypokaliémie sévère, QT long).

• Ostéodensitométrie osseuse.

• Impédancemétrie (% de masse grasse).

• Imagerie cérébrale a discuter.

Facteurs de mauvais pronostic de l’anorexie mentale • Retard dg

• Sexe masculin (schizo, trouble de l’identité sexuel)

• Forme pré pubère (retard de croissance)

• Forme accès hyperphagiques/purgatif (vomissement)

• Dysmorphophobie

• Mauvaise compliance (déni)

• Rechutés élevées (chronicisation du trouble)

• Personnalité pré morbide

• BMI bas

Comorbités psychiatriques

•EDC (augmente risque suicidaire)

•TOC

•Phobie sociale

•TAG

•Tble anxieux généralisé

•Personnalité borderline ou état limite

•Troubles addictifs

Pronostic de l’A.M.

•Évolution favorable : 50% des cas (3A) et 30% pour l’ensemble des critères

• Chronicité : 30% des cas (>5 ans) et 20-30% (>10 ans)

• Rechutes fréquentes (30% dans l’année post-H)

• Mortalité : 5-10% ds les 10 ans suivant le 1er dg

• Comorbidité psy : troubles anxieux, trouble de l’humeur, trouble de la personnalité, suicide

Anorexie

•Dg clinique = signes de dénutrition

•Examens complémentaires = retentissement et dg diff

•Dg diff : k cérébral, maladies digestives et endocriniennes

•TT médicamenteux si comorbidité psy

•Contrat de poids – psychoT – Hospi si gravité

SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIEE

•Regroupe l’ensemble des manifestations adverses cliniques et biologiques qui surviennent lors de la renutrition des patients dénutris ou ayant subi un jeûne prolongé.

•Ne dépend pas du mode de nutrition, mais de la sévérité de la dénutrition et de la rapidité de la renutrition.

SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIEE

La Boulimie

EPIDEMIOLOGIE DE LA BOULIMIE

•1 à 1,5% pop

•Sex-ratio : 3 ♀/ 1♂

•Incidence +++ chez les 10-19 ans et 2,5 fois plus en zone urbaine

•Peu de recours aux soins (seulement 12 % en parleraient à un médecin généraliste et la moitié aurait recours a un psychiatre).

DEFINITION DE LA BOULIMIE

• Crise de boulimie débute par un phénomène de craving

• ≠ Accès hyperphagique (Binge eating deasorder) pas de conduites compensatoire dans le BED

Clinique

• Crise de boulimie

• Dysménorrhée • Stratégies de contrôle de poids • Distortions cognitives • Traits associés à la boulimie • Retentissement clinique

Stratégies de contrôle du poids

•Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides, déshydratation, hypoK, Mallory Weiss)

•Tt laxatifs (tbles fonctionnels digestifs, hypoK)

•Tt diurétiques (trouble ionique, IRf)

•Restriction alimentaire « inter-crise »

Fluctuations pondérales rapides de l’ordre de 2 à 5 kg par semaine.

Distorsions cognitives

•Trouble de l’image du corps avec préoccupations concernant le poids et les formes corporelles

• Envahissement et peur excessive de prendre du poids

• Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Traits associés à la boulimie

• Sd anxio-depressif (TAG, EDC)

• TS fréquentes

• Troubles addictifs et des troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie)

• Tble de personnalité de type borderline

• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions

• Dysfonctionnement sexuelle

Retentissement de la Boulimie

• Syndrome pseudo-occlusif.

• Hypertrophie des glandes salivaires,érosions dentaires,œsophagites peptiques et syndrome de Malory Weiss.

• Prise de poids (exceptionnellement obésité).

• Mauvais états nutritionnels, +/- dénutrition.

• Ostéoporose, notamment si aménorrhée.

• Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués.

• Troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie).

• Insuffisance rénale fonctionnelle et œdème, surtout associés aux vomissements.

Examens complémentaires Boulimie

• Bilans biologiques

NFS, plaquette, ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.

Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.

Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.

Albumine, préalbumine.

CRP

TSH, a discuter si doute sur une hyperthyroïdie.

Recherche de toxiques sang et urines au moindre doute

• ECG (trouble du rythme, signe d’hypokaliémie sévère, QT long).

• Ostéodensitométrie osseuse.

• Imagerie cérébrale a discuter.

Pronostic de la Boulimie

•Plus rapidement résolutive que l’anorexie mentale

• Taux de rémission à 12 ans de 70%

•Taux de mortalité estimé à 2% par tranche de 10 ans.

Accès hyperphagiques

EPIDEMIOLOGIE DES L’ A.H.

• Prévalence de 3 à 5% sur la vie entière

•Sex-ratio : 2 ♀/ 1♂

•30-50% de personnes souffrant d’obésité auraient des A.H.

•Très peu de recours aux soins pour les A.H (cs avec un médecin généraliste ou nutritioniste pour surpoids ou comordités organiques).

DEFINITION DES ACCES HYPERPHAGIQUES

Clinique

• Accès hyperphagiques

• Distortions cognitives

• Traits associés à la boulimie

• Retentissement clinique

Distorsions cognitives

• Illusion de contrôle avec phase d’hypercontrôle alternant avec des phases de transgression et de compulsions

• Confusion entre signaux émotionnels, d’anxiété et de faim

• Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité

Traits associés aux A.H

• Sd anxio-depressif (TAG, EDC)

•Troubles addictifs et des troubles du contrôle des impulsions (auto-mutilations, kleptomanie)

• Tble de la personnalité

• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions

• Dysfonctionnement sexuelle

Retentissement des A.H

• Troubles digestifs : halitose, RGO, ballonnements et douleurs abdominales, alternance diarrhée-constipation... • Stéatose hépatique.

• Répercussions indirectes : systématiquement rechercher et

prendre en charge toutes les complications de l’obésité. •Mauvais états nutritionnels, +/- dénutrition.

• Hypofertilité voire infertilité.

Conclusion

• 3 TCA : anorexie, boulimie et hyperphagie boulimie. • Nécessité d’évaluer les nombreux retentissements

• Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes et doivent

être recherchées. Le risque suicidaire doit être systématiquement évalué. • L’hyperphagie boulimie doit être évoquée chez tous les

patients présentant une obésité.

QCMs

• Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles de ces anomalies biologiques peuvent être retrouvées chez un patient présentant une anorexie mentale ?

A.une hyponatrémie

B.une hyperkaliémie

C.une hypercalcémie

D.une leucopénie

E.une hyperglycémie

QCMs

2. Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles correspondent aux différents types d'anorexie mentale ?

A. Consommation exagérée de grandes quantités d'aliments suivie de vomissements.

B. Conduite de restriction associée à de l’hyperphagie et/ou des vomissements, des conduites de purges

C. Conduite avec une une hypoactivité physique isolée.

D. Conduite avec une hyperactivité physique isolée.

E. Conduite de restriction pure.

QCMs

• Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles de ces anomalies biologiques peuvent être observées lors d’un syndrome de renutrition inappropriée ?

• Une hypermagnésémie

• Une hypernatrémie

• Une hypokaliémie

• Une hypocalcémie

• Une hypophosphorémie

QCMs

3. Quelle est la triade clinique de l'anorexie mentale?

A. La dysmorphophobie

B. L'anorexie mentale puis physique.

C. L'aménorrhée.

D. L'amaigrissement.

E. L'amnésie.