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DOULEUR DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Douleurs de membre ou du rachis

non traumatiques

❚ Urgences thérapeutiques

Les douleurs à ne pas manquer : infarctus du myocarde, dissection aortique, ischémie de membre, méningite, hémorragie méningée, grossesse extra-utérine.

Infarctus du myocarde

Signes

• Classiquement : douleur thoracique.

• Mais aussi :

– douleur cervicale ;

– douleur de l’épaule ;

– douleur du coude ;

– douleur du membre supérieur ;

– douleur dorsale.

Questions au patient

• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Mode d’apparition. Antécédents. Traitements.

Premiers gestes

• Prise des constantes. PA aux 2 bras.

• ECG 18 dérivations.

• Appel du médecin référent de l’accueil pour orientation dans le servicedes urgences.

Objectifs

Reconnaître les douleurs révélatrices de pathologies graves et urgentes (infarctus du myocarde, ischémie, dissection aortique…).

Savoir mener l’interrogatoire d’accueil et d’orientation.

Savoir reconnaître les signes d’alarme.

Premiers gestes – Questions au patient ou à l’entourage

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Dissection aortiqueSignes• Classiquement : douleur migratrice, débutant dans la région rétroster-

nale thoracique, puis dorsale, puis abdomino-lombaire, voire aux mem-bres inférieurs.

• Mais aussi :– douleur dorsale isolée ;– douleur lombaire isolée ;– douleur de l’épaule isolée ;– douleur pelvienne isolée ;– douleur des membres inférieurs.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Prise des constantes, PA aux deux bras voire aux 2 membres inférieurs,

Hémocue.• Recherche des pouls radiaux et fémoraux. Recherche de signes de choc.• Appel du médecin référent de l’accueil.

Ischémie de membreSignes• Symptomatologie brutale.• Membre froid, insensible, extrêmement douloureux.• Douleur violente, permanente, au niveau du pied, de la jambe, voire de

la cuisse.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Prise des constantes.• Recherche des pouls au Doppler (par le médecin).• Appel du médecin référent de l’accueil.

MéningitesSignes• Céphalées fébriles.• Mais aussi : cervicalgies fébriles.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Prise des constantes, score de Glasgow.

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DOULEUR DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

• Appel du médecin référent de l’accueil.

Hémorragie méningéeSignes• Céphalée violente et brutale, horaire, avec notion de photophobie et de

vomissements.• Mais aussi : cervicalgies brutales.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Prise des constantes, score de Glasgow.• Appel du médecin référent de l’accueil.

Grossesse extra-utérineSignes• Douleurs pelviennes d’intensité variable.• Mais aussi : douleurs lombaires.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.• Contraception, désir de grossesse.Premiers gestes• Prise des constantes, Hémocue.• Appel du médecin référent de l’accueil.

❚ Urgences différées

Les douleurs à ne pas manquer : pancréatite, zona, phlébite, goutte, sciatique, colique néphrétique.

PancréatiteSignes• Douleurs abdominales.• Mais aussi :– douleur de l’épaule ;– douleur dorsale.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Prise des constantes.• Appel du médecin référent de l’accueil.

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ZonaSignes• La forme typique et la plus fréquente est le zona intercostal.• Mais tous les métamères peuvent être touchés.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.• Antécédent d’immunosuppression.Premiers gestes• Prise des constantes. Recherche de vésicules dans la zone douloureuse.• Appel du médecin référent de l’accueil.

PhlébiteSignes• La thrombose veineuse profonde surale est la plus classique.• Attention aux autres localisations et aux autres membres.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.• Notion d’immobilisation, de long voyage, accouchement ou interven-

tion chirurgicale récents.Premiers gestes• Prise des constantes. Recherche de signes de phlébite : induration, rou-

geur, chaleur…• Appel du médecin référent de l’accueil.

GoutteSignes• Classiquement, douleur brutale du gros orteil.• Attention aux autres articulations.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.• Notion d’antécédents.Premiers gestes• Prise des constantes. Identification de la zone douloureuse.• Appel du médecin référent de l’accueil.

SciatiqueSignes• Douleurs lancinantes avec décharges électriques, pouvant intéresser le

membre inférieur.• Elle peut aussi se résumer à l’irradiation fessière d’une lombalgie, d’une

manifestation postérieure de la cuisse, à une partie du trajet classique.

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DOULEUR DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.Premiers gestes• Recherche d’un déficit du membre.• Prise des constantes.• Appel du médecin référent de l’accueil.

Colique néphrétiqueSignes• Douleur des fosses lombaires latéralisée, de survenue brutale.• Mais aussi : douleur du flanc vers le pli de l’aine et des organes génitaux

externes.Questions au patient• Caractéristiques de la douleur, de son évolution et son évaluation.• Recherche d’antécédents.• Pas de position antalgique.Premiers gestes• Prise des constantes, BU.• Appel du médecin référent de l’accueil.

❚ Autres étiologiesOrientation en fonction de la localisation de la douleur (cf. tableau).

CONDUITE À TENIR

Dans tous les cas, la conduite à tenir est la suivante :• Caractéristiques de la douleur :– siège ;– horaire ;– mode d’installation ;– irradiation ;– évolution ;– mode d’aggravation ou de soulagement ;– évaluation.• Limitation de la mobilité.• Position antalgique.• Antécédents et profession.• Facteurs de risques.• Notion de voyage récent.• Prise des constantes.• Évaluation de la douleur.• ECG 18 dérivations.• Appel du médecin référent de l’accueil.

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Orientation en fonction de la localisation de la douleurDouleur de

l’épauleDouleurs projetées

Cardiovasculaires : IDM, dissections aortiques, pleuropéricardite

Abdominales : cholécystite, pancréatite

Tendinite de la coiffe des rotateurs

Osseuses Post-traumatiques, tumeurs

Articulaires Arthrite, luxation

Péri-articulaire Pathologie de la coiffe des rotateurs

Neurologiques Névralgie cervico-brachiale, lésion du plexus brachial

Autres Pathologies du rachis cervical, pathologie sterno-claviculaire

Cervicalgie Neurologiques Méningite bactérienne et virale, hémorragie méningée

Pathologies dégénératives

Hernie discale, arthrose

Pathologies osseuses

Tumeurs, spondylodiscite

Rhumatismes inflammatoires

Spondylarthrite ankylosante

Autres Horton, zona, névralgie d’Arnold, cervicalgie posturale, torticolis, tumeurs de la fosse postérieure

Dorsalgie Douleurs projetées

Neurologiques : neurinome, méningiome, épidurite

Cardiovasculaire : angine de poitrine, IDM, dissection aortique, péricardite

Pleuropulmonaire : pneumothorax, pneumopathie

Digestives : ulcère gastroduodénal, pancréatite, cholécystite

Urologique : colique néphrétique

Néoplasie Métastase, Hodgkin, myélome

Infectieux Spondylodiscite

Rhumatismes inflammatoires

Spondylarthrite ankylosante

Autres Hernie discale, trouble de la statique �

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DOULEUR DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Orientation en fonction de la localisation de la douleur (suite)Lombalgie Douleurs

projetéesNeurologiques : neurinome, méningiome, épidurite

Cardiovasculaire : dissection aortique

Pleuropulmonaire : pneumothorax, pneumopathie

Urologique : colique néphrétique

Gynécologique : infections, GEU

Pathologies dégénératives

Hernie discale, discarthrose, scoliose

Infectieux Spondylodiscite, épidurite

Tumeurs Métastases, hémopathies, tumeurs intrarachidiennes

Tassements vertébraux

Traumatiques, ostéoporose, infection, tumeurs

Maladie inflammatoire

Spondylarthrite ankylosante

Autres Canal lombaire étroit, lombalgies fonctionnelles

Douleur de hanche

Douleurs projetées

Rachis lombaire, sacro-iliaque, bassin (pubalgie)

Articulaire Coxarthrose, coxite

Périarticulaire Calcifications tendineuses

Osseuse Nécrose de la tête fémorale, tumeurs

Douleur du genou

Douleurs projetées

Coxopathies, cruralgies

Traumatologique Cf. Fiche n, Traumatisme du genou

Articulaire Gonarthrose, chondrocalcinose articulaire, lésions méniscales

Péri-articulaire Hygroma, tendinopathies

Polyalgie Infectieuse Accès palustre

Toxiques etiatrogènes

Alcool, fibrates, fluoroquinolones, Gardénal, sevrage de toxicomanie

Métabolique Hypercalcémie, hypokaliémie, hyponatrémie, hypo- ou hyperphosphorémie

Osseuses Néoplasie : myélome, métastase

Infection : ostéite, périostite

Articulaires : polyarthrite, polyarthrose

Musculaires Myalgies

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Fiche 23, Suspicion de syndrome coronaire aigu.Fiche 107, Douleur (évaluation de la –).Fiche 108, Douleur (traitement de la –).Fiche 111, Électrocardiogramme.

Orientation en fonction de la localisation de la douleur (suite)Neurologiques Centrale : sclérose en plaques, Parkinson

Périphérique : syndrome de Guillain-Barré, méningoradiculite, polynévrite

Endocriniennes Diabète, insuffisance surrénalienne, hyperthyroïdie

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