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Asthmede l’enfant (nourrisson

inclus)

Pr BENSAADI Tizi-OuzouPr BENSAADI Tizi-Ouzou

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Introduction

• L’asthme de l’enfant est une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques, représentant 5-6 %, pouvant atteindre plus de 20 % de celles-ci en automne et en hiver. Bien que fréquente, et reposant sur l’association efficace bêta2- mimétiques inhalés et corticothérapie systémique, la crise d’asthme a une prise en charge optimale qui reste à définir.

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Tout ce qui siffle n’est asthme.

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• Definition : L’asthme est défini comme des crises de dyspnée sifflantes paroxystiques et réversibles spontanément ou sous l’effet de B2 mimétiques.

• Intêret-5à10% des enfants sont atteints à tout âge.-C’est la plus fréquente des maladies chroniques

de l’enfant. 2 G/1F-Prévalence en progression constante.- Mortalité due à la mauvaise prise en charge et

la mauvaise reconnaissance de la sévérité de la crise

Anapath : se caractérise par l’association:-Bronchospasme-inflammation bronchique (œdème pariétal) - hypersécrétion muqueuse

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L’asthme est une maladie multifactorielle:-prédisposition génétique-les facteurs de l’environnement(pollution ,allergènes)-facteurs endogènes L’hyperréactivité bronchique: elle est innée, modulée par

l’inflammation chronique, due au dysfonctionnement du syst nerveux autonome.

La réaction inflammatoire: le mastocyte la C starter de la réaction allergique bronchique ,présente le long du tractus respiratoire, qui a la particularité d’avoir à sa surface des récepteurs à IgE ,après activation par l’allergène, le mastocyte

libère des médiateurs néoformés et préformés néoformés: prostaglandines, leucotriènes. préformés: histamine ,cytokine cytokines: IL, TNFα, INF γ Eosinophiles , macrophages alvéolaires Balance TH1/TH2 perturbée

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Facteurs déclenchant de la crise

• Allergènes :pneumoallergènes , trophoallergènes

• Non allergiques: infection à germes viraux et à germes banaux , l’air le froid , pollution ,tabagisme , aspirine ,psy

• Les irritants comme le tabac , la pollution

Aspects cliniquesAspects cliniques• TDD: asthme de l’enfantTDD: asthme de l’enfant

La crise typique prend son aspect caractéristique La crise typique prend son aspect caractéristique chez l’enfant de plus de 2ans ,elle est rarement à chez l’enfant de plus de 2ans ,elle est rarement à début brutal ,plutôt progressive précédée par des début brutal ,plutôt progressive précédée par des prodromes(rhinorrhée ,prurit ,eternuments,toux prodromes(rhinorrhée ,prurit ,eternuments,toux sèche ,quinteuse tbles du sommeilsèche ,quinteuse tbles du sommeil

La crise est svt nocturne ,enfant angoissé, position La crise est svt nocturne ,enfant angoissé, position assise penché en avant assise penché en avant

A l’examen: les sibilants peuvent être audibles à A l’examen: les sibilants peuvent être audibles à distance , tirage d’intensité variable, polypnée distance , tirage d’intensité variable, polypnée thorax distendu. A l’auscultation sibilants, la thorax distendu. A l’auscultation sibilants, la disparition du murmure vésiculaire + cyanose + disparition du murmure vésiculaire + cyanose + sueurs = signes de gravité.sueurs = signes de gravité. 9

Mesure du DEP lors d'une manœuvre d'expiration forcée.

Les examens complémentaires:Seul le DEP est systématique, le TLT a des indications particulières

Indication du TLT :Indication du TLT :-1ere crise ,-1ere crise ,

-crise sévère (recherche de complications mécaniques),-crise sévère (recherche de complications mécaniques),

-signes auscultatoires en faveur d’une pneumopathie(synd -signes auscultatoires en faveur d’une pneumopathie(synd de condensation). de condensation).

Signes d’inflationSignes d’inflation::

--sommets arrondissommets arrondis

-côtes horizontales-côtes horizontales

-emphysème bilatérale-emphysème bilatérale

-coupoles aplaties-coupoles aplaties

-médiastin en goutte-médiastin en goutte

Gazométrie Gazométrie SI CRISE SEVERESI CRISE SEVERE

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paramètres légère modérée sévère Arrêt respiratoire imminent

Difficultés respiratoires

en marchant peut s’allonger

En parlant les pleurs des nourrissons sont souvent plus courts, difficultés pour s’alimenter préfère être assis

Au repos le nourrisson cesse de s’alimenter est penché en avant

Expression oralevigilance

ConversationPeut être agité

PhrasesGénéralement agité

Mots Généralement agité

Confusion somnolence coma

Fréquence respiratoire

Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ pause

Contraction des muscles respiratoires accessoires tirage et sus- sternal

Absent modéré Important (sterno-cléido-mastoïdien)Sus, sous sternalintercostal

mouvements thoraco-abdominaux paradoxaux

Sibilants Modérés (fin expiration)

Bruyants (aux 2 temps) Bruyants ,ou diminution des sibilance ,diminution du murmure vésiculaire

Silence auscultatoire

tachycardie Absente Légère+ Importante++ BradycardieSao2 95% 91-95% <91%

Pco2 Sup 45mm Hg

Pao2 (sous air) Inf. 60 mm Hg

2.1/ Classification de la sévérité de la crise ( selon l’internationale concensus report on the diagnostic and management of asthma) GINA 2006)

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Le pronostic vital : mis en jeu :- Un DEP < 33% de la normale - cyanose- Silence auscultatoire- faibles mouvements respiratoires- troubles de la conscience- fatigue ou épuisement

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• Le retour au domicile peut être envisagé dans les conditions suivantes : – DEP > 70 %, fréquence respiratoire (FR) < 30/min

chez l’enfant de plus de 5 ans, – absence de tirage ou de battement des ailes du nez,

SpO2 > 94 % sous air– possibilité pour l’enfant en âge de parler de dire

clairement qu’il se sent bien,– compréhension par les parents du plan de traitement,

de l’utilisation des dispositifs d’inhalation, – possibilité d’être acheminé rapidement vers un hôpital

en cas de besoin et disponibilité des médicaments.

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- B/- Asthme du nourrisson : Définition :C’est tout épisode dyspnéique avec sibilant qui se reproduit au moins 3 fois avant l’âge de 2ans et ce quelque soit la facteur déclenchant et l’existence ou non de terrain atopique.Aspects cliniques :•sont ceux de la bronchiolite aigue du nourrisson.•Remarque : association de râles crépitants humides + que râles bronchiques.•Prise en charge urgence si non, évolution vers l’épuisement, l’hypoxie. wheezing continu : trouble de « HAPPY WHEEZER »Enfant pléthorique, joue, bon état général aucun retentissement

En faveur de l’étiologie allergique (asthme) -Notion d’un eczéma atopique.Antécédents familiaux d’allergie -IgE sériques élevées -Des tests cutanés : PRICKS TESTS. Positif ,Si négatifs n’éliminent pas une atopie

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Diagnostic différentiel de l’asthme de nourrisson •corps étranger •RGO•Anomalie des arcs aortiques •Fistule oeso-trachéale•Mucoviscidose•Cardiopathie congénitale : shunt gauche- droit•Compression par une adénopathie•Déficits immunitaires•Broncho dysplasie pulmonaire 

Remarque : les relations de cause/ effet du RGO ne sont pas établies. C/ Autres formes cliniques :Trachéite et la toux spasmodique ═ équivalents asthmatique.L’asthme d’effort.Autres : rhinite - sinusite – laryngite aigue. 

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V/ : DC de l’asthme :•confirmer le diagnostic•préciser son étiologie : 95% cause allergique •Classer la sévérité : légère – modérée- sévère, dramatique (crise)•Classer la maladie :il est important d’avoir une bonne anamnèse, antécédents allergiques familiaux et personnels (Eczéma), existence de facteurs déclenchants, l’histoire naturelle de la maladie (âge de début – antécédents de bronchiolite aigue ). Leur nombre la description des crises, leur fréquence, leur évolution sous traitement •L’impact de la maladie et apprécier l’environnement •L’examen physique •L’examen de la fonction respiratoire : DEP, EFR à partir de 6ans

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VI) Complications :1/Crise d’asthme aigue grave :C’est une crise qui ne répond pas au traitement et qui met le pc vital en jeu •elle est caractérisée par un état asphyxique dramatique.•Enfant épuisé, angoissé couvert de sueurs•Rarement fébrile.•Troubles de la conscience : somnolence – agitation.•Polypnée intense avec sifflements expiratoires bruyants parfois compliqué par un silence expiratoire marquant la disparition des sibilants (signes de gravité )•Cyanose ….intense avec turgescence des jugulaires •Tirage sus – sternal et inter costal.•Parfois thorax bloqué en inspiration •Tachycardie – hypertension •Pouls paradoxal•Gazométrie : hypoxie - hypercapnie.

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2/Autres complications aigues :•trouble de ventilation : atélectasies (bouchons muqueux)•foyers récidivants de bases.•Syndrome du LOBE MOYEN : pneumopathie des lobes récidivant •Mécanique : PNO ,pneumo-mediastin ,emphysème sous cutané.3/Complications chroniques :•retentissement sur la croissance staturo-pondérale.•Retentissement sur la croissance fréquence respiratoire •Déformation thoracique et du rachis.4/Asthme mortel :•survient chez un enfant qui a un asthme sévère •c’est une crise qui a évolué pendant quelques jours à quelques semaines et qui n’est pas bien prise en charge

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VII/Traitement : A/Buts : Assurer le contrôle de la maladie.•Prévenir les crises•Assurer un développement staturo-pondéral normale•Activité physique et scolaire normale DEP aussi normale que possible – B/Traitement de la crise : Armes : mesures générales :mettre en condition le malade (le calmer, le dévêtir )O2 ,H2O – surveiller le D.E.P si possible et SaO2Broncho dilatateurs : B2 mimétiques de durée d’action brève (inhalés ,nébulisés )- CTC par voie générale :Remarque : la corticothérapie inhalée est un traitement de FOND et non de la crise.-Traitement de consolidation : CTC par voie gle et β2 (nébulisation ou inhalation)

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Autres :Anticholinergiques : Bromure d’ipratropium , ne s’utilise pas seul ,associer aux β2 , dans la crise sévère 0 ,25 mg, dose en 5-12 minSinon : aminophylline : 6 mg/kg/perfusion en 20 min puis perfusion 0,5mg/kg/h → 24H C/Le traitement de fond 1/CTC•DIPROPIONAT DE BECLOMETHASONE : becotide •BUDESONIDE : +++ nrs → 100-200•FLUTICASONE2/CTC +B2agonistes à action prolongée :réservés à l’asthme sévère enfant de + de 4ans•Salmeterol•Formoterol3/ANTILEUCOTRIÈNES4/KINESITHERAPIE : moyen important ,pour éviter et combattre les déformations thoraciques

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C / Traitement préventif :1/contrôle de l’environnement et éviction des allergènes lutter contre le tabagisme passif (primordial)2/Immunothérapie : 1 ou max 2 allergènes, allergie prouvée, asthme soit stabilisé Contre- indications : Asthme allergique instable → risque de crise sévère Obstruction bronchique inter critique(EFR) Remarque : toujours avoir à portée le plateau technique :Adrénaline avant d’injecter les allergènes → danger : risque d’état de choc-Education sanitaire de l’asthmatique et sa famille -Vaccination-Sport .

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conclusionconclusion

• L’asthme est une maladie chronique, L’asthme est une maladie chronique, la prise en charge doit être complète, la prise en charge doit être complète, reconnaître la crise et la traiter, reconnaître la crise et la traiter, traitement de fond bien conduittraitement de fond bien conduit

• Le control de l’environnement est un Le control de l’environnement est un volet important dans la prise en volet important dans la prise en charge, à ne pas négliger. charge, à ne pas négliger.