Contraception et diabète

� La nécessaire programmation des grossesses des jeunes femmes diabétiques justifie la prescription d’une contraception.

� Il importe donc d’informer systématiquement les patientes en âge de procréer, et de trouver avec elles et leur gynécologue une contraception adaptée en sachant que l’éthinylœstradiol, même à faibles doses, augmente la synthèse hépatique des VLDL, du fibrinogène, de l’angiotensinogène et des protéines de la coagulation, et favorise donc les thromboses vasculaires.

Les progestatifs dérivés des norstéroïdes, à forte activité antigonadotrope andro-génique, dégradent la tolérance glucidique et abaissent le HDL-cholestérol, et sont donc contre-indiqués chez les diabétiques.

On préférera les progestatifs non androgéniques en particulier la proges-térone orale (Utrogestan®), la chlormadinone (Lutéran®), la dydrogestérone (Duphaston®), la médrogestone (Colprone®), la promégestone (Surgestone®), le nomégestrol (Lutényl®).

La pilule œstro-progestative reste contre-indiquée en raison de ses risques vasculaires thrombotiques chez les diabétiques insulinodépendantes fumeuses, hypertendues, ayant des complications vasculaires dégénératives mal contrôlées ou un diabète évoluant depuis plus de 20 ans, ou âgées de plus de 35 ans.

Elle est possible chez la diabétique insulinodépendante jeune, ayant un dia-bète bien équilibré, sans complication dégénérative, sans autre facteur de risque thrombotique. On utilise alors de préférence les œstro-progestatifs de deuxième et troisième générations les moins dosés en éthinylœstradiol (30 µg ou moins), associés à un progestatif de troisième génération faiblement androgénique. On n’observe pas de modification significative des besoins en insuline et de l’équilibre glycémique. Un contrôle lipidique, en particulier des triglycérides, et de la tension artérielle est préférable deux mois après l’institution de la pilule, puis une à deux fois par an.

Il n’en va pas de même des patientes ayant une intolérance aux hydrates de carbone ou un diabète non insulinodépendant où la pilule œstro-progestative ajoute à son risque vasculaire des effets métaboliques délétères, et est de ce fait contre-indiquée.

Lorsque la pilule œstroprogestative est contre-indiquée on a donc le choix entre :

Les pilules progestatives microdoséesElles sont prescrites en l’absence de contre-indication gynécologique (mastopa-thies bénignes, dysovulation). Elles nécessitent une prise quotidienne à heures

26

26. Contraception et diabète 259

fixes, sans oubli. Elles sont un peu moins efficaces que les pilules œstro- progestatives et surtout parfois mal tolérées (spotting, voire aménorrhée ; mastodynies).

Les progestatifs « normodosés »Les dérivés de la 19 nortestostérone sont contre-indiqués en raison de leurs effets métaboliques délétères : dégradation de la tolérance glucidique, abaissement du HDL-cholestérol. En revanche, les progestatifs non androgéniques sont bien tolérés sur le plan métabolique, et souvent mieux que les microprogestatifs sur le plan gynécologique. On peut avoir recours aux dérivés prégnanes (acétate de chlormadinone [Lutéran®], acétate de cyprotérone [Androcur®] en cas d’hype-randrogénie associée), ou aux dérivés 19 norprégnanes (promégestone [Surgestone®], acétate de nomégestrol [Lutényl®]). Bien que fortement antigona-dotropes, prescrits du 5e au 25e jour du cycle, ils n’ont pas reçu l’AMM pour une indication contraceptive.

Le stériletIl est utilisé chez la multipare, en l’absence d’antécédent infectieux annexiel utérin. Il est aussi efficace et bien toléré chez la diabétique que chez la non-diabétique ;

Les moyens locauxL’efficacité des diaphragmes et des spermicides dépend de la discipline d’utilisa-tion, les préservatifs sont éventuellement associés aux spermicides qui ont l’avantage d’être le seul traitement préventif efficace des maladies sexuellement transmissibles, en particulier du sida. L’utilisation des contraceptifs locaux nécessite donc une information particulière, le choix de la contraception dépend non seulement des contre-indications métaboliques endocriniennes gynécolo-giques et éventuellement générales, mais aussi du contexte psychologique et social et du souhait de la patiente.