Autocontrôle glycémique

� L’autosurveillance passive de la glycémie ne sert à rien. Elle peut au contraire provoquer l’angoisse, voire la dépression.

� L’autocontrôle glycémique avec adaptation thérapeutique en fonction des résultats peut, au contraire, être très utile.

La place de l’autocontrôle glycémique dans le traitement du diabète non insuli-nodépendant reste controversée. De fait, l’autosurveillance glycémique a peu d’intérêt chez un diabétique non insulinodépendant bien équilibré, ne faisant pas d’hypoglycémies. Une surveillance biologique tous les deux ou trois mois paraît alors suffisante. De même, l’autosurveillance n’a guère d’implications chez une personne âgée n’ayant pas de complication microvasculaire et pour laquelle on se contente de glycémies à jeun autour de 1,80 g/L (10 mmol/L).

De plus, malgré sa simplicité, elle n’est pas systématiquement réalisable par tous les malades et ne devrait donc pas être prescrite avant d’avoir été ensei-gnée par le médecin ou par une infirmière spécialisée (enseigner, ce n’est pas montrer, c’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau…).

J’écoute → j’oublieJe vois → je me souviensJe fais → j’apprends

Surtout, l’intérêt de l’autosurveillance reste très limité si le malade n’en tire aucune décision pratique. À quoi sert en effet de mesurer une glycémie quoti-dienne entre 2 et 3 g/L et d’en consigner méticuleusement les résultats jusqu’à la prochaine consultation mensuelle ou trimestrielle avec le médecin qui confir-mera le mauvais équilibre glycémique ? La seule conséquence d’une telle prati-que serait de susciter l’angoisse obsessionnelle ou la frustration – dépression. En effet, le symptôme réellement suscité par l’auto-mesure glycémique est l’an-goisse des complications que fait naître une glycémie trop élevée. Il est donc essentiel que le patient puisse agir pour corriger l’hyperglycémie.

L’autocontrôle glycémique est par contre très utile pour permettre au malade de prendre conscience de sa maladie totalement asymptomatique, de juger du résultat de ses efforts, de corriger d’éventuelles erreurs, d’adapter son traitement.

C’est pourquoi avant de prescrire l’autocontrôle glycémique à un diabétique non insulinodépendant, il importe :

n de vérifier la validité de la technique du malade ;n de fixer avec lui des objectifs glycémiques.

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Par exemple :l moins de 1,20 g/L (6,6 mmol/L) ou moins de 1,40 g/L (7,7 mmol/L) avant

le petit-déjeuner et moins de 1,10 g/L (6,1 mmol/L) ou moins de 1,20 g/L (6,6 mmol/L) avant le dîner pour la prévention de la microangiopathie ;

l moins de 1,60 g/L (8,8 mmol/L) le matin à jeun, moins de 1,20 g/L (6,6 mmol/L) avant le dîner en cas d’hyperglycémie de l’aube persistant mal-gré un traitement optimal ;

n de préciser les horaires des autocontrôles glycémiques : les deux moments à privilégier sont, selon nous, le matin à jeun où la glycémie reflète la produc-tion hépatique de glucose pouvant justifier une escalade thérapeutique, et le soir avant le dîner où la glycémie est en général la plus basse de la journée. La surveillance du diabétique de type 2 repose sur le triptyque : glycémie à jeun, glycémie en fin d’après-midi et HbA1c. La mesure des glycémies post-prandiales (deux heures après le début du repas) ne nous semble intéressante que ponc-tuellement pour évaluer l’effet hyperglycémiant de tel ou tel aliment ou sur-tout s’il existe une discordance entre les valeurs des glycémies à jeun et 18 heures et le taux d’hémoglobine A1c. Il ne paraît donc pas justifié de demander aux patients de mesurer systématiquement leur glycémie post-prandiale 90 minutes ou 2 heures après le début du repas, sous prétexte qu’il existe une corrélation plus forte du risque cardiovasculaire avec la glycémie post-prandiale qu’avec la glycémie à jeun, du moins chez les sujets non diabé-tiques et les pré-diabétiques. Mais corrélation ne veut pas dire causalité. Si les variations glycémiques étaient à ce point délétères sur le plan cardio-vasculaire, les diabétiques insulinodépendants dont l’instabilité glycémique est majeure, devraient payer un tribut beaucoup plus lourd à la maladie athéromateuse. Par ailleurs et surtout, aucune étude de morbimortalité n’a démontré de bénéfice du traitement spécifique de la glycémie post-prandiale indépen-damment du contrôle des glycémies préprandiales et de l’HbA1c. Dans ces conditions, demander au patient de mesurer la glycémie post-prandiale, ne peut déboucher que sur une « dictature » diététique (avec suppression des ali-ments à index glycémique élevé, fragmentation des repas…), ou plus sûrement sur l’angoisse et la dépression. (Les seules situations où la mesure systématique de la glycémie post prandiale 1 h 30 à 2 heures après le début du repas est justifiée, sont le diabète gestationnel (voir chapitre 25) et les cas exceptionnels de discordance entre des glycémies pré-prandiales satisfaisantes et une HbA1c élevée) ;

n d’en déterminer la fréquence :l une à deux fois par jour lors d’un changement thérapeutique ou de la surve-

nue d’un événement intercurrent (infection, alitement, traumatisme, etc.),l une à deux fois par semaine en période stationnaire, en précisant que si le

résultat ne se situe pas dans la cible fixée, le malade devra répéter les contrôles plus fréquemment ;

n de fixer la conduite à tenir si le contrôle n’est pas satisfaisant : on conseillera plus volontiers une augmentation de l’activité physique et une adaptation du régime alimentaire qu’une augmentation à la carte de la posologie des médi-caments hypoglycémiants. Cependant, si la glycémie trois jours de suite est supérieure à l’objectif fixé, on peut proposer au malade d’augmenter de

12. Autocontrôle glycémique 91

lui-même, sans attendre, la posologie de sulfamide hypoglycémiant (par exemple : un demi-comprimé) ou de glinide (un comprimé). Chez un diabé-tique non insulinodépendant insulinonécessitant dont le traitement associe à la prise d’hypoglycémiants oraux dans la journée, une injection d’insuline semi-retard le soir au coucher, on pourra conseiller d’augmenter les doses d’insuline lorsque la glycémie au réveil dépasse, de façon répétée, l’objectif retenu (par exemple : moins de 1,10 g/L, voire moins de 1,20 g/L) après avoir cependant essayé d’améliorer les résultats grâce à l’accroissement de l’activité physique et/ou à l’adaptation du régime. Il importe toutefois de prendre garde à ne pas réinduire le cercle vicieux de la prise de poids engendrant l’in-sulinorésistance nécessitant une nouvelle augmentation des doses d’insuline, aggravant en retour la prise de poids (voir p. 83) ;

n de recommander au malade de tenir un carnet où figureront les résultats glycémiques, les éventuels écarts de régime (en plus ou en moins), l’activité physique quotidienne et les ajustements thérapeutiques. C’est autour de ce carnet que pourra se faire la discussion sur les difficultés rencontrées, l’éventuelle modification du contrat d’objectif et les adaptations thérapeutiques nécessaires. Il peut être utile de demander au malade de consulter plus rapidement ou de « faxer » ses résultats lorsque les contrôles glycémiques révèlent une dérive par rapport aux résultats antérieurs.

L’autocontrôle glycémiqueL’autocontrôle glycémique est un outil essentiel pour développer l’autotraitement du diabétique non insulinodépendant à l’image du diabétique insulinodépendant. De plus, l’autocontrôle glycémique est un moyen indispensable pour susciter la prise de conscience d’une maladie asymptomatique. Il remplace en quelque sorte le « symptôme manquant ». À la vérité, le symptôme que l’on suscite est l’angoisse. Il s’agit de l’angoisse des complications secondaires à l’hyperglycémie, conduisant le malade à agir sans délai pour corriger l’hyperglycémie et se « mettre à l’abri ».L’autocontrôle peut en réalité se faire par périodes, le patient arrêtant l’auto- surveillance lorsque l’HbA1c est satisfaisante, inférieure à 6,5 % ou à 7 %, et la reprenant si l’HbA1c dépasse 7 ou 7,5 %. Dans tous les cas, il est essentiel de définir avec le malade des algorithmes thérapeutiques en fonction des résultats des mesures glycémiques. Le but de l’autocontrôle est, en effet, de réduire l’inertie thérapeutique qui accompagne le traitement du diabète de type 2. Dans la majo-rité des cas, lorsque l’HbA1c n’est pas satisfaisante, pendant plus d’un an il n’y a eu aucun changement thérapeutique, car le thérapeute est convaincu qu’il suffi-rait au patient de mieux suivre son régime et d’augmenter son activité physique pour corriger son HbA1c. Alors même que l’étude UKPDS a montré qu’il existe une défaillance insulinosécrétoire évolutive, et que l’étude TULIP a montré qu’après 10 ans de diabète, des efforts hygiénodiététiques réels (avec une perte de poids significative de 2,5 kg) ne permettent d’abaisser l’HbA1c que de 0.2 point chez les patients insuffisamment équilibrés ayant une HbA1c à 7,5 %.

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Pour en savoir plusGrimaldi A. et al., Traité de diabétologie, Flammarion 2005, Paris.Grimadi A., Sachon C. ; Halimi S., Auto-surveillance glycémique au cours du diabète de type 2,

chap. 9, p. 4215.Böhme P. ; Guerci B., Fiabilité et contrôle de qualité des lecteurs de glycémie, chap. 9,

p. 42530.

Type de fiche d’algorithme thérapeutique remis au patient diabétique de type 2 pour l’auto-adaptation du traitementNom du médecin :Le Mr MmeMr MmeMme

Objectifsl HbA1c inférieure ou égale à .....................................l Glycémie à jeun entre .....................................et .....................................l Glycémie vers 19 h (avant le dîner) entre ..................................... et

.............................

Au réveill si glycémie à jeun 3 jours de suite supérieure à ..................................... g/L

augmenter le 4e jour ..................................... de .................................l si glycémie à jeun inférieure à g/L diminuer le jour même ..................................

de .....................................

Le soirl si glycémie le soir avant le dîner 3 jours de suite supérieure à.........................

g/L augmenter le 4e jour ..................................... de.....................................l si glycémie le soir avant le dîner inférieure à..................................... g/L dimi-

nuer le lendemain ..................................... de.....................................En remplissant cette fiche, le médecin indique les médicaments et les posologies des adaptations : l’adaptation de la dose d’insuline injectée le soir se fait sur la gly-cémie du matin, l’adaptation de la posologie des sulfamides se fait sur al glycémie avant le dîner.