UFR Sciences de l’homme et de la société

Département des sciences de l’Education

Master 2 pro Métiers de la Formation

Parcours Ingénierie et Conseil en Formation

Mémoire

Evaluation des Pratiques Professionnelles au sein d’un

Centre de Réception et de Régulation des Appels

(SAMU – Centre 15) :

De la démarche qualité à la construction

des compétences individuelles et collectives.

Nathalie Sybille GODDET – BETE

N° étudiant : 21013422

Sous la direction de Monsieur Sylvain LACAILLE

Septembre 2011

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3

Remerciements

A Sam,

Mon époux,

Sans qui rien n’aurait été réalisable,

A sa patience et son soutien sans faille.

A mes trésors, Mathilde et Manon,

Merci pour leur compréhension.

A Flore,

Ma benjamine,

Pour sa relecture éclairée.

A Michel, responsable de l’UF du SAMU – SMUR de Garches,

Pour la poursuite de ma formation.

A Séverine,

Pour avoir écouté mes réflexions pendant toute cette année,

Et pour celles à venir…

A Alexis, pour sa science des petits p.

A tous les acteurs du SAMU 92,

Qui ont accepté de répondre à mes questions et de s’investir dans

ce travail.

Au groupe du M2 ICF FOAD 2010-2011,

En particulier Maryline et Jeanne,

Pour les tous les riches échanges que nous avons eu.

A Monsieur Sylvain LACAILLE, directeur de ce mémoire,

Pour sa bienveillance et ses conseils.

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5

Sommaire

Introduction p. 9

Première partie : Présentation du terrain et de la mission

1- Le SAMU – Centre 15 p. 13

1.1- Définitions et Missions p. 13

1.1.1- SAMU – Centre 15 ou CRRA

1.1.2- Missions du SAMU

1.2- Organisation et cheminement de l’appel p. 15

1.2.1- Gestion de l’appel

1.2.2- Effecteurs

1.3- Personnels exerçant dans un SAMU p. 18

1.4- Le SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine (SAMU 92) p. 19

1.4.1- Présentation du département

1.4.2- Organisation du service

1.4.3- Activités du SAMU 92

1.4.4- Equipements et ressources

a- Informatique et téléphonie

b- Ergonomie et organisation de la régulation

c- Ressources et outils d’aide à la régulation

2- L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) p. 25

2.1- Qu’est-ce que l’EPP dans le domaine de la santé ? p. 25

2.1.1- Définition, textes règlementaires et documents

a- Définition

b- Cadre normatif de l’EPP

c- Documents HAS

2.1.2- Méthodes d’évaluation

a- L’audit clinique ciblé

b- Le chemin clinique

2.2- Pourquoi mettre en place une EPP : le point de vue du SAMU p. 30

6

2.3- Mise en place d’une EPP au SAMU 92 : présentation de la mission p. 31

2.3.1- Démarche qualité au SAMU 92

2.3.2- Choix du thème

2.3.3- Dimensionnement du projet

Deuxième partie : Du contexte à la problématique

3- Présentation personnelle p. 37

3.1- Parcours professionnel et positionnement dans le service p. 37

3 .2- Centres d’intérêt p. 38

4- Evaluation et qualité p. 41

4.1- Le concept de la qualité p. 41

4.1.1- Définition

4.1.2- Qualité et santé

4.1.3- Qualité et évaluation : deux notions liées ?

4.2- Le concept de l’évaluation p. 43

4.2.1- Définition

4.2.2- Contexte professionnel

5- Le concept de la compétence p. 47

5.1- Définitions p. 47

5.2- Compétence individuelle p. 49

5.3- Compétence collective p. 51

5.4- Comment construire les compétences ? p. 54

5.4.1- Savons-nous ?

5.4.2- Pouvons-nous ?

5.4.3- Voulons-nous ?

6- Des concepts au questionnement p. 57

6.1- Constats liés à la pratique professionnelle p. 57

6.1.1- Sur le plan règlementaire

6.1.2- Sur le plan managérial

6.1.3- Sur les plans humain et relationnel

7

6.2- Questionnement initial p. 60

6.3- Liens avec les concepts p. 61

6.3.1- Le concept de la compétence

6.3.2- Les concepts de la qualité et de l’évaluation

7- La problématique et les hypothèses de la recherche p. 65

7.1- La question de recherche p. 65

7.2- Les hypothèses p. 66

Troisième partie : Le travail de recherche

8- Méthodologie du travail de recherche p. 69

8.1- Approche qualitative p. 70

8.2- Préparation, déroulement et analyse des entretiens p. 71

8.2.1- Choix de l’échantillon et tirage au sort

8.2.2- Guide des entretiens

8.2.3- Déroulement des entretiens

8.2.4- Limites des entretiens

8.2.5- Analyse des entretiens

9- Résultats et analyse p. 83

9.1- Profil des personnes interviewées p. 83

9.2- Première partie des entretiens : la démarche qualité p. 85

9.3- Deuxième partie : la compétence p. 89

9.4- Troisième partie : les valeurs et les représentations p. 95

9.5- Quatrième partie : le travail sur l’erreur p. 102

9.6- L’EVA de la compétence p. 105

9.7- Analyse de l’énonciation p. 107

9.8- Quid de nos hypothèses de recherche ? p. 108

10- Limites de la méthodologie et de l’étude p. 111

11- Quelles préconisations ? p. 113

8

Conclusion p. 116

Bibliographie p. 117

Annexes p. 124

Annexe 1 : Historique du SAMU p. 124 Annexe 2 : Carte du département p. 126 Annexe 3 : Nombre de personnels et variabilité des effectifs p. 127 Annexe 4 : Schéma hiérarchique du service et de la régulation p. 128

Annexe 5 : Plan de la régulation du SAMU 92 p. 129 Annexe 6 : Exemple d’une PAAR p. 130 Annexe 7 : Méthodes d’évaluation des pratiques p. 131 Annexe 8 : Schéma synthétique de la démarche d’audit clinique ciblé p. 132

Annexe 9 : Présentation des perspectives du projet, du déroulement de l’EPP et du calendrier p. 133

Annexe 9.1 : Etapes de l’EPP Annexe 9.2 : Présentation des perspectives de l’EPP Annexe 9.3 : Présentation des acteurs participant au projet

Annexe 9.4 : Planning de l’EPP (diagramme de Gantt) Annexe 9.5 : Processus de régulation Annexe 9.6 : Matériel et méthode de l’étude rétrospective des dossiers Annexe 9.7 : Grille de recueil des données Annexe 9.8 : Résultats de l’étude rétrospective des dossiers Annexe 10 : Serment médical p. 147

Annexe 11 : Pyramide de Maslow p. 148 Annexe 12 : Interactions entre l’individu et l’organisation pour le

développement des compétences p. 149 Annexe 13 : Règlement intérieur du SAMU p. 150 Annexe 14 : Parallèle entre EPP et ingénierie de formation p. 154 Annexe 15 : Echelle Visuelle Analogique de la douleur p. 155 Annexe 16 : Retranscription des entretiens réalisés p. 156 Entretiens S1 et S5 – A1et A5 - P1 et P5 Annexe 17 : Synthèse des entretiens : Valeurs et représentations p. 177

développent-elles les compétences ? Annexe 18 : Synthèse des entretiens : Mots en résonnance avec erreur p. 179 Annexe 19 : Synthèse des entretiens : L’erreur est-elle positive ou p. 180

négative ? Annexe 20 : Synthèse des entretiens : L’erreur développe t-elle les p. 181

compétences ? Annexe 21 : EVA de la compétence individuelle au début et à la fin p. 183

des entretiens. Annexe 22 : EVA de la compétence collective au début et à la fin des p. 185 entretiens. Annexe 23 : Accord de stage p. 187 Annexe 24 : Evaluation de stage p. 188

9

Introduction

« Le savant n’est pas celui qui donne les bonnes réponses mais celui qui pose les

bonnes questions ».

Cette citation de Claude LEVI-STRAUSS1 est une illustration ou représentation

intéressante du travail de recherche.

Celui-ci s’inscrit dans un cheminement dont l’origine est la mission mise en place au

SAMU2 des Hauts-de-Seine. L’évaluation des pratiques professionnelles dans le service fait

partie prenante d’une démarche qualité dont la dynamique existe depuis quelques années, et

qui constitue le point de départ de notre réflexion. « L’évaluation de la pratique d’un

professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée par rapport aux

recommandations professionnelles disponibles actualisées. Une amélioration de la qualité et

de la sécurité des soins délivrés aux patients doit résulter de cette comparaison. Cette

évaluation s’inscrit dans une dynamique d’amélioration de la qualité des soins conduite à

différents niveaux : le système de santé publique (macro), l’organisation des soins en réseau

entre différents professionnels (méso) et la pratique clinique (micro) »3. Aucun établissement

de soin, aucun service, ne peuvent prétendre à être dispensé de cette démarche. Le SAMU4

n’échappe donc pas à la logique qualité et se doit d’évaluer ses pratiques.

Cependant, le cheminement à travers notre mission, à travers les lectures autour des

concepts de la qualité et de l’évaluation, ou à travers les interrogations qui en découlent,

amène un questionnement riche. La démarche d’évaluation ainsi envisagée nous semblait

malgré tout incomplète. Une réflexion autour de la notion de compétence, qu’elle soit

individuelle mais surtout collective, et des modalités de son émergence ou de sa construction,

nous paraissait être un élément fondamental, et, avec la démarche qualité, une notion à relier.

La compétence, troisième concept de ce travail, est très clairement le plus fort de ce

mémoire. Quels moyens avons-nous pour les construire ? Coopérons-nous ? Que représente la

notion d’équipe ? C’est autour de ce questionnement que notre problématique s’est construite.

C’est autour des ouvrages et autres articles que des dimensions de la compétence sont

1 Le cru et le cuit (1964) 2 SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente. 3 Référence OMS 2008, European observatory on health systems and policies. 4 Présentation du SAMU dans le chapitre 1, page 13.

10

apparues, qui ont aiguisées notre curiosité, et nous ont conduit à réfléchir à la question

suivante : la démarche qualité, dans sa dimension culturelle, permet-elle le développement,

l’émergence ou la construction des éléments constitutifs de la compétence, particulièrement

dans sa composante collective ?

Pour répondre à cette question, nous sommes partis à la rencontre des professionnels

exerçant au SAMU. L’utilisation d’une méthodologie qualitative nous a permis d’identifier de

nombreux éléments relatifs au fonctionnement du service, et permettant de répondre à nos

hypothèses centrées sur les représentations, les valeurs et l’erreur.

Au fil des pages, vous découvrirez comment fonctionne un SAMU et les modalités de

mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine de la santé. Ces

deux étapes nous ont semblé incontournables pour faciliter la compréhension du milieu de

travail et du contexte général. La présentation des concepts et le cheminement de notre

réflexion, préalable au questionnement et à la méthodologie sont développés par la suite,

permettant d’ouvrir vers des résultats riches d’enseignements et des perspectives de travail

passionnantes…

Des annexes sont proposées afin de ne pas surcharger la lecture. Nous vous invitons à

les consulter au fur et à mesure.

11

Première partie

Présentation du terrain et de la mission

1- Le SAMU – Centre 15

2- L’évaluation des pratiques professionnelles : présentation de la mission

12

13

1- Le SAMU – Centre 15

Le concept français de prise en charge des urgences médicales fait intervenir un médecin à

chaque étape de la prise en charge, jusqu’à l’hospitalisation du patient. Afin de coordonner

l’activité et d’organiser les structures participant à la prise en charge des urgences, des centres

de régulation médicale des appels ont été créés : les SAMU.

L’acronyme SAMU signifie « Service d’Aide Médicale Urgente ». Créés à la fin des

années 1960, ils ont donc pour vocation d’évaluer la gravité des appels à caractère médical, de

gérer les moyens de secours, de prendre en charge les appelants et de les orienter (si besoin)

vers un établissement de soins adapté1.

Bénéficiant d’un numéro d’appel unique et gratuit, le 15, le SAMU est aujourd’hui plus

communément appelé SAMU – Centre 15.

1.1- Définitions et missions

L’aide médicale urgente est définie par la loi du 6 Janvier 19862 et consiste à « faire

assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins

appropriés à leur état ».

1.1.1- SAMU – Centre 15 ou Centre de Réception et de Régulation des Appels

Il existe un SAMU par département. Ils coordonnaient initialement l’activité des

Structures Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) et les transferts inter hospitaliers.

Leur activité est en constante augmentation. Depuis 1981, les SAMU reçoivent plus

facilement les appels directs du public avec la mise en place du numéro d’appel « 15 ».

1 Un historique des SAMU est présenté en annexe 1, consultable page 124. 2 Loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires. 3 Tiré du site http://www.sante.gouv.fr

L’activité des SAMU représente en France 3 : 10 millions d’appels par an

650 000 sorties SMUR 1 appel / 2 provient d’un particulier

14

Aux appels de détresse se sont progressivement ajoutés des appels à caractères médicaux et

psychosociaux relevant de la permanence des soins, obligeant les SAMU à s’organiser au sein

de Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA).

Le CRRA est donc une plateforme téléphonique1 où travaillent en collaboration des

Permanenciers Assistants de Régulation Médicale (PARM) et des médecins régulateurs2, en

interconnexion avec les services départementaux de secours et d’incendie.

Le CRRA réceptionne des appels téléphoniques ayant une demande d’aide médicale, auxquels

les personnels répondent en fonction du besoin évalué lors de la communication.

Les demandes d’aide médicale émanent soit du grand public, soit de professionnels de

santé libéraux (médecin de ville, infirmière, kinésithérapeute…) ou hospitaliers. Ces dernières

correspondent à une activité de transfert inter hospitalier, pour des patients hospitalisés et,

nécessitant des soins de réanimation, ayant besoin de faire des examens complémentaires

spécifiques ou relevant d’un plateau technique plus adapté à la prise en charge du patient.

1.1.2- Missions du SAMU

Les missions du SAMU dans le cadre de l’aide médicale urgente, sont définies par le

décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l’organisation des unités

participant au service d’aide médicale urgente appelées SAMU. Elles sont les suivantes :

- Assurer une écoute médicale permanente,

- Déterminer et déclencher dans un délai le plus rapide, la réponse adaptée à la

nature de l’appel,

- S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés, dans

le respect du libre choix du patient,

- Organiser le transport vers la structure de soins adaptée,

- Veiller à l’admission des patients.

D’autres rôles incombent cependant aux SAMU. La participation aux plans de secours

à victimes multiples aux cotés des pompiers est indispensable, pour la gestion des patients sur

place et leur évacuation vers les établissements de soins. Les couvertures médicales

d’évènements de grande envergure ou de rassemblements peuvent nécessiter la mise en place

sur les lieux, d’un poste de commandement et des véhicules secouristes et SMUR, pour

1 Le SAMU est donc aussi appelé CRRA. Ses acteurs ont l’habitude de le nommer « plateau de régulation ». 2 Les médecins régulateurs sont, soit hospitaliers, soit libéraux. Les médecins hospitaliers sont anesthésistes ou urgentistes de formation. Les médecins libéraux, généralistes, interviennent dans le cadre de la Permanence Des Soins (PDS).

15

faciliter les prises en charge et anticiper sur les débordements éventuels. Les professionnels de

santé, volontaires, des SAMU peuvent aussi être mis à disposition en cas de mission de

sauvetage ou d’appui des populations à l’étranger. Les Cellules d’Urgence Médico-

Psychologiques rattachées aux SAMU permettent une prise en charge holistique dans ce

contexte.

Les SAMU ont par ailleurs un rôle fondamental dans le domaine de la veille sanitaire

et de la formation. Ainsi, chaque SAMU possède un Centre d’Enseignement des Soins

d’Urgence (CESU) qui a pour rôle de développer des actions de formation, auprès des

professionnels de santé, dans le domaine de l’urgence1.

1.2- Organisation et cheminement de l’appel

Par définition, la régulation désigne les techniques permettant d'organiser les flux. Au

sein d’un CRRA, il s’agit d’organiser la réception des demandes d’aide médicale et les

réponses en fonction du besoin réel et des moyens disponibles.

1.2.1- Gestion de l’appel

L’évaluation du besoin d’aide médicale consiste en un interrogatoire méthodique

relatif à l’état du malade : symptômes, contexte, antécédents…Cet interrogatoire sera d’autant

plus court que l’urgence est réelle. Il est nécessaire de déterminer rapidement s’il existe des

signes de détresse vitale ou s’il s’agit d’un motif d’appel ou de recours à caractère d’urgence.

Réguler consiste donc à évaluer la gravité et l’urgence potentielle, ce qui correspond à un tri

des appels. La gestion et l’envoi des moyens de secours sont directement liés à ce tri.

Chaque appel arrivant au SAMU Centre 15 suit une cascade d’évènements

hiérarchisés. L’appel est décroché par un PARM. Celui-ci écoute et s’assure qu’il s’agit bien

d’une demande d’aide médicale en précisant le motif de recours2. Il recherche par un

interrogatoire succinct des signes de détresse vitale, et recueille de manière concomitante les

données administratives indispensables à la localisation de l’appelant. L’appel est ensuite

1 Les CESU coordonnent notamment la formation AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence) obligatoire pour les professionnels de santé lors de la formation initiale et fortement conseillée pour les professionnels en poste. Charge aux CESU de former les formateurs et de planifier les formations pour les établissements de soins ou les instituts de formation qui le souhaitent. 2 Motif de recours : motif d’appel au SAMU – Centre 15

16

transféré au médecin régulateur. Celui-ci affine le questionnement, pose si possible un

diagnostic et fait le choix d’une réponse adaptée à la gravité identifiée pendant l’appel.

Figure 1 : Schéma synthétique du cheminement de l’appel au SAMU. Synthèse personnelle.

Le suivi des dossiers est fondamental. Chaque réponse donnée doit être comprise par

l’appelant et sa mise en œuvre vérifiée. Si besoin, le médecin régulateur hospitalier se doit

d’organiser l’admission des patients dans l’établissement de soin adapté, et ce, quel que soit le

moyen missionné. Le dossier de régulation médicale ne pourra être clos qu’à cette condition.

1.2.2- Effecteurs

La nature des appels au SAMU - Centre 15 est très variée. Pour répondre à toutes les

situations rencontrées, le SAMU dispose de plusieurs solutions, présentées ci-dessous par

ordre croissant, en fonction de la gravité de l’appel :

- Le conseil médical téléphonique

Cela concerne essentiellement les appels relevant de la permanence des soins. La

régulation médicale permet de réduire considérablement le nombre d’envoi de

médecins à domicile ainsi que le nombre de consultations aux urgences. Plus du tiers

des appels arrivant dans un Samu Centre 15 se soldent par un conseil médical. Dans

tous les cas, le conseil fait suite à une consultation médicale téléphonique, à un

dialogue entre le médecin régulateur et l’appelant. Ce conseil médical peut être un

conseil thérapeutique1 ou d’orientation vers une structure adaptée.

1 Traitement symptomatique dans l’attente d’une consultation à distance

17

- La consultation médicale, soit à domicile, soit au cabinet médical ou au sein de

maisons médicales de garde

Des médecins généralistes ou urgentistes libéraux organisés en association assurent les

consultations relevant de l’activité « Permanence Des Soins ». Les visites peuvent

avoir lieu au domicile des patients. Des consultations dans des locaux spécifiques tels

que les maisons médicales sont de plus en plus développées1.

Selon les départements, certains médecins formés à l’urgence, autrement appelés

« correspondants du SAMU », interviennent en relais, dans l’attente de l’arrivée du

SMUR2, lors de l’identification d’une urgence vitale3.

- Les ambulances privées

Il s’agit d’une catégorie de véhicules sanitaires conçus et équipés pour le transport de

patients dont l’état de santé ne laisse pas présager d’évolution péjorative et rapide. Ces

ambulances prennent en charge des patients relevant de la permanence des soins et

nécessitant une consultation aux urgences.

- Les prompt-secours : Pompiers et associations secouristes

Il s’agit de véhicules sanitaires conçus et équipés pour assurer les premiers soins, le

transport et la surveillance d’un patient en position allongée. Aucun délai

d’intervention n’est clairement précisé, cependant dans une zone d’activité urbaine, le

délai communément admis est d’environ 10 minutes.

Un moyen de prompt-secours sera envoyé en cas de détresse vitale dans l’attente du

moyen médicalisé ou pour des missions urgentes parfois sans notion de détresse.

Selon les organisations départementales, les missions de prompt-secours sont assurées

par les pompiers ou des secouristes associatifs4.

- La Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

Le SMUR possède un parc de véhicules sanitaires dotés de matériel de réanimation.

Ces véhicules appelés Unités mobiles Hospitalières (UMH)5 permettent

l’acheminement sur les lieux de l’intervention d’une équipe composée d’un médecin

(urgentiste ou anesthésiste), d’un infirmier(e) et d’un ambulancier. Le SMUR est

engagé à la demande du SAMU pour les patients présentant une détresse vitale ou une

1 Locaux, matériels et secrétariat sont souvent mis à disposition des médecins par les communes. 2 SMUR = Structure (ou service) Mobile d’Urgence et de Réanimation. Son rôle est développé ci-dessous. 3 Arrêté du 12 février 2007 relatif aux médecins correspondants du service d’aide médicale urgente. 4 Des associations agréées de sécurité civile ayant donc l’agrément pour participer aux missions de secours à victime peuvent réaliser des missions de prompt-secours. 5 Dans certains cas, un hélicoptère peut être missionné : accès difficile, longue distance.

18

pathologie rapidement évolutive ou nécessitant une prise en charge thérapeutique

précoce dès la phase pré-hospitalière.

1.3- Personnels exerçant dans un SAMU

Différents acteurs exercent au SAMU : les PARM et les médecins régulateurs. Leurs

rôles sont clairement définis pour permettre une prise en charge optimale des appelants.

Les PARM1 sont le premier maillon de la chaîne. Ils décrochent tous les appels. Leurs

rôles sont : 1- de renseigner l’ensemble des données administratives, de la manière la plus

complète possible, afin de faciliter l’accès des secours, 2- d’identifier le motif de recours et

d’orienter l’appel vers le médecin régulateur, 3- de missionner les moyens de secours, 4- de

réaliser le suivi des appels en lien avec le médecin.

Leur formation est organisée par les SAMU employeurs. Il n’existe pas, sauf

exception à Paris, de formation diplômante à la fonction de PARM. Chaque SAMU est donc

tenu de former, selon des méthodes qui lui sont propres, les nouveaux PARM en poste2.

Les médecins régulateurs sont issus, soit du monde hospitalier, soit du monde libéral.

Les médecins hospitaliers (ou médecins SAMU) répondent aux appels de détresse ou

identifiés par le PARM comme ayant un caractère d’urgence. Ils coordonnent les moyens de

secours médicalisés du département (SMUR). Ils sont urgentistes de formation ou

anesthésistes dans la majorité des cas.

Les médecins libéraux, généralistes pour la plupart, répondent aux appels relevant de la

permanence des soins. Ils sont présents dans les SAMU aux horaires définis par la

permanence des soins, c’est-à-dire, les soirs et les jours fériés. En dehors de ces plages

horaires, ce sont les médecins hospitaliers qui gèrent l’ensemble des appels à la régulation.

1 Récemment, le statut des PARM à été modifié. Les nouveaux nommés sont cadres B et deviennent des ARM (assistants de régulation médicale). 2 Le SAMU 92 a mis en place une formation en 2 temps : formation théorique et mises en situation pour la gestion de « faux »appels (durée de la formation : 2 semaines), puis encadrement par des PARM formateurs sur le plateau de régulation pendant 6 semaines. Les PARM formateurs ont eux-mêmes suivis une formation de 3 jours de pédagogie, renforcée par une formation continue régulière.

19

1.4- Le SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine (SAMU 92)

Le SAMU 92 a été crée en 1974. Il est localisé au centre hospitalier universitaire

Raymond Poincaré1, à Garches, centre géographique du département. Pionniers dans la

coopération avec les médecins libéraux pour la régulation des appels relevant de la médecine

générale, l’AMU (Association de Médecine d’Urgence) a été créée en 1977. Particularité du

département, les médecins libéraux participent 24h / 24 à la régulation des appels relatifs à la

permanence des soins (PDS), aux cotés des médecins hospitaliers.

Le SAMU 92 dispose de toutes les réponses définies ci-dessus (1.2.2).

Les consultations médicales sont assurées par les médecins libéraux, SOS

médecins ou par les maisons médicales de garde.

La gestion des ambulances privées est faite par Association des Transports

Sanitaires Urgents (ATSU). Créée en 1980, l’ATSU implique les sociétés

d’ambulances privées du département qui mettent à disposition des véhicules dédiés à

l’activité du SAMU. La régulation des moyens est faite dans les locaux du SAMU 92

par un régulateur ATSU, ambulancier de formation.

Les véhicules de premiers secours appartiennent à la Brigade des Sapeurs

Pompiers de Paris (BSPP) avec qui le SAMU 92 travaille en interconnexion.

Particularités du département, certaines associations secouristes agréées de sécurité

civile participent aussi au réseau de secours dans le cadre du secours à victime.

Les SMUR sont localisés dans deux centres hospitaliers (Raymond Poincaré

ap-hp, siège du SAMU, et Beaujon ap-hp). Ces deux antennes comptent, au total, sept

équipes en journée et cinq équipes la nuit, week-ends et jours fériés. La BSPP met à

disposition du SAMU 92 deux véhicules médicalisés supplémentaires, l’un au centre

d’affaire de la Défense, l’autre dans le sud. L’ensemble du territoire des Hauts-de-

Seine est ainsi couvert par sept à neuf équipes. Par ailleurs, un SMUR pédiatrique

basé à l’Hôpital Béclère, ap-hp, est disponible sur le département.

Depuis 1997, le SAMU 92 dispose d’une Cellule d’Urgence Médico-Psychologique

(CUMP), mise en place suite à une lourde série d’attentats parisiens.

1 Le centre hospitalier Raymond Poincaré fait partie de l’assistance publique-hôpitaux de Paris

20

1.4.1- Présentation du département

Département de la région parisienne situé à l’ouest de Paris, très urbanisé mais malgré

tout verdoyant, avec un centre d’affaires important (Paris – La Défense), le département des

Hauts-de-Seine est peu marqué par une variabilité estivale de la population. Depuis de

nombreuses années, on ne note pas de modifications de l’activité en termes de nombre

d’interventions, même en période de vacances scolaires. Une carte du département est

présentée en annexe 21.

Sur le plan démographique, le département des Hauts-de-Seine est le second

département le plus peuplé d’Ile-de-France. Il comptait en 2009 plus d’1,5 millions

d’habitants, soit 13% de la population francilienne.

Il s’agit d’une population jeune et dynamique en nette augmentation : + 8,7% depuis 1999.

Soixante-deux pourcent des alto séquanais ont entre 20 et 64 ans ; 52,3% de la population est

représentée par des femmes. Entre les actifs qui viennent exercer dans le département, et ceux

qui partent travailler en dehors des Hauts-de-Seine, la population est augmentée d’environ

209000 personnes chaque journée ouvrable.

1.4.2- Organisation du service

Le SAMU est dirigé par un médecin « responsable de l’unité fonctionnelle SAMU-

SMUR ». Plusieurs praticiens hospitaliers sont présents chaque jour. Aux cotés du cadre

supérieur de santé et du cadre de la régulation, ils encadrent le fonctionnement du service. Des

PARM et des PH référents sont présents quotidiennement sur le plateau de régulation. Ils ont

pour rôles, outre de gérer les appels, de répondre aux interrogations des différents acteurs et

d’identifier les dysfonctionnements éventuels. Le nombre des personnels présents

quotidiennement à la régulation et la variabilité des effectifs sont présentés en annexe 3, les

schémas hiérarchiques du service et de la régulation en annexe 42.

1 L’annexe 2 est consultable page 126. 2 Les annexes 3 et 4 sont consultables page 127 et 128.

21

1.4.3- Activités du SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine

Cents quatre vingt trois mille dossiers1 ont été gérés par le SAMU – Centre 15 des

Hauts-de-Seine en 2010. Le tableau ci-dessous reprend quelques éléments de l’activité relatifs

à cette année.

Nombre de dossiers médicaux créés 183 576

Nombre d’interventions SMUR sur le 92, en 2010 11 539

Nombre d’interventions SMUR Garches, en 2010 5691

Tableau 1 : quelques chiffres relatifs à l’activité en 2010.

1.4.4- Equipements et ressources

a- Informatique et téléphonie :

Equipement téléphonique mediQ

projet AP-HP de téléphonie intégrée au

logiciel de régulation

Enregistrement des appels Oui 24h/24

Stockage informatique

Equipement informatique Centaure 15

Logiciel de gestion des appels en régulation

b- Ergonomie et organisation de la régulation

Le plan du plateau de régulation du SAMU 92 est présenté en annexe 52.

Organisation de la salle - Surface : 150 m2

- Organisation des postes de travail en marguerites :

Une table régulation hospitalière

Deux tables régulation PDS

Une table de gestion de crise

- Travail en binôme PARM / Médecin régulateur

hospitalier ou PARM / Médecin régulateur PDS

- Emplacements fixes pour chaque catégorie

1 Données issues du logiciel de régulation 2 L’annexe 5 est consultable page 129.

22

professionnelle

- Régulation des ambulances privées, des premiers

secours associatifs et de la téléalarme dans deux salles

distinctes mais ouvertes sur la régulation médicale

Nombre de postes opérationnels - Médecin PDS : 4

- Médecin Hospitalier : 2 voire 3

- PARM : 10 voire 12

Ergonomie des postes - 3 écrans sur chaque poste :

1 écran de téléphonie

1 écran pour le logiciel de régulation

1 écran pour la cartographie et la gestion des places

d’accueil disponibles dans les établissements de soins

- Casques ou combinés téléphoniques

Acoustique / atmosphère - Plafond antibruit

- Climatisation

- Régulation accessible par du personnel autorisé

c- Ressources et outils d’aide à la régulation

Les ressources humaines ont été évoquées ci-dessus. Ce paragraphe présente les outils

et documents mis à disposition des professionnels présents à la régulation médicale.

Plusieurs types de documents sont consultables, qu’ils soient informatisés (accès direct sur

tous les ordinateurs)1 ou en format papier triés et rangés dans des classeurs disposés sur les

tables de régulation ou à proximité. Ils proposent des informations relatives :

Aux plateaux techniques des établissements de soins du département et des

départements limitrophes,

Aux dotations des véhicules et à l’ensemble des procédures thérapeutiques du SMUR,

Aux procédures de prise en charge de l’arrêt cardiaque dans le département,

Aux plans de secours à victimes multiples et aux risques NRBC2,

Aux protocoles en cours dans le service,

Aux alertes sanitaires en cours,

Aux procédures opérationnelles de la régulation.

1 Les documents sont consultables sur le site Intranet du SAMU 92 ou sur des liens directs avec le logiciel de régulation. 2 NRBC : Nucléaire, Radiologique, Bactériologique, Chimique

23

Des outils d’aide à la régulation existent, notamment à l’attention des PARM. Les

Procédures d’Aide A la Régulation (PAAR), par exemple, permettent aux permanenciers de

réaliser un questionnement plus approfondi afin d’orienter l’appel de manière optimale. Ces

outils sont disponibles en format papier devant tous les postes opérationnels, et en format

informatique directement inclus dans l’onglet « observation » du dossier de régulation1.

1 Une PAAR est présentée à titre d’exemple en annexe 6, consultable page 130.

24

25

2- L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

2.1- Qu’est-ce que l’EPP dans le domaine de la santé ?

2.1.1- Définitions, textes règlementaires et documents

a- Définitions

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est définie par le code de la Santé

Publique, qui la rend obligatoire pour les médecins1. Le code stipule que l’EPP est « l’analyse

de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode

élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé et inclut la mise en œuvre et le suivi

d’actions d’amélioration ». Il s’agit d’une démarche « organisée d’amélioration des pratiques

consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les

recommandations professionnelles ».

b- Cadre normatif de l’EPP

Depuis 2004, de nombreux textes règlementaires soumettent les médecins à cette

obligation d’évaluation2. Le décret n° 2005-345 du 14 avril 2005 relatif à l’EPP précise que la

formation médicale continue regroupe l’EPP et le perfectionnement des connaissances. Ce

décret charge la Haute Autorité de Santé (HAS) de participer à la mise en œuvre d’actions

d’évaluation3.

Dès 2005, la HAS s’est positionnée pour diffuser et étendre à tous les professionnels

de santé cette démarche d’évaluation4. Au cours d’une période quinquennale, les praticiens et

les services doivent s’engager dans un ou plusieurs programmes d’évaluation.

1 Articles L. 4133-1 et L. 6155-1 du code de la Santé Publique. L’évaluation des pratiques professionnelles est obligatoire pour les médecins exerçant dans les établissements publics de santé. 2 Loi n° 2004-806 du 09 août 2004 relative à la politique de Santé Publique. Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’Assurance Maladie. 3 Article 35 du décret 2005-345 du 14 avril 2005 relatif à l’EPP. 4 Décision n° 2007.12.042/EPP du 19 décembre 2007 modifiant la décision n° 2007.10.035 du 07 novembre 2007 de la HAS relative aux modalités de mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles.

26

Une dynamique nouvelle apparaît avec la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de

l’Hôpital1. L’article 59 de ce texte précise l’obligation de développement professionnel

continu (DPC) des professionnels de santé, associant évaluation des pratiques professionnelles

et formation médicale continue. Le DPC a donc pour objectifs « l’évaluation des pratiques

professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins, ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique ».

Cela repose sur plusieurs engagements. Premièrement, appuyer l’exercice

professionnel sur des recommandations, et mesurer ou analyser les pratiques en regard de ces

mêmes recommandations. Deuxièmement, perfectionner les connaissances et améliorer la

qualité des soins et du mieux être des patients.

c- Documentation HAS

La HAS est chargée de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins

auprès de professionnels de santé ou de diffuser l’information médicale en veillant à sa

qualité. Elle met à disposition, via son site Internet ou des documents en format papier, de

nombreux guides méthodologiques autour de l’évaluation des pratiques professionnelles, de la

certification des établissements ou de la sécurité du patient2.

2.1.2- Méthodes d’évaluation

De nombreuses méthodes d’évaluation sont identifiées par la HAS3. De l’audit

clinique ciblé au chemin clinique, en passant par la revue de pertinence des soins4 ou la

méthode PAQ, la liste des méthodes est longue. Toutes ne peuvent pas être présentées ici.

Toutes ne sont pas utilisables au SAMU. Nous développerons celles qui sont usitées de

manière fréquentes et nous ont semblé être les plus à même d’être utilisées dans le service :

l’audit clinique ciblé et le chemin clinique.

Ces deux méthodes répondent à trois étapes successives permettant la réalisation d’un

état des lieux de l’existant, la conception et la mise en œuvre d’actions d’amélioration et une

évaluation finale, selon le schéma ci-dessous.

1 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite Loi HPST. 2 L’ensemble des documents ayant servi à la rédaction du mémoire est présenté dans la bibliographie. 3 HAS mars 2005 : Une méthode d’amélioration de la qualité - ANAES Juillet 2000 : Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. 4 La revue de pertinence des soins et la méthode PAQ sont présentées en annexe 7, consultable page 131.

27

temps

a- L’audit clinique ciblé

« L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques qui permet à l’aide d’un

nombre limité de critères, de comparer ses pratiques à des références admises, en vue de les

améliorer. »

L’audit se construit en plusieurs étapes, chaque étape permettant d’envisager à terme

une amélioration de la qualité des soins. Outil concernant les pratiques, il permet aussi le

développement des compétences. Il peut porter sur le processus de prise en charge du patient

aussi bien que sur les modalités d’organisation du service. Il ne peut être envisagé que dans le

cadre de pratiques professionnelles pour lesquelles il existe un référentiel ou, et c’est le

minimum, un accord professionnel permettant de construire la démarche d’audit.

Figure 1 : déroulement d’un audit. Synthèse personnelle1.

On peut envisager le déroulement de l’audit selon le schéma présenté en annexe 82. Les trois

étapes successives ont pour objectifs de :

- Faire le point entre les pratiques et le texte de référence : évaluation n° 1,

- Mettre en œuvre des actions d’amélioration ou des plans d’action et, 1 Synthèse réalisée à partir de : ANAES 2003. EPP dans les établissements de santé. Réussir son audit clinique et son plan d’amélioration. 2 L’annexe 8 est consultable en page 132.

Phase 1

Evaluation n° 1

Phase 2 Actions d’amélioration

Phase 3 Evaluation n° 2

28

- S’assurer de leur efficacité : évaluation n° 2.

b- Le chemin clinique

« Le chemin clinique est une méthode d’amélioration de la qualité des soins. Il décrit

pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le

parcours du patient au sein de l’institution. Cette méthode permet de planifier, rationaliser et

standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santé

comparable1. »

Les objectifs de cette méthode sont les suivants :

- Réduire la variabilité des prises en charge,

- S’approprier les recommandations professionnelles,

- Mettre en œuvre des protocoles de prise en charge validé,

- Améliorer les soins délivrés,

- Améliorer la coordination et la communication entre les acteurs de la prise en

charge, et

- Rationaliser les soins et la gestion des risques.

Le chemin clinique fait appel à l’analyse de processus, à la notion de planification des

soins, et à l’élaboration de procédures ou protocoles thérapeutiques. La coordination des

multiples acteurs de la prise en charge d’un patient peut ainsi être améliorée, vers la

simplification des prises en charge, des soins plus efficaces, une information plus adaptée au

patient, et, dans un autre registre une optimisation des ressources humaines et matérielles.

Le chemin clinique peut ainsi se traduire par l’élaboration de la liste des actes à réaliser.

Au mieux il s’agit d’un document annexé au dossier du patient et agrémenté au fur et à

mesure de la prise en charge par tous les documents ou actes y contribuant. Chaque document

ou acte est signé par celui (ou celle) qui l’a réalisé permettant ainsi une traçabilité2.

Pour mettre en œuvre un chemin clinique il est nécessaire de choisir une pathologie, et

pour cette pathologie de définir la prise en charge pour laquelle il est réalisé, de décrire tous

les actes permettant la prise en charge et d’en analyser toutes les recommandations

professionnelles, et ce, à chaque étape préalablement définie.

1 HAS Juin 2004. Chemin clinique. Une méthode d’amélioration de la qualité. 2 HAS Mars 2005. Chemin clinique.

29

Dans sa mise en œuvre, le chemin clinique s’apparente à la Roue de qualité1 ou

modèle PDCA pour Plan – Do – Check – Act. Ce modèle est composé de 4 étapes successives

pouvant être répétées de manière infinie. Les 4 étapes sont présentées dans la figure ci-

dessous.

Figure 2 : Les étapes de la roue de la qualité. Tiré de « Chemin clinique ». HAS 2004.

La première étape concerne la planification. Elle permet de définir ce qui va être réalisé : faire

le choix de la pathologie pour laquelle le chemin clinique va être mis en œuvre, déterminer

l’organisation pour l’élaboration de l’évaluation et expliquer ce qui va être fait. Cette étape

initiale de construction du processus du chemin clinique ne peut se faire sans une recherche

bibliographique préalable et l’identification ou l’élaboration d’un référentiel relatif à la

pathologie traitée.

La seconde étape correspond à la mise en œuvre. Elle permet la description de toutes les

actions attendues et réalisées par les professionnels concernés durant toute la prise en charge

du patient, l’élaboration du chemin clinique qui doit être validé, l’identification des résultats

attendus et des écarts dans la prise en charge possibles qui nécessiteront un ajustement dans la

prise en charge. Tous les éléments ne correspondant pas au déroulement attendu de la prise en

charge doivent être identifiés. La mise en œuvre du chemin clinique est réalisée au cours de

cette phase.

1 Roue de Deming

30

La troisième étape permet les mesures. Il s’agit de mettre en évidence la nécessité de

réactualisation ou d’élaboration de certains protocoles. Il peut être identifié au cours de cette

phase des éléments annexes pouvant être organisationnels influant sur la qualité de la prise en

charge et justifiant aussi d’un ajustement. La mesure ou l’analyse est une étape d’évaluation

du chemin clinique, de vérification de ce qui a été fait. Elle identifie pour la pathologie

étudiée l’ensemble de la prise en charge et les variations, leurs causes et leurs conséquences

éventuelles pour le patient. L’évaluation est faite au regard des recommandations.

La quatrième étape concerne les actions d’amélioration. Cette étape correspond à

l’élaboration des plans d’action dont les objectifs sont la mise en place d’ajustements ou de

mesures correctives. L’amélioration des pratiques passent nécessairement par cette phase.

Une veille bibliographique pouvant aboutir, ultérieurement, à une mise à jour des procédures,

doit être instaurée dans les suites de cette démarche d’amélioration.

Les facteurs de réussite du chemin clinique sont de plusieurs ordres particulièrement

en lien avec la communication et le management au sein de la structure. Sont ainsi identifiés

comme étant les éléments du succès de la démarche qualité :

Le choix du sujet,

La capacité de la structure à conduire de changement,

Le groupe de travail, par définition pluridisciplinaire,

Le chef de projet, qui doit être légitime pour le thème,

La mise en place d’une gestion de projet permettant de respecter le calendrier défini,

Les moyens nécessaires attribués,

La communication sur le déroulement du projet,

L’information des tous les personnels concernés pour valider toutes les étapes,

La valorisation des étapes et le maintien de la motivation des personnels impliqués, et

Le choix des indicateurs adaptés pour objectiver les changements.

2.2- Pourquoi mettre en place une EPP : le point de vue du SAMU

Dans l’un de ses rapports, dédié à l’organisation des Centres 15, la Mission nationale

d’Expertise et d’Audit Hospitalier (MeaH) précise que les structures doivent optimiser leur

organisation pour « assurer la plus grande qualité d’écoute et de décision »1. Cette mission,

1 MeaH. Organisation des Centres 15. Février 2007.

31

pour certains de défi, est compliquée par la grande diversité des appels, des populations et des

effecteurs à disposition des SAMU – Centre 15. Quelques services ont déjà participé, dans le

cadre d’audits menés par la mission, à l’identification de difficultés et d’axes d’amélioration

au sein de la régulation. L’efficacité maximale attendue impose la mise en place d’une

formation permanente et d’une assistance possible par des outils standardisés1. Ces documents

publient des données concernant des critères qualité et des indicateurs autour des délais de

gestion des appels, ou à la tenue des dossiers et à la conformité au regard des procédures2.

L’évaluation des pratiques est au centre des préoccupations. Le rapport MARDEGAN,

publié pour le ministère de la Santé, reprend la notion de démarche qualité dans les SAMU3.

Ce rapport proposant un état des lieux des SAMU et des recommandations opérationnelles,

évoque dans le cadre d’une démarche qualité, la mise à disposition dans les SAMU de

procédures de fonctionnement, de schéma d’organisation du travail, de politique de

communication interne, et, entre autre, des revues de morbi-mortalité ou d’analyse des

réclamations et des remerciements.

Une conférence d’experts réunie en 2006, précise la nécessité d’évaluer régulièrement

l’activité et de mettre en place des formations continues4. Cette évaluation doit s’inscrire dans

la démarche qualité de l’établissement. Elle est « d’autant plus nécessaire » que les prises en

charge sont multiples et diversifiées.

2.3- Mise en place d’une EPP au SAMU 92 : présentation de la mission

2.3.1- Démarche qualité au SAMU 92

L’évaluation des pratiques professionnelles a été initiée au sein du SAMU 92 en 2005

et relancée depuis 2007. Plusieurs évaluations ont ainsi vu le jour que ce soit à la régulation

ou au SMUR.

La première concerne l’application des procédures thérapeutiques au SMUR. Réalisée

dans le cadre d’une thèse de doctorat en Médecine, ce travail fait le point sur les pratiques

1 MeaH. Centres 15 : organisation et outils du triage au niveau des centres d’appel. Décembre 2006. 2 Guide d’aide à la régulation au SAMU – Centre 15. 2ème édition. 2009. SFEM éditions. 3 Rapport de la mission DGOS relative à la modernisation des SAMU. Etat des lieux, objectifs et recommandations opérationnelles. Remis à Madame A. PODEUR, directrice générale de l’organisation des soins, par P. MARDEGAN. Juillet 2010. 4 Conférence d’expert : SAMU de France, Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Réception et régulation des appels pour les urgences médicales hors de l’hôpital. Présidence : C. LAPANDRY. 2006.

32

cliniques du service1. Les résultats sont satisfaisants avec 78% de respect global des

procédures du service, considérées par les médecins comme une aide à la décision.

La seconde est relative à l’évaluation de la satisfaction des appelants au SAMU –

Centre 15 des Hauts-de-Seine2. Soixante et onze pourcent des utilisateurs du centre 15 sont

satisfaits de la prise en charge de leur appel téléphonique. Quelques facteurs de satisfaction

ont pu être déterminés : - Délai de décrochage – Durée de l’appel – Qualité de l’écoute et

amabilité des interlocuteurs – Pertinence de la réponse.

La troisième concerne les pratiques cliniques des personnels du SMUR sur le thème de

la prise en charge de l’arrêt cardiaque chez l’enfant et le nourrisson. Cette EPP, que nous

avons mené durant deux années, est en cours de validation par la sous-commission EPP de

l’établissement. Les résultats ont été probants entre les deux phases d’évaluation. Les plans

d’actions ont été proposés aux équipes sous forme de mises en situation avec des mannequins

de simulation, afin de reproduire au mieux des situations réelles3. Des formations continues

annuelles sont prévues pour poursuivre la démarche d’amélioration.

La quatrième s’intéresse à la réalisation de l’électrocardiogramme4 par les équipes5.

Elle est toujours en cours. Seule la phase d’évaluation initiale des pratiques est finalisée. Des

réflexions autour des plans d’actions vont être menées prochainement.

La dernière, dont nous allons développer la mise en place ci-dessous, se tourne de

nouveau vers la régulation.

La mise en place d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) à la régulation,

répond aux volontés exprimées par les textes législatifs et à quelques constats relatifs au

fonctionnement de la régulation. Promouvoir la démarche qualité vers une efficacité

maximale apparaît nécessaire pour une tenue optimale des dossiers de régulation, pour

l’application de procédures ou pour la diffusion des bonnes pratiques professionnelles. A ce

titre l’EPP s’inscrit dans une démarche de développement où l’amélioration est le maître mot.

L’obligation législative relayée par la cellule qualité de l’hôpital impulse une

dynamique. Cependant, dans un service où la culture du changement est un concept naissant,

1 Thèse de doctorat en Médecine soutenue en 2005 par A. SEVERIN : Démarche qualité sur les pratiques cliniques au sein d’un SMUR. 2 Thèse de doctorat en Médecine soutenue en 2008 par A. LALLEMENT : Démarche d’assurance qualité. 3 EPP « arrêt cardiaque chez l’enfant et le nourrisson ». Coordination : Dr N S. GODDET. SAMU 92. 4 Examen complémentaire permettant de réaliser un enregistrement du fonctionnement électrique du cœur. 5 EPP « positionnement des électrodes pour la réalisation d’un électrocardiogramme ». Coordination : Dr S. CAHUN-GIRAUD. SAMU 92.

33

la tâche peut paraître ardue. Les observations de quelques années d’expérience à la régulation

montrent que le SAMU 92 est une structure où :

- l’implication des acteurs est parfois difficile,

- le respect des procédures ou du règlement intérieur n’est pas toujours homogène,

- le travail « les uns à coté des autres »1 peut se substituer au travail en équipe,

- la communication institutionnelle, mais aussi entre professionnels, peut

s’apparenter à une nébuleuse,

- le management tantôt directif tantôt participatif est parfois source

d’incompréhensions,

- l’absence de staff de dossiers ou de revue de morbi-mortalité ne permet pas de

discussions pluridisciplinaires,

- l’accueil et l’accompagnement, les conflits et le jugement, l’entraide et le respect

n’ont pas toujours la signification ou les objectifs escomptés.

Des besoins sont ainsi identifiés, quant au fonctionnement et aux relations humaines.

Ils sont à l’origine de la démarche d’EPP. Mettre à jour les connaissances et les actions,

favoriser l’appropriation des procédures, impliquer les différents acteurs de la régulation,

optimiser la communication à tous les niveaux, sont des éléments forts dans le cadre de

l’amélioration des pratiques. Collaborer, apprendre à coopérer et à travailler en équipe sont

autant de besoins complémentaires.

Les enjeux, dans ce contexte, de l’évaluation des pratiques sont à la fois humains et

institutionnels. Chaque acteur de la régulation se doit de mettre à jour ses pratiques et ses

connaissances, d’améliorer ses prises en charge. Chaque acteur se doit d’inscrire sa démarche

dans une démarche d’équipe, autour d’une finalité ou d’un projet tel que la Qualité. Chaque

acteur se doit de prendre conscience de la place de l’autre. Le service se doit d’impliquer

l’ensemble de ses personnels, de les motiver, de reconnaître et de valoriser leurs activités et

leurs compétences. Il se doit d’impulser une dynamique, de travailler sur la notion d’équipe et

de favoriser un recul réflexif sur les pratiques.

1 Cette situation où cohabitent plusieurs métiers « parfois sans se parler » est développée dans un rapport de la MeaH.

34

2.3.2- Choix du thème

Le thème retenu par le service est la prise en charge des appels dont le motif de

recours est « arrêt cardiaque ». Thème d’actualité à plusieurs titres : 1- Actualité

internationale avec la publication en octobre 2010 de nouvelles recommandations1 dans ce

domaine reprenant, particulièrement, l’ensemble des conseils téléphoniques préconisés et

devant être dispensés par les Centres de Réception et de Régulation des Appels, 2- Actualité

de l’hôpital siège du SAMU, avec la mise en place d’une EPP sur ce même thème dans les

services accueillant les patients, 3- Actualité du service avec la nécessité d’évaluer la mise en

application des procédures en vigueur.

2.3.3- Dimensionnement du projet

Etant à l’initiative de cette réflexion sur l’évaluation des pratiques à la régulation, la

gestion du projet « EPP arrêt cardiaque » m’a été confiée par le médecin responsable de

l’unité fonctionnelle SAMU-SMUR. Cette demande implique :

- L’élaboration du projet, l’identification des objectifs

- L’identification du groupe de travail, sa coordination et son animation

- Le respect du calendrier

- La conduite des réunions

- La gestion des ressources humaines et matérielles

- La communication au sein du groupe et avec l’ensemble du plateau de régulation

- La mise en place effective des étapes de l’EPP.

Outre le choix des lignes de conduite et la mobilisation des acteurs, la posture de chef

de projet rend indispensable l’évaluation des risques et la réflexion autour des enjeux réalisée

ci-dessus. Le projet d’EPP s’inscrit dans une démarche de développement. Cependant, il n’est

pas exclu que les constats liés aux modalités de fonctionnement du service apparaissent

comme autant de points à optimiser voire à structurer, points qui pourraient avoir une

implication dans la discussion de notre travail de recherche. L’annexe 9 présente les

différentes perspectives du projet, ses variables d’action, sa démarche et son calendrier, ainsi

que la réalisation de la mission2.

1 Publication en octobre 2010 des recommandations relatives à la prise en charge de l’arrêt cardiaque par l’European Resuscitation Council et l’American Heart Association. 2 L’annexe 9 est consultable page 133. Les documents présentés sont extraits du rapport de mission.

35

Deuxième partie

Du contexte à la problématique

3- Présentation personnelle

4- Evaluation et qualité

5- Concept de la compétence

6- Des concepts au questionnement

7- Problématique et hypothèses de la recherche

36

37

3- Présentation personnelle

3.1- Parcours professionnel et positionnement dans le service

"Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle

aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver

ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et

sociaux. »1

Faire le choix d’une carrière médicale a été une évidence dès le début du lycée. C’est

sans aucun doute que nous avons débuté le premier cycle des études médicales, consciente de

l’implication humaine et sociale, et de l’investissement temporel que cela nécessiterait. Forts

des éléments développés dans le serment d’Hippocrate, nous avons soutenu une thèse de

Médecine générale pour exercer dans le domaine de la Médecine d’urgence. Pourquoi ce

choix, pas forcément le plus simple pour une femme souhaitant aussi un épanouissement

familial et personnel ? Pour deux raisons principales : la médecine d’urgence est une

médecine polyvalente en lien avec de nombreuses spécialités et rarement routinière ; la

médecine d’urgence est un travail d’équipe, nécessitant des raisonnements rapides, efficaces

et coordonnés. Rigueur, exigence et enthousiasme sont probablement des traits de notre

personnalité.

Cette formation initiale nous a conduit au SAMU des Hauts-de-Seine – SMUR

Garches où nous exerçons depuis maintenant 11 ans. Praticien hospitalier à temps plein, notre

temps se partage entre des activités cliniques et hors-cliniques dédiées au service. Les

praticiens sont présents quotidiennement dans le service, le planning étant aussi rythmé par

des gardes de nuit. Le SAMU 92 regroupe de nombreux personnels : médecins,

permanenciers assistants de régulation médicale (PARM), secrétaires médicales, infirmiers et

ambulanciers, aides-soignants, ou personnels administratifs. Le fonctionnement du service

1 Serment médical actualisé, dérivé du serment d’Hippocrate, prêté lors de la soutenance de la thèse de Doctorat en Médecine. Annexe 10, consultable page 147.

38

positionne les praticiens hospitaliers parmi l’encadrement, chacun ayant des tâches

spécifiques selon ses affinités et les besoins du service. L’ensemble doit permettre la mise en

place d’un projet de service, discuté lors de réunions mensuelles avec l’ensemble des acteurs

et des réunions hebdomadaires entre praticiens.

3.2- Centres d’intérêt

L’activité clinique est au premier plan, répartie équitablement entre la régulation

médicale et les interventions SMUR sur le terrain. Notre positionnement en régulation est

variable : médecin régulateur amené à répondre aux appels, à évaluer l’urgence et à gérer les

effecteurs1, ou praticien hospitalier référent avec un rôle plus en observation permettant, une

vision globale de la régulation, l’identification des difficultés ou dysfonctionnements et la

mise en place immédiate ou différée (selon les besoins et les possibilités) d’axes

d’amélioration.

L’activité hors-clinique est diverse. Nous pouvons nous définir quatre orientations

principales : la formation, en lien avec l’évaluation des pratiques professionnelles ; la

rédaction de procédures opérationnelles et thérapeutiques pour le SAMU et le SMUR ; la

communication ; le secourisme. Nous ne préciserons que les trois premiers éléments, le

dernier n’étant pas directement lié à ce travail de recherche.

La formation occupe une place importante dans notre activité, que ce soit au sein du Centre

d’Enseignement des Soins d’Urgences2, dans le cadre d’interventions pour des Diplômes

Universitaires ou autres formations continues (Enseignements Post-Universitaires ou

Formations Médicales Continues3), ainsi que pour des formations initiales (Instituts de

Formation en Soins Infirmiers, PARM, faculté de Médecine pour les étudiants ou les

internes). Pour le CESU, nous avons mis en place des formations de formateurs à l’attention

des PARM et des formateurs relais aux gestes et soins d’urgence4. Nous participons aussi de

manière ponctuelle à des formations aux gestes et soins d’urgence ou aux gestes de premiers

secours.

1 Effecteurs : moyen engagé par le SAMU en réponse à l’évaluation de la gravité de l’appel : Médecin de ville, ambulance, prompt secours ou SMUR. 2 CESU 92. Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgences est rattaché au SAMU. Il en existe un par département. Ses rôles sont de participer à la formation des gestes d’urgence pour les professionnels de santé en priorité. 3 Ces formations sont dispensées dans le service à l’attention des médecins. Les autres personnels sont conviés. 4 L’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgences (AFGSU) est une obligation pour les professionnels de santé. La formation des formateurs AFGSU est assurée par les CESU.

39

Pourquoi la formation et l’évaluation des pratiques ? La formation pour le coté animation.

Derrière formation (et formateur) il y a « donner forme1 ». Nous l’entendons comme un

accompagnement, une manière de faire ressortir d’un individu ou d’un groupe les éléments

constitutifs de sa formation. Cet engagement du formateur pour aider à construire un chemin

nous a séduit. Cela n’exclut pas, loin de là, la réflexion autour des objectifs de la formation et

le souhait d’amener un groupe ou un individu à « être capable », en situation, de mettre en

œuvre des attitudes, des comportements adaptés. L’évaluation des pratiques professionnelles

est clairement liée à ce cheminement. Elle met en évidence des besoins et des axes

d’amélioration des pratiques qui font appel à des projets d’information ou de formation

adaptés. C’est de l’ingénierie de formation reprenant les étapes Analyse – Conception –

Réalisation – Evaluation. L’EPP s’inscrit dans la formation avec des dimensions

individuelles, sociales et professionnelles.

La rédaction de procédures est nécessaire, vu le nombre des personnels et la diversité des

activités et des motifs de recours au SAMU, que ce soit sur un plan opérationnel afin de

préciser les modalités de fonctionnement du service dans des situations spécifiques, ou sur un

plan clinique afin de mettre à jour les prises en charge dans le respect des recommandations

de bonne pratique. Nos thèmes de prédilection sont l’anaphylaxie2, l’obstétrique et l’arrêt

cardiaque.

Pourquoi ces thèmes ? Le SAMU des Hauts-de-Seine prend en charge 180 000 affaires par an,

le SMUR Garches réalise 5600 interventions annuelles. Parmi elles, en moyenne, 250 arrêts

cardiaques (4%), 50 accouchements (0,8%) et 30 réactions anaphylactiques (0,5%). Des

situations rarement rencontrées par les équipes, certes, mais qui justifient, au même titre que

les autres pathologies, d’une prise en charge optimale. La rareté fait l’intérêt. L’intérêt suscite

la recherche bibliographique et la mise à jour des connaissances, qui sert au service.

En ce qui concerne la communication, le terme est probablement trop vaste. Il s’agit là, de la

mise en place d’une politique d’accueil des nouveaux arrivants (livret d’accueil, pochette de

documents), de la gestion des périodiques et de la bibliothèque du service, et de l’animation

d’un comité de rédaction d’une gazette interne permettant de faire le lien entre tous les

professionnels du service.

1 Jean WEMAERE (2007), Les 100 mots de la formation. 2 Allergie

40

41

4- Evaluation et qualité

4.1- Le concept de la qualité

4.1.1- Définition

La notion de qualité a évolué de la conformité des produits à la satisfaction des clients

et à l’étude des différentes étapes de la production. Le terme « qualité » répond à de

nombreuses acceptions. Il peut être défini par « l’aptitude d’un produit, d’un service, d’une

organisation, à répondre à des spécifications d’utilisation fonctionnelle, définies par

compromis pour satisfaire les exigences explicites ou les attentes implicites des utilisateurs »1.

La qualité fait référence à deux aspects : l’un technique relatif à la production ou au service

rendu, l’autre humain prenant en compte la motivation et l’implication des personnes exerçant

dans l’organisation. Partant de cela, la démarche qualité s’inscrit dans une approche

managériale reprenant quelques principes : l’écoute des clients, le leadership, la participation

de tous les acteurs, la mesure et une approche méthodique permettant analyse et prise de

décision.

4.1.2- Qualité et santé

La notion de qualité concerne aussi les établissements de santé, mais présente

quelques spécificités liées aux attentes très variables des patients, aux rôles des professionnels

adaptés à chaque prise en charge, à l’existence de réseaux intégrant l’établissement de santé

dans une démarche plus globale et à la multiplicité des métiers de la santé2.

La démarche qualité est « validée » par des systèmes de reconnaissance externe à

l’établissement permettant une certification (ou accréditation pour certains par abus de

langage3). Plusieurs étapes structurent cette démarche : auto-évaluation, visite d’accréditation

et rapport final.

1 Cours de Béatrice SAVARIEAU et Didier POSSOZ, Conduite de projet et démarche qualité, CNED M2 ICF FOAD 2010-2011 2 ANAES 2002, Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé 3 http://www.iso.org consultation du site le 08 février 2011.

42

Ces démarches sont aujourd’hui conduites dans des organisations non marchandes,

notamment dans le domaine de la santé.

La notion de qualité dans ce domaine particulier présente quelques spécificités liées

aux attentes très variables des patients, aux rôles des professionnels adaptés à chaque prise en

charge, à l’existence de réseaux intégrant l’établissement de santé dans une démarche plus

globale, et à la multiplicité des métiers de la santé. La démarche qualité est ici validée par des

systèmes de reconnaissance externe à l’établissement permettant sa certification.

La schématisation de la qualité, adaptée à la santé, présentée ci-dessous illustre

l’exigence actuelle du client (ou patient) et la nécessité de rechercher la conformité1. Le

patient est la raison d’être de la démarche qualité pour une amélioration des soins et des prises

en charge.

Figure 3 : Schématisation de la qualité. Tiré de « Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en

établissement de santé ». ANAES 2002. Adapté de AFNOR FD S99-132-Avril 2000.

Les quatre étapes de la démarche qualité sont présentées ci-dessous. Cette roue de la

qualité, en mouvement permanent, constitue les fondations de la démarche.

1 ANAES 2002. Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé.

43

L’obtention de la qualité suppose l’implication de tous les acteurs du service et

l’adhésion aux objectifs énoncés. La conduite du changement ne pourra être réelle qu’a cette

condition. La démarche qualité est donc une démarche participative où les actions

d’amélioration pertinentes et maitrisées sont le fait de la réflexion de ceux qui agissent au

quotidien.

4.1.3- Qualité et évaluation : deux notions liées ?

L’évaluation des pratiques professionnelles fait partie intégrante de cette démarche

qualité dans le cadre de l’étape d’auto-évaluation. Nous pourrions schématiser de la manière

suivante : la qualité consiste en l’amélioration continue des prestations fournies, l’évaluation

étant une mesure ponctuelle de l’atteinte des objectifs fixés dans le cadre de la démarche

qualité. 1

4.2- Le concept de l’évaluation

4.2.1- Définition

Selon Ralph W. TYLER, l’évaluation est une « opération qui mesure l’écart entre un

objectif prédéterminé que l’on poursuit et le résultat obtenu. »2

Evaluer, c’est vérifier, situer et juger de la valeur de quelque chose ou de quelqu’un.

Evaluer c’est mesurer, évaluer c’est apprendre à gérer pour améliorer les pratiques.3 Evaluer

c’est estimer le niveau de compétence, ou déterminer le niveau d’une production, c’est

s’assurer des acquisitions. Nous sommes là face à un grand éventail de définitions.

1 Mémoire M2 ICF 2008-2009. Loanne PROCOPIO. Dynamiques identitaires et dynamiques d’attribution de sens : la démarche qualité d’un centre de formation continue. p 26. 2 Cours Audit et Conseil, CNED M2 ICF FOAD 2010-2011 3 Jean-Jacques BONNIOL et Michel VIAL (2006), Les modèles de l’évaluation

Planifier

Faire

Analyser

Améliorer

44

Revenons sur ces éléments. La mesure renvoie à la notion de nombre et de variable, à

l’analyse de données. Pour Jean-Jacques BONNIOL il s’agit d’une vision réduite oubliant la

dimension humaine de l’évaluation. Evaluer n’est pas mesurer, ce serait plutôt comparer (le

produit visualisé et sa référence), « apporter une plus-value dans la pratique ». L’évaluation

devient un moyen d’améliorer, un outil de gestion et de management.

Améliorer est le but de l’évaluation pour Daniel L. STUFFLEBEAM. Avec son

modèle global reprenant le contexte institutionnel (Context), les capacités du système (Input),

les dysfonctionnements identifiés (Processus) et les résultats attendus (Product), l’évaluation

devient un moyen de prendre les bonnes décisions.

Dans le domaine de la formation, l’évaluation est multiforme. Elle pose la question

d’évaluer pour qui et pour quoi. Elle est en lien en permanence avec le processus de formation

et le contexte.

4.2.2- Contexte professionnel

L’évaluation est une construction, une « opération par laquelle [un individu] se

prononce, […] prend parti sur un objet », modifie ses représentations.1

Pour Charles HADJI, l’évaluation est « l’acte par lequel on formule un jugement de

valeur, portant sur un objet déterminé (individu, situation, action, projet) par le moyen d’une

confrontation entre deux séries de données […] : données de l’ordre du fait, données de

l’ordre de l’idéal (les attentes, intentions ou projets d’appliquant au même objet). » Evaluer

c’est donc une notion complexe mêlant les actions et les acteurs, afin de donner une valeur,

d’émettre un jugement professionnel.

La prise de recul est nécessaire pour mener à bien l’étape de l’évaluation. Moyen de

mise à distance de l’objet étudié, mais aussi d’entrée dans du concret, la rédaction et

l’utilisation de critères adaptés, pertinents, spécifiques sont recommandés.

1 Charles HADJI (1995), L’évaluation, règles du jeu

45

Qu’en est-il dans le domaine de la santé ?

Un objectif : dans ce domaine, la démarche qualité se doit d’améliorer les soins, pour

« délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui

assurera le meilleur résultat en terme de santé ».

Deux aspects sont intéressants, l’un technique (service rendu), l’autre humain

(motivation et implication des intervenants). Devant la multiplicité des demandes, des

situations et la diversité des professionnels de santé, la notion de qualité repose en grande

partie sur ces derniers et en particulier sur les aspects techniques de la prise en charge1. Dans

une démarche globale, les établissements de santé se tournent aussi vers les usagers, dont

l’avis doit être entendu.

Trois étapes successives permettent de mettre en place une démarche qualité répondant

au besoin d’amélioration des pratiques : l’analyse du déroulement de la prise en charge,

l’identification des dysfonctionnements afin de proposer des axes d’amélioration, la mise en

place d’indicateurs permettant un suivi du niveau de la qualité.

Quatre dimensions de la qualité doivent être prises en compte :

- Une dimension stratégique pour prioriser les actions et identifier les objectifs.

- Une dimension technique pour gérer le projet et mettre en place la méthode.

- Une dimension structurelle pour coordonner la démarche, notamment avec la mise en place

et l’animation d’un comité de pilotage.

- Une dimension culturelle, en lien avec les valeurs et les représentations que les

professionnels se font de manière générale de leur service, pour développer les notions de

travail en équipe et de collaboration.

Voilà l’ingrédient n°4 de la compétence selon Yves SCHWARTZ2, grâce auquel le

milieu peut permettre la « mise en patrimoine », où les valeurs sont un élément indispensable

du transfert des compétences et de leur émergence dans de nouvelles situations. Nous y

reviendrons ultérieurement.

Cette dimension culturelle fait aussi référence à une approche positive de l’erreur3.

Celle-ci est souvent perçue comme une faute. La remise en question des individus est

difficile, dans ce contexte, de crainte de la sanction. Mais l’erreur s’observe, se comprend,

s’accepte. La prise de conscience de l’importance de ses actes, l’acceptation de sa

1 ANAES. Octobre 1996. Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé. 2 Yves SCHWARTZ (1997), Les ingrédients de la compétence. 3 ANAES. Avril 2002. Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé.

46

responsabilité permet de « prendre le pouvoir sur les conséquences »1. L’erreur peut donc être

« créatrice », dès lors qu’elle est perçue comme le « témoin des processus intellectuels », vers

une transformation de l’erreur favorisant l’apprentissage2.

L’erreur ou le dysfonctionnement doivent être envisagés comme une opportunité

d’amélioration des pratiques, la recherche de la cause permet alors d’être dans une démarche

de prévention de la récidive, et la démarche qualité devient progrès.

L’évaluation des pratiques professionnelles fait partie intégrante de la démarche

qualité. Elle en est une étape. Evaluer n’est pas seulement mesurer, c’est aussi vérifier, situer,

apprendre d’une situation pour améliorer les pratiques, comparer par rapport à une référence,

et surtout préparer une décision. En cela, évaluation et qualité sont intimement liées. Evaluer

signifie recueillir « un ensemble d’informations pertinentes, valides et fiables » qui va

permettre d’estimer l’adéquation entre ces observations et les critères adaptés aux objectifs

initiaux3. Il ne s’agit donc pas simplement de comparer les écarts entre ce qui est souhaité et

ce qui est effectivement réalisé, mais de donner un sens aux éléments en présence pour

émettre, non pas un jugement professionnel, mais des axes d’amélioration.

1 Guide éducatif sur le réparation et l’estime de soi. Faire une erreur ne signifie pas que tu es une erreur ! Atelier Bleu M’ajjjiiik. 2008. 2 Jean-Pierre ASTOLFI (1997), L’erreur, un outil pour enseigner. 3 Jean-Marie de KETELE (1993), Méthodologie du recueil d’information.

47

5- Concept de la compétence

5.1- Définitions

Dans son rapport de mission relatif aux « modalités et conditions d’évaluation des

compétences professionnelles des métiers de la santé », Yves MATILLON définit la

compétence d’un professionnel comme « l’obtention d’un diplôme, la mise en œuvre d’une

formation continue, une activité professionnelle et un mécanisme de mise en œuvre de revue

par les pairs régulier ».

Que signifie cette notion ? Comment parlait-on des professionnels avant l’utilisation

commune de ce concept ?

A la lecture de quelques ouvrages, nous sommes interpellés par la diversité et la

difficulté rencontrée pour définir la notion de compétence.

De la conjonction heureuse de connaissances, aptitudes et bonne volonté à la

« formalisation d’une dynamique complexe, d’un ensemble structuré de savoirs mobilisés de

manière finalisée et opératoire dans un contexte particulier »1, en passant par les notions de

potentiel, de performance, de qualification, de schème opératoire, de capacité, tous sont

d’accord sur un point : les compétences sont invisibles en tant que telles, ne se manifestent

que dans l’action et ne sont pas une somme de ressources2 3.

La compétence est présentée comme une notion plus souple. Elle s’est substituée au

savoir, aux aptitudes et à la qualification. Plus souple mais aussi plus complexe. Elle permet

l’action mais existe indépendamment de celle-ci. Elle semble concerner particulièrement le

Savoir-faire, un peu le Savoir, mais n’est pas une somme de leurs contenus. Elle s’active face

à une situation mais est la « modélisation » de ce que nous souhaitons observer. Elle est ce

« quelque chose en plus », structuré et construit4, lié à un contexte ou à une situation

1 Thierry ARDOUIN, De la compétence aux capacités organisationnelles, ACFAS 2008 2 Philippe JONNAERT (2009), Compétences et socio-constructivisme 3 Guy Le BOTERF (2010), Repenser la compétence, pour dépasser les idées reçues 4 Philippe CARRE et Pierre CASPAR (1999), Traité des sciences et des techniques de la Formation.

48

professionnelle. Elle est « la capacité que possède un individu de gérer son potentiel en

situation ».

Est-elle définie ? La compétence, est-ce une notion virtuelle ou réelle ? D’autres

notions ou concepts peuvent aider, sur lesquels la compétence s’appuie pour être effective : la

capacité et le schème. Ces termes, utilisés précédemment dans le texte, s’apparentent ou sont

liés à des ressources cognitives que Philippe JONNAERT décrit sous le terme de « réseau

opératoire des ressources ». L’activité physique ou mentale est indispensable à la mise en

œuvre d’une action, quelle que soit la situation. La mobilisation des ressources est nécessaire

à la compétence1. Encore faut-il savoir les utiliser. Il s’agit donc bien d’un processus, la

compétence est une combinaison d’éléments qui évoluent les uns par rapport aux autres tout

au long de l’action.

L’individu est compétent s’il agit et réussit dans une situation donnée. Il a des

compétences s’il possède les ressources lui permettant d’agir.

Figure 4. Tirée de Thierry ARDOUIN. ACFAS 2008.

La compétence est donc opératoire, structurée, liée à l’action qui la fait émerger et aux

ressources qu’elle mobilise, mais elle n’est pas observable. Les comportements ou les

résultats, eux, sont visibles, qui positionnent l’individu par rapport aux autres, lui permettent

1 Les ressources mobilisées peuvent être d’ordre cognitif, social, affectif ou contextuel.

49

d’obtenir de la reconnaissance et d’acquérir une identité sociale. La compétence est bien la

« résultante socialement reconnue de l’interaction entre l’individu et l’environnement ».

Les différentes composantes de la compétence s’articulent au sein de l’environnement,

au même titre que l’organisation, les individus ou le groupe. Selon Richard WITTORSKI, les

cinq composantes de la compétence sont les suivantes1 :

1- Cognitive, associant les savoirs et la théorie.

2- Culturelle, particulièrement la culture de l’organisation.

3- Affective, renvoyant à l’image de soi, à la motivation et l’investissement dans la

structure.

4- Sociale, et son besoin de reconnaissance.

5- Praxéologique, dans sa composante visible, pratique.

Sans partir dans des considérations qui nous éloigneraient trop du sujet, il nous semble

difficile de ne pas aborder en quelques mots la notion de motivation. A ce stade de la

recherche, c’est l’approche socio-culturelle de la motivation qui nous intéresse et les éléments

qui vont permettre la mise en œuvre des attitudes ou des comportements de l’individu.

Assimilation des valeurs et des normes sociales, capacité à les appliquer ou à les faire

appliquer, implication affective des individus sont autant d’éléments fondateurs de la

motivation, de la dynamique et de l’estime que l’individu se porte. Cette approche n’est pas

unique. Dans le cadre de la motivation au travail par exemple, entrent en compte d’autres

éléments retrouvés dans la pyramide de Maslow2, au sein desquels on peut retrouver la

communication, la construction collective de projets, les relations humaines ou les

responsabilités.

5.2- Compétence individuelle

Il y a des Savoirs dans les compétences mais cette approche seule est limitante3.

Oublions donc le simple Savoir, Savoir-Faire, Faire-Savoir et Savoir-Etre4, pensons technicité

certes mais aussi réactivité, relation, intégration, efficacité, apprentissage, expérience, qualité

de l’individu, raisonnement, réflexion, reconnaissance, façonnement, construction. Celui qui

1 Richard WITTORSKI (1998), De la fabrication des compétences. 2 La pyramide de Maslow est présentée en annexe 11, consultable page 139. 3 Philippe ASTIER. Conférence ESEN. 22 mars 2002. 4 Programme DeSeCo, OCDE 2005, Définition et sélection des compétences clés.

50

porte la compétence peut agir et réussir avec pertinence dans une situation donnée en utilisant

à bon escient les ressources à sa disposition1.

Il n’existe donc pas une manière de faire, mais la manière de faire de chaque

professionnel2. La compétence est un attribut de l’individu qui se développe avec le temps et

avec les autres.3

Individuelle, collective ou organisationnelle, toutes les dimensions de la compétence

sont liées. L’individu se construit en mobilisant ses ressources et celles de son environnement,

en s’engageant dans l’action. La compétence, qui rend compte d’un « processus

insaisissable », peut ainsi être présentée comme une « construction opératoire ». Elle

considère l’individu et le milieu dans lequel il travaille. Elle prend appui sur des Savoirs

élaborés hors du travail mais son développement est spécifique à chacun. La compétence de

l’individu devient une « disposition à agir », à « gérer des situations imprévues », en

référence aux règles de l’organisation.

Le curseur de la compétence tel que proposé par Guy LE BOTERF est une illustration

de ce qu’est la compétence, pas un simple Savoir-faire, et pas encore un Savoir-Agir, si on ne

tient pas compte de la structure qui rend possible son expression.

Figure 5 : Guy LE BOTERF. Tiré de « Construire les compétences individuelles et collectives ».

1 Guy Le BOTERF (2001), Construire les compétences individuelles et collectives 2 Francis MINET (2004), La compétence, mythe, construction ou réalité ? 3 Dominique Le BŒUF, de l’utilité de l’évaluation des compétences professionnelles en santé, Soins cadre, 2004

51

5.3- Compétence collective

Le collectif n’est pas un agrégat d’individus, mais un phénomène dynamique où la

notion de collaboration - coopération prend toute son ampleur. Pour Michel SONNTAG, la

compétence collective n’est pas une addition de connaissances, elle passe par une remise en

cause des acquis et une construction de nouveaux apprentissages. En cela le collectif est une

équipe instable en reconstruction permanente, en quête de sens et de reconnaissance, et pour

lequel la dynamique impose une communication interne rigoureuse.

La notion reste ambiguë. La compétence collective « serait la capacité reconnue à un

collectif de travail de faire face à une situation qui ne pourrait être assumée par chacun de

ses membres seuls »1 ou la « formalisation d’une dynamique complexe, d’un ensemble

structurés de savoirs individuels, collectifs et organisationnels, mobilisés de manière

opératoire et finalisée dans un contexte particulier »2.

Si elle n’est pas une somme de compétences individuelles, la compétence collective

nait des liens qui s’établissent entre les individus, de leurs expériences, et, comme dans une

équipe de « l’entrainement collectif »3. Incarnée par les individus, démarche dynamique, la

compétence collective implique pour l’équipe des représentations communes d’un problème,

un langage commun, une capacité à « co-agir » et à « tirer collectivement des leçons de

l’expérience »4.

La compétence collective repose sur les individus. Ce qui est collectif, c’est leur

action, et la réponse donnée, le reflet de leur coopération. Coopérer c’est faire ensemble, se

concerter ou se contrôler les uns les autres. La compétence collective peut ainsi être inférieure

à la somme des compétences individuelles si les individus, pour reprendre la métaphore de la

partition de musique, préfèrent être soliste plutôt que dans l’orchestre.

Coopérer ne se développe pas spontanément et nécessite une implication de

l’organisation. Le collectif doit : 1- Elaborer des représentations communes et des objectifs

communs ; 2- Communiquer correctement et efficacement, et avoir des attitudes adaptées et

compréhensibles par le groupe ; 3- Accepter les conflits et les gérer ; 4- Apprendre à travailler

avec des multiples catégories professionnelles ; 5- Répartir la charge de travail et synchroniser

ses actions.

1 Frédérique BATAILLE. Compétence collective et performance. Revue de gestion des RH. 2001. 2 Thierry ARDOUIN. De la compétence individuelle aux capacités organisationnelles. ACFAS 2008. 3 Guy LE BOTERF (1992), Fiches tirées de l’ouvrage : Comment manager la qualité de la formation. 4 Fiche technique n° 5 du CEDIP

52

Figure 6 : Guy LE BOTERF. Tiré de « Construire les compétences individuelles et collectives ».

Michel SONNTAG définit la compétence collective comme l’association des

compétences requises par l’emploi, des compétences acquises par les professionnels et de la

capacité de ces derniers à travailler ensemble avec dynamisme. Dynamique possible grâce aux

compétences des individus, aux liens développés entre eux, au sens du travail et aux valeurs

portées par l’organisation. Il aborde deux notions inhérentes à la compétence collective que

sont ses dimensions cognitive et conative, résumées dans la figure 7.

Nous sommes proches de la définition donnée par Cécile DEJOUX qui qualifie la

compétence collective comme un « ensemble de compétences individuelles des participants

d’un groupe, plus une composante indéfinissable propre au groupe, issue de la synergie et de

la dynamique de celui-ci ».

Si la compétence collective « résulte de la collaboration » entre des individus pour

« atteindre un résultat a priori supérieur », Dominique CIGAN développe l’apport des autres

pour l’individu et introduit la notion d’équipe dans la réflexion1. Avec une vision hospitalière,

il présente l’équipe comme une valeur du service public. Le collectif est pluri-professionnel

1 « La compétence collective existe, je l’ai rencontrée », Les cahiers hospitaliers, septembre 2010.

53

autour d’un responsable reconnu, installé dans la durée (les nouveaux étant satisfaits de leur

intégration), réunis régulièrement pour échanger sur les objectifs et sur leurs atteintes, formés

selon les besoins.

Figure 7 : Dimensions cognitives et conatives de la compétence collective. Synthèse personnelle.

La compétence est étayée par les valeurs, les modèles portés par l’organisation.

Philippe ZARIFIAN définit la compétence selon trois axes : une attitude sociale, une

approche cognitive et une existence collective1. Prise d’initiative et responsabilité,

intelligence pratique et communauté d’action sont des éléments essentiels qui vont permettre

de construire les compétences. Coopération et appartenance claire à un groupe sont des

notions nécessaires pour que la compétence collective soit une composante de toutes les

compétences2.

1 Philippe ZARIFIAN (2002), La politique de la compétence et l’appel aux connaissances à partir de la stratégie d’entreprise post-fordiste. 2 William CAVESTRO, Christine DURIEUX et Sylvie MONTCHATRE (2007), Travail et reconnaissance des compétences.

54

La situation de travail vue comme une mise en situation formative devient le propre de

l’organisation apprenante. Notion en évolution, l’organisation du travail se transforme pour

favoriser l’acquisition des compétences de l’individu et du groupe.

Sixième ingrédient de la compétence1, le collectif est perçu comme dépendant du

milieu de travail. Il est tout d’abord, l’association des prédispositions des individus et de la

politique de travail, de l’entraide et des échanges qui peuvent avoir lieu. L’individu développe

donc, ce qu’Yves SCHWARTZ nomme des « qualités synergiques », et la possibilité pour le

groupe de construire de manière synergique, quelque chose d’efficace. Nous sommes dans le

registre d’une collaboration forte entre les individus ou de la capacité à travailler en équipe.

C’est ensuite le milieu de travail qui est mis en avant. Dans ce milieu, se forment des

coopérations, s’organise le quotidien des individus, se recherchent les informations

nécessaires au bon fonctionnement. La « mise en patrimoine » est possible grâce aux valeurs

qui y sont partagées. Les compétences, indissociables du contexte, le sont aussi des valeurs.

Le « cadre relationnel peut [par exemple] éteindre ou faire éclore les compétences »2.

Dans un guide publié en 2007, l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions

de Travail présentait les leviers d’action du développement des compétences sur le lieu de

travail. Que ce soit en lien avec le collectif de travail, l’organisation du travail, son contenu, le

management ou la gestion des ressources humaines, l’individu se forme, acquiert de

l’expérience, apprend à coopérer ou à s’entraider, s’autonomise et prend des responsabilités,

et pour résumer, se professionnalise. Développement des compétences et milieu de travail

semblent difficiles à dissocier.

5.4- Comment construire les compétences ?

La compétence est une construction, une combinaison de ressources mobilisées par

l’individu dans une situation de travail, variable d’un individu à l’autre et d’une situation à

l’autre. La compétence étant une notion non visible, l’étudier, l’évaluer est une chose

complexe. C’est plus vers l’ensemble des principes ou des éléments favorisant leur émergence

que se tourne notre approche de la compétence.

1 Yves SCHWARTZ (1997), Les ingrédients de la compétence. 2 Quatrième ingrédient de la compétence. Il s’exprime avec « la dynamique et les contraintes propres du milieu de travail, la volonté de s’engager […], la redécouverte des ressources dont les siennes propres ».

55

L’individu doit mobiliser et intégrer les ressources à sa disposition et s’engager dans

l’action. Les ressources sont les siennes propres, mais aussi celles de l’environnement :

procédures, réseaux professionnels… elles sont d’ordre cognitif, affectif, social ou

contextuel1. Elles doivent être variées et organisées. Mais elles ne sont pas suffisantes.

L’individu doit notamment faire preuve de réflexivité et savoir prendre du recul par

rapport à la situation, à sa pratique ou aux ressources utilisées. Il doit pouvoir s’exprimer,

mettre des mots sur son action, apprendre à gérer ses émotions et être conscient de ce qu’il

sait ou ne sait pas.

Si construire les compétences est un engagement personnel, ce n’est pas le seul

élément entrant dans la constitution d’une action compétente.2 La motivation et le contexte

sont importants : l’individu peut-il agir, sait-il agir, veut-il agir ? A-t-il la possibilité de

progresser ?

5.4.1- Savons-nous ?

Pour construire les compétences, « l’environnement [doit être] favorable ». Parmi les

conditions requises pour favoriser la coopération dans une équipe intervient la notion de

« savoir agir et interagir ». Tel que Guy LE BOTERF le précise, il s’agit là d’identifier les

éléments suivants : Quels sont les dispositifs de formation et les apprentissages en situation

mis en œuvre dans la structure ? Quel accompagnement des individus ? Comment les

pratiques sont-elles mutualisées ?

5.4.2- Pouvons-nous ?

Il faut alors considérer d’autres paramètres favorisant ou inhibant le développement,

l’émergence ou la construction des compétences. Sont à préciser, la place du management et

de l’encadrement, les possibilités de délégation de responsabilités, l’organisation du travail au

sein de la structure, le contexte et les conditions de travail et, en lien, les équipements et la

technologie déployée, ainsi que les systèmes d’informations proposés.

5.4.3- Voulons-nous ?

C’est autour de la culture professionnelle et des références ou des règles du milieu de

travail que se tourne ce paragraphe. Qu’en est-il en particulier de la reconnaissance des

professionnels et des encouragements qu’ils reçoivent ? La construction collective peut

1 Philippe JONNAERT (2009), Compétences et socio-constructivisme. 2 Guy Le BOTERF (2001), Construire les compétences individuelles et collectives

56

chercher aussi une reconnaissance individuelle1. Qu’en est-il de la solidarité dans le travail ?

Qu’en est-il de la notion de progression professionnelle ? Qu’en est-il de la convivialité entre

les professionnels ?

Figure 8 : Guy LE BOTERF. Tiré de « Construire les compétences individuelles et collectives ».

Pour Guy Le BOTERF « L’individu n’est [donc] pas le seul responsable de la

construction des compétences ». Il ne lui suffit pas « d’avoir des dispositions à… », il faut

aussi des dispositifs permettant la mise en place d’actions de construction et de

développement des compétences.

Au niveau collectif, c’est la notion de coopération – collaboration qui prend tout son

sens. Si l’individu donne un sens à ce qu’il fait en s’appuyant sur des repères construits

collectivement, il utilise des représentations partagées par le groupe et tire des leçons de

l’expérience accumulée. La compétence collective se construit avec les mêmes éléments

présentés précédemment mais une autre dimension doit apparaître en lien avec l’organisation :

la possibilité de construire ensemble des solutions, de trouver ensemble des solutions,

d’élaborer des pratiques communes2.

1 Michel PARLIER et Bénédicte ROY. Les compétences d’abord. Travail et changement. 2001. 2 L’annexe 12, consultable page 149, présente les interactions entre l’individu et l’organisation pour la mise en place des compétences.

57

6- Des concepts au questionnement

Ce chapitre a pour objectif de faire le lien entre les concepts, notamment ceux relatifs

à la compétence, et à la question de recherche. Il passe par une réflexion autour des constats

de notre pratique professionnelle, étape nécessaire pour identifier les éléments qui porteront

les hypothèses.

6.1- Constats liés à la pratique professionnelle

Les observations issues de notre pratique professionnelle à la régulation sont de

plusieurs ordres : règlementaires, managériaux, humains et relationnels. Détaillons chaque

élément.

6.1.1- Sur le plan règlementaire :

Le SAMU 92 dispose d’un règlement intérieur et de procédures opérationnelles et

techniques dans le cadre de son fonctionnement. L’ensemble de ces documents a été élaboré

principalement par l’encadrement du service.

Le règlement intérieur précise les conduites attendues au sein de la régulation. Il est destiné

aux médecins régulateurs et aux PARM. Son objectif est de préciser les règles de bonne

conduite sur le plateau de régulation. Bien que signé par l’ensemble des acteurs, son respect

est aléatoire1.

Les procédures permettent d’homogénéiser les prises de décision lors de situations

particulières, rares, complexes, ou nécessitant des orientations spécifiques, que ce soit en lien

avec la gestion d’un appel ou en réponse à un problème technique. On trouve notamment des

procédures relatives à la gestion des appels pour arrêt cardiaque dans les parcs du

département, au décroché d’un défibrillateur dans certaines communes, lors de la survenue

d’un arrêt cardiaque dans l’enceinte de l’hôpital. On trouve par ailleurs des procédures

1 Présentation du règlement intérieur en annexe 13, consultable page 150.

58

relatives à l’envoi des moyens non médicalisés ou au questionnement et au cheminement de

l’appel. La liste est loin d’être exhaustive. Ces documents, références pour la régulation sont,

pour certains, non appliqués, peu utilisés, dénigrés voire méconnus1.

6.1.2- Sur le plan managérial :

Certains éléments nous apparaissent comme pouvant impacter le fonctionnement du

service. Quid de la hiérarchie ? Quelle communication ? Quel suivi des dossiers ? Comment

se déroulent la formation et l’accueil ?

Le SAMU 92 est, sur le plan hiérarchique organisé selon les modalités du schéma

présenté en annexe 4. La notion de hiérarchie semble parfois comprise de manière assez

vague par les personnels. Les difficultés entre les personnels hospitaliers ou la hiérarchie, et

les personnels libéraux sont récurrentes. On peut se poser trois questions conduisant à

d’autres constats : Que fait le SAMU 92 pour motiver ses acteurs ? Comment sont-ils

intégrés ? Comment adhèrent-ils au fonctionnement du service ?

- La fonction de PARM ne permet pas à ce jour d’évolution de carrière au sein de la même

activité. Nombre d’entre eux s’orientent ensuite vers d’autres carrières hospitalières parfois

facilitées par la promotion professionnelle. Il n’existe quasiment pas d’écoles formant au

métier. La formation des nouveaux est réalisée par l’employeur (le SAMU) selon des

modalités propres à chaque service. Jusqu’en 2010, la formation initiale au SAMU 92 était

totalement encadrée par les PARM en poste. Cette charge de travail, au regard de la

reconnaissance et des évolutions possibles, était jugée trop lourde par les permanenciers,

souvent peu motivés et non formés à l’encadrement d’un nouveau. La mise en place d’une

formation de formateur PARM ayant pour objectif de sensibiliser à l’encadrement, à la

pédagogie par objectifs et à l’accompagnement des nouveaux a été mise en place en 2008 sans

amélioration notable des relations et de la motivation des permanenciers alors identifiés

comme formateur sur le plateau de régulation. L’évaluation d’une formation des nouveaux,

assurée par l’encadrement et mise en place en 2010 est en cours2. Par ailleurs, il n’y a pas de

formation organisée pour les nouveaux médecins libéraux et la formation des médecins

hospitaliers est réalisée au cours de leur cursus universitaire.

1 Le SMUR n’est pas en reste à ce sujet. La thèse d’Armelle SEVERIN (2005) relative à la démarche qualité sur les pratiques du SMUR avait mis en évidence le non suivi des procédures thérapeutiques du service dans 22% des situations. Des résultats proches avaient été mis en évidence en 2005 dans un article concernant la prise en charge des allergies en SMUR : 25% de respect de la procédure thérapeutique. 2 Mémoire de DIU de pédagogie, Dr Isabelle LAFFRAT, SAMU 92, 2010

59

- Les médecins libéraux et hospitaliers gèrent des appels de gravité variable. Le schéma du

fonctionnement et du cheminement des appels a été présenté dans le premier chapitre de ce

travail. Le médecin libéral semble moins reconnu par certains PARM et certains médecins

hospitaliers. Cette remarque mise en parallèle avec l’acceptation difficile de la hiérarchie est

parfois source d’ambiguïté et de tension entre tous les acteurs.

De plus, le service ne propose pas, à ce jour, de staff de dossiers de régulation ou de

revue de morbi-mortalité1. Médecins et PARM n’ont pas l’occasion de discuter des dossiers

ou des écoutes de bande, dans l’objectif d’optimiser la gestion des appels.

Communiquer dans un service comptant 150 personnes, dont la moitié exerçent à la

régulation, n’est pas toujours aisé. Mailings, affichages, courriers sont des outils fréquemment

utilisés. Cependant, la communication n’est pas qu’institutionnelle. Si celle-ci est à l’origine

de quelques difficultés, la communication au quotidien entre les professionnels est une

nébuleuse qui pose de nombreuses interrogations : oubli, rapports de pouvoir, individualisme,

isolement professionnel, identification complexe des « référents » sur un thème ou un projet,

ou outils perçus comme non adaptés, sont autant de points pouvant être remarqués.

6.1.3- Sur le plan humain et relationnel :

Le SAMU est un service où la notion de travail en équipe prend toute sa signification.

PARM et médecins se doivent de travailler ensemble, et non pas seulement les uns à coté des

autres. Travailler en équipe ne semble pas une notion limpide pour tous les acteurs. Même

chose probablement pour les notions de respect et d’entraide. Trop de jugements sont

présents émanant de professionnels n’ayant pas les mêmes qualifications et compétences.

Trop de remarques peu voire non constructives sont entendues. Nous remarquons trop peu de

remise en question de certains acteurs, trop peu de respect du travail de chacun. Trop de

conflits existent entre certains professionnels et trop peu de soutien est proposé aux nouveaux

permanenciers ou aux nouveaux médecins.

Nous ne dressons pas là un tableau noir du fonctionnement. La gestion des appels est

faite au mieux par les équipes. Les réponses données à l’ensemble des appels arrivant au

SAMU – Centre 15 sont adaptées à l’évaluation de la gravité initiale et la mission du service

est respectée et remplie. Ce sont là les constatations, les observations de quelques années

1 Les revues de morbi-mortalité (ou RMM) peuvent être réalisées dans le cadre d’une démarche qualité. Une Cellule Incident Accident transversale a été mise en place, qui s’est réunie à quelques reprises.

60

d’exercice qui pourront servir à la réflexion ultérieure et à l’élaboration des hypothèses de la

recherche.

6.2- Questionnement initial

L’EPP telle qu’elle est envisagée est une démarche en trois étapes reprenant les étapes

d’Analyse, de Conception et de Réalisation, et l’Evaluation finale1. Le lien avec le concept de

compétence nous parait être important si l’on considère que l’ingénierie de formation est une

« construction professionnelle » ou « la recherche du développement de l’individu »2.

La première étape de l’EPP correspond à un état des lieux des pratiques à la

régulation. Un travail sur le processus et une étude rétrospective des dossiers sont prévus,

après l’identification de critères d’évaluation élaborés à partir des données de la littérature.

Des simulations n’ont pas été envisagées dans un premier temps et l’observation sur le terrain,

difficile du fait de l’imprévisibilité des appels pour arrêt cardiaque, est apparue chronophage

et difficilement réalisable pour des raisons de disponibilité des évaluateurs. Cependant,

l’étude des dossiers apparaît comme restrictive dans ce contexte d’évaluation. L’application

des procédures, les connaissances, le cheminement de l’appel, la reconnaissance des signes

cliniques, les conseils téléphoniques délivrés sont autant d’éléments sur lesquels porte

l’analyse initiale. Est-ce suffisant ?

Pour avancer dans la réflexion, c’est vers la compétence que se tournent nos regards.

Avant de parler de leur évaluation, c’est vers leur construction et les possibilités de leur

émergence que notre approche va se faire.

Comment se construisent les compétences ?

Avons nous les moyens de les développer, de les faire émerger, de les construire ?

En quoi la démarche qualité initiée peut-elle aider ?

1 Parallèle entre EPP et Ingénierie de formation, présenté en annexe 14, consultable page 154. 2 Thierry ARDOUIN (2010), Ingénierie de formation pour l’entreprise

61

6.3- Liens avec les concepts

6.3.1- Le concept de la compétence

Nous reprenons là de manière très synthétique quelques éléments énoncés

précédemment. La compétence est un concept aux définitions variées en lien avec de

nombreuses notions : qualification, performance, capacité, ressources. L’approche par le

Savoir ou le Savoir-faire est limitante si l’on considère que l’individu peut mobiliser

l’ensemble de ses connaissances « de manière finalisée et opératoire dans un contexte

particulier »1. C’est leur mobilisation adéquate en lien avec la situation dans laquelle

l’individu se trouve qui fait la compétence2. C’est la possibilité d’organiser son activité, de

mobiliser, et d’utiliser, les ressources nécessaires pour gérer une situation. S’y associent alors

le raisonnement, l’expérience, la technicité, la réactivité de l’individu, de celui qui porte la

compétence.

La compétence se construit. Elle peut être individuelle ou collective. S’inscrivant dans

l’action, la compétence est liée à l’ensemble des ressources mises à disposition et à la

réflexivité de l’individu. Pour Guy LE BOTERF, d’autres éléments sont fondamentaux dont

le management et le contexte professionnel. La compétence est d’abord individuelle. Partant

d’un même diplôme, d’un même poste, plusieurs professionnels ne développent pas les

mêmes compétences, en particulier parce qu’ils mobilisent des ressources différentes ou

différemment.

La compétence collective n’est pas la somme des compétences individuelles. Au

niveau collectif, les représentations partagées par le groupe sont indispensables et la notion de

collaboration prend toute sa valeur. Le groupe construit en permanence et remet en question

ses acquisitions. La compétence est étayée par les valeurs, les modèles portés par le service.

Coopération, appartenance claire à un groupe sont des notions définies comme nécessaires

pour que la compétence collective soit une composition de toutes les compétences.

6.3.2- Les concepts de la qualité et de l’évaluation

Ce que nous retiendrons ici, est relié à la dimension culturelle de la démarche qualité,

telle que présentée dans le chapitre 4.

1 Thierry ARDOUIN, De la compétence aux capacités organisationnelles, ACFAS 2008 2 Philippe ASTIER. Conférence ESEN. 22 mars 2007.

62

Cette dimension, relative aux valeurs et aux représentations que les professionnels se font de

manière générale de leur service, permet d’ouvrir la réflexion vers les notions de travail en

équipe et de collaboration, notions permettant la « mise en patrimoine », le transfert des

compétences voire leur émergence. Cette dimension culturelle fait aussi référence à l’erreur,

opportunité d’amélioration, et prône une approche plus positive, plus réflexive.

L’ensemble de ces éléments amène une synthèse proposée sous la forme du schéma ci-

dessous.

Figure 9 : Schéma synthétique comparatif de la qualité et de la compétence. Réflexion personnelle.

Nous constatons qu’il existe entre qualité et compétence, des notions communes :

1- celle des valeurs et des représentations que chaque acteur se fait de l’organisation,

des individus, du service dans lequel il exerce ;

2- celle de la collaboration – coopération entre ces mêmes acteurs.

Ces deux notions, dans un domaine comme le nôtre, sont particulièrement liées. La

collaboration, essence même du travail en équipe a été développée précédemment. Les

valeurs, « forces de vie », et les représentations, incontournables quel que soit le contexte,

63

sont des éléments qui nous semblent être fondamentaux. Les valeurs motivent l’individu à

agir, peuvent l’inclure dans une cellule sociale1, participent à l’organisation du milieu de

travail2. Il n’est pas surprenant que valeurs et compétence soient ainsi reliées. Entre

autonomie et responsabilité, entre pouvoir et vouloir, les valeurs questionnent nos

comportements et ceux de l’organisation au sens large. Il en est de même entre valeurs et

représentations. Ces dernières découlent des valeurs, mais celles-ci peuvent évoluer en

fonction du cadre socio-culturel dans lequel nous évoluons. Si les valeurs sont « forces de

vie », nous percevons les représentations comme un « régulateur de vie »3, positif ou négatif,

posant la question des sentiments, des relations avec autrui, au milieu des préjugés et autres

stéréotypes.

Notre approche, si elle se tourne effectivement vers ces deux notions, s’oriente aussi

vers un autre élément : l’erreur. Si l’on considère que l’erreur doit s’inscrire dans une

approche positive afin d’être le point de départ d’une démarche d’amélioration, elle passe par

un travail sur son acceptation, sur sa reconnaissance, sur sa verbalisation, sur la recherche de

sa cause et sur la proposition de solutions ou d’axes d’amélioration. Partant de cela, le travail

sur l’erreur est un élément de la démarche qualité permettant d’améliorer les connaissances, le

fonctionnement, la pratique et les compétences. Celles-ci, se révélant dans une situation,

l’inefficacité de l’action menée doit entrainer soit « la recherche d’un autre modèle

d’action », soit « l’analyse de la situation ». Les objectifs sont de modifier le comportement

de l’individu et de transformer sa compétence en une compétence nouvelle plus adaptée, donc

plus efficace4.

1 Alex MUCHIELLI (2008), Les motivations. 2 Jean-Marie BARBIER (2006), Sujets, activités, environnements. 3 Pierre MANNONI (2010), Les représentations sociales. 4 Richard WITTORSKI (1997), Evolution de la formation et transformation des compétences des formateurs.

64

65

7- Problématique et hypothèses

7.1- Question de recherche

L’ensemble des éléments évoqués nous amène à une première question : Dans quelle

mesure, la démarche qualité peut-elle aider à la construction des compétences individuelles et

collectives ?

De l’observation du fonctionnement du service au concept de la compétence et de ses

éléments constitutifs, en passant par ceux de la qualité et de l’évaluation, de très nombreuses

autres questions émergent :

Quels sont les éléments mis à disposition à la régulation pour construire les

compétences ?

Peut-on, sait-on, veut-on progresser ?

Est-il possible de favoriser la réflexivité ?

Peut-on faire abstraction du jugement dans un groupe ?

Peut-on travailler sur les notions de respect, d’entraide, de solidarité ? La

collaboration, la coopération entre les acteurs est-elle effective ?

Le travail ensemble est-il un travail en équipe ?

Le groupe construit-il des représentations communes ?

Quelle notion le groupe se fait-il de la compétence ?

Que représente la démarche qualité pour les acteurs de la régulation ?

L’amélioration des connaissances est-elle suffisante pour améliorer les compétences ?

66

Il nous semble alors que la synthèse de tous les éléments présentés ci-dessus peut être

la problématique de notre travail de recherche. Nous l’énonçons de la manière suivante :

La démarche qualité, dans sa dimension culturelle, permet-elle le développement,

l’émergence ou la construction des éléments constitutifs de la compétence,

particulièrement dans sa composante collective ?

7.2- Hypothèses

Nous émettons à partir de cette question de recherche, deux hypothèses principales.

La première concerne l’erreur et son approche.

La notion de faute est négative et induit un jugement. Si l’évaluation est une mesure et

implique un jugement professionnel pour certains1, elle est une aide à la décision pour

d’autres2. Une vision positive ? Une manière d’amener une réflexion, une prise de conscience,

une remise en question, une modification des comportements et des pratiques ? Elle induit

alors une recherche de la cause de l’erreur ou du dysfonctionnement et un travail sur la (ou

les) solution(s) à apporter. L’amélioration des connaissances qui en découle, de la pratique ou

de l’organisation du service participe au développement des compétences.

Hypothèse n° 1- Les compétences sont développées par une approche positive de

l’erreur qui facilite la verbalisation et l’implica tion dans la mobilisation des

ressources.

La seconde concerne l’impact des valeurs et des représentations.

Ces dernières sont nécessaires pour construire ou reconstruire en permanence une équipe qui

repose entre autre sur les compétences de chaque individu et sur les liens développés entre

eux. Comme Guy LE BOTERF le souligne, des dispositifs doivent être mis en place,

indépendant de l’individu, pour que se construisent les compétences3. Sont pris en compte les

paramètres « milieu » mais aussi les notions d’entraide et d’échange, pour tenter d’identifier

1 Charles HADJI (1995), L’évaluation, règles du jeu 2 Audit et Conseil, CNED M2 ICF FOAD 2010-2011 3 Guy LE BOTERF (2001), Construire les compétences individuelles et collectives

67

des éléments participant à la « capacité de travailler en Equipe »1. La compétence est « une

combinaison de […] cinq composantes » parmi lesquelles nous retiendrons les aspects

culturel, affectif et social, faisant référence à l’environnement de travail2. Les constats au

regard des relations humaines et de l’organisation vont dans ce sens.

Hypothèse n° 2- Les représentations que les acteurs ont actuellement du service sont

un frein au développement des compétences collectives.

1 Yves SCHWARTZ (1997), Les ingrédients de la compétence 2 Richard WITTORSKI (1998), De la fabrication des compétences

68

69

8- Méthodologie du travail de recherche

« Le fait scientifique est conquis, construit et constaté »

Il s’agit désormais de soumettre les hypothèses à l’épreuve des faits, et d’analyser les

données recueillies sur le terrain.

Comme nous l’avons vu précédemment, notre statut de praticien hospitalier dans le

service, nous positionne parmi l’encadrement, avec une activité qui s’inscrit dans la

« pratique ». Le statut d’étudiant, dans le cadre du master, nous positionne dans une activité

de « recherche ». L’interaction entre les deux est évidente, le travail de recherche étant réalisé

au sein même du service.

Cette posture est intéressante à plusieurs titres. Le premier fait référence à la

connaissance du milieu professionnel. Exerçant dans le service depuis onze ans, nous avons

un complet aperçu du fonctionnement de la régulation, et de la dynamique pouvant exister

entre les acteurs. Le second concerne les enjeux autour du projet initial d’évaluation des

pratiques et le contenu des entretiens réalisés lors du travail de recherche. A défaut d’être

maitrisés, les enjeux sont au moins clairement identifiés. Le troisième renvoi vers une

dimension relationnelle. D’âge intermédiaire, pas trop éloigné de la plupart des acteurs de la

régulation, il existe peu de distance entre nous et les autres professionnels, ce qui n’exclut pas

le respect que nous avons soit naturellement les uns à l’égard des autres, soit en raison de

notre fonction. Les discussions ont, de ce fait, toujours été très spontanées, sans crainte de la

hiérarchie éventuelle, permettant une relation de confiance simple. Le quatrième fait appel à

nos propres attentes, nos propres souhaits : mettre en évidence les pratiques, impulser un

changement, ou réfléchir aux actions. La difficulté rencontrée tient alors à la subjectivité

éventuelle lors des entretiens, à notre propre perception et à celle des personnes interviewées,

au regard des observations réalisées.

70

8.1- Approche qualitative

Le choix de la méthodologie qualitative repose sur le souhait d’expliquer, mais surtout

de comprendre1. Expliquer ou identifier les représentations des acteurs du service (SAMU –

Centre 15), comprendre les modalités de fonctionnement, afin d’approfondir les actions

menées ou de décrire le contexte de l’exercice professionnel. Les témoignages se font l’écho

des systèmes de valeurs, des souffrances ressenties, des représentations des différents acteurs,

des modalités de fonctionnement du groupe et des individus. Notre volonté est de pouvoir

« remonter aux causes, descendre aux effets2 ». Cohabitent dans cette approche deux

dimensions : l’une pour « voir », l’autre pour répondre.

L’analyse empirique nécessite la réalisation d’entretiens. Le choix se porte sur des

entretiens semi-directifs afin d’en standardiser quelque peu le déroulement et de pouvoir

comparer les données3. Pourquoi ce choix ?

Les entretiens directifs nous semblent par trop limiter la liberté d’expression. Les entretiens

non directifs, très longs, risquent de ne pas aborder les questions essentielles.

Si le discours est un des éléments fondamentaux de la communication, il permet ou facilite,

par sa richesse, la construction des réflexions. L’entretien est donc indispensable à la

perception du sens du discours. Parler c’est s’engager. Dans ce contexte, l’entretien semi-

directif favorise la prise de parole spontanée et permet de rendre compte des ressentis, des

évènements ou des anecdotes, des pratiques et des jugements. L’intérêt de l’entretien semi-

directif réside dans les points suivants :

- La souplesse du déroulement.

- La richesse des réflexions.

- L’interaction et la communication entre les participants et l’interviewer.

- L’analyse du sens des pratiques, des valeurs.

Des questions ouvertes comme guide de la discussion sont présentées avec ou sans ordre

chronologique, qui permettent de recentrer les choses en cas de besoin. Le guide de l’entretien

est présenté dans le paragraphe 8.2.2 page 65. Le nombre des questions retenues pourrait

interpeller le lecteur. La population interviewée, dans le cadre de ce travail, étant hétérogène,

1 Cours de Laurent LESCOUARCH et Danièle TRANCART, Approches méthodologiques, CNED M2 ICF FOAD 2010-2011. 2 Laurence BARDIN (2009), L’analyse de contenu. 3 Raymond QUIVY (2001), Manuel de recherche en sciences sociales.

71

tant sur le plan de la formation, de la qualification initiale, que sur l’accompagnement dans le

service, il nous a semblé nécessaire de cadrer l’ensemble des éléments permettant une relance

éventuelle de l’entretien.

8.2- Préparation, déroulement et analyse des entretiens

8.2.1- Choix de l’échantillon et tirage au sort

Comme nous l’avons développé dans le premier chapitre de ce travail, le SAMU –

Centre 15 fonctionne grâce à la présence de plusieurs catégories professionnelles : les

Permanenciers et les médecins régulateurs (libéraux et hospitaliers). C’est sur le plateau de la

régulation que l’étude sur le terrain se déroule.

Nous avons fait le choix de constituer l’échantillon en fonction de la profession

exercée. Nous souhaitons réaliser trente entretiens avec dix permanenciers, dix médecins

libéraux et dix médecins hospitaliers, afin que tous les acteurs exerçant au SAMU soient

représentés. Nous n’avons pas retenu la possibilité de poursuivre les entretiens jusqu’à

« épuisement » des idées. La difficulté engendrée par la présence non quotidienne de

nombreux médecins aurait été trop importante.

Afin de ne pas créer de biais de sélection, et de ne pas voir uniquement les

professionnels les plus motivés ou les plus proches, un tirage au sort a été réalisé1. A partir de

trois fichiers Excel (chaque fichier regroupant les noms de tous les professionnels répartis

selon la catégorie professionnelle), dix personnes par fichier ont été extraites via la fonction

« ALEA ».

8.2.2- Guide de l’entretien

La réalisation des entretiens a nécessité la rédaction d’un guide permettant d’animer la

discussion, de faciliter la production et le recueil des informations. Les questions rédigées

sont indicatives, le déroulement de l’entretien pouvant être variable d’une personne à l’autre

tout en gardant une trame commune.

L’entretien repose sur plusieurs étapes :

- Présenter le déroulement, la durée, le contexte de l’entretien.

- Préciser le profil de la personne interviewée.

- S’exprimer autour de la démarche qualité.

1 Effectifs de la régulation : PARM = 36 / Médecins hospitaliers = 28 / Médecins libéraux = 29

72

- Définir la notion de compétence, ses éléments constitutifs, qu’elle soit

individuelle ou collective.

- Proposer une auto-évaluation de la compétence de chaque personne dans un

premier temps, et une évaluation avec une approche collective de la compétence du

plateau de régulation dans un deuxième temps. Deux évaluations sont réalisées, au

début de la discussion et après la réflexion autour des deux points ci-dessous.

- Identifier les valeurs et les représentations de chacun au regard des exercices

respectifs et du contenu de l’activité professionnelle.

- Préciser la perception que les acteurs se font de l’erreur et des modalités de

son traitement

a- Contenu du guide de l’entretien

Le contenu du guide de l’entretien est présenté ci-dessous. Il est composé de plusieurs

parties successives autour de différents thèmes.

La première partie est réservée à l’identification du profil de la personne interviewée.

Son intérêt réside dans la connaissance des acteurs (ancienneté, nature du poste, âge) et les

modalités de leur formation au sein de la structure.

Statut : � PARM � Médecin PDS � Médecin SAMU

� H ou � F

Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans � > 40 ans

Ancienneté : � < 2 ans � 2 -5 ans � 5 – 10 ans � > 10 ans

Nature du poste : � jour > nuit � nuit > jour � jour = nuit � jour � nuit

Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM

� Formation sur le terrain par les collègues

� Pas de formation

� Autre (précisez)

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service

� Par un PARM ou un médecin présent

� Pas d’accueil

� Autre (précisez)

73

La deuxième partie évoque la démarche qualité. Elle est abordée de manière plus

directive à l’aide des questions ci-dessous.

Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ?

Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le nôtre ?

Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ?

La troisième partie fait référence au concept de la compétence. Nous abordons ce

thème en deux parties. Lors de la première, nous demandons à chaque personne interviewée

d’auto-évaluer sa compétence à l’aide d’une échelle visuelle analogique1 (EVA). L’outil est

présenté aux personnes non médecin ne l’utilisant pas en pratique clinique quotidienne. Le

chiffre affiché est noté.

Q4 : Pouvez-vous estimer votre niveau de compétence actuelle au sein

du CRRA, sur le thème de l’arrêt cardiaque, à l’aide de l’outil suivant ?

Q5 : Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ?

La réflexion autour de la compétence est ensuite animée à l’aide des questions suivantes :

Q6 : Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ?

Que signifie pour vous le terme compétence ?

Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ?

Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ?

Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? Avec les autres ?

Avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ?

Q 6 bis : Faites-vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence

collective ? Comment les définiriez-vous ?

Q 6 ter : Estimez ce que vous pensez être la compétence collective du

service à l’aide de l’EVA

La quatrième partie concerne les valeurs et représentations. La réflexion est animée à

l’aide des questions suivantes :

1 Cette échelle est présentée à la fin du § 8.2.2 et est attachée au mémoire en guise de marque page.

74

Q7 : Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte

professionnel ? Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du

service en particulier ?

Q8 : Quelles représentations avez-vous des PARM ?

Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ?

Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ?

Quelles représentations avez-vous du service ? De la hiérarchie du service ?

Que pensez-vous de la notion de respect ?

Que pensez-vous de la notion d’entraide ?

Que pensez-vous de la notion de service et d’équipe ?

Q9 : Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à

construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ?

La cinquième partie permet d’aborder la notion d’erreur. Nous demandons tout

d’abord à chaque personne interviewée d’exprimer sans réfléchir tous les mots venant en

résonnance avec « erreur » (Q10). La discussion est ensuite orientée vers une réflexion sur le

positif et le négatif, le jugement, la faute, la sanction, ainsi que les notions d’amélioration, de

remise en question ou de soutien. Les questions ci-dessous nous ont permis d’animer

l’entretien.

Q 11 : L’erreur est-elle positive ou négative ?

Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ?

Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ?

Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ?

Que pensez-vous de la notion de contrôle ? Y associez-vous l’erreur et le jugement ?

L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ?

Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ?

Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ?

Q 12 : Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par

exemple, dont nous parlons, peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un

individu ou d’une équipe ?

75

La sixième et dernière partie revient sur la notion de compétence. Nous avons souhaité

évaluer l’impact de la discussion, sur l’estimation faite par nos interlocuteurs de leur propre

compétence et de celle du groupe.

Q 14 : Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou

pas ? Dans quelle mesure ?

Q 15 : En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des

éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle

modifiée ? Pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ?

Q 15 bis : Même question pour la compétence collective :

Pourquoi avez-vous ainsi auto-évalué la compétence à la fin de l’entretien ?

b- Présentation de l’outil : EVA de la compétence

Afin de simplifier l’auto-évaluation de la compétence par les personnes interviewées,

nous avons précisé le cadre de ces questions spécifiquement. Nous avons fait le choix de

réaliser l’auto-évaluation sur le thème de l’arrêt cardiaque, thème porté par l’évaluation des

pratiques professionnelles dans le service. L’ensemble des autres questions est, quant à lui,

abordé de manière plus généraliste.

Un outil a été créé pour l’occasion. Le principe étant d’aborder la question de la

compétence avec une vision clinique, une Echelle Visuelle Analogique (EVA) de la

compétence est proposée.

Son utilisation repose sur le principe de l’évaluation de la douleur par les équipes

soignantes1, qui permet de quantifier sur une échelle allant de 0 à 10 ou de 0 à 100, l’intensité

de la douleur ressentie par le patient. L’EVA telle qu’elle est proposée est une auto-

évaluation. Elle se présente comme une petite règle graduée d’un coté, l’autre coté

représentant une pointe de flèche dont l’extrémité pointue est le reflet de l’absence de la

douleur (0), et le coté évasé le reflet de la douleur la plus intense (10 ou 100). Le patient doit

évaluer sa douleur en faisant glisser sur la règle un curseur. C’est le coté non gradué qui lui

est présenté, le coté gradué étant visible par le soignant. Le chiffre précisé par le curseur

correspond à l’auto-évaluation du patient.

1 Echelle Visuelle Analogique de la douleur présentée en annexe 15, consultable page 155.

76

L’outil utilisé dans le cadre de notre travail de recherche, que nous appelons EVA de

la compétence, est utilisé dans notre mémoire en guise de marque page.

c- Entretien « test »

L’entretien a été « testé » auprès d’un des médecins régulateurs hospitaliers non tiré au

sort, afin de réaliser les ajustements nécessaires. Sa durée a ainsi pu être précisée et le

questionnement affiné. Nous avions envisagé l’abord de la question de l’erreur à l’aide d’un

dossier de régulation. Il est apparu que cette approche pouvait être considérée comme une

difficulté et perturber la réflexion en cours. La présentation de l’EVA a été modifiée dans sa

présentation et son utilisation. C’est la version V.2 du guide qui a été utilisée.

Quelques entretiens, individuels et anonymes1, sont présentés dans l’annexe 162.

8.2.3- Déroulement des entretiens

Afin de préserver un climat de confiance et de favoriser la prise de parole, les

entretiens ont été réalisés dans notre bureau. Seuls deux interviews ont été menées sur le

plateau de régulation dont le déroulement s’est trouvé perturbé, par les bruits alentours ou les

appels itératifs.

Tous les entretiens ont été réalisés de manière individuelle, en face à face, notre

bureau offrant le confort d’une chaise à nos interlocuteurs.

Tous ont débutés par une présentation du contexte et des modalités de leur

déroulement. Il nous a semblé nécessaire de préciser les points suivants :

- Notre positionnement d’étudiante en master, les entretiens entrant dans le cadre de la

préparation d’un mémoire.

- L’absence de bonnes ou de mauvaises réponses, mais l’attente des réponses de chacun.

- Le caractère anonyme des interviews.

- La retranscription intégrale de l’entretien reprenant le discours et les éléments non-verbaux

ou para-verbaux l’agrémentant.

- La durée approximative estimée à 45 minutes, voire une heure.

- L’utilisation d’un guide de l’entretien reprenant l’ensemble des points à aborder.

1 L’anonymat des entretiens, notamment pour leur retranscription, est rendu d’autant plus indispensable par la réalisation de ce travail dans le contexte professionnel. Les entretiens ont été anonymisés dès la phase de recueil des données. Ils sont archivés de manière informatique, accessible exclusivement par nous même sous réserve de l’utilisation d’un code. 2 L’annexe 16 est consultable page 156. Six entretiens ont été retranscrits pour ne pas surcharger le document.

77

Tous les acteurs interviewés ont été encouragés à s’exprimer sans limite. Nous nous

sommes positionnés dans l’écoute, toujours avec bienveillance. Les entretiens ont parfois pris

la tournure d’une discussion, quasi exclusivement pour relancer le questionnement et la

réflexivité.

8.2.4- Limites des entretiens

Les difficultés sont liées, premièrement, à la quantité des informations ou éléments

recueillis, à leur synthèse et à l’identification des points clés, deuxièmement, au risque de

subjectivité dans l’interprétation des données. Consciente de ces éléments, nous nous sommes

attachés à ne pas, ni tomber dans une synthèse draconienne de l’ensemble des réflexions, ni

sombrer dans une herméneutique nous conduisant à identifier les réponses qui pourraient être

les nôtres pour valider nos hypothèses. « Ce que je crois voir dans le message y est-il

effectivement contenu » a été une ligne directrice de notre analyse finale.

8.2.5- Analyse des entretiens

a- Analyse statistique

Il n’est pas question d’analyse numérique, sauf en ce qui concerne le profil des

personnes interrogées et la comparaison entre les deux évaluations de la compétence. Une

comparaison entre les estimations initiale et finale a été réalisée à l’aide du test de Wilcoxon

apparié. Les statistiques relatives à l’évaluation de la compétence sont réalisées avec le

logiciel SAS statistical software packages (version 9.1, SAS Institute. Inc., Cary. NC.US).

Une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative.

b- Analyse de contenu

L’analyse porte avant tout sur le contenu1, sur les messages, sur le thème, afin de

mettre en évidence les représentations, les « jugements » et les réflexions de chacun.

La préparation de l’analyse, repose sur la lecture intégrale de tous les entretiens. Cette

étape permet l’identification des thèmes principaux et des idées récurrentes. Le travail mené à

partir de très nombreuses pages de recueil de données est rendu difficile par la quantité

d’informations colligées. Cette étape est, de manière indispensable, suivie par l’élaboration de

grilles d’analyse pour les questions posées, afin de faciliter l’identification des points

1 Laurence BARDIN (2009), L’analyse de contenu.

78

essentiels et d’en permettre le regroupement par thèmes. Tous les entretiens sont ensuite

repris au regard de la grille d’analyse, en reprenant les mots, les phrases, les expressions se

rapportant à chaque critère défini. Un résumé des grands points pour chaque thème est réalisé,

en lien avec la littérature et les hypothèses.

L’analyse repose sur deux points : le premier correspond donc à une analyse

thématique, le deuxième à l’analyse de l’énonciation.

L’énonciation nous a semblé être un élément intéressant du discours. L’appropriation

des termes (« moi », « je »), traduction de l’investissement de la personne interviewée, ou la

mise à distance par le discours (« on », « ça »), l’usage du « euh » ou du silence, perturbateur

ou construisant la pensée, nous a semblé un élément utile à la compréhension des réponses

faites.

La richesse de la parole impose que l’analyse ne soit pas exclusivement descriptive.

Sans rentrer dans les affres de la subjectivité, l’étude des entretiens amène une part

d’interprétation au regard de la réalité représentée par l’ensemble des individus. Cette

inférence, ce passage de la description des éléments du discours à leur interprétation permet

de pouvoir, à terme, envisager la confirmation ou l’infirmation de nos hypothèses, et de les

relier au cadre conceptuel.

c- Grilles d’analyse

Il ne nous a pas semblé utile de proposer une grille d’analyse pour la question relative

à la démarche qualité. Cette question est abordée sous forme de tableau synthétique des

données issues des entretiens, ce qui permet de repérer les éléments essentiels.

Les grilles d’analyse pour les questions relatives à la compétence, aux valeurs et

représentations, ainsi qu’à la réflexion autour de l’erreur sont présentées ci-dessous. Nous les

avons établies à l’aide des données de la littérature, et de l’analyse longitudinale des

entretiens, en précisant pour chacune, les éléments les plus importants. La grille concernant la

compétence est à mettre en lien avec les deux hypothèses formulées. Celle concernant les

valeurs et représentations avec la première hypothèse. Celle relative à la réflexion autour de

l’erreur, avec la seconde hypothèse de ce travail.

79

Nous avons abordé la construction de la grille relative à la notion de compétence selon

deux axes. Le premier concerne les données de la littérature, le second les éléments colligés à

la lecture de l’ensemble des entretiens. Une première grille apparaît sous la forme suivante.

Eléments tirés de la littérature Données issues des entretiens

Déf

initi

on e

t élé

men

ts c

onst

itutif

s de

la c

ompé

tence

- La compétence est une notion complexe.

- Elle est variable d’un individu à l’autre.

- Elle peut être individuelle ou collective.

- La compétence est liée à un contexte. Elle est

visible dans l’action. Elle n’est pas observable en

tant que telle.

- La compétence est apprise. Elle est plus qu’une

somme de savoirs, savoir-faire, savoir-être. Elle

n’est pas une somme de ressources mais elle les

mobilise.

- La compétence est aussi la faculté de transmettre.

- La compétence est une construction opératoire,

un processus, structuré, reflet de la manière de

faire de chacun.

- La compétence est une disposition à agir.

- La compétence est socialement acceptable,

positionne les individus par rapport aux autres,

permet l’acquisition d’une identité sociale.

- Le bon geste au bon moment

- La compétence est l’association des

savoirs, savoir-faire, savoir-être, faire-

savoir et savoir-dire ou savoir-transmettre.

- La compétence est une capacité à

comprendre et à résoudre, à évaluer et à

remettre en question.

- La compétence est le reflet de la qualité

professionnelle, de la reconnaissance par

les pairs.

80

Con

stru

ctio

n de

s co

mpé

tenc

es

- La compétence se construit dans la prise de recul

par rapport aux pratiques.

- La compétence se construit en mobilisant des

ressources.

- Savons-nous construire les compétences ? Entre

en considération, un environnement favorable et la

notion d’accompagnement.

- Pouvons-nous construire ? Il faut considérer le

management et les conditions de travail.

- Voulons-nous construire ? Quelle reconnaissance

et quelle solidarité ?

- La coopération est une part importante de la

compétence collective. Elle se développe en

équipe.

- La construction des compétences est

multiforme.

- Des ressources sont utiles. Appropriation

des procédures du service, et des autres

outils sur le terrain.

- Elle se construit seul et avec les autres,

par des formations initiales et continues,

l’acquisition de savoirs ou de diplômes.

Il nous a semblé possible d’identifier ainsi quelques points clés qui seront développés dans un

second temps à la lumière des phrases des personnes interviewées. Ces quatre points, qu’il

nous semble possible de faire émerger de cette grille, sont les suivants : la compétence se

rapporte à une situation, mobilise des ressources, correspond à une capacité à agir, et permet

la reconnaissance du travail accompli.

Les grilles concernant les valeurs et les représentations, et la notion d’erreur, sont

présentées ci-dessous. Elles sont construites selon les mêmes axes que la grille précédente.

Eléments tirés de la littérature Données issues des entretiens

Val

eurs

- Les valeurs sont forces de vie. Ce sont des forces

affectives au sein d’une cellule sociale, entre le

« toujours plus et le mieux vivre ensemble ».

- Les valeurs sociales obéissent aux règles, lois,

principes.

- Elles organisent le milieu de travail et la qualité

de l’usage de soi. Elles nous motivent. Elles

questionnent nos comportements, nos besoins

fondamentaux.

- Il existe des contre-valeurs.

- Les valeurs sont individuelles. Ce sont

celles de chaque individu. Elles permettent

de donner le meilleur. Elles nous réunissent

et nous portent.

- Elles font la richesse du groupe. Les

objectifs doivent être les mêmes.

81

Rep

rése

ntat

ions

- Les représentations sociales sont présentes au

quotidien.

- Notion de cliché, préjugé, stéréotype, opinion.

- Elles influencent la pensée, les sentiments, les

relations, les actions.

- Elles répondent à un cadre culturel.

- Elles conditionnent l’appartenance au groupe et

l’identité de l’individu.

- Les représentations posent la question

d’une culture commune, de l’identité, des

rôles définis ou non, de la notion de

jugement.

Eléments tirés de la littérature Données issues des entretiens

Err

eur

Pour l’organisation :

- Notion d’échec, de faute, de sanction, de

contrôle, de responsabilité

- Temps / moyens

- Dynamisme

- Identification des erreurs et leur utilisation

- L’erreur n’est pas inadmissible

- Travailler sur la forme

Pour l’individu :

- Les sentiments : échec, jugement

- Erreur positivée comme un moyen

d’amélioration

- Parler pour construire, servir les apprentissages

- Partager, aider pour ne pas reproduire les erreurs

- Accepter la remise en question

- Erreur positive ou négative

- Comprendre et analyser

- Accompagner

- Ne pas refaire

- Améliorer les pratiques

- Préciser les moyens

- Verbalisation nécessaire

d- Modalités de l’analyse

Trois catégories professionnelles sont représentées dans notre échantillon. Nous

étudions, tout d’abord, les vingt-six entretiens dans leur globalité, puis par catégorie, afin d’en

dégager des réflexions ou des synthèses spécifiques. Toutes les questions abordées ne se

prêtent pas à cette démarche, mais dès lors qu’il nous semble possible d’en retirer des

informations pertinentes, nous nous proposons de comparer les positionnements des différents

acteurs.

82

83

9- Résultats et analyse

Les entretiens, comme nous l’avons vu précédemment, sont segmentés en plusieurs

parties. Nous reprenons ici les étapes successivement.

Les dix médecins hospitaliers et les dix permanenciers tirés au sort ont été interviewés.

Seuls six médecins libéraux ont été vus en entretien. Leur présence moins régulière et leur

charge de travail ont rendu difficile la réalisation des interviews. Nous avons donc exploité

vingt-six entretiens. Les entretiens des permanenciers sont numérotés de P1 à P10, ceux des

médecins hospitaliers de S1 à S10, ceux des médecins libéraux de A1 à A6.

9.1- Profil des personnes interviewées

L’objectif de ce premier point est de préciser le profil des acteurs du plateau de

régulation ayant répondu, ainsi que les modalités de leur formation.

Le sexe ratio est de 1 / 1,2.

Sexe ratio PARM

(n=10) Médecins libéraux

(n=6) Médecins

hospitaliers (n=10)

Homme 2 2 8 Femme 8 4 2 L’âge moyen est variable d’une catégorie professionnelle à l’autre. La population des

permanenciers (PARM) est jeune, la population médicale d’âge plus mûr. Ce fait est

probablement lié à la durée des études supérieures et à l’intégration en régulation, de

médecins ayant une expérience du terrain (SMUR) et une bonne connaissance de l’offre de

soins du département, acquise avec l’expérience.

84

Age PARM Médecins libéraux Médecins hospitaliers

< 25 ans 3 - - 25-29 ans 3 - - 30-34 ans 1 - - 35-40 ans 1 - 5 > 40 ans 2 6 5 La population médicale semble être plus stable dans son poste. Les PARM, formés par

le service, sans diplôme spécifique, et avec peu de possibilité d’évolution de carrière,

s’orientent facilement vers d’autres carrières dans le domaine de la santé, dans le cadre de la

promotion professionnelle.

Ancienneté dans le poste

PARM Médecins libéraux Médecins hospitaliers

< 2 ans 1 - 1 2 à 5 ans 7 1 1 5 à 10 ans 1 1 4 > 10 ans 1 4 4 L’encadrement de la formation et l’accueil des nouveaux sont variables. Il ressort des

entretiens, l’individualité plus marquée des médecins. Les PARM, avec la mise en place des

formations de formateurs PARM dans le service, et la création il y a deux ans d’une formation

des nouveaux arrivants, encadrée par des médecins et des permanenciers référents, a permis

de faire évoluer l’accueil et la formation initiale. La formation de formateurs PARM dure trois

jours, au cours desquels sont abordés différents thèmes autour de la pédagogie, de

l’encadrement, du tutorat. L’objectif de cette formation est de faciliter la formation pratique

des nouveaux sur le plateau de régulation. Cette formation pratique fait suite à une formation

théorique de quinze jours, dédiée aux nouveaux arrivants, permettant d’homogénéiser les

connaissances et d’aborder la prise des appels à l’aide de mises en situation.

Formation PARM Médecins libéraux Médecins hospitaliers

Formation PARM 2 - - Par collègue 5 1 3 Aucune 2 5 7 Autre 1 - -

85

Accueil PARM Médecins libéraux Médecins hospitaliers

Encadrement 3 1 - Par collègue 5 1 3 Aucun - 3 6 Autre 2 1 1

9.2- Première partie des entretiens : la démarche qualité

Les premières questions avaient pour objectifs d’identifier la notion de « démarche

qualité », son intérêt à la régulation du SAMU – Centre 15 et le positionnement souhaité des

différents acteurs dans cette démarche. A la lecture de tous les entretiens, quelques éléments

apparaissent, qui sont résumés dans la colonne de gauche des trois tableaux ci-dessous.

L’amélioration des pratiques, de l’activité, du service rendu apparaît comme un point

clé pour la majorité des acteurs. Analyser ou évaluer les pratiques, sont deux autres éléments

proposés pour définir la démarche qualité. On découvre ainsi avec les entretiens que la

démarche qualité c’est « faire une étude de ce qui pourrait être amélioré » (P2). Il s’agit

d’une « analyse [de] nos méthodes actuelles, [pour] en tirer nos erreurs pour les améliorer »

(P4), qu’il faut « évaluer nos pratiques […] afin qu’elles soient conformes à des critères de

qualité » (S8) ou « améliorer la réponse au patient » (S5).

Qu’est-ce que la démarche qualité ? Pour les PARM P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Analyser, évaluer les pratiques X X X X Améliorer les pratiques, l’activité, le service rendu

X X X X X

Adéquation entre l’efficacité d’un service et le bien être des gens

X X

Uniformiser, standardiser, homogénéiser les pratiques

X X

Travailler sur les procédures X S’assurer d’un niveau minimum constant X Mesures correctives X Faire des formations X Arriver à un objectif X Satisfaire les gens X X

Pour les médecins libéraux A1 A2 A3 A4 A5 A6 Analyser, évaluer les pratiques X X X Améliorer les pratiques, l’activité, le service rendu

X X X

Adéquation entre l’efficacité d’un service et le bien être des gens

X

Ecrire de qui est dit, et faire ce qui est écrit X

86

Uniformiser, standardiser, homogénéiser les pratiques

X

Analyser les dysfonctionnements Travailler sur les procédures X S’assurer d’un niveau minimum constant Démarche obligatoire, nécessaire Sécuriser les prises en charge X Faire évoluer un process Mesures correctives Faire des formations Arriver à un objectif Satisfaire les gens X

Pour les médecins hospitaliers S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Analyser, évaluer les pratiques X X X X Améliorer les pratiques, l’activité, le service rendu

X X X X X X

Uniformiser, standardiser, homogénéiser les pratiques

X

Analyser les dysfonctionnements X X Travailler sur les procédures X S’assurer d’un niveau minimum constant X X Démarche obligatoire, nécessaire X X Sécuriser les prises en charge X Faire évoluer un process X X Mesures correctives X X Faire des formations X Arriver à un objectif X

Tableau 2 : Synthèse des entretiens concernant la définition de la démarche qualité

Le terme « qualité » est polysémique, cependant nous pouvons lui trouver plusieurs

définitions proches de la vision exprimée par les médecins et permanenciers. Si, « la qualité

c’est ce qui n’offre plus de prise à la critique » ou « le pilotage d’une organisation permettant

[…] d’atteindre des objectifs d’amélioration permanente […] des services », le SAMU ou

plus largement, l’hôpital, est une structure comparable à une organisation1. « L’aptitude […] à

satisfaire les exigences » renvoie finalement vers le sens global des entretiens : faire mieux

pour que la réponse apportée au patient soit la plus adaptée possible.

Réduire les écarts et générer de l’efficacité sont habituellement les conséquences

attendues de la qualité, au même titre que les notions de conformité ou de mise en œuvre

d’actions pertinentes. Quelle est la perception des acteurs de la régulation à ce sujet ? Si

l’utilisateur est celui qui doit avoir confiance et qui ne souhaite pas prendre de risque, celui

qui agit sur son lieu de travail doit agir avec volonté, pour permettre à l’organisation d’être en

adéquation avec les valeurs développées par le service et les missions dévolues. Que penser

1 Cours de Béatrice SAVARIEAU et Didier POSSOZ, Conduite de projet et démarche qualité, CNED M2 ICF FOAD 2010-2011

87

alors des remarques faites au cours des entretiens ? Elles font tout d’abord référence aux

bonnes pratiques. L’intérêt de la démarche qualité est « d’uniformiser les pratiques » (A5), de

« vérifier [leur] application dans le sens traçabilité » (A6), d’éviter le « grand empirisme qui

règne » (A2), ou « d’optimiser les prises en charge » (S1), afin de « minimiser le risque »

(A4). Elles font ensuite référence à la notion de satisfaction des « usager » et des

« intervenants ». Que « la souffrance des soignants [soit] prise en compte » (A4), que « le

patient soit satisfait » (P2), qu’il y ait « plus de soutien et moins de stress » pour l’intervenant

et « plus de rapidité et plus d’efficacité » pour l’usager (A1). Nous pourrions finalement

résumer cette question par la phrase suivante : « comme on fait un métier dur, le rendre

meilleur » (P7).

Quel est son intérêt ? Pour les PARM P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Pour l’usager, le patient X X X Pour l’intervenant X Cohésion du service, travail de groupe X X X X Limiter l’empirisme Uniformisation des pratiques, mettre à jour les protocoles, appliquer les recommandations de bonnes pratiques

X X

Optimiser les prises en charge, modifier les pratiques

X X X X X

Le débat est ailleurs Remise en cause Amélioration des pratiques X X X X X X Maintien de la qualité X Etre efficace X X

Pour les médecins libéraux A1 A2 A3 A4 A5 A6 Pour l’usager, le patient X Pour l’intervenant X X Cohésion du service, travail de groupe X Limiter l’empirisme Uniformisation des pratiques, mettre à jour les protocoles, appliquer les recommandations de bonnes pratiques

X X X

Optimiser les prises en charge, modifier les pratiques

X

Le débat est ailleurs X Remise en cause Amélioration des pratiques Maintien de la qualité Etre efficace

Pour les médecins hospitaliers S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Pour l’usager, le patient X Pour l’intervenant X X Cohésion du service, travail de groupe X X X X Limiter l’empirisme Uniformisation des pratiques, mettre à jour les protocoles, appliquer les recommandations de bonnes pratiques

X X

88

Optimiser les prises en charge, modifier les pratiques

X X X X

Le débat est ailleurs X Remise en cause X Amélioration des pratiques X X Maintien de la qualité X Etre efficace

Tableau 3 : Synthèse des entretiens concernant l’intérêt de la démarche qualité

Aucun élément n’apparaît quant au positionnement des acteurs et leur implication dans

la démarche qualité, si ce n’est, apporter son expérience et faire au mieux pour le collectif.

Cinquante huit pourcent (soit quinze personnes) ne souhaitent pas s’impliquer dans ce type de

projet. Quatre personnes souhaitent participer mais sans être le moteur de la réflexion, des

études ou des plans d’action. Ces chiffres sont le reflet des difficultés rencontrées par certains

quant à l’implication dans le service. Les médecins hospitaliers à temps partiel, situation

professionnelle de l’ensemble des médecins libéraux, ne peuvent pas s’investir dans « le

travail de fond dans le service », même si « il y a des choses à faire » (S6). Ils ne se sentent

pas « suffisamment impliqué dans la structure », sont là « un peu en guest » (S7) ou ont

d’autres endroits pour le faire. L’activité clinique, que ce soit sur le terrain ou en régulation,

constitue leur activité principale. Il n’y a pas, à ce jour, de temps additionnel dédié ou des

plages horaires libérées pour leur participation, certains ne souhaitant pas, par ailleurs, y

consacrer un temps complémentaire. Même problématique pour les médecins libéraux. Tous

ont une activité principale extérieure au service. Leur implication « pose la question de la

place dans le service » (A4), à « l’articulation entre les permanenciers et les régulateurs

SAMU » (A6). Leur positionnement dans la démarche qualité est ressenti comme « un peu

flou ». Certains estiment pouvoir « avoir un rôle de formateur à petite échelle » (A1).

Comment voyez-vous votre positionnement ? Pour les PARM P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Implication totale X X X Audit nécessaire avant Le débat est ailleurs X Ne sait pas trop, c’est flou X X Implication dans la formation Positionnement central Apporter mon expérience, faire au mieux X X X X Participant mais pas moteur X

Pour les médecins libéraux A1 A2 A3 A4 A5 A6 Implication totale X X Audit nécessaire avant X Le débat est ailleurs X Ne sait pas trop, c’est flou X

89

Implication dans la formation X Positionnement central X Apporter mon expérience Participant mais pas moteur

Pour les médecins hospitaliers S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Implication totale X X Audit nécessaire avant Le débat est ailleurs X Ne sait pas trop, c’est flou X X X Implication dans la formation Positionnement central X X Apporter mon expérience X Participant mais pas moteur X X X

Tableau 4 : Synthèse des entretiens concernant le positionnement des acteurs

9.3- Seconde partie des entretiens : la compétence Il nous semblait intéressant, avant d’aborder des questions relatives aux valeurs et à la

notion d’erreur, de préciser les éléments constitutifs de la compétence pour chacun des

acteurs, les modalités de sa construction et la différence faite entre la compétence individuelle

et la compétence collective.

Au regard des éléments identifiés dans la grille d’analyse, quatre orientations

apparaissent dans les entretiens : la compétence se rapporte à une situation, elle mobilise des

ressources, correspond à une capacité à agir, et permet la reconnaissance du travail accompli.

Premier constat, la compétence se rapporte à une situation.

Notion complexe par excellence, la compétence est invisible en tant que telle mais se

découvre dans l’action. Elle est définie comme « une capacité professionnelle dans un

domaine » (S1), une capacité à « aller à l’essentiel » (A1), ou la réalisation du « bon geste au

bon moment » pour onze des acteurs interviewés.

Second constat, la compétence mobilise des ressources.

Les notions de savoir, savoir-faire ou savoir-être sont fortement ancrées dans les

esprits. La compétence est « savoir » (A6), « savoir et appliquer » (P7), « savoir-faire pour

diverses choses » (P3), ou encore « la somme des acquisitions qui restent » (S7) ou les

« connaissances acquises pour avoir un niveau suffisant minimum requis » (S9). Affirmer que

la compétence mobilise les ressources est difficile. La compétence est surtout pour beaucoup

d’entre eux, l’association de théorie et d’exécution, de connaissances accumulées et de

pratique. La « compétence implique la pratique » (S10), elle est « à la fois, du savoir-être, du

90

savoir-faire et du faire-savoir » (A2) ou la gestion des « étapes du travail pour arriver à un

but » (P2). En cela elle mobilise et elle se structure. Elle mobilise les connaissances

accumulées lors de formations, elle impose de se « tenir informé des évolutions de la

discipline et [de] se former régulièrement » (S8), de « ne pas rester sur ses acquis » (S3) pour

être « en accord avec les référentiels, les recommandations de bonnes pratiques

professionnelles » (A2), ou pour « réactualiser » les messages (S3). Mais il s’agit aussi de

mettre en application des procédures, d’utiliser des protocoles mis en place par le service.

Nous y reviendrons ultérieurement, les ressources documentaires sont perçues comme un

moyen de construire les compétences plus qu’un des outils à mobiliser pour agir.

Quelques acteurs utilisent le terme de « faire-savoir ». Rattaché à une « capacité à

transmettre le savoir » (A2) pour la plupart, c’est « essayer de faire passer les messages »

(S3) ou « être « capable de former » (S5). Avant même d’avoir aborder les modalités de la

construction des compétences, se pose ici de manière intuitive la question de leur

transférabilité.

Deux points sont surprenants : 1- les mots « capacité » ou « être capable » sont

récurrents dans l’ensemble des entretiens. La compétence semble assimilée à une activité

prescrite, ce qui, comme le souligne Guy LE BOTERF « n’est pas suffisant »1. 2- la

possibilité de transmettre n’est guère entrevue dans les entretiens des permanenciers. Nous

pourrions probablement relier ce point à la notion de construction sociale. Nous sommes

cependant loin de l’expression de la richesse détenue par tous les acteurs même ceux

considéré, a priori, comme détenteurs des qualifications les moins élevées2. Pourrait-on y voir

le reflet d’une valorisation limitée du travail, et de la non exploitation, par l’encadrement et

par les professionnels eux-mêmes, de leurs propres ressources ?

Troisième constat, la compétence correspond à une capacité à agir.

En premier lieu, la compétence renvoi vers la possibilité de comprendre, de résoudre,

d’évaluer ou de remettre en question (A4). Finalement la compétence pourrait être « la faculté

à appréhender les situations et à gérer correctement l’enchainement des opérations qui

doivent en découler » (P6). La notion d’expérience apparaît comme un élément important

dans ce contexte. Si la compétence est finalement la manière de faire de chacun, pour certains,

la « compétence égale l’expérience » (S3), et même si cet avis semble partagé par bon nombre

1 Guy LE BOTERF (2001), Construire les compétences individuelles et collectives. 2 Sandra BELLIER, La compétence est-elle un concept nouveau ? in « Traité des sciences et des techniques de la formation » sous la direction de Philippe CARRE et Pierre CASPAR (1999)

91

des professionnels interviewés, il reste une question : « l’expérience professionnelle, est-ce

que ça fait partie de la compétence ? » (S6).

Dernier constat, la compétence permet la reconnaissance du travail.

Aucun médecin hospitalier n’aborde cette notion. Les PARM et les médecins libéraux

semblent plus attachés à la « validation par un diplôme ou par des pairs » (A4) ou à

l’évaluation selon des critères prédéfinis « par des professionnels de santé » (P4). Il est

vraisemblable que les données issues de l’analyse des entretiens autour des représentations,

nous apporte des réflexions complémentaires sur ce thème.

Aucune mention n’est faite, aucun lien n’est exprimé quant aux valeurs du service, au

management, aux conditions de travail, à la qualité de l’accueil, à la motivation des acteurs, à

la notion de coopération ou au travail en équipe.

Cette première analyse nous a semblé inscrire médecins et permanenciers dans des

perceptions différentes de la compétence, à travers sa définition ou les éléments qui la

constitue. Nous avons repris l’ensemble des entretiens des médecins hospitaliers et des

permanenciers. Pour chacun, ont été placés sur une cible les mentions faites relativement aux

notions de savoir, savoir-faire, savoir-être, faire-savoir ou savoir-agir. Le point est extérieur

quand la mot est mentionné, il est central quand le mot n’est pas prononcé, il est moyen quand

la personne exprime un doute.

Figure 10 : La compétence pour les PARM et les médecins hospitaliers. Synthèse personnelle.

92

Le terme « compétence » est exprimé de manière plus concrète par les permanenciers.

Cependant, à la lecture des entretiens, nous sommes interpellés par la richesse de leur

réflexion et le recul déjà pris par certains malgré leur jeune âge et leur récente prise de poste.

Entre permanenciers et médecins apparaissent deux univers distinct : la pratique, l’écoute, le

savoir-faire, l’humain, l’expérience pour les uns, le savoir, la théorie, la formation, l’expertise

pour les autres. Les médecins hospitaliers sont dans le « savoir », les permanenciers sont

globalement dans l’action, la pratique. Tout n’est pas aussi dichotomique. Adaptabilité,

accompagnement ou intégration dans une équipe sont des éléments retrouvés dans le discours

médical. Connaissances, aptitudes ou savoirs sont aussi retrouvés dans le discours des

permanenciers. Pouvons-nous extrapoler et faire le lien avec les modalités de la formation des

médecins et des permanenciers ? Il y a là une différence notable. La formation médicale dure

en moyenne dix ans pour acquérir l’ensemble des notions indispensables à l’exercice de la

médecine d’urgence, et sous entend une mise à jour des connaissances permanente. La

formation des permanenciers est dévolue au SAMU employeur, et dure un mois et demi en ce

qui concerne le SAMU 92. Des formations continues, variées, sont proposées par les facultés

pour les premiers, par le service pour les seconds avec un rythme probablement bien moins

soutenu.

La compétence se construit de manière individuelle ou collective. Elle cherche

comment résoudre un problème de manière satisfaisante. Elle se construit, s’acquiert dans

l’action. Dans sa composante collective, la compétence repose sur la coopération, sur des

représentations communes ou la possibilité d’utiliser les leçons de l’expérience, à condition

que l’organisation s’implique.

Pour sept personnes, les compétences se construisent avec des ressources, seul, mais

aussi grâce aux autres ou « avec les autres, les outils, les protocoles » (P6). Une vision

« multiforme » de leur développement, « un mélange de tout » (P5), sans « canal dominant »

(A2), permettant d’allier théorie, observation sur le terrain, questionnement et application

pratique (A7-A4-S8), en plus du « vécu professionnel et [des] qualités personnelles » (P5).

Nous ne sommes pas surpris de constater, en lien avec les analyse précédentes, que

sept médecins hospitaliers sur dix considèrent avoir développé leurs compétences seuls. « Le

gros de la connaissance [je l’ai] acquis par moi-même, et j’ai aussi beaucoup appris de mes

expériences » (S10). « Le socle […] je l’ai acquis pendant ma formation type internat » (S7)

avec « des aptitudes perso qu’on a ou qu’on a pas ». « C’est […] ma part d’expertise dans le

métier, la confrontation avec ma pratique » (S6). Le positionnement des médecins libéraux

93

est plus tourné vers les autres. « Le savoir : construit toute seule. La compétence : construite

avec les autres. L’hôpital, c’est ça qui m’a fait mes compétences » (A1). Cette approche est

liée à la « carence de formation spécifique » (A3) pour les médecins libéraux intégrant la

régulation. Pour eux, ce ne sont « pas les connaissances scientifiques qui font que tu

t’améliores » (A6) mais « l’observation de faits et gestes [des] confrères ». Cette place du

« compagnonnage » est nettement plus marquée. Les permanenciers, quant à eux, ont une

approche encore différente. Seuls ou avec les autres, mais en exprimant la nécessité « d’aller

chercher ce qu’on ne te donne pas » (P4). Fait intéressant, le PARM perçoit la nécessité

d’être « demandeur d’apprendre » (P4). La perception est plus globale, les compétences se

développant à l’aide du « matériel, des appuis écrits, des gens compétents autour [d’eux], des

aides pédagogiques, des discussions [avec les médecins hospitaliers] » (P1).

Figure 11 : Positionnement des acteurs. Synthèse personnelle.

Le schéma ci-dessus résume le positionnement de chaque catégorie professionnelle

dans cette démarche de développement ou de construction des compétences. Les PARM

semblent rechercher une construction plus globale, en lien avec les autres acteurs de la

régulation et les outils à disposition. Les médecins libéraux semblent dans l’attente des autres.

Les médecins hospitaliers semblent développer une plus grande individualité.

Quid de la compétence individuelle ou collective ? Qu’évoquent ces termes pour les

professionnels ? Pour vingt-trois d’entre eux les deux notions sont différentes. Pour les autres,

c’est un « non » catégorique ou une question compliquée et pleine d’interrogations. De

94

manière générale, la compétence individuelle est perçue comme une chose « simple », les

qualités de chacun, ce que l’individu est capable de faire dans une situation, en fonction de

son expérience et de sa formation. Contrairement à la compétence individuelle, la compétence

collective permet « de réagir tous ensemble face à une situation » (P7). Le collectif « devrait

être plus efficace » (S3), le groupe « devrait être plus fort » (P1) même s’il est « plus difficile

à maitriser ». Les compétences collectives sont présentées comme une « synergie des

compétences individuelles » (P6-P10-S8), dont la mise en œuvre est étroitement liée à l’esprit

ou au travail en équipe. Ce point est présent dans le discours de huit PARM, de trois médecins

libéraux et d’un médecin hospitalier. Reviennent des éléments autour de l’écoute, du partage

avec les autres, de la communication, de l’entraide ou du soutien. La compétence collective,

c’est « développer une troisième oreille pour écouter et réagir » (P5), mais c’est surtout

« faire un tout et mieux marcher » (P3). De manière intuitive, nous retrouvons l’ensemble des

dimensions décrites par Michel SONNTAG, du cognitif au conatif.

Nous sommes, là encore, quelque peu étonnés par les réponses. Les permanenciers

sont globalement dans une réflexion autour de la gestion de l’équipe, alors que les médecins

hospitaliers sont dans une approche « utilitaire » et les médecins libéraux dans la « mise à

disposition ».

Nous identifions donc trois populations très différentes, tant sur le plan humain que sur

les aspirations professionnelles. A la lecture de cette partie des entretiens, ce qui nous semble

les caractériser est regroupé dans le tableau ci-dessous.

Médecins hospitaliers Médecins libéraux Permanenciers

Compétence « utilitaire »

Importance du Savoir

Formation adaptée

Individualisme

Compétence « mise à

disposition »

Formation sur le terrain

Dans l’attente des autres

Compétence « gestion

d’équipe »

Importance du Savoir-faire et

de l’action

Peu de formation initiale

Construction globale

95

9.4- Troisième partie des entretiens : les valeurs et les représentations

« Les valeurs sont des repères, des étoiles qui nous aident à voyager

ensemble à travers la vie »1.

9.4.1- Les valeurs

En posant la question autour des valeurs, que cherchons-nous vraiment ? Des repères,

la confirmation de nos constats, l’identification de ce qui est ou pourrait être ? Le champ des

réponses est vaste.

Quatre des personnes interviewées (dont deux médecins libéraux) ne savent pas quoi

répondre à cette question, trois autres personnes croient très peu à l’existence de valeurs dans

le service. Pour l’ensemble des autres personnes, la question reste floue, passant des valeurs

du service public aux valeurs des individus. Pour certains, le SAMU « n’a pas de valeurs »

(S4) ou « il n’y a pas de grande spécificité pour le SAMU » (A2). Pas de mot d’ordre, pas de

règle morale. La devise « Sauver ou périr » ne concerne pas les SAMU mais le corps des

pompiers. Est-ce un élément ? Les valeurs dépassent la simple considération professionnelle,

elles sont « individuelles » (A4-S5-S6), calquées sur notre « culture religieuse ou morale »

(S6), mises en œuvre dans le collectif par « le responsable qui met les valeurs qui lui sont

propres » (S5). Ainsi le SAMU n’aurait pas de « valeurs » mais la richesse des valeurs des

individus qui y travaillent. Il est intéressant de constater que ces premières analyses ne font

pas référence aux permanenciers.

Si nous reprenons l’ensemble des termes exprimés comme étant les valeurs du service

ou des individus, nous pouvons établir le tableau 5 ci-dessous. De nombreuses idées sont

notées. Nous constatons que les termes employés sont apparentés, pour beaucoup, à des

qualités, à des processus de fonctionnement, et probablement pas à des valeurs qui nous

portent et motivent l’ensemble de nos actions.

Médecins hospitaliers Médecins libéraux Permanenciers

Encadrement

Compagnonnage

Unité

Entraide

Motivation

Abnégation

Ethique

Respect

Altruisme

Convivialité

Esprit

d’équipe

Ponctualité

Service public

Abnégation

Générosité

Empathie

Rapidité

d’intervention

Sauver

Aider

Secourir

Harmonie

Bonne entente

But commun

Entraide

Bonne volonté

Disponibilité

Tolérance

Respect

Travail

d’équipe

Tableau 5 : liste des valeurs exprimées par les acteurs du service

1 Karl-Heinz BITTL

96

Si nous identifions les termes qui reviennent le plus souvent lors des entretiens, nous pouvons

proposer la liste suivante : sauver des personnes - aider et secourir, respect, équipe, éthique,

abnégation et service public.

Si nous identifions maintenant, au sein du tableau 5, ce qui nous semble être des qualités, et si

nous les supprimons de ce même tableau, nous obtenons la liste suivante : sauver – aider

(valeur : Aide aux autres), respect (valeur : respect, respect des autres, respect de soi),

harmonie, qui recoupe les éléments récurrents dans les interviews. Nous pouvons ainsi

proposer, que, pour les acteurs du service, ce sont ces valeurs qui apparaissent et que leur

hiérarchisation se fait de la manière suivante sur une échelle :

Cette synthèse n’est pas sans amener quelques commentaires. L’échelon supérieur est

plus représentatif des permanenciers que des médecins. Les deux autres échelons semblent

concerner plus les médecins hospitaliers et les permanenciers. La population médicale

libérale, moins inspirée par cette question relative aux valeurs, se positionne dans la qualité de

la réponse à l’appel, alors que les permanenciers sont dans le soin et l’équipe, et les médecins

hospitaliers dans une vision d’équipe globale voire managériale. En faisant le parallèle avec le

tableau de la page 94 reprenant les caractéristiques de chaque catégorie professionnelle, telle

que nous les laissaient deviner les échanges sur la compétence, nous observons une bascule de

la notion utilitaire vers la notion de gestion d’équipe pour les médecins hospitaliers, de la

gestion d’équipe vers le soin pour les permanenciers. Les valeurs ou les qualités exprimées ou

souhaitées par chaque catégorie professionnelle semblent finalement difficiles à rattacher aux

rôles qu’il semblerait logique de voir attribuer à chacun, où l’on attendrait plus les médecins

dans le soin et la coordination.

Les positionnements de chacun constatés lors de notre exercice professionnel, les

motivations très variables d’un individu à l’autre, l’absence parfois d’implication dans ces

métiers de l’urgence que nous exerçons, les difficultés relationnelles rencontrées, pourraient-

Aide aux autres

Respect

Harmonie

97

ils être la conséquence de ce flou quant aux valeurs exprimées par le service et ses acteurs ?

Nous trouvons finalement notre réponse dans cette question.

La notion d’équipe est le reflet des individualités et des affinités entre les individus :

« ça dépend avec qui tu bosses » (S9), « c’est pas assez développé » (A5), « ça dépend des

personnes » (P1-P2), ça n’est « pas toujours homogène » (P10-A2), c’est « respecté au sein

de chaque catégorie professionnelle mais pas plus » (S10). Et pourtant, bon nombre des

professionnels interviewés sont persuadés de sa nécessité. Nous sommes « obligés d’avoir

cette notion » (P8), « c’est fondamental » (A4), « on ne peut pas travailler ici sans cette

notion » (A5), « c’est une belle notion » (S8).

Le positionnement des médecins hospitaliers à ce sujet évoque un problème de

fonctionnement. Si l’équipe permet de regrouper des qualités variées et d’atteindre en

commun des objectifs, il n’existe pas assez « de discussions communes » (S6) et le

fonctionnement est trop « individuel » (S3). Deux médecins font référence au sport. L’équipe

est présente lors de l’identification d’un dysfonctionnement, « pour le reste non »

(S4), l’équipe « joue en perso » et « tu peux avoir une journée à la Maradona » (S9).

Le positionnement des médecins libéraux à ce sujet évoque un manque de règle « du

jeu » (A3) et un manque de développement. L’équipe « n’est pas exactement ce qu’elle

devrait être » (A1). Les médecins libéraux se sentent globalement « à l’écart », comme le

« maillon faible du plateau » de régulation (A6).

Le positionnement des permanenciers à ce sujet évoque l’hétérogénéité de la notion,

bien qu’il la trouve relativement bonne, même si « elle n’est pas là tout le temps » (P3). Il

semble que la notion d’équipe soit plus présente pour les personnels de nuit (P4). La difficulté

ressentie tient au fait que « les personnes ne se détachent pas assez de leur opinion perso »

(P6). Le lien avec les représentations pourra être fait un peu plus loin.

Quid du respect et de l’entraide ? Si les valeurs nous réunissent et nous portent pour

donner le meilleur de nous même, la réflexion « devient délicat[e] » (P7). Sauf trois

personnes (soit 11% des participants) qui considèrent que ces valeurs sont respectées, tout

pourrait être résumé par : « Si tu me parles de respect, je te parle de foutage de gueule » (S9).

Le message est un peu sévère, néanmoins, les trois catégories professionnelles sont

unanimes : pas assez de respect et pas assez d’entraide. Pourtant, au même titre que la notion

d’équipe, certains d’entre eux considèrent ces valeurs comme « fondamentales » ou

« indispensables ». Trois points apparaissent de manière plus marquée dans les entretiens. Le

98

premier point concerne la trop grande distance entre les catégories professionnelles. Le travail

est « trop cloisonné » (S10), les acteurs sont « les uns à coté des autres » (S6) et constatent le

« manque ou l’incapacité à se mettre à la place de l’autre » (A6). Le second point est relatif

au copinage. Trop présent, le copinage rend l’entraide dépendant de l’amitié entre les

personnes. De nombreux éléments viennent « l’obscurcir : la rumeur, le non-dit,

l’hypocrisie » (A4). Le troisième point fait référence à l’encadrement. Sont mentionnés, une

hiérarchie « peu pesante » (A2) ou « pas forcément sympa » (A1), et le peu de

« reconnaissance du travail des autres » (S10). On pourrait se cacher derrière le cadre

réglementaire et citer le code de la santé publique où les praticiens se doivent mutuelle

assistance sans avoir « eu l’occasion de le pratiquer » (A3).

Dans l’ouvrage qu’il coordonne, Jean-Marie BARBIER1, aborde les relations entre les

sujets. Il précise l’importance 1- de l’organisation entre eux, 2- des rôles dévolus à chacun, 3-

des relations et de l’équilibre qui s’installe entre les individus, équilibre permettant la

reconnaissance de l’identité de chacun. Dans un rapport qui peut être un rapport de pouvoir, la

reconnaissance est importante et la communication, quelle qu’elle soit, doit aller dans ce sens.

Pour agir, le groupe doit avoir un but commun et des représentations partagées. Sur le plan

collectif, la reconnaissance de l’identité de chacun permet au groupe de s’engager dans

l’action. Sur le plan individuel, cela permet d’être valoriser et de développer le sentiment

d’appartenance au groupe ou au service.

« Tu ne peux pas travailler en équipe si tu ne respectes pas tes équipiers » (A5). Pour

s’entraider, « il faut comprendre nos limites, nos qualités, nos souffrances » (A4). «Y’a pas

d’impolitesse mais je ne sais pas si y’a vraiment du respect » (P4). « Si ça t’implique trop

c’est limité » (P4). Voilà quelques illustrations complémentaires des difficultés rencontrées.

A la lecture des entretiens il nous semble possible de résumer les choses ainsi

relativement aux valeurs : les rôles de chacun ne semblent pas d’une grande clarté pour tous

les acteurs, et leur positionnement s’en ressent – les valeurs ou les qualités exprimées ne

semblent pas en adéquation avec le positionnement effectif ou avec la réalité du terrain – la

reconnaissance ne semble pas être une notion assez développée, au même titre que les notions

d’équipe ou de respect.

Pour chaque catégorie professionnelle, nous proposons le résumé suivant :

1 Jean-Marie BARBIER (2006), Sujets, activités, environnements.

99

Médecins hospitaliers Médecins libéraux Permanenciers

Valeur « gestion »

Dysfonctionnement d’équipe

Valeur « relation avec le

patient »

En souffrance

Manque de reconnaissance

Encadrement pas assez fort

Sentiment d’exclusion

Valeur « aide aux autres »

Manque de reconnaissance

Equipe inhomogène

9.4.2- Qu’en est-il des représentations ?

Aborder l’analyse de cette question s’est révélé plus difficile que prévu. La variabilité

des réponses données complique l’analyse globale. Nous avons fait le choix de commencer

l’étude par les trois catégories professionnelles concernées et les éléments exprimés par eux-

mêmes et par les autres acteurs, pour confronter l’ensemble dans un second temps et proposer

une synthèse.

a- Les permanenciers

Vus par eux mêmes Vus par les médecins

libéraux

Vus par les médecins

hospitaliers

Points positifs :

- Sont au premier plan

- Un maillon essentiel au départ de

la chaîne

- Bonne conscience professionnelle

- On rigole ensemble

Points négatifs :

- On leur en demande beaucoup

- Pas bien considérées / manque de

reconnaissance professionnelle

- Pas homogène / des personnes

plus consciencieuses que d’autres

Points positifs :

- Sont en première ligne avec un

rôle difficile

- Plus balisé, plus organisé

Points négatifs :

- Doivent être reconnus

- Copinage et paternalisme

- Posent des questions mais pas de

culture médicale

Points positifs :

- Chainon indispensable

- Des gens compétents

Points négatifs :

- Pas homogène / manque de

rigueur / manque d’implication /

banalisation du poste / pas de

volonté de développer les

compétences.

- Problème hiérarchique et

identitaire

- Relations par toujours définies

- Peu reconnu / à valoriser

100

b- Les médecins libéraux

Vus par les permanenciers Vus par eux mêmes Vus par les médecins

hospitaliers

Points positifs :

- Approche plus technique

- En première ligne

- Beaucoup de responsabilités

- Besoin de collaboration avec les

PARM

Points négatifs :

- Egoïste

- Coté financier

- Régulation propre à chacun

Divers :

- On est à leur service

- On les tutoie / pas trop de

différence entre eux et les PARM

Points positifs :

- Soutien des PARM / interface

entre les acteurs et les effecteurs

- Le médecin libéral est un

régulateur aussi

Points négatifs :

- Place par nettement définie

- On n’est pas le référent des

PARM

- Individualisme / peu de

communication entre médecins

- Statut précaire

- Pas d’implication

Points positifs :

- Professionnalisme

Points négatifs :

- Travailler ensemble n’est pas

facile

- Ils font tout le travail

- Les rôles ne sont pas définis /

incompréhension / ressentiment

- On est dépendant du médecin

libéral

- Charge de travail majeure

- Trop hétérogène / disparités

c- Les médecins hospitaliers

Vus par les permanenciers Vus par les médecins

libéraux

Vus par eux mêmes

Points positifs :

- Représentent le savoir / coté

médical plus ressenti

- Approche plus technique

- Responsabilité énorme (le

département)

Points négatifs :

- Egoïste

- Médecin hospitalier = le chef /

supérieur au médecin libéral car

pouvoir décisionnel

- Gèrent les problèmes graves

- On se fait petit à coté d’eux

Divers :

- Certains on les tutoie

Points positifs :

- Rôle de conseil

- Cohésion des soins à la régulation

Points négatifs :

- Fonctionnement sur le « meilleur

groupe » et par sur le nombre

Points positifs :

- Investis

- Bonne hiérarchie

Points négatifs :

- Hétérogène ++

- Pas de culture commune

- Statut de PH n’est pas un grade

hiérarchique

- Pas de délégation / division entre

les médecins libéraux et

hospitaliers

101

De manière générale, tous les acteurs de la régulation se retrouvent autour de quelques

points : ils « ne [sont] pas exposés de la même façon » (S8), les « représentations [ne sont

pas] communes » (A3), « trois mondes différents » cohabitent (A4) avec des comportements,

fonctionnements, compétences « pas homogènes » (P10). Les permanenciers et les médecins

libéraux ne sont pas reconnus. Ces derniers sont considérés par les permanenciers « comme

des médecins différents » (A6), ce qui peut générer un « malaise entre » les médecins

hospitaliers et les médecins libéraux (P4), alors que « personne [ne devrait avoir] de place

prédominante, mais chacun [une] place particulière » (A1).

Une synthèse des représentations de chaque catégorie professionnelle, sous forme de

tableau est proposée ci-dessous. Nous notons l’absence de culture commune, la difficulté de

l’identification des rôles de chacun, et les problèmes identitaires soulevés par les entretiens.

Médecins hospitaliers Médecins libéraux Permanenciers

Positionnés comme chef

Hétérogène

Piédestal

Responsabilités

Pas de culture commune

Dévalorisés

Charge de travail énorme

Hétérogène

Responsabilités

Individualisme

Pas reconnus

Hétérogène

Egalitaire

9.4.3- Des valeurs et représentations à la compétence

Cent pourcent des permanenciers et des médecins libéraux considèrent que le

développement des valeurs et un travail sur les représentations dans le service permettraient

de faire émerger, ou de construire des compétences nouvelles. Quarante pourcent des

médecins hospitaliers partagent cet avis, 20% d’entre eux considèrent que les compétences

n’en seraient pas modifiées, et les 40% restant ne se prononcent pas ou doutent1.

Globalement, valeurs et représentations permettraient l’amélioration des relations entre

les acteurs, apporteraient plus de professionnalisme, de soutien, de confiance en soi et dans les

autres, homogénéiseraient les pratiques, éclairciraient les rapports hiérarchiques,

développeraient la notion d’équipe, permettraient de s’améliorer en favorisant la remise en

question, proposeraient des outils pour identifier ce qui fait obstacle au respect,

1 L’annexe 17 présente l’ensemble des réponses faites à cette question par les personnes interviewées. Elle est consultable page 177.

102

responsabiliseraient les individus, favoriseraient la communication, et feraient adhérer le

groupe à des éléments communs.

Les sceptiques évoquent les difficultés liées au « soucis du travail bien fait » (S10) à

partir duquel nait le respect, à l’environnement qui n’est qu’un milieu, à l’individu qui doit

faire ce qu’il faut, au sens à redonner, à la volonté de la hiérarchie qui doit être le moteur pour

« repenser l’organisation sur la base de la réflexion des gens » (S7), ou au fait que tout cela

peut développer le bien-être mais pas la compétence.

9.5- Quatrième partie des entretiens : le travail sur l’erreur

« Ne demande pas ton chemin à quelqu’un qui le connaît,

tu risquerais de ne pas te tromper »

L’annexe 18 présente l’ensemble des associations de mots proposés par les personnes

interviewées, en résonnance avec « erreur »1. La notion de faute revient très fréquemment,

cependant, certains la distingue de l’erreur par son caractère plus fort et mettant en cause la

responsabilité des individus. Côté médecins hospitaliers, apparaissent des mots comme

« prison », « incompétence » ou « conséquences ». Côté médecins libéraux, apparaissent des

mots comme « comprendre », « grave » ou « assumer ». Côté permanenciers, apparaissent des

mots comme « oubli », « se tromper » ou « manque de ».

L’erreur est-elle positive ou négative ?

Dix neuf pourcent des participants considèrent l’erreur comme négative, 35% des

participants la considèrent comme positive, et 46% comme négative mais pouvant être

positivée sous certaines conditions2. De manière générale, l’erreur est mieux perçue chez les

permanenciers. Même s’ils « n’aime[nt] pas ça » (P9) et peuvent la trouver « difficile à

admettre » (P4), l’erreur « sert de leçon » (P1). Elle permet de s’améliorer (P7), d’apprendre

(P8), grâce à des phases « d’analyse et de correction » (P4). La vision du préjudice n’est pas

pour autant occultée, et le fait de « ne pas refaire » (P9-P6-P5-P2-P1) une erreur semble un

point fondamental de la réflexion. Globalement, les PARM apprennent de leurs erreurs. Pour

les médecins libéraux l’erreur est « une réalité » (A6) dont il faut avoir connaissance et qu’il

est nécessaire d’analyser pour ne pas la reproduire. La notion d’appréciation est importante,

1 L’annexe 18 est consultable page 179. 2 L’annexe 19 présente la synthèse des réponses. Elle est consultable page 180.

103

face au jugement qui revient à plusieurs reprises dans la discussion. Les médecins hospitaliers

perçoivent souvent l’erreur comme délétère bien que servant « à progresser » (S1). Les

conséquences possibles doivent faire envisager son analyse et sa compréhension, sa

prévention plutôt que son traitement. La question de l’erreur soulève donc des avis partagés.

Toutefois, l’ensemble des acteurs de la régulation soulève son caractère formateur, à

condition de développer une démarche d’analyse, hors de tout jugement.

L’erreur permet donc de s’améliorer, loin des souvenirs de l’école et du système

éducatif dans lequel nous avons évolué pendant des années et dont le leitmotiv renvoie

régulièrement les élèves aux fautes, erreurs et sanctions. Comme nous l’avons écrit

précédemment, « Faire une erreur ne signifie pas que tu es une erreur » est un élément

développé dans des ateliers proposés par des associations à des adolescents. Terminé le

jugement et l’échec, l’erreur est apprivoisée, maitrisée, utilisée pour progresser, prendre ses

responsabilités et évoluer. Difficile cependant, vu la complexité des relations humaines sur le

plateau de régulation, de sortir du carcan des représentations scolaires. Ce sont les

permanenciers qui semblent le plus « souffrir » de la notion de jugement et de la « mauvaise

ambiance » (P2) que cela peut générer. La forme employée n’est pas toujours adaptée, « tout

le monde n’est pas pédagogue » (P5), et ce, quelle que soit la catégorie professionnelle

concernée. Cette approche peut mettre en place des « mécanismes de défense » (A4) et

nécessite une réflexion préalable sur « l’efficacité, l’humilité, la maîtrise ».

L’erreur permet de « progresser » (S9) et de « se remettre en question » (S2), elle

« est un excellent moteur » (A2), se décèle (A6), se reconnaît et s’analyse (S10). Chacun

« apprend de [ses] erreurs » (S7), ressent le besoin de comprendre, recherche des

explications (P6) pour identifier les cheminements1.

Dans ce contexte, parler des erreurs peut-il être bénéfique ?

« C’est indispensable » (S1), « c’est plus qu’une aide » (A4), « c’est la clé de tout »

(P4), sont le reflet des réponses données. Verbaliser permet de construire une analyse (S10),

de comprendre le « pourquoi » (S5), de contextualiser et de « dégager une conclusion » (A6),

d’expliquer et d’avancer (P1), de générer du positif (P10) et de retenir plus facilement (P8)2.

1 Ce sont les objectifs des Evaluations des Pratiques Professionnelles mises en place dans le service. Deux médecins en parlent, l’un pour mentionner son caractère obligatoire, l’autre pour insister sur les modalités du déroulement, tourné vers une discussion et des mises en situation, très bien ressenties. 2 Quelques personnes mentionnent à ce moment là de la réflexion, la « Cellule Incident Accident » mise en place au SAMU il y a quelques années et dont les réunions devraient être plus fréquentes.

104

Cette question nous renvoie cependant vers la problématique du jugement et de la confiance.

Parler certes, mais pas à n’importe quel prix. Parler pour un résultat constructif, en étant

accompagné (S10) et écouté avec bienveillance, sans culpabilisation (S7) et sans ridicule

(A2). Certains redoutent le « peloton d’exécutions » (S2) ou le tribunal (S8), d’autres la

présence de tous (P3). Certains prônent un climat de confiance et de respect (A4), ou la

vigilance quant à la forme (P5). Tous sont d’accord sur le fait qu’il faut pouvoir identifier

l’erreur et en parler.

C’est le cœur des propositions qui sont faites par l’ensemble des personnes. Parler, au

sein de réunions, de staff, de Revue de Morbi-Mortalité (RMM), d’entretien particulier avec

la hiérarchie, ou de discussion de dossiers. Parler, au sein d’un groupe de pairs, entre

praticiens présents à la régulation, entre permanenciers et médecins, ou en dehors du service

avec des intervenants extérieurs. Les possibilités sont variées, la forme reste la même.

Les données recueillies ci-dessus nous permettent de proposer la synthèse suivante :

Médecins hospitaliers Médecins libéraux Permanenciers

Erreur « légale »

Bienveillance

Analyser

Erreur « réalité »

Respect

Moteur

Améliorer

Erreur « oubli ou manque »

Forme importante

Notion de jugement

Comprendre

Cent pourcent des médecins libéraux considèrent qu’un travail sur l’erreur permettrait

de construire, développer ou faire émerger des compétences. Quatre vingt pourcent des

médecins hospitaliers sont de cet avis, ainsi que 80% des permanenciers1. Il s’agit là d’une

piste « d’amélioration de la compétence qui sera plutôt collective » (S10), d’une manière de

« réfléchir ensemble » (S2), de se construire (P5), d’être « plus à l’aise, plus productif et

moins [stressé] » (P2), d’une « première façon d’associer le 15 au fonctionnement » (A3).

1 Synthèse des réponses dans l’annexe 20 consultable page 181.

105

9.6- L’EVA de la compétence

L’auto évaluation ou l’estimation de la compétence par le professionnel interviewé et

l’évaluation réalisée autour de la compétence collective nous ont permis de mettre en

évidence la difficulté de cette évaluation. Que ce soit pour soi ou pour les autres, évaluer sa

compétence ou la compétence d’un groupe n’est pas chose aisée. L’utilisation d’un outil

« clinique », dans ce contexte, donne à l’évaluation un côté certes subjectif, mais qui implique

l’individu et met en œuvre une réflexion. Le tableau ci-dessous présente l’ensemble des

évaluations réalisées. De manière globale, la différence entre les évaluations initiales et

finales est significative, pour l’individu, mais encore plus pour le groupe (p< 0,0001).

EVA n°1 Individuelle

EVA n°1 Collective

EVA n° 2 Individuelle

EVA n° 2 Collective

p. Ind. p. Coll.

Pour les PARM 1 7,5 8,5 7,5 8,5 2 6 7 6 7 3 5 6,5 7,5 8,5 4 6,5 5 6,5 7 5 6,5 6,5 8 8,5 6 5 7,5 5 7,5 7 5 5 7,5 8 8 7,5 8 8 8,5 9 7 6 7 7 10 7 5 7,5 8

0,06 0,015

Pour les médecins libéraux 1 1 5,5 1 8 2 8 6 8 9 3 10 5 10 5 4 5,5 7 7,5 8 5 6,5 6 9,5 9,5 6 9 9 9,5 9,5

0,25 0,06

Pour les médecins hospitaliers 1 6 6 7 7 2 5 5 5 5 3 7 4 8 7 4 7 5,5 8 8 5 7 6,5 8 8,5 6 5,5 5 7,5 8 7 7 5 7 6,5 8 7,5 7,5 9 9 9 5 5 5 5 10 5 3 5 3

0,03 0,015

Total 0,0001 < 0,0001

106

L’annexe 21 présente une synthèse des explications données par les permanenciers et

les médecins en ce qui concerne leur évaluation individuelle de la compétence1. Rapportés

aux catégories professionnelles, les résultats ne sont pas significatifs pour les permanenciers

et les médecins libéraux. Les raisons évoquées sont la possibilité de s’améliorer quoi qu’il

arrive, ou l’impossibilité d’être parfait. Les médecins hospitaliers semblent penser que les

discussions sur les valeurs – représentations et sur l’erreur pourraient amener du changement.

Concernant l’évaluation de la compétence collective par chacun des participants, la

réponse est tout autre. Les résultats sont significatifs pour les permanenciers et les médecins

hospitaliers, de manière plus flagrante que précédemment. La comparaison entre l’évaluation

initiale et finale pour les trois catégories professionnelles est présentée en annexe 222. La

vision de l’équipe reste plus négative pour les médecins que pour les permanenciers.

L’individu est globalement présenté comme plus « fort » que le groupe, le fonctionnement

actuel ne permettant ou n’offrant pas la possibilité de mettre en commun les compétences de

chacun ou de permettre à chacun de se développer au sein du collectif.

Finalement, sur un exemple aussi précis que l’arrêt cardiaque, thème retenu pour la

réalisation de l’EVA, et présenté par certains comme un sujet simple à traiter en régulation et

peu représentatif, apparaissent l’ensemble des points identifiés dans les paragraphes

précédents. Et si un grand nombre semble d’accord sur le fait que la compétence collective

augmente si l’on tient compte des valeurs, des représentations et que l’on travaille sur l’erreur,

il reste un peu de chemin à parcourir : développer le travail en équipe pour améliorer

l’efficacité, dépasser les amitiés ou les inimitiés entre les individus, optimiser la

communication et les échanges, motiver les acteurs présents, impulser une dynamique plus

forte, prévenir les erreurs par le groupe, parler de ce qui ne va pas, ou être vigilant à son

positionnement.

La conclusion de cette analyse pourrait être simplement que « le groupe doit pouvoir

dépasser l’individu » (S5).

1 L’annexe 21 est consultable page 183. Nous rappelons que l’évaluation de la compétence à l’aide de l’EVA portait sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque à la régulation, et n’était pas une évaluation de la compétence globale des personnes interviewées. 2 L’annexe 22 est consultable page 185.

107

9.7 – Analyse de l’énonciation

Nous avions envisagé dans la méthodologie, une analyse de l’énonciation. Il nous

semblait intéressant de préciser les termes utilisés et l’appropriation du thème, des réponses,

par les personnes interviewées. A la lecture des entretiens, nous constatons :

- L’usage quasi général du « tu » et du « on »

- L’absence d’usage du « nous »

- L’usage rare du « je », exclusivement dans l’approche de l’erreur ou lors de la

réflexion autour de l’EVA de la compétence.

Le positionnement du « tu » ou du « on » est très global et généralisant. L’implication

n’est pas toujours claire, bien que toutes les personnes concernées se soient prêtées au jeu de

l’entretien de manière très volontaire. Il est très probable que la tournure des questions,

n’identifiant pas « de votre point de vue » assez clairement, n’ait pas favorisé l’implication

dans le discours et développé l’usage de phrases ayant un impact plus vaste. Cependant, nous

apprécions l’usage du « je » dès lors que nous entendons des anecdotes ou des exemples

personnels. La réflexion autour de l’erreur est le thème qui semble avoir suscité l’implication

la plus marquée, ce qui n’est pas sans surprendre, ce thème étant perçu comme difficile. C’est

l’absence d’usage du « nous » qui nous interpelle mais ne nous étonne guère. Cette absence de

référence au groupe ou à l’équipe illustre les données des entretiens et les difficultés

rencontrées sur ce sujet par bon nombre des acteurs de la régulation.

Quelques thèmes ont généré des silences. Sauf lors d’un entretien1, le silence est

ressenti comme un besoin de construction de la réflexion, un temps de recherche, la

préparation d’une idée ou d’une phrase, ou la structuration de la pensée. Les thèmes relatifs à

la démarche qualité, à la compétence ou aux représentations sont ceux qui ont demandé le

plus de temps et qui ont été considérées comme les plus compliqués à construire.

1 A une seule reprise, il a été nécessaire de reformuler la question initiale.

108

9.8- Quid de nos hypothèses de recherche?

Les hypothèses sont-elles vérifiées ?

Si nous nous en tenons aux données statistiques liées à l’étude de l’EVA de la

compétence collective et individuelle, nous pouvons envisager que la réponse à cette question

est positive.

Les trois populations exerçant sur le plateau de régulation se définissent au cours des

entretiens de manière très différente. Si nous faisons la synthèse globale de ce travail1, nous

constatons que les médecins hospitaliers sont positionnés comme les leaders sur le plateau de

régulation. Malgré leur individualisme et l’hétérogénéité de leurs décisions, ils représentent le

savoir, la culture médicale. Ils sont les garants du bon fonctionnement du département. A ce

titre, ils se positionnent comme gestionnaire d’une équipe qui doit fonctionner, et s’ils ne

mettent pas systématiquement les formes adéquates (initialement) dans leurs demandes ou

leurs réactions, c’est que le côté médico-légal est important et que tout dysfonctionnement

d’équipe ne doit pas perturber le coté utilitaire du service. Un positionnement de chef du

plateau de régulation sans avoir pour autant un fonctionnement qui s’inscrive dans la

continuité et sans culture commune. Les permanenciers quant à eux ne sont pas reconnus à

leur juste valeur. Leurs comportements, leurs compétences sont perçues comme hétérogène,

bien qu’ils développent l’aide aux autres comme valeur forte, orientées vers la gestion

d’équipe. Avec une formation initiale courte, ils sont à la recherche d’une construction

globale avec l’aide de tous et de toutes les ressources, et d’un besoin de reconnaissance fort.

A ce titre, leur positionnement relativement au questionnement médical est une illustration de

leur difficulté, et plus, de leur recherche identitaire au sein du service. Pour cette raison, ils

sont en quête d’égalité, et pour cette raison, la manière de parler, la forme employée à leur

égard est fondamentale. Le côté médico-légal a pour eux moins d’importance. Ils sont dans

l’action. Les médecins libéraux semblent être les oubliés de la régulation. Groupe en

souffrance, peu voire pas valorisés, ils ont une charge de travail énorme et des responsabilités.

L’erreur est pour eux une réalité et un leitmotiv pour s’améliorer. Ils se positionnent dans

l’attente des autres acteurs du plateau, tant pour leur formation initiale que pour le

fonctionnement global. Ils sont en quête de reconnaissance et le ressenti de compétences

hétérogènes, qu’ils mettent pourtant bien volontiers à disposition, les enferment dans leur

1 Nous reprenons comme base de réflexion les tableaux synthétiques proposés à la fin de chaque partie et comparant les médecins hospitaliers, les médecins libéraux et les permanenciers.

109

groupe. Le respect est pour eux une valeur indispensable, qu’ils développent auprès des

appelants.

Rôles différents et difficiles à préciser pour certains, culture commune délicate à

identifier, identité professionnelle incertaine, autant de points qui nous laissent à penser que

les représentations ne permettent pas à chacun de développer ses compétences et d’en faire

profiter tous les acteurs et tous les appelants. Entre les permanenciers et les médecins au sens

large, faire abstraction du jugement, considérer les parcours de chacun, respecter le travail et

les compétences des autres, rester à sa juste place (sans que ces mots soient négatifs, mais

simplement le constat que l’activité de tous est indispensable au fonctionnement de la

régulation), accompagner et former avec bienveillance, sont des éléments à développer.

L’EVA finale de la compétence est une illustration de ce que pourrait être le service si ce que

nous venons d’énoncer pouvait être en place.

A la lecture des données des entretiens, nous considérons que l’hypothèse n° 2 de

notre recherche est vérifiée1.

L’erreur est globalement perçue comme un élément positif dès lors qu’il est possible

de l’utiliser pour comprendre, analyser, identifier le problème et pouvoir y remédier. A la

question relative à l’erreur et sa verbalisation comme aide pour construire ou faire émerger les

compétences d’un individu ou du groupe, 85% des personnes interviewées ont répondu par la

positive. Toutefois, il nous est difficile de répondre à la seconde partie de l’hypothèse

concernant la mobilisation des ressources. Les liens entre les deux hypothèses, qui sont

apparus lors des entretiens, nous laissent entrevoir que, s’il est simple pour les acteurs de faire

référence aux formations et ressources documentaires par exemple, il est à ce jour plus

complexe de faire référence à des ressources liées à l’environnement ou aux autres

professionnels. Nous pouvons cependant envisager que les liens amicaux créés sur le plateau

de régulation et décriés par certains pourraient être une aide à la vérification de ce point.

A la lecture de l’ensemble des données, en considérant que l’hypothèse n° 2 présente

un impact non négligeable pour la vérification de celle-ci, nous avançons que l’hypothèse n° 1

de notre recherche est vérifiée2.

1 L’hypothèse n°2 faisait le postulat que les représentations que les acteurs ont actuellement du service sont un frein au développement des compétences collectives. 2 L’hypothèse n° 1 faisait le postulat que les compétences sont développées par une approche positive de l’erreur qui facilite la verbalisation et l’implication dans la mobilisation des ressources.

110

Les deux hypothèses sont donc liées. Elles se résolvent l’une par l’autre. Elles

renvoient vers chaque individu la complexité de sa nature, entre individualisme et

positionnement social. François DUBET dans son article « Pour une conception dialogique

de l’individu » fait allusion à trois conceptions : sujet individualiste, en quête d’identité et

dont le rôle social n’est pas toujours en adéquation avec ses propres intérêts. Considérer

l’individu, c’est lui donner la possibilité de se réaliser dans son activité professionnelle. Et

l’auteur de citer Gilles-Gaston GRANGER : « A première vue nous nous trouvons enfermés

dans un dilemme : ou bien il y a connaissance individuelle mais elle n’est pas scientifique, ou

bien il y a une science des faits humains, mais qui n’atteint pas l’individu ».

111

10- Limites de la méthodologie

Pour la réalisation de ce travail de recherche, nous avons fait le choix d’une

méthodologie qualitative. Plus habituée, lors de la rédaction d’articles médicaux à des

recherches quantitatives, nous nous sommes heurtés à notre volonté de bien faire ou de trop

faire. Les trente entretiens prévus n’ont pas pu être réalisés faute de la présence des médecins

libéraux tirés au sort. Vingt-six entretiens ont été analysés, parfois avec difficultés, le nombre

d’informations étant très élevé. Quelques entretiens de moins auraient probablement facilité

l’étude sans modifier les résultats obtenus.

A contrario, l’effectif des médecins libéraux rend les résultats statistiques, lors de

l’évaluation de la compétence à l’aide de l’EVA, un peu faible. Il est probable, qu’une

enquête menée sur l’ensemble de la population de la régulation permettrait de confirmer les

résultats et d’obtenir des résultats plus probants pour cette population.

Le choix de la réalisation d’entretiens semi-directifs a permis de colliger de

nombreuses données. Trop nombreuses peut-être. Elles ont rendu l’analyse plus compliquée

que présupposée et l’exploitation de toutes les données difficiles.

Le choix de l’arrêt cardiaque comme thème d’évaluation pour l’EVA de la

compétence, et le positionnement des personnes interviewées dans une réflexion plus globale

pour les autres questions, a été source de difficulté pour certains. Ce thème « arrêt

cardiaque », perçu comme n’étant pas le plus problématique ou le plus représentatif des soucis

de la régulation, aurait peut-être du être remplacé par un autre sujet. Néanmoins, le thème

étant celui de l’évaluation des pratiques professionnelles en cours au SAMU, nous n’avons

pas envisagé d’en choisir un autre.

Notre positionnement dans le service comme praticien hospitalier et étudiante n’a

finalement pas été source de difficulté. Le discours de chaque personne interviewée nous a

semblé spontané et le reflet réel du ressenti.

112

113

11- Préconisations

Au cours des entretiens, plusieurs personnes ont évoqué des axes de réflexion, des

pistes de travail pour optimiser le fonctionnement du service. Nous regroupons l’ensemble de

ces propositions avec celles que nous inspirent les résultats de ce travail, autour de plusieurs

domaines : la formation, l’organisation et le contenu du travail, l’analyse des pratiques.

Préconisations dans le domaine de la formation :

Il nous semble essentiel de poursuivre les formations en cours dans le service et de

renforcer la formation des nouveaux permanenciers et des permanenciers formateurs. Les

formations de « formateurs » doivent être accessibles à tous les permanenciers actuellement

en poste afin de faciliter l’accueil et l’accompagnement des nouveaux. Un travail en cours

dans le service tend à montrer les effets bénéfiques de la mise en place, il y a quelques années,

de ces formations.

Les résultats de ce travail évoquent des attentes importantes de la part des acteurs de la

régulation en matière de travail en équipe ou de représentations. Nous proposons de mettre en

place des journées de formations axées sur le travail en équipe et la collaboration, sur les

représentations et les valeurs, ou les rôles attendus de chacun. Nous proposons des formations

orientées vers des travaux en sous-groupes afin de favoriser la réflexion ensemble, ou des jeux

coopératifs permettant de mettre en évidence l’importance du groupe pour arriver à un

résultat.

Des formations continues reprenant, à l’aide de simulation, des situations de travail,

permettraient aussi de favoriser la réflexion autour de situations difficiles, conflictuelles ou

rares. Des formations de ce type sont déjà proposées, de manière ponctuelle, aux

permanenciers. Proposer des formations à un rythme défini pour l’année en permettant à

chaque permanencier de s’y présenter pourrait être un axe de travail. Proposer des formations

de ce type aux médecins régulateurs hospitaliers ou libéraux pourrait aussi être envisagé.

114

Préconisations dans le domaine de l’organisation et du contenu du travail :

Les médecins libéraux souhaiteraient avoir connaissance des courriers reçus, que ce

soit des courriers de plainte ou de remerciement. La discussion avec le responsable de l’unité

fonctionnelle concernant les courriers de plainte pourrait être proposée. Cette pratique est déjà

mise en place dans certaines situations et concerne l’ensemble des professionnels du service.

Elle pourrait être généralisée.

Les règles ne sont pas toujours acceptées et suivies. L’optimisation de la

communication sur le règlement intérieur par exemple, et son affichage sur le plateau de

régulation, pourraient être proposés. Le positionnement des permanenciers référents et des

praticiens hospitaliers référents devrait être un sujet de communication dans le service.

Actuellement perçus comme des « gardiens » ou des membres peu utiles de l’encadrement, ils

pourraient être perçus comme une ressource et être une aide identifiée à la régulation. Les

horaires de présence et le positionnement lors des moments de présence sur le plateau sont

probablement à redéfinir.

L’homogénéisation des pratiques est un axe de travail important pour toutes les

catégories professionnelles. Cette question passe par :

- La poursuite du groupe AMU-SAMU1 mis en place il y a quelques mois, et dont

les objectifs sont de définir, au sein d’un groupe multidisciplinaire, les rôles de

chacun et le cheminement des appels à la régulation.

- La mise en place d’évaluation des pratiques professionnelles, telle que l’arrêt

cardiaque. De nombreux autres thèmes sont à définir et à développer. Leur

réalisation permettra de faire un état des lieux objectif des pratiques, de proposer

des plans d’actions et d’évaluer la modification des pratiques.

- La mise à disposition des professionnels des recommandations de bonne pratique

clinique et de documents spécifiques de régulation. Cette démarche est à

poursuivre car déjà mise en place dans le service depuis quelques années. Des

classeurs de procédures sont disponibles à la régulation sur l’ensemble des tables.

Un axe de réflexion devra porter sur les modalités de l’information lors de la mise

en place de nouvelles procédures ou lors de la publication de nouvelles

recommandations.

1 Ce groupe travaille sur la gestion des appels arrivant au SAMU. Il est nommé groupe AMU-SAMU en référence aux médecins hospitaliers (dit SAMU) et aux médecins libéraux (dit AMU). Il regroupe des médecins et des permanenciers. Seules 3 réunions ont eu lieu depuis 1 an ½ faute de disponibilités des intervenants.

115

Les modalités de la transmission des informations sont à préciser. L’utilisation d’un

tableau d’affichage pourrait être proposée. Il apparaît que les mails ne sont pas un moyen de

communication suffisant.

L’accueil des permanenciers et des médecins devrait être un axe de travail

complémentaire. Nous avons mis en place un groupe de travail constitué de toutes les

catégories professionnelles du service (dont ceux du SMUR) afin de réfléchir à une nouvelle

présentation et un nouveau contenu du livret d’accueil. Parallèlement, une réflexion sur

l’accueil et l’accompagnement des nouveaux médecins libéraux devrait être menée. Les

médecins hospitaliers ne prennent leur poste dans le service qu’après avoir exercé au SMUR,

ils connaissent donc les autres professionnels et le fonctionnement. Ceci étant leur accueil et

leur formation, notamment au système informatique, est aussi à envisager.

Préconisations dans le domaine de l’analyse des pratiques :

Apprendre des dysfonctionnements est indispensable dans notre pratique. Dans le

service, une Cellule Incident Accident (CIA) a déjà été proposée. Elle concernait les

dysfonctionnements identifiés au sein du SMUR. Elle a été réunie à deux reprises. Sa

poursuite semble nécessaire pour de nombreuses personnes interviewées en intégrant le

SAMU.

Des staffs de dossiers pourraient être proposés, avec des écoutes de bande sonore

tirées des enregistrements de la régulation. Leur rythme est à préciser. Cela se rapproche des

Revues de Morbi-Mortablité (RMM) proposées dans le cadre de la démarche qualité par la

Haute Autorité de Santé et déjà en place dans de nombreux services hospitaliers. Il s’agit

« d’un moment d’analyse collective d’un évènement indésirable destiné à en statuer le

caractère évitable et à en identifier les causes immédiates et organisationnelles ». Les objectifs

de ces RMM sont d’améliorer la qualité des prises en charge, d’apprendre et de comprendre

individuellement et collectivement, de gérer et prévenir les risques, de communiquer au sein

de l’équipe, de porter un regard critique sur un dossier et de rechercher collectivement les

causes d’une défaillance. Ces réunions doivent, bien-sûr, être menées dans un climat de

confiance par un animateur. Les dossiers présentés sont sélectionnés selon les modalités

définies dans le service. Il nous semble que la mise en place d’une RMM dans le service

pourrait être un élément de réponse.

116

Conclusion

L’ensemble de ce travail nous permet de mettre en évidence les difficultés locales

relatives à l’émergence ou au développement des compétences des professionnels de la

régulation. Pour reprendre les termes utilisés par certains lors des entretiens, « un long chemin

reste à parcourir » pour améliorer les prises en charge, mais surtout les aspects relationnels

ou organisationnels.

Notre réflexion initiale concernait la démarche qualité et sa dimension culturelle

renvoyant aux représentations et à l’erreur « positive ». A travers notre cheminement et notre

analyse, nous avons vérifié nos hypothèses et considérons la démarche qualité comme une des

étapes indispensables du développement des compétences dans notre structure.

Ce travail doit être envisagé comme une première phase d’analyse. Il va être

nécessaire, dans un avenir proche, de poursuivre la réflexion avec l’ensemble des

professionnels, de concevoir et de mettre en place des actions d’amélioration dont les

objectifs seront de favoriser le travail d’équipe, de travailler sur les représentations des

individus et du groupe, ou de permettre un retour réflexif sur les pratiques. L’amélioration des

pratiques et des relations entre les individus, l’optimisation du fonctionnement et le

développement des compétences nous semble être lié de cette démarche.

117

Bibliographie 1- Ouvrages

ARDOUIN Thierry (2010), Ingénierie de formation pour l’entreprise, Paris, Ed DUNOD,

3ème édition, 282 p.

ASTOLFI Jean-Pierre (1997), l’erreur un outil pour enseigner, Paris, Ed ESF, 177 p.

BARDIN Laurence (2009), L’analyse de contenu, Paris, PUF, 291 p.

BARBIER Jean-Marie et DURAND Marc (2006), Sujets, activités, environnements, Paris,

PUF, 259 p.

BONARDI Christine et ROUSSIAU Nicolas (1999), Les représentations sociales, Paris,

DUNOD, 121 p.

BONNIOL Jean-Jacques et VIAL Michel (2006), Les modèles de l’évaluation (textes

fondateurs avec commentaires), Bruxelles, Ed De Boeck, 368 p.

CARRE Philippe, CASPAR Pierre (1999), Traité des sciences et des techniques de la

formation, Paris, DUNOD, 2ème édition en 2006, 600 p.

CAVESTRO William, DURIEUX Christine, MONTCHATRE Sylvie (2007), Travail et

reconnaissances des compétences, Paris, Ed Economica, 224 p.

HADJI Charles (1995), L’évaluation, règles du jeu, Paris, Ed ESF collection pédagogie, 191

p.

JONNAERT Philippe (2009), Compétence et socio constructivisme. Un cadre théorique.

Collection Perspectives en éducation et formation, Bruxelles, Ed De Boeck, 97 p.

KETELE Jean-Marie DE (1993), Méthodologie du recueil d’information,

LABRUFFE Alain (2010), Les nouveaux outils de l’évaluation des compétences. La Plaine

Saint Denis, Ed AFNOR, 318 p.

LE BOTERF Guy (2001), Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Ed

d’organisation, 218 p.

LE BOTERF Guy (2010), Repenser la compétence. Pour dépasser les idées reçues : 15

propositions, Paris, Eyrolles – Ed d’organisation, 140 p.

LEVY Maurice (2008), les 100 mots de la communication, Paris, Collection « que sais-je ? »,

PUF, 127 p.

MANNONI Pierre (2010), Les représentations sociales, 5ème édition, Paris, Collection « que

sais-je ? », PUF, 125 p.

118

MINET Francis, PARLIER Michel, De WITTE Serge (1994), La compétence, mythe,

construction ou réalité ?, Clichy, Ed L’Harmattan, 230 p.

MUCHIELLI Alex (2008), Les motivations, Paris, Collection « que sais-je ? », PUF, 128 p.

MULLER Jean-Louis, TREHOREL Yannick (2008), Manager un projet au quotidien,

Cegos, les guides pratiques, ESF éditeur, 201 p.

NAZARE-AGA Isabelle (2008), Je suis comme je suis, Montréal, Ed de l’Homme, 242 p.

QUIVY Raymond et VAN CAMPENHOUDT Luc (2001), Manuel de recherche en sciences

sociales, Paris, DUNOD, 288 p.

WAMAERE Jean (2007), les 100 mots de la formation, Paris, Collection « que sais-je ? »,

PUF, 126 p.

2- Articles

ANGER Michel, LINGUIER Nathalie (1998), « La compétence. Un concept au cœur du

débat social », Travail et changement, N° 240. pp. 9-16

ARDOUIN Thierry (2008), « De la compétence individuelle aux capacités

organisationnelles : regard croisé France-Québec », ACFAS 2008 – colloque management des

capacités organisationnelles. Québec, mai 2008.

BATAILLE F (2001), « Compétence collective et performance », Revue de gestion des

ressources humaines, N° 40.pp. 66-81

BOUTINET Jean-Pierre (1980), « Identité, différence et identité », Ethno-psychologie, N° 1.

pp. 3-31

CIGAN Dominique (2010), « La compétence collective existe, je l’ai rencontrée », Les

cahiers hospitaliers, N° Septembre. pp. 33-4

DECKER Odile, Le BOTERF Guy, TEULIER Régine, CALON Bernard, CATEAU Chantal,

WITTORSKI Richard, PENSO-LATOUCHE Annick, BATAL Christian (2002), Dossier

« Les compétences : de l’individuel au collectif », Soins cadre, N° 41. pp. 18-49

DEJOUX Cécile (2000), « Pour une approche transversale de la gestion des compétences »,

Gestion 2000, Nov-Déc. pp. 15-31

DUBET François (2005), « Pour une conception dialogique de l’individu », espacestemps.net,

textuel, 21.06.2005, http://espacestemps.net/document1438.html

LE BŒUF Dominique, MATILLON Yves (2004), « De l’utilité de l’évaluation des

compétences professionnelles en santé », Soins cadre, N° 50. pp. 25-9

PARLIER Michel (2001), « En quoi la logique compétence modifie t-elle les politiques et les

pratiques de formation ? », Actualité de la formation permanente, Jan-Fév. pp. 39-43

119

PARLIER Michel, ROY Bénédicte (2001), « Les compétences d’abord », Travail et

changement, N° 264. pp. 9-20

SCHWARTZ Yves (1997), « Les ingrédients de la compétence », éducation permanente, N°

133, pp. 9-34

SONNTAG Michel, VAUDELIN Jean-Pierre (2006), « La compétence collective », Gestions

hospitalières, N° 455. pp. 270-4

STROOBANTS Marcelle (2007), « La fabrication des compétences, un processus piloté par

l’aval ? », Formation emploi, N° 99. pp. 89-94

WALKOWIAK Emmanuelle (2005), « La nature individuelle, collective et sociale des

compétences », Réseaux, communication, technologie, société, N° 134 -23. pp. 157-92

WITTORSKI Richard (1998), « De la fabrication des compétences », Education permanente,

N° 135, pp. 57-69

WITTORSKI Richard (1997), Evolution de la formation et transformation des compétences

des formateurs, Education permanente, N° 132, pp. 59-72

3- Autres documents

- ANACT éditions. Guide Acquérir et transmettre des compétences. Et si on se formait au

travail ? Patrick CONJARD et Bernard DEVIN. 2007.

- ASTIER Philippe (22 mars 2002). Conférence ESEN.

- AGATHOCLEOUS Andréas, CASER Fabienne, « Anticiper les mutations : accompagner

les entreprises dans le développement des compétences », Guide ANACT, www.anact.fr

- CARTIER Louis, METIVIER Chantale (2008), Guide éducatif sur la réparation et l’estime

de soi. Faire une erreur ne signifie pas que tu es une erreur ! Atelier Bleu M’ajjjiiik.

- CONJARD Patrick, DEVIN Bernard, « Acquérir et transmettre des compétences, et si on se

formait au travail ? », Guide ANACT, www.anact.fr

- Cours CNED M2 ICF FOAD 2010 – 2011

Béatrice SAVARIEAU et Didier POSSOZ : Conduite de projet et démarche qualité

Audit et conseil

Thierry ARDOUIN : Ingénierie de formation

Laurent LESCOUARCH et Danièle TRANCART : Approches méthodologiques.

- LAFFRAT Isabelle (2010), « Formation des nouveaux PARM », Mémoire DIU de

pédagogie. Amiens.

120

- LALLEMENT Alice (2008), Thèse de doctorat en médecine. « Démarche d’assurance

qualité. Evaluation de la satisfaction des appelants au SAMU – Centre 15 des Hauts-de-

Seine ». Faculté de Médecine Paris Descartes.

- Modalités et conditions d’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la

santé. Rapport remis au ministre de la santé par le Pr Yves MATILLON. 2003.

www.sante.gouv.fr.

- OCDE 2005. « Définition et sélection des compétences clés ». Programme DeSeCo.

- OMS 2008. European observatory on Health systems and policies. Référence.

- PARLIER Michel, « Plate-forme pour la conception et la mise en œuvre d’une démarche

compétence », Guide ANACT, www.anact.fr

- PROCOPIO Loanne. Mémoire M2 ICF 2008-2009. Dynamiques identitaires et dynamiques

d’attribution de sens : démarche qualité d’un centre de formation continu.

- Règlement intérieur. SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine. Octobre 2010

- SEVERIN Armelle (2005), Thèse de doctorat en médecine. « Démarche qualité sur les

pratiques cliniques au sein d’un SMUR ». Faculté de Médecine Saint-Antoine – université

Paris VI.

- ZARIFIAN Philippe (2002), La politique de la compétence et l’appel aux connaissances à

partir de la stratégie d’entreprise post-fordiste. 1er colloque Gestion des compétences, Nantes,

13 décembre 2002.

4- Documents HAS (ANAES) relatifs à l’évaluation des pratiques professionnelles

- Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé.

Principes méthodologiques. ANAES. Octobre 1996.

- Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements des santé. ANAES. Juillet

2000.

- Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé. ANAES

2002.

- Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé. ANAES. Mai 2002.

- Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Réussir un audit

clinique et son plan d’amélioration. ANAES. Juin 2003.

- Les référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles : base méthodologique pour leur

réalisation en France. ANAES. Avril 2004.

- Chemin clinique : une méthode d’amélioration de la qualité. HAS. Juin 2004.

- Evaluation des Pratiques Professionnelles. HAS. SFED 04 Octobre 2004. Présentation ppt.

121

- Une méthode d’amélioration de la qualité. HAS. Mars 2005.

Audit clinique : évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel.

Audit clinique ciblé : évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel.

Chemin clinique

- EPP des médecins : mode d’emploi. HAS. Mars 2007.

- Elaboration de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques

professionnelles. HAS. Mai 2007.

5- Documents relatifs au SAMU – Centre 15

- Guide d’aide à la régulation au SAMU – Centre 15. 2ème édition. 2009. SFEM éditions.

- MeaH. Centres 15 : organisation et outils du triage au niveau des centres d’appel. Série

« bibliographie et études de la littérature ». Décembre 2006.

- MeaH. Organisation des centres 15. Rapport de phase 1 – Diagnostic. Février 2007.

- Conférence d’expert : SAMU de France, Société Française d’Anesthésie et de Réanimation.

Réception et régulation des appels pour les urgences médicales hors de l’hôpital. Présidence :

C. Lapandry. 2006.

- Rapport de la mission DGOS relative à la modernisation des SAMU. Etat des lieux, objectifs

et recommandations opérationnelles. Remis à Mme A. PODEUR par P. MARDEGAN. Juillet

2010.

- Site du conseil général des Hauts-de-Seine. Panorama économique : la population des

Hauts-de-Seine. Version 2009-2010. Consultation le 13 Octobre 2010. www.hauts-de-

seine.net

- Activité des SAMU – Centre 15 : définitions et standardisation des données. Groupe

interface, SAMU de France (commission évaluation – audit) et Société Française de

Médecine d’Urgence (commission évaluation – qualité). Version du 24 Mars 2009.

- Règlement intérieur. SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine. Octobre 2010.

- MAJED B, VALETTE P, DEVIENNE J, « Amélioration et optimisation de la réception des

appels au SAMU : le call center « avancé », JEUR 2009 ; 22 : 73-80

6- Textes règlementaires

- Code de la santé publique

- Loi n° 86-11 du 06 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgence et aux transports

sanitaires

- Loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile

122

- Loi n° 2004-806 du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique

- Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la

santé et aux territoires

- Décret n° 2005-345 du 14 Avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles

- Décret n° 2010-810 du 13 Juillet 2010 relatif au comité départemental de l’aide médicale

urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires.

- Décret n° 2007-705 du 04 Mai 2007 relatif à l’utilisation des défibrillateurs automatisés

externes par des personnes non médecins et modifiant le code de la santé publique

- Arrêté du 12 février 2007 relatif aux médecins correspondants du service d’aide médicale

urgente

- Décision n° 2007.10.035/EPP du 07 Novembre 2007 de la Haute Autorité de Santé relative

aux modalités de mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles.

- Décision n° 2007.12.042/EPP du 19 Décembre 2007 modifiant la décision n° 2007.10.035

du 07 Novembre 2007.

7- Documents relatifs au thème de l’EPP « arrêt cardiaque »

- Procédures de régulation et opérationnelles du SAMU – Centre 15 des Hauts-de seine :

Liste des communes équipées de DAE

Liste des DAE dans quelques entreprises

Déclenchement des secours pour un arrêt cardiaque avéré ou suspecté dans les parcs du conseil général des Hauts-

de-Seine.

Arrêt cardiaque survenant dans l’enceinte de l’hôpital Raymond Poincaré

Appel provenant d’un DAE

Procédure de régulation : Arrêt cardiaque réfractaire

Procédure de régulation : patients pour éventuels prélèvements à cœur arrêté

Procédure de régulation : procédure de départ de la planche à masser

Mise en œuvre de la machine à masser automatisée

- European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81 :

1219-76 section 1 executive summary

- Part 1 executive summary. 2010 American Heart Association guidelines for

cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010: 122 : S

640-S656

- Critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles : PEC de l’arrêt

cardiaque en établissement de soins. SFAR – SRLF – CRFC.

123

- ANDERSEN MS, NIELSEN TT, CHRISTENSEN EF. A study of police operated dispatch

to acute coronary syndrome cases arising from 112 emergency calls in Aarhus county,

Denmark. Emerg Med J 2006; 23 : 705-6.

- BENTLEY J et al. Chest compression only CPR by lay rescuers and survival from out-of-

hospital cardiac arrest. JAMA 2010; 304: 1447-54

- CLAWSON J, OLOLA C, HEWARD A, PATTERSON B, SCOTT G. The medical priority

dispatch system’s ability ti predict cardiac arrest outcomes and high acuity pre-hospital alerts

in chest pain patients presenting to 9-9-9 ? Resuscitation 2008; 78 : 298-306.

- DEAKIN CD, SHERWOOD DM, SMITH A. Does telephone triage of emergency calls

using advanced medical priority dispatch with department oh health call prioritisation

effectively identify patients with an acute coronary syndrome ? Emerg Med J 2006; 23 : 232-5

- GOVINDARIAN A, SCHULL M. Effect of socioeconomic status on out-of-hospital

transport delays of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2003; 41 : 481-90.

- HUPFL M, SELIS HF et al. Chest compression only vs standard cardiopulmonary

resuscitation: a meta-analysis. Lancet 2010; 15: 1454-7

- SVENSSON L et al. Compression only CPR vs standard CPR in out-of-hospital cardiac

arrest. NEJM 2010; 363 : 434-42

124

Annexe 1

Historique du SAMU

Remontons un peu le temps …

Tout a commencé au VIème siècle. A cette époque, l'empereur Romain Mauricius

créa un corps de cavaliers chargé du ramassage des blessés.

Il fallut attendre 1537 pour voir reprendre ce concept de médicalisation sur le terrain avec

Ambroise PARE, alors chirurgien du roi. En 1544, François 1er créa le Grand Bureau des

Pauvres chargé d'aller chercher à domicile les malades indigents et trop faibles pour se rendre

à l'Hôtel Dieu.

C’est dès 1792 que les chirurgiens Dominique LARREY et François PERCY mirent

en place le 1er système de soins urgents aux soldats blessés sur le champ de bataille.

Apparaissent les premières ambulances « volantes » ainsi dénommées pour le ramassage des

victimes sur le champ de bataille et leur évacuation à l’arrière dans les « centres de soins ».

On retrouve le concept de médicalisation de l’avant, les premiers soins étant délivrés sur le

terrain.

Quelques années plus tard, Henri DUNANT créa la Croix Rouge et fit admettre par de

nombreuses nations le principe de la neutralité des services de santé.

Ce concept de médicalisation fut développé lors de la deuxième guerre mondiale et

durant la guerre de Corée, par le service de santé de l'armée américaine qui systématisa la

mise en condition et le déchocage des blessés sur le terrain avant l'évacuation à l'arrière.

Ce fut en 1956, à la suite d'une épidémie de poliomyélite, que le professeur CARA

créa à l'hôpital Necker le 1er service de transport inter-hospitalier des patients en insuffisance

respiratoire afin de les adresser à un centre spécialisé. On les appela les « ambulances Cara ».

Le ministère chargé de la santé publia le 27 juillet 1960 une circulaire autorisant la

création expérimentale d'antennes de réanimation routières. Elle permet ainsi aux pionniers de

la médecine d'urgence de sortir hors des murs de l'hôpital. Sous l’égide des Professeurs

LARCAN, SERRE et LARENG des structures se créèrent dans différents centres Français. Ils

montreront, qu'auparavant, beaucoup de blessés arrivaient aux urgences en état de mort

apparente faute de soins efficaces et précoces « sur le terrain » et pendant le transport.

125

En décembre 1965, 2 décrets furent promulgués : celui du 2 décembre obligeant

certains centres hospitaliers à se doter de moyens mobiles de secours et de soins d'urgence,

l'autre du 31 décembre, signifiant que « l'hôpital se doit de sortir de ses murs pour porter une

assistance médicale à toute personne qui en a besoin » aboutissant ainsi à la naissance des

SMUR.

Le premier SAMU est créé à Toulouse en 1968 afin de coordonner les moyens mis à

disposition.

En 1981, un numéro d’appel unique est créé : le « 15 »,

numéro gratuit et départemental pour les urgences médicales,

ouvrant plus facilement ces centres d’appel au public.

Ce n’est qu’en 1986 qu’une réglementation apparaît : la

loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 (et son décret d'application du 16

décembre 1987) relative à l'aide médicale urgente, aux missions

des SAMU – Centre 15 et aux transports sanitaires. Le texte

relatif aux conditions de fonctionnement des SMUR date de

1997 (décret n° 97-620 du 30 mai 1997).

126

Annexe 2

Carte du département des Hauts-de-Seine

SAMU 92 SMUR Garches Hôpital Raymond Poincaré

SMUR Beaujon Hôpital Beaujon

AR Champerret

AR Plessis-Clamart

SMUR Pédiatrique Hôpital Antoine Béclère

Paris Département 75

Pontoise Département 95

Bobigny Département 93

Versailles Département 78

127

Annexe 3

Nombre de personnels présents à la régulation et variabilité des effectifs

1- Concernant les PARM :

Nombre minimum de PARM présents 3

Nombre maximum de PARM présents 10

Les effectifs sont variables de jour et de nuit, ainsi que durant la semaine et le Week-end.

Journée

semaine

Nuit semaine Journée WE et

jour férié

Nuit WE et

jour férié

3 à 10 3 ou 4 3 à 10 3 ou 4

2- Concernant les médecins régulateurs :

Le service compte 20 équivalent temps plein pour les médecins hospitaliers.

Nombre minimum de médecins hospitaliers présents 2

Nombre maximum de médecins hospitaliers présents 2

Nombre minimum de médecins PDS présents 1

Nombre maximum de médecins PDS présents 3

Le nombre de médecins libéraux (PDS) est variable selon la période de la journée, ou qu’il

s’agisse d’un WE ou d’un jour férié. Leur présence est résumée dans le tableau ci-dessous :

Journée

semaine

Nuit semaine Journée / nuit

Samedi

Journée WE et

jour férié

Nuit WE et

jour férié

1 2 2 3 2

Un renforcement des équipes lors des périodes épidémiques est possible, en journée la

semaine ou le samedi. Un médecin PDS vient alors compléter l’équipe médicale en place.

Le nombre de médecins hospitaliers est fixe 24h/24. Si besoin, au même titre que pour les

médecins PDS, un médecin hospitalier peut venir renforcer les effectifs. Une astreinte

opérationnelle quotidienne permet d’envisager ce renfort en période de garde (nuit, WE et

jours fériés) aussi facilement qu’en journée.

128

Annexe 4

Schéma hiérarchique du service et de la régulation

Schéma général de l’organisation hiérarchique du SAMU 92 – SMUR Garches1 :

Schéma de l’organisation hiérarchique du plateau de régulation :

1 Signification de certains termes : AMU : Association de Médecine d’Urgence. Pour les médecins libéraux exerçant à la régulation dans le cadre de la permanence des soins. PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale

129

Annexe 5

Plan de la régulation

130

Annexe 6

Présentation d’une Procédure d’Aide A la Régulation (PAAR)

131

Annexe 7

Méthodes d’évaluation (HAS) : DMAIC, PAQ et les autres…

Si l’audit clinique ciblé et le chemin clinique sont les deux méthodes développées dans le

mémoire comme pouvant être utilisées à la régulation, la Haute Autorité de Santé propose

diverses autres méthodes. Analyse de la mortalité et de la morbidité, maitrise statistique des

procédés, DMAIC, méthode PAQ ou Revue de pertinence des soins sont ainsi proposées.

Nous en présentons sommairement quelques unes ci-dessous.

1- Revue de la pertinence des soins

2- Méthode PAQ

Revue de pertinence Modèle PAQ

Définition et objectifs Evaluer l’adéquation des soins / aux besoins des patients.

Décrire les processus. Identifier les dysfonctionnements ou les points à risque. Définir les actions d’amélioration et les mettre en œuvre. Mesurer les améliorations.

Description 4 étapes : - Définition et validation des critères - Elaboration grille de mesure - Recueil des données - Analyse et diffusion des résultats

Amélioration de la qualité basée sur les processus

Ressources Evaluateur. Formateur.

Chef de projet expérimenté. Gestion du projet.

Conditions de réussite Motivation des utilisateurs. Information et tableaux de bord. Support simple.

Processus stable et limité. Définir les objectifs à atteindre.

132

Annexe 8

Audit clinique ciblé

Le schéma ci-dessous récapitule les étapes de l’audit clinique ciblé.

Phase 1

Evaluation n° 1

Phase 2 Actions d’amélioration

Phase 3 Evaluation n° 2

Préparation : Choix du thème Choix des critères

Recueil des données Analyse des résultats Proposition des plans d’action

Pilotage des plans d’action

Réévaluation

133

Annexe 9

Dimensionnement, calendrier et déroulement de l’évaluation des pratiques

professionnelles au SAMU des Hauts-de-Seine

1- Dimensionnement de la mission

a- Variables d’action

Les acteurs :

Un groupe de travail composé de 24 personnes a été constitué. Il regroupe notamment

un chef de projet (moi-même) et le responsable de l’unité fonctionnelle SAMU – SMUR,

ainsi qu’une équipe de volontaires très motivés1.

Les Objectifs :

Après avoir identifié les enjeux du projet et de l’ensemble des participants, après avoir

réunis le groupe de travail (nous y reviendrons ultérieurement), quatre axes principaux ont été

identifiés afin d’améliorer les pratiques. Ils constituent les objectifs de l’EPP :

- Le circuit de l’appel du PARM vers le médecin régulateur hospitalier

- La mise en œuvre des procédures « arrêt cardiaque » du service

- Le délai d’envoi du premier secours et du SMUR

- Les conseils téléphoniques2 donnés pour initier les gestes de réanimation

(compressions thoraciques) par le 1er témoin dans l’attente des secours

Les autres variables :

Temps Réunions du groupe de travail

Temps du stage pour le chef de projet : 450 heures

Ressources Elles sont de 3 ordres :

- Humaines : elles regroupent tous les acteurs participant au projet

- Matérielles : elles regroupent le logiciel de régulation, les outils

informatiques (dont logiciel statistique), les dossiers de régulation

- Financières : le budget prévisionnel comporte les frais inhérents aux

photocopies et diverses fournitures, ainsi que les frais engagés pour les

plateaux-déjeuner des réunions.

1 Un tableau récapitulatif des acteurs clés et de l’équipe projet est présenté en annexe 9.5, consultable page X. Ce tableau reprend les enjeux et motivations pour chacun des acteurs. 2 Tel que préconisé par les recommandations de l’ERC 2010.

134

b- Démarche du projet

Le projet d’EPP s’inscrit dans un premier temps dans une démarche de

développement. Le risque lié à cette démarche, pour la structure et pour les acteurs, semble

faible. Cependant, il n’est pas exclu que les enjeux identifiés et les constats posés sur les

modalités du fonctionnement du service, apparaissent comme autant de point à optimiser

voire à structurer.

A ce sujet, la gestion du groupe de travail est à envisager comme un challenge. Favoriser

l’implication de tous les membres du groupe, mettre en place un travail collaboratif ou

coopératif, mixer les statuts professionnels, permettre l’expression de chacun, motiver ou

remotiver pour inscrire le projet dans sa durée prévisionnelle, communiquer de manière

optimale au sein du groupe et avec le service, et peut-être résister à la « résistance au

changement » sont autant d’éléments à prendre en compte.

L’approche méthodologique ou le pilotage du projet, s’oriente de ce fait plus vers un

management participatif où je me positionne comme une animatrice du groupe, où chacun

peut, à la mesure du temps dont il dispose, participer à la discussion ou réaliser une étape du

projet. La validation des outils proposés ou du déroulement des étapes du projet, est réalisée

lors des réunions plénières du groupe de travail sous le contrôle du responsable de l’unité

fonctionnelle.

c- Calendrier

Le déroulement de l’EPP est envisagé sur une période de 18 mois, durée nécessaire

pour l’évaluation initiale, la réflexion et la mise en place des plans d’action, ainsi que pour

l’évaluation finale. Le planning1 détaillant les différentes étapes est présenté en annexe 10.2.

2- Réalisation de la mission

a- Mise en place de l’EPP

- Démarrage du projet et création du groupe de travail :

L’encadrement du service, partie prenante dans ce projet dès sa conception, constituait

les premiers membres du groupe de travail2. Ce dernier, multidisciplinaire, ce devait

d’impliquer tous les acteurs de la régulation. Un mail a été adressé, dans le courant du mois

1 Diagramme de Gantt, consultable page XX. 2 Les premiers membres étaient : le responsable de l’unité fonctionnelle SAMU-SMUR, le cadre supérieur de santé, la cadre PARM du plateau de régulation et moi-même.

135

d’octobre 2010, à tous les médecins (hospitaliers ou PDS1) et les PARM, reprenant les

objectifs généraux du projet et, sur la base du volontariat, proposant à chacun de participer .

Dix-huit personnes du service ont répondu positivement, montant à 24 personnes les membres

de ce groupe.

La cellule Qualité de l’hôpital a d’emblée été impliquée. A sa demande, et ce, avant la

première réunion du groupe de travail, un document reprenant l’objet de l’EPP et ses étapes

supposées, la justification du thème, la composition du groupe de travail et une courte

bibliographie, a été rédigé. L’objectif de cet écrit était d’inscrire l’EPP dans une démarche

officielle pour l’établissement.

La première réunion plénière s’est tenue le 17 janvier 2011. Ces objectifs étaient de

présenter la démarche d’EPP, de faire le choix de la méthode d’évaluation, de mettre en place

les différentes étapes et de démarrer la réflexion sur l’étape initiale : l’état des lieux de

l’existant.

- Choix de la méthode de l’EPP :

A la lecture des documents édités par la HAS, la méthode retenue par le groupe de

travail est le chemin clinique.

Cette méthode nécessite un fort engagement du responsable médical et des qualités de

management permettant l’implication des professionnels dans la conception et la mise en

œuvre sur le terrain. Bien que certains éléments identifiés précédemment laissent présager des

difficultés quant à l’investissement de l’ensemble des acteurs ou l’application pratique, la

méthode présente des avantages si l’on considère que :

- la régulation médicale nécessite une attitude coordonnée et structurée de tous ces

acteurs,

- la mise en conformité des pratiques est indispensable en regard de schémas

proposés comme idéaux par les professionnels du service

- le nombre de référentiels publiés autour de la régulation médicale n’est pas

important, et exclu donc la réalisation d’un audit sur le thème choisi,

- l’appropriation des recommandations professionnelles est facilitée,

- l’utilisation des ressources est optimisée,

- la variabilité des prises en charge entre les acteurs est réduite par la rédaction du

processus,

1 PDS : Permanence Des Soins (médecins libéraux)

136

- la coordination entre les acteurs est développée.

- Etapes de l’EPP : elles sont présentées en annexe 9.1, consultable page XX.

b- Conduite des réunions et animation du groupe de travail

Le projet s’est construit autour de réunions plénières du groupe de travail. Trois

réunions ont eu lieu depuis le mois de janvier 2011 qui ont permis de :

- Définir les objectifs de l’EPP et son déroulement (réunion n°1)

- Valider le processus de régulation sur le thème « arrêt cardiaque » (réunion n° 2)

- Identifier et valider les critères de la grille de recueil des données de l’étude

rétrospective, et de mettre en place cette dernière (réunion n°3).

Deux sous-groupes de travail se sont réunis dans l’intervalle des réunions plénières. Le

premier devait présenter au reste du groupe ses réflexions relatives au processus de régulation,

le second devait élaborer la grille de recueil des données1.

Des discussions ont pu s’engager, par ailleurs, entre les acteurs du projet par

l’intermédiaire de contacts mails, une adresse regroupant l’ensemble des membres du groupe

de travail ayant été créée2. Tous peuvent ainsi bénéficier des échanges et des documents

produits au fur et à mesure de leur rédaction.

Tous les acteurs n’ont pas été représentés lors des réunions plénières, certains ayant

des activités à temps partiel et ne pouvant se libérer3. C’est l’option « réunion – déjeuner » qui

a été plébiscitée, cet horaire permettant une plus grande participation. Chaque réunion a fait

l’objet d’un compte-rendu, adressé à l’ensemble du groupe de travail, et validé lors de la

réunion plénière suivante.

c- Poursuite du projet

La démarche de l’EPP est toujours en cours, le calendrier se déroulant sur 18 mois

pour mener à terme le projet. Lors de la remise du mémoire, seule la première étape aura été

initiée. Cette étape d’évaluation initiale et d’analyse de l’existant doit permettre de mettre en

évidence un certain nombre de dysfonctionnements en regard des objectifs énoncés. Des

actions d’amélioration des pratiques et la mise en œuvre d’un plan d’action seront envisagées.

1 La grille de recueil des données est présentée en annexe 9.4, consultable page X. 2 epp_regul@samu92.fr 3 La date de chaque réunion a été fixée via « doodle ». La date choisie était celle retenant le plus de suffrages.

137

Annexe 9.1

Etapes de l’évaluation des pratiques professionnelles

138

Annexe 9.2

Présentation des perspectives de l’évaluation des pratiques professionnelles

Tableau synthétique concernant les différentes perspectives du projet :

Où Quel lieu ? Régulation du SAMU – Centre 15

SAMU 92, Garches

Pourquoi Quels besoins principaux ? Evaluation de l’application des procédures

Assimilation des nouvelles recommandations

Quoi Quel thème ? Gestion des appels pour arrêt cardiaque

Qui Quels acteurs sont concernés ? Médecins régulateurs hospitaliers et PDS

PARM

Encadrement du service

Comment Quel pilotage ?

Quelles étapes ?

Groupe de travail « EPP régulation »

multidisciplinaire (médecins et PARM)

Sous groupes pour une réflexion sur des

thèmes spécifiques

Pilotage du groupe par le chef de projet

3 étapes : Evaluation / état des lieux – Plans

d’action – Evaluation finale

Quand Quel calendrier ? Années 2011 – 2012

Durée prévisionnelle : 18 mois

Avec quoi Quelles ressources ? Celles de la régulation du SAMU et du service

concernant les moyens matériels et humains.

Pour Quoi Quels sont les objectifs ? Optimisation de la gestion des arrêts

cardiaques à la régulation : délais, circuit de

l’appel, application des procédures et conseils

téléphoniques

Combien Quel budget ? Déjeuner-travail du groupe

Fournitures et photocopies

139

Annexe 9.3

Présentation des acteurs participant au projet

Acteurs Enjeux - Positionnement

Responsable de l’Unité Fonctionnelle du

SAMU – SMUR (x 1)

Chef de projet (moi-même) (x 1)

PARM référents (x 1)

Médecin hospitalier (x 1)

Cellule Qualité de l’hôpital (x 2)

Décisionnaire

Affirmation du positionnement de PH1

Management d’une équipe projet

Positionnement sur le thème de la Qualité et de l’EPP

au sein du service – travaux en lien avec la cellule

qualité de l’hôpital.

Affirmation du positionnement de PARM référent

Gestion du logiciel de régulation

Analyse statistique

Positionnement MCU-PH2 dans le service

Expertise

Médecins hospitaliers (x 8)

Médecins PDS (x 4)

PARM référents3 (x 2)

PARM (x 2)

Cadre supérieur de santé (x 1)

Cadre plateau de régulation (x 1)

Implication dans le fonctionnement du service

Travail en équipe autour d’un projet commun

Mise en place d’un projet de service

1 PH : Praticien Hospitalier 2 MCU-PH : Maitre de Conférence Universitaire – Praticien Hospitalier 3 Le PARM référent ou superviseur est chargé de veiller au bon fonctionnement du plateau de régulation pour l’ensemble des PARM présents.

Acteur C

lés Equipe projet

140

Annexe 9.4

Diagramme de Gantt : planning de l’EPP

141

Annexe 9.5

Processus de régulation « arrêt cardiaque »

142

Annexe 9.6

Matériel et méthode de l’étude rétrospective des dossiers de régulation

Type d’étude Etude rétrospective des dossiers informatiques de la

régulation du SAMU 92.1

Durée étude Avril – Décembre 20102

Critères d’inclusion Tous les dossiers de régulation pour lesquels :

l’appel entrant arrive sur une ligne 15, ET

le motif identifié par la PARM est « arrêt cardiaque ».

Critères d’exclusion Tous les dossiers ne répondant pas aux critères ci-dessus.

Les dossiers transférés par la coordination de la BSPP (ligne 18) sont

exclus, la gestion de l’appel ayant été débutée par les pompiers.

Statistiques Logiciel Business Object

Eléments analysés - Délais :

Décision premiers secours

Décision SMUR

Transfert PARM Médecin

- Lieu de l’intervention

- Qualité de l’appelant et âge du patient

- Orientation de l’appel par le PARM

- Envoi des moyens

- Eléments d’orientation

- Conseils téléphoniques donnés et suivis, dont utilisation

d’un DAE3

- Arrêt cardiaque confirmé et orientation finale du patient

1 Le choix d’une étude rétrospective a été fait pour ne pas créer un biais relatif au cheminement des appels ou à la lecture des procédures du service. Une étude prospective dans ce contexte n’est pas apparue opportune. 2 Les dates ont été choisies pour s’affranchir des aléas liés à la mise en place, début 2010, d’un nouveau logiciel de régulation, celui-ci ayant nécessité des mises à jour lors des premières semaines d’utilisation. 3 DAE : Défibrillateur Automatisé Externe

143

Annexe 9.7

Grille de recueil des données. Etude rétrospective des dossiers de régulation.

144

Annexe 9.8

Résultats de l’étude rétrospective des dossiers de la régulation

- 100 dossiers inclus et analysés.

- L’appelant est un tiers (famille, témoin ou secouriste) dans 99% des cas.

- Soixante-trois % des patients pris en charge ont plus de 60 ans, 26% ont entre 20 et 60 ans,

11% ont moins de 20 ans.

- Aucun arrêt cardiaque n’a été identifié à l’appel comme répondant à une procédure

spécifique de déclenchement des secours car DAE1 disponible sur place.

- Cependant un appel est arrivé sur une ligne dédiée aux DAE du département. Quatre vingt

onze % des appels transitent par la ligne « 15 », 7% par la ligne à 10 chiffres du SAMU.

- Aucune procédure verte2 n’a été enregistrée.

- L’appel identifié par le PARM comme « arrêt cardiaque » est attribué à un médecin dans 90

cas. Au médecin hospitalier dans 67%, au médecin libéral dans 28%, au médecin hospitalier

parce que le médecin libéral est en ligne dans 5% des cas. L’appel est transféré à un autre

SAMU dans 5% des cas.

- Les PARM missionnent un prompt secours3 en départ réflexe4 dans 79% des cas.

- Les éléments initiaux de l’évaluation clinique téléphonique sont absents dans 32% des cas,

identifient un personne inconsciente dans 25% et ne respirant pas dans 31% des cas.

1 DAE = Défibrillateur Automatisé Externe. Sur le département des Hauts-de-Seine, 220 DAE ont été implantés dans les communes et dans les structures dépendant du conseil général. 2 Procédure d’appel non urgent entre les pompiers (Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris) et les SAMU de Paris et petite couronne, dont le SAMU 92. 3 Pompiers ou association secouriste. 4 Avant régulation médicale.

145

- L’arrêt cardiaque est confirmé par téléphone par le médecin régulateur dans 33% des appels.

- Des conseils sont dispensés à l’appelant dans 7% des cas, toujours par le médecin

hospitalier.

- Les délais d’envoi des premiers secours sont en moyenne de 02 minutes 40 secondes, de

transmission de l’appel au médecin sont de 04 minutes 46 secondes, et d’envoi d’un moyen

médicalisé sont de 06 minutes 04 secondes.

Cette étude permet par ailleurs de mettre en évidence que, même si la plupart des dossiers

sont compréhensibles en lecture à postériori (93 dossiers sur 100), le remplissage des

informations n’est pas optimale. Deux points sont récurrents : l’absence de trace écrite dans

les observations pour les appels n’ayant pas été transmis à un médecin, avec lequel une

transmission orale a pu être envisagée ; l’absence de rigueur dans le remplissage de certains

points indispensables au codage et à l’archivage des dossiers de régulation.

- Les items mal remplis sur les dossiers de régulation

concernent les conseils téléphoniques, l’envoi des

moyens, les éléments d’évaluation initiaux pour la

confirmation de l’arrêt cardiaque.

146

Premiers éléments d’analyse :

Les premiers résultats de l’étude rétrospective évoquent une prise en charge globale adaptée à

l’urgence de l’appel mais pouvant être facilement optimisée. Ils nous permettent d’identifier

les points suivants :

- La reconnaissance téléphonique de l’arrêt cardiaque doit être un axe de travail fort, en

lien avec les dernières recommandations sur le sujet.

- Le cheminement de l’appel vers le médecin hospitalier peut être amélioré.

- Les conseils téléphoniques sont trop peu dispensés.

- Les délais peuvent être optimisés

- Les acteurs doivent être sensibilisés sur l’aspect médico-légal du remplissage des

dossiers de régulation.

- Les sites avec DAE doivent être identifiés plus facilement par les PARM. Un travail

en lien avec les responsables de l’outil informatique sera probablement indispensable.

147

Annexe 10

Serment médical tiré du Serment d’Hippocrate

Prêté lors de la soutenance du Doctorat en Médecine

"Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois

de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de

promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles

sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la

contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances

pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les

demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à

l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à

corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas

abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai

pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;

que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque".

148

Annexe 11

Pyramide de Maslow

149

Annexe 12

Interactions entre l’individu et l’organisation pour le développement des compétences

Tiré de Thierry ARDOUIN. ACFAS 2008

150

Annexe 13

Centre de Réception et de Régulation des Appels

SAMU - Centre 15 des Hauts-de-Seine Règlement intérieur

Préambule :

L’objectif du présent règlement intérieur est de préciser les règles de fonctionnement au sein du Centre de

Réception et de Régulation des Appels du SAMU - Centre 15 des Hauts-de-Seine, afin d’assurer à son personnel

une vie d’équipe harmonieuse et d’optimiser les services rendus à la population.

Ce document n’aborde pas l’aspect technique de chaque profession. Les procédures opérationnelles de service

disponibles dans les classeurs de régulation restent la référence en la matière.

Les personnels du SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine, sans exception, y compris les stagiaires et partenaires

du CRRA (cf. définitions en annexe) s’engagent au respect de ce règlement. PARM référents et encadrants sont

tenus de veiller à son application.

Article 1 (discrétion et secret professionnel) : tout le personnel du SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine, sans

exception, y compris les stagiaires et partenaires, est soumis au secret professionnel. Ce secret couvre l’ensemble

des informations concernant un patient venues à la connaissance du personnel du service, même si l’information

divulguée est déjà connue. Bien entendu, afin d’assurer la continuité des soins dispensés au patient ou de

déterminer sa meilleure prise en charge, des informations concernant un patient peuvent être échangées (par

exemple entre le PARM qui a pris un appel à l’aide et le médecin PDS), mais seules les informations portant sur

les éléments indispensables aux soins du patient sont échangées et uniquement entre les personnels qui

concourent à la prise en charge.

Article 2 (respect et confraternité) : l’exercice professionnel au SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine nécessite

un travail d’équipe. Il ne se conçoit que dans le respect mutuel et la reconnaissance du rôle fondamental de

chacun, quelque soit le statut ou la fonction des personnels concernés.

Article 3 (tableau de service, modification du tableau de service) : chaque corps de métier du service a un tableau

de service qui lui est propre. Il est établit par l’encadrant concerné en fonction des obligations de service et, dans

la mesure du possible, en tenant compte des desiderata d’absence des agents. Ce tableau de service est porté à la

connaissance du personnel concerné dans un délai minimum de 15 jours précédents la prise d’effet. Il précise les

jours et horaires de travail des salariés et sert de référence pour les obligations de présence au poste de travail.

Toute modification du tableau de service doit se faire dans le respect des règles de fonctionnement du service et,

notamment, sans nuire à l’efficience opérationnelle. L’agent qui souhaite se faire remplacer pour convenance

personnelle à la charge de trouver son remplaçant. Ce remplacement est soumis à l’approbation préalable de son

encadrant. Une fois la proposition de remplacement validé, le nom du remplaçant est porté sur le tableau de

service en lieu et place du remplacé. Le remplaçant devient de fait le titulaire de la plage de travail concernée.

151

Article 4 (congés) : Tout personnel du service à droit à des congés (CA, RTT…). Le nombre de jours de congés

autorisé est celui prévu par la législation du travail et le statut du salarié. Toute demande de congés est formulée

par écrit au minimum 8 jours avant l’établissement du tableau de service et soumise à l’accord de l’encadrant. La

demande est ensuite transmise à l’administration par ce dernier.

Article 5 (absences) : Toute absence non prévue ou non remplacée d’un personnel prenant part à l’activité

opérationnelle du service doit être signalée à l’encadrant concerné dans les meilleurs délais, afin d’organiser le

remplacement. Une fois le tableau de service publié, en dehors des cas de maladie, d’accident ou de force

majeure, toute absence, quelqu’en soit le motif, doit être signalée et justifiée au cadre concerné dans un délai

minimum de 48h00 précédent la prise de fonction programmée. Ces absences sont subordonnées à l’autorisation

de l’encadrement. En cas de maladie, d’accident, ou de force majeur, conformément à la législation en vigueur,

le salarié doit informer son encadrant de son absence dans les plus brefs délais et envoyer à l’administration un

certificat médical indiquant la durée probable de l’arrêt de travail dans un délai de 48h00 suivant le début de

l’absence.

Article 6 (horaires de travail, ponctualité) : Les heures de prise et de fin de fonction sont définies par les tableaux

de service et les procédures internes. Elles doivent être strictement respectées. La ponctualité étant un impératif

de fonctionnement, les retards de personnels impliqués dans l’activité opérationnelle du service ne peuvent être

autorisés. Les personnels doivent être opérationnels à leur poste de travail, à l’heure exacte de la prise de

fonction. Ainsi, les personnels en tenue doivent s’équiper et, si leur affectation le justifie, se munir d'un bip

fonctionnel dont le numéro est transmis aux PARM et testé, avant l’heure de prise de fonction (cf. procédure

« gestion des bips »). Pour les personnels concernés par une activité « continue », la fin de fonction ne peut se

faire qu’après s'être assuré de la présence opérationnelle de leur relève. Tout retard d’un personnel prenant part à

l’activité opérationnelle du service doit être signalée à l’encadrant concerné dans les meilleurs délais.

Article 7 (tabac) : le décret n°2006-1386 du 15 novembre 2006 qui fixe les conditions d’application de

l’interdiction de fumer dans tous les lieux qui constituent des lieux de travail et dans les établissements de santé,

doit être respecté.

Article 8 (boissons alcoolisées, stupéfiants) : il est interdit de consommer sur les lieux de travail des boissons

alcoolisées ou des substances stupéfiantes. Il est interdit de prendre ses fonctions ou de pénétrer dans le service

en état d’ivresse ou sous l’emprise de stupéfiants.

Article 9 (accidents de travail) : tout accident corporel, même insignifiant, survenu soit pendant le trajet

domicile-travail, soit au cours du travail, devra être porté à la connaissance du cadre concerné par le salarié ou, à

défaut, par un tiers. L’accident sera enregistré par le cadre et porté à la connaissance de l’administration selon la

procédure prévue à cet effet.

152

Article 10 (visites médicales) : en application des dispositions légales en vigueur, l’ensemble du personnel du

SAMU – centre 15 des Hauts-de-Seine est tenu de se soumettre aux visites médicales obligatoires périodiques

ainsi qu’aux visites médicales d’embauche ou de reprise.

Article 11 (accès à l’hôpital, parking des véhicules) : les autorisations d’entrée dans l’hôpital sont délivrées par

la direction de l’établissement. Elles sont nominatives et incessibles. Les personnels d’encadrement du service

bénéficient de places de parking identifiées, elles leurs sont strictement réservées.

Article 12 (utilisation des véhicules de service) : un véhicule marqué « SAMU 92 », équipé d’un gyrophare et

d’un avertisseur sonore, est réservé à l’astreinte médicale opérationnelle (cf. procédure « astreinte »). Les autres

véhicules du service peuvent être utilisés par les personnels du SAMU – centre 15 des Hauts-de-Seine pour des

missions exclusivement liées aux activités professionnelles et après accord d’un encadrant. L’attribution du

véhicule est validée par le responsable ambulancier. La réservation se fait sur le tableau prévu à cet effet en salle

de régulation.

Article 13 (tenues vestimentaires) : les personnels dont le poste justifie d’un travail en tenue prennent possession

de leurs effets, mis à disposition par le service, à la lingerie du SMUR avant la prise de fonction opérationnelle.

Les tenues de travail sont au minimum changées après chaque vacation. Les tenues sales sont placées dans les

sacs prévus à cet effet devant la lingerie du SMUR. Leur nettoyage est assuré par le service. Les personnels dont

l’emploi ne justifie pas le port d’une tenue spécifique travaillent en civil. Une tenue correcte est indispensable

pour prendre ses fonctions.

Article 14 (usage des locaux et du matériel) : le CRRA est un bien commun à l’ensemble des personnels du

SAMU – Centre 15 des Hauts-de-Seine et, par extension, à ses partenaires. Le matériel mis à disposition de

chacun est destiné au strict usage professionnel. Chacun doit veiller au respect de ce matériel et le prémunir de

toute dégradation. Aucun matériel ne doit sortir du plateau de régulation sans autorisation d’un encadrant.

Concernant les matériels informatique et téléphoniques, toute modification de configuration sans nécessité de

service, notamment l’ajout de logiciels ou de programmes non autorisé par l’encadrement, est strictement

interdite.

Article 15 (accès au plateau de régulation) : L’accès au plateau de régulation est réglementé et la porte d’entrée

sur le plateau doit être maintenue en position fermée en permanence. Sont autorisés à accéder au plateau, pour

raisons de service, l’ensemble des personnels du SAMU – centre 15 des Hauts-de-Seine et partenaires du CRRA,

sur leur temps de travail. La présence de tout autre personne sur le plateau est soumise à l’accord d’un encadrant

ou, à défaut, du médecin régulateur SAMU. La présence sur le plateau est conditionnée au respect des règles de

discrétion et de silence. Les déplacements sur le plateau doivent être limités au strict nécessaire.

Article 16 (poste de travail) : Les postes de travail du plateau de régulation ne doivent être utilisés que pour des

raisons professionnelles et par des personnels autorisés. Dans un souci d’efficacité et de qualité, les

emplacements des postes de travail prédéterminés en fonction des corps de métier doivent être respectés (cf.

153

annexe 3). Le personnel en poste sur le plateau veille à maintenir son espace de travail rangé et fonctionnel. Les

vêtements non portés des personnels travaillant au CRRA doivent être rangés dans les placards prévus à cet effet.

Article 17 (boissons et nourritures) : Pour des raisons évidentes de sécurité et d’hygiène, il n’est pas autorisé de

se restaurer sur le plateau du CRRA. Les boissons sont tolérées mais doivent être conservées dans une bouteille

fermée et posée au sol.

Article 18 (ambiance sonore, conversations) : Le CRRA est un lieu de travail où le calme est le garant de la

qualité du service rendu aux usagers. Afin de maintenir une ambiance sonore la plus confortable possible, les

conversations professionnelles doivent se faire à voix normale ou basse. Les conversations entre collaborateurs

se tiennent au mieux par téléphone ou, à défaut, en se déplaçant auprès de l’interlocuteur concerné. Les

conversations personnelles se font à voix basses, en veillant à ne pas déranger le travail des voisins. Une

conversation personnelle ne doit en aucun cas empêcher ou retarder une prise d’appel professionnel.

Article 19 (communications personnelles) : Une communication personnelle ne doit en aucun cas empêcher ou

retarder une prise d’appel professionnel. Les téléphones portables personnels doivent être réglés en mode

vibreur. En dehors de raisons opérationnelles, l’utilisation de la ligne 15 ou de tout autre ligne d’urgence est

strictement interdite pour appeler ou se faire appeler dans le service. Le numéro 01 47 10 70 35 doit être

communiqué aux personnes susceptibles de contacter le service pour une cause non urgente.

Article 20 (ordinateurs individuels, utilisation d’Internet) : L’utilisation d’ordinateurs portables individuels sur le

plateau de régulation est toléré pour un usage strictement professionnel. Cette utilisation ne doit en aucun cas

nuire à la qualité de l’exercice professionnel. L’utilisation d’Internet est également limité au strict usage

professionnel. En cas d’inactivité manifeste une brève et discrète consultation de pages web à titre personnel

peut être tolérée, sous réserve expresse de n’engendrer aucun retard dans la gestion des appels ou affaires en

cours. Pour les personnels en pause ou non opérationnels sur le plateau, un ordinateur permettant un libre accès à

Internet est disponible en salle de repos.

Article 21 (pauses, retrait du poste de travail) : Les pauses sont indispensables. Elles permettent à chacun de

rester vigilant et de maintenir une écoute attentive. Lors du départ en pause, le personnel se met en « retrait » sur

le bandeau MediQ®. Concernant les PARM, elles doivent s’organiser entre équipe, au début de chaque prise de

poste. Lorsqu’un PARM référent est présent il valide cette organisation et, en cas de litige, est en position

d’arbitrage. Le temps de pause recommandé est de 10 minutes (20 à 30 minutes pour les repas) toutes les 2h00 à

3h00. Toutefois, les pauses ne peuvent être prises par les PARM qu’à condition qu’un nombre suffisant soit en

poste et opérationnel. Ces pauses peuvent être interrompues à tout moment si l’activité le justifie.

Article 22 (salle de repos) : Les pauses et repas peuvent se prendre dans la salle de repos jouxtant le plateau de

régulation. Un personnel de ménage a pour mission le nettoyage de cette salle chaque matin. Chaque équipe à

pour devoir de veiller au maintien propre de ce lieu.

154

Annexe 14

Parallèle entre évaluation des pratiques professionnelles et Ingénierie de formation

Evaluation n° 1

Plans d’action

Evaluation n° 2

Analyse

Analyse

Conception

Réalisation

Evaluation

Démarche d’évaluation des pratiques professionnelles

Démarche d’Ingénierie de formation

155

Annexe 15

Echelle Visuelle Analogique de la Douleur

156

Annexe 16

Retranscription des entretiens réalisés

Vingt-six entretiens ont été réalisés.

Tous ne sont pas présentés dans ce travail pour des raisons de place. A raison de 4 pages par

entretien retranscrit, cela ajouterait à ce travail une centaine de pages. Tous les entretiens ont

été retranscrits et pourront être présentés au jury lors de la soutenance du mémoire.

S 1 p. 157

S 5 p. 160

A 1 p. 164

A 5 p. 167

P 1 p. 170

P 5 p. 173

157

1- Profil du participant X H ou � F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans X 35 – 39 ans � > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans � 2 -5 ans X 5 – 10 ans � > 10 ans Nature du poste : � jour > nuit X nuit > jour � jour = nuit � jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM X Formation sur le terrain par les collègues � Formation sur le terrain « seul » � Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service X Par un PARM ou un médecin présent � Pas d’accueil � Autre : ……………………………………………………………. 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? Amélioration continue de l’activité professionnelle. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? Optimiser les prises en charge. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? Centrale, c’est-à-dire comme un élément. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? Parce que des mises à jour des connaissances médicales sont nécessaires mais il faut plus de temps pour parfaire de développement personnel continu.

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ? Je ne saurais pas définir…c’est une capacité à travailler… non… une capacité professionnelle…dans un domaine. Je pense avoir construit ça seul avec ma formation initiale et puis les formations continues, la lecture d’articles ou la participation à des formations selon mon temps dispo. La formation, c’est une formation complète. L’expérience ça appartient à la formation continue. Avoir été SMUR et régulateur par exemple. Avec les autres…compagnonnage…tutorat…mais tout n’est pas acquis.

Entretien S 1

6

158

Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? C’est une moyenne pondérée des compétences individuelles qui forme la compétence collective. C’est une estimation avec des indicateurs, une pondération en fonction de la présence et l’investissement perso de chaque individu. Je considère dans la moyenne le service.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? C’est le minimum exigible de compétences collectives par rapport à la notion éthique, ce que l’encadrement apporte à la compétence collective. Les représentations c’est la vision externe des compétences collectives. Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? Les valeurs…encadrement, compagnonnage, collectif de travail ou travail transdisciplinaire…l’équipe c’est indispensable, c’est pas facile, ça remet en cause l’enseignement initial… Les PARM…c’est un travail difficile. Ils sont peu reconnus par les docteurs. A valoriser. Les médecins hospitaliers…c’est hétérogène…ils sont investis globalement. Les médecins de la PDS…ils sont investis, même si c’est très hétérogène. L’estime est très bonne. Le respect c’est juste nécessaire, indispensable…j’ai une intolérance à l’irrespect… Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Non. Minimum nécessaire. Condition préalable. L’environnement n’est qu’un milieu ou l’individu se développe. C’est une aide mais pas le facteur principal. Le service, l’encadrement donne des éléments. L’individu doit faire ce qu’il doit faire. Non / oui mais… 6- La notion d’erreur Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur. Faute-médical-injsutice-tromperie-incompétence-dysfonctionnement-humaine-prison Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? Négatif, même si sert à progresser. Je suis pour la prévention de l’erreur avant son arrivée. Oui avec l’encadrement par rapport à une prise en charge optimale présentée en staff pour discussion. Pas simple mais très positif. A discuter plus souvent. L’objectif sait d’améliorer avant l’erreur. On pour rait présenter des dossiers le matin.

6

159

La verbalisation est indispensable, ça se fait partout ailleurs. Hebdomadaire. Devant les jeunes. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Oui, mais ne pas attendre l’erreur, travailler sur les difficultés, sur l’incident avant l’accident. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Pas l’impression. Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? Dans la construction des compétences il y a un minimum : valeurs, contrôle, prévention des erreurs. Compétence individuelle…y’a une marge de manœuvre. Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ? Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Prévention. Mécanisme collectif de prévention de l’erreur et réflexion sur sa compétence perso.

7

7

160

1- Profil du participant � H ou X F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans X > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans � 2 -5 ans � 5 – 10 ans X > 10 ans Nature du poste : � jour > nuit � nuit > jour X jour = nuit � jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM X Formation sur le terrain par les collègues => Une heure de formation X Formation sur le terrain « seul » � Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service � Par un PARM ou un médecin présent X Pas d’accueil � Autre : ……………………………………………………………. 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? La démarche qualité pour moi c’est d’analyser les pratiques pour identifier ce qui va bien et les points difficiles et tenter de trouver des solutions pour améliorer la réponse au patient (…) Je rajouterai qu’il me semble que c’est une démarche un peu obligatoire. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? ( …) Je crois que le principal c’est une remise en cause personnelle et d’équipe. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? (…) Je pense que je suis au centre de la démarche et … je ne sais pas comment exprimer ça…je crois que j’ai un positionnement important et fort dans la démarche. Ce positionnement doit incomber à tous les médecins régulateurs. Les PH doivent être un peu moteur pour initier la démarche. Pour ma part, une très forte adhérence à cette démarche. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? (Sourire) J’ai choisi ce niveau parce que je pense être au courant de ce qu’il faut faire vis-à-vis d’un arrêt cardiaque (…) J’en connais la prise en charge sur le terrain…et je me sens relativement capable, peut être pas compétent, de guider par téléphone l’appelant ou le médecin qui prend en charge.

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ? …alors euh… c’est un savoir faire couplé à un savoir être et…savoir faire et savoir être (…) je dirais même, je pousserais presque à un rôle d’expert qui est capable de former, de transmettre ses connaissances aux autres.

Entretien S 5

7

161

Des connaissances théoriques, scientifiques, des connaissances techniques, manuelles, un certaine habileté et puis être capable d’agir sur le terrain ou par téléphone…au bon moment en prenant les bonnes décisions selon les différentes situations. (…) je vais répondre…Oui à tout. Par moi, ce que je suis allée chercher, les formations que j’ai suivi, le travail en équipe…c’est beaucoup par les autres. Ah non ! pas du tout ! même ce que l’on a acquis il faut parfois le déconstruire pour le reconstruire. Rien n’est acquis. Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? Oui (…) la compétence individuelle ça va être ce que chacun sait et sait faire par exemple. La compétence collective ça va être d’être capable d’utiliser les compétences individuelles pour une prise en charge optimale et pour un travail en équipe.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : (Réflexion) Je mets un niveau de compétence collective inférieur…parce que j’ai le sentiment que justement on n’a pas encore…un certain nombre d’intervenants n’ont pas encore les compétences sur l’arrêt cardiaque optimales et que surtout y’a pas eu assez de travail de mise en commun des compétences. Pas assez de travail en équipe. Peut-être que les individus ont un certain niveau de compétence mais on n’est peut-être pas capable de les mettre en commun…parce que ne gros on travaille dans notre coin, un travail individuel, une écoute de l’autre qui peut être améliorée largement. 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? (Réflexion et moue) Les valeurs se serait les valeurs individuelles, un qui s’intéresse plus à la com par exemple ou au coté scientifique. (…) les représentations ça serait plutôt finalement ce que ce travail d’équipe donne comme image et donne comme résultat de prise en charge. C’est très difficile cette question. Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? Pouh ! (souffle) Des individus, ça c’est important De manière générale, ce sont des individus qui ont des compétences et un rôle différent (surtout un rôle différent) mais avec un but commun, enfin j’espère, c’est le juste soin au patient. La représentation que j’ai commune au 3, c’est d’avoir parfois le sentiment qu’on a pas toujours la notion de l’importance de notre rôle et du sérieux qu’on doit y apporter. Ce genre de chose y fait réfléchir… Service et équipe…eh bien, pour nous c’est une notion très forte. D’abord l’équipe, sans l’équipe on peut rien faire. La notion de service est aussi très importante. C’est elle qui met en place et valide les procédures, qui encadre et qui guide…ce qui n’est pas toujours le cas… Y’a surement de gros progrès à faire sur la notion de service. (Réflexion) respect et entraide ça devrait être des points extrêmement forts mais je crois qu’on travaille trop individuellement et qu’on ne se respecte pas suffisamment. Respect et entraide ne sont pas assez forts. Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Ah ben oui évidemment ! Je pense que c’est fondamental de permettre à quelqu’un de s’exprimer et peut-être d’avoir une attitude non adaptée et d’en parler pour proposer des solutions et améliorer la qualité de

6,5

162

la réponse. Si on développe des formations, un travail sur la notion de respect et d’équipe, ça pourrait apporter que des +. Je suis sûre que tout le monde adhérerait. Un gros % de gens. 6- La notion d’erreur Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur. grave-faute-(faute et erreur je trouve que c’est pas tout à fait pareil)-fatigue-mes connaissances du sujet-stress-mais aussi (…) analyse et réponse adaptée – comprendre pourquoi Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? C’est très négatif pour moi perso. Mais depuis quelques temps je perçois le bénéfice possible d’une erreur si derrière on l’analyse et qu’on propose des solutions. Que j’aie commis des erreurs ça c’est clair…je suis en train de chercher si on est venu vers moi pour en discuter…je crois pas…j’ai pas le sentiment…c’est moi qui suis allée vers quelqu’un pour discuter d’une prise en charge parce que j’avais le sentiment d’avoir mal géré. (Réflexion) Alors ça j’en sais rien…sous forme d’entretien mais mené par quelqu’un qui a suffisamment de psychologie et de connaissance de l’entretien, pour pas se sentir accusé et avoir ce sentiment désagréable de « j’ai mal fait »…et qui laisse la possibilité de m’expliciter. En fait c’est moi qui analyse ce que j’ai fait et pourquoi et comment je l’ai fait. Au final, je dois arriver à trouver ce qui n’a pas marché et ce que je peux proposer comme amélioration. Je pense que l’entretien ne doit pas se dérouler uniquement quand il y a une erreur, ça fait un peu tribunal. Il pourrait être proposé de façon régulière qu’il y ait ou pas matière à parler d’erreur. Verbaliser, oui, c’est certainement le meilleur moyen d’analyser l’erreur et de comprendre pourquoi pour construire une nouvelle réponse. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Ca j’en suis persuadée oui…des entretiens d’explicitation ça pourrait permettre d’augmenter les compétences ou de faire prendre conscience qu’on a certaines compétences sans le savoir ou sans l’admettre. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Non, j’ai pas le sentiment d’avoir changé ma façon de voir ou d’exprimer la compétence. Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? - Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ?

8

8,5

163

En toute logique ça devrait l’améliorer Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Je pourrais augmenter largement pour le groupe…Si ces mesures peuvent être mises en place, le groupe doit dépasser l’individu.

164

1- Profil du participant � H ou X F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans X > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans � 2 -5 ans � 5 – 10 ans X > 10 ans Nature du poste : � jour > nuit � nuit > jour � jour = nuit X jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM � Formation sur le terrain par les collègues � Formation sur le terrain « seul » X Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service X Par un médecin présent � Pas d’accueil � Autre : ……………………………………………………………. 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? (…) Dans l’idée je suppose que c’est voir ce qui va pas pour que ça ailler mieux pour tout le monde, aussi bien l’usager que l’intervenant. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? Pour l’intervenant, moins de stress, plus de soutien. Pour l’usager, plus de rapidité, plus d’efficacité. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? Implication et impact total nécessaire. Toujours. Y’a pas de problèmes majeurs mais c’est toujours bien d’essayer de faire mieux. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? Y’a un niveau ou ma prise en charge est sensée…grosso modo arrêt cardiaque identifié par PARM qui a déjà fait partir les secours. Ma prise en charge, je veux dire si but est aboutir à faire un MCE c’est pas à moi de la faire. J’ai pas forcément la compétence pour le faire et j’ai pas le temps vu le nombre d’appel à gérer, et accessoirement y’a des décisions à prendre qui m’échappent de toute façon. Dans l’idée faut mieux passer direct aux personnes qui ont le pouvoir décisionnel derrière.

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ? Capacité de comprendre le problème et d’essayer de la résoudre. De comprendre rapidement et résoudre rapidement. Sauter toutes les étapes inutiles. Aller à l’essentiel. Faire la part des choses fondamentales et superflues. Eléments constitutifs : le savoir, organisation dans sa tête – l’autorité d’une certaine façon – le mélange de confiance qu’on peut avoir dans ses connaissances et de ses insuffisances.

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Savoir construit toute seule, compétences avec les autres. L’hôpital c’est ça qui m’a fait mes compétences. Tout ce que j’ai pu apprendre au fur et à mesure en posant des questions aux uns et aux autres. Depuis mes études, je ne vois pas quel outil on a mis à ma dispo. Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? Si si, je vois tout à fait une différence…Compétence individuelle…j’emploi une image. Je suis dans le rue, je vois un mec qui tombe, je note adresse, j’appelle les secours. Compétence collective : je suis dans une équipe avec un leader, je me mets à disposition du leader. Je suis ses ordres même si spontanément j’aurais fait autre chose. C’est faire avec toutes les compétences individuelles. On ne sait pas toujours ce qu’il en est pour les autres. Parfois on sait et on est obligé de gérer.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : Somme des compétences et des incompétences de tout le monde. Certains sont 1000 fois + compétents et d’autres le sont moins. Ca marche mieux que moi toute seule. Je l’estime pas à 100% 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? Je sais pas te répondre. (…) C’est un service quoi. Pas d’angoisse existentielle. Y’a pas de valeur, pour moi c’est un service point. J’ai pas une expérience des autres, je sais pas si ça marche ou pas. Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? C’est très personne dépendante. J’ai une idée extrêmement précise dans ma tête de ce que doit être le rôle de chacun, chacun ayant pas la même idée ça marche ou ça marche pas, on fait avec… En tout cas, si c’est la place de chacun…personne n’a une place prédominante, chacun a une place particulière. C’est pas parce que je suis médecin que je suis bien ou moins bien qu’une autre. C’est juste une chance que j’ai eu de faire médecine. La PARM doit être reconnue dans son boulot. Je vais prendre une image…Je vais aux urgences, t’a une compresse de sang par terre. Moi mon caractère je la ramasse…si un rouage défaille l’autre doit le remplacer sans se poser de question ça doit être spontané. Le but c’est le malade et le soin et la réponse apportée à la demande de soin. Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Oui Oui tout à fait. Parce que je pense qu’il y a des potentiels partout…(…) les gens seraient plus…y’a certaines choses qui bloquent car certains ont peur de se faire taper sur les doigts. On passe pas au SAMU car 15 en ligne.Ca veut dire sur la PARM n’est pas assez valorisée. Elle devrait même pas avoir paur de se faire rabrouer. La ligne c’est la priorité de la gestion de l’appel à tous les niveaux et par qui que ce soit. On est tous responsables à tous les niveaux. C’est plus simple de faire des reproches. Moi si on me fait une critique, je la prend pas à titre perso. J’essaye de voir où j’ai merdé pour pas recommencer la prochaine fois. 6- La notion d’erreur Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur.

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Les circonstances de l’erreur-pourquoi on s’est trompé-l’erreur ont en fait tous, c’est pas un drame et on essaye de comprendre. Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? Négatif, pour celui qui en pâtit, positif si ça peut devenir constructif pour pas la refaire. Je pense pas que ça ait été abordé. Moi perso je m’en suis rendue compte. Les seuls trucs c’est pas ce que j’estimais une erreur sur l’instant. Sur l’erreur p onctuelle non on n’a pas de retours…la question toute bête qui fait que tout le diagnostic change de registre, on n’a pas le retour. Eventuellement, y’aurait deux niveaux : une espèce d’étude de dossier à notre niveau de 15 on l’a pas trop, on réfléchit pas des heures. La plupart des erreurs c’est la gestion de l’appel téléphonique parce que on est fatigué, énervé, on n’entend pas. Ca fait des années que je rêve qu’on fasse du travail sur les bandes téléphoniques. Faire un travail sur ma voix, à titre individuel. Toi à ton niveau tu te réécouterais tu te ferais peur…je parle de moi là ! Verbaliser oui…on va pas se l’envoyer par écrit. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Je pense tout à fait. Sans compter que ça peut être drôle pas pour enfoncer les uns ou les autres, des rigolades constructives…notre seul outil de travail c’est la voix et l’écoute. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Je ne renie rien de ce que j’ai dit. Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? - Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ? Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Je la laisserais au même endroit car je continue à dire que c’est pas à moi de le régler. Je pense à la nécessité de conseils. Je ne me sens pas apte à faire ça. Ca reste pas à moi de la faire. Je serai obligée d’en référer à quelqu’un d’autre. Parce qu’en matière de temps exagéré et de reconnaissance des compétences de chacun, c’est important, ça peut pas être du 100%. Si tu peux éviter de perdre du temps. (…) mon gros problème en ce moment c’est la prise d’appel y’a un temps fou selon les PARM…Y’a 3 ou 4 questions. Chacun sa place, c’est pas dénigrant mais y’a des questions c’est pas la peine. Au niveau médical aussi certains ne savent pas s’arrêter pour prendre une décision

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1- Profil du participant � H ou X F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans X > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans � 2 -5 ans � 5 – 10 ans X > 10 ans Nature du poste : � jour > nuit � nuit > jour � jour = nuit X jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM � Formation sur le terrain par les collègues � Formation sur le terrain « seul » X Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service � Par un médecin présent � Pas d’accueil X Autre : tout le monde et personne à la fois 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? Ecrire tout ce qu’on dit et faire ce qu’on écrit. Au niveau de la régulation ca serait d’uniformiser nos pratiques. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? (…) Uniformiser nos pratiques ça serait déjà pas mal. Une meilleure traçabilité sans doute. Uniformiser ca pourrait aboutir sur des protocoles mis à jour ce qui permettrait de former d’autant mieux es nouveaux arrivants. On aurait des supports pour les nouveaux. La formation se fait comme en 94…chacun de débrouille. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? Je me suis toujours occupée à --- de la formation des nouveaux arrivants. L’idée de faire de la formation m’intéresse. Elle ne s’adresse pas qu’aux nouveaux arrivants. Ca supposerait de changer quelques petites choses, y’a beaucoup de forces en présence. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? Je pense savoir l’identifier, je pense donner les bons conseils, j’ai un blocage pour envoyer les secours après. On a l’expérience de l’entourage, à le reconnaître assez facilement. Un donne des conseils. On pense peut-être pas au déf. Là où s’est pas bon c’est pour le déclenchement du moyen. Soit une PARM t’écoute, soit tu peux prendre 5 à 10 minutes, c’est trop long. Le fait d’identifier un arrêt cardiaque ça doit être la PARM déjà. Là y’a un dysfonctionnement.

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ? C’est quelqu’un qui est en adéquation avec le poste dans lequel il se trouve.

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Y’a plusieurs choses je pense. D’une part le savoir. C’est pas la seule chose. Savoir hiérarchiser. Quelqu’un est compétent quand il a les connaissances requises pour ce qu’il fait. Etre à l’écoute, être présent dans le service. Quoi d’autre…la formation tu peux enrichir. L’ancienneté ça peut être un gage de compétence dans certains cas. Toute seule non. Avec les autres oui, sur le terrain en t’informant, en lisant la presse médicale. Mais surtout au niveau de la régulation 15 c’est une part de la médecine tellement…c’est pas les connaissances scientifiques qui sont que tu t’améliores c’est surtout de l’écoute en règle générale. Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? Ben oui…la compétence individuelle c’est toi à ton poste, tu peux avoir une compétence extraordinaire mais si c’est pas partagé par les autres ça sert à rien. Pour qu’un service fonctionne, il faut de la compétence à tous les niveaux.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : Globalement on n’est pas mauvais. C’est le mode de fonctionnement en lui-même qui bloque. C’est pas une question de compétence, une question d’organisation, quels sont les moyens qu’on se donne pour obtenir des résultats. C’est une volonté de service je pense. 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? La valeur (…) ce que ça devrait être, en tant que médecin, je me place de mon point de vue…le service public avant tout. On doit donner à la population le meilleur de ce qu’on peut donner, sans rechigner. Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? On y arrive assez bien, on est là tout le temps. Des fois + ou – énervé mais c’est lié à la qualité de travail. Ce qui est difficile, c’est que les populations sont totalement différentes, déjà en terme de statut. Les plus organisés c’est les PARM. C’est vraiment un problème statutaire parce que l’implication n’est pas la même. Pour les médecins 15 c’est encore différent. Le statut est précaire, ils sont pas impliqués dans les process ou ne veulent pas s’impliquer dans les process. Equipe, c’est une bonne notion. Je vois pas comment on peut travailler ici sans cette notion. J’ai connu le médecin 15 seul dans son bocal, je vois bien ce que l’équipe peut apporter à la régulation. C’est l’informatique qui nous a obligé de travailler de cette manière là. On aurait pu croire que c’était une volonté humaine. Respect et entraide. Je peux penser que de bonnes choses. C’est fondamental. Tu peux pas travailler en équipe si tu respectes pas tes équipiers. J’ai toujours pensé que les PARM devraient aller nettoyer les camions et des ambulanciers prendre des appels. C’est le meilleur moyen de comprendre les impératifs de chacun. Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Oui mais encore une fois si y’a une volonté réelle de modifier la manière de fonctionner. Ca passe aussi par une responsabilisation des individus, il faut une volonté de service. Il faut que ça vienne d’en haut sinon ça changera pas les manières de travailler. Travailler en équipe c’est déléguer, hors tu ne peux déléguer que si c’est accepter par tous. 6- La notion d’erreur

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Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur. Inévitable - regrettable Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? Ca dépend de quel point de vue tu te places. Pour la victime c’est très agréable. Pour celui qui la commet ca devrait être bénéfique. Il faut que tu saches que tu fais une erreur. La plupart du temps tu le sais pas car y’a pas de retours. Sauf si tu pars du principe que si pas de retours c’est pas d’erreur, mais je pense que c’est pas vrai. Exemple, l’envoi des ambulances. On ne reçoit jamais les comptes-rendus. Au niveau du 15 c’est la plus grosse difficulté d’avancer, de progresser, voir ce que deviennes tes patients. Pas de CR c’est dommage. Même quand t’envoi un SMUR quelque part tu n’as pas de retour. C’est pas prévu qu’on vienne te dire pourtant y’a une traçabilité, t’es pas dans la boucle, t’es inexistant en tant qu’individu. On n’est pas informé. C’est un turc bête mais facile à mettre en place. Il faudrait aussi débriefer les erreurs des autres. on devrait pouvoir les analyser et voir à quel niveau ça a merdouiller. Je suppose qu’on reçoit des lettres… Faire des staffs c’est difficile. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? En tout cas, les processus, les manières de travailler, les manières de bien faire, et par conséquence les compétences, mais ça suffit pas. Y’a des DU, le DU de régulation par exemple qui peut permettre de t’améliorer. On peut envisager des petits stages : un médecin 15 accompagne une AR, une équipe, voit comment ça fonctionne. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Ca apporte quelque chose. Je pense pas bien sûr c’est lié, mais je pense que quelqu’un de compétent peut faire des erreurs. Par excès, pas défaut. Tout le monde doit faire des erreurs, c’est lié mais c’est vraiment pas la seule… Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? - Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ? Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Bien sûr, on serait sur du 100% dans le monde idéal.

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1- Profil du participant � H ou X F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans X > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans � 2 -5 ans � 5 – 10 ans X > 10 ans Nature du poste : � jour > nuit � nuit > jour � jour = nuit X jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM � Formation sur le terrain par les collègues X Formation sur le terrain « seul » � Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service X Par un PARM présent � Pas d’accueil � Autre : ……………………………………………………………. 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? Qualité c’est un grand mot, ça veut dire amélioration pour moi. Amélioration dans le sens pratique, structuré, ça peut être aussi automatisme. Une facilité pour travailler si on donne les moyens : connaissances, matériels, bases de données. Surtout une amélioration globale. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? Intérêt du patient, gain de temps pour le service par rapport à l’envoi d’un moyen rapide et adéquat. Qualité dans le sens des échanges professionnels entre les médecins et les PARM. L’échange c’est très important. Une discussion permet d’avancer dans les deux sens. Surtout des échanges aujourd’hui avec les jeunes médecins. Pas de jugement et vous nous expliquer le pourquoi du comment. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? Je me sens impliquée car j’y travaille, même si je ne laisse pas transparaitre, je me sens forcément impliquée. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? J’envoie les secours, je passe tout de suite au médecin régulateur qui pose des questions courtes et conseille. L’essentiel c’est de prendre l’appel et d’être rapide. On ne peut pas être au top. Les connaissances professionnelles, les éléments apportés par téléphone car je ne vois pas ce qui se place sur place. Il faut être à l’écoute un mot peut tous changer. L’expérience et le ressenti ? en dernier car on ne peut pas travailler sur le ressenti

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ?

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Savoir faire, savoir dire, savoir expliquer, on ne peut pas s’auto évaluer c’est difficile. c’est surtout l’entourage qui évalue les compétences. Savoir donner des réponses adéquates et si on l’a pas il faut aller la chercher. Compétences, j’aime pas ce mot. Pour développer les compétences il faut du matériel, des appuis écrits (protocole à respecter), des gents compétents autour de nous, des aides pédagogiques importantes, des cours, des formations (je les mettrais même un peu plus au début), des discussions avec vous quand on est sur le terrain (plus constructif qu’un cours) Construction en grande partie seule, apprentissage par moi-même, les acquis professionnels des services m’on aidés car j’ai une formation autre. Construction avec cours et formations et entourage (les collègues). J’ai aujourd’hui je trouve beaucoup plus de compétences qu’il y a quelques années, c’est normal. Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? Oui. Individuel c’est du savoir acquis avec du temps, de l’expérience, de la formation. C’est une envie perso de vouloir apprendre, s’y intéresser, s’impliquer pour avancer. Vouloir avancer je crois, c’est vouloir s’enrichir professionnellement et personnellement, être plus pointu au niveau professionnel. Avec le temps, sur certains motifs je ne fonctionne pas de la même façon qu’il y a 10 ans. Collective. La compétence collective c’est un groupe plus difficile à maitriser. Dans le groupe, forcément certains ont un savoir plus important. Le groupe devrait être plus fort. Surtout si bonne entente entre collègue ça peut être un effet de masse mais aussi quelque chose de très puissant et très fort au niveau du travail.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : Ca peut pas être parfait, on peut l’améliorer. 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? Représentation…c’est dur ça (…) Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? Les PARM. Elles sont au 1er plan pour prise d’appel. On leur demande beaucoup de choses. Elément essentiel au départ de la chaine voilà…il faut avoir une très bonne conscience professionnelle. Ca veut tout dire et rien dire. On est souvent les derniers maillons. On n’est pas bien considéré. Pas de recommandations professionnelles adéquat…c’est important ça je trouve. On est très peu à faire ce métier, mais c’est un métier très valorisant pour nous, pas par ce qu’il représente à l’extérieur. Les médecins AMU, c’est pas évident pour eux. Ils sont aussi sur la 1ère ligne dans le tri des appels. C’est difficile d’analyser l’urgence, c’est pas toujours facile. C’est pareil, il y a besoin d’une collaboration assez étroite avec le PARM. Pour eux c’est pas évident dans le tri et dans l’urgence, quand il y a plusieurs appels car ils sont souvent un la semaine. Ils ont beaucoup de responsabilités. Le médecin SAMU, excellent professionnel, représentant le savoir pour moi. Responsabilité énorme car décision doit être rapide. Dans le tri ils doivent être à l’écoute de ce qui se passe sur le plateau. C’est ce que j’observe, c’est mon ressenti. Ils sont responsables du département au niveau médical. Ils doivent être au courant. Manque de solidarité…pas soutenu à tous les niveaux, on le ressent tous je crois. Pas soutenu même si on rencontre un problème, mais parfois soutien, on s’y attend pas et ça arrive… Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ?

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Oui, ça changerait peut-être notre façon de travailler, avec un peu plus de sérénité, de professionnalisme. On serait plus calme. Même au niveau de l’équipe car elles sont de plus en plus jeunes. Ils nous apportent aussi un regard différent, y’a toujours un plus. Les anciens apportent aussi les connaissances…besoin des 2. 6- La notion d’erreur Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur. Faute- négligence-faille-dévalorisation-ça peut être dégradant- on n’est pas infaillible – tout le monde en fait Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? Je la considère positive car elle sert de leçon. La fois d’après je la referais pas. C’est du plus quelque part. C’est pas négatif…si on nous hurle pas dessus, si on explique on peut comprendre, et si on a assimilé on ne refait pas, ça sert de leçon. Oui, bien sûr…je me suis sentie mal…ça met mal à l’aise, on se sent pas bien, on se pose la question …pourquoi on l’a fait. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Oui, bien sûr, pour éviter les erreurs, pour améliorer des qualités individuelles professionnelles (ça va de soi) et du groupe…c’est ça surtout. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Oui, forcément car la discussion me touche…ça montre…on se remet en question personnellement. On s’analyse jamais au niveau de ses compétences. Nos compétences ont les connaît pas forcément. On a plein de savoir mais on sait pas forcément l’appliquer. Analyse ses compétences c’est difficile. C’est tout un ensemble, on peut pas décloisonner, on améliore l’ensemble. Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? - Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ? Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Il y a 15 ans j’aurais mis l’échelle beaucoup plus bas, je peux toujours m’améliorer et apprendre. C’est difficile…y’a encore du chemin pour aller au bout…

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1- Profil du participant � H ou X F Age : � < 25 ans � 25 – 29 ans � 30 – 34 ans � 35 – 39 ans X > 40 ans Ancienneté dans le poste : � < 2 ans X 2 -5 ans � 5 – 10 ans � > 10 ans Nature du poste : X jour > nuit � nuit > jour � jour = nuit � jour � nuit Modalités de la formation à l’arrivée dans le service (poste au CRRA) :

� Nouvelle mouture formation PARM X Formation sur le terrain par les collègues � Formation sur le terrain « seul » � Pas de formation � Autre : …………………………………………………………………………….

Accueil le 1er jour : � Par l’encadrement du service � Par un PARM présent � Pas d’accueil X Autre : ……………………………………………………………. 2- Démarche qualité Q1 : Que représente pour vous la démarche qualité ? De pouvoir répondre aux besoins des patients, le plus vite possible, le mieux possible, dans un esprit d’équipe. Satisfaire le besoin. Q2 : Quels sont ses intérêts dans un service comme le notre ? L’efficacité, la réponse aux besoins de la personne, la convivialité, rester aimable par rapport à la personne et aux gens qui sont autour de moi quelque soit l’appel même difficile. On ne sait pas ce que ça va être. Q3 : Comment voyez-vous votre positionnement dans cette démarche ? On est le premier maillon de la chaine. Prendre au mieux les infos, avec le plus de précision, pour plus de facilité. Y’a un coté de rassurer la personne…ils sont en stress…parfois de l’humour pour détendre dans le contexte, en restant pro. Il faut que les gens se sentent bien…les rassurer et pouvoir réagir vite. 3- EVA de la compétence : Première évaluation Q4 Pouvez-vous évaluer votre niveau de compétence actuelle au sein du CRRA, à l’aide de l’outil suivant ? 4- La notion de compétence (1) Q5 Vous avez auto-évalué votre compétence, pourquoi ce niveau d’évaluation ? Parce que toujours le facteur d’angoisse de la personne, ça nous le communique toujours un petit peu. On est sensible. On veut toutes les infos, que ça parte vite. L’empathie, ça peut être un défaut. C’est pas évident de balayer ça. J’essaye de me focaliser sur les infos le plus vite possible, rester calme c’est le mieux.

Q6 Quels sont les éléments qui vous permettent de vous auto-évaluer ainsi ? Que signifie pour vous le terme compétence ? Quels sont, à votre avis, les éléments constitutifs de la compétence ? Quelles sont les ressources à votre disposition dans le service ? Comment pensez-vous avoir construit vos compétences ? Seul ? avec les autres ? avec quoi ? Pensez-vous que tout est maintenant acquis ? Compétence professionnelle, humaine. C’est de pouvoir réagir…réactivité par rapport au questionnement, rapidité pour envoyer les moyens, questionnement adapté donc sa qualité.

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6,5

174

C’est un mélange de tout. Vous travaillez pour faciliter votre travail. L’expérience professionnelle, ton vécu professionnel, tes qualités personnelles, l’outil informatique qui peut aider (par exemple l’amélioration actuelle de l’outil). Je sais aussi taper vite pour remplir la fiche. Qualité bureautique. Les autres ont une place, pour le vocabulaire, pour poser une question à un collègue…tu peux compter sur eux. Les référents entre autre. C’est plus d’avoir installé les référents pour ça, quand on me pose une question je réponds. On apprend tous les jours. On se remet en question tout le temps, on est obligé. On s’améliore dans les appels mais c’est jamais toujours pareil. Plein de facteurs qui font que… Q 6 bis Faites vous une différence entre la compétence individuelle et la compétence collective ? Comment les définiriez-vous ? Oui, c’est différent. Individuel vient de ton expérience antérieure, de ce que tu apprends dans ta formation et au contact de tes collègues. Au fur et à mesure on apprend. Tu t’appuies sur tes qualités, sur les compétences antérieures relationnelles par exemple. La compétence collective, c’est pour moi l’esprit d’équipe. Compter sur ses collègues pour un envoi ou quand on demande quelque chose. On développe une 3ème oreille pour écouter et réagir…mais il faut garder sa compétence individuelle et rester humble. On peut se tromper avec du vécu.

Evaluez la compétence collective du service à l’aide de l’EVA : Car quand on entend arrêt cardiaque, les autres sont aux aguets. C’est rare que la réaction ne soit pas rapide. 5- Valeurs et représentations Q7 Que signifie pour vous les termes « valeurs » et « représentations » dans le contexte professionnel ? Valeurs…(…) humaine du service public (on est là pour la permanence des soins et pas que pour l’urgence), il faut répondre aux gens. Notion de respect ; tolérance ; c’est important, c’est des valeurs que j’ai très importantes. La compétence médicale sur le plan professionnel…on doit faire réguler…c’est la valeur des études. Q8 Quelles sont les valeurs du SAMU en général ? Quelles sont les valeurs du service en particulier ? Quelles représentations avez-vous des PARM ? Quelles représentations avez-vous des médecins hospitaliers ? Quelles représentations avez-vous des médecins libéraux ? Quelles représentations avez-vous du service ? de la hiérarchie du service ? des référents sur le plateau de régulation ? en quelle estime les tenez-vous ? Que pensez-vous de la notion de respect ? Que pensez-vous de la notion d’entraide ? Que pensez vous de la notion de service et d’équipe ? Les représentations…des collègues avant tout. J’aimerai être d’égal à égal. J’ai du respect pour les médecins par rapport aux études, aussi pour les PARM mais chaque personne a sa place. Dans le travail chacun se respecte. Ca s’est amélioré mais c’est pas toujours l’idéal. Y’a du mieux depuis 4 ans, dans tous les sens, médecins-PARM ou entre PARM. Y’avait des clans. j’ai eu des différents car je venais d’un autre univers …et de se faire comprendre. Il faut faire attention à l’apparence ou aux quiproquos qui existent. Le temps permet de se connaître. Beaucoup d’amélioration entre collègues. Pas toujours tout le temps de notion d’équipe. Tu sais certaines fois que tu peux compter sur les autres. C’est très individualiste. Il faut passer au dessus de ça, même si on me prend…sinon on s’en sort pas… Ca vient aussi de l’âge des personnes. Les plus anciens peuvent apporter ça aux plus jeunes, il faut que les jeunes acceptent. Ca dépend aussi des valeurs de chaque personne. Sur le fiche de poste c’est précisé « esprit d’équipe »…il faut que les gens s’entendent sinon ça peut pas marcher…c’est important. L’entraide, y’en a quand même…je sais que je le fais, c’est pas général, comme quelque chose à cultiver…Je ne suis pas là pour dénigrer. Quand il y a des malades c’est aussi ça, ou quelqu’un en difficulté sur un appel. Q9 Pensez-vous que les valeurs et les représentations dont nous parlons peuvent aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ?

6,5

175

Ah oui ! ca c’est sûr. Ca améliore les compétences professionnelles…tu apportes des infos, ta façon d’être et de faire…tu donnes des astuces pour que ça se passe mieux…faut que ça soit constructif. Toute critique doit être positive et que l’autre accepte. Ca dépend de la forme…toujours une histoire de respect. Ca peut apporter que du bien pour les compétences professionnelles. 6- La notion d’erreur Q 10 Dites sans réfléchir tous les autres mots que vous inspire le mot erreur. Se tromper-faire quelque chose à la place d’une autre chose-lapsus-ça peut être plein de sorte d’erreur-oubli-interprétation différente de ce qui est dit. Q 12 L’erreur est-elle positive ou négative ? Avez-vous déjà fait une erreur ? Quel sentiment avez-vous ressenti ? Avec qui en avez-vous parlé ? Comment la question de l’erreur a-t-elle été abordée ? Avez-vous peur du jugement ? Que pensez-vous de cette notion ? Que pensez-vous de la notion de contrôle ? y associez-vous l’erreur et le jugement ? L’erreur peut-elle permettre de s’améliorer ? Quels moyens voyez-vous pour travailler dans ce sens ? Est-il important de verbaliser les difficultés rencontrées ? Si l’erreur est corrigée, elle peut être positive. Après ça fait une expérience pour ne pas le refaire. C’est comme ça que je fonctionne. On ne peut pas ne pas faire d’erreur. J’ai appris sur le tas. Ambiance différente à l’époque. La façon de parler n’était pas très respectueuse. Le ton ça me bloque, ça stresse et donc t’avance pas dans la rectification de l’erreur. La façon de dire l’erreur c’est important. Il faut le faire dans l’urgence si besoin, mais en se maitrisant. Après il faut en discuter…le blocage peut venir de moi…je pense que ça a pu ralentir ma compétence car le problème n’est pas remédié. La forme est importante. Tout le monde n’est pas pédagogue. Il faut avoir la distance de pouvoir accepter sans se bloquer et passer outre la forme parfois… Tu le prends comme un jugement, selon la forme. Faut pas que l’erreur soit trop énorme et que ç n’ait pas trop de conséquences pour la personne. Il faut en reparler après coup. Il faut rectifier le tir le plus vite possible et en reparler. A part…pas sur le plateau de régulation. Devant tout le monde c’est un jugement. Est-ce qu’il y a d’autres moyens…euh ??? En reparler…reprendre a fiche…faire parler la personne…lui faire dire elle-même comment on pourrait améliorer pour qu’elle s’en rende compte. Q 13 Pensez-vous qu’un travail sur la notion d’erreur, sur la discussion des dossiers par exemple, dont nous parlons peut aider à construire ou faire émerger les compétences d’un individu ou d’une équipe ? Ah ben oui ! parce que il faut que les personnes se remettent en question pour avancer. On se construit comme ça. Il faut que la personne ait le recul de voir que ça n’est pas un jugement. 7- La notion de compétence (2) Q 14 Votre idée sur la notion de compétence est-elle différente après notre discussion ou pas ? Dans quelle mesure ? Non, car c’est lié. On peut améliorer qu’en rectifiant les erreurs. Les compétences se font comme ça aussi. On ne peut pas présenter en formation tous les cas de figure. On apprend jusqu’à la retraite. Il faut rester humble. Q 15 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée aux représentations et valeur ? - Q 16 Quelle est la place dans ce changement éventuel accordée à la notion d’erreur ? - 8- EVA de la compétence : évaluation finale

176

Q 17 En prenant en compte les réflexions menées lors de l’entretien et l’ensemble des éléments qui viennent d’être identifiés, l’appréciation de votre compétence serait-elle changée ? pouvez-vous de nouveau auto-évaluer votre compétence ? Je ne peux pas être à 10 ou être parfaite. Je gagnerais quelques points. Q 17 bis Et pour la compétence collective : Q 18 Pourquoi avez-vous à la fin auto-évalué ainsi la compétence ? Parce que si toutes les personnes se mettent à appliquer le respect, leurs valeurs…le fonctionnement va rouler tout seul. Tu seras toujours là pour l’autre, aux aguets pour aider, on s’y met à plusieurs avec une certaine rigueur. Ca peut être que mieux. La collègue vient voir et on peut faire que mieux. Ca serait bien de mettre une boite à idée ou mail pour quand on s’aperçoit de quelque chose.

8

8,5

177

Annexe 17

Synthèse des entretiens : Valeurs et représentations développent-elles les compétences ?

Personne

interviewée

Réponse Commentaires

P1 OUI Change notre façon de travailler. Sérénité. Professionnalisme.

P2 OUI Travailler ensemble-soutien-confiance en soi-évolution dans le travail. On

ne devrait pas s’adapter à chaque personne.

P3 OUI Les anciens peuvent nous aider. Le savoir peut nous aider.

P4 OUI Hiérarchie-mélange soignants et non soignants difficile. Le médecin n’est

pas mon chef. Pas de communication.

P5 OUI

P6 OUI Tout le monde arrive au même niveau. Homogénéiser.

P7 OUI Mettre toutes les personnes à égalité, surtout pour les formations. Pas

reconnu à notre juste valeur.

P8 OUI Si écoute et soutien.

P9 OUI Totalement. En s’aidant. Formation permet de s’améliorer aussi. Se

remettre en question. Je suis très demandeuse.

P10 OUI Travailler sur notion équipe et synergie entre les différents intervenants.

Palier le creux de la chaine.

A1 OUI Des potentiels partout. PARM pas assez valorisées.

A2 OUI Normalement.

A3 OUI Certainement.

A4 OUI Non seulement en parler mais trouver des outils : qu’est-ce qui fait

obstacle au respect, qu’est-ce qui favorise ?

A5 OUI Si volonté de modifier la manière de fonctionner. Responsabiliser les

individus. Volonté de service. Travailler en équipe. Déléguer quand tu

peux, si c’est accepté par tous.

A6 OUI On n’aura jamais l’adhésion de tous mais ça peut améliorer.

S1 NON Conditions préalables nécessaires. Environnement n’est qu’un milieu.

Aide mais individu doit faire ce qu’il faut.

S2 ? Le chef doit révéler et développer les compétences individuelles.

S3 OUI Ca ne marche que si ça s’entend. Si ça s’entend ça fonctionne ça veut

construire quelque chose.

S4 OUI C’est à ça que ça sert. C’est le seul truc bien quand on est en équipe.

S5 OUI C’est fondamental. Travail sur les notions de respect et équipe. Je suis sûre

178

que tout le monde adhérerait.

S6 + ou - Pas inutile. Ce n’est pas le premier étage de la fusée. Il faut redonner du

sens.

S7 + ou - Peut-être. Si c’est dans une démarche globale affichée par la direction

médicale. Si volonté de repenser l’organisation sur la base de la réflexion

des gens.

S8 + ou - Peut-être mais très indirectement. Peut aider à ce que les gens se sentent

mieux. Pour le groupe si on améliore les représentations des autres, équipe

plus soudée. Je suis pas sûr que sa développe la compétence, mais le bien-

être.

S9 OUI

S10 NON C’est l’inverse. Compétence génère respect et entraide. Il faut d’abord

avoir le soucis du travail bien fait, le respect naitra de ça.

179

Annexe 18

Synthèse des entretiens : les mots en résonnance avec erreur

Permanenciers Médecins libéraux Médecins hospitaliers

P1 Faute-négligence-faille-

dévalorisation

A1 Circonstances-

comprendre

S1 Faute-humaine-injustice-

tromperie-incompétence-

prison-dysfonctionnement

P2 Incompréhension-oubli A2 Faute-étourderie-

dysfonctionnement-

moindre culpabilité

S2 Faute-mauvaise analyse

P3 Dysfonctionnement-

gaffe-boulette-se

tromper

A3 Répétitive S3 Inévitable-doit rester à effet

limité

P4 Mal faire-se tromper-être

tête en l’air-pas attentif

A4 Souffrance-

vulnérabilité-fragilité-

responsabilité-écoute-

assumer-risque 0

S4 Insomnie-responsabilité-

prévention-réparation-

anticipation

P5 Se tromper-labsus-oubli-

interprétation

A5 Inévitable-regrettable S5 Faute-fatigue-stress-

analyse-comprendre

P6 Se tromper-faute-

mauvaise action-corriger

A6 Grave S6 Ecole-punition-

insatisfaction-culpabilité-

corriger

P7 Ne pas cacher-aide à

progresser

S7 Moins grave que faute

P8 faute-se tromper S8 Faute-cause-conséquence-

correction-analyse

P9 Pas bien-stress S9 Jeunesse-méconnaissance

P10 Oubli-mauvaise

orientation-non écoute-

manque de

concentration-manque

d’approfondissement

S10 En dehors des pratiques

180

Annexe 19

Synthèse des entretiens : l’erreur est-elle positive ou négative ?

Personne

interviewée

Réponse Commentaires

P1 POS Explication – compréhension – assimilation – on ne refait pas l’erreur

P2 DEUX NEG mais rendue POS. Faire attention à la forme employée et au

jugement qui crée une mauvaise ambiance

P3 DEUX NEG si le patient en patit. POS si on corrige.

P4 DEUX NEG principalement mais peut devenir POS si on corrige. La sanction fait

prendre conscience de la gravité. Difficile à admettre.

P5 POS Erreur corrigée est POS. Expérience pour ne pas refaire. Forme.

P6 POS A ne pas refaire.

P7 DEUX Préjudice pour le patient. POS car on s’améliore.

P8 POS On apprend des erreurs

P9 NEG NEG même si j’essaye de comprendre. C’est humain.

P10 NEG Reproche des médecins que NEG. Jugement forcément.

A1 DEUX NEG pour celui qui en patit. POS si constructif.

A2 POS Améliorer les failles. Gestion des risques. Maitrise.

A3 DEUX NEG qui devient POS une fois exploitée.

A4 POS Très POS. Réévaluation permanente pour soi et les autres.

A5 DEUX NEG pour la victime. Pas de retours sur les erreurs. Pas de débriefing.

A6 NEG Une réalité. Ne pas juger.

S1 NEG Même si sert à progresser

S2 POS Profiter des erreurs. Bénéfique.

S3 POS Devrait rester POS. Comprendre pour ne pas refaire.

S4 DEUX NEG si on n’assume pas. POS si on assume et actions correctives.

S5 DEUX Très NEG mais je perçois le bénéfice si analyse et solutions.

S6 DEUX NEG si juste sanction. POS si travaille dessus.

S7 NEG Pas bien mais moins culpabilisant que la faute.

S8 DEUX Conséquences. POS car progression, formation, analyse. Pas de jugement.

S9 POS Si discussion ouverte.

S10 DEUX Effet délétère. POS si analyse. Jugement.

POS : réponse positive NEG : réponse négative DEUX : Les deux réponses données

181

Annexe 20

Synthèse des entretiens : l’erreur développe t-elle les compétences ?

Personne

interviewée

Réponse Commentaires

P1 OUI Pour éviter les erreurs, pour améliorer les qualités individuelles et

collectives.

P2 + ou - Non car je reste la même. Oui car on est plus à l’aise, plus productif et

moins de stress.

P3 OUI

P4 OUI Parler fait mieux comprendre. Analyse.

P5 OUI Remise en question. On se construit avec ca. Avoir le recul. Que ça ne soit

pas un jugement.

P6 OUI Les deux, individuel et collectif.

P7 OUI

P8 OUI Si on discute, on comprend pourquoi.

P9 OUI

P10 + ou - Ca dépend de ceux qui s’investissent.

A1 OUI

A2 OUI Car tellement de failles possibles. On communique pas sur l’erreur. On

peut toujours apprendre. L’erreur est formatrice.

A3 OUI Une 1ère façon d’associer le 15 au fonctionnement.

A4 OUI Ca peut faciliter.

A5 OUI Mais ça ne suffit pas. Formation continue importante.

A6 OUI

S1 OUI Travailler sur les difficultés avant accident.

S2 + ou - Réfléchir ensemble oui / Décision finale non.

S3 OUI

S4 + ou - Surement mais pas super fan. Le terme erreur amène beaucoup de

difficultés pour gérer les choses. Plus à l’aise avec dysfonctionnement.

S5 OUI J’en suis persuadée/

S6 OUI Ca aide. Voir l’EPP arrêt cardiaque pédiatrique.

S7 OUI Globalement. Culture de l’erreur importante. Si on peut la construire sans

culpabilisation et que ça soit vivant.

S8 OUI Analyse des causes et des conséquences. Eviter de la répéter.

182

S9 OUI Impératif si vraie discussion ouverte. On n’est pas dans cette optique là

dans le service.

S10 OUI C’est une piste d’amélioration de la compétence qui sera plutôt collective.

Pour celui qui l’a signalé, c’est individuel. On est marqué par ses erreurs,

si on est normalement constitué.

183

Annexe 21

EVA de la compétence individuelle au début et à la fin des entretiens

a- Pour les permanenciers :

Individuel DEBUT Individuel FIN P1 7,5 On ne peut pas être au top 7,5 Je pense toujours m’améliorer

P2 6 Toujours quelques chose à améliorer. Des décisions que je ne peux pas prendre à la place du médecin.

6 Pas de changement. Mes compétences restent là.

P3 5 Au milieu car stress. 7,5 On peut faire mieux

P4 5 Pas homogène entre PARM et médecin. Des pertes de temps. Selon le PARM et le médecin on n’aura pas le même résultat.

6,5 C’est compliqué. Je ne sais pas trop.

P5 6,5 Car on est aux aguets quand on entend les autres

8 Je peux pas être parfaite. Je gagnerais quelques points.

P6 5 Pas à 100% efficace, j’ai certaines notions donc au milieu.

5 Objectivement, je ne sais pas trop ce que je vaux. C’est difficile sans se dévaloriser. Je mets au milieu.

P7 5 Je connais ce qui est mis en œuvre pour gérer un arrêt, mais je pense qu’il peut y avoir quelque chose qui nécessite d’autres moyens.

7,5 Plus de possibilité. Plus de moyens.

P8 7,5 Ca dépend de ce qu’il faut demander derrière. Ca dépend où le travail s’arrête. Donner des conseils je suis pas préparée à ça.

8 Augmente un peu. Pas au maximum.

P9 7 Ca dépend du PARM en face. C’est une équipe et je peux pas tout faire.

7 J’essaye toujours d’utiliser la même façon de travailler. Peut-être qu’il y a des améliorations à faire.

P10 7 C’est la détection de la respiration, c’est là qu’on perd du temps.

7,5

b- Pour les médecins libéraux :

Individuel DEBUT Individuel FIN A1 1 Si but c’est faire un MCE, c’est pas à

moi de le faire. Faut mieux passer aux personnes qui ont le pouvoir décisionnel derrière.

1 Même endroit. Pas à moi de donner les conseils. Pas apte à faire ça.

A2 8 On sait ce qu’il faut faire, mais des points à améliorer.

8 Je ne bougerais pas de 8.

A3 10 Régulation la plus facile. Après c’est aberrant qu’on est pas la décision.

10 Je ne modifie rien.

A4 5,5 Parce que c’est une situation complexe. Ca met en jeu d’autres pensées.

7,5 Je pourrais librement me poser d’autres questions et réfléchir aux moyens à mettre en œuvre.

A5 6,5 Je pense savoir. Blocage pour envoyer les moyens après.

9,5

A6 9 Ce qui m’embarrasse c’est le nouveau-né, mais j’ai jamais été confronté à cette situation.

9,5

184

c- Pour les médecins hospitaliers :

Individuel DEBUT Individuel FIN S1 6 7

S2 5 Rapidité-pas de réflexion dans arrêt. Travail fait = 10/10. La moitié car ne sait pas si conseil bien donnés.

5 Rien de changé dans la vision.

S3 7 Car conseils en fonction de l’intervenant. Savoir dire stop. Exprimer, faire comprendre.

8 Car pas d’outils supplémentaires.

S4 7 Le thème me pose problème. Je pense faire ce qui doit être fait et en même temps je ne suis pas très à l’aise.

8 Y’a des chances que ça puisse changer.

S5 7 Je pense être au courant de ce qu’il faut faire, mais peut-être pas compétence de guider par téléphone.

8 En toute logique ça devrait l’améliorer.

S6 5,5 J’ai conscience d’avoir des insuffisances, et on n’a jamais été évalué la dessus. Je n’ai pas d’éléments objectifs. La moyenne reflète cela.

7,5 Avec le travail de fond dont on vient de parler je serais là.

S7 7 Plus de 5 car je crois que je maitrise l’arrêt. Pas 100% car je gère pas ça tous les jours.

7 .

S8 7,5 Je me considère comme compétent pour gérer ce genre de situation.

9 Si on a moins peur de l’erreur on en fait moins.

S9 5 Réponse de normand, ça dépend de l’interlocuteur.

5 Mon idée n’est pas modifiée.

S10 5 Je pense avoir suffisamment d’expérience mais du mal à expliquer la RCP par téléphone ou connaître l’emplacement des DAE du département.

5 J’ai du mal à répondre, c’est trop abstrait.

185

Annexe 22

EVA de la compétence collective au début et à la fin des entretiens

a- Pour les permanenciers :

Collectif DEBUT Collectif FIN P1 8,5 Ca peut pas être parfait. On peut

s’améliorer. 8,5 Difficile. Problème entente, faut qu’on

avance. Je bougerais pas trop.

P2 7 On peut se remplacer. 7 Travail en équipe ne change pas qu’on s’aime ou qu’on s’aime pas. Je reste comme je suis.

P3 6,5 On peut toujours demander à d’autres.

8,5 Si on communiquait plus ça permettrait que chacun agisse comme il faut.

P4 5 Aléatoire. Bon PARM avec régulateur qui attend. Pas le même résultat selon le PARM et le médecin.

7 Sont intéressés. On peut pas être à 10/10. 7 c’est bien, juste une question de volonté, de vouloir bien faire les choses.

P5 6,5 Les autres sont aux aguets. 8,5 Si toutes les personnes appliquent respect, leurs valeurs, le fonctionnement va rouler tout seul.

P6 7,5 Très mauvais vécu perso de la gestion d’un appel : 1/10. Mais pour le plateau je mettrais ça.

7,5 Ca reste là.

P7 5 L’ensemble des gens sait quel moyen envoyer.

8 Envoi plus rapide et plus efficace des moyens.

P8 8 Dans l’ensemble c’est plutôt pas mal. 8,5 Ca l’augmente. Si on parle de ce qui ne va pas entre nous c’est une bonne façon d’améliorer notre travail.

P9 6 PARM et médecins n’ont pas le même fonctionnement.

7 Communication à améliorer. Travailler tous de ma même façon. Echanger. Le plateau il roule bien ça va .

P10 5 C’est variable en fonction des PARM et des médecins. Ils ne disent pas la même chose.

8 Y’a la possibilité vraiment de plus. Facteur charge de travail qui joue dans la prise en charge.

b- Pour les médecins libéraux :

Collectif DEBUT Collectif FIN A1 5,5 Je suis dans une équipe avec un

leader, je me mets à disposition. Je suis à ses ordres même si j’aurais fait autre chose.

8 Ca peut pas être du 100%. Certains ne savent pas s’arrêter dans les questions.

A2 6 Pas d’esprit de cohésion. C’est pas développé, c’est très variable. Pas les mêmes prestations en fonction de l’équipe.

9 Dépasser la valeur individuelle des gens.

A3 5 Réduite par le mode de fonctionnement.

5 Je ne modifie rien. Difficile car thème pas le plus représentatif.

A4 7 Je ne sais pas quels critères prendre en compte.

8

A5 6 Globalement on n’est pas mauvais. C’est pas une question de compétence mais une question d’organisation. Une volonté du service. Quels moyens pour quels résultats ?

9,5 On serait sur du 100% dans le monde idéal.

186

A6 9 J’ai pas l’impression qu’il y ait de gros problèmes.

9,5 Pas 10 car pas science exacte. Il existe des freins. L’arrêt c’est pas le plus représentatif, j’aurais pas donné ce score là.

c- Pour les médecins hospitaliers :

Collectif DEBUT Collectif FIN S1 6 Dans la moyenne. 7 Mécanisme collectif de prévention de

l’erreur.

S2 5 Mêmes arguments que pour la compétence individuelle. Interrogation sur les conseils de RCP.

5 Rien n’a changé dans ma vision.

S3 4 7 Si on donne les moyens. Faut motiver les gens. Dommage qu’il n’y ait plus la CIA.

S4 5,5 On n’a pas toujours envie d’être associé à la compétence d’autres.

8 Au moins 8, voire même plus. Je perçois la question comme ambiguë. Hors situation particulière ce serait à 4.

S5 6,5 On n’a pas encore les compétences optimales. On n’est peut-être pas capable de les mettre en commun.

8,5 Je pourrais augmenter largement le groupe. Si les mesures peuvent être mises en place, le groupe doit pouvoir dépasser l’individu.

S6 5 Parce que je suis pas sûr qu’on fasse bien les choses. On n’a jamais mesuré.

8 On serait dans une dynamique positive. Tout ça c’est un énorme boulot.

S7 5 C’est pas homogène dans notre réponse. On met la barre haute.

6,5 Si j’avais la perception d’une dynamique forte avec la mobilisation d’une grande partie de l’équipe, j’aurais la perception d’une efficacité plus forte.

S8 7,5 On peut toujours mieux faire 9 Ca parait un peu évident. Moins d’attitude de négation ou de dissimulation.

S9 5 Complètement hétérogène. 5 Pas de changement. Image à un temps t. Mon idée ne va pas être modifiée.

S10 3 Grande disparité. Pas de procédure standardisée.

3 J’ai du mal à répondre. J’ose espérer que la compétence augmenterait.

187

Annexe 23

Accord de stage

188

Annexe 24

Evaluation de stage

189