Université de Rouen

UFR SCIENCES DE L'HOMME ET DE LA SOCIETE

Département des Sciences de l’Education

Mémoire de MASTER 2 PROFESSIONNEL

Métiers de la formation, parcours Ingénierie et conseil en formation

La formalisation et l’apprentissage du raisonnement

clinique en formation initiale de masseur-

kinésithérapeute, une identification des savoirs de la

pratique professionnelle?

Delphine GUYET

Numéro étudiant : 21210636

Sous la direction de M. le Pr Jean-Luc RINAUDO

septembre 2013

REMERCIEMENTS

Au terme de la rédaction de ce mémoire, après une année riche d’enseignements, à tout point de

vue, mes remerciements s’adressent tout particulièrement à :

-Monsieur le Pr Jean–Luc RINAUDO pour la qualité de son accompagnement dans la « juste »

distance, à la fois de proximité et de distance, de soutien et d‘autonomie et qui, telle la balise d’un

phare, a toujours été un point de repère. Il m’a permis d’ « attraper un grain de sable, mon grain de

sable, au fond de la mer et de le montrer au monde, sous un certain éclairage, tout en le

soutenant.»

-M. Jean SIGNEYROLE, Directeur de l’IFMK de la Fondation qui, par son exigence dans le

travail au quotidien, encourage à aller toujours plus près (en soi), plus loin (en connaissances), plus

profond (dans la compréhension), plus haut (en distanciation).

-La Fondation EFOM Boris DOLTO, par l’intermédiaire de son Directeur Général, M.

LAGUENS Franck pour le financement de cette formation.

-Mes collègues, les intervenants et les étudiants de l’IFMK et les collègues de la Fondation

EFOM Boris DOLTO pour leurs échanges et confrontations constructifs, sources de

questionnement perpétuel.

-Les membres du Bureau et du Conseil d’Administration de l’Association des Réseaux

Bronchiolite (ARB) Ile de France pour le partage de cette aventure humaine et professionnelle, de

ces grandes idées et beaux projets du réseau du passé et de l’à-venir : en particulier Mr Christian

FAUSSER pour sa bienveillance, Thierry CARME pour son amitié, ainsi que Didier EVENOU, Dr

Sydney SEBBAN. (Sans oublier un ancien membre qui a quitté le réseau, Dominique PELCA.)

-Les professionnels Masseur-Kinésithérapeute qui se sont prêtés aux jeux des entretiens et ont

accepté d’accorder de leur temps si précieux, et sans qui cette étude n’aurait pu avoir lieu.

-Mes proches pour leur soutien indéfectible de tous les instants.

Et une pensée pour Claude VINCON qui, le premier, m’a encouragé à « entrer en » formation.

Attestation d’authenticité

Je, soussigné : GUYET Delphine Etudiante de : Master de deuxième année sciences de l’éducation mention professionnelle métiers de la formation ingénierie et conseil en formation ici ……………………………………………… Etablissement : Université de Rouen …………………………………………………………………………… Certifie que le texte soumis ne comporte aucun passage ou schéma copié sans qu’il soit fait explicitement référence aux sources selon les normes de citation universitaires. Fait à … ……Paris ……………le…12 septembre 2013…………………………… Signature de l’étudiant(e). Delphine GUYET

Tout plagiat réalisé par un étudiant constitue une fraude au sens du décret du 13 juillet 1992 relatif à la procédure disciplinaire dans les EPCSCP. La fraude par plagiat relève de la compétence de la section de discipline de l’Université. En général la sanction infligée aux étudiants qui fraudent par plagiat s'élève à un an d'exclusion de tout établissement d'enseignement supérieur. Tout passage ou schéma copié sans qu’il soit fait explicitement référence aux sources, selon les normes de citation universitaires, sera considéré par le jury ou le correcteur comme plagié.

SOMMAIRE

1 INTRODUCTION.............................................................................................................................................. - 2 -

PARTIE 1 : CONTEXTE DE LA RECHERCHE.................................................................................................... - 4 -

2 LE CHOIX DE LA THEMATIQUE................................................................................................................ - 4 -

3 DES PROFESSIONS PARAMEDICALES EN EVOLUTION ..................................................................... - 7 -

4 LE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE : ..................................................................................................... - 10 -

PARTIE 2 : LE CORPUS THEORIQUE................................................................................................................ - 25 -

5 LE RAISONNEMENT CLINIQUE ............................................................................................................... - 25 -

6 LA PROFESSIONNALISATION .................................................................................................................. - 49 -

PARTIE 3 : DEMARCHE DE LA RECHERCHE................................................................................................. - 56 -

7 L’HYPOTHESE :............................................................................................................................................. - 56 -

8 ORIENTATION METHODOLOGIQUE DE LA RECHERCHE: LA DEMARCHE CLINIQUE......... - 57 -

9 L’OUTIL D’ENQUETE .................................................................................................................................. - 58 -

10 LES ENTRETIENS ......................................................................................................................................... - 59 -

11 CHOIX DE LA « POPULATION »................................................................................................................ - 60 -

12 IMPLICATION DE L’APPRENTI CHERCHEUR ..................................................................................... - 62 -

PARTIE 4 : ANALYSE ET RESULTATS.............................................................................................................. - 65 -

13 LES ENTRETIENS : ANALYSE LONGITUDINALE................................................................................ - 65 -

14 ANALYSE TRANSVERSALE : THEMATIQUE ........................................................................................ - 82 -

15 SYNTHESE DES RESULTATS ; VERIFICATION DE L’HYPOTHESE............................................... - 85 -

16 LIMITES DE L’ETUDE ................................................................................................................................. - 86 -

PARTIE 5 : PRECONISATIONS ET PERSPECTIVES D’EVOLUTION : ....................................................... - 88 -

17 PRECONISATIONS PROFESSIONNELLES.............................................................................................. - 88 -

18 PERSPECTIVES D’EVOLUTION ................................................................................................................ - 90 -

CONCLUSION :........................................................................................................................................................ - 92 -

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................... - 93 -

TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................... - 98 -

SOMMAIRE DES ANNEXES................................................................................................................................ - 101 -

- 2 -

1 Introduction

Masseur kinésithérapeute de profession depuis 20 ans, après un parcours libéral et hospitalier nous

travaillons comme responsable pédagogique dans un institut de formation initiale.

Notre institution, la Fondation EFOM Boris DOLTO, reconnue d’utilité publique, regroupe

différents instituts de formation dans le domaine de la formation paramédicale couvrant un large

secteur depuis la préparation aux concours d’entrée dans les différents instituts, la formation initiale

(masso-kinésithérapie (MK), pédicurie-podologie, ostéopathie) jusqu’au champ de la formation

continue.

L’IFMK est un institut de formation initiale en MK, profession paramédicale régie par le Ministère

de la Santé. La formation est réglementée (Code de Santé Publique et dispositions diverses) et

contrôlée par les services de l’Etat et le conseil régional de l’Ile-de-France au moment des conseils

pédagogiques réguliers au cours desquels le projet pédagogique et le dispositif pédagogique sont

présentés.

L’IFMK privilégie une approche de la formation « en phase » avec la situation clinique rencontrée

par les étudiants pour une meilleure préparation à la vie professionnelle. Cette approche

pédagogique prend en compte l’évolution de l’activité professionnelle marquée, semble-t-il, par le

passage d’un applicateur technique à celui d’un concepteur et réalisateur d’un projet de

réadaptation. L’apprentissage du raisonnement clinique (ARC) semble être un élément fondamental

de cette évolution en lien avec l’activité, les savoirs, les méthodes, les demandes du terrain.

Responsable pédagogique des étudiants de deuxième année, nous développons des actions

nouvelles chaque année, d’autres sont consolidées. Certaines de ses actions sont sans doute en

rapport avec le raisonnement clinique, mais elles ne sont pas valorisées en ce sens.

Le contexte de la « réingénierie » des études va entrainer des modifications pédagogiques ; de

nouvelles orientations pédagogiques sont déjà en place ou en cours de mise en application. A ce

jour les textes législatifs sont en attente de parution. Ainsi dans le cadre de la réingénierie des

études, une UE « raisonnement clinique 3.3 » apparait. Notre institution, par l’intermédiaire de

notre Directeur d’institut, tuteur de notre stage professionnel, nous a demandé de développer un

modèle de compréhension du raisonnement clinique en masso-kinésithérapie lors du stage réalisé

pour la mission du master 2 professionnel.

- 3 -

Nous cherchions à savoir ce qu’était le raisonnement clinique du masseur-kinésithérapeute, son

modèle conceptuel, son apprentissage, son enseignement , ses difficultés , son évaluation, son

intérêt d’autant plus que la consultation des programmes réglementaires1 des études de MK permet

de constater qu’aucune description de cours ne fait mention spécifiquement du raisonnement

clinique ,avant l’apparition de cette UE dans le cadre des futurs nouveaux programmes d’études. Le

raisonnement clinique n’est, semble-t-il, pas défini ni modélisé pour la masso-kinésithérapie

française. Il n’est pas explicitement enseigné alors que le métier est dans un contexte d’évolution

professionnelle, avec une explosion des connaissances fondamentales nécessaires à acquérir, et une

expansion des champs de pratiques possibles.

Face à ce « vide » dans les écrits français à propos du raisonnement clinique en masso-

kinésithérapie, des questions se posent : qu’est-ce qui caractérise le raisonnement clinique en

masso-kinésithérapie ? En quoi son apprentissage en formation initiale participerait à la

professionnalisation des étudiants, puisque « exercés au raisonnement clinique, et à la réflexion

critique, les professionnels formés sont compétents, capables d’intégrer plus rapidement de

nouveaux savoirs et savent s’adapter à des situations variées2 » ? Qu’est ce qui caractérise la

pratique professionnelle en masso-kinésithérapie ?

Ce mémoire est structuré en cinq parties. Dans une première partie, nous nous proposons de

présenter le contexte de la recherche à travers l’exposé de notre choix de la thématique, les

évolutions des professions de santé actuelles, et la présentation du masseur kinésithérapeute.

Dans une deuxième partie, nous présenterons le corpus théorique au sujet du raisonnement clinique

et de la professionnalité.

Une troisième partie nous permettra de présenter la démarche de la recherche : l’hypothèse,

l’orientation démarche clinique de la recherche, l’outil d’enquête, les entretiens, le choix de la

population ainsi que les implications de l’apprenti-chercheur.

Dans une quatrième partie, nous exposerons les analyses thématiques longitudinales et transversales

des entretiens ainsi que les résultats obtenus.

Une cinquième partie sera l’objet de préconisations professionnelles, en lien avec la mission et de

perspectives d’évolution dans ce contexte. Quel est le contexte ?

1 Arrêté du 05 septembre 1989 2 DGOS, groupe de supervision (2012) annexe III : le référentiel de formation, version du 13 juillet 2012, p 1

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Partie 1 : Contexte de la recherche

Dans cette partie nous présentons le choix de la thématique, le contexte en évolution des professions

de santé et le masseur kinésithérapeute.

2 Le choix de la thématique

Le souhait d’approfondir le thème du raisonnement clinique en masso-kinésithérapie est issu de

situations vécues : trois se situent au niveau interne à notre institution, une autre au niveau

réglementaire de la profession et une dernière rencontrée lors de notre exercice professionnel de

MK.

Dans une volonté de favoriser l’alternance intégrative, nous avons mis en place auprès des étudiants

de deuxième année dont nous avons la responsabilité pédagogique, des travaux dirigés (TD)

intitulés « de régulation de stage ». L’alternance intégrative est le principe de la formation initiale

des MK puisque, dès la deuxième année du cursus, les étudiants alternent cours théoriques et

pratiques à l’IFMK et pratiques professionnelles en stage.

L’objectif de ce TD est de faire verbaliser les étudiants au sujet des patients et situations cliniques

rencontrés le matin sur le lieu de stage, à partir d’une consigne simple : « Vous avez vu des patients

ce matin en stage. Parlez-nous de l’un de ces patients». La mise en place a été un peu intuitive, en

se servant du modèle de l’entretien d’explicitation de Vermeersch. Les résultats obtenus nous ont

surpris à plusieurs titres. Souvent les étudiants se rendent compte, à l’issue du TD, que le problème

du patient n’est pas identifié, patient auquel ils ont pourtant prodigué des soins le matin même.

Parfois la pathologie du patient n’est pas connue, son évolution théorique probable non plus, ce qui

pose souci pour produire une proposition de traitement masso-kinésithérapique. L’attendue de

l’intervention masso-kinésithérapique n’est de ce fait souvent pas entrevue. A la question « parlez-

nous de votre rôle dans cette situation clinique auprès de ce patient », nous laissons régulièrement

les étudiants sans voix, et parfois en grande interrogation. Et pourtant leur intérêt porté à ce type de

TD est grand ainsi qu’ils l’expriment dans notre enquête de satisfaction annuelle inhérente à la

démarche qualité iso 9001 v.2008 dans laquelle l’IFMK est engagé.

La deuxième situation a été vécue lors de l’accompagnement d’étudiants, dans le cadre d’un des

dossiers thérapeutiques qu’ils ont à réaliser, à partir d’une situation de soin rencontrée en stage.

L’objectif de ce dossier est de formaliser une démarche thérapeutique depuis la rencontre du patient

jusqu’à la mise en œuvre des moyens masso-kinésithérapiques adaptés et pertinents à la situation

clinique du patient et aux contextes.

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Les étudiants sont souvent en difficulté : quelles informations recueillir ? Pour quoi la recueillir et

dans quel but ? Ainsi cette année, une étudiante de troisième année à quelques mois de son diplôme

d’état, avait pris en soin, en tant que stagiaire, un enfant atteint de bronchiolite au sein d’un cabinet

libéral. Lors de la présentation orale du dossier, au cours d’un TD de régulation, la description de la

situation clinique révélait la présence de signes de gravité à la fin de la première séance de

traitement. Des signes cliniques figurants parmi les critères d’hospitalisation du nourrisson, qui

induisaient une exclusion à la prise en charge, selon les critères définis par la conférence de

consensus nationale de prise en charge de la bronchiolite3, étaient présents lors de la deuxième

séance réalisée. Manifestement, ces signes échappaient à l’étudiante. Elle n’arrivait pas à mettre en

lien, semble-t-il, l’examen clinique réalisé avec l’enfant, les indices recueillis, les signes cliniques

théoriques de gravité décrits et le tableau clinique habituel théorique de la maladie, alors qu’elle

était pourtant en capacité de les restituer isolément au niveau théorique. Elle avait les savoirs

théoriques fondamentaux nécessaires et n’avait, à priori, pas réussi à les mobiliser et utiliser dans

l’action. Combien d’aller-retour théorie/pratique, reprenant un à un tous les indices recueillis, a-t-

elle dû réaliser pour parvenir un matin à dire : « si j’avais à reprendre cet enfant en charge, je

n’agirais pas de la même manière. Je ne réaliserais pas la deuxième séance pour telles et telles

raisons et, dès la fin de la première séance, je l’orienterai vers une consultation médicale urgentiste

en raison de signes de gravité déjà présents». Comment avaient-ils (l’étudiante et son tuteur) pu

« passer à côté » de la situation clinique alors que devant leurs yeux et sous leurs doigts, tout était

présent ? Quels liens, quelles représentations ne s’étaient pas mis en place ?

La troisième situation peut être représentée par le suivi pendant l’été des étudiants de fin de

troisième année n’ayant pas réussi lors de la session du Diplôme d’Etat (DE) de juin et qui doivent

représenter leur mémoire à la session de septembre. Régulièrement, les commentaires du jury pour

ces candidats ajournés, indiquent une situation clinique non comprise, une représentation de la

situation non perçue et ne semblant pas faire sens pour l’étudiant.

Ce suivi pendant l’été est un temps que nous trouvons très riche, temps d’accompagnement de

l’étudiant dans sa démarche d’acceptation de l’échec puis d’ouverture à de nouvelles perspectives,

temps fort de déconstruction, modélisation, reconstruction, compréhension du cas clinique. Cette

régulation estivale produit régulièrement « le saut qualitatif» (VIAL). A travers cette « régulation »,

l’étudiant futur professionnel a réalisé un travail sur lui-même, et alors qu’il considérait au départ

cet échec du DE « comme une punition », il ressent cela comme un temps très profitable

d’apprentissage, comme une chance. Une autre posture professionnelle personnelle et même

3 Haute Autorité de Santé, (2000) conférence de consensus sur la prise en charge d’une première bronchiolite

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corporelle semble se dessiner. Que s’est-il passé ? L’étudiant a-t-il pris conscience de son identité

professionnelle, de son rôle sociétal auprès du patient ? A-t-il mieux appréhendé une situation

complexe ? A-t-il pu modéliser cette situation pour se la représenter et pour la comprendre ? (LE

MOIGNE) A-t-il mis en place son raisonnement clinique ? A-t-il donné du sens à son activité?

Une quatrième dimension est liée au contexte actuel de la réingénierie des études de masso-

kinésithérapie dont le projet d’arrêté et de décret est en cours. Cette réforme devait s’appliquer en

septembre 2013. A ce jour, par une décision gouvernementale en mars 2013, l’application a été

repoussée à septembre 2014 après remaniement du projet actuel. Dans le cadre de cette réingénierie,

dans la maquette provisoire du futur référentiel de formation, une unité d’enseignement (UE)

« apprentissage du raisonnement clinique UE 3.3 » apparait. Elle compte pour la validation de la

compétence 1 : « évaluer une situation de soin et établir un diagnostic MK ». Cette UE rentre dans

le domaine des sciences et techniques de la masso-kinésithérapie. Or la consultation du programme

réglementaire4 actuel des études de MK permet de constater qu’aucune description de cours ne fait

mention spécifiquement du raisonnement clinique, avant l’apparition de cette UE dans le cadre des

futurs nouveaux programmes d’études.

D’autre part, la lecture de la fiche UE du futur programme de réingénierie des études ne semble pas

permettre de (re)connaître le modèle conceptuel utilisé.

Le raisonnement clinique étant implicite dans les programmes de formation en masso-

kinésithérapie, nous cherchions à savoir ce qu’était le raisonnement clinique du masseur-

kinésithérapeute, son modèle conceptuel, son apprentissage, son enseignement, ses difficultés, son

évaluation, son intérêt d’autant plus qu’il reste un concept abstrait sans être considéré comme un

objet d’apprentissage. Il y a peu d’outils pour soutenir le développement du raisonnement clinique

en kinésithérapie et évaluer sa progression dans une perspective de développement de l’expertise

professionnelle. Ceci peut se refléter chez certains étudiants qui peuvent ressentir des difficultés

dans l’apprentissage de cette compétence, notamment dans l’organisation des données cliniques,

dans l’adaptation du bilan MK à chaque patient, dans l’identification des problèmes cliniques, dans

la résolution des problèmes cliniques et la prise de décisions pertinentes, comme nous venons de le

voir dans les situations professionnelles décrites ci-dessus. Et, il est reconnu que la compréhension

des processus de raisonnement clinique est essentielle pour soutenir son apprentissage dans une

discipline donnée5 .

4 Arrêté du 05 sept 89 5 EVA, K. W. (2005). Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 6(4), 225-234.

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La dernière dimension est sans doute en lien avec notre activité professionnelle de masseur

kinésithérapeute. Peut-être la thématique de raisonnement clinique est-elle liée à notre activité

professionnelle de kinésithérapie respiratoire pédiatrique ? Cette activité se déroulait au sein d’un

cabinet, mais aussi, en parallèle, dans un centre hospitalier universitaire pédiatrique comprenant à la

fois un service d’urgence, un service d’hospitalisation et un service de réanimation néonatale

spécialisé dans l’accueil des très grands prématurés. Et à chaque fois, quel que soit le lieu

d’exercice, des décisions argumentées devaient être prises. Apres l’évaluation de l’état clinique,

devons-nous ou non faire la séance ? Quelle est la balance bénéfice/risque pour chaque séance pour

cet enfant dans ce contexte singulier? Quelles informations transmettons-nous au médecin, sachant

que nous n’avons pas le même « langage », ni la même notion de la gravité ? Comment mettons-

nous en mots « scientifiques » notre évaluation, notre intuition, les sensations sous les doigts,

l’impression ressentie lors de la « mise en mouvement6 » de l’enfant au cours de la séance7, pour

que le médecin ait, en sa possession, toutes les informations pour adapter au plus près le traitement

du malade8 ? L’explicitation de sa propre pratique est-elle une manière de mettre en évidence les

savoirs professionnels mis en œuvre dans l’action ?

Cette démarche thérapeutique rendue possible par la place privilégiée et la confiance accordée au

sein de l’équipe médicale, peut être vue comme les prémisses du raisonnement clinique en

kinésithérapie, même si ce terme de raisonnement clinique n’est apparu qu’en 2011 dans une note

de synthèse sur « MK et éducation thérapeutique », note rédigée par le Conseil National de l’Ordre

des MK (CNOMK)9. Au niveau réglementaire, le diagnostic MK est apparu en 2002 dans le décret

d’actes du MK10 , sans que le programme de la formation initiale n’ait pour autant été modifié.

3 Des professions paramédicales en évolution

3.1 Profession de santé

Sous le terme « professions de santé », sont regroupés les seuls professionnels médicaux et

paramédicaux dont le droit d’exercice et les actes sont réglementés par une disposition législative11 ,

leur mission est des soigner des malades et de participer à des actions de santé publique Elles

6 La « mise en mouvement » correspond à la réalisation de gestes techniques d’accélération du flux expiratoire, par le MK, au niveau du thorax et de l’abdomen de l’enfant pendant une séance de désencombrement. 7 FAUSSER VINCON (1998) kinésithérapie respiratoire, IV -15 éd. Lamarre, Paris 8Décret d’actes du MK (2000) art 2 9CNOMK (2011) Mk et éducation thérapeutique, note de synthèse. 10 Décret d’acte du MK, (2000) 11 Ministère de la Santé

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rencontrent actuellement un problème sociétal majeur12. Elles sont confrontées au ralentissement

des effectifs des médecins13, observé depuis 2005, « à l’augmentation de la pénurie de

professionnels masseur kinésithérapeutes de la fonction publique qui amènera à réaliser des choix

sur les pathologies à traiter,14 ». Par ailleurs, elles sont confrontées non seulement aux enjeux de

chronicité des maladies et au vieillissement de la population dans les années futures mais aussi aux

enjeux politiques avec les plans maladies rares, les plans cancers, et aux enjeux financiers avec le

déficit que l’on connait de la sécurité sociale, ce qui amènent les pouvoirs publics à s’appuyer sur

une politique de sécurité et de qualité des soins dans un souci d’efficience15. Le système de santé tel

qu’il est construit au niveau de l’organisation des soins, de l’organisation hiérarchique des

professions de santé et de l’organisation des lieux de production du soin, valorise plus la délivrance

des soins hospitaliers curatifs centrés sur la pathologie prenant peu en compte la personne soignée,

que les aspects relationnels, les accompagnements des patients dans leur prise en charge

quotidienne de leur maladie. Pourtant ce modèle de santé curatif en négligeant le Care16 qui est

défini comme « le prendre soin », l’attention à autrui et à ses besoins, a montré ses limites au niveau

des coûts humains et financiers.17

3.2 Accords de Bologne

C’est dans ce contexte que de nouveaux modèles de professionnels de santé, basés sur un autre

paradigme essaient d’émerger par l’intermédiaire notamment de la réingénierie des études initiales

et de son universitarisation. La formation initiale, ensemble d’activités permettant de faire acquérir

connaissances et compétences liées à l’exercice d’un métier ou d’une profession, se réalise

dorénavant, pour certaines professions telles les infirmières ,les pédicure-podologues en partenariat

avec l’université permettant une reconnaissance européenne, dans le cadre des accords de Bologne,

des formations et des crédits ECTS alloués. Ce processus de réingénierie des professions

paramédicales répond aussi à la politique européenne. « Au Conseil Européen de Lisbonne au

printemps 2000, l’Union Européenne s’est fixée des objectifs stratégiques afin de faire progresser

les systèmes d’éducation et de formation européens »18. Cette stratégie s’articulant au processus de

Bologne (accords du 19 juin 1999) visait la création d’un espace européen d’enseignement

12 ONEM (2009) le masseur kinésithérapeute, Ministère de la santé 13 FAUVET L, DREES) (2012) Les médecins au 1er janvier 2012 Études et résultats n° 796, 14 ONEM (2008) Etude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, monographie masseur kinésithérapeute, oct. 15 HAS 16 MARTIN (2008) Qu’est-ce que le social care ? Une revue de questions, Revue française de Socio-Economie, 2 :27-42 17 ROTHIER-BAUTZER (2012) Formation des soignants en France : la difficile émergence des nouveaux modèles, les tribunes de la santé, 3 n°36, p 83-88 18 SAUVAGEOT Claude, DALSHEIMER Nadine (2008), La situation éducative de la France comparée à celle d’autres pays de l’Union européenne ou de l’OCDE, Education et formations, no 78, novembre, p. 23.

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supérieur en 2010. Ces accords ont institué une mise en perspective commune dans le système

Licence-Master-Doctorat (LMD) des formations paramédicales afin d’harmoniser les diplômes et

les cursus de formation, de garantir une assurance-qualité de celles-ci, de faciliter les possibilités de

transferts d’étudiants entre les pays européens et, enfin, de permettre la mobilité des professionnels

de santé.

3.3 Réingénierie des études des professions de santé

Ainsi après les infirmières en 2009, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les

manipulateurs radio en 2012, les masseurs kinésithérapeutes (MK) seraient concernés par la

réingénierie de leurs études dans un avenir proche, les travaux sont en cours. Les réformes se font

toutes suivant la même configuration, celle d'un programme de formation en trois ans,

correspondant à un niveau Licence, et se structurant sur le mode de l’alternance entre l’institut de

formation en masso-kinésithérapie (IFMK) et les établissements cliniques ou hors cliniques. Cette

réingénierie s’inscrit dans un processus d’universitarisation des formations initiales des professions

de santé19, dans une recherche de reconnaissance d’une discipline propre, (notamment pour les

infirmières), cette dernière étape faisant suite à la reconnaissance de la profession, d’actes

spécifiques et la création d’un ordre professionnel20 .

3.4 Réingénierie des études initiales de masso-kinésithérapie

Le mode de construction de la réingénierie des études masso-kinésithérapiques utilise un schéma

méthodologique identique au référentiel infirmier21appliqué par les groupes de travail de la

Direction Générale de l’Offre de Soins, au Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Depuis un

« référentiel d’activités », est élaboré un « référentiel de compétences », à partir duquel se construit

le « référentiel de formation ». Cela devrait entrainer des modifications majeures dans la manière

d’envisager la formation dans les IFMK notamment le passage d'un enseignement modulaire, à une

formation pour et par les compétences, structurée autour de l’étude de situations professionnelles et

selon trois paliers d’apprentissage : comprendre, agir, transférer. Ces trois termes sont définis de la

manière suivante par le groupe de travail de la DGOS : « « Comprendre », l’étudiant acquiert les

savoirs et savoir-faire nécessaires à la compréhension des situations. « Agir », l’étudiant mobilise

les savoirs et acquiert la capacité d’agir et d’évaluer son action. « Transférer », l’étudiant

19 FOURDRIGNIER (2009) Professionnaliser les métiers du sanitaire et du social à l’université : une mission impossible ?, Formation emploi, n°108, p 67-81 20 GATTO (2005), Enseigner la santé, l’Harmattan, Paris ,234p 21 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d’Etat Infirmier (bulletin Officiel Santé-Protection sociale-Solidarités n°2009/7 du 15 aout 2009)

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conceptualise et acquiert la capacité de transposer ses acquis dans des situations nouvelles22 ».

Comment définir un masseur-kinésithérapeute?

4 Le masseur-kinésithérapeute :

En septembre 2009, une étude de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de

Santé (ONDPS) a décrit le métier et la formation des MK: 80 % des MK ont un statut libéral, 20 %

un statut salarié. Au 1er janvier 201323, la population de masseur –kinésithérapeute est d’environ

77800 professionnels, 59360 sont libéraux et 15944 sont salariés. La population est constituée de

36969 femmes pour 38335 hommes. Le niveau actuel reconnu par le Répertoire National des

Certifications Professionnelles est le niveau III. Le programme de formation actuel date de 1989 et

n’a pas été reformé depuis cette date. Seules quelques modifications concernant le diplôme d'Etat se

sont produites. La réforme est donc attendue par la profession depuis un temps certain.

4.1 L’Evolution de la profession de masseur kinésithérapeute : des

« pratiques populaires » à un diplôme d’état

Le terme MK apparait vers 1880, il provient des « pratiques populaires 24»

La première Ecole Française d'Orthopédie et de Massage (l'EFOM) a été ouverte en 1889 sous la

direction du Dr Archambaut.25 Cette école est devenue la fondation EFOM en 2010 et l’IFMK dans

laquelle nous professons est l’évolution historique de cette école.

Le décret du 27 juin 1922 institue les brevets de Capacité Professionnelle de masseur médical

permettant de porter le titre de Praticien Diplômé d'Etat. C'est en 1924 qu'est reconnue une

spécialisation en massage pour les infirmières après une année de formation dispensée en cours

privé par des médecins. Le premier syndicat des masseurs en France est créé en 1924 par

l'Association des Anciens Elèves de l’EFOM, association fondée en 1913.

Un Arrêté du 6 décembre 1924 publié au JO établit un programme type pour les études. Il est

complété en 1926 par un arrêté précisant les conditions d'admission et les notations à l'examen

d'état des infirmiers, infirmières, masseurs, etc...

22 DGOS groupe de supervision (2012) version du 13/07/2012 23 SICART D (2013) Les professions de santé au 1er janvier 2013, Document de travail, Série Statistiques, n° 183, Drees, août. 24 REMONDIERE (1999) Le geste et la plume, Paris, Septentrion, p 74 25 MONET (2009) La naissance de la kinésithérapie, Paris, Glyphe ,421p

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La loi n° 46.857 du 30 avril 1946 a créé le diplôme d’état de masseur kinésithérapeute. Ce diplôme

d’état a été créé alors que des praticiens techniciens exerçaient déjà leur art de pratiques techniques

manuelles médicales sous le contrôle des médecins. « Il26 apparait utile d’établir pour deux

professions une réglementation et un statut. Il faut en effet réserver l’exercice des professions de

[gymnaste médical et de pédicure], à de véritables professionnels qui collaborent avec le corps

médical. Cette réglementation assurerait l’efficacité des traitements, et enlèverait toute chance

d’erreurs, et écarteraient les pratiques irrégulières qui, sous le couvert de massage, servent à la

prostitution clandestine ». C’est donc dans un contexte particulier que cette profession est créée. En

60 ans la profession s’organise et évolue de « pratiques particulières »ou « pratiques populaires » à

une recherche de technicité reconnue validée.

Pour les 10 prochaines années, l’ONEM27 voit une évolution particulière du métier de MK.

« L’exercice de la kinésithérapie évolue vers une ingénierie fine de prestations exigeant

l’expérimentation de cette ingénierie dès la formation. Cela demande un enseignement fondé sur

l’acquisition de connaissances fondamentales contextualisées, l’apprentissage du raisonnement

clinique, l’évaluation systématique de cette ingénierie dans sa globalité (examen, diagnostic,

intervention). Mais aussi l’acquisition de compétences de communication particulièrement du point

de vue singulier et spécifique du kinésithérapeute et des résultats de sa prestation à l’équipe pluri

professionnelle. Cela implique le développement des Nouvelles technologies de l’information et de

la communication, de l’Apprentissage par Problème et l’Apprentissage du raisonnement Clinique.

Mais aussi l’apprentissage du positionnement professionnel … »

4.2 Une définition de la profession par un environnement législatif et

réglementaire

La profession de MK est née en même temps que la Sécurité Sociale en 1946. Elle a alors sa

compétence propre reconnue et énoncée dans un Décret de Compétence. La loi n°46.857 du 30 avril

1946 a réglementé l'exercice des professions de masseur gymnaste médical, par l'Arrêté du 6 mai

1947 réglementant l'exercice des professions de masseur-gymnaste médical et de pédicure, et le

Décret n° 47-1279 du 7 juillet 1947 relatif à la réglementation de la profession de masseur

gymnaste médical. La durée des études est fixée à deux ans. « Nul ne peut exercer la profession de

masseur –kinésithérapeute, c’est- à-dire pratiquer le massage et la gymnastique médicale, s’il n’est

français et muni du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute […]. Lorsqu’ils agissent dans un

26 http://www.onpp.fr/assets/files/Textes_legislatifs/Loi_30avril1949.pdf 27 ONEM (2008) Monographie Masseur-Kinésithérapeute 19/31

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but thérapeutique, les masseurs- kinésithérapeutes ne peuvent pratiquer leur art que sur

ordonnance médicale28. »

Jusqu’en 195729, il était possible d’avoir ce diplôme par équivalence. Ce diplôme30 pouvait être

obtenu sans condition par les détenteurs de diplômes suivants : diplôme d’infirmier masseur (décret

du 27 juin 1922), diplôme de masseur médical (décret du 9 février 1944,) diplôme d’état

d’éducation physique pour les gymnastes médicaux (obtenu avant 1938). D’autres diplômes

pouvaient être reconnus par équivalence après des années de pratique. C’est donc un ensemble de

praticiens et de pratiques qui sont regroupés sous cette appellation.

A ce jour, le Code de la Santé Publique (Articles L4321-1 à L 4321-21 et R 4321-1 à R4321-13)

définit l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute (MK) et les actes professionnels

relatifs à ce métier de la manière suivante:« La profession de masseur kinésithérapeute consiste à

pratiquer habituellement le massage et la gymnastique médicale. La définition du massage et de la

gymnastique médicale est précisée par un décret en Conseil d’Etat, après avis de l’Académie

nationale de médecine. Lorsqu’ils agissent dans un but thérapeutique, les masseur-

kinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuvent prescrire, sauf indication

contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de leur profession31 ».

4.3 Le décret d’actes des MK

Le Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la

profession de masseur-kinésithérapeute a été modifié le 08 août 2004.Ce décret fixe les modalités

d’exercice de la profession, les traitements auxquels il peut participer, les techniques qu’il peut

utiliser, les actes qu’il peut réaliser seul, et les actes qu’il doit pratiquer, avec la présence d’un

médecin à proximité. (Annexe 1). L’article 6 précise que « le masseur-kinésithérapeute est habilité

à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements ». Le MK doit procéder à un

bilan diagnostic qu’il doit régulièrement réévaluer.

D’après le Répertoire National des Métiers32, les principales activités du MK sont définies comme

étant l’examen clinique, le recueil de données et le bilan kinésithérapique, l’établissement des

objectifs du programme de traitement et des soins de rééducation et de réadaptation à mettre en

œuvre, la réalisation de techniques de kinésithérapie en individuel ou en collectif, l’information et

28 Art 2 loi du 30 avril 1946 http://www.onpp.fr/assets/files/Textes_legislatifs/Loi_30avril1949.pdf 29 URPS MK Midi Pyrénées, Historique de la profession de MK, http://www.midipyrenees.paps.sante.fr 30 REMONDIERE R (1996) Le geste et la plume, septentrion, p 214 31 CNOMK (2012) le référentiel du masseur- kinésithérapeute 32 REPERTOIRE DES METIERS, La fiche métier 1A503 p 90

- 13 -

l’éducation de la personne et de son entourage, la rédaction du dossier patient en masso-

kinésithérapie et d’une fiche de synthèse, la transmission d’informations écrites et orales pour

assurer la traçabilité et le suivi des soins33. Le masseur kinésithérapeute effectue donc un

raisonnement clinique même si celui-ci n’est pas encore inscrit dans les textes réglementaires.34

4.4 L’évolution du RC à travers les textes réglementaires de la

profession MK

L’inscription du diagnostic MK date de 1996. « Dans le cadre de la prescription médicale, il établit

un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des

actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.35 »

Dans l’Article R4321-81 du Code de Santé Publique (Créé par Décret n°2008-1135 du 3 novembre

2008 - art. 1) « le masseur-kinésithérapeute élabore toujours son diagnostic avec le plus grand

soin, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et,

s'il y a lieu, de concours appropriés ».

Dans l’Article R4321-2 (Modifié par Décret n°2009-955 du 29 juillet 2009 – art. 1) « Dans

l'exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques

psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous

les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa

possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation

du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution. …Dans le cadre de

la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les

objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus

appropriés. »

A ce jour, cependant, aucune définition professionnelle du diagnostic MK n’est unanimement

retenue. Pourtant, le bilan diagnostic engage la responsabilité professionnelle du professionnel qui

devient responsable des actes qu’il exécute en application de son bilan diagnostic. L’indépendance

du MK dans l’exercice de son art a été renforcée par l’arrêté du 22 février 2000 qui a modifié

l’arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux pouvant être pratiqués par des

auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin mais en dehors de celui-

33 ONEM (2008) étude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, Monographie Masseur-Kinésithérapeute 5/31 34 JONES,JENSEN,EDWARDS,(2008)Clinical reasoning in physiotherapy, in HIGGS JONES, clinical reasoning in health profession , 3eme edition, UK Elsevier, p247 35 Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute, art 2

- 14 -

ci. En retirant les termes « qualitative » et « quantitative » qui se rapportaient à la prescription

médicale, cette abrogation rend les MK responsables de la gestion de leur activité, la réalisation du

diagnostic MK devient donc indispensable.

4.5 Le bilan diagnostic MK

Le décret n° 96-879 du 08 Octobre 1996 relatif aux actes et à la profession de masseur

kinésithérapeute introduisait la notion de diagnostic kinésithérapique. Les évolutions successives de

2000 et de 2004 de ce décret des actes confirment et renforcent ce concept de diagnostic

kinésithérapique. Pourtant, sa définition ne fait pas consensus au sein de la profession, ainsi

plusieurs visions et définitions coexistent.

La définition du diagnostic MK fournie par l'Association Française de Recherche en Kinésithérapie

(AFREK)36 est : " un processus d'analyse des déficiences et incapacités observées et/ou mesurées.

C'est un processus d'évaluation du pronostic fonctionnel dont les déductions permettent de choisir

les actes de kinésithérapie à mettre en œuvre ».

Le CNOMK, à la lecture de l’article R.4321-2 alinéa 2 du code de la santé publique, propose la

définition suivante : « le diagnostic kinésithérapique s’analyserait en une évaluation par le masseur

kinésithérapeute, dans le cadre de la prescription médicale, de l’état du patient. Combiné avec les

objectifs de soins, il permettrait par la suite au praticien de choisir les actes et techniques

nécessaires au traitement du patient37. »

Pour la Haute Autorité de Santé (HAS)38, dans son référentiel du dossier du patient en masso-

kinésithérapie, « le diagnostic kinésithérapique permet à partir des renseignements médicaux, de

l’examen masso-kinésithérapique et du projet du patient de formuler la problématique à partir de

laquelle déterminer les éléments à traiter en priorité. En fonction du diagnostic kinésithérapique, le

masseur-kinésithérapeute établit la stratégie thérapeutique, préventive et éducative ».

Pour Dufour et coll., « le diagnostic kinésithérapique identifie l’hypothèse pathomécanique et ses

conséquences structurelles, fonctionnelles et situationnelles 39».

Pour Delplanque 40, « le diagnostic a pour finalité d’établir une représentation de la situation

clinique et de son évolutivité mais aussi d’évaluer les ressources de la kinésithérapie à en modifier

le pronostic ou, tout au moins, à permettre au patient de réaliser son projet de vie ».

36 AFREK, site internet 37 CNOMK (2008) bulletin officiel de l’ordre, n°3, février-page16. 38 ANAES (2000) le dossier du patient en masso-kinésithérapie, mars, p 28 39 DUFOUR (2009) Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques, Paris, Masson, p166 40 ANTONELLO, DELPLANQUE (2009) Comprendre la kinésithérapie respiratoire, Paris, Masson, p 2

- 15 -

Pour Wills41, «le diagnostic est une démarche inductive, déductive et prédictive, qui fait

constamment l’aller et retour entre le malade, les théories et les pratiques médicales et

kinésithérapiques pour mieux inscrire la rééducation dans le projet de soin.»

Pour Garnier42 ,« le diagnostic kinésithérapique étant considéré comme le résultat d’un processus

de raisonnement clinique qui aboutit à une identification des déficiences existantes ou potentielles,

des limitations fonctionnelles et des possibilités/incapacités qui vont guider l’intervention

kinésithérapique».

Pour Gedda43, le diagnostic MK est « le résultat de l’interaction entre le projet du patient et les

conclusions des bilans. (…) Il déclare la problématique gestuelle d’une personnalité humaine »

Pour Plas44, « le diagnostic kinésithérapique est l’hypothèse retenue déterminant la kinésiopathie et

la décision de l’intervention kinésithérapique adaptée. »

C’est la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définit la forme du bilan

diagnostic ainsi que son contenu. Un exemplaire formalisé du document à remplir est fourni sur le

site de la Caisse nationale d’assurance maladie (AMELI). Ce document permet d’assurer la

traçabilité de l’information éclairée donnée au patient et remplit un rôle de transmissions écrites

dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 du droit à l’information des malades.

Un travail de formalisation du diagnostic MK serait sans doute à effectuer, à l’instar de ce qui est

fait dans la profession infirmière avec la ANADI45 , qui a entériné une définition du diagnostic

infirmier 46.

4.6 Un métier en voie de professionnalisation

Pour le CNOMK, « la masso-kinésithérapie (physiotherapy)* est une discipline de santé, une

science clinique de l’humain et un art. Elle est centrée sur le mouvement et l’activité de la

personne. La masso-kinésithérapie, exercée dans un but thérapeutique ou non, intervient à partir

d’un diagnostic kinésithérapique et de l’évaluation concomitante à l’acte, notamment au moyen de

techniques éducatives, manuelles et instrumentales. Elle favorise le maintien ou l’amélioration de

la santé physique, psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes47. »

41 WILLS (1999) Réflexion sur la notion de diagnostic kinésithérapique, kiné scientifique, 389,19-21 42 GARNIER, VIEL (2003) Kinésithérapie rénovée, paris, Spek, 43 GEDDA (1999) du diagnostic masso-kinésithérapique, kiné scientifique, 389,22-32 44 PLAS (2001) document pédagogique école de kinésithérapie de Grenoble 45 ANADI : association nord –américaine des diagnostics infirmiers. 46 CARPENITO (2006) diagnostics infirmiers, Paris, Masson, 5eme éd .p 7 47 Conseil national de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes (2011) Masseurs-kinésithérapeutes et éducation thérapeutique, Note de synthèse

- 16 -

Une évolution dans la définition de la profession est à noter. En effet, dans la définition proposée

par le CNOMK, sont inscrites les deux notions suivantes : la réalisation d’un diagnostic, ainsi que

l’inscription de la profession dans la référence mondiale de l’OMS : la Classification internationale

du fonctionnement, du handicap et de la Santé (CIF ou CIH-2 ; 2000) qui fait suite à la

classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages (CIH).

Cette classification du fonctionnement humain (CIF 2000) est basée sur le modèle systémique du

handicap, c’est la recherche d’une vie indépendante dans une société accessible. La CIF est

composée de trois entités : le trouble de santé, le patient avec son activité, ses limitations, ses

restrictions et les facteurs environnementaux et personnels qui interviennent. La CIF a donc une

triple approche : une approche environnementale, une approche basée sur les Droits de l’Homme et

une approche individualisée. La société est responsable de l’identification et de l’élimination des

difficultés individuelles et des barrières sociales et psychologiques.

Cette définition de la profession a encore évoluée puisqu’en 2012, le CNOMK propose la définition

suivante : la masso-kinésithérapie est « une discipline de santé et une science clinique. Elle est

centrée sur le mouvement et l'activité de la personne humaine à tous les âges de la vie, que ce soit

dans un but thérapeutique ou pour favoriser le maintien ou l'amélioration de la santé physique,

psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes. Les interventions de

masso-kinésithérapie s'inscrivent dans les politiques de santé et participent aux actions de santé

publique. Tenant compte de l'activité des autres professions de santé, la masso-kinésithérapie met

au cœur de sa pratique le patient et vise à le rendre coauteur dans la gestion de ses capacités

fonctionnelles, de son autonomie et de sa santé48 ». Le rôle social du masseur kinésithérapeute est

précisé, ainsi que son mode de collaboration avec le patient49. Serait-ce l’inscription de la

profession française dans le modèle conceptuel de raisonnement clinique proposé par les

physiothérapeutes nord-américains ?

4.7 La formation initiale : cadre réglementaire

L’exercice de la profession de MK est soumis à l’obtention du diplôme d’état de MK qui atteste de

la capacité à réaliser les actes tels qu’ils sont décrits dans le décret d’actes de la profession de

200450 (Annexe 1).

48 CNOMK (2012) Le référentiel du masseur- kinésithérapeute ,12 octobre, p9 49 EDWARDS, JONES (2007) La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) compréhension et application par le raisonnement clinique, kinésithérapie la revue (71) :40-49 50 Décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute modifié le 08 septembre 2004

- 17 -

Actuellement le texte qui régit les études en formation initiale est l’arrêté du 05 septembre 1989

modifié, relatif aux études préparatoires et au diplôme d’état de masseur kinésithérapeute (annexe

2). Chaque année51, environ 1800 nouveaux diplômés sont issus des 39 IFMK répartis sur le

territoire national. La formation dure 3 ans, et est composée de 4200 heures, réparties entre 2730

heures consacrées à la formation théorique modulaires et 1470 heures destinées à la formation

clinique à réaliser au cours d’un parcours de stage dans 5 champs cliniques (musculo-squelettique,

neuromusculaire, gériatrie, cardio-respiratoire et viscéral). Les programmes des différentes années

correspondent à des modules spécifiques, et des visions particulières : l’homme sain en première

année, l’homme malade en deuxième année, la professionnalisation en troisième année.

Du fait de la réingénierie, des projets de décrets et d’arrêtés sont en cours pour inscrire les

référentiels d’activité, de compétences, et de formation dans les textes réglementaires. Ainsi le

Conseil National de l’Ordre des MK a publié son référentiel métier en 2013, en parallèle des

travaux ministériels mis en place (groupe de travail « référentiel »).

4.8 Le référentiel du métier et des compétences :

Le CNOMK a publié en mars 2013 le référentiel du métier et des compétences des masseurs

kinésithérapeutes. « Le métier y est défini comme un ensemble évolutif de famille de situations

professionnelles dont les situations de soins forment le cœur de métier à gérer, et un corpus associé

de « ressources » (connaissances, habiletés ou savoir-faire, méthodes de raisonnement …) que l’on

peut appeler « compétences »52 . Les situations de soins sont des activités de prise en charge devant

déboucher sur un résultat attendu et comportant un ensemble de critères de réalisation souhaitables

de cette activité. 4 situations de soins type et 5 situations complémentaires ont été décrites.

Dans ce référentiel, le CNOMK précise les tendances d’évolutions du métier et des compétences

requises associées. Il est précisé la nécessité de développer la compétence de raisonnement clinique

non seulement dans les situations d’accès en direct mais également dans les situations de soins en

seconde intention, par la « mise en œuvre d’une méthode de raisonnement hypothético déductif

appliqué à la clinique »53. Actuellement le métier n’est pas en accès direct, il est sous le statut

d’auxiliaire médical et nécessite une prescription médicale. L’apprentissage du raisonnement

clinique est-il un enjeu pour le métier ?» Car dans les années futures, l’évolution sociétale se fera

51 CASTERAN SACRESTE B, (2013), La formation aux professions de la santé en 2011, Document de travail, Série statistiques, n° 178, Drees, avril. 52 CNOMK(2013) référentiel du métier et des compétences des masseurs –kinésithérapeutes, p5-6 53 Ibid p 7

- 18 -

« dans le sens d’un fort accroissement de la demande, alors même qu’une pénurie de masseurs-

kinésithérapeutes est anticipée. Le kinésithérapeute aurait alors à poser le diagnostic

kinésithérapique et choisir les moyens et mettre en œuvre des traitements. Il réaliserait les actes à

forte technicité et travaillerait avec l’aide de techniciens manipulateurs qui installeraient les

patients suivant les indications reçues 54».L’apprentissage du raisonnement clinique a-t-il un enjeu

pour l’autonomie de la profession?

4.9 Le futur référentiel de formation MK et le référentiel d’activités

Il devait être mis en œuvre en septembre 2013, la mise en place est, à ce jour, reportée à une date

ultérieure (sans doute en septembre 2014), depuis la décision gouvernementale de mars 2013.

Pour le groupe de travail DGOS55, la formation se déclinerait en 6 semestres (semestre 3 à semestre

8) après deux semestres de pré-requis. Elle totaliserait un total de 2236 heures de cours magistral et

de travaux dirigés, et 1400 heures de stages. 1264 heures de travail personnel sont prévues. Au total

la formation serait de 180 ECTS.

Le référentiel de formation a pour objectif de professionnaliser le parcours de l’étudiant, et de lui

permettre de construire progressivement les compétences professionnelles à travers l’acquisition de

savoirs et savoir-faire, attitudes et comportements. L’étudiant sera ainsi amené à devenir un

praticien autonome responsable et réflexif, c’est-à-dire un professionnel capable d’analyser toute

situation de santé, de prendre des décisions dans son champ de compétence, et de mener des

interventions. Exercés au raisonnement clinique et à la réflexion critique, les professionnels formés

devront être en capacité d’intégrer plus rapidement des nouveaux savoirs et de s’adapter à des

situations variées56.

Le référentiel de formation est articulé autour de l’acquisition des compétences requises pour

exercer les activités du métier de MK.

Pour ce groupe de travail « référentiel », le métier est constitué de 8 activités type et 10

compétences.

Le référentiel d’activités a été détaillé pour chaque activité type, et indique les critères et indicateurs

d’évaluation ou d’observation pour ces activités. Ces activités seront autoévaluées en stage sur le

terrain professionnel par l’étudiant et les appréciations transcrites au moyen du portfolio. Leurs

acquisitions seront ensuite validées par le tuteur de stage.

54 ONEM, ibid p 31 55 Groupe de travail référentiel, DGOS Ministère de la Santé, version de travail du 12 juillet 2012 56 DGOS, groupe de supervision (2012) Projet de référentiel de formation, version de travail du 12/07/12

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Le référentiel de formation comporte 10 compétences : 5 sont considérées comme des compétences

« cœurs de métiers », les 5 autres sont considérées comme des compétences « périphériques » et

sont communes aux autres professions de santé.

Parmi les compétences « cœurs de métier » la compétence 1 : « élaborer un diagnostic en masso-

kinésithérapie » nous intéresse plus particulièrement. Elle comporte 11 activités dont les critères

d’évaluation et indicateurs sont définis. (Annexe 3)

Chaque compétence comporte des unités d’enseignements thématiques, des activités à réaliser et

acquérir, et des unités « d’intégration des savoirs et posture professionnelle ». Les unités

d’enseignements sont regroupées sous forme de domaines d’enseignement, et les domaines sont

attitrés à une compétence.

7 domaines d’enseignement sont distingués. Le troisième domaine : « sciences et ingénierie ne

kinésithérapie : modèles et théories » nous concerne plus particulièrement.

Ce domaine est rattaché à la compétence 1 : « élaborer un diagnostic en masso-kinésithérapie », il

comporte 10 unités d’enseignements et deux unités d’intégration. Les 10 unités d’enseignements

sont réparties entre les semestres 4 ,5 6 et 8. Les 2 unités d’intégration (UI) rattachées à cette

compétence 1 sont les UI 6.1 « identification de la singularité d’un patient » et UI 6.3 « démarche

diagnostique ». Elles sont programmées respectivement aux troisième et cinquième semestres.

(Annexe 4)

Dans cette compétence 1 et dans ce domaine 1, se trouve l’UE 3.3 « raisonnement clinique,

diagnostic et conception du traitement et du suivi kinésithérapique ». Cette UE se déroule au

semestre 4 et comporte 18 heures de cours magistral et 18 heures de travaux dirigés. Elle côte pour

2 ECTS. (Annexe 5)

Cette UE 3.3 a plusieurs objectifs. Elle doit permettre d’ « acquérir les concepts et méthodes de la

démarche clinique et de l’élaboration du diagnostic », d’ « acquérir les concepts permettant

d’élaborer, de conduire et d’évaluer un projet en kinésithérapie » et de « s’approprier les concepts

de soins et réadaptation »

Les éléments de contenus sont définis en trois grandes catégories : d’une part « la démarche

diagnostique », d’autre part « l’élaboration, la conduite et l’évaluation du projet de kinésithérapie »

et enfin les « concepts de soins en rééducation réadaptation ».

Dans la catégorie « démarche diagnostique », se trouvent les éléments de contenus suivants : la

méthodologie du recueil, de l’organisation et du traitement des données, la méthodologie du

raisonnement clinique, la formulation des hypothèses, arbre décisionnel, critères de décision,

indicateurs ; la formalisation orale, écrite et transmission du diagnostic.

- 20 -

Le groupe de travail « référentiel » préconise des recommandations pédagogiques, et notamment,

« l’utilisation des APP et ARC dans des situations cliniques ou hors cliniques ainsi que la

référentialisation à des modèles théoriques guidant le raisonnement et la démarche ».

Les modalités d’évaluation seraient basées sur des analyses de situation. L’énonciation et la

compréhension des concepts, l’organisation du traitement des données, la lisibilité de la démarche,

la cohérence des concepts et démarche d’évaluation mis en œuvre en regard du projet envisagé

seront évalués.

A la lecture de cette fiche de l’UE 3.3, deux points nous apparaissent importants à discuter. La

méthodologie du raisonnement clinique semble acquise et référencée pour la masso-kinésithérapie,

or il y a peu, voire pas, de traces écrites de cette référentialisation. D’autre part, la définition et la

formalisation du diagnostic semblent actés or, nous avons vus auparavant d’après les différentes

définitions relevées, que cela ne semblait pas être encore défini et formalisé. Sans doute cette

difficulté à formaliser le diagnostic et le raisonnement clinique vient-elle de la particularité de

l’exercice professionnel ?

4.10 Les activités, le savoir-faire, le « corps à corps »

« La masso-kinésithérapie consiste en la réalisation d’actes de façon manuelle ou instrumentale,

notamment à des fins de rééducation, et qui ont pour but de prévenir l’altération des capacités

fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y

suppléer. Le MK doit évaluer les capacités motrices, sensitives, sensorielles et cognitives d'une

personne et mesurer son niveau de performance et d'autonomie. Il doit déterminer la nature et

évaluer l'étendue des déficiences anatomiques et fonctionnelles, analyser leurs interactions, poser

un diagnostic kinésithérapique et formuler des objectifs de soins.57 » Alors que les soins infirmiers

et médicotechniques se construisent autour du diagnostic et du traitement, la plupart des soins en

kinésithérapie se conçoivent autour des conséquences de la maladie, car la masso-kinésithérapie

s’inscrit dans la discipline médicale de la médecine physique et de la réadaptation (MPR) qui est

comme le définit WIROTIUS, « la partie de la médecine dédiée au soin des personnes de tous

âges, dont le corps est handicapé par une ou des lésions liées à un accident ou à une maladie

organique58 ». Le MK doit tenir compte du paramètre suivant : pour le patient « l’entrée en

rééducation est consécutive à une modification de la forme du corps portant atteinte à une (ou des)

fonction(s), et le but de la MPR est de restaurer la fonction atteinte. Les propriétés attribuées aux

57 Décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute modifié le 08 septembre 2004 58 WIROTIUS, (2011) Sémiologie des handicaps en médecine physique et de réadaptation, Limoges, Editions Lambert-Lucas, 227 p

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fonctions montrent que la rééducation programmée s’évalue fonctionnellement en tenant compte à

la fois du caractère universel des fonctions et du caractère singulier du corps en rééducation59. »

On touche ainsi l’une des spécificités de l’exercice du MK. En intervenant sur un corps à réparer

,par l’intermédiaire de son propre corps, que ce soit pour aider à retrouver une fonction atteinte ou

pour trouver et développer des suppléances comme dans certaines pathologies chroniques, le MK va

instrumentaliser son propre corps au service de l’autre. Son corps va devenir un objet de production

de soins pour rendre à un autre corps la possibilité de (re)devenir productif (FOUCAULT). Le MK,

par son propre corps, va redresser le corps de la personne malade, il va le « façonner » que ce soit

par la relation thérapeutique au corps, « allez, résistez, poussez contre ma main » ou par le langage :

« tenez-vous droit, redressez-vous, sentez vos muscles, relâchez-vous, …». Pour se faire, le MK va

devoir apprendre à regarder et à repérer les différentes déformations du corps, et se représenter les

réparations, corrections qu’il peut espérer, et qu’il pourra réaliser. N’est-ce-pas ce qui est recherché

quand le formateur en technologie conseille de décrypter les boiteries des passants dans la rue :

« regardez les gens marcher et repérez leurs dysfonctionnements dans le schéma de marche, et

imaginez quels muscle sont en jeu ». Serait-ce acquérir un « regard kinésithérapique » ?

4.11 De l’utilité sociale du MK au corps social du MK

L’utilité sociale de la kinésithérapie s’inscrit dans une validation des pratiques au-delà des

reconnaissances implicites des usagers et du corps médical60. Car comme le dit OLRY, « la MK

apparait comme une pratique qui ne s’explique et ne se justifie que par des savoirs scientifiques

médicaux sans que ceux-ci puissent en expliquer l’efficace de l’action.61 » C’est toute la difficulté

de la profession de « prouver » son efficacité. « Les organisations professionnelles voient dans le

peu de preuves scientifiquement établies de l’efficacité de la masso-kinésithérapie un risque de

fragilisation : fragilité symbolique d’une profession qui ne s’inscrit pas dans le cadre d’une faculté

de médecine élargie, fragilité conventionnelle si certains actes venaient à ne plus être pris en

charge.62 » L’essor de la kinésithérapie a été marqué par une transmission de l’art, transmission

entre praticiens de pratiques empiriques ayant des résultats cliniques.63 Ces savoirs de métiers sont

transmis de façon orale, lors des stages cliniques, par l’intermédiaire du tutorat réalisé par les

praticiens des terrains de stage, le tutorat est défini comme un « mode de transmission et de

59 Ibid. 60 Ibid. 61 OLRY (2004) Un dispositif de recherche sur des pratiques de métier : le cas des masseurs kinésithérapeutes, in « groupe savoirs d’action »du CNAM, Les savoirs d’actions : une mise en mot des compétences, l’harmattan, p174 62 ONDPS (2009) Etude sur le métier de masseur kinésithérapeute 63ONEM, (2008) Etude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, Monographie masseur kinésithérapeute, oct.

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transformation des compétences en savoirs d’expérience ou d’action, par une activité de

compagnonnage et d’explicitation64 ».

Ces savoirs de métiers sont aussi transmis de façon pratique lors des travaux pratiques (TP) réalisés

au sein de l’institut de formation. Ainsi, durant la première année de leur cursus, les étudiants lors

des TP sont alternativement « apprenti-MK » et « apprenti-patient » puisque les manœuvres

technologiques de « base » sont apprises entre eux et réalisées sur eux. Les étudiants apprennent,

par exemple, à ressentir une sensation de « mou », d’ « élastique », manifestations respectives d’une

« résistance modérée, douloureuse » pour le premier et d’un « arrêt progressif, avec rebond » pour

l’autre65. Comment s’approprier ce référentiel de sensation très subjectif si ce n’est en le ressentant

soi-même, en se le faisant ressentir par l’intermédiaire des manœuvres d’un autre étudiant?

Les étudiants expérimentent ainsi à travers leur corps les différentes techniques et sensations

ressenties et à ressentir ; leur corps devenant un objet de connaissance et un moyen de

compréhension.66C’est par l’engagement corporel, par la multiplication des expériences sensorielles

que l’étudiant apprend. Prel pense que c’est une des caractéristiques de l’identité du

kinésithérapeute. « L’asymétrie de la relation de soin se nourrit de l’engagement charnel et

relationnel du MK, faisant de cet exercice une activité incarnée qui suppose une mise à distance du

patient. 67. Or on observe le plus souvent que la société est basée sur un évitement du corps. Le

corps ne doit pas faire de bruit, ne doit pas sentir et tout contact corporel en dehors de la sphère

intime est mal perçu. C’est une mise à distance. « Rites d’évitement (ne pas toucher l’autre, sauf

dans des circonstances particulières, une certaine familiarité entre les interlocuteurs…, ne pas

montrer son corps nu ou partiellement dénudé, sauf dans certaines circonstances précises…) ou de

régulation du contact physique (poignées de main, embrassades, distance entre les visages et le

corps, lors de l’interaction.)…Une distance précise sépare les interlocuteurs qui savent

intuitivement ce qu’ils peuvent physiquement se permettre les uns en face des autres… »68 Pourtant

le Mk intervient précisément, dans la zone de proximité des corps, dans le corps à corps, zone

considérée comme distance intime par Hall69 . La formation initiale va devoir apprendre cette mise

à distance du patient, à travers le corps à corps. Car « la plupart des actes de kinésithérapie se

réalisent au travers d’un « corps à corps » avec l’autre, nous sommes donc bien dans ce territoire

intime. L’étudiant, éduqué, socialisé dans un contexte de contrainte de son propre corps, devra

64 GEAY A (1998), L’école de l’alternance, Paris, L’harmattan, p 159 65 DUFOUR (2009) Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques, Masson, Paris 145 66 PREL(2001) Le corps à corps dans la formation, Soins Cadres, nov. n°40,52-56 67 OLRY (2005) Distance thérapeutique et corps à corps, l’exemple du traitement de douleur en masso-kinésithérapie, Education permanente, n°165,69-86 68 LEBRETON (1985).Corps et sociétés, Paris, Méridiens klincksieck, 230p 69 HALL, (1971) La dimension cachée, éd. du seuil, Paris, p 143-160

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s’affranchir de ses réserves, des mises à distance corporelles afin de pouvoir œuvrer dans son futur

rôle de professionnel de santé. Certes l’étudiant est à considérer comme un être social, mais il est

avant tout un être à part entière avec une histoire. Chaque individu, comme chaque société,

entretient un rapport particulier au corps, que la formation MK, en imposant ces corps à corps,

mettra plus ou moins en lumière.70 ». Les étudiants devront apprendre à regarder, à toucher le corps

« sans risque », quel que soit ce corps : jeune, âgé, charnu, décharné, féminin, masculin, et quel que

soit la région du corps à palper, à toucher, à pénétrer, à regarder. Ensuite, ils pourront rencontrer de

« vrais patients ». « Le professionnel, du fait du corps à corps, de la fréquence, comme de la durée

des prises en charge, doit être mûr sur le plan de la « relation kinésithérapeute, patient et maladie 71». Le parcours de stage ne débute réellement qu’en deuxième année. En effet en première année,

seuls des stages « d’observation » ont lieu.72. Ainsi, les modules de 1ere année contiennent les

notions suivantes : technologie, habiletés, corps instrument, corps thérapeutique … « La

technologie éducative en IFMK vise à transformer un corps ordinaire en un corps thérapeutique. »

(Signeyrole, 1999). Mais quel est le rôle attendu du MK ?

4.12 Le rôle social du MK

D’après la monographie de l’ONEM, les impacts pour la profession dans les 10 /12 prochaines

années seront nombreux du fait du vieillissement de la population, le MK devra développer des

compétences d’évaluation ;des compétences comportementales et techniques spécifiques à la prise

en charge des patients atteints de troubles cognitifs et de démences type Alzheimer ; des

compétences de coordination des interventions et de collaboration avec les autres professionnels, de

plus en plus nombreux à intervenir lors du parcours du patient ;des compétences dans le traitement

des données, l’interprétation de résultats, des compétences scientifiques dans le développement et la

mise en œuvre de méthodologies de recherche cliniques. Ainsi l’évolution sociétale va entrainer une

modification du rôle social de la profession. Comment accompagner l’étudiant dans la

compréhension de son rôle professionnel ? « Concernant la maladie, il y a toujours l’ambiguïté

issue d’une représentation ancestrale de pouvoir “guérir la maladie avec ses mains”. Or, les

étudiants vont vite constater, alors que pour beaucoup leur choix du métier est de “guérir”, qu’on

ne guérit pas de malades. Comme nous avons affaire aux effets des maladies, nous travaillons

beaucoup sur des suppléances qui permettent de s’accommoder de restrictions et les mains servent

aussi à ça. Mais, du coup, il y a une frustration, on pourrait se dire que notre rôle est mineur en

70 CHEMINAND (2006) Quelle approche du corps en formation initiale ? De la formation à la trans-formation, mémoire IFCS et de master 1, université de Provence Aix Marseille 1 71 ONEM - Monographie Masseur-Kinésithérapeute p 19/31 72 Décret n° 2011-565 du 23 mai 2011 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute

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regard de la vision habituelle de la médecine. Pourtant, progressivement, tranquillement, on va

découvrir toute l’importance de ce rôle : on va pouvoir lire l’inscription de la maladie dans la vie

sociale : c’est-à-dire, concrètement, déambuler, se mouvoir, avoir de l’aisance pour faire des

choses, retrouver des fonctions, s’accommoder, faire des projets, vivre…73 ».Comment favoriser

une posture d’adaptabilité, d’apprentissage tout au long de la vie, d’apprenance ? Est-ce par le

développement du raisonnement clinique ? Qu’est-ce que raisonner ? Qu’est-ce que le raisonnement

clinique ?

73 SIGNEYROLE (2005), Dialogue et variations sur le thème de la maladie, de la formation et de la kinésithérapie Kiné Scientif ,405 ; 43-49

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Partie 2 : le corpus théorique

Dans cette partie nous présentons dans un premier temps le raisonnement clinique à partir des mots

« raisonner », »clinique » »raisonnement clinique. Nous intéresserons aussi aux difficultés liées à

l’apprentissage du raisonnement, son enseignement. Dans un second temps, nous aborderons la

notion de professionnalisation et plus particulièrement de professionnalité.

5 Le raisonnement clinique

Pour définir le raisonnement clinique, nous sommes interrogés sur les deux mots qui le

composaient : « raisonner » et « clinique » pour comprendre en quoi le raisonnement clinique

constituait un élément si important de la compétence clinique des professionnels de santé, médecins

comme auxiliaires médicaux.

A travers ce mot « raisonner », nous avons cherché à connaitre les modèles théoriques concernés,

notamment dans le domaine de la psychologie cognitive. Ensuite, nous avons cherché à comprendre

ce qu’était le raisonnement clinique médical avant de nous intéresser au modèle conceptuel de

raisonnement clinique proposé par les physiothérapeutes nord-américains.

Dans une autre partie, nous nous sommes intéressés à l’apprentissage, à l’enseignement et à

l’évaluation du raisonnement clinique. Qu’est-ce que raisonner ?

5.1 Raisonner : une définition

Raisonner, d’après le Robert, « faire usage de sa raison pour former des idées, des jugements ».

Raisonner signifie se servir de sa raison pour connaître, pour juger, ou passer d’un jugement à un

autre pour aboutir à une conclusion, ou encore analyser, justifier quelque chose de manière

rationnelle. Le raisonnement est d’une part la faculté, l’action ou la manière de raisonner, de mener

une réflexion et, d’autre part l’enchainement de propositions déduites les unes des autres. Le

raisonnement est donc un processus.

Ce terme est employé dans de nombreuses disciplines et situations de la vie courante, telles que

dans la justice, en mathématiques avec le raisonnement logique, en psychologie ainsi qu’en

médecine.

En mathématiques, plusieurs types de raisonnement sont décrits : le raisonnement conscient

analogique, le raisonnement analytique déductif et le raisonnement synthétique inductif.

Le raisonnement analogique est un raisonnement par association d’idées, de combinaison

synthèse. Il peut s’exprimer de la manière suivante. Ainsi si A donne B selon un certain rapport

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(B/A) et si C ressemble à A alors C donnera D selon le même rapport (B/A), les mêmes causes

produisant les mêmes effets.

Le raisonnement dit analytique déductif a été formulé par Aristote sous la forme de syllogisme. Le

raisonnement déductif stipule que si certaines propositions sont acquises, qu’elles soient vraies ou

fausses, d’autres qui en seront les conséquences le seront aussi. Les 2 propositions initiales sont

appelées prémisses, la troisième est la conclusion. Le raisonnement hypothético déductif qui est le

plus connu des raisonnements analytiques est un processus qui conduit sur la base des prémisses

fondatrices ou de propositions formulées, à partir de données de d’observation ou d’expériences, à

des conclusions qui en découlent rationnellement par enchainement et de façon intelligible.

Le raisonnement inductif part d’un ou plusieurs faits particuliers pour en tirer une loi ou règle

générale.

Pour les psychologues74, raisonner, c’est faire des inférences, c’est-à-dire penser d’une certaine

manière, c’est produire de l’information nouvelle à partir d’informations existantes. Le

raisonnement est intégré à certaines activités mentales.

Pour Weil-Barais75, en psychologie cognitive, le terme « raisonnement » englobe à la fois le

processus intellectuel et le résultat de ce processus. Il est le plus souvent implicite et non conscient,

seul le résultat final est exprimé. Il comprend aussi bien la forme du raisonnement utilisé, que la

mise en œuvre des raisonnements et des connaissances, pour aboutir à un jugement et à une prise de

décision en vue de la résolution de problème

Parmi la forme de raisonnement utilisé, deux types de raisonnement sont distingués : les

raisonnements canoniques et les raisonnements non canoniques.

Le raisonnement canonique, considéré comme un raisonnement sûr qui obéit à des règles

précises, comporte deux types de raisonnement : le raisonnement déductif et le raisonnement

inductif appelé aussi raisonnement expérimental.

Le raisonnement déductif est basé sur des prémisses de départ. Ces prémisses de départ, qu’elles

soient universelles ou particulières, affirmatives ou négatives permettent la construction de

syllogismes ou propositions possibles en variant les prémisses et aboutissent à une conclusion

logique. (Syllogismes catégoriels). Résoudre un syllogisme revient donc à étudier toutes les

combinaisons possibles. Les biais possibles sont liés au fait de n’envisager que quelques cas

particuliers et non l’ensemble des combinaisons possibles.

Le raisonnement expérimental ou inductif est un raisonnement conditionnel, il permet la recherche

d’explications. Trois aspects sont nécessaires : un énoncé des hypothèses qui dépend des

74 RAYNAL (2003) Pédagogie : dictionnaire des concepts clés .PARIS, ESF éditions, 418p 75 WEIL-BARAIS A, (2011) L’homme cognitif, Paris, PUF 2eme éd., 431-577

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connaissances possédées et des représentations construites à leur propos par le sujet ; puis une

méthode de recherche d’informations pour mettre à l’épreuve les hypothèses en fonction des

présupposés et conditions possibles, et enfin un traitement de l’information à partir des données,

dans les conditions considérées, par l’utilisation des inférences qui dépendent des informations

recueillies et de leurs présupposés.

Le raisonnement non canonique comporte le raisonnement par analogie et le raisonnement en

contexte. Il n’obéit pas à des règles bien définies, peu d’inférences entrent en jeu.

Le raisonnement analogique permet par analogie avec un phénomène connu de faire des inférences

et d’émettre des hypothèses sur le phénomène non connu. Une représentation d’un objet inconnu

peut alors être construite à partir de ce qui est déjà connu, et va servir de point de départ à des

investigations ultérieures. Ensuite par un contrôle a posteriori et en fonction de l’évolution de la

situation, les hypothèses sont revues. La représentation de la situation devient primordiale.

Le raisonnement est très dépendant de la connaissance du contexte et de cas critiques liés à leurs

expériences passées et qui servent aux experts à établir des analogies. Il est aussi basé sur des

systèmes de représentations adaptés à des contextes spécifiques et partagés au sein de ces contextes

par des processus de communication.

Le raisonnement est un processus qui sert à porter un jugement et à prendre une décision. Pour

Weil–Barais, le jugement se fait le plus souvent en situation d’incertitude, par utilisation des

heuristiques de jugement, de représentativité, d’ancrage et de disponibilité. L’heuristique de

représentativité est une règle qui consiste à estimer la probabilité d’appartenance d’un objet à une

classe d’objets à partir de sa ressemblance avec un cas prototypique de cette classe.

L’heuristique d’ancrage se base sur une quantité ou une information (ancre) qui peut être pertinente

ou non. Par la suite, il y aura ajustement en considérant les particularités de ce nouvel évènement.

L’heuristique de disponibilité consiste à juger la fréquence ou la probabilité d’un événement en

fonction de la facilité avec laquelle on peut se remémorer des exemples de cet événement.

Le jugement sert à la résolution de problèmes, un problème étant considéré comme un ensemble de

données, un ensemble de questions qui précisent le but à atteindre et un ensemble de contraintes

dans lesquelles le sujet doit agir. En fonction de la précision du but à atteindre, le problème est dit

ouvert ou fermé. Si le but à atteindre est peu précis, il y ouverture du problème et l’utilisation de la

pensée convergente, liée à la capacité d’utiliser des connaissances stockées en mémoire. A

l’inverse, la pensée divergente est utilisée et est associée à l’invention et la créativité. Weil-Barais

distingue les problèmes en fonction des objectifs recherchés. S’il est recherché une meilleure

connaissance des opérations mentales effectuées pendant le processus, il s’agirait d’un problème de

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laboratoire, contrôlé à priori. Quand l’objectif est centré sur la description et la résolution de la

situation problème, il s’agirait d’une situation de terrain et d’une description à posteriori.

Les processus utilisés dans la résolution de problème sont différents en fonction des diverses

approches théoriques: approche béhavioriste, approche gestaltiste, approche piagétienne, approche

« traitement de l’information »

Actuellement, la théorie du double processus est une théorie dominante en psychologie cognitive,

dans le cadre du raisonnement. L’origine 76 de la théorie double processus peut être attribuée à

James et Freud, qui tous deux ont affirmé que le raisonnement comprenait deux modes différents de

pensée. A partir de ces deux modèles, Epstein a développé un modèle d’intelligence artificielle basé

sur une théorie globale de la personnalité avec un système à deux parallèles. L'un est un traitement

de l'information non expérientiel, rationnel, sans affect, abstrait et analytique, et le second est un

traitement de l'information par l’expérience, intuitif, lié à l’émotion, pour lequel les expériences

sont encodées sous forme des exemples concrets. Les deux systèmes ont des rôles fonctionnels

différents. Le système expérientiel, intuitif a pour but de traiter l'information sans effort, alors que

le système analytique fonctionne par l’intermédiaire du langage. Les deux systèmes ont des

caractéristiques différentes : le système expérientiel est rapide, alors que le système rationnel est

lent et délibéré, il agit comme un régulateur du traitement intuitif de l’information.

5.2 Clinique : une définition

D’après le Robert, clinique signifie littéralement « être couché » « la clinique concerne le malade au

lite, c’est l’observation des manifestations de la maladie, au chevet du malade ».

En médecine, la clinique est l’observation directe du malade alité et de ses signes cliniques ou

symptômes « au pied du lit du malade »

Le médecin, à partir d’un examen clinique réalisé au pied du lit du malade, raisonne à comprendre

les signaux d’un corps humain complexe et qui n’est pas de son fait. La clinique, c’est aller

chercher des éléments de dysfonctionnement du corps (douleur, zones de tensions, …) à travers un

examen clinique mais aussi par l’intermédiaire d’un interrogatoire du patient et de la

compréhension des interprétations que le patient fait de ses signes cliniques. La pratique médicale

est centrée à la fois sur le sujet : le patient, et sur l’objet : la maladie. Elle doit comprendre les deux,

ensemble. Elle associe ainsi un abord de l’homme à un abord scientifique.

76OSMAN M (2004) An evaluation of dual process theories of reasoning, Psychonomic Bulletin and Review

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5.3 Le raisonnement médical

Pour Masquelet77, le raisonnement peut être défini comme un ensemble de propositions qui, à partir

de prémisses, permet d’aboutir à une conclusion. Trois temps sont distingués dans la démarche

médicale : le diagnostic, le pronostic, la thérapeutique. Le diagnostic, composé de l’examen

clinique et des examens spécifiques, est établi dès l’interrogatoire du patient. Le pronostic, défini

comme une estimation d’un possible compte tenu de références, a deux buts : établir une indication

thérapeutique et donner une information au patient. Le troisième temps relève d’un acte de décision,

d’un raisonnement, c’est la mise en place de la thérapeutique.

La décision médicale est influencée par trois facteurs : le savoir, le savoir–faire (la rencontre avec le

patient singulier) et la personnalité du praticien. Ces trois facteurs sont aussi retrouvés dans la

définition de Charlin78 qui considère le raisonnement clinique comme l’une des trois composantes

de la compétence clinique avec les connaissances et les habiletés pertinentes, cliniques, techniques

et interpersonnelles. Les trois composantes sont fortement intriquées entre elles. Le raisonnement

n’est-il pas transversal et intégré dans les 10 compétences du référentiel formation ?

Pour Higgs79, le raisonnement clinique est un « processus de pensée et de prise de décision qui

permettent au clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de

résolutions de problèmes de santé ». Deux grandes approches sont possibles dans l’étude du

raisonnement clinique (RC) : une approche descriptive qui met en avant les processus utilisés

naturellement par les cliniciens (psychologie cognitive), une deuxième approche prescriptive

appelée analyse décisionnelle qui vise à optimiser le raisonnement clinique (approche probabiliste).

5.3.1 L’approche probabiliste ou prescriptive

C’est un processus de révision d’une opinion diagnostique en fonction d’informations

complémentaires, par exemple le résultat d’un test qui peut être un signe fonctionnel, un signe

clinique ou encore un examen complémentaire et qui modifie la probabilité d’un diagnostic, selon le

théorème de Bayes80. Les scores cliniques qu’ils soient pré-test ou post-test aident à l’estimation

clinique de la probabilité. Cette approche probabiliste se développe actuellement avec l’essor de

l’Evidence Based Médecine, ou médecine fondée sur les preuves (EBM).

77 MASQUELET AC, (2006) Le raisonnement médical ; que sais-je ? Paris, PUF 78 CHARLIN, BORDAGE, (2003) l’évaluation du raisonnement clinique, pédagogie médicale, février, vol 4, n°1,42-52 79 HIGGS, 80 NENDAZ, CHARLIN, LEBLANC, BORDAGE, (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, pédagogie médicale, 6 :235-254

- 30 -

5.3.2 L’approche descriptive : les différents temps du RC

Selon Nendaz et al81, et selon Demeester 82, qui privilégient l’approche de la psychologie cognitive,

plusieurs temps sont distingués dans le RC : le raisonnement, l’acquisition et l’organisation des

connaissances, la démarche clinique et le recueil des données. Ces différents temps ne sont pas

décrits de façon chronologique.

5.3.2.1 La démarche clinique :

La démarche clinique et le recueil des données sont des étapes du raisonnement clinique, et

dépendent de la spécificité de cas ou de la spécificité de contenus.

La démarche clinique du soignant peut être considérée comme constituée d’une approche clinique,

d’un sens clinique, d’une observation clinique. « L’approche clinique doit apprendre la bonne

distance pour que ce soit un acte d’humanité, de reconnaissance de l’Autre comme sujet souffrant

et non comme sujet objet de connaissances. Bonne distance veut dire expérience, richesse de la

main, de l’œil, de l’ouïe, de l’attention, cela veut dire autant détachement qu’empathie. »83.

L’approche clinique n’est pas simple. Elle s’apprend méthodiquement, soigneusement et s’améliore

habituellement avec la pratique.

Même si Danvers l’exprime pour la démarche de recherche clinique, cette définition du sens

clinique s’applique bien à la démarche clinique du soignant : « Le sens clinique, c’est aussi une

forme humble d’attention au non-verbal ; au non-viable, à l’écoute des silences et aux effets

émotionnels qu’il provoque en soi et chez l’autre 84».

L’examen clinique est une rencontre singulière, un ensemble de gestes qui mettent en jeu l’individu,

le médecin autant que le patient. Les contacts corporels retentissent sur la relation médecin-malade

comme ils sont influencés par elle. «Autant la vue d’une main inexperte, gourde, brusque est

pénible et annonce un examen sans profit, autant c’est un spectacle heureux que celui de deux

mains douces, intelligemment dirigées, adroites, progressant dans la découverte, suggérant

confiance au malade, instruisant l’entourage. J’ai vu des palpers admirables de perfection, de

subtilité ; le geste du médecin est plus beau, alors, que tous les gestes: la vue des dix doigts à la

recherche d’une vérité si grave, et parvenant à découvrir à force de patiente exploration et de

talent tactile, est un des moments où la grandeur de notre profession apparait 85». Cependant, l’on

81 Ibid. 82 DEMEESTER, EYMARD, (2010) Apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale médicale, actes du congrès de l’actualité de la recherche en éducation et formation, université de Genève, septembre 83 HOERNI (1996) : histoire de l’examen clinique, Imothep /Maloine, p 12 84 DANVERS (2010) « clinique », autour des mots de la formation, recherche et formation n°63 p 105-116 85 HOERNI ibid p 93

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ne reconnait que ce que l’on sait déjà, la perception permet d’accéder aux connaissances qui, à leur

tour, aiguisent les sens et orientent alors le recueil de données.

Le recueil de données du patient et de sa maladie permet de rapidement élaborer la représentation

du problème en formulant en deux ou trois phrases l’essentiel de la situation clinique. Le novice

n’est pas en capacité de faire cette formulation brève, or la compétence diagnostique passe par une

représentation pertinente et précoce du problème posé par le patient. Il est aussi prouvé une

variabilité dans le cheminement du raisonnement. Le clinicien efficace est celui qui génère des

hypothèses de meilleure qualité, qui a une capacité de collecte des informations cruciales et une

meilleure interprétation des données pour tester ses hypothèses. Comment favoriser cette genèse

précoce d’hypothèses ?

Quatre types de comportements sont identifiés pour la collecte des données cliniques, chacun ayant

son style propre. Certains effectuent la caractérisation détaillée de la plainte principale du patient,

d’autres effectuent la poursuite d’une même ligne de raisonnement dans la récolte de données,

d’autres encore effectuent la vérification et clarification de l’information, d’autres enfin effectuent

la synthèse des informations obtenues.

5.3.2.2 L’acquisition et l’organisation des connaissances

La capacité à acquérir et organiser ses connaissances dépend de notre capacité à apprendre. «S’il est

très utile de comprendre et d’organiser les savoirs, il l’est tout autant de les conserver (si possible)

à disposition dans la tête. Ce que l’on a coutume d’appeler la mémoire86» et de pouvoir rappeler

ces connaissances au besoin. Deux types de mémoires sont distingués: la mémoire à court terme et

la mémoire à long terme. La mémoire à court terme ou mémoire de travail assure le travail

d’association des informations, c’est une mémoire immédiate sélective. Le deuxième type de

mémoire est la mémoire à long terme, d’une grande capacité, elle est fonction de notre identité, des

fondements de notre savoir, des éléments du parcours personnel. D’elle, dépend une partie de nos

valeurs, notre façon de raisonner87.

L’organisation des connaissances est liée à l’existence de réseaux élaborés qui permettent le

traitement efficace de l’information. En effet « l’acquisition de l’expertise est caractérisée par le

développement en mémoire de représentations cognitives, notion qui rend compte de l’architecture

des connaissances, conséquence de l’ensemble des connexions et des liens établis entre concept

86 Ibid p145 87 GIORDAN(1998) apprendre, Paris, Belin, p 147

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et/ou expériences vécues»88 et « Selon cette conception, l’acte diagnostique d’un expert ne résulte

pas de l’application d’une stratégie générale de résolution de problème, mais de l’activation en

mémoire de réseaux de connaissances appropriés 89».

Plusieurs architectures de construction de ces réseaux sont possibles. L’architecture peut être fondée

sur les exemples concrets ou instances. Les architectures prototypiques servent de point d’ancrage

aux nouvelles connaissances.

Les architectures complexes sont composées des réseaux sémantiques, des scripts et des schémas.

Selon Bordage90, les réseaux sémantiques permettent la classification du discours des médecins en 4

catégories selon la richesse de l’organisation de leurs connaissances et leur capacité à comparer et

contraster les hypothèses diagnostiques en utilisant les données cliniques. Ainsi, il est possible de

distinguer un discours avec des connaissances réduites, avec des connaissances dispersées, des

connaissances élaborées, des connaissances compilées.

Les scripts sont des « architectures de connaissances adaptées à des actions spécifiques ». 91Le

novice raisonne sur un mode physiopathologique basé sur le savoir biomédical, puis à travers ses

premières expériences, il raisonne sur un mode de relation causale et se crée alors ses premiers

scripts cliniques par association signes /maladies. Pour les schémas, l’organisation de connaissances

se réalise sous forme de schéma algorithmique : « L’utilisation de ces schémas et la reconnaissance

automatique d’une configuration de signes (pattern recognition) ont été associées à une meilleure

performance diagnostique 92».

5.3.2.3 Le raisonnement

Le raisonnement peut être considéré comme l’activité intellectuelle que le professionnel réalise pour

synthétiser les informations obtenues dans la situation clinique, les intégrer aux connaissances et

expériences antérieures et les utiliser pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en soin.

Ce processus est au cœur de l’exercice professionnel du soignant, la qualité de la réponse apportée

au patient dépend de la qualité du RC.

Les trois processus du raisonnement

88 Ibid. 89 Ibid. 90 NENDAZ, M., CHARLIN, B., LEBLANC, V., BORDAGE, G., et al. (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement. Pédagogie Médicale, 6, 4, 235-254. 91 Le LOËTA X, LEQUERREA T, CANTAGRELB A, SIBERTC L (2012) Mise en œuvre, en situation professionnelle, des recommandations de la HAS, par la méthode du test de concordance de script combinée à l’analyse actualisée de la littérature. Application à la polyarthrite rhumatoïde 92 Ibid.

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Le raisonnement clinique peut être décrit selon trois processus : les processus non « analytiques »,

intuitifs et automatiques, les processus à priori ou dit « analytiques », puis les processus mixtes.

5.3.2.3.1 Processus non « analytiques »

A partir de données contextuelles et de signes cliniques immédiatement observables, le médecin

élabore des hypothèses diagnostiques, dès les premières secondes de la rencontre avec le patient. Il

utilise des processus de raisonnements intuitifs non « analytiques », tacites, automatisés.93.Le

soignant utilise son intuition, son « flair », son sens clinique. Tel un enquêteur, il « renifle la

situation » et suspecte l’état clinique du patient sans pour autant pouvoir en expliciter les raisons.

Les processus non « analytiques » intuitifs automatiques consistent à identifier au sein d’une

situation soit des « configurations caractéristiques de signes » (pattern recognition) soit une

similarité avec des cas rencontrés précédemment. Le praticien mémorise des cas rencontrés

précédemment, qui lui servent de modèles de cas concrets (instances). L’apprentissage consiste en

l’accumulation de nouvelles expériences à la base de données en mémoire à long terme. Le niveau

élevé de la compétence médicale se traduit par l’existence d’un grand nombre de cas concrets en

mémoire. La qualité du diagnostic considéré précocement par le clinicien est associée à la

reconnaissance des signes cliniques d’un cas.

5.3.2.3.2 Processus « analytiques » « réflexifs »

Le système « analytique » « réflexif » ou « rationnel » est un jugement raisonné et contrôlé qui

repose sur la collecte active d’information de la part du soignant, dans un contexte donné et selon

l’application de règles scientifiques acquises par apprentissage. Il fournit une réponse normative.

C’est un système exigeant au niveau cognitif, il est plus lent que le système intuitif. Le plus connu

des systèmes « analytiques » est le processus hypothético déductif.

Le processus « analytique » hypothético-déductif est un processus qui va des hypothèses

diagnostiques précoces issues de la plainte principale du malade, de quelques signes cliniques et du

contexte perçu, vers les données94. Il est dit en chainage arrière (backward reasoning).

93 PELACCIA T, TARDIF J, TRIBY E, AMMIRATI C, BETRAND C, CHARLIN B, (2011) Comment les médecins raisonnent –ils pour poser des diagnostics et prendre des décisions thérapeutiques ? Les enjeux en médecine d’urgence, Ann Fr .Med ; Urgence, 1 :77-84 NORMAN G, YOUNG M,BROOKS L, (2007) Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience, Medical Education, 41:1140-1145 94 PELACCIA T(2012) les bases du raisonnement lors des prises en charges soignantes. In Urgences 2012,

- 34 -

Le processus « analytique » d’application de règles causales ou conditionnelles est surtout utilisé

par les experts, il part des données cliniques pour parvenir à un diagnostic (chainage avant, forward

reasoning)

5.3.2.3.3 Processus mixtes

Une interaction des processus analytiques et non analytiques se crée, il s’agit alors d’un processus

mixte de « reconnaissance de similarité –confirmation hypothético-déductive »95. Plusieurs auteurs

ont proposé la théorie du processus duel 96 ou double processus.

En fonction de la situation, le praticien utilise alternativement le système intuitif et le système

analytique. Ainsi, s’il s’agit d’un cas clinique « dit de routine », le médecin utilise de façon

préférentielle le système intuitif, générant dans la mémoire de travail des hypothèses précoces, qu’il

infirmera ou confirmera en utilisant son système analytique. Alors que les deux approches sont

décrites séparément, elles ne s’excluent pas mutuellement dans la pratique quotidienne au lit du

malade. Il y a un fort niveau d’interaction entre les deux processus .Ainsi, selon Eva97 «Il est très

probable que les deux formes de traitement contribuent aux décisions finales atteintes dans tous les

cas (pour les novices et experts)».

Ainsi, dans la théorie double-processus, le médecin navigue entre la reconnaissance des cas stockés

dans la mémoire de travail et la vérification de ces hypothèses par une approche plus analytique.

L'utilisation de ces deux approches, par rapport à l'utilisation d'une ou l'autre, a été associée à de

meilleurs résultats de diagnostic98.

Selon Nendaz, lorsque le médecin fait face à la plainte d’un patient dans un contexte donné, deux

principaux types de processus de raisonnement clinique peuvent avoir lieu dans son esprit, souvent

inconsciemment, en fonction de sa familiarité avec le problème rencontré. Si le clinicien a déjà

rencontré un tableau clinique similaire, un processus automatique, intuitif, tacite, non-analytique se

met en place, conduisant à la reconnaissance immédiate de caractéristiques spécifiques d'un cas

(reconnaissance de formes) ou d’un cas similaire déjà rencontré (instances). Une hypothèse

diagnostique de travail est alors créée.

Lorsque le médecin est moins familier avec le problème clinique ou, si le cas est plus complexe, un

processus plus analytique de type processus hypothético-déductif se déroule. Dès qu'une plainte est

95 NENDAZ, CHARLIN, LEBLANC, BORDAGE, (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, pédagogie médicale, 6 :235-254 96 PELACCIA T, TARDIF J,TRIBY E,CHARLIN B, (2011) An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual –process theory. Medical Education on line, 16:5890. 97 EVA, 98 NENDAZ M (2012) Diagnostic errors and flaws in clinical reasoning: mechanisms and prevention in practice ,Swiss Med Wkly,142:w13706,1-9

- 35 -

exprimée par le patient, une ou plusieurs hypothèses diagnostiques surgissent dans l'esprit du

médecin, en fonction de la représentation mentale construite sur le problème. Cette représentation

mentale peut prendre plusieurs formes. Il peut s'agir de diagnostics sur des situations prototypiques

similaires. Il peut s'agir de réseaux de connaissances contenant un mélange de différentes situations

cliniques connues auparavant (scripts). Elle peut résulter de la transformation de l'information

transmise par le patient en termes sémantiquement plus abstraits.

Les hypothèses diagnostiques sont alors utilisées pour collecter des informations supplémentaires

sur le patient et sa situation. Ces informations complémentaires permettent d’infirmer ou confirmer

les hypothèses posées et de vérifier si des nouvelles hypothèses doivent être testées par la collecte

d'autres informations supplémentaires. Ce processus se poursuit jusqu'à ce que le médecin ait atteint

l'hypothèse diagnostique finale.

Selon Pelaccia, «la théorie du double-processus met également en évidence le fait que, à des degrés

divers, l'intuition est constamment impliqué dans le raisonnement. C'est une caractéristique très

importante, puisque depuis des siècles, l’intuition professionnelle a été considérée en médecine

comme une compétence «mystérieuse» qui n'est pas accessible à la conscience et ne devrait pas

l'emporter sur le jugement rationnel et scientifique.» Cette intuition est parfois nommée intelligence

émotionnelle définie comme «l’habileté à percevoir, comprendre, gérer et utiliser les émotions

pour faciliter la pensée99». Or le système intuitif est très sensible à l’état affectif du professionnel,

et au contexte dans lequel la décision est prise. Ainsi, selon Pelaccia «en théorie, le système

analytique joue un rôle de surveillance quant à la réaction intuitive.» Le système analytique

apporterait alors une réponse normative jugée rationnelle, aux décisions intuitives prises

spontanément. L’interaction entre les deux systèmes, comme décrit dans la théorie double

processus, permettrait donc un autocontrôle pour le professionnel sur sa manière de fonctionner et

de raisonner, sur la compréhension du phénomène intuitif qu’il a utilisé (ou métacognition) qui lui

ont permis de poser des hypothèses de travail précoces. Cependant, la capacité du médecin à

confirmer et infirmer les hypothèses dépend aussi de la base des connaissances fondamentales qu’il

s’est construit.

La difficulté dans le raisonnement clinique est que les phases décrites (le raisonnement,

l’acquisition et l’organisation des connaissances, la démarche clinique et le recueil des données)

sont imbriquées, ce qui le rend complexe. La manière dont l’étudiant mène son « enquête » : son

interrogatoire, son questionnement, les examens réalisés, reflète sa capacité à faire les liens face à la

situation du patient et sa pertinence à prendre des décisions de qualité pour une prise en charge

efficiente du malade.

99 KOTSOU I, (2008) intelligence émotionnelle et management, Bruxelles, De Boeck, p22

- 36 -

5.3.3 Le raisonnement clinique médical : un système complexe

Le raisonnement clinique est un système cognitif hautement complexe, au sens de Morin, qui fait

interagir de multiples activités mentales100. Ainsi le raisonnement clinique dépend à la fois de la

capacité à raisonner, à faire des inférences, mais aussi des savoirs appris, et du sens clinique

développé. Pour comprendre et donner du sens à un système complexe défini comme « un système

que l’on tient pour irréductible à un modèle fini, aussi compliqué, stochastique, sophistiqué que soit

ce modèle , quelle que soit sa taille, le nombre de ses composants, l’intensité de leur

interactions 101», il peut être modéliser pour construire son intelligibilité, sa compréhension.102 Le

modèle est défini comme une représentation simplifiée d’un ensemble d’éléments structurés,

organisés en relation multiple les uns avec les autres, évoluant dans le temps selon un processus

finalisé : un système103 . Modéliser est alors élaborer et concevoir des constructions symboliques à

partir desquelles nous pouvons raisonner des projets d’action au sein d’un système complexe en

anticipant par délibération leurs conséquences104. «La modélisation est une activité qui implique des

ajustements permanents entre des données issues de l’environnement et les savoirs que l’individu

peut modéliser pour comprendre.105 »

La difficulté dans le raisonnement clinique consiste à formuler le ou les problèmes qu’il s’avérera

pertinent de résoudre106 : « résoudre le problème qui consiste à bien poser le problème » (Le

Moigne). « L’important, dans une modélisation, n’est pas le modèle lui-même, mais les possibilités

d’explication et de prévision qu’il infère.107 » en lien avec les savoirs, les expériences passées.

Comme le décrit Pottier 108, le raisonnement clinique peut être considéré comme étant composé

d’une activité de construction de problème ou problématisation puis d’une activité de résolution de

problème. Problématiser, c’est faire une représentation de la situation initiale, délimiter le périmètre

du problème, définir des règles d’actions avant de chercher à résoudre le problème. Comment

favoriser cette modélisation, cette représentation subjective de la situation ?

100 POTTIER (2011) Les activités mentales au cours du raisonnement médical diagnostique, La revue de médecine interne, 32,383-390 101 Le MOIGNE (1990) La modélisation des systèmes complexes, Paris, Dunod, p11 102 Le MOIGNE (1990) ibid. 103CHAPPAZ (1996) Activités de modélisation et apprendre à raisonner …, Cahiers pédagogiques, n°344/345, mai/juin-41-43 104 Le MOIGNE (1990) ibid. 105 GIORDAN (1998), Apprendre, Paris, Belin, p143 106 Le MOIGNE, (1990) ibid. p 66 107 GIORDAN (1998) Ibid., p145 108 POTTIER(2009) Place de la problématisation dans le raisonnement clinique, une étude quantitative et qualitative

chez des experts et des novices, Pédagogie médicale ; 10(suppl. 1) S36

- 37 -

5.3.4 Le raisonnement clinique médical: une proposition de modèle

conceptuel

Le raisonnement clinique est multidimensionnel, il n’existe pas de modèle conceptuel défini du

raisonnement clinique et son évaluation est difficile, ce qui explique les nombreuses propositions de

modèles conceptuels et d’évaluation mis en place109. Charlin propose un modèle générique de

compréhension du processus de RC110 dans lequel toutes les catégories d’informations à prendre en

considération pour réaliser une démarche diagnostique sont détaillées. Il est réalisé à l’image d’une

carte conceptuelle et pourrait servir de mode d’emploi des informations à recueillir et à

sélectionner. (Annexe 6).Ce modèle de processus ne prend pas en compte les systèmes de pensée

utilisés pour raisonner. Croskerry111 propose un modèle conceptuel basé sur la théorie du double

processus montrant les systèmes de pensée 1 et 2 mis en œuvre dans le processus de raisonnement

clinique et montrant leur interaction en fonction des cas cliniques à analyser. (Annexe 7)

Ces proposition s’adaptent-t-elles à toutes les professions de santé, y compris non nord-

américaines ? Qu’en est-il des auxiliaires médicaux français, dont la masso-kinésithérapie fait partie

au même titre que la profession infirmière ? Y a-t-il une particularité de la

rééducation/réadaptation ?

5.4 Le raisonnement clinique des physiothérapeutes : le modèle

collaboratif et la CIH (biopsychosocial)

Les Nord-Américains, Edward et Jones112 proposent un modèle de processus de raisonnement

clinique en physiothérapie basé sur un modèle biopsychosocial tel que les travaux de l’organisation

mondiale de la Santé (OMS 2001) le préconisent et tenant compte de la Classification internationale

du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF 2001)113. (Annexes 8 et 9) Ce modèle complexe

est considéré comme un process collaboratif entre le physiothérapeute et le patient, et est dénommé

modèle de raisonnement clinique collaborateur. Cicourel avait déjà démontré l’importance de la

coopération des acteurs en présence pour l’élaboration du diagnostic (Cité par Olry114).

109 CHARLIN, BORDAGE, (2003), L’évaluation du raisonnement clinique », pédagogie médicale, février, vol4, n°1, p42-52 110 CHARLIN (2012) Clinical reasoning processes: unravelling complexity through graphical representation. Med Educ. May; 46(5):454-63. 111 CROSKERRY(2009) a universal model of diagnostic reasoning ,academic medicine vol84 ;8,1022-1028 112 JONES, JENSEN, EDWARDS, (2008))clinical reasoning in physiotherapy, p247,in HIGGS, JONES, clinical reasoning in health professions, 3eme ed, UK, Elsevier 113 EDWARDS, JONES: 2(007) la classification international du fonctionnement; du handicap et de la santé (CIF) compréhension et application par le raisonnement clinique, kinesither rev (71):40-49 114 OLRY, BAUTZER, (2003) diagnostic kinésithérapique, les conditions d’une coproduction ; recherche et formation, N°42, p 37

- 38 -

Ce modèle se distingue par les deux processus de raisonnement et d’interprétation mis en jeu : celui

du thérapeute et celui du patient. A partir du raisonnement narratif basé sur le discours des patients,

les physiothérapeutes peuvent compléter leur raisonnement biomédical de base.

Ce modèle biopsychosocial basé sur la CIF est aussi utilisé par les thérapeutes manuels115. Schön

cité par JONES116 caractérise la pratique professionnelle du thérapeute manuel par les deux

extrémités de son continuum professionnel: d’un côté une forte rationalité technique bien étayée et

de l’autre un terrain flou désordonné, confus où résoudre les problèmes par une solution technique

constitue un véritable défi. Le thérapeute manuel doit donc être en mesure de pratiquer aux deux

extrémités du continuum. Il doit avoir une bonne base de connaissances biomédicales et

professionnelles ainsi que des compétences techniques avancées pour résoudre les problèmes de

santé d’expression discrète comme bien définie. Savoirs biomédicaux et bio psychosociaux sont

nécessaires et se complètent.

Jensen 117décrit les différents raisonnements utilisés dans ce modèle collaboratif. Le raisonnement

procédural est considéré comme similaire au raisonnement hypothético-propositionnel utilisé en

médecine, mais l'accent est porté sur l'identification de problème fonctionnel du patient et en

sélectionnant les traitements pour réduire les effets du problème.

Le raisonnement interactif a lieu lors des interactions en face-à-face entre le thérapeute et le patient.

Interaction et collaboration active avec le patient sont utilisées pour comprendre le point de vue du

patient.

Le raisonnement conditionnel est basé sur les processus sociaux et culturels de la compréhension de

l’état futur du patient. Il est utilisé pour aider le patient dans le difficile processus de reconstruction

d'une vie qui est maintenant changée par une blessure ou une maladie.

Une quatrième forme de raisonnement, le raisonnement narratif est utilisé pour décrire la « façon »

dont l’histoire du cas du patient est décrite, dont le patient est perçu dans sa globalité.

Ce modèle est basé sur la théorie analytique hypothético déductive, il ne tient pas compte de la

théorie double processus. Il semble difficile d’imaginer que le professionnel MK du fait de son

corps thérapeutique, n’utilise pas son intuition et sa métacognition pour collaborer avec le patient

Le processus diagnostic MK, basé sur la CIF est-il du même registre que celui du médecin ?

Physiothérapeute et thérapeute manuel, professions américaines ayant un accès direct du patient

115 JONES, RIVETT, clinical reasoning for manual therapists, 2004, Elsevier, 3-24 116 JONES, RIVETT, clinical reasoning for manual therapist ,2004, Elsevier ,p 3 117 JENSEN G,RESNIK L, HADDAD A (2008),Expertise and clinical reasoning, in HIGGS ,Clinical reasoning in the health professions ,3eme edition, Elsevier

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ont-elles le même raisonnement que le masseur kinésithérapeute (MK) français, auxiliaire médical

prescrit par le médecin? Comment raisonne le MK ?

Comme nous l’avons vu précédemment, le CNOMK s’inscrit, par sa définition de la profession,

dans ce modèle biopsychosocial. Ce modèle se distingue par les deux processus de raisonnement et

d’interprétation mis en jeu : celui du thérapeute et celui du patient. Le modèle collaboratif est la

rencontre de deux êtres : le soignant, le soigné, chacun interagissant avec l’autre. « Le soin se

construit donc dans une relation personnelle ; dans l’interaction avec le patient en tant que sujet, et

dans une confrontation continue avec le déficit fonctionnel d’un corps aux réactions infiniment

variables. Nombre de savoirs d’expérience sont construits chemin faisant par le praticien et ne font

pas l’objet de descriptions118 ». Ainsi le raisonnement clinique ou jugement clinique ferait-il

apparaître ces savoirs « d’expériences » tacites « cachées » dans l’exercice des professions de

santé ?

En MK, Dufour a cherché à mettre en évidence les savoirs « cachés » qu’il utilisait lors de leur

examen physique. Il a décrit le raisonnement déductif qu’il faisait, de façon empirique, lors de

l’examen clinique d’une gêne articulaire. Ce raisonnement est construit sur une logique binaire

selon la présence ou l’absence de douleur. Après la réalisation des différents items, une synthèse

est réalisée qui permet de se faire une opinion de la situation et de faire éventuellement d’autres

examens cliniques tissulaires à la recherche d’autres éléments119. Dufour120 a modélisé la logique

déductive thérapeutique sous la forme d’une succession d’étapes : une première étape permet de

déduire la pathomécanique issue du diagnostic médical, puis une deuxième étape consiste à en

déduire ses conséquences sur les différents tissus articulaires, musculaires…. Ensuite en fonction

des conséquences déduites de celle-ci, des objectifs sont déterminés, puis des actes sont réalisés

pour répondre aux objectifs fixés. Cette logique se termine par une prescription d’auto prise en

charge du patient. C’est une approche « mécaniste » de la profession de MK, le traitement par le

mouvement, le traitement du mouvement.

Un autre MK, Jeulin121, à travers la didactisation du concept de kinésithérapie respiratoire de

désencombrement du nourrisson, a cherché à mettre en évidence les savoirs tacites des

118OLRY P (2007) Apprentissages informels dans l’activité : dispositif de participation et processus d’engagement du remplaçant en masso-kinésithérapie, revue française de pédagogie, n°160 juillet-septembre p39-50 119 DUFOUR(2009) Masso-kinésithérapie et thérapie pratique manuelles, Paris, Masson, p146 120 DUFOUR (2009) Ibid. p 171-173 121 JEULIN JC (2009) Analyse des pratiques professionnelles en kinésithérapie respiratoire pédiatrique en vue de la conception d’un simulateur de santé. Kinesither rev (92-93) :48-55

- 40 -

professionnels. Il a montré que les experts en kinésithérapie respiratoire utilisaient pour résoudre

une situation de soin, des connaissances en acte, empiriques validées par la profession.

A travers cette étude, il a aussi étudié la démarche professionnelle de l’expert. Jeulin 122 estime que

l’expert effectue une démarche hypothético-déductive. En effet, l’expert émet une hypothèse dès le

début de la séance et, en fonction de ses sensations, de son ressenti, il réorganise sa séquence

gestuelle, en construit de nouvelles, non référencées sur des savoirs savants. Il conclut que « cette

démarche de raisonnement qui s’appuie sur des données, des stratégies et la métacognition est

appelée démarche clinique. »

Cependant, la séquence gestuelle a un aspect particulier au cours de la séance de kinésithérapie

respiratoire pédiatrique, elle est à la fois diagnostique et curative, à la fois évaluation et traitement.

La distinction est en pratique difficilement réalisable au cours de la séance car ils sont entremêlés.

L’acte de soin se confond avec l’acte d’évaluation diagnostic de la présence de l’encombrement

bronchique. En effet les techniques au cours de la séance de désencombrement sont en permanence

autorégulées en fonction des critères sonores produits par le patient et sensitifs (à la fois du patient

et du praticien), à la recherche d’un geste efficace et en fonction des données cliniques issues de la

situation de soin. Le MK utilise alors son corps thérapeutique pour ajuster sa gestuelle et inférer sur

son raisonnement.

Si l’on se réfère au modèle conceptuel proposé par Croskerry123, il serait possible d’imaginer que le

praticien a reconnu au départ, un cas similaire à ce qu’il connait , qu’il a posé une hypothèse et qu’il

conforte cette hypothèse grâce aux sensations sensorielles obtenues sous ses doigts, auditives

renvoyées par le bébé. Il a peut-être utilisé son système 1 avant de conforter son hypothèse par

l’utilisation du système 2, utilisant ainsi la théorie au double processus.

Sans doute le raisonnement masso-kinésithérapique n’est-il pas seulement hypothético-déductif

mais aussi basé sur la théorie du double processus ?

Le raisonnement clinique est donc une façon de penser la profession alliant des allers retours entre

théories et pratiques, à la recherche des éléments cliniques pouvant être expliqués par la théorie qui

elle-même alimente la pratique professionnelle C’est un continuum cyclique entre le système

analytique, non analytique et la métacognition comme le propose Marcum124 Notre définition du

raisonnement clinique en masso-kinésithérapie est une combinaison des deux modèles conceptuels

122 JEULIN JC (2012) Transposition didactique : concept de kinésithérapie respiratoire de désencombrement du nourrisson, Kinesither Rev, 123 CROSKERRY(2009) ibd 124 MARCUM (2012) An integrated model of clinical reasoning :dual process theory of cognition and metacognition ,journal of evaluation in clinical practice , 18, 954-961

- 41 -

de Marcum125 et Edwards-Jones126. C’est un modèle conceptuel de raisonnement clinique

collaborateur basé sur le modèle continu cyclique des processus analytiques et non analytiques, en

lien avec la métacognition, qui prend en compte les dimensions de la CIF et les interactions avec le

patient.

5.5 Le raisonnement clinique : son apprentissage,

Apres avoir entrevu une compréhension du processus du raisonnement clinique, nous allons

chercher à entrevoir les modalités de son apprentissage

« L’apprentissage est considéré comme un processus, processus d’acquisition, processus

d’adaptation, processus de changement, il relève de l’activité du sujet et s’opère dans le cadre des

interactions du sujet avec son environnement127 ».

L’apprentissage du raisonnement clinique est aussi rendu nécessaire par la recherche d’efficience,

de qualité et sécurité des soins, de manière à aussi diminuer les erreurs diagnostics.128

Les caractéristiques communes aux médecins, associées au succès diagnostique sont les suivantes :

des questions clés posées précocement, la clarification fréquente des plaintes du patient, le résumé

et la synthèse fréquents des informations recueillies, la récolte de données ciblées sur des

hypothèses diagnostiques pertinentes, le diagnostic final généré et évalué précocement129. Ces

caractéristiques vont permettre d’explorer des pistes pour l’apprentissage du RC.

Pour favoriser l’apprentissage et l’enseignement du raisonnement clinique médical, quelques

préconisations existent130. Est soulignée la nécessité d’établir des liens avec les connaissances

antérieures en accompagnant le transfert de connaissances par une intervention pédagogique et en

favorisant le travail entre pairs, étudiants et experts131(étudiants/experts; étudiants/étudiants,

experts/experts). Les médecins de par leur organisation hiérarchique (externe, interne, senior) ont

125 MARCUM (2012) ibid. 126 EDWARDS JONES (2008) ibid. 127 GENTHON (1990) Construire des situations d’apprentissage, Cahiers pédagogiques, n°281, février ; 12-14 128 NENDAZ (2012) Diagnostic errors and flaws in clinical reasoning: mechanisms and prevention in practice, swiss med wkly,142:w13706 PELACCIA ibid. 129 NENDAZ, CHARLIN, LEBLANC, BORDAGE, (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, pédagogie médicale ; 6 :235-254 130 Ibid. PESTIAUX, VANWELDE (2006) Le difficile enseignement de la démarche clinique, santé conjuguée, oct. n° 46 :40-46 CHAMBERLAND, HIVON (2001) Evolution du raisonnement clinique au cours d’un stage d’externat : une étude exploratoire, pédagogie médicale, février, vol 2, N°1, 10-17 EVA (2004) what every teacher needs to know about clinical reasoning, medical education,;39 :98-106 131 DUPAYS, DIDIERJEAN, (2012) impact du mode d’organisation de la tâche en résolution de problèmes sur la réussite et l’apprentissage. Resolutions de problems et apprentissage. Psychologie française, 57 (2012)1-15

- 42 -

naturellement développé ce travail entre pairs étudiants, experts, notamment lors des staffs de

présentations des cas cliniques des patients.

Il convient d’autre part de faciliter le raisonnement hypothético-déductif en travaillant en groupe de

pairs à partir d’un dossier clinique, de favoriser à la fois l’usage des processus analytiques et non

analytiques de raisonnement clinique132 ; de favoriser le transfert de connaissances ; de favoriser

l’organisation et l’activation des connaissances et de favoriser une récolte de données cliniques

pertinentes et discriminantes selon les principes d’enseignement au lit du malade pour permettre un

raisonnement clinique de qualité .

L’enjeu de l’apprentissage du raisonnement clinique serait-il une reconnaissance de la

complexification de la pratique professionnelle, une reconnaissance de l’organisation des

connaissances nécessaires et des processus cognitifs mis en œuvre lors de la réalisation d’un geste

pratique perçu comme « simple » ? Le MK serait-il en train de changer de modèle, de passer d’un

modèle « applicateur de techniques » à un modèle concepteur voire co-auteur avec le patient d’un

traitement ? Le RC du MK était-il plus implicite et moins instrumenté ? Serions-nous dans la

reconnaissance de la valeur de la compétence clinique133, d’un travail invisible134 , d’un retour à

l’examen physique du patient et à son interrogatoire dans un contexte économique de recherche

d’efficience et de qualité des soins ?

Pour les physical therapists nord-américains, avec leur modèle collaboratif, il est aussi nécessaire de

développer l’apprentissage des raisonnements suivants : le raisonnement procédural qui met

l’accent sur le problème de santé, le raisonnement interactif et la collaboration avec le patient, le

raisonnement conditionnel qui met l’accent sur les évolutions possibles et probables du problème du

patient, le raisonnement narratif qui témoigne d’une vision holistique de la personne, et le

raisonnement pragmatique qui développe une approche systémique de la personne135. Cet

apprentissage est donc multidimensionnel. Et son enseignement ?

132 GROVE (2012) Understanding clinical reasoning: the next step in working out how it really works, Medical education ,46: 440–446 133 BONVIN, LAMY, Enseignement des compétences cliniques en médecine ou le juste retour du clinicien, revue médicale suisse, 28/10/2009, p 2158-2162 JENSEN, (2000) Expert practice in physical therapy, physical therapy, 2000;80:28-43 134 ACKER, (1997) Sortir de l’invisibilité in, CONEIN THEVENOT, cognition et information en société, Paris, éd l’EHESS, p 65-94 135 NEISTADT, (1996)Teaching strategies for the développement of clinical reasoning, the American journal of occupational therapy, sept 1996, volume 50, n°8, 676-684 JONES (2002) Conceptual models for implanting biopsychosocial theory in clinical practice , manual therapy,7(1),2-9

- 43 -

5.6 Le raisonnement clinique : son enseignement,

Kassirer136 s’appuyant sur la théorie de l'apprentissage des adultes postule que l'apprentissage est

mieux accompli si des confrontations répétées et délibérées à des cas réels sont réalisées. Il

préconise aussi que les exemples de cas soient variés et choisis pour leur réflexion sur plusieurs

aspects du raisonnement clinique. Cette variété des cas reflète alors la réalité de la pratique

quotidienne, avec les variations de situations cliniques à partir d’un même tableau clinique

probable, qui peuvent conduire à des fausses pistes diagnostiques et des erreurs de jugement.

Pour Kassirer, la participation d'un médiateur augmente la valeur d'une expérience éducative. Cette

présence d’un superviseur permet le signalement et le repérage immédiats des erreurs dans les

informations, le jugement et le raisonnement puis leurs discussions. Par ces confrontations,

l’étudiant peut ainsi prendre conscience du processus de diagnostic, des avantages et des risques des

tests de diagnostic et les traitements, et les erreurs cognitives dans son raisonnement clinique.

Kassirer précise que l'enseignement du raisonnement clinique ne doit pas et ne devrait pas être

retardé jusqu'au moment où les étudiants acquièrent une compréhension complète de l'anatomie et

de la physiopathologie. Il doit être entrepris très tôt dans les études par l’intermédiaire des exercices

tels que la formulation d'hypothèses, la reconnaissance des formes, la formulation de contexte,

l'interprétation des tests de diagnostic, le diagnostic différentiel, et la vérification de diagnostic ; ces

exercices fournissent à la fois le langage médical et les méthodes de résolution de problèmes

cliniques.

Groves137 préconise l’utilisation des cartes conceptuelles pour favoriser le développement et la

compréhension de la métacognition. Le travail réalisé à partir des cartes conceptuelles permet aussi

de mieux repérer les obstacles et les zones de non-compréhension, que le travail réalisé à partir de

texte écrit. Quelles sont les difficultés de l’apprentissage du raisonnement clinique ?

5.7 Le raisonnement clinique : ses difficultés

Croskerry 138 a décrit les biais cognitifs et affectifs présents dans la démarche de raisonnement

clinique.

Audetat139propose une démarche diagnostique pédagogique pour permettre la reconnaissance

précoce des difficultés d’un étudiant dans sa démarche de raisonnement clinique. Cette démarche se

136 KASSIRER J (2010) Teaching clinical reasoning: case-based and coached ,Academic Medicine, vol 85,n°7,1118-1124 137 GROVE (2012) Understanding clinical reasoning: the next step in working out how it really works, Medical education ; 46: 440–446 138 CROSKERRY, (2002) Achieving Quality in Clinical Decision Making: Cognitive Strategies and Detection of Bias. Acad Emerg Med, Nov., Vol. 9, n°. 11 139 AUDETAT (2011) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique, Pédagogie Médicale; 12 (4): 223–229

- 44 -

fait par similitude avec la démarche de raisonnement clinique. Elle est composée de cinq étapes : la

suspicion d’une difficulté dans le raisonnement, le recueil des données sur les difficultés de

l’apprenant, une impression diagnostique pédagogique, une recherche d’explications et de causes,

une représentation globale de la situation pédagogique ou formalisation d’un diagnostic éducatif et

la mise en place d’un plan d’intervention pédagogique.

Alors que dans le raisonnement clinique, la démarche est initiée en fonction de la plainte d’un

patient, ici la démarche débute par la suspicion d’une erreur dans le raisonnement, sur la base de

difficultés répétées plusieurs fois par l’apprenant et repérées par le clinicien dans des situations

cliniques différentes et dans des contextes différents.

L’enseignant doit alors par le recueil d’informations concernant le discours, le comportement et les

écrits de l’apprenant, repérer ses difficultés selon la classification décrite plus haut. Au niveau

pédagogique le processus de raisonnement clinique est découpé en trois étapes principales et à

chacune correspondent des difficultés potentielles.

Ainsi Audetat et Laurin140 ont décrit cinq types d’erreurs prototypiques les plus fréquentes dans la

supervision clinique de l’apprentissage du RC par utilisation du modèle hypothético déductif des

étudiants en médecine.

Ainsi à l’étape « génération d’hypothèse et récolte de données » sont fréquemment associées des

difficultés (type 1) dans la perception des indices clés dans la génération précoce d’hypothèse et

dans l’orientation de la récolte de données.

A la seconde étape considérée comme « le raffinement et le traitement des données » sont associées

les difficultés potentielles de type 2 : problème de fermeture prématurée ; et de type 3 : difficulté de

priorisation.

Dans la troisième étape décrite comme le diagnostic final et l’élaboration d’un plan d’intervention

sont décrites des difficultés de type 4 : difficulté à élaborer un portrait global de la situation clinique

et de type 5 : difficulté à élaborer un plan d’intervention.

Cependant ils notent que plusieurs facteurs influent sur le raisonnement clinique : des facteurs liées

aux connaissances, des facteurs internes à l’apprenant, d’autres liées au contexte, d’autres encore

liés à des facteurs interrelationnels.

Parmi les facteurs liées aux connaissances, Audetat et Laurin distinguent les connaissances

insuffisantes, l’organisation déficiente des connaissances ou la difficulté à activer les connaissances

140 AUDETAT,LAURIN (2012) Clinical reasoning difficulties: a taxonomy for clinical teachers, Medical teacher, e1-e6,

- 45 -

dans un processus d’analyse de la situation clinique ou encore la méconnaissance du processus de

raisonnement clinique.

Parmi les facteurs internes à l’apprenant, ils ont repéré les problèmes d’attitude de l’apprenant, les

biais cognitifs ou des facteurs liés à son inexpérience.

Parmi les facteurs liés au contexte, Audetat et Laurin évoquent les difficultés liées à la gestion de

l’entrevue avec le patient, la difficulté à établir une relation de confiance, à établir une stratégie de

communication efficace pour obtenir les bonnes informations.

Ils distinguent aussi la difficulté de la gestion de la dynamique relationnelle entre le patient et

l’apprenant ainsi qu’entre le superviseur et l’apprenant.

Aux difficultés déjà repérés en formation médicale par Audetat et Laurin, Demeester141, en

formation initiale sage-femme, a identifié d’autres causes de difficultés de RC : des causes

d’origines cognitives, d’autres liées au stage telles que le sens donné au stage, le manque de

pratique réflexive, et enfin, d’autres liées à l’évolution du métier telle que la perception du rôle

professionnel, la perception du RC. Pour chacune de ces causes des facteurs intrinsèques (propres à

l’étudiant) et extrinsèques (propres au dispositif de formation) sont retrouvés.

Audetat et Laurin proposent pour chacune des difficultés citées, des indices pour les repérer dans le

cadre des supervisions ainsi que dans les notes au dossier ; des exemples de questions permettant de

faire verbaliser le RC ; des hypothèses de compréhension de la difficulté ; des propositions de

stratégies de remédiation adaptées.

Ainsi les erreurs de type 1142 ou problèmes liés à la génération précoce d’hypothèses diagnostiques

se manifestent par un apprenant qui n’est pas en capacité de cibler son recueil de données, ce qui ne

lui permet pas de générer rapidement des hypothèses diagnostiques à partir des indices recueillis.

L’anamnèse est réalisée sous forme d’un interrogatoire systématisé, appareil par appareil sans tenir

compte de la situation clinique du patient, et ce comme le ferait un novice. La situation clinique est

présentée de façon désordonnée et ne permet pas d’avoir une représentation de la situation, certains

détails significatifs sont omis ou non exploités.

Plusieurs hypothèses explicatives de la difficulté à générer des hypothèses sont avancées,

notamment la difficulté à traduire en concept médicaux les propos du patient, ou encore le besoin

141 DEMEESTER A, EYMARD C, VANPEE D (2012) Apprentissage du raisonnement clinique : difficultés identifiées en formation initiale sage-femme, Revue française de pédagogie, 181,43-54 142 AUDETAT (2011a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique I. Un cadre conceptuel pour identifier les problèmes de raisonnement clinique ; Pédagogie Médicale ; 12 (4): 223–229

- 46 -

du fait de son inexpérience de suivre une trame de bilan pour se sécuriser et ne rien oublier, ce qui

se traduit par un interrogatoire non orienté ni adapté au cas clinique du patient présent.

Les auteurs préconisent les stratégies de corrections suivantes. Lors de l’analyse réflexive à

posteriori, il s’agit de faire expliciter par l’apprenant son processus de raisonnement clinique

général, faire verbaliser et expliciter par le superviseur sa propre représentation du problème et le

raisonnement suivi ainsi que la traduction sémantique faite des propos du patient et l’association

d’hypothèses réalisées lors de cette traduction. Et lors de l’analyse de contenu de l’entretien de

l’apprenant avec le patient, c’est lui permettre de repérer les éléments discriminants qu’il a occulté

et qui lui auraient permis de poser de façon précoce des hypothèses.

Les erreurs de type 2143 ou problèmes liés à la « fermeture » précoce du raisonnement clinique lors

de l’étape du traitement et du « raffinement » des hypothèses, se manifestent lorsque l’apprenant se

concentre sur une seule hypothèse et oriente son recueil de données sur cette seule hypothèse

négligeant ainsi les autres possibilités, il aboutit alors à une erreur diagnostic.

Cette fermeture prématurée s’explique par un défaut de recherche ou d’utilisation des indices qui lui

auraient permis de mettre en avant d’autres hypothèses diagnostiques. Elle s’observe dans trois

catégories de figures : la personnalité de l’apprenant (excès de confiance dans son jugement ou

manque de rigueur), les circonstances cliniques (manque de temps, fatigue, difficultés avec certains

thèmes), le déficit de connaissance et la non-intégration d’éléments pertinents lors de l’analyse.

Les objectifs des stratégies de corrections proposées sont de réfléchir aux raisons qui ont amené à

privilégier une seule hypothèse, de stimuler la génération systématique d’hypothèses alternatives ;

de développer la rigueur du raisonnement en se focalisant sur la justification des hypothèses, et

d’encourager l’acquisition de connaissances.

Pour les erreurs de type 3144 ou problèmes liés à la difficulté de priorisation des informations à

l’étape d’interprétation des données et de priorisation des informations, le clinicien n’arrive pas à

interpréter les données, ni à identifier les éléments clés ni à hiérarchiser les différentes informations

qui lui permettraient de poser un diagnostic le plus probable.

143 SANCHE (2012a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique III. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape du traitement et du raffinement des hypothèses: la fermeture prématurée, Pédagogie Médicale ; 13 (2): 103–108 144 LAURIN (2012a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique IV. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape du traitement et du raffinement des hypothèses: les difficultés de priorisation, Pédagogie Médicale ; 13 (2): 109–114

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Cette erreur se manifeste lorsque l’apprenant ne caractérise pas la plainte principale du malade,

réalise un interrogatoire stéréotypé pour tous les patients et éprouve une difficulté à faire une

synthèse de tous les éléments recueillis.

Elle peut s’expliquer par une absence de choix dans les indices à prioriser, une banalisation de

certains critères importants ou une surestimation de certains.

Les stratégies de correction des difficultés de priorisation sont l’utilisation de l’explicitation pour

identifier les raisons du non priorisation, et l’encouragement de l’étudiant à développer des

connaissances en contrastant des éléments clés discriminants de certaines pathologies.

Pour les erreurs de type 4145 ou difficultés de raisonnement à l’étape de l’élaboration d’un portrait

global de la situation clinique, le clinicien ne parvient pas à établir les liens entre les différentes

données recueillies, ni à intégrer les données du contexte, ni à envisager les perspectives du patient

pour construire un portrait global de la situation clinique et y ajuster le plan thérapeutique.

Cette erreur se manifeste par une non-adaptation du traitement aux spécificités du patient, par une

description du tableau clinique ne permettant pas de voir le patient dans sa globalité. Le patient

n’est pas « perçu ».

Elle peut s’expliquer par une incompréhension de l’importance des facteurs psychosociaux, par une

mauvaise intégration d’une approche centrée sur le patient, par une difficulté de gestion de ses

émotions, de son rôle professionnel et de l’incertitude en situation.

Les stratégies de remédiation proposées sont d’encourager l’apprenant à se centrer sur le patient et

ses facteurs personnels, psychosociaux et environnementaux, de faire construire un schéma

heuristique de la situation clinique du patient en vue d’une meilleure compréhension, et de proposer

des stratégies de gestion d’entrevue et de techniques de communication.

Pour les erreurs de type 5146 ou difficultés de raisonnement clinique à l’étape de l’élaboration du

plan d’intervention, après l’étape de formulation du diagnostic pour guider les choix à réaliser à

chacune des composantes du plan d’intervention.

Cette erreur se traduit par un plan d’intervention, non présent, insatisfaisant ou non adapté au

patient.

Elle peut s’expliquer par un déficit de connaissances, et une synthèse inadéquate des données du

patient, sans tenir compte des données psycho-socio-environnementales du patient.

145 LAURIN (2012b) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique V. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape de l’élaboration d’un portrait global de la situation clinique, Pédagogie Médicale ; 13 (3): 203–208 146 SANCHE (2012b) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique VI. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape de l’élaboration du plan d’intervention, Pédagogie Médicale ; 13 (3): 209–214

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Pour remédier à ce dysfonctionnement, il est recommandé à l’apprenant de reprendre son

raisonnement clinique en adaptant les guides de bonnes pratiques aux données particulières du

patient. L’explicitation de la situation clinique est donc semble-t-il une technique de choix pour

l’apprentissage du raisonnement clinique.

Belpaume147 a identifié des invariants dans la conduite de l’apprentissage du raisonnement clinique

de l’étudiant en soins infirmiers: certains sont des freins, d’autres des ressources. Ces invariants

sont proches de ceux repérés pour l’ARC médical.

En formation initiale MK, en supposant que le raisonnement MK est hypothético déductif, Guiet148

a trouvé des obstacles à l’apprentissage du raisonnement clinique, notamment lors de

l’apprentissage du « raisonnement interprétatif des causes de la limitation d’un mouvement passif.

Les étudiants présentent des difficultés à intégrer un modèle plus large de raisonnement, celui d’un

mouvement actif perturbé ». « Il semble que l’ordre dans lequel l’élève explore différents modèles

de raisonnement importe ». Pour Guiet, « le choix d’un modèle de raisonnement par les étudiants

est très significativement moins performant que leurs connaissances du moment issues du même

cours. » Comment évaluer le raisonnement clinique ?

5.8 Le raisonnement clinique : son évaluation

Son évaluation peut se faire à différents niveaux : au niveau de l’organisme de formation initiale et

de son projet pédagogique, au niveau du lieu de stage, au niveau du patient : et de sa satisfaction à

avoir une réponse à sa plainte , au niveau de l’étudiant par l’acquisition de l’autonomie et la prise de

conscience de la responsabilité mais aussi par les évaluations formatives , ensuite au niveau de la

qualité de soins et du nombre d’événements indésirables liés à des erreurs diagnostics..

Charlin149 a développé toutes les modalités d’évaluation, il préconise des évaluations répétées sur

des cas courts, de réaliser une évaluation en situation, de distinguer les résultats obtenus par le

raisonnement de ceux du processus de raisonnement. L’important pour lui est que l’étudiant

effectue une tache cognitive et ce quel que soit le format de la question ou de l’évaluation.

147 BELPAUME, (2009) Accompagner l’apprentissage du raisonnement clinique en soins infirmiers ; recherche en soins infirmiers, N°99, 43-74 148 GUIET, (2001) Spécificité des obstacles à l’apprentissage du raisonnement clinique autour de la marche en formation initiale de masso-kinésithérapie et contribution didactique, Kinésithér Rev, 117 ; 35-41 149 CHARLIN(2003) L’évaluation du raisonnement clinique, pédagogie médicale vol4 42-52

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La prise en compte de l’enseignement du RC dépasse largement le cadre de la réingénierie de la

formation initiale, elle concerne tous les acteurs impliqués de près ou de loin auprès des futurs

professionnels. Serait-ce la visibilité de certains attributs de la professionnalisation ?

6 La professionnalisation

6.1 Une définition

Pour le Robert, « la professionnalisation est l’action de se professionnaliser, de donner à une

activité le caractère d’une profession, c’est rendre (quelqu’un ou quelque chose) professionnel ».

La professionnalisation est « le caractère d’une activité dont l’exercice tend à ne plus être confié

qu’à des professionnels », c’est aussi le fait pour une personne de pouvoir se professionnaliser. Au

sens de devenir un professionnel. Etymologiquement la profession est définie comme une partie de

la société attachée à une activité, corps de métier » comme un groupe représentant une certaine

force sociale. Ce terme est emprunté au latin professio,-onis « déclaration, déclaration publique,

action de se donner comme » d'où « état, condition, métier ». Qu’entend-on par

professionnalisation ? Ce mot a un usage polysémique, et peut être perçu à plusieurs niveaux et

dans plusieurs sens.

Bourdoncle150 considère 5 objets de sens du terme professionnalisation :

Dans un premier objet de sens, nous retrouvons une activité qui doit être professionnalisée et passée

par l’universitarisation de la formation professionnelle, et par une activité partagée ainsi que

l’explicitation et la formalisation des savoirs à enseigner ;

Dans un second objet de sens, le groupe qui exerce cette activité doit lui aussi être professionnaliser

par la création d’une organisation professionnelle, d’un code de déontologie ;

Pour le troisième objet de sens il est question de la professionnalisation des savoirs.

Un quatrième objet de sens concerne la professionnalisation des personnes exerçant cette activité,

par un processus d’acquisition de savoirs et de compétences professionnelles en situation réelle et

de construction d’une identité. C’est une dynamique de socialisation professionnelle. La

professionnalisation a donc une dynamique de construction identitaire collective et individuelle.

Le cinquième objet de sens est la professionnalisation de la profession, par une construction de la

formation qui permet de « produire » un nouveau professionnel conforme aux attentes et aux

attendus du marché de l’emploi. En fin de formation, le professionnel doit être en capacité de

150 BOURDONCLE (1993) Note de synthèse, revue française de pédagogie, vol 105 pp83-119

- 50 -

réaliser le rôle que l’on attend de lui, et fournir un soin en adéquation avec les besoins du marché,

avec son rôle social prescrit.

La profession de masseur-kinésithérapeute est dans ce processus de professionnalisation ; un ordre

national a été créé, un code de déontologie a été écrit, le titre est protégé, et la création d’un cursus

universitaire qui transforme les connaissances empiriques acquises par expérience en savoirs

scientifiques appris de façon académique et évalués de manière formelle, sinon incontestable, est en

cours. 151

Pour Le Boterf152, la professionnalisation consiste à exercer comme un professionnel et pas

seulement à se préparer à l’exercice d’un métier. Par le fait d’exercer comme un professionnel Le

Boterf entend les notions de compréhension des situations, capacité à transposer, capacité à réagir

face à l’imprévu avec une prise de décision.

Pour Wittorski153, la professionnalisation est « à la fois : une intention (du côté de l’organisation) de

« mise en mouvement » des sujets dans les systèmes de travail par la proposition de dispositifs

particuliers ,traduisant une offre de professionnalisation ; un processus de développement de

process d’action (côté individu ou groupe) dans ces dispositifs, assorti souvent d’une demande

émanant des sujets, de reconnaissance par l’organisation ; une transaction (individu et

organisation) en vue de l’attribution d’une professionnalité à l’individu à partir des process

d’action développés. »

Comment définir la professionnalité ?

6.2 La professionnalité ou le développement professionnel

Selon Le Boterf154, la professionnalité est « la capacité d’agir comme un professionnel » il

distingue plusieurs composantes dans la professionnalité : la présence d’une identité

professionnelle, de valeurs professionnelles (éthique) ici il s’agirait des valeurs soignantes, « des

axes de professionnalisme, une variété des ressources et d’expériences » pour se constituer des

« schèmes opératoires , une reconnaissance » par les pairs « une capacité de réflexivité et de

distanciation critique ». Par le développement professionnel, le professionnel serait en capacité de

porter un regard sur sa pratique et de la compléter par des savoirs sur sa pratique « le savoir de la

pratique est complété et orienté par le savoir sur la pratique ».

151 DIVERT, De LESCURE (2012) cours sociologie de la formation et de la professionnalisation, master 2 ICF 152 LE BOTERF (2006) Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, éd d’organisation, p 251-252 153 WITTORSKI (2008) La professionnalisation, Savoirs, 2008/2 N°17, p 9-36 154 LE BOTERF (2006) Ingénierie et évaluation des compétences, éd. d’organisation, paris, 5e éd. p 108-109

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Selon Wittorski155, « la professionnalité est désignée socialement comme étant composée de

compétences, de capacités, de savoirs, de connaissances et d’identités reconnus par une

organisation ou un groupe professionnel comme étant les caractéristiques d’un « vrai »

professionnel. L’attribution de la qualité de professionnel dépend donc d’une action double de

développement et de mise en reconnaissance dans l’environnement, par le sujet , de ses propres

actes, conjuguée à une action d’attribution sociale, par cet environnement (selon des critères de

légitimité), d’une professionnalité à ce sujet ». La professionnalité est l’expression du

développement professionnel156, c’est l’individualité et le dynamisme qui caractérisent la

professionnalité. Comment caractériser le développement professionnel ?

Le développement professionnel se caractérise par un caractère spatio-temporel long, c’est la

construction du sujet dans la durée. La professionnalité se rapporte à un individu engagé dans un

«processus d’amélioration de ses capacités et de rationalisation et spécification des savoirs mis en

œuvres dans l’exercice de sa profession157 » Selon cette idée d’amélioration, la professionnalité doit

être vue sur un continuum vers un idéal professionnel. Elle se construit progressivement par la

poursuite du développement des compétences et de l’identité professionnelle.

Pour Wittorski, plusieurs facteurs participent du développement professionnel. Nous pouvons

distinguer la construction d’un itinéraire de professionnalisation individualisé permettant la

rencontre de situations variées (Le Boterf).

Nous pouvons aussi réaliser une incorporation croissante des compétences à l’action, en tenant

compte de la zone proximale de développement de Vigotski, au bénéfice d’une sélection et d’une

hiérarchisation progressive de ces compétences.

Un troisième facteur est la prise en considération de l’expérience définie, « comme ce qu’acquiert la

personne par la pratique d’une activité en situation dans un temps donné 158». Cette expérience

permet au sujet de réaliser une construction subjective à partir des actions réalisées. Le sujet

apprend et élabore de nouvelles connaissances ; par la réflexion sur ces actions et la

conscientisation,

Un autre facteur est l’apprenance : la capacité à apprendre par le contact avec soi-même, avec les

autres et avec l’environnement lors de toutes situations d’apprentissages informels.

155 WITTORSKI, (2007) Professionnalisation et développement professionnel, Paris, L’harmattan, 188p 156 ETIENNE (2008) Autour des mots recherche et formation n°59, p121-132 157 BOURDONCLE, R. (1994). La professionnalisation des enseignants. European Journal of Teacher Education, 17(1/2) ; p16 158 ZEITLER (2012) La construction de l’expérience, Recherche et formation, 70;9-14

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Wittorski distingue aussi l’action réalisée par la confrontation aux situations professionnelles. Par

cette entrevue avec les situations de terrain, le sujet réalise un processus d’élaboration de schèmes,

d’invariants opératoires, de concepts organisateurs de l’action et de conceptualisation de l’action.

tels que Pastré les a mis en évidence en didactique professionnelle.

Witrorski annonce aussi la notion de réflexivité dans la professionnalité , selon le modèle du

praticien réfléchi de Schön, par l’intermédiaire de la formalisation orale ou écrite des savoirs

d’actions, les savoirs d’actions159 étant définis comme des savoirs mobilisés dans des activités ayant

directement pour objet soit la production de représentation sur le réel soit sa transformation.

Nous allons développer quelques caractéristiques de la professionnalité

6.3 L’apprenance :

L’apprenance est définie comme la capacité à apprendre par le contact avec soi-même, avec les

autres et avec l’environnement lors de toutes situations d’apprentissages informels. C’est une

attitude, une posture, une disposition. Elle fait appel aux trois registres de notre vie psychique : sur

le plan affectif, l’idée d’apprendre serait vue comme une source de plaisir ; sur le plan cognitif, elle

suppose que les représentations de l’apprendre construites par le sujet seront propices au

déploiement de modes efficaces de traitement de l’information ; sur le plan conatif, l’idée

d’apprendre véhicule l’idée d’un rapport intentionnel à l’apprendre. Ainsi « l’apprenance est un

ensemble durable de dispositions affectives, cognitives, conatives favorables à l’action d’apprendre

dans toutes les situations formelles ou informelles, de façon expérientielle ou didactique

autodirigée ou non, intentionnelle ou fortuite »160 (p 108). L’apprenance est une disposition par

rapport à l’apprendre, par rapport au savoir. « C’est une réaction favorable de l’ensemble de ces

fonctions psychologiques à l’idée d’apprendre161 » Apprendre est alors un plaisir, une envie, un

désir.

Nous pouvons alors imaginer le rapport que le sujet possède avec l’apprendre, avec le savoir. Pour

PERRENOUD, le rapport au savoir est « l’ensemble des relations affectives, cognitives et pratiques

qu’un sujet entretient aux savoirs et à l’apprendre162 ». « Le rapport au savoir est le processus par

lequel un sujet, à partir de savoirs acquis, produit de nouveaux savoirs réguliers lui permettant de

penser, de transformer et de sentir le monde naturel et social163 ». Le rapport au savoir devient

l’instrument de la performance .Le rapport au savoir est un processus, on « « est » son rapport au

159 BARBIER (2011) Savoirs théoriques et savoirs d’action, Paris, Puf ,3eme éd., p 14 160 CARRE (2005) L’apprenance, vers un nouveau rapport au savoir, Paris, Dunod, 205p 161 CARRE (2005) ibid. p109 162 PERRENOUD, (2003) « qu’est-ce qu’apprendre ? »Enfances et psy, 4, n°24, p9-17 163 BEILLEROT, (2000), Le rapport au savoir, in MOSCONI, formes et formations du rapport au savoir, Paris, l’harmattan, pp39-57

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savoir, nos actes, nos conduites témoignent et transcrivent ce que je veux et ce que je ne sais pas, la

manière dont les savoirs ont été acquis puis m’ont imprégnés »164 .Cela implique un travail sur soi

et sur son propre corps, c’est ce qui est fait pendant les TP de Mk1. En quoi les pratiques

corporelles modifient elles le sujet ? Comment ces savoirs de la pratique imprègnent ils l’étudiant ?

fait-il une analyse de sa pratique

6.4 La réflexivité comme construction identitaire par l’analyse de la

pratique

Par la confrontation aux situations professionnelles, l’expérience permet au sujet de réaliser une

construction subjective à partir des actions réalisées. Par la réflexion sur ses actions et sur celles des

autres et la conscientisation, le sujet apprend et élabore de nouvelles connaissances.

La professionnalisation passe par un processus d’acquisition de savoirs et de compétences

professionnelles en situation réelle et de construction d’une identité, l’identité étant définie « comme

le résultat à la fois stable et provisoire ,individuel et collectif, subjectif et objectif, biographique et

structurel, des divers processus de socialisation qui, conjointement , construisent les individus et

définissent les instituions.165 »Pour Dubar166, l’identité professionnelle se construit selon deux

mouvements complémentaires et antagonistes, un acte d’appartenance et un acte d’attribution.

L’acte d’appartenance ou « identité pour soi » permet de déterminer quel type de personne la

personne souhaite être. L’acte d’attribution ou « identité pour autrui » définit quel type de personne

la personne est. Cette construction identitaire se construit selon deux catégories un processus

relationnel et un processus biographique. La professionnalisation a une dynamique de construction

identitaire collective et individuelle. C’est une dynamique de socialisation professionnelle. Pour se

faire, la réflexivité selon le modèle du praticien réfléchi de Schön, par l’intermédiaire de la

formalisation orale ou écrite des savoirs d’actions (Barbier), associée à la confrontation aux

situations professionnelles, à l’expérience permet une analyse de pratique. Geay167 remarque:« toute

expérience n’est pas apprentissage expérientiel : il y a nécessité d’une transformation de

l’expérience en connaissance (rapport au savoir). Pour cela il faut que l’expérience soit réfléchie».

Cette réflexion peut être mise en perspective avec le modèle de l’apprentissage expérientiel de Kolb

(1984). Au vu de ce modèle, apparaît la nécessité de ce passage par la conceptualisation, le sujet

réalise un processus d’élaboration de schèmes, d’invariants opératoires, de concepts organisateurs

de l’action et de conceptualisation de l’action. (Pastré) Ce travail d’analyse de la pratique et de mise

164 Ibid., p 49 165 DUBAR(2000), la socialisation, 3eme édition, Paris, colin pp109 166 DUBAR (200) ibid. p 110-123 167 GEAY (2005) L’école de l’alternance, Paris, l’harmattan, 193p

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en perspective avec des modèles doit se faire à posteriori. L’organisation des TD « de régulation de

stage » ou de TD « analyse de situations » en petits groupes d’étudiants après la matinée de stage

par exemple, permet ce retour réflexif et peut créer les conditions d’une analyse de pratique, d’une

analyse de la pratique, d’une analyse sur la pratique. Ce passage par la verbalisation et

l’explicitation de sa pratique professionnelle favorise la conscientisation et la conceptualisation de

l’action. Il est source d’apprentissage pour l’étudiant par un travail de mise en mots de son action,

une mise en lien entre savoirs savants et savoirs d’action, des allers et retours permanents entre

théorie / pratique. « La capacité de faire des inférences et d’utiliser à bon escient ses expériences

antérieures est l’une des dimensions associées à la pratique réflexive168 ».

D’autres orientations sont possibles dans cette analyse de pratique en vue de la construction de

l’identité professionnelle : l’analyse de la pratique préprofessionnelle à partir des « expériences de

stage, l’analyse du contre transfert professionnel, l’analyse de la pratique de formation, l’analyse

du remaniement identitaire provoqué par l’expérience de formation, l’analyse du « contre transfert

privé », l’analyse de problématiques professionnelles d’actualité »169. Ces différentes démarches

ont pour finalité de mettre en place les conditions d’apprentissage pour que l’étudiant se projette en

situation d’apprenance, de réflexivité, pour que son rapport au monde, son rapport au savoir, sa

compréhension de son rôle professionnel soient en mouvance. En fin de formation le professionnel

devrait être en capacité d’apprendre de sa pratique. , être en capacité de réaliser le rôle que la

société attend de lui, lui a prescrit : à savoir de fournir un soin en adéquation avec les besoins du

marché. Ainsi devenir masseur-kinésithérapeute c’est développer une compréhension du monde du

handicap, selon la CIF (OMS 2001) C’est développer une approche et un sens cliniques à travers

ses expériences et ses rencontres avec le malade et sa maladie.

6.5 L’expérience qui permet au sujet de réaliser une construction

subjective à partir des actions réalisées.

Par la réflexion sur ces actions et la conscientisation, le sujet apprend et élabore de nouvelles

connaissances. L’expérience se fabrique à partir de l’activité réalisée. Cela nécessite pour le MK,

pour l’étudiant, pour le formateur, un MK un travail de formalisation des activités habituellement

réalisées. Ainsi un étudiant de première année à qui l’on confie une mobilisation de genou peut

avoir l’impression qu’il sait soigner un patient. Mais mobiliser un genou par exemple en kiné n’est

pas soigner un patient et sa maladie, c’est effectuer un acte technique qui s’inscrit dans une finalité

168 DANVERS (2010) « Clinique », autour des mots de la formation, Recherche et formation n°63 p 105-116 169 FABLET (2008) L’analyse des pratiques : une démarche facilitatrice pour la construction et l’évolution de l’identité professionnelle, in KADDOURI, La question identitaire dans le travail et la formation. Paris, l’harmattan, pp365-379

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plus large, plus globale .Sans explication, sans explicitation des savoirs d’action, des savoirs

mobilisés dans la pratique professionnelle, ni connaissances théoriques suffisantes, l’étudiant n’est

pas en capacité de produire de nouveaux savoirs et de se construire une représentation de son action

en se voyant faire. L’étudiant doit donc être accompagné dans la construction de son expérience,

dans la construction de son identité professionnelle qui passe aussi par un travail sur les

représentations sur soi et les représentations que l’on se fait du métier. La compréhension de la

situation du patient favorise sans doute le travail sur cette représentation et intervient

vraisemblablement dans la « fabrication » de son référentiel et capital de compétence,

Pour Pastre 170, « être compétent, en ce sens, ce n’est pas seulement réussir accidentellement une

action, c’est pouvoir reproduire cette réussite et souvent dans des conditions sensiblement

différentes ». Masquelet171 conçoit le raisonnement médical comme la gestion de l’incertitude. « Le

raisonnement est ainsi un encouragement à la pratique de l’auto-évaluation du niveau personnel

des connaissances et de l’aptitude à gérer l’incertitude et à prendre des décisions argumentées ».

L’apprentissage du raisonnement favoriserait-t-il le développement d’un praticien réflexif, d’un

praticien vu au sens du capital humain172 , d’un professionnel adaptable dans toute situation, dans

tout poste?

L’apprentissage de raisonnement clinique serait-il l’expression de la professionnalité du

professionnel au service de la professionnalisation du groupe professionnel ?

Le projet institutionnel de développer l’UE 3.3 « RC » et d’en faire une UE transversale n’est-il pas

une intention de « mise en mouvement » au service du développement de la compétence collective

et de la professionnalisation du collectif ?

Dans la prochaine partie nous développerons notre méthodologie de recherche.

170 PASTRE (2011) La didactique professionnelle, Paris, Puf, P 78 171 MASQUELET ibid. 172 GRUMIER, Cours économie de la formation, M2ICF pro

- 56 -

Partie 3 : démarche de la recherche

Notre cheminement est partie de questions naïves : qu’est-ce qui caractérise le raisonnement

clinique en masso-kinésithérapie ? En quoi son apprentissage en formation initiale participerait à la

professionnalisation des étudiants ? Qu’est ce qui caractérise l’expertise professionnelle en masso-

kinésithérapie ? Nous avons cherché à comprendre le raisonnement clinique médical et masso-

kinésithérapique, son apprentissage, son enseignement, ses difficultés, son évaluation. Nous avons

cherché comprendre la professionnalisation et la professionnalité de l’étudiant. Notre problématique

est apparue.

7 L’hypothèse :

« La compétence professionnelle est la faculté de juger ce qui est opportun dans les situations que

la profession fait rencontrer173 », Le professionnel compétent est celui sait utiliser au moment

opportun, dans une situation particulière, les connaissances et ressources qu’il possède pour

s’adapter à la situation singulière. Le professionnel doit être en capacité d’expliciter et justifier les

motifs de ses choix, en se référant à des savoirs qu’ils soient théoriques, d’action. Cette capacité à

identifier les savoirs utilisés est l’une des conditions de l’émergence de la professionnalité. Le

professionnel devrait être en mesure d’identifier les savoirs professionnels mobilisés dans la

pratique174

Notre problématique est la suivante : En quoi l'apprentissage et la formalisation du raisonnement

clinique participent ils à l’émergence de la professionnalité ?

La professionnalité est perçue comme une construction identitaire, et la clé de la compétence

professionnelle, c’est un processus relationnel. L’identité professionnelle se construit à partir de

traits profonds de la personnalité et d’images sociales, dans un double mouvement d’élaboration

d’une identité pour soi et d’une identité pour autrui175. Les représentations sociales constituent un

savoir de métier, et ces savoirs de métier semblent organiser le plus efficacement la relation

soignante176. A travers la conceptualisation des situations, la représentation subjective de la

situation, qui sont des conditions de la professionnalité, des invariants, des signifiants, des savoirs

173 REY B (2009) « Compétence » et « compétence professionnelle », Recherche et formation, 60 ; 103-116 174 CLERC (1996) les savoirs professionnels des enseignants in BEILLEROT, Pour une clinique du rapport au savoir, Paris, l’harmattan, , p 301-305, 175 DUBAR(2000) La socialisation, 3eme édition, Paris, l’harmattan 176 CLERC (1996) ibid.

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de la pratique peuvent être distingués par l’analyse de la pratique et la formalisation écrite ou orale

du processus de soin. « L’écriture (rend) visible des savoirs, des savoir-faire qui passeraient

inaperçus sans elle : c’est une de ses vertus essentielles. De plus elle provoque le développement de

nouveaux savoirs et savoir-faire, qui ne faisaient partie ni de la culture du monde professionnel ni

de la culture de la formation.177 » Or « l’absence de référence et de normes de pratiques reconnues

et établies conduit à une grande hétérogénéité des protocoles de soin. Chaque praticien, en

particulier libéral, construit sa pratique 178». Une des conditions de l’émergence de la

professionnalité est l’identification des savoirs de la pratique, en effet le professionnel doit être en

capacité d’expliciter ses choix et les utilisations de savoirs. « Les références opposables et des

guides de bonnes pratiques RMKO sont actuellement à l'étude par l'AFREK (Association Française

pour la Recherche par l'Évaluation en Kinésithérapie) et l'HAS (Haute Autorisé de la Santé). Ces

organisations se sont émues du peu de littérature concernant l'évaluation des pratiques

professionnelles des actes de kinésithérapie179 »

Jeulin180 à travers la didactisation du concept de kinésithérapie respiratoire de désencombrement du

nourrisson, a montré que les experts en kinésithérapie respiratoire utilisaient pour résoudre une

situation de soin, des connaissances en acte, empiriques validées par la profession. La formalisation

de l’action participerait de la connaissance des savoirs de métiers. « Ces savoirs professionnels ne

sont pas toujours des savoirs stables. Les savoirs professionnels relèvent alors parfois davantage

du bricolage et du travail de l’artisan que de celui du professionnel181.»

Nous posons l’hypothèse de recherche suivante :

L’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique favorisent l'identification des

savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle.

8 Orientation méthodologique de la recherche: la démarche

clinique

Nous avons fait le choix de la démarche clinique car nous souhaitions comprendre le

fonctionnement et le raisonnement clinique des professionnels que nous allions rencontrer.

177 SIGNEYROLE J (2004).REK 178 ONDPS (2009) Le métier de masseur –kinésithérapeute, 179 ONEM (2008) 180 JEULIN JC (2009) Analyse des pratiques professionnelles en kinésithérapie respiratoire pédiatrique en vue de la conception d’un simulateur de santé. Kinesither rev (92-93) :48-55 181 RINAUDO JL (2002) Des souris et des maitres, Paris, L’Harmattan p120

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Pour Revault d’Allonnes, la démarche clinique est centrée sur une ou des personnes en situation et

en interaction, avec l’objectif premier de comprendre la dynamique et/ou le fonctionnement de ce

sujet dans leur singularité irréductible182. Cette démarche présente quelques caractéristiques .Elle a

un lien privilégié avec la pratique qu’elle étudie, elle fait l’objet d’une demande de la part du sujet

ou du chercheur, la relation est importante, elle est interpersonnelle, elle travaille dans et sur la

relation, elle prend en compte l’implication du chercheur.183

« Une des caractéristiques de la démarche clinique consiste donc à étudier en profondeur un petit

nombre de cas dont on essaye de saisir la dynamique et à partir desquels se construit la

théorisation. » Le recueil de données se fait le plus souvent par les biais d’entretiens non directifs

(ou « entretiens cliniques de recherches Car le propre de la démarche est bien de s’intéresser aux

sujets non pas pour et par eux-mêmes, mais pour comprendre comment leur structuration

inconsciente leur permet de vivre une situation réelle donnée. 184» La clinique comme méthode de

recherche s’intéresse au sens que les acteurs émettent, explicitent et relatent. « La clinique c’est

aussi un accompagnement des individus et des groupes au dégagement et à la construction du sens

de leur expérience. La clinique est en somme «une approche de l’expérience qui privilégie la

question du sens » (Giust- Desprairies, 2003), alors elle est pertinente à l’étude de l’agir

professionnel. Clot parle de « clinique de l’activité 185».

9 L’outil d’enquête

Nous cherchions à comprendre, à travers le discours des MK, ce qu’est la compétence

« raisonnement clinique » masso-kinésithérapique chez des professionnels ayant entre 5 et 10 ans

d’expérience après l’obtention de leur Diplôme d’Etat. Il a été demandé aux interviewés de

s’exprimer librement à partir d’une consigne de départ : « un nouveau patient arrive pour une

première séance : racontez-moi comment cela se passe.»

L’entretien s’est décomposé en deux temps, une première partie basée sur la technique de

l’entretien de type explicitation dont la « spécificité est de viser la verbalisation de l’action 186»

Nous cherchions à obtenir l’explicitation de leur pratique lors de la venue d’un nouveau patient

pour une première séance. Il s’agissait aussi dans un premier temps de « mettre en confiance »

182 BLANCHARD-LAVILLE (1999), l’approche clinique d’inspiration psychanalytique : enjeux théoriques et méthodologiques, revue française de pédagogie, n°127, avril –mai-juin, 9-22 183 REVAULT d’ALLONNES (1989), la démarche clinique en sciences humaines, Paris, Dunod, 199p 184 HATCHUEL, (2005), savoir, apprendre et transmettre, Paris, la découverte, p13 185 VIAL (2005) Pour l’agir professionnel : quel modèle du sujet ? Conférence au séminaire de troisième cycle, Département des sciences de l’éducation. Université de Provence. 186 VERMERSCH P (2006) L’entretien d’explicitation, ESF éditeur, p 17

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l’interviewé car verbaliser son action n’est pas aisé ni habituel. Nous souhaitions pouvoir accéder,

dans un deuxième temps, à la verbalisation et à l’explicitation de leur raisonnement clinique.

La technique de l’entretien d’explicitation, compte tenu de l’inexpérience de l’apprenti chercheur, a

été testée auprès d’un masseur-kinésithérapeute expert formateur en formation initiale et continue,

ayant déjà publié et « habitué » à expliciter ses pratique et démarche professionnelles. La difficulté

pour l’apprenti chercheur a été de ne pas interrompre l’interviewé quand des propos nous

interpellaient, de le laisser dérouler le fil de sa pensée, de laisser les silences s’installer, de gérer les

relances et les reformulations lorsque des précisions et des compléments d’informations étaient

jugés nécessaires.

La consigne de départ : « un nouveau patient arrive pour une première séance : racontez-moi

comment cela se passe » a, de ce fait, aussi été testée. Elle a été modifiée car l’entretien ressemblait

plus au récit d’une première séance qu’à un discours sur sa pratique.

Elle a été transformée de la sorte : « racontez-moi » a été remplacé par « dites-moi ». La consigne

est devenue celle-ci : " un nouveau patient arrive pour une première séance : dites-moi comment

cela se passe, pour vous personnellement, dans votre pratique professionnelle.... »

10 Les entretiens

Les entretiens ont été réalisés en avril 2013, la durée moyenne est de 45 minutes. Les MK qui ont

accordé du temps pour les entretiens sont issus de deux groupes, d’une part des formateurs de la

Fondation EFOM Boris DOLTO, intervenants plus ou moins ponctuels dans l’année d’étude (MK

2), dont nous avons la responsabilité, et/ou intervenants réguliers dans les autres années, puis

d’autre part, des professionnels non intervenants, non-formateurs rencontrés par l’intermédiaire de

tiers, qui ont accepté de transmettre leurs cordonnées en vue d’un entretien . Nous les avons

contactés individuellement téléphoniquement ou directement pour définir les lieu, jour et horaire de

la rencontre. Certains entretiens ont eu lieu à l’IFMK, d’autres dans le cabinet libéral, lieu

d’exercice des professionnels, et un dernier au domicile du MK.

Le choix des personnes à interviewer s’est fait selon des critères plus ou moins implicites. Avoir

peu de relations professionnelles avec les interviewés de manière à ne pas perturber la relation

d’interviewé a été un critère de choix majeur.

Les entretiens ont tous été enregistrés, après avoir reçu l’accord des participants. Aucune note n’a

été prises pendant l’entretien pour ne pas induire de biais dans

- 60 -

Ils ont été retranscrits sans ponctuation. Parfois la retranscription a été modifiée pour respecter une

syntaxe/ « c’est plus ou moins qu’est-ce que je lui demande »a été transcrit de la manière suivante

« c’est plus ou moins ce que je lui demande » (entretien de David en annexe)

Les règles de confidentialité ont été énoncées. Par respect pour l’anonymat des interviewés, les

prénoms ont été remplacés par des pseudonymes tout en respectant le sexe des personnes.

Il a été annoncé aux interviewés que les entretiens étaient exclusivement destinés à ce travail

d’apprenti chercheur et leur contenu ne serait pas divulgué. Ce point est particulièrement important

du fait du « microcosme »représenté par le monde de la kiné et des formateurs en kinésithérapie et

aussi pour établir une relation de confiance.

11 Choix de la « population »

10 professionnels en activité ont été sélectionnés. Parmi les 10 professionnels interviewés, la parité

est constatée : 5 hommes, 5 femmes sans que celle-ci ait pour autant été recherchée, cela va dans le

sens de la parité retrouvée dans les statistiques nationales avec une montée de la féminisation de la

profession relevée depuis quelques années187.

Tous ont obtenu leur Diplôme d’Etat (DE) entre 5 et 10 ans auparavant. Cet intervalle de

d’ancienneté du DE a été choisi pour différentes raisons. Les professionnels se situent dans une

zone de niveau de maitrise professionnelle188 . Des éléments de la professionnalité devraient être

présents, ainsi qu’un raisonnement clinique construit et formalisé. Les professionnels devraient en

capacité de verbaliser la manière dont celui-ci s’est construit et a été appris.

Compte tenu de cet intervalle d’ancienneté, il est à noter qu’ils ont tous effectué, pour l’obtention de

leur diplôme d’état, une mise en situation professionnelle et la réalisation d’un travail écrit de 15

pages. La nouvelle modalité du diplôme d’état date, réglementairement, de 2009189 avec la

suppression de la mise en situation et la transformation du travail écrit de 15 pages en un travail

écrit professionnel de fin d’études de 30 pages. On peut imaginer que la forme de passation du

diplôme influe le dispositif de formation, même si la finalité de l’institut est surtout de former des

professionnels de santé répondant aux besoins du marché, et pas seulement d’assurer la réussite à un

diplôme.

187 SICART D (2013) Les professions de santé au 1er janvier 2013, Document de travail, Série Statistiques, n° 183, Drees, août. 188 LE BOTERF G (2006), Ingénierie et évaluation des compétences, Paris, éd d’Organisations, p 513 189Décret n° 2009-494 du 29 avril 2009 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute

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Ils ont été formés dans des IFMK différents, en Ile-de-France comme en province, selon des projets

pédagogiques et des dispositifs de formation divers. Sans doute des différences d’orientations et de

visions professionnelles seront à repérer. Un professionnel a obtenu son diplôme en Espagne.

Concernant leur cursus professionnel, tous ont suivi des formations complémentaires non

diplômantes dans le cadre de la formation continue. D’autres sont en cours de formations

diplômantes. Un professionnel est actuellement en formation en master 2 de Sciences du sport

options Vieillissement, handicap, mouvement et adaptation, un deuxième professionnel est en

formation « thérapie manuelle mécanique » et un troisième est en cinquième année de formation

d’ostéopathie190. Ils sont donc inscrits dans le programme obligatoire de développement

professionnel continu191 (DPC) et un projet de développement professionnel.

Concernant leurs diplômes complémentaires, un professionnel a un Master 2 Sciences et

Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS). Deux professionnels ont un titre

d’Ostéopathe. 3 professionnels ont un Diplôme Universitaire (DU) ou interuniversitaire (DIU)

concernant des pratiques professionnelles masso-kinésithérapique particulières dans des disciplines

spécifiques (DIU kinésithérapie respiratoire en pédiatrie et en réanimation néonatale, DU

gérontologie)

Concernant leur type d’activité, 2 MK ont une activité salariée, les 8 autres ont une activité libérale.

Nous retrouvons la proportion estimée par l’ONDPS en 2009 : 80% des MK ont une activité

libérale, 20% ont une activité salariée.

Les deux professionnelles salariées interviennent en pédiatrie, une dans le secteur sanitaire dans un

centre hospitalier universitaire pédiatrique, l’autre dans le secteur médico-social dans un centre

d’action médico-sociale précoce 192(CAMPS).

Parmi les 8 libéraux, 4 ont eu une activité salariée antérieurement dans un centre de soins de suite et

de réadaptation (SSR). Peut-être le passage en structure salariée encourage-t-il, pour le

professionnel, la traçabilité de ses actes dans le dossier de soin du patient, puisque dans le cadre de

la démarche qualité des établissements de santé (ou certification) organisée par la Haute Autorité de

Santé, l’évaluation de la tenue du dossier du patient est réalisée. Peut-être aussi la participation aux

190 L'ostéopathie est une médecine complémentaire et alternative également appelée médecine ostéopathique qui se fonde sur le contact manuel pour tout diagnostic et tout traitement (Organisation mondiale ostéopathique de la Santé) 191 Loi n°2004-806 du 9 aout 2004 - Article 99 et Art. L. 4382-1 du CSP. 192Les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) ont pour mission de dépister et de proposer une cure ambulatoire et une rééducation pour des enfants présentant des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux. Ils accueillent des enfants de 0 à 6 ans.

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staffs pluridisciplinaires et aux Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) nécessaires à la

certification aide-t-elle à la formalisation du raisonnement clinique.

5 professionnels libéraux exercent en cabinet de groupe, uni professionnels, c’est-à dire constitué

uniquement de plusieurs masseurs kinésithérapeutes. 2 interviennent dans un cabinet multi

professionnels.

Deux professionnels ont une double activité MK et ostéopathe.

7 professionnels sont formateurs, sans que cette activité ne soit pour autant leur activité principale.

Leur durée d’intervention en formation va de quelques heures annuelles, à une journée

d’intervention par semaine. Parmi ces 7 professionnels, 5 professionnels sont formateurs en

formation initiale, 2 interviennent en formation initiale et en formation continue. Sans doute les

formateurs ont-ils plus conscience de leur manière de fonctionner, de raisonner. Sans doute ont-ils

plus conceptualisé leur pratique et sont en capacité de l’expliciter aux formés. Sans doute les

formateurs intervenants en formation continue ont-ils une posture différente.

3 ne sont pas formateurs, et ont une activité de praticien exclusive.

9 professionnels ont une activité de tuteur de stage et accueillent des étudiants MK pendant leur

parcours de stage que ce soit en structure libérale ou en hospitalier. Ils interviennent dans la

validation du stage selon le texte réglementaire de 2011193. Ils participent donc à la formation

clinique et à la transmission des savoirs professionnels en situation de travail, auprès des étudiants.

Un professionnel a reçu une formation de tuteur de stage. La salle des de travail commence de

12 Implication de l’apprenti chercheur

L’apprenti-chercheur est impliqué de par sa fonction dans cette étude. Nous avons la responsabilité

pédagogique des étudiants de deuxième année dans un IFMK. Nous pouvons déceler deux raisons à

notre engagement dans cette étude, d’une part du fait de la mise en place du projet pédagogique de

l’IFMK, et d’autre part du fait de la relation que nous pouvons avoir avec certains interviewés qui

interviennent dans l’institut.

Le projet pédagogique194 de l’ifmk est orienté pour l’un de ses axes sur la question de la formation

clinique des étudiants et particulièrement en deuxième année, ou un investissement pédagogique

spécifique a été mis en place pour préparer au raisonnement clinique. Cette démarche a été évaluée

favorablement, ce qui nous conduit à l’intensifier. Il s’agit d’engager l’étudiant vers un travail

193 Décret n° 2011-565 du 23 mai 2011 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute 194 SIGNEYROLE (2012) Projet pédagogique de l’IFMK de la Fondation EFOM

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réflexif à propos de son expérience «de thérapeute » en favorisant les liens entre la dimension

clinique, les savoirs fondamentaux et les démarches professionnelles.

D’autre part, les objectifs généraux195 de la deuxième année « MK2 », année de rencontre avec les

pathologies et la kinésithérapie appliquée au travers des cours et des stages, sont notamment de

permettre le développement du sens clinique et les acquisitions gestuelles (pratiques

kinésithérapiques) et aussi de conduire l’apprentissage du raisonnement clinique, par la discussion

sur des cas, approchant d’une part, le raisonnement médical, d’autre part, le diagnostic

kinésithérapique.

Notre positionnement dans l’institut a sans doute parfois modifié l’attitude des interviewés malgré

notre posture annoncée d’apprenti-chercheur. Peut-être étions nous trop dans l’attente de la

« livraison » de l’explicitation du savoir-faire des interviewés. Notre niveau de questionnement et

de recherche d’explicitation a semble-t-il déconcerté quelques interviewés qui ne s’attendaient pas à

un « truc aussi kiné, autant centré sur la pratique professionnelle196 » puisque c’était pour un

mémoire en sciences de l’éducation. « Wouah c’est vachement dur». « Ce n’est pas facile à

expliquer ce que l’on fait, on nous a appris à le faire mais pour l’expliquer197 » «Comment je sais

que le mouvement est fluide, la tu me pousses dans mes retranchements198 »

Sans doute aussi avons-nous induit de par nos posture et attitude la peur du jugement et de ne pas

apporter une réponse conforme à l’ « attendu ». Certains interviewés semblaient vouloir obtenir

« une validation » de leur propos et semblaient surpris que l’interview reste un entretien libre et non

un échange de point de vue. « On est d’accord, enfin j’espère 199» « E : c’est quoi un bon bilan ? I ;

qu’est-ce qu’elle me gêne cette question, E : ah pourquoi elle gêne cette question ? I : elle me gêne

car qui dit bon bilan dit bonne pratique, dit jugement de valeur en filigrane, E : qui

juge ? I :(silence) 200»

Sans doute, alors que nous avions imaginé atténuer notre posture de responsable pédagogique, en

annonçant notre posture d’apprenti chercheur, l’avons-nous au contraire augmentée, puisqu’à

travers une relation de confiance établie, les interviewés nous ont fait passer un autre message que

celui attendu et ce, alors même qu’ils sont intervenants (en technologie pour certains) au sein de

l’institut. Ainsi, nous pouvions nous attendre à trouver, à entendre des allers-retours entre la théorie

195Projet pédagogique de la mk2 IFMK de la Fondation EFOM 196 Propos tenus hors enregistrement par un interviewé 197 Entretien de Louane 198 Entretien de Régis 199 Entretien de Christian 200 Entretien de Thierry

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et la pratique. Or nous ne retrouvons pas le jeu attendu entre connaissances, raisonnement clinique

et clinique. Nous obtenons, en retour « j’ai appris par moi-même », « j’ai appris tout seul », « je

regarde le corps de l’autre », « je regarde comment il s’exprime »201. L’interviewé vient ainsi nous

« chercher » sur nos implications. « L’école ne m’a rien appris, j’ai appris à travers mon

corps »202. « Je pense que les professionnels qui seraient même très mal formés arriveraient à de

très bons résultats, non ?203 » Il semble intéressant de signaler que ces deux professionnels qui

déclarent avoir appris le raisonnement clinique seuls, viennent d’effectuer leur première année

d’intervention comme formateur en pratique de technologie auprès des étudiants de première année.

« La base de nos connaissances c’est acquis à l’école. On se base sur nos cours, il faut donc que la

qualité des cours soient bien sinon c’est compliqué204 »

Chez certains interviewés, l’entretien a déclenché « quelque chose », selon les retours obtenus

ultérieurement. Serait-ce une prise de conscience ?« Finalement on pense perdre une heure de son

temps durant un entretien et en fait on se donne une heure à soi 205».

Un interviewé a été pris au bout de 10 minutes d’entretien de quintes de toux spasmodiques

épisodiques avant d’être en proie à une très forte quinte de toux, nécessitant une interruption de

l’entretien. Nous avons alors proposé de cesser l’entretien devant la difficulté ressentie de respirer

que présentait l’interviewé. Cela n’a pas été son choix, il a souhaité poursuivre coute que coute.

Nous avons été dérouté au cours de l’interview de Valérie qui est une professionnelle avec lequel

nous collaborons au sein d’une organisation professionnelle, en dehors de l’IFMK de façon

ponctuelle et avec lequel nous échangeons sur nos pratiques professionnelles de formateur et de

praticien Sans doute avons-nous manqué de « patience » ne laissant pas le temps de parole

s’installer. Connaissant les qualités professionnelles de l’interviewée, nous étions sans doute très en

attente de plus d’explicitation sur sa manière de travailler.

Nous avons été troublé par le peu de verbalisation et de conceptualisation de l’action évoquée.

Mettre en mots sa pratique et dévoiler « son fonctionnement » n’est pas aisé. Nous avons sans

doute manqué d’empathie, de compréhension, de distance au cours de cet entretien qui a aussi été

perturbé à deux reprises nous obligeant à changer de lieu de passation de l’interview. Notre

« neutralité bienveillante » a sans doute été limitée.

201 Entretien de David 202 Entretien de David 203 Entretien de Christian 204 Entretien de Louane 205 Entretien de David

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La durée de l’entretien a elle aussi été limitée : 20 minutes. Nous ne présenterons pas l’interview de

Valérie, compte tenu du matériel constitué et surtout compte tenu d’un récit d’une activité qui n’est

pas l’activité habituelle de la praticienne. Valérie exerce en pédiatrie et nous a explicité la prise en

charge d’une ligamentoplastie, avant de revenir en fin d’entretien sur sa pratique quotidienne.

Notre « casquette » d’apprenti chercheur qui cherchait à comprendre ce qui se passe, a semble-t-il

été recouverte par notre « casquette » de professionnel de terrain.

Dans la partie suivante, nous présenterons les analyses faites à partir du contenu des entretiens.

Partie 4 : analyse et résultats

Nous cherchions à comprendre comment est réalisée une première séance de kinésithérapie avec un

nouveau patient, afin d’ « accéder » au raisonnement clinique mis en place et utilisé par les

professionnels, et repérer en quoi la formalisation du raisonnement clinique mettait en lumière les

savoirs professionnels utilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle.

Pour réaliser l’analyse des entretiens, nous avons utilisé une méthode qualitative d’analyse de

contenu « ensemble de techniques d’analyse des communications visant par des procédures

systématiques et objectives de description du contenu des messages, à obtenir des indicateurs

permettant l’inférence de connaissances relatives aux conditions de production de ces messages 206»

Les entretiens ont fait l’objet de deux analyses : une analyse longitudinale, entretien après entretien,

sans que le traitement de ces entretiens ne soit lié à la chronologie de passation des interviews, et

une analyse transversale, sur des thèmes qui apparaissaient communs dans les entretiens.

13 Les entretiens : analyse longitudinale

Pour l’analyse longitudinale, nous avons réalisé une analyse de contenu thématique pour dégager

les « noyaux de sens ». Nous avons restitué les entretiens, entretien par entretien, sous forme d’un

récit.

En lien avec notre corpus théorique et notre hypothèse, nous avons construit une grille d’analyse à

partir des noyaux de sens qui nous semblaient pertinents.

206 BARDIN ( 2007) L’analyse de contenu, Paris, PUF, p 47

- 66 -

13.1 Grille d’analyse thématique

Pour pouvoir traiter le « matériel « représenté par les discours des entretiens, il est nécessaire de

réaliser un codage ; ce codage « correspond à une transformation opérée -selon des règles précises-

des données brutes du texte »207. Les encodages ont été effectués selon des unités d’enregistrement

(le thème,) selon des règles d’énumération (présence ou absence des indicateurs) et selon une

analyse qualitative.

La grille présentée ci-dessous comporte 4 thématiques : le raisonnement clinique, la

professionnalité, le MK, le rapport au corps. Chaque thématique est repéré à l’aide de thèmes :

« unité de signification qui se dégage naturellement d’un texte analysé selon certains critères

relatifs à la théorie qui guide la lecture208 «.

thème 1:le raisonnement clinique le raisonnement  

l'organisation des connaissances  la démarche clinique et le recueil de données  

son apprentissage  

           

thème 2:la professionnalité  

la variété des situations rencontrées  l'incorporation progressive des compétences  

l'expérience  l'apprenance  la réflexivité  

identité professionnelle  

           

thème 3: rôle social et définition de la profession 

rôle social du MK la CIF 

la définition du métier  le savoir professionnel  

           

thème 4: le rapport au corps  

207 BARDIN p cité, p 135 208 BARDIN, ibid. p 136

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rapport au corps du MK rapport au corps du patient  

            Grille d’analyse thématique

Dans chaque entretien, il a été repéré la présence ou l’absence des critères de chaque thème et des

indicateurs de manière à distinguer si des éléments étaient présents chez tous les professionnels,

selon la règle d’énumération. (Annexe 10)

Une analyse qualitative a été réalisé entretien par entretien. Le traitement de l’entretien de David

qui a été intégralement retranscrit (Annexe 11), est mis en exemple en annexe (Annexe 11). Il a été

« décortiqué » pour repérer les différents passages du texte, les évolutions entre les parties. Les

parties sur le même sujet ont été repérées (ex le bilan clinique : phase du recueil de données du

raisonnement clinique) et par le biais du « copier –coller » du traitement de texte, les différentes

parties ont été reconstituées par thématique209, ceci est un prélude à la deuxième partie de

l’analyse : l’analyse transversale thématique. Comme le dit Hatchuel210, la démarche clinique

concerne un petit nombre d’échantillon, il n’est pas possible de généraliser les analyses obtenues.

En revanche, il est possible de distinguer des grandes lignes de force, des lignes de divergence, et de

convergence..

Nous présentons ainsi l’analyse longitudinale des entretiens selon plusieurs catégories que nous

avons repérées au travers du tableau synthétique précisant la présence des noyaux de sens au sein

des discours. (Annexe 10)

Plusieurs catégories pouvaient se dégager selon la thématique priorisée. Ainsi concernant le rôle du

MK, nous avons pu distinguer des MK déclarant une conception de leur rôle différente basée selon

la CIF: des MK qui déclarent traiter une dysfonction, des MK qui déclarent être plus dans

l’accompagnement, la prise en compte du handicap.

Concernant le rapport au savoir, il s’exprime chez certains plutôt par le corps, chez d’autres plutôt

par les connaissances.

Concernant le raisonnement clinique, nous pouvons distinguer des MK ayant une orientation

musculo squelettique, des MK ayant une orientation de prise en charge globale spécifique (gériatrie,

maxillo-faciale), des MK intervenants en pédiatrie. Ils semblent que ces orientations thérapeutiques

induisent un raisonnement clinique différent. Nous avons priorisé le raisonnement clinique

209 BARDIN, op cité, p97 210 HATCHUEL (2007) Savoir, apprendre et transmettre, Paris, La découverte, p 5

- 68 -

Dans un premier temps nous présentons les entretiens des professionnels Ce sont des praticiens dont

l’orientation thérapeutique est essentiellement musculo-squelettique, à savoir le traitement des

dysfonctions orthopédiques et rhumatologiques. Ils sont représentés par les 5 MK hommes. Nous

présenterons les entretiens de : Christian, Stanislas, Thierry.

Régis a la même démarche et le même niveau d’explicitation que Stanislas. Lors d’une discussion à

posteriori avec eux, ils ont travaillé dans les mêmes lieux et travaillent ensemble en dehors de la

structure.

L’entretien de David fait l’objet de l’analyse structurale thématique que nous présentons en annexe.

Nous présenterons dans un second temps les deux kinés exerçant dans des domaines spécifiques

induisant une prise en compte des handicaps, (Marinette et Louane).

13.2 Christian

Christian est un professionnel ayant une triple « casquette », MK, Ostéopathe et formateur en

technologie. Il a été diplômé depuis quelques années dans cette même école dans laquelle il s’est

proposé d’intervenir quelques années auparavant, et dans laquelle il intervient maintenant.

L’entretien s’est déroulé au sein de l’IFMK dans un bureau tranquille, ou aucune allée et venue ne

s’est produite. C’était pendant l’heure du déjeuner avant que le professionnel n’intervienne en

travaux pratiques auprès des étudiants.

L’entretien a duré une heure. Il semble être structuré en trois parties. Une partie parait basée sur des

propos déclaratifs souhaitant démontrer une pratique codifiée faisant références à des techniques

validées, reproductibles, en lien avec une recherche de scientificité de niveaux de preuves

« reproductibilité », « validité ». La deuxième partie de l’entretien parait montrer un deuxième

visage avec l’apparition « de l’instinct, du don de guérir ». La troisième partie apparait comme

cherchant à faire le lien entre l’instinct, le don et l’apprentissage d’une démarche scientifique. On

pourrait imaginer une dissonance cognitive, un sentiment de « pensée magique », tel le masseur des

Mains du miracle de Kessel « le bouddha magique qui soigne tout par le massage » (p7).

Christian suit toujours le même plan pour son bilan, donc « il est reproductible », le plan de ce bilan

est très structuré, et codifié, il a été créé en fonction de ses lectures, de « la valeur de la

bibliographie ». C’est la prise de contact, « État civil renseignements généraux administratifs

habituels classiques » le bilan est réalisé « sur table » puis c’est le » début du traitement et

planification des séances ». Il y a clarification de la plainte du patient : « comment il ressent dans sa

vie en, quoi ça le gène si ça l’empêche de travailler tout ça le niveau de douleur éventuellement »

- 69 -

« ensuite le bilan morpho en position debout ensuite position assise les tests cliniques qui sont plus

dérivés de la pratique ostéo palpation générale en fonction des lieux douloureux évaluations

articulaires d’abord segmentaires puis évaluations plus précises arthron par arthron évaluation au

niveau du bassin (pour)voir si ses articulations sont libres au niveau des coxo-fémorale ensuite

bilan étage par étage sacrum si on est sur un niveau lombaire L5 L 4 l3/ T12 palpation

ligamentaires musculaires pour les tensions évaluation des hypo extensibilités ischio triceps pelvi

trochantériens fessier test endurance musculaire de Shirado pas souvent de Sorenson pour les para

vertébraux et ensuite vérification c’est plus douloureux c’est moins douloureux »

Christian conçoit le rôle du MK comme étant le traitement du mouvement dès qu’il y a un problème

de dysfonction. « Dès qu’il y a dysfonction ou atteinte de l’appareil locomoteur c’est le kiné » d’un

autre côté il ne conçoit pas la spécificité du kiné à rechercher une situation de handicap, « c’est trop

grossier» « ce n ‘est pas la plus-value du kiné » « Le MK diagnostique la structure qui est hypo

mobile, traite cette structure pour lever cette déficience il travaille sur les structures », « Ce n’est

pas seulement fonction déficiences handicap, pourquoi, cela se situe avant ». Nous retrouvons les

différentes composantes de la CIF (OMS 2001)

« Tous les patients que j’ai au cabinet ne sont pas en situation de handicap ils sont en

convalescence, ils ont des déficiences, mais ils ne sont pas en situation de handicap » « Je ne vois

pas la spécificité du kiné dans cette recherche du handicap c’est tellement grossier que tout le

monde peut le voir ». « La spécificité du kiné c’est de diagnostiquer les hypothèses causales » « le

diagnostic MK se fait aussi par la palpation or beaucoup d’éléments ne sont pas palpables, le

diagnostic MK existe mais il est difficile à poser. » « Le diagnostic de la causalité des déficiences

qui pourront entrainer des limitations ». Nous retrouvons là la définition du diagnostic masso-

kinésithérapique exprimée par l’équipe de Plas et citée précédemment.

Christian exprime son ressenti sur la technique manuelle .Et le MK est un « Auxiliaire médical, nous

sommes là pour traiter les problèmes locomoteurs du patient du médecin » le médecin ayant fait le

diagnostic médical « Le diagnostic médical est très important, on n’est pas capable de porter un

diagnostic, on n’est pas formé, on peut le discuter » le professionnel estime être dans le subjectif de

par sa pratique en libérale et de par la demande du patient. « Moi c’est compliqué car j’ai une

pratique libérale, et le subjectif c’est important ». La demande du patient qui est envoyé par le

médecin, est basée sur un ressenti exprimé par le patient. « Ce que l’on fait et que l’on ressent, on

s’en sert aussi dans l’évaluation on se base sur un ressenti manuel individuel », On retrouve ici la

notion de rapport au corps, de corps thérapeutique. Le MK a instrumentalisé son corps pour en faire

un outil.

- 70 -

Christian enchaine sur la problématique de la profession, des techniques peu validés « c’est la

problématique de la kiné et on s’en sortira jamais à mon avis, car tout ce qui est fait à la main n’est

pas reproductible » et la réussite du traitement est basée sur la diminution de la plainte du patient, la

sensation de la « disparition de la sensation de la rénitence « sous les doigts » « Dans sa

subjectivité le patient se sent mieux ».

« Je suis persuadé que si l’on fait un test sur le sacrum on fait venir 10 thérapeutes, on a dix

versions différentes » « Quand l’œil ne peux plus suivre, qu’ on se base sur le ressenti de la main,

ex c1 c2, j’ai un ressenti sur ce qui bouge et ce qui ne bouge pas, c’est mon ressenti, quand on a

bougé , on ne sait pas si c’est le fait de faire l’ évaluation qui a bougé , le mouvement qui a bougé si

c’est l’évaluation initiale qui était fausse , ou s’il y a eu un effet » Nous avons alors souhaité savoir

comment on transmettait ses savoirs sur le ressenti. « Non cela ne se transmet pas, c’est

transmissible, dans la forme oui dans l’efficacité je ne sais pas / On touche aussi à l’art, une façon

de faire personnelle Il y a ce qui est du don, de l’instinct Est-ce que l’art est transmissible ? »

Le raisonnement clinique est perçu comme l’apprentissage d’une démarche scientifique. Derrière

l’apprentissage clinique il y a apprentissage de la démarche scientifique, « c’est à dire sur un fait

être capable de poser toutes les hypothèses, en garder 3, les tester, garder celle qui est la meilleure

c’est l’apprentissage de la démarche scientifique derrière. » Nous pouvions nous attendre à la mise

en lien entre savoirs théoriques et pratique, dans la mise en mot de l’explicitation des hypothèses de

causalité.

« Pour raisonner il faut trois domaines de savoirs voire quatre: la physiologie, la biomécanique,

l’anatomie et la neurologie qui est sous-évaluée », Et « Avec les connaissances en anatomie qu’ont

les étudiants aujourd’hui il faut une sacre dose d’expérience et la « bonne question à poser derrière

c’est alors quelqu’un à qui on confierait des malades sans formation derrière arriverait-il au

même résultat dans 15 ou 20 ans on serait déçu , c’est peut-être un jugement de jeunesse je pense

que quelqu’un intéressé par l’autre pour être à l’écoute de l’autre à qui on confierait des malades

avec le bagout que doit avoir un professionnel je pense qu’il aurait juste quelques échecs et

beaucoup de bons résultats j’ai vu des professionnels faire de la fascia thérapie c’est à dire rien et

avoir de très bons résultats, de satisfactions je pense que les professionnels qui seraient même très

mal formés arriveraient à de très bons résultats , non ? » .Tardif211 chez les enseignants, estime que

la « distance entre les savoirs d’expérience et les savoirs acquis grâce à la formation est parfois

211 TARDIF cite par BOURDONCLE (1993) Note de synthèse, Revue française de pédagogie, 105,83-119

- 71 -

vécue comme un choc »et les amènent à « rejeter purement et simplement leur formation

initiale ».Peut-on transposer ici chez un MK la conclusion d’une étude chez les enseignants ?

Au cours de l’entretien, Christian déclare pourtant qu’il a changé de point de vue entre son avis

d’étudiant et son statut de professionnel actuel. « Je pensais être capable de rééduquer en fin de

première année parce que je mobilisais un genou j’ai changé d’avis en rencontrant des malades, il

faut de solides connaissances en pathologies en psycho, être capable de parler de médicament,

d’environnement, de médicaments, et ce n’est pas à l’école que l’on apprend à parler dermato »,

« à l école on survole » La rencontre avec la maladie, avec les malades a changé le point de

vue. « On soigne des malades pas des pathologies , cela suppose d’autres compétences que l’on

développe avec l’expérience, le temps, cela revient à reparler de l’instinct, » « L’expérience, c’est

la multiplication de situations cliniques multiplications des cas cliniques, des échecs » , « On

apprend par la pratique : le fait d’agir sur une situation clinique et d’avoir un retour ; avoir un

enseignement à en retirer, être capable d’auto critique, analyser objectivement ce que l’on a fait »

Des éléments de professionnalité cités par Wittorski apparaissent : la confrontation aux situations

professionnelles, la variété des situations rencontrées, la réflexivité, l’apprenance.« Moi j’aimerais

que chacun ait une formation régulière pour se mettre à jour. »

13.3 Stanislas

L’entretien s’est déroulé au sein de l’IFMK dans une salle de TP, après l’intervention de Stanislas

en cours magistral. C’était sa première année d’intervention en formation initiale, et ce pour

quelques heures. Stanislas pratique en libéral au sein d’une structure multi professionnelle. Stanislas

est d’emblée « entré » dans l’entretien, sans réticence.

Lors de l’arrivée d’un nouveau patient, un premier temps de recueil de données est fait lors de la

prise de rendez-vous téléphoniques, Stanislas procède dans un premier temps à l’enregistrement

des données administratives du patient, recherche les examens complémentaires, s’enquière du

motif de la venue du patient. Il réalise un entretien avec ce patient. « Le patient va nous expliquer »

nous retrouvons le raisonnement procédural, et l’étape de clarification de la plainte du patient.

L’histoire de la maladie et ses circonstances sont explorées Très rapidement, Stanislas effectue une

synthèse des informations recueillies, il formule les hypothèses de travail pour orienter son bilan.

Stanislas effectue comme le dit Nendaz212, des synthèses précoces des informations, c’est son mode

de recueil de données pour rapidement élaborer des hypothèses de travail qui vont orienter son

212 NENDAZ, ibid

- 72 -

bilan. Il a donc des représentations de cas en tête, des exemples de cas concrets. Il est possible

imaginer qu’il utilise son système intuitif, comme le décrit Pellaccia213.

Dans un deuxième temps, en changeant de pièce, et en changeant de tenue, (l’espace spatial lui

permet sans doute de positionner les différents temps du bilan), Stanislas effectue alors sur le

patient un bilan palpatoire et visuel. Chez le patient, il fait un examen morpho statique, « c’est la

base de départ » « je regarde ce que le patient fait »et « on part dans deux ou trois directions »

réalise les examens articulaire, musculaire. » « La qualité de mouvement est recherchée » Et de

nouveau il fait une synthèse des informations avant d’aller faire un bilan fonctionnel dans la salle de

rééducation, en veillant à discuter avec le patient pour obtenir d’autres informations. Et il sait qu’il a

des algorithmes de décision et des scripts en tête et qu’en fonction d’eux il établit des objectifs de

traitement différents. Par exemple pour un ligament du genou, il sait comment cela se passe, de

quelle façon et quelles sont les structures anatomiques atteintes. Quand c’est moins habituel, »je ne

suis pas sûr que ce soit ça à priori vu ce que l’on a vu au bilan, cela devrait être ça, »« Je fais des

hypothèses »

Il effectue ensuite un bilan fonctionnel dynamique, c’est ce bilan dynamique qui lui confirme les

hypothèses. En fait il a trois parties pour l’aider à comprendre. Il part du morpho dynamique, sa

base de départ, puis il fait les bilans fonctionnels ou autres bilans analytiques et il termine par le

dynamique ce qui lui permet de confirmer ces hypothèses. Ces 3 parties sont en interaction.et

s’enrichissent les unes les autres Il se définit des objectifs, les partage avec le patient. Stanislas

utilise le raisonnement procédural décrit dans le raisonnement collaboratif, Stanislas nous déclare

alors des éléments de sa professionnalité : le regard MK. Le bilan morpho statique permet de

« comprendre pourquoi le patient fait cela », « je regarde plus de choses ». Ce regard MK, il l’a en

fait beaucoup appris en formation et il a modifié sa façon de voir les choses « ça c’est le regard

MK, c’est acquérir un regard kinésithérapique et l’attention sur quoi on va porter notre regard», et

la « je regarde et de façon plus précise lorsque les gens font des mouvements, comment ils bougent

leur corps » « plus de choses, même si c’est très subjectif » « le bilan est beaucoup plus précis

grâce à ce regard » « en fait l’image est la même pour tout le monde mais on ne voit pas la même

chose » et « savoir mieux où on regarde » a été quelque chose de très important pour lui . A travers

ce regard il comprend mieux pourquoi le patient fait tel ou tel geste , a telle ou telle anomalie et

cette compréhension peut être transposée chez les autres patients et « le fait de mieux regarder c’est

mieux comprendre » « parfois je débordais et je ne savais pas comment aborder le problème

maintenant ,je n’ai plus ce souci »

213 PELLACIA (2012) ibid

- 73 -

« on a en tête que l’efficacité du traitement va probablement être faible car le bilan est faible et on

fait un comparatif à la norme » « et en fonction des écarts retrouvés à la norme qui sert toujours de

référence ,on sait ce que l’on peut faire et ce que l’on peut proposer parfois c’est très faible » Le

raisonnement clinique c’est aussi un diagnostic d’exclusion « en fait le raisonnement il est quand

même facilité si les cas bien documentés » par exemple si c’est après une chirurgie une opération

c’est assez protocolaire et en fait les choses sont déjà bien comprises, bien expliquées « quand ce

sont des choses qui ne sont pas aussi protocolaire en fait mon raisonnement il est implicite il

jalonne tout mon bilan » et au final ça permet d’établir les objectifs et les moyens « quand je dis au

patient je pense que votre problème vient de là, je vous propose cela , c’est le résultat du RC, c’est

le fruit du RC » Le RC s’apprend en formation initiale en formation continue, avec les lectures

aussi, avec la confrontation avec les autres professionnels.

Le raisonnement clinique est formalisé « il se fait au fur et à mesure de la rééducation » en fonction

des réactions du patient « ensuite il y a un RC dans la réalisation de l’activité clinique en fonction

des réactions du patient et de sa capacité à réaliser les exercices proposés et il est réévaluée en

permanence au cours du traitement et en fait » C’est un continuum cyclique comme le décrit

Marcum214.

Il compare toujours le sujet sain au sujet pathologique « j’ai un état initial un état final désiré un

état attendu un état espéré » « c’est le pronostic « et j’ai une idée de ce vers quoi je vais voir tendre

et en fait j’ai toujours un pronostic à faire je souhaite tant d’amplitude Tant de flexion par exemple

je souhaite telle activité je suis dans telle phase dans tel état désiré c’est la norme » c’est aussi le

désir du patient qui veux refaire telle activité « lui faire accepter certaines choses »

C’est le rôle du MK c’est aussi d’accompagner le patient « c’est celui qui est en première ligne »

« je réponds en fonction de mon expérience, mes connaissances, retour d’expérience » c’est le

pronostic

Surtout il a appris par la lecture « beaucoup de lecture » et par des formations, réunion des congrès

des e-learning des lectures d’article spécialisé et les formations classiques avec des intervenants des

cours alternance théorie pratique et en fait en pratique on apprend surtout à observer à analyser et

parce que la réflexion c’est la pratique aussi c’est aussi les techniques .L’analyse de cas clinique

« Voilà tels patients qui' a telle attitude, quelle hypothèse pourriez-vous poser sur sa position

qu'est-ce que vous en pensez quelques hypothèses pouvez générer »

Stanislas se trouve dans le répertoire de niveau de discours selon Bordage, avec un discours

compilé, c’est-à-dire un discours qui reconnaît d’emblée un ensemble de données cliniques qu’il

214 MARCUM(2012)ibid

- 74 -

associait avec netteté à un diagnostic, son réseau sémantique du discours est très développé, il a

beaucoup de réseaux sémantiques

Si on se réfère au niveau de professionnalisme de Le Boterf215, nous pouvons dire qu’il a une

maîtrise professionnelle affirmée voire un niveau d’expertise. En effet, Stanislas est en capacité de

décrire et expliciter sa façon de gérer une situation, « en fait là j’ai juste expliqué comment je

procédais dans la pratique depuis l'arrivée d'un patient jusqu'au pronostic »et sait gérer avec

autonomie ses ressources pour mettre en œuvre ses pratiques. Il est engagé, par l’intermédiaire de la

formation dans un processus d’échanges de pratiques de formation, voire dans un processus de

production de connaissances puisqu’il participe à des congrès et publie.

13.4 Thierry

L’entretien de Thierry s’est déroulé sur son lieu de travail, pendant sa pause déjeuné entre deux

patients. Il s’est déroulé de façon un peu « comique », alors que l’entretien était commencé, une

collègue est entré pour aller dans le box voisin, le déclenchement d’une première quinte de toux

s’est produit à ce moment-là. Y a-t-il un lien de causalité ? Lors de la seconde entrée de la collègue

qui avait oublié des outils pour sa patiente, il y a eu déclenchement d‘une seconde quinte.

L’entretien a ensuite été ponctué de quintes de toux. Nous avons proposé à l’interviewé de cesser

l’entretien, il a souhaité continuer l’entretien malgré tout, quelques intermèdes ont eu lieu. En fin

d’entretien, hors enregistrement, Thierry nous a avoué que le sujet des questions touchait

précisément son point faible.

Thierry est un professionnel libéral ayant 6 ans d’expérience, Sa clarification de la plainte du patient

va dépendre de la demande du médecin « comment et pourquoi il est adressé, de la pathologie et du

moment de cette pathologie » Thierry fait une distinction entre « chronique, ou aigue », Apres la

phase administrative il fait une évaluation du patient, « une évaluation de ses objectifs, de ces

objectifs pour voir ce qu’il peut proposer «. Ce qu’il peut proposer aux patients « dépend de mon

savoir et de mes capacités à moi » « je réoriente si je ne me sens pas capable de les soigner.

Thierry nous offre un élément de sa professionnalité « depuis un an que j’arrive à dire non à mes

patients » « plus je sais plus je progresse dans mes compétences et plus j’arrive à dire à mes

patients que je ne suis pas capable de les soigner, avant je soignais tout le monde »Cette capacité à

dire non vient-elle de sa formation spécifique et de la formalisation du bilan ?« Une formation

spécifique qui s’appelle thérapie mécanique » « c’est un bilan assez rigoureux qui passe par la

215 LE BOTERF (2006) Ingénierie et évaluation des compétences, Paris, ed d’organisation, 5ed, p 98-105

- 75 -

topographie des douleurs et d’origine douleur du patient et se termine sur le papier »il insiste sur

cette formalisation sur le papier qui semble importante à ces yeux et lui permet de bien préciser la

topographie des douleurs et de repérer les exclusions à son traitement. « Les drapeaux verts oranges

rouges pour justement retrouver des pathologies grave spécifique que justement je ne pourrais pas

soigner les gens ».

Un grand silence de trente secondes est apparu lorsque nous lui avons demandé comment il se

débrouillait avec les patients qu’il ne pouvait pas soigner « ça dépend (grand silence) c’est cela me

permet d’alerter le médecin quand je trouve quelque chose de plus grave que ce qui m’ a été

prescrit » il y a manifestement le problème de la communication « avec l’ étage médical » « ça

bloque avec les médecins par ce que justement on n’est pas médecin » « on doit donner des faits

objectifs , des résultats de tests sans donner de conclusions trop hâtives, sans faire de diagnostic

médical »Thierry soulève là une problématique : les tests cliniques sont partagés , les Mk les

réalisent aussi. Thierry soulève aussi le problème du temps et du modèle économique pour la

formalisation « écrire cela prend du temps » « le modèle économique de l’exercice en libéral,

m’impose des contraintes de temps et je ne suis pas rémunéré pour faire cela » Pourtant thierry

semble convaincu de l’importance de le faire « c’est un traitement personnalisé ,cela permet

savoir ce que l’on ne peut pas faire l’on ne doit pas faire pour la santé, la sécurité du patient, et

pour arriver à cibler pour être le plus efficace possible pour le patient »

« je fais une réévaluation du patient selon mon approche personnelle » « c’est essayer d’aborder le

patient dans sa globalité, de voir ce que je peux lui apporter ne pas regarder que le lieu de la

prescription, voir le patient dans sa globalité, les articulations sus et sous-jacentes en fonction du

contexte d’apparition du contexte du type de traitement » la question sur les bilans l’a dérangé elle a

été perçu comme un jugement : « qu’est-ce qu’elle me gêne cette question ».Il nous expliquera hors

enregistrement qu’elle touche ce qu’il considère être son point faible : son manque de rigueur

« pour faire un bon bilan faut de la rigueur , ce dont je manque » Est-ce la rigueur, ou la

méthode qui est nécessaire ? Ou Est-ce la nécessité d’une formalisation plus précise? « J’ai une

trame globale identique à tous les patients, mais je n’évalue pas un genou comme j’évalue une

épaule » « de manière générale, sur les genoux bilan passif, sur une épaule bilan plutôt

dynamique, je l’ai appris par les formations, » les savoirs de métiers sont transmis lors des

formations « on essaie , on fait confiance, a ce que dit le formateur je n’ai pas l’esprit assez

critique pour je vais pas refaire la biblio du formateur, mais après je vais mettre en pratique et je

vais voir ce qui marche , et là je vois ce qui marche ou pas, c’est assez empirique »

Pourtant pour se créer son référentiel il vérifie la validité de la technique, il se crée sa validité.

Thiery met en place critères et indicateurs « je sais si ça marche en fonction de critères subjectifs ou

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objectifs que j’ai mis en place au cours du bilan de l’évaluation de la douleur, du ressenti du

patient, des augmentations des amplitudes de mobilités des critères de reprise du travail, du sport

ou autre »

« on tend vers le raisonnement clinique, moi je tends à aller vers un raisonnement clinique dans le

cadre de ma prise en charge et pas seulement être un exécutant de la demande du patient et du

corps médical tout dépend de la demande , si elle tend à un Raisonnement clinique , je vais tout

mettre en œuvre pour » Thierry décèle à travers le raisonnement clinique une modification de sa

posture, il ne serait plus un exécutant de prescription. « Le raisonnement clinique n’est pas

toujours visible surtout pour le patient, qui demande de l’action, et pas de la réflexion » « Et si je

fais une évaluation pour mettre en place un nouveau un nouveau plan de traitement et je n’ai pas

l’impression de répondre à la demande directe du patient qui est le toucher, m’occuper de lui le

soulager tout de suite »

« Produire un effort intellectuel pour le raisonnement clinique je vais devoir mettre en place des

choses pour lui expliquer au patient pourquoi, comment , or il arrive avec un prescription médicale

qui m’explique déjà quoi faire cela crée des tensions, des déceptions des incompréhensions des

deux côtés » Le fait de travailler en groupe d’échanger sur ses pratiques permet de gérer les

tensions ; « on travaille en groupe et puis on apprend dans l’échange dans l’apprentissage de ces

situations , et moi cela fait partie des choses qui me manquent le plus sur laquelle j’ai envie

d’apprendre encore plus la relation soignant soigne, pour avoir plus d’efficacité pour le patient ,

plus de protection pour moi pour savoir donner un cadre à mon engagement , à l’engagement que

je mets dans le mieux-être et la santé de mes patients , un truc comme ça » Serait-ce une

composante identitaire , le type de personne que je souhaite être ?

« Ce n’est pas toujours facile le raisonnement clinique, cela engage beaucoup, et parfois cela fait

du bien de le laisser de cote » Thierry semble nous indiquer aussi la difficulté de réflexion

« Exemple avec le traitement des cervicalgies , avec la thérapie mécanique, c’est amener le patient

à s’auto traiter par des auto exercices quotidiens, c’est assez long à mettre en place , on reste le

plus distant du patient on est dans le explication pas beaucoup dans le toucher le patient a

l’impression qu’on ne le soigne pas parce que l’on ne le touche pas or c’est assez prenant

physiquement, alors il peut m’arriver que je lâche, que je me lâche je mets le patient sur la table et

je le lâche je soigne avec mes mains cela relâche l’esprit moins de communication verbale avec le

patient une sensation que l’on a déjà répondu à son attente du moment l’action fait le reste ».

Thierry nous montre-t-il un paradoxe à la fois ne plus être un applicateur de technique, être un

concepteur de projet de rééducation , et à la fois être un applicateur, un réalisateur de massage , un

professionnel du toucher qui ne réfléchit pas ? Ou est-ce la nécessité du toucher, du rapport au

corps ? Quel est le rôle social du MK ?

- 77 -

Nous allons présenter les deux MK qui ont une activité spécifique, qui semble-t-il induit une prise

en charge différente.

13.5 Marinette

La rencontre avec Marinette s’est déroulée un vendredi après-midi sur son lieu de travail, au sein de

son cabinet libéral pendant sa pause déjeuner. Installées dans une salle de rééducation, Marinette a

semblé, être d’emblée détendue et en confiance. Apres avoir décrit la partie administrative du

dossier qu’elle faisait lorsqu’un nouveau patient arrivait, elle est très vite parvenue à l’évocation de

la première séance du nouveau patient qu’elle venait d’avoir ce même jour pour une rééducation

maxillo-faciale.

Ainsi quand un nouveau patient arrive, conformément à la réglementation, elle réclame

l’ordonnance médicale, condition actuelle de la prise en charge par le MK et s’informe de la

présence d’une prise en charge financière par la Sécurité Sociale. Puis elle effectue son bilan, « la

première séance c’est un bilan systématique ». Ce bilan, est pour Marinette, « un bilan typique en

fonction de spécialités ». Ainsi, un bilan maxillo-facial est perçu comme différent dans son contenu

d’un bilan respiratoire ou gériatrique, d'un bilan d'un dos, d’un bilan d’un poignet. « En kiné on a

que des spécialités ». Ainsi, pour Marinette, les bilans sont « orientés » par la discipline ou la

pathologie du patient.

Elle étudie ensuite le compte –rendu opératoire et les imageries : « il y a pas de radio comme

d'habitude » pourtant « la radio c'est très important » « avec le compte rendu opératoire cela

permet de comprendre ce qui a été fait et faire comprendre au patient » « c'est très important ».

« Cela permet de savoir où l’on va ; et ce que l’on fait ». Elle a un rapport aux savoirs médicaux

aux savoirs fondamentaux.

Ensuite, elle procède à un interrogatoire, phase de recueil de données du malade, de sa maladie, de

son contexte. « Par exemple pour un patient qui sort donc de l'hôpital suite à son traumatisme

maxillo-facial, il y a beaucoup de question, c’est une technique particulière d’interrogatoire, elle

doit être fait tout en douceur car c’est après une agression, en maxillo c'est souvent dans un

contexte d'agression et donc il faut prendre en compte la fatigue, tous mes patients en maxillo sont

pris allongé , car il y a beaucoup de fatigue, de douleurs de migraine les douleurs sont

particulières, et mes questions sont « est ce qu’il mange bien ? Est-ce qu’il n’a pas trop perdu de

poids ? Est-ce qu'il n'a pas douleur ? Est-ce qu’il dort bien ? »puis « j’essaie de lui faire raconter

son agression, qu’elle était sa prise en charge à l’hôpital » Pour Marinette, sa technique de

l’interrogatoire s’affine au fur et à mesure des années, de l’expérience, « pour certains patients on

sait que l’on peut poser des questions de suite », « c’est pas écrit dans les livres, c’est la sensibilité,

ma sensibilité, ce que je ressent avec le patient. Cela se sait après beaucoup d’observation de

- 78 -

comportement de patient » « il n’y a pas de mode d’emploi pour cela, c’est une relation d’humain à

humain ». De même, l'interrogatoire est plus ou moins facilité en fonction du contexte du patient, il

faut tenir compte du fait que « certains patients ne parlent pas très bien le français, on est dans le

9.3. Ici, donc il faut que je tienne compte de ça ». Les facteurs contextuels tels que décrits dans la

CIF sont pris en compte et le praticien adapte son comportement. Le raisonnement narratif décrit

par Ewards est ici mis en application. C’est dans l’interaction avec le patient que le praticien

comprend la situation du patient. C’est aussi à travers le ressenti du patient que Marinette sait si son

traitement est efficace, et si elle a fait un « bon bilan complet ». « On n’a que le ressenti du patient,

que son avis aussi, qu’il va mieux, qu’il se sent mieux, qu’il peut refaire ce qu’il faisait

avant ».Pour Marinette, il est important de pouvoir tout expliquer et d’apporter des réponses aux

questions du patient : « quand on a réponse à tout, quand on arrive à tout expliquer au patient »

Enfin Marinette fait un bilan « mesure »de son patient à l’aide d’outils : « je mesure l’ouverture de

la bouche, les diductions latérales, la propulsion » ce sont ses mesures qui comparées au référentiel

anatomique théorique de l’homme sain et au référentiel de douleur du patient vont lui permettre au

de suivre l’évolution du patient et de savoir si son traitement évolue. « À chaque fois qu’un patient

revient, je refais un bilan, car je lui pose des questions, comment cela a été après la séance,

comment sont vos douleurs ? »« C’est comme le matin quand je prends ma voiturer et je vérifie si

les pneus sont gonflés. »

« Il y a le toucher de la face avec du massage pour la recherche des contractures musculaires et

surtout la palpation des différents muscles. J’associe la surveillance du rachis cervical avec la

palpation des différents muscles. Je fais un bilan intra buccal, pour rechercher des muscles plus

profonds, » Marinette ne fait pas cette partie du bilan fait lors d’une première séance, et de plus elle

tient compte du jour de la séance car elle sait que cette partie de travail « le toucher des petits

muscles profonds » est douloureuse « en plus aujourd'hui on est vendredi je ne vais pas lui

déclencher des douleurs, le patient ne pourra pas revenir demain, si je lui ai déclenché trop de

douleur et je sais qu'avec cette technique de palpation musculaire, je vais lui déclencher des

douleurs ». Marinette adapte le traitement pratiqué en fonction des réactions qu’elle pense

déclencher chez le patient. Elle anticipe par avance

Pour obtenir la « relation de confiance » avec le patient ,Marinette essaie de lui expliquer ce qu'est

la fracture ,quels sont les dégâts anatomiques crées car elle estime que cela soulage le patient

d'entendre que « le fait d'avoir des fractures ici par exemple, le chirurgien a dû ouvrir, a dû mettre

des plaques, a écarté les muscles, c'est pour cela que les muscles se sont sentis agressés, c'est

normal que vous ayez mal » » je justifie toujours par un livre d’anatomie et les patients

s’approprient leur fracture. « J’ai vraiment ressenti cela en maxillo et pas ailleurs » .Elle est dans

- 79 -

un traitement collaboratif, le patient n’est pas passif, n’est pas un « patient-objet de soins » dans sa

rééducation. Marinette fait en sorte que son patient intervienne dans sa rééducation, qu’il soit partie

prenante, qu’il soit acteur au sens de Ardoino, « et surtout je lui réclame des photos d'avant

l'agression pour voir la différence, car il n'a pas le même visage maintenant le patient ; et

effectivement psychologiquement c'est très dur pour lui de se retrouver comme ça » Marinette

témoigne de l’empathie envers son patient. Elle est dans le raisonnement conditionnel du modèle

conceptuel de Higgs Jones.

Elle a mis en place ses critères de réussite de traitement pour en permanence situer son travail. Elle

sait qu’elle n’a pas fait un bon bilan lorsque la rééducation stagne et ne poursuit pas la dynamique

espérée. Elle a donc en tête un schéma directeur de la pathologie, de son délai de guérison ou de

récupération : « dans certains pathologies on sait que cela prend du temps ». La persistance de la

présence des douleurs est un autre critère d’interrogation, lorsqu’elle n’arrive pas à tout expliquer

au patient.

« Certains patients peuvent nous montrer nos limites ». Marinette fait preuve de réflexivité. « Je

bloquais sur l’épaule d’un patient, je l’ai donné à un autre collègue ». « On sait que l’on se trompe

lorsque l’on donne à son collègue et que cela se débloque tout de suite ».

13.6 Louane

Apres une phase administrative, Louane clarifie la plainte fonctionnelle du patient « j’essaie

d’orienter le problème du patient par des questions fermées « cela dure 5-10 minutes » Les séances

commencent ensuite par la mise en place des moyens et les explications aux patients « je que je

vais faire ça pourquoi et comment et puis j’explique les différentes phases qui existent »

« J’interroge le patient pour rechercher la pathologie le diagnostic médical qui a été posé par

exemple la différence entre cervicalgie et NCB » Louane recherche la plainte fonctionnelle des

patients la plainte au quotidien « au quotidien qu’est-ce qui vous gêne est-ce que c’est la douleur la

diminution d’amplitude » « ils m’expliquent ensuite avec leurs mots mais je recherche surtout la

gêne quotidien qu’ils ressentent et je la reformule » La gêne fonctionnelle est recherchée en

fonction du rôle social du MK « conserver au maximum les capacités et c’est mon passé gériatrique

qui déforme améliorer le confort et la qualité de vie optimum une fonction optimum » « on travaille

sur les activités de la vie quotidienne puis professionnelles puis de loisirs »« Je vois avec eux les

niveaux d’exigence » Le rôle du MK est vu comme le soulagement de la plainte fonctionnelle et la

rééducation du déficit à l’origine de cette déficience pour restituer la fonction.

- 80 -

Pour effectuer son bilan Louange a des « j’ai des déficiences types » « Le bilan est ciblé par rapport

à l’articulation, le bilan est sur un déficit supposé, sur la gêne fonctionnelle annoncée par le patient

C’est assez bien verbalisé par le patient » « Le bilan orienté est connu par rapport à la pathologie ,

mes connaissances théoriques, mon expérience » ex « pour le genou l’extension est importante pour

éviter le recurvatum, la flexion si elle est inférieure à 90 degrés , on ne s’assoit pas »« par exemple

au niveau du poignet , je regarde toujours en premier prono supination, car ce qui m’a posé

problème chez les patients que j’ai eu ».Louane est dans la réflexivité, elle compare aux situations

professionnelles rencontrées et construit sa représentation.

« Il y toujours 3 ou 4 plaintes exprimées par le patient, je hiérarchise en fonction on s’essaie de

s’adapter » Pour hiérarchiser Louane donne les deux exemples suivants « Le patient qui n’a pas

besoin d’écrire dans sa vie professionnelle, je vais prioriser en fonction de la vie quotidienne, des

loisirs «

« par exemple sur une sciatalgie persistante, une douleur au gastrocnemien, le patient a fait une

chute à moto et s’est fracturé le poignet la priorisation a été auto rééducation sur la cheville, et

travail de récupération du poignet, c’était plus urgent que les mollets ».

Pour le questionnement de la patiente :Louane pose des questions clés « en fonction des pathologie

que je connais, en fonction de son âge de l’ observation du patient des savoirs médicaux » « En

général une ou deux hypothèses, si cela ne fonctionne pas ; je pensais à telle ou telle chose alors là,

je passe le relais »« l’hypothèse est posée à partir de bilan, c’est la somme de toutes les

connaissances acquises » « A partir de la plainte du patient, je recherche toutes les patho, et des

signes cliniques, et je recherche des hypothèses »

« Je mets en application les techniques pour répondre à cette hypothèse ; si l’hypothèse ne

fonctionne pas , je refais le bilan « je mets en place un traitement et si cela ne fonctionne pas, on va

revoir avec le médecin » « La base de nos connaissances c est acquis à l’école On se base sur nos

cours, il faut donc que la qualité des cours soient bien sinon c’est complique c’est pas facile à

expliquer ce que l’on fait, on nous a appris à le faire mais pour l’expliquer « les connaissances

sont incorporées

« On m’a appris à faire un bilan de chaque articulation chaque muscle pour voir ce qui fonctionne

ou pas, et d’orienter le bilan en fonction de la pathologie, de ce que l’on sait de cette pathologie de

la gêne fonctionnelle exprimée par le patient du déficit de structure, déficit de fonction le déficit

c’est ce qui ne va pas, c’est ce qui n’est pas normal Je fais le recensement des déficits sauf en

gériatrie, ou pathos très lourdes ». Dans les situations de handicap, Louane a donc une autre

démarche « On va pas bilanter ce qui va pas, on va bilanter ce que le patient est capable de faire

- 81 -

encore pour voir quelle est la gêne fonctionnelle la plus importante et on va voir comment avec les

compétences actuelles du patient on peut gagner en potentialités on travaille sur la confiance du

patient c’est une démarche différente , on sait que l’on va pas pouvoir gagner, le déficit est installé

depuis quelques années, le travail rééducatif est déjà fait, il faut se baser sur ce qui a déjà été fait

,le maximum de récupération déjà atteint, se baser dessus pour travailler » c’est « accommoder les

restes »( Signeyrole )

Le pronostic de récupération des déficits est connu en fonction de connaissances théoriques, de

l’évolution naturelle de la maladie, en fonction des habitudes de récupération, « (ex le membre

supérieur récupère moins bien) les déficits sont installés, on récupérera plus ».Des grands principes

de récupération sont annoncés. Ils sont repérés dans les lectures et influencent la pratique

professionnelle « Il faut lire ! »! « car il y a une évolution des connaissances des chose supposées

vraies avant, et qui ne le sont plus maintenant il faut se tenir à jour pour connaitre l’évolution des

avancées, voir la modification des mentalités, l’apport des autres professions qui valident le mode

d’action des techniques de rééducation , ce qui fonctionne ne fonctionne pas ,apprendre à avoir un

regard critique ,sur sa pratique, sur ses lecture »Louane a comme critère de réussite de son

traitement la diminution de la plainte du patient « Si c’est efficace, c’est la diminution de la plainte

du patient, Si ce n’est pas efficace ça diminue pas » Louane explique que expliciter ses critères est

difficile .« C’est pas évident de dire C’est des trucs que l’on fait naturellement, spontanément sans

y réfléchir »

A la question cela voudrait dire que l’on fait spontanément du RC ? Louane répond « On est

conditionné pour faire du raisonnement clinique ,On est élevé au raisonnement clinique, on nous

apprend à faire un raisonnement clinique, à faire un bilan , on est éduqué au raisonnement

clinique, à éliminer les hypothèses les moins probables en se basant sur des arguments les plus

objectifs possibles on essaie de garder les hypothèses les plus plausibles C’est toute la scolarité qui

nous fait le raisonnement clinique du 1er jour de mk1 jusqu’au dernier jour de mk3 en Mk 1 ; on

apprend les briques du raisonnement clinique, ce que l’on met dans chaque rubrique en Mk2 on

applique le raisonnement clinique par rapport au patho en Mk3 on essaie de prouver que l’on a un

bon raisonnement clinique pour avoir notre DE » Louane nous donne sa définition de

l’apprentissage du raisonnement clinique .

« Le Raisonnement clinique c’est le bilan l’interrogatoire orienté, les hypothèses les plus

plausibles, les moins plausibles, mettre en place le plan de traitement, et adapter ce plan de

traitement aux réponses ou pas du patient ».Louane nous donne une définition du raisonnement

clinique et insiste sur « c’est surtout la collecte des informations à partir du bilan ou de

l’interrogatoire et à partir de ces hypothèses, faire une hypothèse diagnostic pour aboutir au

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diagnostic MK. Son mode d’évaluation de son raisonnement est le suivant « On teste son

raisonnement clinique en fonction des hypothèses , et des résultats, si on a trois hypothèses , et que

la première marche on continue « Si on a fait une mauvaise hypothèse , c’est que l’on n’est pas

capable de rééduquer le patient, »Pour elle , qualité du raisonnement rime avec qualité des soins et

on fait presque une condition pour traiter un patient.

Pour prouver que l’on a un bon raisonnement clinique « On explique les différentes étapes du

raisonnement clinique, ce que l’on a mis en place pourquoi on l’a mis en place, on argumente on

essaie convaincre le jury, c’est là où l’on voit s’il nous manque des hypothèses C’est compliqué

d’expliquer tout ça, c’est devenu spontané ». Prouver son raisonnement passe par l’explicitation et

la formalisation des différentes étapes et processus mis en jeu.

Nous allons maintenant présenter l’analyse transversale thématique.

14 Analyse transversale : thématique

Pour l’analyse longitudinale un traitement par encodage et unités de thème a été réalisé. Les règles

d’énumération choisies correspondent au recueil de la présence ou l’absence des indicateurs et des

critères dans les entretiens. La présence des indicateurs a été synthétisée dans un tableau

récapitulatif (Annexe 10), afin de distinguer éventuellement des grandes lignes de forces à travers le

discours singulier des professionnels. Le tableau a ensuite été complété avec des extraits

d’entretiens de manière à pourvoir produire une synthèse collective sur le thème donné et ce en lien

avec le corpus théorique (Annexe 12). Deux thématiques se dégagent : le rapport au corps vecteur

de raisonnement clinique que ce soit par le corps du patient ou par le regard du MK, et la

thématique MK dans laquelle nous avons regroupé le rôle social et les savoirs professionnels du

MK Nous présentons la synthèse collective par thématique.

14.1 Rôle social du MK et savoirs professionnels

Nous pouvons retrouvons deux types de définitions du rôle professionnel : le MK est le spécialiste

de l’appareil locomoteur, il traite la cause de la dysfonction. Il traite la fonction par la fonction pour

la fonction. C’est une vision « très mécaniste »de la fonction, à la recherche du bilan de la structure

lésée. « Le rôle du MK c’est de soulager la plainte fonctionnelle et rééduquer le déficit à l’origine

de cette déficience de restituer la fonction »

Et puis une définition plus globaliste prenant en considération la situation de handicap mettant en

place la réadaptation et les moyens de suppléer à ce handicap avec un rôle d’accompagnement,

d’étayage du patient. « Mon rôle c’est de conserver au maximum les capacités et c’est mon passé

gériatrique qui déforme et améliorer le confort et la qualité de vie de façon optimum redonner une

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fonction optimum » Le MK cherche à maintenir ou à rendre une autonomie à son patient. Ainsi

Louane, qui s’adaptant à la demande de sa patiente va faire travailler le périmètre de marche en

extérieur de sa patiente de manière à ce qu’elle gagne en confiance en elle et en ses capacités

fonctionnelles et améliore ainsi son autonomie en intérieur. Ainsi Sandrine s’occupe du petit patient

et de sa famille, lors de ce qu’elle pense être « la somatisation, la manifestation corporelle » d’une

dysfonction de l’environnement de l’enfant. Carole accompagne la famille et l’enfant sur le difficile

chemin de l’acceptation du handicap et des soins quotidiens à apporter. Elle développe le « regard »

des parents, en leur montrant les capacités fonctionnelles de leur enfant. Carole est même dans la

prévention des éventuelles futures complications qui pourraient ou qui vont arriver dans les

prochaines années.

La définition de la profession, le rôle prescrit « La masso-kinésithérapie consiste en des actes

réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but

de prévenir l'altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu'elles

sont altérées, de les rétablir ou d'y suppléer. Ils sont adaptés à l'évolution des sciences et des

techniques 216»semble éloignée des préoccupations de ces professionnels et de leur rôle réel.

En fonction de ces activités, nous pouvons imaginer que le rôle social visé par les professionnels

soit différents de même que leur identité professionnelle pour soi et pour autrui. Pour Marinette, « le

patient vient nous voir pour une attente », c’est basé sur une relation de confiance, « on prend en

responsabilité sa confiance ». Ainsi pour Marinette, la reconnaissance par autrui est importante: « je

suis une peureuse, c’est mon problème, me remettre en question, savoir si je sais, si je fais bien »,

« cela stimule quand les patients appellent de pouvoir leur dire oui c’est bon, je fais cette spécialité

rare, je peux vous aider »

Nous pouvons aussi imaginer que les savoirs nécessaires soient différents ,et tous ont des astuces

qu’ils se sont créés eux même ou qu’ils ont reçu en formation « ce sont des techniques véhiculées

par les uns et les autres qui n’ont soit pas été évaluées, soit évaluées de manière trop stricte, qui

appartiennent qui ont été décrites des plus âgés au plus jeunes, dans le cas de traitement et que

j’appelle moi le patrimoine thérapeutique » Des trucs apparaissent sans qu’il soit pour autant

justifié, chacun a créé sa propre façon de fonctionner. « Le fonctionnel avant le passif », « le

morphostatique avant le fonctionnel » « le genou bilan passif l’épaule bilan actif » « d’abord le

bilan de ce qu’il reste » « pas de palpation des muscles profonds si je ne peux pas revoir le patient

demain à cause des douleurs que je crée ».L’explicitation des critères de réussite du traitement est

216 Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute, modifie le 08 aout 2004, art 1

- 84 -

peu aisée, serait-ce des compétences incorporées ? Très peu de formalisation apparait, nous

rejoignons une problématique de la profession plusieurs fois soulevée : « l’écriture

professionnelle217 »

Il est assez intéressant de remarquer que les MK libéraux interviewés, quel que soit leur secteur

d’activité, réalisent implicitement tous, dans leur pratique quotidienne, à travers leur raisonnement

clinique une « activité de tri », de « sélection » de « repérage » des patients à risques, des patients

qui ne présentent pas les symptômes habituellement retrouvés, qui ne « répondent » pas à ce que le

MK s’attend à trouver. « Je recherche les drapeaux rouges jaunes, verts à la recherche de signes

qui feraient que je ne pourrais pas soigner ». Le professionnel exprime son besoin par rapport à sa

pratique habituelle « Je ne suis pas assez calé dans les données diagnostic différentielles »

14.2 Rapport au corps, rapport au savoir et raisonnement clinique

Nous avons été surpris lors des entretiens, par la « théâtralisation » du corps de ces professionnels,

surtout lors des évocations de situations réelles passées avec des patients. Ils ont quasiment tous

touché leur corps, eu besoin, à moment ou un autre, de se toucher comme pour s’aider à se

représenter la situation. Ils ont reproduits les manœuvres sur leur corps. Cela rejoint ce que dit

Prel218, que le corps devient un objet, un support de connaissance. Sans doute le fait que nous

soyons nous-mêmes MK à contribuer à cette démonstration, comme pour mieux nous expliquer

avec les gestes ce que la parole ne savait décrire.

Ainsi, Carole nous indique que les manœuvres de guidage sont reproduites sur eux et entre

professionnels adultes, pour mieux (re)sentir les sensations et optimiser les prises, contre-prises et

positions des mains. Marinette va jusqu'à utiliser son corps ; en montrant sa cicatrice pour permettre

à son patient l’acceptation de la sienne.

Marinette, spécialisée en rééducation maxillo-faciale, estime que pratiquer les manœuvres intra-

buccales de toucher et de massage entre MK en formation, « permet de détendre la chose », car

« pénétrer dans la bouche d’un patient, c’est intime » ,« la première fois que je l’ai fait ici avec un

« vrai » patient, en tant que MK, on passe un cap, c’est pas évident » car toucher l’autre, nous dit

Marinette, est une vraie responsabilité , « toucher l’autre pour le soigner c’est une sacrée

responsabilité , mettre les doigts dans la bouche cela l’est d’autant plus » surtout lorsque ce patient

ne parvient pas à ouvrir la bouche, « ce n’est pas anodin » « c’est presque un viol » .

217 SIGNEYROLE, ibid. 218 PREL ibid.

- 85 -

Stanislas nous parle de son regard, « il regarde mieux, il comprend mieux. » David nous parle de

son mode d’emploi du corps du patient. Il a compris le mouvement à travers la danse.

Thierry « se lâche » et met le patient sur la table « les mains qui soignent, l’action fait le reste » ;

« le patient demande du toucher »

Tous ont déclaré avoir un raisonnement clinique, faire des hypothèses. Pierre fait un « pronostic

fonctionnel de récupération ». Carole se sert des étapes du développement psychomoteur de

l’enfant pour savoir quel traitement mettre en place et anticiper les futures complications.

Pour certains il est appris en formation initial « On est conditionné au RC du premier jour de la

MK1 au dernier jour de la MK2, on est éduqué au RC » « on pose les briques en Mk1, on compare

à la pathologie en Mk2 et on doit prouver que l’on a un raisonnement en MK3 » »on tend vers un

raisonnement » « le raisonnement est tout au long du bilan. » Pour d’autres il s’apprend seul. Et

comme le soulignent David et Christian, il y a beaucoup de choses qui ne s’apprennent pas à

l’école :

Quasiment tous les MK parlent de leur lecture, de leurs nombreuses lectures. Ils ont un rapport aux

savoirs théoriques. Marinette justifie toujours ses actions auprès du patient en se référant à

l’anatomie, au savoir théoriques, « j’ai toujours un livre d’anatomie pour montrer au patient »,

Apres avoir présenté l’analyse thématique transversale des résultats, nous allons maintenant

présenter une synthèse des résultats.

15 Synthèse des résultats ; vérification de l’hypothèse

A travers l’analyse transversale thématique, nous pouvons repérer des grandes lignes de force, sans

pouvoir généraliser à l’ensemble le discours singulier de chacun.

Notre hypothèse était la suivante : « L’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique

favorisent l'identification des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par

elle ».

Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence la démarche cognitive du RC selon les modèles

conceptuels de Coskerry et Higgs –Jones. Des éléments sont apparus, le système intuitif« c’est du

feeling » le raisonnement procédural, la reconnaissance de cas similaire, la recherche

d’hypothèses.la clarification précoce de la plainte du patient, des réseaux sémantiques et des

niveaux de discours différents (Bordage), un examen physique.

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A la lecture des retranscriptions d’entretien, les MK semblent faire un « bilan scolaire » selon un

ordre pré établi, ordre qu’ils ont établi en fonction de leur expérience, sans pour autant expliquer les

critères de classification, selon une « recette de métier » Les hiérarchisations dans la réalisation des

différentes parties du bilan, les symptômes recherchés, les critères et indicateurs mis en place, les

liens de causalité, les allers retours entre la théorie et la pratique ne sont pas énoncés. Ils le déclarent

en théorie mais ne parviennent pas à l’expliciter à l’aide d’un exemple vécu issu de leur pratique

quotidienne. Dans leur discours réflexif de prise en charge lorsqu’ils sont en évocation de la

situation réalisée, cela n’apparait pas non plus. Seul Stanislas est en capacité de le faire .Serait-ce

l’apport de son parcours universitaire ? Nous ne pouvons pas affirmer que le raisonnement n’est pas

formalisé ni affirmer qu’il l’est. Sans doute n’ont-ils pas été habitués à le verbaliser, à le mettre en

mots et peut-être les mots pour le dire manquent?

Nous avons mis en évidence un rapport au corps qui devient un vecteur du RC. « J’ai appris à

travers mon corps à comprendre le corps de l’autre » Ainsi le raisonnement clinique s’inspire d’une

pratique, d’un regard, « le regard kinésithérapique ». Les MK ont développé leur propre chemin,

leur propre analyse, c’est à dire la capacité à observer le corps de l’autre, la capacité à décoder

l’usage du corps de l’autre, son expression, son utilisation. « L’examen fonctionnel, c’est le mode

d’emploi de la façon dont le patient utilise son corps » C’est aussi la capacité à puiser comment le

corps s’exprime, à observer certains signes, à les transcrire, à les interpréter.

Ce raisonnement clinique semble traduire la manière dont ils ont pensé leur travail. A travers

l’observation du corps de l’autre, ils ont inventé leur propre raisonnement clinique. Ils explicitent

comment ils ont développé leur façon de faire. Ils se sont créés leur « référentiel sensoriel », leur

« trucs ». Notre hypothèse semble confirmée partiellement pour une partie : le raisonnement

clinique participe de l’identification des savoirs utilisés dans la pratique et produits par elle.

16 Limites de l’étude

Nous pouvons distinguer les limites à plusieurs niveaux, au niveau du corpus théorique et au niveau

de la méthodologie, et au niveau de l’apprenti chercheur

Le corpus théorique présente des limites suivantes. Il serait intéressant d’aller approfondir encore

plus la théorie du traitement de l’information et comprendre mieux les mécanismes de

raisonnement, car à la lecture de certains articles, il nous a semblé qu’il y avait « un mélange » et

nous n’avons parfois pas été en capacité de pouvoir distinguer les théories sous-jacentes.

De même il semble y avoir un décalage entre les théories récentes en psychologie cognitive et les

théories utilisées dans le raisonnement clinique médical. Comprendre pourquoi un tel décalage ? Ce

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qui nous a amené dans le doute, le raisonnement clinique existe-t-il ? N’y aurait-il pas deux parties

dans le raisonnement clinique, une partie visible et une partie invisible, la partie visible étant la

façon de faire, celle que l’on transmet en partie à l’école et en stage et que le professionnel va

développer ensuite, et la partie invisible représenté par les mécanismes cognitifs internes que l’on

cherche à susciter. L’apprentissage du raisonnement clinique n’est-ce pas finalement mettre en

place des situations d’apprentissage facilitant la mise en liens entre des éléments de savoirs

théoriques, des savoirs de pratiques et des pratiques de métiers ? L’apprentissage du raisonnement

clinique MK serait-il une capacité à analyser sa pratique professionnelle et à apprendre d’elle ?

Les limites de la méthodologie peuvent être représentées par les limites du choix de la population,

les limites des entretiens, les limites dues aux « jeux des acteurs », les limites de l’analyse

thématique, les limites de l’analyse de contenu structurelle.

Concernant le choix de la population, cette population a obtenu son diplôme d’état avant 2008 avec

le passage de mises en situation professionnelle. De nouvelles modalités de passage du diplôme

d‘état ont été mises en place en 2009. Choisir une autre population, ayant obtenu le diplôme après

2009 apporterait elle une autre façon de fonctionner? Y aurait-il une plus grande réflexivité et

explicitation des pratiques du fait de l’écriture du mémoire professionnel ?

Les intervenants sont en majorité des formateurs à l’IFMK, ou des collègues extérieurs. Il serait

intéressant d’élargir le périmètre à la rencontre d’autres professionnels.

Les entretiens présentent leurs propres limites. Le matériel représente ce que les professionnels

déclarent de leur activité, ce qu’ils sont en capacité de dire, peut-être n’ont-ils pas parfois l’habileté

à le dire ni« les mots » pour le dire?

Les limites dues aux « jeux des acteurs »se sont exprimées : Ainsi Valérie qui explicite une

situation autre qu’une situation routinière habituelle, Thierry qui tousse, David qui a appris tout

seul, Christian qui pense ne pas avoir besoin de formation initiale.

Lors de l’analyse thématique : nous avons éprouvé des difficultés à classifier, à repérer les thèmes,

les codes, à constituer la grille à priori. Nous avons d’ailleurs apporté des modifications à celle-ci à

posteriori, quand des indices étaient repérés chez plusieurs professionnels lors de l’analyse

longitudinale des entretiens.

Pour l’analyse de contenu structurelle, nous avons été confrontés aux difficultés de séquençage et

de reconstitution du discours quand il y semblait y avoir plusieurs idées développées et que des

recoupements pouvaient être réalisés.

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La méthodologie utilisée : la démarche clinique a ses propres limites : peu de cas, une subjectivité et

une prise en compte de l’implication de l’apprenti chercheur. Cependant elle permet d’analyser plus

en profondeur grâce à une récolte d’informations plus riches auxquelles nous n’aurions pas eu accès

sans son utilisation.

L’apprenti chercheur constitue une autre des limites de cette étude : nos propres résistances se sont

exprimées face à l’utilisation de cette méthodologie, face à l’orientation vers un corpus théorique

versus psychanalytique. Après l’analyse des entretiens, nous nous rendons compte qu’il y avait sans

doute un « jeu de l’inconscient » comme si les enquêtés en particulier David et Christian

s’arcboutaient sur une position pour ouvrir un autre champ que celui attendu.

L’apprenti chercheur a fait face à son inexpérience à réaliser une méthodologie de recherche :

L’apprentissage de la méthodologie s’est fait en « faisant », entrainant vraisemblablement des

« erreurs de jeunesse », un manque de recul sur le travail réalisé, mais permettant aussi la

découverte de la recherche, avec ses choix ses renoncements, ses frustrations «Le travail de

recherche est un perpétuel travail de réduction et renoncement !219 »

Partie 5 : préconisations et perspectives d’évolution :

17 Préconisations professionnelles

La formalisation de RC semble être une des voies possibles d’identification des savoirs de la

pratique professionnelle et cette identification est primordiale pour la profession et pour la

formation initiale. L’apprentissage et la formalisation du raisonnement devient donc nécessaire.

Cela « impose » une révision du contenu des cours, de leur transposition de savoir savant en savoir

à enseigner et de l’abord pédagogique utilisé notamment pour accompagner la rupture entre Mk1,

année de l’homme « sain » et Mk2 année de « rencontre avec le patient et sa maladie ». Certaines

capacités à « réfléchir le cas » pourraient être anticipées très tôt dans le cursus comme le conseille

Kassirer220 et notamment par le travail sur la formalisation des bilans, « à quoi sert un bilan ?

Qu’est-ce que je cherche ? Pourquoi je le fais ? Comment je le fais ? Avec quels outils ? Parmi les

outils à disposition lequel est le plus pertinent et pourquoi est-il plus pertinent ? Que faisons-nous

des résultats de ces bilans ? Comment je les hiérarchise et pourquoi ? Quelles sont les structures en

jeu ? Quelles sont les connaissances en jeu ?» Cela implique sans doute une conceptualisation des

séances de travaux pratiques, de didactiser les situations qui sont complexes et demandent du temps

219 Pr RINAUDO, nov. 2012, mail de prise de contact concernant la direction du mémoire 220 KASSIRER J (2010) ibid.

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à la compréhension. Cette didactisation permettrait de définir quelle est la plus-value d’une séance

de pratique, d’aider au choix des gestes à démontrer, pour parvenir à une pratique contextualisée qui

exploite au maximum des connaissances. Ces situations d’apprentissage mises en place devraient

permettre par l’intermédiaire de la verbalisation de l’activité et de l’analyse de pratique, d’expliciter

et formaliser les démarches implicites, de travailler sur les représentations et d’être confronter à un

problème à résoudre, (Piaget) et ceci grâce aux sollicitations d’un médiateur. Le formateur prend

ainsi une place considérable dans cette ingénierie de formation, qui se professionnalise : dont le rôle

est de « faire acquérir les connaissances nécessaires, d’être un support d’entrainement à la

combinaison de ressources en permettant d’apprendre à construire des réponses, de développer la

capacité de réflexivité et de transfert des apprentissages et développer la capacité d’apprendre à

apprendre 221 »

Cependant la formation initiale n’est pas la seule à assurer la professionnalisation des étudiants,

chaque situation rencontrée peut être source d’apprentissage, rejoignant ainsi les apprentissages

informels.

A l’heure de la réingénierie des études, il semble nécessaire d’aider aussi à la professionnalisation

des tuteurs de stage et des formateurs, qui participent de par leur fonction à la professionnalisation

des étudiants. Ont-ils eux même consciences de l’organisation d’une situation de soin, de leur

conceptualisation de l’action de soin ; de leur manière d’utiliser leurs connaissances ? Sont-ils en

capacité d’expliciter leur propres processus de RC et d’accompagner l’étudiant dans son propre

cheminement, dans sa professionnalité? Or Ils auront un « nouveau » rôle à (re)jouer dans la

formation. Ils devront notamment être en capacité d’expliciter leur propre raisonnement, d’assurer

une fonction de médiateur, de repérer les sources d’apprentissage potentielles, de repérer leur

savoirs professionnels, rejoignant ainsi la problématique décrite par Clerc222 dans le repérage des

savoirs professionnels des enseignants. L’ifmk a à accompagner la professionnalisation des

étudiants comme de ses formateurs (nouveaux ou pas).Comme le dit Clot223, « tout formation

professionnelle initiale afin d’organiser la transmission du métier, devrait mettre les novices au

contact de « disputes » entre anciens, quitte à les provoquer » « c’est seulement dans la dispute,

dans la discussion, qu’émergent les éléments fonctionnels qui déclenchent le développement de la

réflexion224 » .C’est un des enjeux de l’IFMK dans les années à venir :organiser la « dispute ».

221 FERNAGU-OUDET (2004) ingénierie de professionnalisation et didactique professionnelle, recherche et formation, 46, p134 222 CLERC () ibid. 223 CLOT (2007) De l’analyse des pratiques au développement des métiers, Education et didactique, vol1, 83-94 224 VIGOTSKI(1997) Pensée et langage, Paris : La dispute, p105

- 90 -

18 Perspectives d’évolution

Nous avons au quotidien la vision des étudiants lors des TD régulation de stage. Avoir la vision des

professionnels a été très enrichissante. Cependant cette étude pourrait être élargie à une autre

population de formateurs issus d’autres IFMK, à d’autres professionnels, ne côtoyant pas de près ou

de loin l’IFMK. Aurions-nous d’autres résultats, d’autres implications ?

L’EFOM est la première école de MK en France en 1889 et l’une des premières à avoir eu un

agrément. Le poids de l’ « héritage » est-il présent ? Y a-t-il une « culture EFOM » basée sur la

pensée du « Maitre » Boris Dolto225 « alterner entre l’intelligence et l’instinct 226» idée que nous

pouvons retrouver dans le discours de Christian.

Notre mission sur le terrain était de développer un modèle de compréhension du raisonnement

clinique. Nous avons explore les champs disciplinaires voisins, médecine, infirmière, sagefemme,

pédicure podologue réalisant ainsi la première partie de la démarche ACRE de Th Ardouin. Il reste

maintenant à concevoir, réaliser, évaluer cette UE raisonnement clinique.

Cependant, cette UE s’inscrit dans un continuum transversal de construction de la professionnalité

de l’étudiant. Et à l’heure future de l’application de la nouvelle maquette des études, nous pouvons

voir l’importance de la construction de cette maquette pour la « construction » des futurs

professionnels et le retentissement des UE les unes sur les autres pour aboutir à une intégration des

connaissances et des compétences incorporées sans perdre de vue, sans doute, une des spécificités

du métier , ainsi que son évolution.

Cette UE s’inscrit aussi dans un continuum de construction de la profession. En effet l’évolution de

la kinésithérapie (et de son voisinage) provoque une rupture épistémologique, bien repérée

désormais, entre le champ d’une « pratique à appliquer », celui d’une « pratique à concevoir » et

celui d’une « pratique à mettre à l’épreuve ». Ces dernières, forcément moins techniciennes,

s’appuient sur des démarches et des méthodes nouvelles comme la recherche de « preuves »…

Ainsi, cette nouvelle « donne » crée une tension paradoxale mais riche en possibilités d’innovation.

C’est tout le pari d’une formation toujours centrée sur l’acquisition d’une maitrise gestuelle (une

approche manuelle de la kinésithérapie) qui cohabite avec les méthodologies et les savoirs qui

mettent à l’épreuve les pratiques elles-mêmes227.

Une étude serait intéressante à mettre en place pour repérer et formaliser le modèle conceptuel du

RC en Kinésithérapie, formaliser le diagnostic MK, repérer les difficultés spécifiques à cette

225 DOLTO (1976) le corps entre les mains, Paris, Vuibert 226 BOUCHOT (2013) qui est Boris Dolto pour moi in EFOM, hommage à Boris Dolto, Fondation EFOM Boris Dolto, p 68 227 SIGNEYROLE (2012) projet pédagogique IFMK

- 91 -

formation, à l’image de ce que fait actuellement Demeester dans la formation initiale de sage –

femme228

228 DEMEESTER (2013) ibid.

- 92 -

Conclusion :

Notre thématique de recherche est issue de notre pratique auprès des étudiants lors des Td « de

régulation de stage » et du contexte de la réingénierie des études de MK, ou une UE raisonnement

clinique apparait. Notre mission de terrain basée sur un modèle de compréhension du raisonnement

clinique nous avait révélé que le raisonnement était « spécifique » à chaque profession. Nous avons

revisité le métier de masseur-kinésithérapeute, son évolution sa formation initiale, avant

d’approfondir les notions de raisonnement clinique et de professionnalité. Notre problématique est :

En quoi l'apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique participent ils à l’émergence de

la professionnalité ?

Nous avons posé l’hypothèse suivante : l’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique

favorisent l'identification des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle.

Notre démarche de recherche est une démarche clinique. Par la technique de l’entretien non directif,

nous avons cherché à savoir comment se déroulait la première séance d’un nouveau patient pour

espérer « accéder » au raisonnement clinique des interviewés. Nous avons interrogé dix

professionnels ayant entre 5 et 10 d’expérience professionnelle. Apres avoir catégorisé la

population et repéré les implications de l’apprenti-chercheur, nous avons réalisé une analyse

qualitative thématique structurale sur les entretiens, une analyse thématique longitudinale puis

transversale des entretiens. Nous ne pouvons pas affirmer que le raisonnement n’est pas formalisé

ni affirmer qu’il l’est. Sans doute n’ont-ils pas été habitués à le verbaliser, à le mettre en mots et

peut-être les mots pour le dire manquent?

Nous avons mis en évidence un rapport au corps qui devient un vecteur du RC. « J’ai appris à

travers mon corps à comprendre le corps de l’autre » Ainsi le raisonnement clinique s’inspire d’une

pratique, d’un regard, « le regard kinésithérapique ». Les MK ont développé leur propre chemin,

leur propre analyse, c’est à dire la capacité à observer le corps de l’autre, la capacité à décoder

l’usage du corps de l’autre, son expression, son utilisation. Notre hypothèse est partiellement

validée : le raisonnement clinique favorise l’identification des savoirs mobilisés par la pratique

professionnelle. La formalisation de ce raisonnement étant pauvre, l’identification des savoirs

produits pas la pratique n’est pas vérifiée.

Ce travail aura des répercussions sur notre projet pédagogique au sein de l’IFMK, par la mise en

place de séances de pratique contextualisée dans une recherche d’explicitation du raisonnement

clinique effectue et ce pour favoriser la mise en lien savoirs d’action et savoirs théoriques.

- 93 -

Ce mémoire nous a permis la découverte de la réalisation d’une méthodologie de recherche en tant

qu’apprenti chercheur. Cette démarche nous a permis distanciation et mise en œuvre d’une

approche réflexive ce qui était l’objectif de cette formation.

Bibliographie

ACKER F, (1997) Sortir de l’invisibilité in, CONEIN THEVENOT, cognition et information en société, Paris, éd l’EHESS, p 65-94 ANAES (2000) le dossier du patient en masso-kinésithérapie, mars, p 28 ANTONELLO M, DELPLANQUE D (2009) Comprendre la kinésithérapie respiratoire, Paris, Masson, p 2 AUDETAT MC (2011) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique, Pédagogie Médicale; 12 (4): 223–229 AUDETAT MC (2011a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique I. Un cadre conceptuel pour identifier les problèmes de raisonnement clinique ; Pédagogie Médicale ; 12 (4): 223–229 AUDETAT MC, LAURIN L (2012) Clinical reasoning difficulties: a taxonomy for clinical teachers, Medical teacher, e1-e6, BARBIER JM (2011) Savoirs théoriques et savoirs d’action, Paris, Puf ,3eme éd., p 14 BARDIN (2007) L’analyse de contenu, Paris, PUF, p 47 BEILLEROT J (2000), Le rapport au savoir, in MOSCONI, formes et formations du rapport au savoir, Paris, l’harmattan, pp39-57 BELPAUME (2009) Accompagner l’apprentissage du raisonnement clinique en soins infirmiers ; recherche en soins infirmiers, N°99, 43-74 BLANCHARD-LAVILLE (1999), l’approche clinique d’inspiration psychanalytique : enjeux théoriques et méthodologiques, revue française de pédagogie, n°127, avril –mai-juin, 9-22 BONVIN, LAMY, Enseignement des compétences cliniques en médecine ou le juste retour du clinicien, revue médicale suisse, 28/10/2009, p 2158-2162 BOUCHOT B (2013) qui est Boris Dolto pour moi in EFOM, hommage à Boris Dolto, Fondation EFOM Boris Dolto, p 68 BOURDONCLE R (1993) Note de synthèse, revue française de pédagogie, vol 105 pp83-119 BOURDONCLE R. (1994). La professionnalisation des enseignants. European Journal of Teacher Education, 17(1/2); p16 CARPENITO (2006) diagnostics infirmiers, Paris, Masson, 5eme éd .p 7 CARRE P (2005) L’apprenance, vers un nouveau rapport au savoir, Paris, Dunod, 205p CASTERAN SACRESTE B, (2013), La formation aux professions de la santé en 2011, Document de travail, Série statistiques, n° 178, Drees, avril. CHAMBERLAND, HIVON (2001) Evolution du raisonnement clinique au cours d’un stage d’externat : une étude exploratoire, pédagogie médicale, février, vol 2, N°1, 10-17 CHAPPAZ (1996) Activités de modélisation et apprendre à raisonner …, Cahiers pédagogiques, n°344/345, mai/juin-41-43 CHARLIN (2012) Clinical reasoning processes: unravelling complexity through graphical representation. Med Educ. May; 46(5):454-63. CHARLIN (2003) L’évaluation du raisonnement clinique, pédagogie médicale vol4 42-52 CHARLIN, BORDAGE, (2003) l’évaluation du raisonnement clinique, pédagogie médicale, février, vol 4, n°1,42-52

- 94 -

CHARLIN, BORDAGE, (2003), L’évaluation du raisonnement clinique », pédagogie médicale, février, vol4, n°1, p42-52 CHEMINAND K (2006) Quelle approche du corps en formation initiale ? De la formation à la trans-formation, mémoire IFCS et de master 1, université de Provence Aix Marseille 1 CLERC F (1996) les savoirs professionnels des enseignants in BEILLEROT, Pour une clinique du rapport au savoir, Paris, l’harmattan, p 301-305, CLOT Y (2007) De l’analyse des pratiques au développement des métiers, Education et didactique, vol1, 83-94 CNOMK (2008) bulletin officiel de l’ordre, n°3, février-page16. CNOMK (2011) Mk et éducation thérapeutique, note de synthèse. CNOMK (2012) le référentiel du masseur- kinésithérapeute CNOMK(2013) référentiel du métier et des compétences des masseurs –kinésithérapeutes, p5-6 CROSKERRY (2009) a universal model of diagnostic reasoning, academic medicine vol84; 8, 1022-1028 CROSKERRY, (2002) Achieving Quality in Clinical Decision Making: Cognitive Strategies and Detection of Bias. Acad. Emerg Med, Nov., Vol. 9, n°. 11 DANVERS (2010) « clinique », autour des mots de la formation, recherche et formation n°63 p 105-116 DEMEESTER A, EYMARD C, VANPEE D (2012) Apprentissage du raisonnement clinique : difficultés identifiées en formation initiale sage-femme, Revue française de pédagogie, 181,43-54 DEMEESTER A, EYMARD C(2010) Apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale médicale, actes du congrès de l’actualité de la recherche en éducation et formation, université de Genève, septembre DOLTO B (1976) le corps entre les mains, Paris, Vuibert DUBAR C (2000), la socialisation, 3eme édition, Paris, colin pp109 DUFOUR M (2009) Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques, Paris, Masson, p166 DUPAYS, DIDIERJEAN, (2012) impact du mode d’organisation de la tâche en résolution de problèmes sur la réussite et l’apprentissage. Résolutions de problèmes et apprentissage. Psychologie française, 57 (2012)1-15 EDWARDS, JONES (2007) La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) compréhension et application par le raisonnement clinique, kinésithérapie la revue (71) :40-49 ETIENNE (2008) Autour des mots recherche et formation n°59, p121-132 EVA K W (2004) what every teacher needs to know about clinical reasoning, medical education, and 39:98-106 EVA K. W. (2005). Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 6(4), 225-234. FABLET (2008) L’analyse des pratiques : une démarche facilitatrice pour la construction et l’évolution de l’identité professionnelle, in KADDOURI, La question identitaire dans le travail et la formation. Paris, l’harmattan, pp365-379 FAUSSER C , VINCON C (1998) kinésithérapie respiratoire, IV -15 éd. Lamarre, Paris FAUVET L, DREES (2012) Les médecins au 1er janvier 2012 Études et résultats n° 796, FERNAGU-OUDET (2004) ingénierie de professionnalisation et didactique professionnelle, recherche et formation, 46, p134 FOURDRIGNIER (2009) Professionnaliser les métiers du sanitaire et du social à l’université : une mission impossible ?, Formation emploi, n°108, p 67-81 GARNIER, VIEL (2003) Kinésithérapie rénovée, paris, Spek, GATTO (2005), Enseigner la santé, l’Harmattan, Paris ,234p GEAY A (1998), L’école de l’alternance, Paris, L’harmattan, p 159 GEDDA M (1999) du diagnostic masso-kinésithérapique, kiné scientifique, 389,22-32 GENTHON M(1990) Construire des situations d’apprentissage, Cahiers pédagogiques, n°281, février ; 12-14 GIORDAN A(1998) apprendre, Paris, Belin, p 147

- 95 -

GRAWITZ (2001) Méthode des sciences sociales, Paris, Dalloz, 11eme édit., p643-665 GROVE (2012) Understanding clinical reasoning: the next step in working out how it really works, Medical education, 46: 440–446 GUIET P (2001) Spécificité des obstacles à l’apprentissage du raisonnement clinique autour de la marche en formation initiale de masso-kinésithérapie et contribution didactique, Kinésithér Rev, 117 ; 35-41 HALL, (1971) La dimension cachée, éd. du seuil, Paris, p 143-160 HATCHUEL (2007) Savoir, apprendre et transmettre, Paris, La découverte, p 5 Haute Autorité de Santé, (2000) Conférence de consensus sur la prise en charge d’une première bronchiolite HOERNI (1996) : Histoire de l’examen clinique, Imothep/Maloine, p 12 JENSEN G,RESNIK L, HADDAD A (2008),Expertise and clinical reasoning, in HIGGS ,Clinical reasoning in the health professions ,3eme edition, Elsevier JEULIN JC (2009) Analyse des pratiques professionnelles en kinésithérapie respiratoire pédiatrique en vue de la conception d’un simulateur de santé. Kinesither rev (92-93) :48-55 JEULIN JC (2012) Transposition didactique : concept de kinésithérapie respiratoire de désencombrement du nourrisson, Kinesither Rev, JONES, JENSEN, EDWARDS, (2008) Clinical reasoning in physiotherapy, p247, in HIGGS, JONES, Clinical reasoning in health professions, 3eme ed, UK, Elsevier JONES, RIVETT, Clinical reasoning for manual therapist, 2004, Elsevier, p 3 KASSIRER J (2010) Teaching clinical reasoning: case-based and coached, Academic Medicine, vol 85, n°7, 1118-1124 KOTSOU I, (2008) Intelligence émotionnelle et management, Bruxelles, De Boeck, p22 LAURIN (2012a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique IV. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape du traitement et du raffinement des hypothèses: les difficultés de priorisation, Pédagogie Médicale ; 13 (2): 109–114 LAURIN (2012b) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique V. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape de l’élaboration d’un portrait global de la situation clinique, Pédagogie Médicale ; 13 (3): 203–208 LE BOTERF (2006) Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, éd d’organisation, p 251-252 LE BOTERF G (2006), Ingénierie et évaluation des compétences, Paris, éd d’Organisations, p 513 Le LOËTA X, LEQUERREA T, CANTAGRELB A, SIBERTC L (2012) Mise en œuvre, en situation professionnelle, des recommandations de la HAS, par la méthode du test de concordance de script combinée à l’analyse actualisée de la littérature. Application à la polyarthrite rhumatoïde Le MOIGNE (1990) La modélisation des systèmes complexes, Paris, Dunod, p11 LEBRETON (1985).Corps et sociétés, Paris, Méridiens klincksieck, 230p MARCUM (2012) An integrated model of clinical reasoning: dual process theory of cognition and metacognition, journal of evaluation in clinical practice, 18, 954-961 MARTIN (2008) Qu’est-ce que le social care ? Une revue de questions, Revue française de Socio-Economie, 2 :27-42 MASQUELET AC, (2006) Le raisonnement médical ; que sais-je ? Paris, PUF MONET (2009) La naissance de la kinésithérapie, Paris, Glyphe ,421p NEISTADT, (1996)Teaching strategies for the development of clinical reasoning, the American journal of occupational therapy, sept 1996, volume 50, n°8, 676-684 NENDAZ (2012) Diagnostic errors and flaws in clinical reasoning: mechanisms and prevention in practice, Swiss med wkly, 142:w13706 NENDAZ, CHARLIN, LEBLANC, BORDAGE, (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, pédagogie médicale, 6 :235-254 NORMAN G, YOUNG M, BROOKS L, (2007) Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience, Medical Education, 41:1140-1145

- 96 -

OLRY (2004) Un dispositif de recherche sur des pratiques de métier : le cas des masseurs kinésithérapeutes, in « groupe savoirs d’action »du CNAM, Les savoirs d’actions : une mise en mot des compétences, l’harmattan, p174 OLRY (2005) Distance thérapeutique et corps à corps, l’exemple du traitement de douleur en masso-kinésithérapie, Education permanente, n°165,69-86 OLRY P (2007) Apprentissages informels dans l’activité : dispositif de participation et processus d’engagement du remplaçant en masso-kinésithérapie, revue française de pédagogie, n°160 juillet-septembre p39-50 OLRY, BAUTZER (2003) Diagnostic kinésithérapique, les conditions d’une coproduction ; recherche et formation, N°42, p 37 ONDPS (2009) Etude sur le métier de masseur kinésithérapeute ONEM, (2008) Etude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, Monographie masseur kinésithérapeute, oct OSMAN M (2004) An evaluation of dual process theories of reasoning, Psychonomic Bulletin and Review PASTRE (2011)) La didactique professionnelle, Paris, Puf, P 78 PELACCIA T, TARDIF J, TRIBY E, AMMIRATI C, BETRAND C, CHARLIN B, (2011) Comment les médecins raisonnent –ils pour poser des diagnostics et prendre des décisions thérapeutiques ? Les enjeux en médecine d’urgence, Ann Fr .Med; Urgence, 1:77-84 PELACCIA T, TARDIF J, TRIBY E, CHARLIN B, (2011) An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual –process theory. Medical Education on line, 16:5890. PERRENOUD, (2003) Qu’est-ce qu’apprendre ? , enfances et psy, 4, n°24, p9-17 PESTIAUX, VANWELDE (2006) Le difficile enseignement de la démarche clinique, santé conjuguée, oct. n° 46 :40-46 PLAS (2001) Document pédagogique école de kinésithérapie de Grenoble POTTIER (2011) Les activités mentales au cours du raisonnement médical diagnostique, La revue de médecine interne, 32,383-390 POTTIER(2009) Place de la problématisation dans le raisonnement clinique, une étude quantitative et qualitative chez des experts et des novices, Pédagogie médicale ; 10(suppl. 1) S36 PREL(2001) Le corps à corps dans la formation, Soins Cadres, nov. n°40,52-56 RAYNAL (2003) Pédagogie : dictionnaire des concepts clés .PARIS, ESF éditions, 418p REMONDIERE (1999) Le geste et la plume, Paris, Septentrion, p 74 REVAULT d’ALLONNES (1989), la démarche clinique en sciences humaines, Paris, Dunod, 199p REY B (2009) « Compétence » et « compétence professionnelle », Recherche et formation, 60 ; 103-116 RINAUDO JL (2002) Des souris et des maitres, Paris, L’Harmattan p120 ROTHIER-BAUTZER (2012) Formation des soignants en France : la difficile émergence des nouveaux modèles, les tribunes de la santé, 3 n°36, p 83-88 SANCHE (2012a) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique III. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape du traitement et du raffinement des hypothèses: la fermeture prématurée, Pédagogie Médicale ; 13 (2): 103–108 SANCHE (2012b) Aborder le raisonnement clinique du point de vue pédagogique VI. Les difficultés de raisonnement clinique à l’étape de l’élaboration du plan d’intervention, Pédagogie Médicale ; 13 (3): 209–214 SAUVAGEOT Claude, DALSHEIMER Nadine (2008), La situation éducative de la France comparée à celle d’autres pays de l’Union européenne ou de l’OCDE, Education et formations, no 78, novembre, p. 23. SICART D (2013) Les professions de santé au 1er janvier 2013, Document de travail, Série Statistiques, n° 183, Drees, août. SIGNEYROLE (2005), Dialogue et variations sur le thème de la maladie, de la formation et de la kinésithérapie Kine Scientif ,405 ; 43-49 VERMERSCH P (2006) L’entretien d’explicitation, ESF éditeur, p 17

- 97 -

VIAL (2005) Pour l’agir professionnel : quel modèle du sujet ? Conférence au séminaire de troisième cycle, Département des sciences de l’éducation. Université de Provence. VIGOTSKI(1997) Pensée et langage, Paris : La dispute, p105 WEIL-BARAIS A, (2011) L’homme cognitif, Paris, PUF 2eme éd., 431-577 WILLS (1999) Réflexion sur la notion de diagnostic kinésithérapique, kiné scientifique, 389,19-21 WIROTIUS, (2011) Sémiologie des handicaps en médecine physique et de réadaptation, Limoges, Editions Lambert-Lucas, 227 p WITTORSKI (2008) La professionnalisation, Savoirs, 2008/2 N°17, p 9-36 WITTORSKI, (2007) Professionnalisation et développement professionnel, Paris, L’harmattan, 188p ZEITLER (2012) La construction de l’expérience, Recherche et formation, 70;9-14 Décret n° 2009-494 du 29 avril 2009 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute Décret n° 2011-565 du 23 mai 2011 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute, art 2 Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute, modifie le 08 aout 2004, art 1 Décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute modifié le 08 septembre 2004 Groupe de travail référentiel, DGOS Ministère de la Santé, version de travail du 12 juillet 2012 Art 2 loi du 30 avril 1946 http://www.onpp.fr/assets/files/Textes_legislatifs/Loi_30avril1949.pdf

SITOGRAPHIE

http://www.medent.umontreal.ca/clinical-reasoning/ Université de MONTREAL, processus de raisonnement clinique, modèle principal, consulté le 10/01/2013 http://www.sante.uottawa.ca/pdf/raisonnement.pdf CASIMIRO L, Raisonner cliniquement: le lien entre la théorie et la pratique

- 98 -

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... - 2 -

PARTIE 1 : CONTEXTE DE LA RECHERCHE.................................................................................................... - 4 -

1 LE CHOIX DE LA THEMATIQUE................................................................................................................ - 4 -

2 DES PROFESSIONS PARAMEDICALES EN EVOLUTION ..................................................................... - 7 -

2.1 PROFESSION DE SANTE.................................................................................................................................- 7 -

2.2 ACCORDS DE BOLOGNE ...............................................................................................................................- 8 -

2.3 REINGENIERIE DES ETUDES DES PROFESSIONS DE SANTE.............................................................................- 9 -

2.4 REINGENIERIE DES ETUDES INITIALES DE MASSO-KINESITHERAPIE ..............................................................- 9 -

3 LE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE : ..................................................................................................... - 10 -

3.1 L’EVOLUTION DE LA PROFESSION DE MASSEUR KINESITHERAPEUTE : DES « PRATIQUES POPULAIRES » A UN

DIPLOME D’ETAT.......................................................................................................................................................- 10 -

3.2 UNE DEFINITION DE LA PROFESSION PAR UN ENVIRONNEMENT LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE...............- 11 -

3.3 LE DECRET D’ACTES DES MK ....................................................................................................................- 12 -

3.4 L’EVOLUTION DU RC A TRAVERS LES TEXTES REGLEMENTAIRES DE LA PROFESSION MK .........................- 13 -

3.5 LE BILAN DIAGNOSTIC MK ........................................................................................................................- 14 -

3.6 UN METIER EN VOIE DE PROFESSIONNALISATION .......................................................................................- 15 -

3.7 LA FORMATION INITIALE : CADRE REGLEMENTAIRE ..................................................................................- 16 -

3.8 LE REFERENTIEL DU METIER ET DES COMPETENCES : .................................................................................- 17 -

3.9 LE FUTUR REFERENTIEL DE FORMATION MK ET LE REFERENTIEL D’ACTIVITES .........................................- 18 -

3.10 LES ACTIVITES, LE SAVOIR-FAIRE, LE « CORPS A CORPS »..........................................................................- 20 -

3.11 DE L’UTILITE SOCIALE DU MK AU CORPS SOCIAL DU MK .........................................................................- 21 -

3.12 LE ROLE SOCIAL DU MK ............................................................................................................................- 23 -

PARTIE 2 : LE CORPUS THEORIQUE................................................................................................................ - 25 -

4 LE RAISONNEMENT CLINIQUE ............................................................................................................... - 25 -

4.1 RAISONNER : UNE DEFINITION ...................................................................................................................- 25 -

4.2 CLINIQUE : UNE DEFINITION.......................................................................................................................- 28 -

4.3 LE RAISONNEMENT MEDICAL.....................................................................................................................- 29 -

4.3.1 L’approche probabiliste ou prescriptive.............................................................................................. - 29 -

4.3.2 L’approche descriptive : les différents temps du RC ........................................................................... - 30 -

4.3.2.1 La démarche clinique :................................................................................................................................. - 30 -

4.3.2.2 L’acquisition et l’organisation des connaissances ....................................................................................... - 31 -

4.3.2.3 Le raisonnement .......................................................................................................................................... - 32 -

4.3.2.3.1 Processus non « analytiques » ............................................................................................................... - 33 -

4.3.2.3.2 Processus « analytiques » « réflexifs » ................................................................................................... - 33 -

4.3.2.3.3 Processus mixtes .................................................................................................................................... - 34 -

4.3.3 Le raisonnement clinique médical : un système complexe................................................................... - 36 -

- 99 -

4.3.4 Le raisonnement clinique médical: une proposition de modèle conceptuel......................................... - 37 -

4.4 LE RAISONNEMENT CLINIQUE DES PHYSIOTHERAPEUTES : LE MODELE COLLABORATIF ET LA CIH

(BIOPSYCHOSOCIAL) .................................................................................................................................................- 37 -

4.5 LE RAISONNEMENT CLINIQUE : SON APPRENTISSAGE, ................................................................................- 41 -

4.6 LE RAISONNEMENT CLINIQUE : SON ENSEIGNEMENT,.................................................................................- 43 -

4.7 LE RAISONNEMENT CLINIQUE : SES DIFFICULTES .......................................................................................- 43 -

4.8 LE RAISONNEMENT CLINIQUE : SON EVALUATION......................................................................................- 48 -

5 LA PROFESSIONNALISATION .................................................................................................................. - 49 -

5.1 UNE DEFINITION ........................................................................................................................................- 49 -

5.2 LA PROFESSIONNALITE OU LE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL ..............................................................- 50 -

5.3 L’APPRENANCE :........................................................................................................................................- 52 -

5.4 LA REFLEXIVITE COMME CONSTRUCTION IDENTITAIRE PAR L’ANALYSE DE LA PRATIQUE .........................- 53 -

5.5 L’EXPERIENCE QUI PERMET AU SUJET DE REALISER UNE CONSTRUCTION SUBJECTIVE A PARTIR DES ACTIONS

REALISEES.................................................................................................................................................................- 54 -

PARTIE 3 : DEMARCHE DE LA RECHERCHE................................................................................................. - 56 -

6 L’HYPOTHESE :............................................................................................................................................. - 56 -

7 ORIENTATION METHODOLOGIQUE DE LA RECHERCHE: LA DEMARCHE CLINIQUE......... - 57 -

8 L’OUTIL D’ENQUETE .................................................................................................................................. - 58 -

9 LES ENTRETIENS ......................................................................................................................................... - 59 -

10 CHOIX DE LA « POPULATION »................................................................................................................ - 60 -

11 IMPLICATION DE L’APPRENTI CHERCHEUR ..................................................................................... - 62 -

PARTIE 4 : ANALYSE ET RESULTATS.............................................................................................................. - 65 -

12 LES ENTRETIENS : ANALYSE LONGITUDINALE................................................................................ - 65 -

12.1 GRILLE D’ANALYSE THEMATIQUE..............................................................................................................- 66 -

12.2 CHRISTIAN.................................................................................................................................................- 68 -

12.3 STANISLAS.................................................................................................................................................- 71 -

12.4 THIERRY ....................................................................................................................................................- 74 -

12.5 MARINETTE ...............................................................................................................................................- 77 -

12.6 LOUANE.....................................................................................................................................................- 79 -

13 ANALYSE TRANSVERSALE : THEMATIQUE ........................................................................................ - 82 -

13.1 ROLE SOCIAL DU MK ET SAVOIRS PROFESSIONNELS..................................................................................- 82 -

13.2 RAPPORT AU CORPS, RAPPORT AU SAVOIR ET RAISONNEMENT CLINIQUE...................................................- 84 -

14 SYNTHESE DES RESULTATS ; VERIFICATION DE L’HYPOTHESE............................................... - 85 -

15 LIMITES DE L’ETUDE ................................................................................................................................. - 86 -

PARTIE 5 : PRECONISATIONS ET PERSPECTIVES D’EVOLUTION : ....................................................... - 88 -

16 PRECONISATIONS PROFESSIONNELLES.............................................................................................. - 88 -

- 100 -

17 PERSPECTIVES D’EVOLUTION ................................................................................................................ - 90 -

CONCLUSION :........................................................................................................................................................ - 92 -

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................... - 93 -

TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................... - 98 -

SOMMAIRE DES ANNEXES................................................................................................................................ - 101 -

- 101 -

Sommaire des annexes

Annexe 1 : Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la

profession de masseur-kinésithérapeute

Annexe 2 : arrêté du 05 septembre 1989

Annexe 3 : compétence 1 (DGOS document de travail de juillet 2012)

Annexe 4 : Unités d’intégration 6.1 et 6.3 (DGOS document de travail de juillet 2012)

Annexe 5 : Unité d’enseignement UE 3.3 « raisonnement clinique » (DGOS document de travail de

juillet 2012)

Annexe 6 : modèle conceptuel du raisonnement clinique selon MOT (CHARLIN)

Annexe 7 : modèles conceptuels du raisonnement clinique (CROSKERRY et MARCUM)

Annexe 8 : modèle conceptuel du raisonnement clinique collaborateur (HIGGS -JONES)

Annexe 9 : modèle de la CIF (OMS)

Annexe 10 : grille d’analyse thématique

Annexe 11 : entretien de David

Annexe 12 : analyse longitudinale des entretiens

Annexe 13 : convention de stage chantier

Annexe 1 DECRET Relatif aux ACTES PROFESSIONNELS Décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute NOR: TASP9623057D Version consolidée au 08 août 2004

Le Premier ministre,

Sur le rapport du ministre du travail et des affaires sociales,

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 372, L. 487 et L. 510-10 ;

Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine ;

Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,

Article 1 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour

but de prévenir l'altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu'elles sont altérées, de les rétablir ou d'y suppléer.

Ils sont adaptés à l'évolution des sciences et des techniques.

Article 2 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Modifié par Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 - art. 1 JORF 29 juin 2000

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Dans l'exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et

culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésathérapeute communique au médecin toute

information en sa possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation du traitement en fonction de

l'état de santé de la personne et de son évolution.

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le

choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l'issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l'évolution du traitement

kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur.

Article 3 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

On entend par massage toute manoeuvre externe, réalisée sur les tissus, dans un but thérapeutique ou non, de façon manuelle ou par

l'intermédiaire d'appareils autres que les appareils d'électrothérapie, avec ou sans l'aide de produits, qui comporte une mobilisation ou une

stimulation méthodique, mécanique ou réflexe de ces tissus.

Article 4 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

On entend par gymnastique médicale la réalisation et la surveillance des actes à visée de rééducation neuromusculaire, corrective ou

compensatrice, effectués dans un but thérapeutique ou préventif afin d'éviter la survenue ou l'aggravation d'une affection. Le masseur-

kinésithérapeute utilise à cette fin des postures et des actes de mobilisation articulaire passive, active, active aidée ou contre résistance, à

l'exception des techniques ergothérapiques.

Article 5 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Sur prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute est habilité à participer aux traitements de rééducation suivants :

a) Rééducation concernant un système ou un appareil :

- rééducation orthopédique ;

- rééducation neurologique ;

- rééducation des affections traumatiques ou non de l'appareil locomoteur ;

- rééducation respiratoire ;

- rééducation cardio-vasculaire, sous réserve des dispositions de l'article 8 ;

- rééducation des troubles trophiques vasculaires et lymphatiques ;

b) Rééducation concernant des séquelles :

- rééducation de l'amputé, appareillé ou non ;

- rééducation abdominale, y compris du post-partum à compter de l'examen postnatal ;

- rééducation périnéo-sphinctérienne dans les domaines urologique, gynécologique et proctologique, y compris du post-partum à compter du

quatre-vingt-dixième jour après l'accouchement ;

- rééducation des brûlés ;

- rééducation cutanée ;

c) Rééducation d'une fonction particulière :

- rééducation de la mobilité faciale et de la mastication ;

- rééducation de la déglutition ;

- rééducation des troubles de l'équilibre.

Article 6 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Modifié par Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 - art. 2 JORF 29 juin 2000

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l'article 5, ainsi qu'à

assurer l'adaptation et la surveillance de l'appareillage et des moyens d'assistance.

Article 7 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Modifié par Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 - art. 3 JORF 29 juin 2000

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Pour la mise en oeuvre des traitements mentionnés à l'article 5, le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser les techniques et à réaliser les

actes suivants :

a) Massages, notamment le drainage lymphatique manuel ;

b) Postures et actes de mobilisation articulaire mentionnés à l'article 4 ;

c) Mobilisation manuelle de toutes articulations, à l'exclusion des manoeuvres de force, notamment des manipulations vertébrales et des

réductions de déplacement osseux ;

d) Etirements musculo-tendineux ;

e) Mécanothérapie ;

f) Réalisation et application de contentions souples, adhésives ou non, d'appareils temporaires de rééducation et d'appareils de postures ;

g) Relaxation neuromusculaire ;

h) Electro-physiothérapie :

- applications de courants électriques : courant continu ou galvanique, galvanisation, diélectrolyse médicamenteuse, le choix du produit

médicamenteux étant de la compétence exclusive du médecin prescripteur, et courant d'électro-stimulation antalgique et excito-moteur ;

- utilisation des ondes mécaniques (infrasons, vibrations sonores, ultrasons) ;

- utilisation des ondes électromagnétiques (ondes courtes, ondes centrimétriques, infrarouge, ultraviolets) ;

i) Autres techniques de physiothérapie :

- thermothérapie et cryothérapie, à l'exclusion de tout procédé pouvant aboutir à une lésion des téguments ;

- kinébalnéothérapie et hydrothérapie ;

- pressothérapie.

Article 8 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Modifié par Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 - art. 4 JORF 29 juin 2000

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Sur prescription médicale, et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, le masseur-kinésithérapeute est habilité :

a) A pratiquer des élongations vertébrales par tractions mécaniques (mise en oeuvre manuelle ou électrique) ;

b) A participer à la rééducation cardio-vasculaire de sujets atteints d'infarctus du myocarde récent et à procéder à l'enregistrement

d'électrocardiogrammes au cours des séances de rééducation cardiovasculaire, l'interprétation en étant réservée au médecin ;

c) A participer à la rééducation respiratoire.

Article 9 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Modifié par Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 - art. 4 JORF 29 juin 2000

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité :

a) A prendre la pression artérielle et les pulsations ;

b) Au cours d'une rééducation respiratoire :

- à pratiquer les aspirations rhinopharyngées et les aspirations trachéales chez un malade trachéotomisé ou intubé ;

- à administrer en aérosols, préalablement à l'application de techniques de désencombrement ou en accompagnement de celle-ci, des produits

non médicamenteux ou des produits médicamenteux prescrits par le médecin ;

- à mettre en place une ventilation par masque ;

- à mesurer le débit respiratoire maximum ;

c) A prévenir les escarres ;

d) A assurer la prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

e) A contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs.

Article 10 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

En cas d'urgence et en l'absence d'un médecin, le masseur-kinésithérapeute est habilité à accomplir les gestes de secours nécessaires jusqu'à

l'intervention d'un médecin. Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions doit être remis au médecin dès son intervention.

Article 11 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

En milieu sportif, le masseur-kinésithérapeute est habilité à participer à l'établissement des bilans d'aptitude aux activités physiques et sportives

et au suivi de l'entraînement et des compétitions.

Article 12 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Le masseur-kinésithérapeute est habilité à participer à la réalisation de bilans ergonomiques et à participer à la recherche ergonomique.

Article 13 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Selon les secteurs d'activité où il exerce et les besoins rencontrés, le masseur-kinésithérapeute participe à différentes actions d'éducation, de

prévention, de dépistage, de formation et d'encadrement.

Ces actions concernent en particulier :

a) La formation initiale et continue des masseurs-kinésithérapeutes ;

b) La contribution à la formation d'autres professionnels ;

c) La collaboration, en particulier avec les autres membres des professions sanitaires et sociales, permettant de réaliser des interventions

coordonnées, notamment en matière de prévention ;

d) Le développement de la recherche en rapport avec la masso-kinésithérapie ;

e) La pratique de la gymnastique hygiénique, d'entretien ou préventive.

Article 14 (abrogé au 8 août 2004) En savoir plus sur cet article...

Abrogé par Décret 2004-802 2004-07-29 art. 5 A JORF 8 août 2004

Le décret n° 85-918 du 26 août 1985 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute est abrogé.

Article 15 (abrogé au 8 août 2004)

Art. 15.

Le ministre du travail et des affaires sociales et le secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne,

de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Alain Juppé

Par le Premier ministre :

Le ministre du travail et des affaires sociales,

Jacques Barrot

Le secrétaire d'Etat à la santé

et à la sécurité sociale,

Hervé Gaymard

Annexe 2 :Arrêté du 5 septembre 1989 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute NOR: SPSP8901766A Le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale,

Vu le code de la santé publique, livre IV, titre III, et notamment l'article L. 488 ;

Vu le décret du 29 mars 1963, modifié en dernier lieu par le décret n° 89-633 du 5 septembre 1989, relatif aux études préparatoires et aux épreuves du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute ;

Vu l'arrêté du 14 décembre 1976 relatif aux études préparatoires au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute ;

Vu l'arrêté du 5 décembre 1979 relatif au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute ;

Vu l'arrêté du 17 mai 1982 relatif aux conditions d'agrément des écoles préparant au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute ;

Vu l'avis de la commission des masseurs-kinésithérapeutes du Conseil supérieur des professions paramédicales,

Chapitre Ier : Des études préparatoires au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute.

Article 2 (abrogé) En savoir plus sur cet article...

o Abrogé par Arrêté 2007-04-21 art. 49 JORF 10 mai 2007

Article 3 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 21 avril 2007 - art. 47 (V)

Les enseignements s'effectuent sous forme de modules répartis sur trois ans. Le directeur de l'école, après avis du conseil pédagogique, fixe les modalités selon lesquelles sont enseignés les modules des trois années d'études, conformément à l'annexe du décret du 5 septembre 1989 susvisé modifiant le décret du 29 mars 1963 modifié.

Le directeur de l'école, après avis du conseil pédagogique, fixe également les conditions selon lesquelles les athlètes de haut niveau, poursuivant leur activité sportive, peuvent bénéficier d'un aménagement de la durée de leurs études.

Article 4 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 21 avril 2007 - art. 47 (V)

Chaque module est validé sous forme d'un ou plusieurs contrôles obligatoires tels que définis en annexe I du présent arrêté.

Ces contrôles sont écrits et anonymes. Ils peuvent être accompagnés d'épreuves orales ou pratiques. Les modalités de ces contrôles de validation sont déterminées par le directeur de l'école après avis du conseil pédagogique.

L'absence d'un étudiant à un contrôle entraîne la note 0, sauf en cas de force majeure appréciée par le directeur de l'institut. En ce cas, un contrôle de remplacement est organisé avant la fin de l'année scolaire.

Le module est validé lorsque l'élève a obtenu une moyenne au moins égale à 10 sur 20 au contrôle ou à l'ensemble des contrôles du module.

Article 5 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 21 avril 2007 - art. 47 (V)

L'élève qui n'a pas obtenu une moyenne au moins égale à 10 sur 20 au(x) contrôle(s) d'un module bénéficie d'un examen écrit et anonyme de rattrapage portant sur l'ensemble des enseignements de ce(s) module(s), en fin d'année scolaire, dans les conditions définies par le directeur de l'école après avis du conseil pédagogique. Cet examen peut être accompagné d'une épreuve pratique.

Article 6 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 2

Un cadre de santé ou une personne experte ou qualifiée extérieure à l'institut de formation en masso-kinésithérapie participe à la correction d'au moins un contrôle si la validation du module en prévoit plusieurs, ainsi qu'à l'examen de rattrapage du ou des modules.

Article 7 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté 2007-03-28 art. 1 I JORF 2 mai 2007

A l'issue de l'examen de rattrapage prévu à l'article 5, un module est définitivement validé lorsque l'étudiant obtient une note au moins égale à 10 sur 20 à cet examen.

Article 8 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 3

Pour accéder à la deuxième année, les étudiants doivent obligatoirement avoir validé chacun des quatre modules et le parcours de stage qui composent la première année.

L'élève qui ne satisfait pas à ces conditions mais qui a obtenu une note moyenne à l'ensemble des modules de première année égale ou supérieure à 5 sur 20 à l'issue des examens de rattrapage est autorisé à redoubler.

L'élève qui, après les examens de rattrapage, a obtenu une moyenne inférieure à 5 sur 20 à l'ensemble des modules de première année est éliminé définitivement de la formation. Les directeurs des instituts de formation en masso-kinésithérapie communiquent chaque année à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales la liste des étudiants ainsi exclus.

NOTA:

Arrêté du 29 avril 2009 article 19 : Les dispositions des articles 8 et 11 du présent arrêté s'appliquent à compter de la rentrée d'octobre 2009 des établissements.

Article 9 En savoir plus sur cet article...

Les examens de rattrapage à la fin de la première année et à la fin de la deuxième année correspondent à l'examen de passage exigé des personnes visées aux deux derniers alinéas de l'article 2 du décret du 29 mars 1963 modifié susvisé.

Article 10 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Décret n°94-344 du 26 avril 1994 - art.1, v. init. o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 4

Pour accéder à la troisième année d'études les étudiants doivent avoir validé chacun des modules ou partie de module à la fin de la deuxième année ainsi que le parcours de stage accompli durant cette année scolaire.

Article 11 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 5

Les terrains de stage sont agréés annuellement par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales, ou son représentant, sur proposition du directeur de l'institut de formation en masso-kinésithérapie après avis du conseil pédagogique.

Ces terrains de stage sont situés dans toutes structures susceptibles de concourir à la construction des compétences professionnelles attendues de l'étudiant. Ces terrains peuvent notamment être situés dans des structures hospitalières, médico-sociales, de réseau, publiques ou privées, en cabinets libéraux, dans des structures associatives, éducatives, sportives.

Le montant de cette indemnité est égal à celui fixé par l'article 4 de l'arrêté du 28 septembre 2001 susvisé sur la base d'une durée de stage de 35 heures par semaine.

Les frais de transport des étudiants en masso-kinésithérapie, pour se rendre sur les lieux de stage prévus par l'article D. 4321-16 du code de la santé publique, sont pris en charge selon les modalités suivantes :

Conditions générales applicables à tous les stages pour bénéficier du remboursement des frais de transport :

-le stage doit être effectué sur le territoire français et hors de la commune où est situé l'institut de formation, dans la région de son implantation ou dans une région limitrophe ;

-le trajet pris en charge est celui entre le lieu de stage et l'institut de formation en masso-kinésithérapie ;

-le trajet peut être effectué en transport en commun ou au moyen d'un des véhicules mentionnés par l'arrêté du 20 septembre 2001 susvisé ;

-en cas d'utilisation d'un véhicule personnel, le taux des indemnités kilométriques est celui applicable aux véhicules mentionnés par l'arrêté du 20 septembre 2001 susvisé ;

-lorsque l'étudiant détient un titre d'abonnement de transport, le remboursement est assuré sur la base du montant de cet abonnement et au prorata de la durée du stage ;

-le remboursement est assuré sur justificatif.

Conditions particulières applicables aux deux stages hospitaliers à temps plein visés au 3. 2. 2 de l'annexe I du décret du 29 mars 1963 susvisé :

-le stage peut être réalisé en dehors de la région d'implantation de l'institut ou d'une région limitrophe ;

-Pour les stages temps plein réalisés en dehors de la région d'implantation de l'institut ou d'une région limitrophe, le remboursement des frais de transport correspond pour toute la durée du stage à un aller-retour, dans la limite d'un montant calculé sur la base d'une distance maximale aller-retour de 1 200 kilomètres effectués dans un véhicule d'une puissance fiscale au plus égale à 5 CV.

NOTA:

Arrêté du 29 avril 2009 article 19 : Les dispositions des articles 8 et 11 du présent arrêté s'appliquent à compter de la rentrée d'octobre 2009 des établissements.

L'arrêté du 29 avril 2009 modifiant l'article 11 de l'arrêté du 5 septembre 1989 a été annulé par décision du Conseil d'Etat n° 329373 du 11 octobre 2010.

Article 12 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 6

La validation du stage clinique est prononcée par le référent au vu de :

- l'assiduité au stage ;

- la participation de l'étudiant à l'activité de masso-kinésithérapie, en fonction de l'objectif de formation établi conjointement par l'institut de formation en masso-kinésithérapie, le lieu d'accueil du stagiaire et l'étudiant.

Une démonstration pratique peut être adjointe à cette validation en accord avec le directeur de l'IFMK.

La validation du stage " hors clinique " est prononcée par le référent selon les critères suivants :

- l'assiduité au stage ;

- la participation de l'étudiant à une activité en lien avec la formation du masseur-kinésithérapeute, en fonction de l'objectif de formation établi conjointement par l'institut de formation en masso-kinésithérapie, la structure d'accueil du stagiaire et l'étudiant.

L'orientation de ce parcours de stage doit s'organiser autour des trois axes convergents que sont le parcours clinique, le parcours " hors clinique " et le travail personnel.

Lorsque, pour une année scolaire, l'étudiant a validé une partie du parcours de stages, il bénéficie pour la partie non validée d'un stage de rattrapage organisé avant la fin de l'année scolaire dans des conditions définies par le directeur de l'institut de formation en masso-kinésithérapie après avis du conseil pédagogique.

Article 14 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 8

Au cours du parcours de stage, l'étudiant doit réaliser un travail écrit de trente pages dactylographiées maximum se référant à l'étude d'une intervention en masso-kinésithérapie au regard d'une situation clinique ou hors clinique, dont le sujet a été covalidé par le directeur de mémoire de l'institut de formation en masso-kinésithérapie et le référent de stage, à l'issue d'une expérience de son parcours de stages.

Sa direction est assurée par le cadre de santé enseignant à l'institut de formation en masso-kinésithérapie, directeur de mémoire.

Article 15 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 9

La validation du parcours de stage, l'attestation d'assiduité au stage extra-hospitalier et les notes du ou des contrôles du ou des modules et des examens de rattrapage figurent sur le livret scolaire de l'élève.

Article 16 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 10

L'élève qui n'a pas validé un (ou des) module(s) ou le parcours de stage est tenu de redoubler intégralement l'année scolaire.

Le triplement des première et deuxième années n'est pas autorisé, sauf dérogation exceptionnelle pour un motif apprécié par le directeur de l'institut de formation en masso-kinésithérapie, après avis du conseil pédagogique.

Article 17 (abrogé) En savoir plus sur cet article...

o Abrogé par Arrêté 2007-04-21 art. 49 JORF 10 mai 2007

Article 18 (abrogé) En savoir plus sur cet article...

o Abrogé par Arrêté 2007-04-21 art. 49 JORF 10 mai 2007

Chapitre II : Du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute.

Article 19 En savoir plus sur cet article...

L'examen en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute est organisé par le préfet de région dans chaque région comprenant au moins une école agréée pour la préparation à ce diplôme. Deux sessions d'examens ont lieu chaque année, la seconde session est réservée aux candidats ayant échoué à la première session, et, par dérogation accordée par le préfet de région, aux candidats qui n'ont pu se présenter à la première session. Le préfet de région fixe la date d'ouverture des sessions d'examens.

Les résultats de cette seconde cession sont rendus publics au plus tard le 30 septembre de chaque année.

Article 20 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 9

Pour se présenter à l'examen en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute, les candidats doivent :

- avoir validé l'ensemble des modules figurant au programme, sauf cas de dispense partielle ou totale de scolarité accordée par le ministre chargé de la santé ;

- avoir obtenu la validation du parcours de stage, sauf cas de dispense(s) de stage(s) accordée(s) par le ministre chargé de la santé ;

- avoir réalisé le travail écrit mentionné à l'article 14 du présent arrêté ;

- être titulaires de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence de niveau 2 en cours de validité.

Article 21 En savoir plus sur cet article...

Le dossier des candidats est composé des pièces énumérées à l'annexe II du présent arrêté. Il est transmis par le directeur de l'école, trente jours avant la date fixée pour la première session, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales du lieu d'organisation de l'examen. Celui-ci procède à l'inscription du candidat après vérification du dossier.

Les candidats bénéficiant d'une dispense totale de scolarité adressent directement au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région sanitaire siège de leur domicile, dans les délais fixés par celui-ci, un dossier composé des pièces énumérées à l'annexe III du présent arrêté.

Article 22 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 11

L'examen en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute consiste en la soutenance du travail écrit mentionné à l'article 14, d'une durée de trente minutes au maximum.

Le travail écrit doit être transmis par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales aux membres du jury prévu à l'article 27 quinze jours au moins avant la date de l'épreuve de soutenance.

Article 23 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 2 juin 2008 - art. 1

Sont reçus au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute les candidats qui ont obtenu au moins 60 points sur 120 à un total de points se décomposant comme suit : 1. Note à la soutenance du travail écrit 60 2. Note calculée en effectuant la moyenne des notes obtenues aux douze modules de 2e et 3e année 60 Total général 120 Si un module est scindé entre la deuxième et la troisième année de scolarité, il convient d'additionner les notes obtenues en deuxième et troisième année dans ce module et de les diviser par deux pour obtenir la note du module. Lorsqu'un module a donné lieu à l'examen de rattrapage, la note prise en compte pour le calcul de la moyenne est celle calculée dans les conditions prévues à l'article 7 de l'arrêté du 5 septembre 1989 susvisé. Toute note inférieure à 21 points à la soutenance du travail écrit est éliminatoire.

Article 24 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 12

En cas d'échec à la première session, le candidat peut se présenter à la seconde session pour subir les épreuves mentionnées à l'article 22.

En cas d'échec aux deux sessions d'examen visées à l'article 19 ci-dessus, le candidat peut se présenter en candidat libre consécutivement aux quatre sessions suivantes.

Le directeur de l'école peut accorder le bénéfice d'un complément de scolarité au candidat qui en fait la demande.

En cas d'échec à ces sessions le candidat ne peut plus se présenter aux épreuves du diplôme d'Etat.

Le candidat qui a échoué à deux sessions consécutives la première année doit s'inscrire dans un stage plein temps hospitalier durant lequel il réalisera un nouveau travail écrit qu'il présentera aux deux sessions ultérieures. Il en fait la demande par l'intermédiaire de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de son choix.

Le candidat conserve la note calculée en effectuant la moyenne des notes obtenues aux douze modules de deuxième et troisième année.

Les étudiants qui ont terminé et validé leur scolarité au terme de l'année scolaire 1994 mais ont échoué au diplôme d'Etat lors des deux sessions pourront se présenter aux six sessions consécutives suivantes dans les conditions prévues à l'article 24.

Le diplôme d'Etat leur sera attribué selon les conditions fixées par l'article 23.

Article 25 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 13

Les bénéficiaires d'une dispense totale de scolarité déposent, dans les conditions définies au deuxième alinéa de l'article 21, une demande auprès de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de leur domicile en vue de subir l'examen du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute.

Ils doivent également être titulaires de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence de niveau 2 en cours de validité.

La direction régionale des affaires sanitaires et sociales désigne un terrain de stage dans lequel ils effectuent un stage à temps plein dont l'encadrement est assuré par un référent masseur-kinésithérapeute. Ils réalisent au cours de ce stage un travail écrit, élaboré dans les conditions fixées aux deux premières phrases de l'article 14 et soutenu devant le jury prévu à l'article 27.

Le travail réalisé par les candidats est transmis par ceux-ci à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de leur domicile, à charge pour elle de l'adresser aux membres du jury, prévu à l'article 27, quinze jours au moins avant la date de l'épreuve de soutenance.

Sont déclarés admis aux épreuves du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute définies à l'article 22 les bénéficiaires d'une dispense totale de scolarité ayant obtenu au moins 50 points sur un total de 100, à la soutenance du travail écrit.

Toute note inférieure à trente-cinq points à la soutenance de travail écrit est éliminatoire.

Article 26 En savoir plus sur cet article...

Pour les candidats ayant échoué à la première session du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute, les candidatures à la seconde session de la même année ne donnent pas lieu au dépôt d'un nouveau dossier. Le candidat adresse une nouvelle demande d'inscription au directeur régional des affaires sanitaires et sociales trente jours avant le délai fixé pour l'examen.

Article 27 En savoir plus sur cet article...

o Modifié par Arrêté du 29 avril 2009 - art. 14

Le préfet de région nomme, sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales, après avis du médecin inspecteur régional de la santé ou de son représentant médecin inspecteur de la santé, les différents membres du jury.

Le jury de l'examen est présidé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou à son représentant. Il comprend un médecin ayant, le cas échéant, des connaissances en rééducation et réadaptation fonctionnelles et deux masseurs-kinésithérapeutes.

Par ailleurs, les membres du jury ne peuvent siéger lors de la soutenance d'un travail écrit dont ils ont assuré la direction.

Un seul des membres du jury peut être enseignant permanent dans l'école d'origine du candidat.

Si le nombre de candidats le justifie, le préfet de région peut augmenter le nombre des membres du jury, en respectant les proportions prévues pour le jury de base.

La liste des candidats admis à l'examen du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute est établie en séance du jury. Celui-ci ne peut ajourner un candidat sans avoir consulté son livret scolaire.

Article 28 En savoir plus sur cet article...

La liste des candidats admis, établie par ordre alphabétique, est affichée à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales.

Article 29 En savoir plus sur cet article...

Le diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute est décerné par le préfet de région au vu du procès-verbal de l'examen aux candidats déclarés admis par le jury.

Article 32 En savoir plus sur cet article...

Le 1° et le premier alinéa du 2° de l'annexe III de l'arrêté du 17 mai 1982 susvisé sont abrogés.

Article 33

Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe 3 : compétence 1 (DGOS document de travail de juillet 2012)

Compétences détaillées

Compétence 1 :

Elaborer un diagnostic en kinésithérapie

1. Analyser les demandes et les attentes de la personne ou de l’institution, les données du dossier du patient, et de la prescription médicale le cas échéant 2. Conduire un entretien visant à clarifier les demandes et les besoins de la personne 3. Faire des hypothèses sur la nature et l’étendue des déficiences, capacités et incapacités de la personne 4. Choisir des outils, tests, épreuves, échelles de mesure et indicateurs adaptés 5. Evaluer la douleur, en analyser ses causes

6. Evaluer le niveau de fonctionnement moteur, sensitif, sensoriel, cognitif et langagier de la personne en mesurant le niveau de performance et d’autonomie en références aux normes et recommandations 7. Analyser l’impact des contextes sociaux-économiques, professionnels, environnementaux sur la situation de handicap de la personne prise en charge 8. Identifier les risques iatrogènes à l’intervention en kinésithérapie

9. Evaluer les risques en situation d’urgence 10. Evaluer les caractéristiques ergonomiques d’une situation, identifier les facteurs de risques liés à l’environnement, leurs causes et leurs conséquences

11. Etablir et formuler un diagnostic kinésithérapique et un pronostic fonctionnel

Critères d’évaluation :

Qu’est-ce qui permet de dire que la

compétence est maîtrisée ? Que veut-on

vérifier ?

Indicateurs :

Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes

apportent de bonnes indications ?

1 – Pertinence et complétude des

données recueillies et sélectionnées

au regard de la situation de la

personne ou du groupe

- Les demandes et les attentes de la personne ou de l’institution sont prises en compte

- Les données du dossier de la personne et, le cas échéant, de la prescription médicale ou de la commande institutionnelle sont prises en compte

- L’impact des contextes sociaux-économiques, professionnels, environnementaux est pris en compte en fonction de la situation

- Toutes les informations nécessaires sont recueillies sans oubli

- Le choix des informations est pertinent - Les informations sont priorisées

2 – Modalités d’entretien,

d’observation, d’examen, de tests,

mesures et épreuves conformes aux

bonnes pratiques et adaptées à la

situation

- Le recueil des informations est réalisé dans le respect de la déontologie et des règles professionnelles

- Le déroulement de l’entretien est adapté à la situation - Les tests et mesures sont réalisés correctement - Les observations et explorations sont réalisées

conformément aux bonnes pratiques - Les échelles et indicateurs de mesures utilisés sont

adaptés - L’entretien, les observations, examens, tests et mesures

choisis permettent de recueillir toutes les informations nécessaires

- Les supports de transcription sont adaptés

3 – Justesse des données observées et

mesurées

- Les résultats des tests et mesures sont exacts

4 - Justesse dans l’identification des risques

- Les différents risques sont identifiés et expliqués - En situation d’urgence, les risques sont identifiés et

priorisés - Les risques iatrogènes sont identifiés

5 – Pertinence, complétude et

justesse du diagnostic posé

- L’analyse et la mise en relation de l’ensemble des données recueillies sont expliquées et pertinentes

- Les hypothèses sur la nature et l’étendue des déficiences, capacités et incapacités de la personne sont expliquées de façon cohérente

- Le raisonnement utilisé et la démarche d’analyse des informations sont expliqués

- Les connaissances utilisées sont précisées

Annexe 4 : unités d’intégration 6.1 et 6.3 (DGOS document de travail de juillet 2012)

Unité d’enseignement 6.1 Identification de la singularité d’un patient

Semestre : 3 Compétence(s) : 1 et 5

CM :

TD : 30 TP :

ECTS : 2

Pré-requis

UE 1.1, UE 1.6, UE 3.4, UE 7 PAES (Santé, Société Humanité) Objectifs

L’objectif de cette UE est de découvrir : * l’humain en situation de soin (son profil): - identifier les facteurs personnels du patient - identifier les facteurs environnementaux du patient - identifier les attentes, projets, « désirs » du patient - identifier le degré de coopération au regard du projet de soin * l’activité des professionnels de santé : repérer les actes, compétences, interactions, échanges, nécessaires aux soins du patient * la spécificité institutionnelle du soin : identifier la structure (santé ou médico-sociale), son fonctionnement

Compétences ciblées : Cette UI est centrée sur la Compétence 5 : conduire une relation dans un contexte d’intervention kinésithérapique, qui sera évaluée dans cette UI. Seront aussi abordés les éléments suivants des compétences 1 et 8 : Compétence 1 : éléments 1 et 2 Compétence 8 : se positionner au regard du fonctionnement d’une structure de soin

Éléments de contenu

Étude des situations professionnelles en lien avec les éléments de la compétence et des savoirs développés dans les UE

Recommandations pédagogiques Le travail sur les situations professionnelles se fera à partir des situations cliniques rencontrées lors du stage semestriel et/ou de situations proposées par le formateur. Il sera important de présenter aux étudiants les objectifs de l’UI et la nécessité de recueillir l’information nécessaire, notamment au cours des stages, pour les travaux sur les situations professionnelles. En fonction des situations abordées, des professionnels seront associés à l’UI et notamment à l’évaluation.

Modalités d’évaluation Etude de cas, rapport de stage, exposé oral Critères d’évaluation Identification des données de terrain Pertinence des ressources théoriques convoquées Présence d’une représentation sur l’activité professionnelle en cours de construction Pertinence de l’analyse de la situation relationnelle Mise en œuvre d’une communication adaptée avec les personnes soignées et leur entourage Recherche de l’adhésion du patient

Unité d’enseignement 6.3 : Démarche diagnostique

Semestre : 5 Compétence(s) : 1 et 4

CM : TD : 30 TP :

ECTS : 3

Pré-requis UI 6.2, UE 4.1, UE 3.2, UE 3.3, UE 2.2 à 2.8, UE 4.2 à 4.6, PAES UE 4 (évaluation des méthodes d’analyse) UE 5 (organisation des systèmes)

Objectifs

- Exploiter des résultats des évaluations cliniques qualitatives et/ou quantitatives, para-cliniques et complémentaires; - Catégoriser et identifier différentes données (déficiences, limitations d'activités, restriction de participation, qualité de vie); - Interpréter des résultats de bilan en regard des différents référentiels; - Identifier l'incapacité fonctionnelle -Synthétiser les données des bilans -Etablir un diagnostic kinésithérapique Compétences ciblées : Compétence 1 : Elaborer un diagnostic en kinésithérapie Compétence 4 : Concevoir et conduire une démarche de conseil : éléments 1 et 2

Éléments de contenu Étude des situations professionnelles en lien avec les éléments de la compétence et des savoirs développés dans les UE

Recommandations pédagogiques

Le travail sur les situations professionnelles se fera à partir des situations cliniques rencontrées lors du stage semestriel et/ou de situations proposées par le formateur. Il sera important de présenter aux étudiants les objectifs de l’UI et la nécessité de recueillir l’information nécessaire, notamment au cours des stages, pour les travaux sur les situations professionnelles. En fonction des situations abordées, des professionnels seront associés à l’UI et notamment à l’évaluation.

Modalités d’évaluation Etude de cas, rapport de stage, exposé oral

Critères d’évaluation

Pertinence et complétude des données recueillies et sélectionnées au regard de la situation de la personne ou du groupe Modalités d’entretien, d’observation, d’examen, de tests, mesures et épreuves conformes aux bonnes pratiques et adaptées à la situation Justesse des données observées et mesurées Justesse dans l’identification des risques Pertinence, complétude et justesse du raisonnement et du diagnostic posé

Annexe 5 : unité d’enseignement 3.3 « raisonnement clinique » (DGOS document de travail de juillet 2012)

Unité d’enseignement 3. 3 Raisonnement clinique, diagnostic et conception du traitement et du suivi kinésithérapique

Semestre : 4 Compétence : 1

CM : 18 TD : 18 TP :

ECTS : 2 Pré-requis

Objectifs - Acquérir concepts et méthodes de la démarche clinique et de l’élaboration du diagnostic - Acquérir les concepts permettant d’élaborer, de conduire et d’évaluer un projet en kinésithérapie - S’approprier les concepts de soins et réadaptation

Eléments de contenu Démarche diagnostique - Méthodologie du recueil, de l’organisation et du traitement des données - Méthodologie du raisonnement clinique - Formulation des hypothèses, arbre décisionnel, critères de décision, indicateurs - Formalisation orale, écrite et transmission du diagnostic - Application à différentes situations - Cliniques et hors clinique - Urgence, aiguë, chronicité, séquelles - Prévention, éducation, dépistage Elaboration, conduite et évaluation un projet en kinésithérapie - Démarche de projet en kinésithérapie en lien avec le processus de soins et la réadaptation - Modèles de l’analyse des besoins et des demandes - Modèles de gestion et conduite de projet - Organisation et planification des étapes du projet prenant compte les autres intervenants - Parcours de soin - Itinéraires cliniques - Posologie de l’intervention kinésithérapique - kinésicinétique, kinésidynamie Les concepts de soins et réadaptation - Rééducation fonctionnelle et approche bio psychosociale des problèmes de santé - Dimensions socio environnementales de la réadaptation Recommandations pédagogiques : Entraînement à l’utilisation des APP et ARC dans situations cliniques ou hors clinique Référentialisation à des modèles théoriques guidant le raisonnement et la démarche

Modalités d’évaluation Analyse de situation Critères d’évaluation Enonciation et compréhension des concepts Organisation du traitement des données Lisibilité de la démarche Cohérence des concepts et démarche d’évaluation mis en œuvre en regard du projet envisagé

Annexe 6: processus de raisonnement clinique in CHARLIN (2012) Clinical reasoning processes: unravelling complexity through graphical representation.

Med Educ. 2012 May; 46(5):454-63.

Annexe 7 : un modèle conceptuel du raisonnement clinique in CROSKERRY(2009) a universal

model of diagnostic reasoning ,academic medicine vol 84 ;8,1022-1028

MARCUM (2012) An integrated model of clinical reasoning :dual process theory of cognition and

metacognition ,journal of evaluation in clinical practice , 18, 954-961

Annexe 8: raisonnement clinique collaborateur in HIGGS, JONES (2008) Clinical reasoning in

health profession, 3eme edition, UK, Elsevier

Annexe 9 : CIF OMS 2001

Annexe 10 : grille d’analyse de contenu thématique

       entretien 1  entretien 2 entretien 3 entretien 4 entretien 5 entretien 6 entretien 7 entretien 8 entretien 9 

entretien 10 

        David  Christian  Régis  Louane  Carole  Stanislas  Sandrine  Marinette  Thierry  Valérie 

thème 1:le raisonnement clinique                                          

le raisonnement  

 

heuristic , intuitif , analytique                               x 

 

système 1  

intuitif                                                                          

 systématique, analytique      x   x                      

 

système 2 contrôle cognitif fort                                

                                         

  système mixte      x         x      x   x      x                                             

l'organisation des connaissances  

  architectures sur cas concrets    x                            

  script                                    

  architectures prototypiques   x      x                      

  schémas algoryhtmiques       x                         

 connaissances réduites                                

 connaissances dispersées   x   x                         

 connaissances élaborées                               

 

réseaux sémantiques et niveau de discours  

connaissances compilées                               

                                         

la démarche clinique et le recueil de données  

quantité d'information recueillie                               

  examen physique                                  

  observation                                  

  raisonnement procédural                               

  raisonnement narratif                                 

  raisonnement conditionnel                                

  raisonnement interactif                                 

but de l'information recherchée                               types d'hypothèses de travail générées                                stratégies de progression lors de la consultation                                

questions clés posées précocement                               clarification fréquente des plaintes du patient                               résumé et synthèse fréquente des informations recueillies                               

diagnostic final précoce                                 

                                         

son apprentissage  

travail entre pairs ou en équipe                               

confrontation entre professionnels                                

  étude de cas clinique                                 

                                         

son enseignement  

  formation initiale         x                         

  formation "sur le tas"         x                         

  formation continue                                  

                                         

thème 2:la professionnalité  

                                         

la variété des situations rencontrées  

pathologies semblables                                

variété des lieux d'exercice                                

exercice en groupe                                

                                   

     

  

                             

                                         

l'incorporation progressive des compétences  

sensation d' être perdu"                               

être débordé par la situation                                

                                   

                                   

     

  

                             

                                         

l'expérience  

        x  x  x  x  x  x  x  x  x  x 

                                         

l'apprenance  

relation au savoir     x                            

relation à l'apprendre     x                    x       

           

la réflexivité  

quand cela ne va pas comme prévu    x                            

la douleur du patient                                  

                                         

identité professionnelle  

identité pour soi                                  

identité pour autrui                                  

identité héritée                                   

identité visée             x                         

                                         

thème 3:le métier de MK, la fonction sociale  

                                         

rôle social du MK 

fonction           x                         

place du patient                                  éducation du patient et ou de sa famille                                

accompagnement                                  

                                         

la CIF 

contextes                                    

                                         

la définition du métier  

fonction           x                         

place du patient                                  

                                         

le savoir professionnel  

les "recettes "du métier         x                         

les habiletés                                    

                                         

thème 4: le rapport au corps  

                                         

rapport au corps du kiné                               

                                         

rapport au corps du patient  

se positionner devant la glace                                

la gestuelle                                   

la "somatisation du patient"                                  

                                         

rapport au savoir  

livres , anatomie                                  

formation                                    

se toucher                                    

                                         

Annexe 11 entretien DAVID

L’entretien de DAVID s’est déroulé le 04 avril 2013 de 12h 30 à 13h15, à l’ifmk dans une salle de

TP,

David était détendu, l’atmosphère était conviviale

L’entretien a été perturbé par des allées venues dans la salle de TP qui a parfois modifié le cours du

dialogue ou interrompu une phrase.

A la fin de l’entretien, David était surpris de la teneur de l’entretien, il ne s’imaginait pas que cela

serait « aussi kiné », « autant centré sur sa pratique professionnelle » « c’est vachement dur »

« Finalement on pense perdre une heure de son temps durant un entretien et en fait on se donne une

heure à soi »

E représente l’enquêteur

I représente l’interviewé David

E« Un nouveau patient vient pour une première séance, dites-moi comment cela se passe pour vous

dans votre pratique professionnelle»

I :En pratique hein tu veux dire hein en pratique

E :« Comment cela s’organise »

I :Déjà Il y a un premier temps de rencontre puis de paperasse à faire hein avec la carte vitale avec

ses coordonnées administratives tout ça et après j’essaie quand même presque toujours de faire un

bilan qui me prend pratiquement toute la première séance la première séance souvent elle est hein

je travaille en libéral c’est pour spécifier la première séance souvent elle est un plus longue je

dépasse peut être 35 minutes normalement les séances sont de 25, souvent la première je dépasse et

donc bilan et puis je finis par quelques gestes de passifs , massage, de levées de tension si je vois

qu’il y a vraiment besoin soit déjà quelques lignes directrices sur le placement corporel donc sur la

gestuelle sur la posture, quelques directions à travailler jusqu’à la prochaine séance mais en gros la

partie thérapie pas plus de 5 minutes quoi quasiment tout c’est du bilan et de la paperasse

E : « Quand tu dis bilan, qu’est-ce que tu entends par là ? »

I :Dans le bilan j’essaie de suivre les différents chapitres, donc bilans articulaires musculaires

tégumentaires après j’essaie quand même de noter le côté fonctionnel donc soit par des gestes que je

lui demande de faire en actif en inter-réagissant souvent avec des objets soit sinon tout simplement

de manière spontanée, je le regarde et je note des trucs comment il se penche comment il marche

comment il utilise son bras chapitre classique j’essaie d’écrire en plus mais parfois mais cela va

tellement vite en libéral c’est un peu mon point faible si tu veux j’arrive très difficilement à tout

faire la première séance et c’est vraiment embêtant la deuxième séance on reprend pour finir le

bilan l’idéal serait de faire un bon vrai bilan la première séance on est aussi confronté au patient qui

veut quand même être soigné cela fait dix jours qu’il attend c’est pas confortable du tout du tout

E : « C’est quoi un bon vrai bilan pour toi ?»

I : rire c’est un peu le même chapitre mais de manière un peu plus approfondi

E : « C’est-à-dire ? »

I :(rire) Prendre davantage de temps approfondir aller plan par plan écrire mieux sur ma feuille

(Rire) euh éventuellement faire des dessins concernant la douleur ce sont des choses un peu bâclées

je trouve voilà le côté l’anamnèse ça par contre ça je le respecte c’est le côté que je ne loupe jamais

E : C’est-à-dire ?

I : C’est le côté que je ne loupe jamais, c’est l’histoire de la maladie, et de toutes les questions

autour des symptômes, comment cela est venu c’est ok voilà donc l’anamnèse j’essaye ça je ne la

loupe jamais, l’examen physique clinique voilà parfois il est un peu léger

E : L’anamnèse comment tu sais comment tu dois la faire ?

I :Comment je sais comment je dois la faire parce que je dans les livres j’ai appris ça un peu à

l’école mais après dans des bouquins j’ai suivi je suis un peu le plan des notamment il y a un livre

un bouquin d’un américain qui s’appelle évaluation clinique de l’appareil locomoteur un truc

comme ça tout petit et facile d’accès et je l’ai trouvé bien je me suis appuyé à cela je suis un peu le

plan et puis un peu dans ma pratique courante,

E : « C’est quoi dans ta pratique courante ?«

I : Ma pratique courante mon expérience m’a fait me rendre compte que c’est mieux d’abord de

regarder et de questionner avant de palper, par exemple

E : Tu aurais un exemple précis ?

I :Alors quand par exemple une personne vient pour une rachialgie au niveau thoracique par

exemple entre les omoplates, ou dedans la région thoracique avant aller palper déjà l’observation et

puis l’anamnèse te permet de te donner une petite idée de savoir ce qui va être tendu par exemple de

ce qui va être douloureux si tu veux voilà sur le plan de la chronologie parfois j’ajuste par rapport à

mon expérience sinon euh c’est le plan un peu classique par rapport à ce qu’il y a sur tous les

bouquins

E : En quoi ton expérience favorise les choses ou aide ?

I : Je pense que c’est un peu, un peu la source de réflexion de remise en question de ce qu’il y a

dans les livres c’est ta propre pratique c’est une des sources importantes à mon avis d’apprentissage

E : Quand tu dis l’expérience tu dis, tu dis quoi ?

I : Déjà Il y l’expérience clinique, avec les patients après il y a aussi l’expérience personnelle du fait

de certains pathologies que j’ai eu moi-même cela apprend beaucoup c’est parfois sous valoriser et

qui t’apprend beaucoup plus

E : Par exemple ?

I : Quand tu as une entorse que tu sais le temps que ça prend quand tu sais ce que c’est qu’une

l’instabilité dans les chevilles ou avoir peur cela t apprend beaucoup et après il y l’apprentissage

aussi dans des bouquins à mon avis il y 3 sources apprentissage des bouquins ou les profs, ta propre

expérience vécue dans son propre corps, la clinique, voila

E :Quand tu dis la clinique, tu dis quoi ?

I : La clinique c’est l’expérience c’est à dire que tu as quand tu reçois des patients que tu les traites

avec les années

E : Et finalement ton raisonnement clinique tu pourrais m’en parler ?

I : Raisonnement clinique c’est vachement dur comment je procède généralement j’essaie de repérer

les problèmes du patient de donner un ordre de priorité d’accord j’essaie de répertorier ce qui va pas

chez le patient par ce qu’il me dit la par ce que je vois et après établir une certaine hiérarchie ordre

de priorité et puis après je m’attaque à chaque problème préoccupation d’être alors je m’attaque

après on a les différents outils de techniques passifs actifs a priori je commence par le passif parce

que il y a déjà un coté anti douleur très efficace je trouve et puis par le coté sentiment de prise en

charge c’est pas négligeable non plus et assez rapidement je passe à l’actif et de plus en plus en actif

parfois cela m’est déjà arrivé de démarrer directement par la reprogrammation posturale de la

gestuelle et notamment chez les artistes qui se sont faits mal par un schéma moteur qui n’est pas

optimal

E : Comment tu sais pour hiérarchiser ?

I :comment je fais pour hiérarchiser alors sur le plan des régions corporelles ça c’est plutôt guidé

par leur symptomatologie sur le plan de mes techniques à moi c’est un petit peu au feeling et c’est

dur de dire ça mais c’est ça si tu as quelqu’un qui est pas du tout dans son corps ou qui a beaucoup

besoin d’être mobilisé tu interviens par le passif tu vois tandis que la personne qui est super en

demande d’apprendre à comment se tenir je démarre par le programme pour la posture assez

aléatoire en effet j’ai pas un plan super défini c’est un peu

E : Comment tu le sens qu’il est bien dans son corps ?

I :déjà ce qui est marrant c’est face à la glace y en a qui refusent qui ne veulent pas se regarder dans

la glace ça c’est un indice après le soin des vêtements cela indique aussi beaucoup de choses de

soins le rapport à son corps ça aussi mais sinon c’est surtout la gestuelle quotidienne spontanée

quand tu vois comment il s’habille se déshabille dès que je le touche quelque part c’est plus ou

moins ce que je lui demande très vite je me rends compte si la personne arrive bien à commander

son corps ou si elle ne le connaît pas du tout tu vois certaines parties voilà c’est un peu comme ça

très simple comme ça après il est à l’instinct un peu plus après il y a des tests un peu plus

proprioceptifs fonctionnels je le fais de manière spontanée je me rends compte assez facilement

comme ça , après je sais pas

E : Comme ça c’est l’œil ?

I : Oui c’est l’œil

E : Comment on l’a cet œil ?

I : L’expérience voilà c’est l’expérience mais oui c’est l’œil mais ce n’est pas que l’œil c’est la

parole la manière dont le patient exprime l’emplacement exprime la région de son corps le langage

qu’il emploie il y a beaucoup de ça c’est beaucoup d’observations

E : Comment ça s’apprend cette observation, si elle s’apprend d’ailleurs ?

I :d’ailleurs moi aussi ç apprend comme tout comme toutes techniques d’examen ou de traitement

ça s’apprend par les trois sources dont je t’ai parlé sur les bouquins sur les profs soit ton propre

corps soit la clinique ça s’apprend ça s’apprend et après je peux pas te nier que j’ai appris beaucoup

tout seul je me suis formé mais concrètement ce côté-là plus fonctionnel plus rééducation

reprogrammation du geste de la posture ça je l’appris beaucoup tout seul avec par exemple il y a des

mondes annexes de la kiné la danse le sport ça m’a pris beaucoup de choses beaucoup plus parfois

beaucoup plus que les cours de kiné

E : c’est-à-dire ?

I :sur le plan de la reprogrammation du geste de l’analyse du mouvement de la danse elle m’a fait

elle m’apprit quand même à comprendre le mouvement à l’analyser à voir vite tu vois un peintre il

te regarde trois secondes il a déjà tout vu voilà la danse m’a beaucoup aidé le dessin aussi un petit

peu ce sont des disciplines un peu annexes qui m’ont beaucoup aidé à ça, malgré tout en kiné il y a

beaucoup de lacunes assez importantes en kiné dans l’éducation de la reprogrammation gestuelle

que l’on peut appeler aussi rééducation du geste de la posture

E : Cela sert pour ton raisonnement clinique ?

I : ça disons que ça fait partie disons que ça c’est le point fort la kinésithérapie c’est de rendre le

mouvement fonctionnel le corps efficace économe pour interagir avec l’environnement

professionnel loisirs affectifs et tout ça pour moi c’est la kinésithérapie

si tu veux cette partie de l’examen fonctionnel cette partie-là du traitement fonctionnel si tu veux ça

c’est vraiment le but ultime car si je devais regarder un truc je regarderai ça le passif je le laisserai

de côté c’est ma vision

E : Tu pourrais l’expliquer plus, du coup ton analyse fonctionnelle ?

I :C’est comment la personne fait comment la personne utilise son corps comme dit Dufour c’est le

mode d’emploi de comment la personne se sert de son corps ça c’est vraiment le noyau de comment

je conçois la kinésithérapie c’est-à-dire comment la personne s’assoit comment elle se relève

comment elle place ses courbures comment elle place sa scapula quand elle bouge la souris est-ce

c’est que le poignet est ce qu’elle met du bras est ce qu’elle met de la scapulo humérale comment

elle met sa tête de quoi elle a besoin au niveau des sens est ce qu’elle a besoin d’ écouter si c’ est un

musicien de regarder ou est-ce qu’il est très concentré c’est pour cela qu’il engage sa tête en avant,

projection antérieure tu vois ça c’est vraiment en interaction avec le côté mental sensoriel moi au

début je voyais pas ça c’est un truc que je sais examiner au début du traitement mais aussi à la fin tu

vois c’est vraiment un fil conducteur et c’est un indicateur vraiment pour moi c’est la réussite du

traitement ça se base quasiment dans ça et après dans la symptomatologie le patient me dit « je vais

mieux » j’essaie de coter ça dans une échelle ça c’est beaucoup comment il va se servir autrement

de son corps voilà cela dit je te parle du cadre quasiment toujours rumatho courant j’ai très peu de

postopératoires j’ai pas de grosse traumatologie j’ai peu de ça

E : Et tu penses que cela change quelque chose ?

I : Peut-être un peu plus parce que chez ce genre de pathologies on a souvent des limites des

limitations d’amplitude tu vois des raideurs articulaires des atrophies il faut s’attaquer à l’analytique

au régional tu vois très vite et de façon très intense

E : Comment tu le sais ?

I :Comment je le sais parce que j’ai travaillé aussi dans des centres de rééducation je sais les déficits

fonctionnels et tissulaires des personnes opérées ça va bien au-delà des personnes non opérées et

puis faut s’attaquer au régional et puis en effet après y aurait une étape un peu plus globale et qui

souvent d’ailleurs ne se fait pas trop c’est un peu bâclé aussi cela serait intéressant de l’intégrer

mais si tu veux avec un genou une prothèse machin quand il est a un certain de degré de flexion

qu’il tient en appui unipodal qu’il marche voilà là c’est bon il rentre chez lui on regarde pas plus car

il avait tellement de déficit oui tu vois ce que je dire ils arrivent chez moi tu vois avec presque pas

d’atrophie une amplitude articulaire parfaite tu vois et ils ont mal

E : Et commence on s’adapte à ça on pourrait se dire finalement qu’il n’y a rien ?

I :Si il y a rien rien rien je lui fais trois petits coups dans le dos et je lui dis « Vas-y tu n’as rien je

trouve rien » ou j’essaie quand même de mettre en place une stratégie d’économie posturale pour

ces gens-là pour voir ce que ça donne comme ça un peu à l’aveugle mais j’ai rien trouvé mais le

plus souvent il y a des trucs et des atrophies

E : à quel moment tu fais le lien avec le diagnostic médical ?

I : ça ça m’apporte rien le diagnostic (rire)

E : ça ne t’apporte rien c’est-à-dire ? Comment tu sais qu’il ne t’apporte rien?

I :Alors rien c’est trop vite dit ça m’apporte que le patient n’a pas un cancer une métastase au

niveau de C7 cela me dit que c’est une cervicalgie mais sur le plan de mon traitement à moi c’est

rare que cela me donne des diagnostics un peu plus précis sur le tissu qui est lésé par exemple si on

me dit névralgie C6 avec petite protusion postéro latérale la oui mais ça c’est très rare que le

généraliste le marque, c’est simplement cervicalgie

E : Et toi comment tu sais comment la traiter cette cervicalgie ?

I :C’est vrai que j’essaie de réparer les déficits articulaires musculaires tégumentaires machin

j’essaie quand même de voir sur quel versant il faut s’y prendre mais après je t’avoue que beaucoup

de fois je ne fais pas l’analyse hyper fine des tissus qui sont lésés je vois les techniques un peu

articulaires qui vont dire ça c’est plutôt une douleur plutôt articulaires par exemple des pap ça c’est

une douleur plutôt musculaires mais si tu veux parfois le traitement ça va pas changer des tonnes on

peut essayer d’être plus spécifique ce que l’on trouve mais le résultat c’est que souvent tu fais du

massage de la mobilisation passive des levées de tension du travail actif et puis la reprogrammation

posturale tu vois si tu veux les différentes phases vont être les mêmes et après en effet il y a des

différences je dis pas que c’est pareil toutes les cervicalgies mais je t’avoue je suis pas très calé là-

dedans sur les données différentielles tissulaires là je dois me former encore je me sens pas assez

bon

E : Et comment tu sais que tu n’es pas assez formé ?

I :parce que parfois je sais pas différencier deux types de douleurs différentes deux types de patient

parfois je sais pas te dire qu’il se passe je connais pas assez bien les tests spécifiques pour

reconnaître telle structure ou telle structure tu vois ça je pense que je dois encore me former à ça

cela dit l’impression que je pense que parfois il y a plusieurs choses qui s’imbriquent et donc c’est

pas évident de classifier les pathologies mais si tu veux c’est le côté que j’ai envie de me former un

peu plus pour en savoir encore un peu plus

E : Tu aurais un exemple pour expliquer cela ?

I : par exemple la charnière lombosacrée la région lombaire basse la ç est typiquement un exemple

ou parfois je ne sais pas ce qui fait mal parce que ça fait mal en extension ça fait mal en flexion en

inclinaison d’un côté et peut-être que la rotation contro aussi toi parfois ce sont des symptômes très

diffus cela serait un peu inflammatoire tout est douloureux tu vois ce sont des plastrons de douleurs

très

E : comment on s’y prend quand c’est comme ça ?

I : on se débrouille

E : Comment tu fais pour te débrouiller ?

I :c’est marrant que tu me demandes ça parce que je trouve qu’en kiné on ne nous prévient pas en

troisième année quand on arrive oui il faut le faire en fait comme ça dans ma promo mon diplôme

date de 2003 à Grenade à l’université en Espagne et je te dis dans ma promo y a 30 /40 % qui ont

fait autre chose quoi qui ont fait médecine qui ont fait infirmières qui ont évolué qui ont fait ostéo

beaucoup parce que cela prend du temps de savoir faire face à un patient et pas se sentir nul tu vois

et la sensation de ne pas être efficace au départ ou bien de pas bien savoir ce qu’il faut faire au

départ parce que c’est vachement anxiogène et à fond sauf que moi j’ai eu la chance de rencontrer

des profs qui m’ont éclairé et puis j’ai persisté parce que j’étais en France tu vois j’avais une

motivation ajoutée

C’est vachement dur de faire face avec les outils que l’on a je te dis en libéral la pratique libérale

aussi c’est beaucoup plus compliquée que la pratique post op même si je dis pas que dans le post op

on peut faire du mauvais du bon du moyen du très bon mais dans le libéral j’ai l’impression qu’il

faut être encore un cran encore au-dessus

E : C’est-à-dire ?

I : il faut maîtriser il faut maîtriser des éléments complémentaires à ce que l’on apprend pendant la

formation initiale

E : C’est-à-dire ces éléments ?

I : ce sont les éléments de reprogrammation de gestuelle de la posture et aussi dans le diagnostic

différentiel tu vois et puis dans les techniques d’évaluations passives spécifiques et là aussi toi tu

veilles des choses améliorent cela dit si la formation initiale était bonne et ça a l’Efom on le fait

quand même je trouve que si on pratique au bout de quelques années on s’en sort tu vois mais c’est

un peu incertain tu vois

E : Tout à l’heure tu parlais de quelqu’un, de profs qui t’avaient éclairé ?

I : c’est-à-dire que j’ai eu des profs et des exemples qui m’ont motivé qui m’ont donné envie de

continuer

E : C’est-à-dire ?

I : qui m’ont apporté des éléments qui m’ont motivé qui m’ont fait comprendre que tiens il y a des

choses qui marchent et y a des trucs vraiment le patient va mieux des outils qui m’ont aidé

notamment surtout les plans sur le plan passif sur le plan de la reprogrammation gestuelle

E : Autre chose ?

I : non

E : merci de ta participation

Analyse de contenu structurale de l’entretien de David

Remarque Séquences Texte Thématique

1 Déjà Il y a un premier temps de

rencontre puis de paperasse à faire

hein avec la carte vitale avec ses

coordonnées administratives tout ça

et après j’essaie quand même

presque toujours de faire un bilan

qui me prend pratiquement toute la

première séance la première séance

souvent elle est

Accueil du patient

2 je travaille en libéral Le MK et son rôle

3 la première séance souvent elle est un

plus longue je dépasse peut être 35

minutes normalement les séance c’est

de 25 , souvent la première je

dépasse

Le MK son temps de travail

Placement corporel,

gestuelle

4 bilan et puis je finis par quelques

gestes de passifs, massage, de levée

de tension, si je vois qu’il y a

vraiment besoin, soit déjà quelques

lignes directrices sur le placement

corporel donc sur la gestuelle, sur la

posture, quelques directions à

travailler jusqu’à la prochaine séance

Examen clinique, recueil de

données

Différence faite entre

bilan et traitement

5 en gros la partie thérapie pas plus de

5 minutes, quoi quasiment tout c’est

du bilan et de la paperasse

Organisation de la séance

Formalisation, noter 6 Dans le bilan J’essaie de suivre les

différents chapitres, donc bilans

articulaires, musculaires,

tégumentaires après j’essaie quand

même de noter le côté fonctionnel

donc soit par des gestes que je lui

demande de faire en actif en inter

réagissant souvent avec des objets

soit sinon tout simplement de

Recueil de données

manière spontanée, je le regarde

Formalisation 7 je note des trucs comment il se

penche, il marche comment il utilise

son bras chapitre classique J’essaie

d’écrire

Savoir professionnel, le

regard MK

Difficulté avec le

rythme en libéral et les

conditions de travail

8 en plus mais parfois mais cela va

tellement vite en libéral c’est un peu

mon point faible si tu veux j’arrive

très difficilement à tout faire la

première séance et c’est vraiment

embêtant, la deuxième séance on

reprend pour finir le bilan L’idéal

serait de faire un bon vrai bilan la

première séance On est aussi

confronté au patient qui veut quand

même être soigné cela fait dix jours

qu’il attend ce n’est pas confortable

du tout du tout

Identité professionnelle

pour soi

Un bon vrai bilan 9 c’est un peu le même chapitre mais

de manière un peu plus approfondi

Examen clinique, recueil de

données

Rapport au temps 10 Prendre davantage de temps,

approfondir aller plan par plan écrire

mieux sur ma feuille

euh éventuellement faire des dessins

concernant la douleur ce sont des

choses un peu bâclées je trouve

Formalisation du recueil de

données

Importance accordée à

l’anamnèse et à

l’histoire de la maladie

11 voilà le côte l’anamnèse ça par

contre ça je le respecte c’est le côté

que je ne loupe jamais c’est l’histoire

de la maladie, et de toutes les

questions autour des symptômes,

comment cela est venu c’est ok voilà

donc L’anamnèse j’essaye ça je ne la

loupe jamais,

But de l’information

recherchée

Métier manuel et

examen physique un

peu léger

12 ’examen physique clinique voilà

parfois il est un peu léger

Examen clinique

13 dans les livres, dans des bouquins j’ai Apprentissage de

suivi je suis un peu le plan des

notamment il y a un livre un bouquin

d’un américain, qui s’appelle

évaluation clinique de l’appareil

locomoteur un truc comme ça tout

petit et facile d’accès et je l’ai trouvé

bien je me suis appuyé à cela je suis

un peu le plan et puis

l’anamnèse

14 j’ai appris ça un peu à l’école Sources d’apprentissage

15 Un peu dans ma pratique courante,

mon expérience

Expérience

Praticien réflexif 16 Ma pratique courante m’a fait me

rendre compte que c’est mieux

d’abord de regarder et de

questionner avant de palper, par

exemple

Savoirs professionnels, un

truc

Observation,

interrogatoire puis

palpation

vocabulaire

professionnel

17 Alors quand par exemple une

personne vient pour une rachialgie

au niveau thoracique par exemple

entre les omoplates, ou dedans la

région thoracique avant aller palper

déjà l’observation et puis l’anamnèse

te permet de te donner une petite idée

de savoir ce qui va être tendu par

exemple de ce qui va être douloureux

si tu veux voilà sur le plan de la

chronologie parfois j’ajuste par

rapport à mon expérience sinon euh

c’est le plan un peu classique par

rapport à ce qu’il y a sur tous les

bouquins

Démarche clinique et

recueil de données

Chronologie

Réflexion sur

l’apprentissage du RC

18 Je pense que c’est un peu, un peu la

source de réflexion de remise en

question de ce qu’il y a dans les

livres c’est ta propre pratique c’est

une des sources importantes à mon

avis d’apprentissage

Expérience, réflexivité

Types d’expérience : 19 Déjà Il y l’expérience clinique, avec Rapport au corps du MK

personnelle,

professionnelle

les patients après il y a aussi

l’expérience personnelle du fait de

certains pathologies que j’ai eu moi-

même cela apprend beaucoup c’est

parfois sous valorisé et qui t’apprend

beaucoup plus Quand tu as une

entorse que tu sais le temps que ça

prend quand tu sais ce que c’est

qu’une l’instabilité dans les chevilles

ou avoir peur cela t apprend

beaucoup

Voie de

professionnalisation

n°6

20 et après il y l’apprentissage aussi

dans des bouquins à mon avis il y 3

sources apprentissage des bouquins

ou les profs, ta propre expérience

vécue dans son propre corps, la

clinique, voila

Sources d’apprentissage ;

Définition du sens

clinique

21 La clinique c’est l’expérience c’est à

dire que tu as quand tu reçois des

patients que tu les traites avec les

années

sens clinique

22 Raisonnement clinique c’est

vachement dur comment je procède

généralement j’essaie de repérer de

les problèmes du patient de donner

un ordre de priorité d’accord j’essaie

de répertorier ce qui va pas chez le

patient par ce qu’il me dit la par ce

que je vois et après établir une

certaine hiérarchie ordre de priorité

et puis après je m’attaque à chaque

problème préoccupation d’être alors

je m’attaque après on a les différents

outils de techniques passifs actifs

Raisonnement clinique,

Priorisation

Raisonnement procédural

23 a priori je commence par le passif

parce que il y a déjà un coté anti

douleur très efficace je trouve

Truc professionnel

24 et puis par le coté sentiment de prise Raisonnement interactif

en charge ce n’est pas négligeable

non plus

Prise en compte de

spécificité du patient

25 et assez rapidement je passe à l’actif

et de plus en plus en actif parfois cela

m’est déjà arrivé de démarrer

directement par la reprogrammation

posturale de la gestuelle et

notamment chez les artistes qui se

sont faits mal par un schéma moteur

qui n’est pas optimal

Truc savoir professionnel

Raisonnement conditionnel

Le feeling 26 comment je fais pour hiérarchiser

alors sur le plan des régions

corporelles ça c’est plutôt guidé par

leur symptomatologie sur le plan de

mes techniques à moi c’est un petit

peu au feeling et c’est dur de dire ça

mais c’est ça

Raisonnement intuitif,

Prise en compte de la

spécificité du patient

Reprogrammation

posturale

27 si tu as quelqu’un qui est pas du tout

dans son corps ou qui a très besoin

d’être mobilisé tu interviens par le

passif tu vois tandis que la personne

qui est super en demande

d’apprendre de comment se tenir je

démarre par le programme pour la

posture

Rapport au corps du patient

Raisonnement procédural

Compétences

incorporées

28 effet j’ai pas un plan super défini

c’est assez aléatoire

Raisonnement mixte

29 déjà ce qui est marrant c’est face à la

glace y en a qui refuse qui ne veulent

pas se regarder dans la glace ça c’est

un indice après le soin des vêtements

cela indique aussi beaucoup de

choses de soins le rapport à son corps

ça aussi mais sinon c’est surtout la

gestuelle quotidienne spontanée

quand tu vois comment il s’habille se

déshabille des que je le touche

quelque part c’est plus ou moins

Rapport au corps du patient

qu’est-ce que je lui demande très vite

je me rends compte si la personne

arrive bien à commander son corps

ou si elle connaît pas du tout tu vois

certaines parties voilà c’est un peu

comme ça très simple comme ça

après il est instinct un peu plus après

il y a des tests un peu plus

proprioceptif fonctionnel je le fais de

manière spontanée je me rends

compte assez facilement comme ça ,

après je sais pas

CIF Raisonnement

collaborateur

30 L’expérience voilà c’est l’expérience

mais oui c’est l’œil mais ce n’est pas

que l’œil c’est la parole la manière

dont le patient exprime

l’emplacement exprime la région de

son corps le langage qu’il emploie il

y a beaucoup de ça c’est beaucoup

d’observations

Raisonnement interactif

Voie de la

professionnalisation n6

31 d’ailleurs moi aussi ç apprend

comme tout comme toutes techniques

d’examen ou de traitement ça

s’apprend par les trois sources dont je

t’ai parlé sur les bouquins sur les

profs sois ton propre corps soit la

clinique ça s’apprend ça s’apprend et

après je peux pas te nier que j’ai

appris beaucoup tout seul je me suis

formé mais concrètement ce côté-là

plus fonctionnel plus rééducation

reprogrammation du geste de la

posture ça je l’appris beaucoup tout

seul avec par exemple il y a des

mondes annexes de la kiné la danse

le sport ça m’a pris beaucoup de

choses beaucoup plus parfois

beaucoup plus que les cours de kiné

Rapport au savoir

Apprentissage du RC

Réflexion sur le

programme des études

32 sur le plan de la reprogrammation du

geste de l’analyse du mouvement de

la danse elle m’a fait elle m’ a appris

quand même à comprendre le

mouvement à l’analyser à voir vite tu

vois un peintre il te regarde trois

secondes il a déjà tout vu voilà la

danse m’a beaucoup aidé le dessin

aussi un petit peu ce sont des

disciplines un peu annexes qui m’ont

beaucoup aidé à Ça, malgré tout en

kiné il y a beaucoup de lacunes assez

importantes en kiné dans l’éducation

de la reprogrammation gestuelle que

l’on peut appeler aussi rééducation

du geste de la posture

33 ça disons que ça fait partie disons

que ça C’est le point fort la

kinésithérapie c’est de rendre le

mouvement fonctionnel le corps

efficace économe pour interagir avec

l’environnement professionnels

loisirs affectifs et tout ça pour moi

c’est la kinésithérapie

si tu veux cette partie de l’examen

fonctionnel cette partie-là du

traitement fonctionnel si tu veux ça

c’est vraiment le but ultime car si je

devais regarder un truc je regarderai

ça le passif je le laisserai de côté

c’est ma vision

Définition du métier de MK

Critère de réussite du

traitement

Confirmation des

critères et indicateur

34 C’est comment la personne fait

comment la personne utilise son

corps comme dit Dufour c’est le

mode d’emploi comment la personne

se sert de son corps ça c’est vraiment

le noyau de comment je conçois la

kinésithérapie c’est-à-dire comment

Observation du patient ;

Raisonnement procédural

Truc du métier

par la symptomatologie

et le dire des patients

la personne s’assoit comment elle se

relève comment elle place ses

courbure comment elle place sa

scapula quand elle bouge la souris

est-ce c’est que le poignet est ce

qu’elle met du bras est ce qu’elle met

de la scapulo humérale comment elle

met sa tête de quoi elle a besoin au

niveau des sens est ce qu’elle a

besoin d’écouter si c’est un musicien

de regarder ou est ce qu’il est très

concentré c’est pour cela qu’il

engage sa tête en avant, projection

antérieure tu vois ça c’est vraiment

en interaction avec le côté mental

sensoriel moi au début je voyais pas

ça c’est un truc que je sais examiner

au début du traitement mais aussi à la

fin tu vois c’est vraiment un fil

conducteur et c’est un indicateur

vraiment pour moi c’est la réussite

du traitement ça se base quasiment

dans ça et après dans la

symptomatologie le patient me dit je

vais mieux j’essaie de coter ça dans

une échelle ça c’est beaucoup

comment il va se servir autrement de

son corps voilà cela dit je te parle du

cadre quasiment toujours rumatho

courant j’ai très peu de

postopératoires j’ai pas de grosse

traumatologie j’ai peu de ça

Incorporation progressive

des compétences

35 Peut-être un peu plus parce que chez

ce genre de pathologies on a souvent

des limites des limitations

d’amplitude tu vois des raideurs

articulaires des atrophies il faut

s’attaquer à l’analytique au régional

Architecture de cas

concrets

tu vois très vite et de façon très

intense

Références à schoon et

à la pratique prof

(corpus)

36 Comment je le sais parce que j’ai

travaillé aussi dans des centres de

rééducation je sais les déficits

fonctionnels et tissulaires des

personnes opérées cela va bien au-

delà des personnes non opérées et

puis il faut s’attaquer au régional et

puis en effet après y aurait une étape

un peu plus globale et qui se souvent

d’ailleurs ne se fait pas trop c’est un

peu bâclé aussi cela serait intéressant

de l’intégrer mais si tu veux avec un

genou une prothèse machin quand il

a un certain de degré de flexion qu’il

tient en appui unipodal qu’il marche

voilà là c’est bon il rentre chez lui

on regarde pas plus car il avait

tellement de déficit oui tu vois ce que

je veux dire Ils arrivent chez moi tu

vois avec presque pas d’atrophie une

amplitude articulaire parfaite tu vois

et ils ont mal

Professionnalité

Variété des situations

rencontrées

Schémas algorithmiques

37 Si il y a rien rien rien je lui fais trois

petits coups dans le dos et je lui dis

Vas-y tu n’as rien je trouve rien ou

j’essaie quand même de mettre en

place une stratégie d’économie

posturale pour ces gens-là pour voir

ce que ça donne comme ça un peu à

l’aveugle mais j’ai rien trouvé mais

le plus souvent il y a des trucs et des

atrophies

Positionnement par

rapport au diagnostic

médical

38 ça ça m’apporte rien le diagnostic

Rapport au diagnostic 39 Alors rien c’est trop vite dit ça Savoir professionnel : le

médical et à la

formalisation de la

prescription médicale

m’apporte que le patient n’a pas un

cancer une métastase au niveau de

C7 cela me dit que c’est une

cervicalgie mais sur le plan de mon

traitement à moi c’est rare que cela

me donne des diagnostics un peu plus

précis sur le tissu qui est lésé par

exemple si on me dit névralgie C6

avec petite protusion postéro latérale

la oui mais ça c’est très rare que le

généraliste le marque, c’est

simplement cervicalgie

traitement se base sur le

type de tissu lésé

Le bilan n’influencerait

que peu le traitement et

les résultats des

traitements

40 C’est vrai que j’essaie de réparer les

déficits articulaires musculaires

tégumentaires machin j’essaie quand

même de voir sur quel versant il faut

s’y prendre mais après je t’avoue que

beaucoup de fois je ne fais pas

l’analyse hyper fine des tissus qui

sont lésés je vois les techniques un

peu articulaires qui vont dire ça c’est

plutôt une douleur par exemple des

PAP plutôt articulaires ça c’est une

douleur plutôt musculaire mais si tu

veux parfois le traitement ça va pas

changer des tonnes on peut essayer

d’être plus spécifique à ce qu’on

trouve mais le résultat c’est que

souvent tu fais du massage de la

mobilisation passive des levées de

tension du travail actif et puis la

reprogrammation posturale tu vois si

tu veux les différentes phases vont

être les mêmes et après en effet il y a

des différences je dis pas que c’est

pareil toutes les cervicalgies mais je

t’avoue je suis pas très calé là-dedans

sur les données différentielles

Architecture de cas

concrets

Travail à partir des cas

concrets connus

Savoir prof

Prototype d’une séance

Données différentielles tissulaires là je dois me former

encore je me sens pas assez bon

Professionnalité

Réflexivité

41 je dois me former encore je me sens

pas assez bon

Identité prof

Distinction à connaitre

entre les types de

douleurs , entre les

types de patients,

Complexité des cas

42 parce que parfois je sais pas

différencier deux types de douleurs

différentes deux types de patient

parfois je ne sais pas te dire ce que

c’est , je ne connais pas assez bien

les tests spécifiques pour reconnaître

telle structure ou telle structure tu

vois ça je pense que je dois encore

me former à ça cela dit j’ai

l’impression je pense que parfois il y

a plusieurs choses qui s’imbriquent

et donc c’est pas évident de classifier

les pathologies mais si tu veux c’est

le côté que j’ai envie de me former

un peu plus en savoir encore un peu

plus

Savoirs professionnels

Apprenance

43 mais si tu veux c’est le côté que j’ai

envie de me former un peu plus en

savoir encore un peu plus

Rapport au savoir

Région lombaire

Structuration du bilan ?

Hypothèses de travail ?

44 par exemple la charnière

lombosacrée la région lombaire

basse la ç est typiquement un

exemple ou parfois je ne sais pas je

ne sais pas ce qui fait mal parce que

ça fait mal en extension ça fait mal

en flexion en inclinaison d’un côté et

peut-être que la rotation contro aussi

parfois c’est des symptômes très

diffus cela serait un peu

inflammatoire tout est douloureux tu

vois c’est des plastrons de douleurs

très

Savoir professionnel

Tests spécifiques pour faire

un diagnostic différentiel

Agir avec compétence 45 On se débrouille Professionnalité

en toute situation

Référence à Schoon et

au continuum de

connaissances

nécessaires

Apprentissage

incomplet en fin de

formation mais

conditions mises en

place pour

développement

professionnel continu

(corpus)

46 c’est marrant que tu me demandes ça

parce que je trouve que en kiné on ne

nous prévient pas en troisième année

quand on arrive oui il faut le faire en

fait comme ça dans ma promo mon

diplôme date de 2003 à Grenade à

l’université en Espagne et je te dis

dans ma promo y a 30 40 % qui ont

fait autre chose quoi qui ont fait

médecine qui ont fait infirmières qui

ont évolué qui ont fait osteo

beaucoup parce que parce que cela

prend du temps à savoir pour faire

face à un patient et pas se sentir nul

tu vois et la sensation de ne pas être

efficace au départ ou bien de ne pas

bien savoir ce qu’il faut faire au

départ parce que c’est vachement

anxiogène et à fond sauf que moi j’ai

eu la chance de rencontrer des profs

qui m’ont éclairé et puis j’ai persisté

parce que j’étais en France tu vois

j’avais une motivation ajoutée

Identité pour soi

Professionnalité

Rapport au savoir : désir

Responsabilité

professionnelle

Diagnostic différentiel

à faire ??

Repérer les différentes

pathologies présentes

sous un même nom ?

Apprivoiser les signes

du corps de l’autre ?

Apprendre à se créer

son « référentiel

personnel de sensation,

47 C’est vachement dur de faire face

avec les outils que l’on a je te dis en

libéral la pratique libérale aussi c’est

beaucoup plus compliqué que la

pratique post op même si je dis pas

que dans le post op peut faire du

mauvais du bon du moyen du très

bon mais dans le libéral j’ai

l’impression qu’il faut être encore un

cran encore au-dessus

Identité professionnelle

de réaction »…

Réflexion sur la

formation initiale

48 il faut maîtriser il faut maîtriser des

éléments complémentaires à ce que

l’on apprend pendant la formation

initiale

ce sont les éléments de

reprogrammation de gestuelle de la

posture et aussi dans le diagnostic

différentiel tu vois et puis dans les

techniques d’évaluations passives

spécifiques et là aussi toi tu veilles

des choses améliorent. Cela dit si la

formation initiale était bonne et ça a

l’Efom on le fait quand même Je

trouve que si on pratique au bout de

quelques années on s’en sort tu vois

mais c’est un peu incertain tu vois

Apprentissage du RC

Expérience, apprenance

Rôle de superviseur ?

cf. Kassirer

49 c’est-à-dire que j’ai eu des profs et

des exemples qui m’ont motivé qui

m’ont donné envie de continuer

Rapport au savoir

50 qui m’ont apporté des éléments qui

m’ont motivé qui m’ont fait

comprendre que tiens il y a des

choses qui marchent et y a des trucs

vraiment le patient va mieux des

outils qui m’ont aidé notamment sur

tous les plans sur le plan passif sur le

plan de la reprogrammation gestuelle

Trucs, habiletés du métier

Entretien de David reconstitué après analyse thématique structurale

Remarque Séquences Texte Thématique

1 Déjà Il y a un premier temps de

rencontre puis de paperasse à faire

hein avec la carte vitale avec ses

coordonnées administratives tout ça

et après j’essaie quand même

presque toujours de faire un bilan

qui me prend pratiquement toute la

première séance la première séance

souvent elle est

Accueil du patient

2 je travaille en libéral Le MK et son rôle

Différence faite entre

bilan et traitement

3

5

la première séance souvent elle est un

plus longue je dépasse peut être 35

minutes normalement les séances

c’est de 25 minutes souvent la

première je dépasse

en gros la partie thérapie pas plus de

5 minutes, quoi quasiment tout c’est

du bilan et de la paperasse

Organisation

Placement corporel,

gestuelle

4

6

bilan et puis je finis par quelques

gestes de passifs, massage, de levée

de tension, si je vois qu’il y a

vraiment besoin, soit déjà quelques

lignes directrices sur le placement

corporel donc sur la gestuelle, sur la

posture, quelques directions à

travailler jusqu’à la prochaine séance

Dans le bilan J’essaie de suivre les

différents chapitres, donc bilans

articulaires, musculaires,

tégumentaires après j’essaie quand

même de noter le côté fonctionnel

donc soit par des gestes que je lui

demande de faire en actif en inter

réagissant souvent avec des objets

soit sinon tout simplement de

Examen clinique, recueil de

données

manière spontanée, je le regarde

Formalisation ,

le regard MK

7

16

23

39

42

je note des trucs comment il se

penche, il marche comment il utilise

son bras chapitre classique J’essaie

d’écrire

Ma pratique courante m’a fait me

rendre compte que c’est mieux

d’abord de regarder et de

questionner avant de palper, par

exemple

a priori je commence par le passif

parce que il y a déjà un coté anti

douleur très efficace je trouve

Alors rien c’est trop vite dit ça

m’apporte que le patient n’a pas un

cancer une métastase au niveau de

C7 cela me dit que c’est une

cervicalgie mais sur le plan de mon

traitement à moi c’est rare que cela

me donne des diagnostics un peu plus

précis sur le tissu qui est lésé par

exemple si on me dit névralgie C6

avec petite protusion postéro latérale

la oui mais ça c’est très rare que le

généraliste le marque, c’est

simplement cervicalgie

parce que parfois je sais pas

différencier deux types de douleurs

différentes deux types de patient

parfois je ne sais pas te dire ce que

c’est , je ne connais pas assez bien

les tests spécifiques pour reconnaître

telle structure ou telle structure tu

vois ça je pense que je dois encore

me former à ça cela dit j’ai

l’impression je pense que parfois il y

a plusieurs choses qui s’imbriquent

et donc c’est pas évident de classifier

Savoir professionnel

les pathologies mais si tu veux c’est

le côté que j’ai envie de me former

un peu plus en savoir encore un peu

plus

C’est vrai que j’essaie de réparer les

déficits articulaires musculaires

tégumentaires machin j’essaie quand

même de voir sur quel versant il faut

s’y prendre mais après je t’avoue que

beaucoup de fois je ne fais pas

l’analyse hyper fine des tissus qui

sont lésés je vois les techniques un

peu articulaires qui vont dire ça c’est

plutôt une douleur par exemple des

PAP plutôt articulaires ça c’est une

douleur plutôt musculaire mais si tu

veux parfois le traitement ça va pas

changer des tonnes on peut essayer

d’être plus spécifique à ce qu’on

trouve mais le résultat c’est que

souvent tu fais du massage de la

mobilisation passive des levées de

tension du travail actif et puis la

reprogrammation posturale tu vois si

tu veux les différentes phases vont

être les mêmes et après en effet il y a

des différences je dis pas que c’est

pareil toutes les cervicalgies mais je

t’avoue je suis pas très calé là-

dedans sur les données différentielles

tissulaires là je dois me former

encore je me sens pas assez bon

par exemple la charnière

lombosacrée la région lombaire

basse la ç est typiquement un

exemple ou parfois je ne sais pas je

ne sais pas ce qui fait mal parce que

ça fait mal en extension ça fait mal

en flexion en inclinaison d’un côté et

peut-être que la rotation contro aussi

parfois c’est des symptômes très

diffus cela serait un peu

inflammatoire tout est douloureux tu

vois c’est des plastrons de douleurs

très

Difficulté avec le

rythme en libéral et les

conditions de travail

Un bon vrai bilan

Rapport au temps

Métier manuel et

examen physique un

peu léger

8

9

10

12

18

en plus mais parfois mais cela va

tellement vite en libéral c’est un peu

mon point faible si tu veux j’arrive

très difficilement à tout faire la

première séance et c’est vraiment

embêtant, la deuxième séance on

reprend pour finir le bilan L’idéal

serait de faire un bon vrai bilan la

première séance On est aussi

confronté au patient qui veut quand

même être soigné cela fait dix jours

qu’il attend ce n’est pas confortable

du tout du tout

c’est un peu le même chapitre mais

de manière un peu plus approfondi

Prendre davantage de temps,

approfondir aller plan par plan écrire

mieux sur ma feuille

euh éventuellement faire des dessins

concernant la douleur ce sont des

choses un peu bâclées je trouve

l’examen physique clinique voilà

parfois il est un peu léger

Je pense que c’est un peu, un peu la

source de réflexion de remise en

question de ce qu’il y a dans les

livres c’est ta propre pratique c’est

Identité professionnelle

pour soi

Réflexivité

Réflexivité

une des sources importantes à mon

avis d’apprentissage

Importance accordée à

l’anamnèse et à

l’histoire de la maladie

11 voilà le côte l’anamnèse ça par contre

ça je le respecte c’est le côté que je

ne loupe jamais c’est l’histoire de la

maladie, et de toutes les questions

autour des symptômes, comment cela

est venu c’est ok voilà donc

L’anamnèse j’essaye ça je ne la loupe

jamais,

But de l’information

recherchée

13

14

20

dans les livres, dans des bouquins j’ai

suivi je suis un peu le plan des

notamment il y a un livre un bouquin

d’un américain, qui s’appelle

évaluation clinique de l’appareil

locomoteur un truc comme ça tout

petit et facile d’accès et je l’ai trouvé

bien je me suis appuyé à cela je suis

un peu le plan et puis

j’ai appris ça un peu à l’école

et après il y l’apprentissage aussi

dans des bouquins à mon avis il y 3

sources apprentissage des bouquins

ou les profs, ta propre expérience

vécue dans son propre corps, la

clinique, voila

Apprentissage

Def de la clinique

15 Un peu dans ma pratique courante,

mon expérience

La clinique c’est l’expérience c’est à

dire que tu as quand tu reçois des

patients que tu les traites avec les

années

Expérience

Observation,

interrogatoire puis

palpation

17 Alors quand par exemple une

personne vient pour une rachialgie

au niveau thoracique par exemple

entre les omoplates, ou dedans la

Démarche clinique et

recueil de données

Chronologie

vocabulaire

professionnel

région thoracique avant aller palper

déjà l’observation et puis l’anamnèse

te permet de te donner une petite idée

de savoir ce qui va être tendu par

exemple de ce qui va être douloureux

si tu veux voilà sur le plan de la

chronologie parfois j’ajuste par

rapport à mon expérience sinon euh

c’est le plan un peu classique par

rapport à ce qu’il y a sur tous les

bouquins

Types d’expérience :

personnelle,

professionnelle

19 Déjà Il y l’expérience clinique, avec

les patients après il y a aussi

l’expérience personnelle du fait de

certains pathologies que j’ai eu moi-

même cela apprend beaucoup c’est

parfois sous valorisé et qui t’apprend

beaucoup plus Quand tu as une

entorse que tu sais le temps que ça

prend quand tu sais ce que c’est

qu’une l’instabilité dans les chevilles

ou avoir peur cela t apprend

beaucoup

Rapport au corps du MK

22 Raisonnement clinique c’est

vachement dur comment je procède

généralement j’essaie de repérer de

les problèmes du patient de donner

un ordre de priorité d’accord j’essaie

de répertorier ce qui va pas chez le

patient par ce qu’il me dit la par ce

que je vois et après établir une

certaine hiérarchie ordre de priorité

et puis après je m’attaque à chaque

problème préoccupation d’être alors

je m’attaque après on a les différents

outils de techniques passifs actifs

Raisonnement clinique,

Priorisation

Raisonnement procédural

24

et puis par le coté sentiment de prise

en charge ce n’est pas négligeable

Raisonnement interactif

30

non plus

L’expérience voilà c’est l’expérience

mais oui c’est l’œil mais ce n’est pas

que l’œil c’est la parole la manière

dont le patient exprime

l’emplacement exprime la région de

son corps le langage qu’il emploie il

y a beaucoup de ça c’est beaucoup

d’observations

Prise en compte de

spécificité du patient

25 et assez rapidement je passe à l’actif

et de plus en plus en actif parfois cela

m’est déjà arrivé de démarrer

directement par la reprogrammation

posturale de la gestuelle et

notamment chez les artistes qui se

sont faits mal par un schéma moteur

qui n’est pas optimal

Raisonnement conditionnel

Le feeling 26 comment je fais pour hiérarchiser

alors sur le plan des régions

corporelles ça c’est plutôt guidé par

leur symptomatologie sur le plan de

mes techniques à moi c’est un petit

peu au feeling et c’est dur de dire ça

mais c’est ça

Raisonnement intuitif,

Prise en compte de la

spécificité du patient

Reprogrammation

posturale

27

29

si tu as quelqu’un qui est pas du tout

dans son corps ou qui a très besoin

d’être mobilisé tu interviens par le

passif tu vois tandis que la personne

qui est super en demande

d’apprendre de comment se tenir je

démarre par le programme pour la

posture

déjà ce qui est marrant c’est face à la

glace y en a qui refuse qui ne veulent

pas se regarder dans la glace ça c’est

un indice après le soin des vêtements

cela indique aussi beaucoup de

choses de soins le rapport à son corps

Rapport au corps du patient

Raisonnement procédural

34

ça aussi mais sinon c’est surtout la

gestuelle quotidienne spontanée

quand tu vois comment il s’habille se

déshabille des que je le touche

quelque part c’est plus ou moins

qu’est-ce que je lui demande très vite

je me rends compte si la personne

arrive bien à commander son corps

ou si elle connaît pas du tout tu vois

certaines parties voilà c’est un peu

comme ça très simple comme ça

après il est instinct un peu plus après

il y a des tests un peu plus

proprioceptif fonctionnel je le fais de

manière spontanée je me rends

compte assez facilement comme ça ,

après je sais pas

C’est comment la personne fait

comment la personne utilise son

corps comme dit Dufour c’est le

mode d’emploi comment la personne

se sert de son corps ça c’est vraiment

le noyau de comment je conçois la

kinésithérapie c’est-à-dire comment

la personne s’assoit comment elle se

relève comment elle place ses

courbure comment elle place sa

scapula quand elle bouge la souris

est-ce c’est que le poignet est ce

qu’elle met du bras est ce qu’elle met

de la scapulo humérale comment elle

met sa tête de quoi elle a besoin au

niveau des sens est ce qu’elle a

besoin d’écouter si c’est un musicien

de regarder ou est ce qu’il est très

concentré c’est pour cela qu’il

engage sa tête en avant, projection

antérieure tu vois ça c’est vraiment

en interaction avec le côté mental

sensoriel moi au début je voyais pas

ça c’est un truc que je sais examiner

au début du traitement mais aussi à la

fin tu vois c’est vraiment un fil

conducteur et c’est un indicateur

vraiment pour moi c’est la réussite

du traitement ça se base quasiment

dans ça et après dans la

symptomatologie le patient me dit je

vais mieux j’essaie de coter ça dans

une échelle ça c’est beaucoup

comment il va se servir autrement de

son corps voilà cela dit je te parle du

cadre quasiment toujours rhumato

courant j’ai très peu de

postopératoires j’ai pas de grosse

traumatologie j’ai peu de ça

Compétences

incorporées

28 effet j’ai pas un plan super défini

c’est assez aléatoire

Raisonnement mixte

Voie de la

professionnalisation n6

31

d’ailleurs moi aussi ç apprend

comme tout comme toutes techniques

d’examen ou de traitement ça

s’apprend par les trois sources dont je

t’ai parlé sur les bouquins sur les

profs sois ton propre corps soit la

clinique ça s’apprend ça s’apprend et

après je peux pas te nier que j’ai

appris beaucoup tout seul je me suis

formé mais concrètement ce côté-là

plus fonctionnel plus rééducation

reprogrammation du geste de la

posture ça je l’appris beaucoup tout

seul avec par exemple il y a des

mondes annexes de la kiné la danse

le sport ça m’a pris beaucoup de

choses beaucoup plus parfois

beaucoup plus que les cours de kiné

Rapport au savoir du mk

32

43

sur le plan de la reprogrammation du

geste de l’analyse du mouvement de

la danse elle m’a fait elle m’ a appris

quand même à comprendre le

mouvement à l’analyser à voir vite tu

vois un peintre il te regarde trois

secondes il a déjà tout vu voilà la

danse m’a beaucoup aidé le dessin

aussi un petit peu ce sont des

disciplines un peu annexes qui m’ont

beaucoup aidé à Ça, malgré tout en

kiné il y a beaucoup de lacunes assez

importantes en kiné dans l’éducation

de la reprogrammation gestuelle que

l’on peut appeler aussi rééducation

du geste de la posture

mais si tu veux c’est le côté que j’ai

envie de me former un peu plus en

savoir encore un peu plus

33 ça disons que ça fait partie disons

que ça C’est le point fort la

kinésithérapie c’est de rendre le

mouvement fonctionnel le corps

efficace économe pour interagir avec

l’environnement Professionnels

loisirs affectifs et tout ça pour moi

c’est la kinésithérapie

si tu veux cette partie de l’examen

fonctionnel cette partie-là du

traitement fonctionnel si tu veux ça

c’est vraiment le but ultime car si je

devais regarder un truc je regarderai

ça le passif je le laisserai de côté

c’est ma vision

Définition du métier de MK

35 Peut-être un peu plus parce que chez Architecture de cas

ce genre de pathologies on a souvent

des limites des limitations

d’amplitude tu vois des raideurs

articulaires des atrophies il faut

s’attaquer à l’analytique au régional

tu vois très vite et de façon très

intense

concrets

Références à schoon et

à la pratique prof

(corpus)

36

37

Comment je le sais parce que j’ai

travaillé aussi dans des centres de

rééducation je sais les déficits

fonctionnels et tissulaires des

personnes opérées cela va bien au-

delà des personnes non opérées et

puis il faut s’attaquer au régional et

puis en effet après y aurait une étape

un peu plus globale et qui se souvent

d’ailleurs ne se fait pas trop c’est un

peu bâclé aussi cela serait intéressant

de l’intégrer mais si tu veux avec un

genou une prothèse machin quand il

a un certain de degré de flexion qu’il

tient en appui unipodal qu’il marche

voilà là c’est bon il rentre chez lui

on regarde pas plus car il avait

tellement de déficit oui tu vois ce que

je veux dire Ils arrivent chez moi tu

vois avec presque pas d’atrophie une

amplitude articulaire parfaite tu vois

et ils ont mal

Si il y a rien rien rien je lui fais trois

petits coups dans le dos et je lui dis

Vas-y tu n’as rien je trouve rien ou

j’essaie quand même de mettre en

place une stratégie d’économie

posturale pour ces gens-là pour voir

ce que ça donne comme ça un peu à

l’aveugle mais j’ai rien trouvé mais

le plus souvent il y a des trucs et des

Professionnalité

Variété des situations

rencontrées

Schémas algorithmiques

45

atrophies

On se débrouille

Référence à Schoon et

au continuum de

connaissances

nécessaires

Apprentissage

incomplet en fin de

formation mais

conditions mises en

place pour

développement

professionnel continu

(corpus)

46 c’est marrant que tu me demandes ça

parce que je trouve que en kiné on ne

nous prévient pas en troisième année

quand on arrive oui il faut le faire en

fait comme ça dans ma promo mon

diplôme date de 2003 à Grenade à

l’université en Espagne et je te dis

dans ma promo y a 30 40 % qui ont

fait autre chose quoi qui ont fait

médecine qui ont fait infirmières qui

ont évolué qui ont fait osteo

beaucoup parce que parce que cela

prend du temps à savoir pour faire

face à un patient et pas se sentir nul

tu vois et la sensation de ne pas être

efficace au départ ou bien de ne pas

bien savoir ce qu’il faut faire au

départ parce que c’est vachement

anxiogène et à fond sauf que moi j’ai

eu la chance de rencontrer des profs

qui m’ont éclairé et puis j’ai persisté

parce que j’étais en France tu vois

j’avais une motivation ajoutée

Identité pour soi

Professionnalité

Rapport au savoir : désir

Responsabilité

professionnelle

Diagnostic différentiel

à faire ??

Repérer les différentes

pathologies présentes

sous un même nom ?

Apprivoiser les signes

du corps de l’autre ?

47 C’est vachement dur de faire face

avec les outils que l’on a je te dis en

libéral la pratique libérale aussi c’est

beaucoup plus compliqué que la

pratique post op même si je dis pas

que dans le post op peut faire du

mauvais du bon du moyen du très

bon mais dans le libéral j’ai

l’impression qu’il faut être encore un

Identité professionnelle

Apprendre à se créer

son « référentiel

personnel de sensation,

de réaction »…

cran encore au-dessus

Réflexion sur la

formation initiale

48 il faut maîtriser il faut maîtriser des

éléments complémentaires à ce que

l’on apprend pendant la formation

initiale

ce sont les éléments de

reprogrammation de gestuelle de la

posture et aussi dans le diagnostic

différentiel tu vois et puis dans les

techniques d’évaluations passives

spécifiques et là aussi toi tu veilles

des choses améliorent. Cela dit si la

formation initiale était bonne et ça a

l’Efom on le fait quand même Je

trouve que si on pratique au bout de

quelques années on s’en sort tu vois

mais c’est un peu incertain tu vois

MK et libéral

Expérience, apprenance

Rôle de superviseur ?

cf. Kassirer

49 c’est-à-dire que j’ai eu des profs et

des exemples qui m’ont motivé qui

m’ont donné envie de continuer

Rapport au savoir

50 qui m’ont apporté des éléments qui

m’ont motivé qui m’ont fait

comprendre que tiens il y a des

choses qui marchent et y a des trucs

vraiment le patient va mieux des

outils qui m’ont aidé notamment sur

tous les plans sur le plan passif sur le

plan de la reprogrammation gestuelle

Rapport au savoir

Annexe 12 :Analyse longitudinale et transversale des entretiens

        entretien 1     entretien 2  entretien 3  entretien 4  entretien 5  entretien 6  entretien 7  entretien 8  entretien 9  entretien 10 

        David  Christian  Régis  Louange  Carole  Stanislas  Sandrine  Marinette  Thierry  Valérie 

thème 1:le raisonnement clinique 

                                         

le raisonnement  

 

heuristic , intuitif , analytique  

 Pour mes techniques à moi c’est un peu le feeling           

  Le raisonnement c’est de l’observation, 

 Parfois tu ne sais pas trop si cela va être efficace  

 Systématique des pieds à la tête  commence dès la l’appel téléphonique d prise de RDV  

 Le bilan c’est systématique        

 

système 1  

intuitif      Un peu à l’aveugle           

 C’est comment l’enfant s’adapte  C’est un fil conducteur pour suivre la progression et avoir des repères, c’est une photo à l’instant t     

   Regard de thérapeute, je connais les pathologies qui induisent telles ou telles répercussions sur le fonction         

                                         

 systématique, analytique    

 Toujours le même plan  

 J’ai un bilan type en tête                        

 

système 2 

contrôle cognitif fort     

 Démarche scientifique, poser toutes les hypothèses  puis les invalider ou confirmer  

 Je l'ai adapté en fonction de mon expérience, bilan adapté à la pathologie 

 J’ai des déficiences types  

 Le bilan est un bilan type, j’ai des grilles d’évolution du développement chez l’enfant                Bilan typique  

                                         

 

système mixte  

 

 J’ai pas un plan super défini, c’est assez aléatoire                   c 

 Bilan typique par spécialités  En kiné on a que des spécialités  

  Bilan systématique pour lombalgie et cervicalgie, moins rigoureux pour les autres, cela dépend de la demande     

                                     

                                     

l'organisation des connaissances  

  architectures sur cas concrets  

 Chez ce genre de pathologies on a souvent des limites des limitations d’amplitudes des raideurs articulaires des atrophies          

 Si les jambes croisent l’axe du corps c’est pas bon, 

 C’est plus facile quand c’est bien documenté     

 A partir des fractures de leur type de l’intervention     

 Schéma de rééducations  

  script                                    

  architectures prototypiques     Si y a douleur il y a nerf                          

  schémas algoryhtmiques  

 Il faut s’attaquer au régional Un certain degré de flexion ,tient en appui unipodal il marche  

 Bilan morpho statique, mouvements généraux, tests cliniques dérivés de la pratique osteo Je propose objectifs et traitement  

 Mon bilan c’est comme un arbre        

 Fonctionnement à partir du morpho statique et du dynamique et autres bilans analytiques              

 connaissances réduites                                

 connaissances dispersées    

 Il y a des adhérences et la gaine coulisse                          

 connaissances élaborées       

Certains mouvements spécifiques sont restreints     

 Le pied va en éversion à un certain âge                 

 

réseaux sémantiques et niveau de discours  

connaissances compilées                

 Fait les liens entre structures lésées, déficits et hypothèses             

                                         

la démarche clinique et le recueil de données  

Accueil du patient 

Déjà Il y a un premier temps de rencontre puis de paperasse à faire hein avec la carte 

Prise de contact, état civil, renseignements généraux habituels classiques, bilans 

Phase administrative, antécédents, histoire de la maladie  

Je me présente Carte vitale ordonnance 

Au camps, il a un visite médicale, un projet thérapeutique puis il vient nous 

Motif de la venue   

Prise de renseignement dès l’appel téléphonique pour identifier la 

Entretien, lui faire raconter son agression, l’interrogatoire ça s’apprend pas  

Partie administrative   Faire préciser la demande du   

vitale avec ses coordonnées administratives tout ça  et après j’essaie quand même  presque toujours de faire un bilan  qui me prend pratiquement toute la  première séance la première séance souvent elle est    

sur table, début de traitement, planification des séances  

voir/  catégorie de pathologie  

patient  

quantité d'information recueillie 

 bilan et puis je finis par quelques gestes de passifs, massage, de levée      

 La première séance dure 1 heure, 15 min de thérapie 

 Le bilan dure 5 10 min sinon c’est trop compliqué pour la séance après  

 L’observation est enrichie par l’évolution de l’enfant à posteriori , apprendre comment l’enfant doit réagir 

 Entretien avec le patient sur les circonstances de la maladie  

 Recherche d’évènements familiaux qui auraient pu influencer   

 Recherche des drapeaux rouges verts jaunes,     

  examen physique    

 Dans le bilan J’essaie de suivre les différents chapitres, donc bilans articulaires, musculaires, tégumentaires après j’essaie quand même de noter le côté fonctionnel donc soit par des gestes que je lui demande de faire en actif en inter réagissant souvent avec des objets

 inclinaison rotation, position debout position assise palpation générale en fonction des lieux douloureux évaluations articulaires d’abord segmentaires puis plus précise arthron par arthron, évaluation au niveau du bassin, voir si les articulations sont libres , puis évaluation des 

 Bilan traumatologique  très scolaire  que je note    

 Evaluation neuromotrice si petit, évaluation de la commande volontaire si plus grand ,     la godille, la suspension,  

 Dans un deuxième temps,  après bilan fonctionnels dynamique  et morpho statique après une première hypothèse ,  

  Recherche des éléments « sous toutes les coutures » de la tête au pied  Articulation par articulation  

 Prise en compte de la fatigue, toujours en position allonge, la palpation des muscles profonds fait mal         

-l’examen physique clinique voilà parfois il est un peu léger

hypo extensibilités ; test d’endurance 

  observation    

  soit sinon tout simplement de manière spontanée, je le regarde          

 Observation adaptation, le regard s’affine avec l’expérience Classer son regard, savoir ou on regarde Observation en séances des parents,   

 Lors des bilans, regarder  Savoir mieux ou on regarde L’image est la même pour tout le monde mais on ne voit pas la même chose  Regarder plus de choses c’est  subjectif lorsqu’ils font un mouvement              

  raisonnement procédural 

 J’essaie de repérer les problèmes du patient de donner un ordre de priorité  

 Si le patient vient en aigue le raisonnement vient en aigue , le raisonnement s’inverse , s’il y a douleur il y a nerf  

 Je lui donne des explications si je vois qu’il ne connait pas son intervention 

 Explications des moyens mis en place et des différentes phases 

 Guidance parentale, si un parent a trouvé une adaptation pour son enfant, montrez moi       

     Lui faire accepter son nouveau visage, l’accompagner vers la vie sportive, lui faire verbaliser son agression       

  raisonnement narratif               

 Lors de l’évocation d’une séance, le geste était reproduit                 

  raisonnement conditionnel  

 Cela m’est déjà arrivé de démarrer directement par la reprogrammation gestuelle et notamment chez les artistes qui se sont faits mal par un schéma moteur non       

 La patiente c’était trop compliquée d’aller aux toilettes chez elle avec son fauteuil, alors je l’ai emmené marche dehors, avec sa canne , maintenant elle va seule chez elle 

 Prévenir au mieux les troubles orthopédiques cela ne va pas s’améliorer avec la croissance                 

optimal  avec sa canne 

  raisonnement interactif   

 C’est la parole la manière dont le patient exprime l’emplacement, exprime la région de son corps le langage qu’il emploie 

 ‐Comment le patient ressent la douleur,   ‐comment il est  gêné dans la vie quotidienne, ‐quelles sont les fonctions perturbées ‐ce qu’il attend de la kiné     

 Dans le quotidien qu’est‐ce qui vous gêne ? je recherche surtout la gêne au quotidien il m’explique avec ses mots et je reformule  

 Si avec une adaptation, l’enfant peut mieux jouer et sourit, Lui donner du plaisir  Vérifier la disponibilité  du bébé lors d’un bilan de dépistage                

but de l'information recherchée 

  voilà le côte l’anamnèse ça  par contre ça je le respecte c’est le côté que je ne loupe jamais c’est l’histoire de la maladie, et de toutes les questions autour des symptômes, comment cela est venu c’est ok voilà  donc L’anamnèse  j’essaye ça je ne la loupe jamais, 

 ‐Recherche de la cause de la limitation de la fonction  ‐A partir de la symptomatologie   

 Je recherche des déficits  

 Rechercher la plainte fonctionnelle des patients au quotidien  

 Recherche des troubles dans l’évolution neuro développementale normale   Mettre en place des adaptations, prévenir les déformations  

 Cause des déficits fonctionnels 

 Je dois retrouver dans mon bilan quelques chose qui m’explique ce non logique  Et si c’est pas une réponse musculaire articulaire, c’est peut‐être du comportemental,   veut rester bébé arrivée de la petite sœur, séparation des jumeaux en classe  couper le cordon  

 Etablir une relation de confiance Rechercher les anomalies  Soulager les douleurs du patient   

 Savoir si j’ai les capacités pour traiter le patient,      depuis un an j’arrive à dire non au patient   je réoriente si je ne me sens pas capable  de traiter le patient     

types d'hypothèses de travail générées  

  parfois il y a plusieurs choses qui s’imbriquent et donc ce n’est pas évident de classifier les pathologies    

En fonction des interventions  et de la phase  

 2 ou 3 hypothèses puis hiérarchisation  

 Hypothèse à priori, si spasticité du triceps, il y aura équin, s’il y a équin, il y aura besoin de toxines, si ça marche pas, ce sera un allongement tendineux, et après une intervention 

 Hypothèse précoce dès l’entretien              

neurochir

stratégies de progression lors de la consultation     

 D’abord  bilan articulaire  puis musculaire  

 Bilan fonctionnel puis bilan spécifiques    

 Je en culpabilise à ne plus être dans le faire la première séance, je prends le temps de discuter avec les parents pour créer le lien, la guidance parentale  

 Recherche des éléments pour confirmer ou infirmer l’hypothèse 

 Rayer les unes pares les autres les causes possibles  

 E progression, c’est base sur le ressenti du patient « on a que le ressenti du patient que son avis qu’il va mieux qu’il peut refaire des choses qu’il ne faisait pas avant ». 

 Bilan assez précis sur la topographie des douleurs et l’origine des douleurs      

questions clés posées précocement     Douleurs  Fonction perturbée  

 Fonction, déficit, douleur 

 Gene fonctionnelle, douleur, amplitude                   

clarification fréquente des plaintes du patient    

 Si arrivée en aigue, d’abord traiter la douleur avant de parler de mouvement           

 Tout au long du processus     

 Explication sur les douleurs        

résumé et synthèse fréquente des informations recueillies                      

 Le ressenti du patient son vécu de la situation        

diagnostic final précoce                  

 Dès l’interrogatoire du patient              

                                         

son apprentissage  

travail entre pairs ou en équipe             

 On discute, on s’entraine sur nous on pratique sur nous       Travail en groupe  

 Je me forme auprès de mes 

collègues 

 Travail en équipe au sein du cabinet, on échange on 

discute     

confrontation entre professionnels              

 Avoir un retour sur des bilans en vidéos       Partage des cas  

 Si je ne suis pas contente de ce que je fais je vais voir un collègue, » est‐ce que tu as vu cela ? est‐ce que tu as regardé 

cela ? on a besoin de formation        

   

Par transmission orale et par imitation      

Par observation de ma collègue            

  étude de cas clinique                   en formations continues              

                                         

son enseignement  

  formation initiale    

  des éléments complémentaires à ce que l’on apprend pendant la formation initiale  

 Par imitation, par reproduction , en regardant faire un professionnel expérimenté et reconnu    A l’école bilan type  

 On est conditionné au RC  du 1er jour d emk1 jusqu’au dernier jour de mk3 A l’école bilan type, déficience type, bilan orienté, bilan cible par rapport à l’articulation 

 Le module à l’école c’est pauvre, peu de stage en pédiatrie sur les IMC     

 Appris à l’école à partir des déficiences pour aller vers les incapacités et les handicaps  avec des tiroirs types en fonction de  chaque fonction et dominante ; c’est une façon de penser, de voir  Pas le même œil 

 Appris à l’école mais on survole car beaucoup de module   a    

  formation "sur le tas"    

 J’ai appris tout seul, le dessin, la danse m’ont appris  

 ‐Mon raisonnement d’un point de vue fonctionnel c'est‐à‐dire que l’on traite la fonction pour la fonction dans la fonction  ‐le raisonnement s’apprend inévitablement par le retour d’expériences des patients, par l’efficacité des traitements, par le nombre de bons résultats que l’on peut avoir  Par essai erreur  Par retour d’expérience prof     

Il faut lire pour voir l’évolution des techniques validées          

 Les patients nous montrent nos limites   C’est quand on n’avance pas  Quand on n’obtient pas ce que l’on devrait obtenir, le gain d’amplitude la diminution des douleurs  en fonction de la notion du temps        

‐lire beaucoup, et s’imprégner de la culture mondiale  ‐‐raisonnement à partir des pathos de la physio de la techno  ‐Développer son intelligence critique Douter de tout  

  formation continue                

 Obliger de faire des formations continues, on ne sait pas faire les manœuvres, si on veut se lancer la dedans on se sent démuni, c’est assez technique cela ne s’apprend pas comme ca  

 La formation a changé mon regard je sais mieux ou regarder 

  c’est important d’être avec des gens qui ne font que ça qui corrigent la pratique  

 C’est une spécialité rare, être guide par des professionnels qui  ne font que ca  

 Formation thérapie mécanique, bilan rigoureux, permet de savoir Si je peux traiter le patient   Aide à faire un bilan, pour faire un bilan faut être rigoureux, c’est mon problème  Permet de cibler pour un traitement personnalisé, cible pour être le plus efficace possible pour le patient  Savoir ce que l’on ne peut pas faire pour la sécurité et la santé du patient     

                                         

thème 2:la professionnalité  

                                         

la variété des situations rencontrées  

pathologies semblables  

 je connais les déficits des patients opérés  

 J’ai travaillé beaucoup en ortho, la douleur est présente à tous les niveaux  du bilan jusqu'à la fonction    

 Bilan orienté connu par rapport à la pathologie 

 Multiplicité du suivi des cas, on connait l’évolution d’un imc et les grilles de suivi servent à cela, jusqu’où je peux l’emmener 

 Transpose d’un patient à un autre       

 On sait que l’on ne sait pas quand on n’arrive à diminuer les douleurs du patient   Quand il faut spécifier ses connaissances pour avancer     

variété des lieux d'exercice  

  J’ai travaillé en centre de rééducation          

 Travail avec des plus grands, de  petits, des bébés non malades                 

exercice en groupe  

  

                  Partage des hypothèses  

 Partage des « patients », des points de vue, aide à débloquer une situation  Je bloquai sur l’épaule d’un patient, je l’ai donné à mon collègue, j’ai vu que mon bilan n’était pas satisfaisant je ne suis pas satisfaite, je me suis inscrite à une formation.       

                                         

l'incorporation progressive des compétences  

  

sensation de ne pas être efficace au départ ou bien de ne pas bien savoir ce qu’il faut faire au départ parce que c’est vachement anxiogène et à fond 

arrivé quelques s mois après au camps, c’est la complexité du truc, là on est très mal, il faut le prendre en charge 

gêne  

être débordé par la situation  

  par exemple la charnière lombosacrée la région lombaire basse la ç est typiquement un exemple ou parfois je ne sais pas je ne sais pas ce qui fait mal parce que ça fait mal en extension ça fait mal en flexion en inclinaison d’un côté et peut-être que la rotation contro aussi parfois c’est des symptômes très diffus       

 Je regarde toujours prono supination chez les patients  si problème de poignet car c’est ce qui me posait problème chez les patients                    

     

  si on pratique au bout de quelques années on s’en sort                            

                                         

l'expérience  

       

La clinique c’est l’expérience , que tu as quand tu traites les patients     x  x  x  x  x 

L’expérience affine l’interrogatoire, c’est pas marque dans les livre s,  x  x 

c’est aussi ma sensibilité, ce que je ressens avec le patient  

                                         

l'apprenance  

relation au savoir    

ça s’apprend par les trois sources dont je t’ai parlé sur les bouquins sur les profs soit ton propre corps soit la clinique  

 ‐tests de la pratique médicale,  ‐accès direct  (raisonnement inverse),      Il faut lire 

 J’ai encore besoin d’apprendre, d’affiner mes techniques        

 Pas  de mode d’emploi de la relation humaine, beaucoup d’observation du comportement du patient  Je justifie tout avec mon livre d’anatomie  

 Ce n’est pas toujours facile le raisonnement clinique cela engage beaucoup et parfois cela fait du bien de le laisser de coté     

relation à l'apprendre    

c’est le côté que j’ai envie de me former un peu plus en savoir encore un peu plus          

 J’ai encore beaucoup à apprendre, cela s’apprend tous les jours  

 Lecture congres, formation    

mon problème c’est d’être pas très sérieuse à me remettre dans mes cours, je vais en formation n  pour m’aider        

           

la réflexivité  

quand cela ne va pas comme prévu     

 Quand tu as essayé plein de techniques sur plein de patients et que tu n’as pas de bons résultats, tu peux te dire que la technique n’est pas bonne       Passe le relai  

 L’appareillage c’est de l’adaptation, si je mets un appui antérieur peut que l’enfant verra plus loin,  

 S’il y a cela, cela doit entrainer cela si je n’ai pas ça, cela doit être cela, et je cherche        

 Je vais mettre en pratique ce que dit le formateur, je vais voir si ça marche ou pas ce n’est assez empirique     

la douleur du patient  

 

  

 C’est le motif de consultation du patient, surtout en accès direct, là le patient ne vient pas parce qu’il ne bouge plus, mais parce qu’il a mal     

 Distinction de la pathologie, je recherche le diagnostic médical pour savoir  pourquoi il y a la douleur            

 Il n’arrivait pas à dépasser un cap La patiente présentait des douleurs  qui ne correspondait pas à son tableau clinique, je l’ai 

 Quand il n’y a pas d «’amélioration du ressenti du patient, des critères d’évaluation mis en place     

Si c’est efficace c’est la diminution de la plainte du patient  

renvoyé deux fois chez le médecin  

                                         

identité professionnelle  

identité pour soi                

 M’occuper de personnes handicapées cela me fait plaisir ,on sait qu’on ne va pas le guérir, c’est un challenge un partenariat pour les emmener au max pour prévenir l’avenir        

  Cela stimule donne envie, quand le patient appelle de lui dire c’est bon je fais cette spécialité je peux vous aider  

 Engagement que je mets dans la relation au patient

 savoir donner un cadre que je mets dans le mieux‐être et la santé de mes patients  La relation soignant soigné  Plus d’efficacité pour le patient plus de protection pour moi     

identité pour autrui       

 Il faudrait que tout le monde fasse des formations continues, que tout le monde ait un grand niveau de connaissances théoriques        

 C’est mon complexe, ne pas pouvoir marquer sur un CV, avoir une formation diplômantes reconnue       

 Je fais partie du  réseau du médecin, c’est qu’il a des attentes spécifiques vis‐à‐vis de moi       

                                         

thème 3:le métier de MK, la fonction sociale  

                                         

rôle social du MK 

fonction      

  dans le libéral j’ai l’impression qu’il faut être encore un cran encore au‐dessus 

 ‐En pratique libérale le subjectif est un domaine important  ‐par définition ce que fait la main    

 Conserver au maximum les capacités et améliorer la qualité de vie  pour avoir une 

 Qu’est‐ce que l’on peut apporter au niveau fonctionnel tout en sachant qu’on ne va pas les guérir       

 C’est répondre à une attente, une demande du patient        

n’est pas mesurable et difficilement mesurable quantifiable pour moi ça c’est la problématique 

fonction optimum

 

place du patient                

 Partenariat, lien enfant parents moi  Découverte de choses parfois par le retour des parents                 

éducation du patient et ou de sa famille              

  guidance familiale                

accompagnement                

 Montrer aux parents ce que leur enfant est capable de faire        

 Je me dirige vers un psychiatre au fur et mesure de nos discussions         

                                         

la CIF 

contextes       Ses activités (artistes) 

 Son mode de vie, son habitat , son travail     

 Ses niveaux d’exigence ; ses activités quotidienne puis professionnelles puis de loisirs          Diagnostic et CIf           

                                         

la définition du métier  

fonction      

  c’est de rendre le mouvement fonctionnel le corps efficace économe pour interagir avec l’environnement Professionnels loisirs affectifs  

 Restaurer mobilité et fonction  ‐faut pas trop se prendre la tête quand on est kiné, même les grands chirurgiens comprennent pas la lombalgie     

  Rôle du mk c’est de soulager la plainte fonctionnelle et rééduquer le déficit à l’origine de cette déficience

 Le rôle du mk c’est le gain fonctionnel la surveillance orthopédique c’est d’amener l’enfant à pouvoir jouer lui faciliter sa motricité     

 Le regard du thérapeute je vois quelque chose qui ne va spas je sais ce que cela peut être je vais chercher ce que c’est  Moi en tant que kiné cela me fait 

 Le bilan ça sert au mk à savoir où il va et ce qu’il fait, permet de comprendre pourquoi le patient à mal       

‐ des diagnostics un peu plus précis sur le tissu qui est lésé 

‐notre job c’est de remettre de la mobilité et des contraintes mécaniques dans une norme  ‐on traite le mouvement pas la douleur  ‐ Mk= Diagnostiquer la structure qui est hypomobile, traiter cette structure pour lever cette déficience ; travailler sur les structures ‐dès qu’il y a atteinte de l’appareil locomoteur on va chez le kiné   

penser à 

place du patient                                  

                                         

le savoir professionnel  

les "recettes "du métier    

  Ma pratique courante m’a fait me rendre compte que c’est mieux d’abord de  regarder et de questionner avant de palper, par exemple ‐a priori je commence par le passif  

 D’abord le travail de l’articulaire avant le travail musculaire, sinon c’est  comme mettre un moteur neuf  sur des suspensions pourries ça tient pas la route ‐ce sont des techniques    

 Pronostic de récupération des déficits, un membre supérieur ça récupère moins bien qu’un membre inférieur 

  Travailler sur les potentialités  

  Ta main doit être plus souple plus haute  Travail autour de l’appareillage, « cela me servira pour une prochaine fois’ 

 Raisonnement implicite base sur 3 parties morpho statique dynamique et examen analytique 

 Etat final désiré attendu  espéré  Pronostic fonctionnel de       

 Bilan du genou passif  bilan de l’épaule actif     

C’est comment la personne fait comment la personne utilise son corps comme dit Dufour c’est le mode d’emploi comment la personne se sert de son corps ça c’est vraiment le noyau de comment je conçois la kinésithérapie c’est un truc que je sais examiner au ‐avant d’aller palper, déjà l’observation puis l’anamnèse de permet de savoir où cela va être tendu 

véhiculées par les uns et les autres qui n’ont soit pas été évaluées, soit évaluées de manière trop stricte, qui appartiennent qui ont été décrites des plus âgés au plus jeunes, dans le cas de traitement et que j’appelle moi le patrimoine thérapeutique  ‐évaluation basée sur l’amélioration de la qualité des tissus ou sur les bienfaits ressentis par le patient ‐quand on travaille hors de la fonction on est sûr d’être à côte, on fait une connerie   

récupération 

 Etat désiré par rapport à la norme, et le désir du patient de faire cela  

les habiletés      

  je note des trucs comment il se penche, il marche comment il utilise son bras chapitre classique J’essaie d’écrire  ‐   le traitement ça va pas changer des tonnes on peut essayer  d’être plus spécifique à ce qu’on trouve mais le résultat c’est que souvent tu 

 la  technique s’apprend,  les techniques s’améliorent  avec l’expérience  avec  le nombre  de  cas  con traites  mais maintenant  la technique  de  la sensibilité  est  si différents  en fonction  des personnes  il  s’avère que  certains  sont plus  manuels    plus auditifs  plus  visuels 

 

    

  On avait l’impression qu’elle dansait avec l’enfant  c’était fluide, C’est comme quand on apprend à danser à 2, au début on se marche un peu dessus ce n’est pas fluide  c’est un peu forcé  Avec l’expérience les choses sont plus fluides                  

fais du massage de la mobilisation passive des levées de tension du travail actif et puis la reprogrammation posturale tu vois si  tu veux les différentes phases vont être les mêmes  ‐ je ne suis pas très calé là‐dedans sur les données différentielles tissulaires 

c’est variable

‐on  se  base  sur  un ressenti  qui  est individuel  et  qui n’est  pas reproductible 

                                         

thème 4: le rapport au corps 

                                         

rapport au corps du kiné 

il y a aussi l’expérience personnelle du fait de certaines pathologies

 Sorte d’instinct à soigner  « les rebouteux m’impressionnent »  Il y a un instinct à vouloir guérir son prochain, tous les gens dans le soin veulent guérir leur proche inconsciemment soigné  Une part d’inconscient  Une volonté à vouloir trouver une solution pour guérir l’autre, un transfert de soi, un transfert       

 On sait dans son corps à soi et dans le résultat que l’on obtient  La pratique sur soi c’est une remise en cause Ressentir au quotidien quelles sont prises  ressentir sur soi ce que l’on fait vivre au quotidien  

 Mieux regarder donc mieux comprendre  je regarde mieux c’est plus complet 

 Chacun a sa façon de travailler de voir les choses, c’est très  personnel  

 J’ai montré ma cicatrice au patient, 

 ça lui a permis de passer un cap 

j’aurais dû le faire plus tôt 

 Ce n’est pas évident de 

pénétrer dans la bouche de quelqu’un  

c’est très intime ce n’est pas anodin 

surtout quand il ne peut pas ouvrir la 

bouche ;  

Je soigne avec mes mains cela relâche l’esprit, moins de communication verbale avec le patient, une 

sensation que l’on a déjà répondu à son attente, l’action fait le 

reste      

du passé,  L’hypothèse émerge d’une croyance   Vaquer de l’intelligence à l’instinct (Bergson) ‐Dans le RC il doit y avoir une part d’instinct   ‐dans Dolto, la main qui palpe et la main qui cherche c’est pas la même, une découverte, il cherche à travers sa main une sorte de se laisse aller  ‐une communication entre deux personnes qui n’est pas la même  

 

 la première fois 

que je l’ai fait avec un vrai patient on passe un cap  toucher l’autre pour le soigner c’est une sacre 

responsabilité, on prend en 

responsabilité sa confiance  

 lui donner raison de nous faire confiance  

 mes mains me 

disent ;  soigner par ses 

mains   

quand on a la réponse par la palpation  ,par mes mains  

                                         

rapport au corps du patient  

se positionner devant la glace  

 si tu as quelqu’un qui est pas du tout dans  après le soin des vêtements cela indique aussi beaucoup de choses de soins le rapport à son corps ça aussi                             

la gestuelle       mais sinon c’est surtout la         

   L’enfant doit avoir envie          

 Le patient a l’impression qu’    

gestuelle quotidienne spontanée quand tu vois comment il s’habille se déshabille des que je le touche quelque part c’est plus ou moins qu’est‐ce que je lui demande très vite je me rends compte si la personne arrive bien à commander son corps ou si elle connaît pas du tout tu vois certaines parties voilà c’est un peu comme ça très simple comme ça après il est instinct un peu plus après il y a des tests un peu plus proprioceptif fonctionnel je le fais de manière spontanée je me rends compte assez facilement comme ça , après 

on le soigne pas parce que l’on ne le touche pas physiquement or c’est prenant physiquement alors il peut m’arriver que je lâche, que je me lâche je mets le patient  sur la table et je le lâche    Le patient demande qu’on le touche qu’on s’occupe de lui qu’on le soulage de suite  

la "somatisation du patient"                                  

                                         

rapport au savoir  

livres , anatomie formation     Livres, formation  

 Pré requis en neurologie, et en anatomie, en biomécanique, en physiologie     

 Apprendre  à avoir un regard critique sur sa pratique ses lectures        

 Livre d’anatomie savoirs théoriques          

Impossible de raisonner autrement qu’avec ces trois domaines en kiné 

Désir      

  -Motivation surajoutée ‐des profs qui m’ont motivé, donner envie                              

se toucher       X pendant l’entretien   x   x   x   x   x   x   x   x   x