Hormonothérapie de la ménopause

� Le diabète n’est pas en soi une contre-indication à une hormonothérapie substitutive de la ménopause. Actuellement, il n’a pas été démontré de bénéfice cardiovasculaire mais, au contraire une légère augmentation. Le traitement hormonal substitutif est donc contre-indiqué chez les femmes à haut risque cardiovasculaire (diabétique avec syndrome métabolique). Pour les autres femmes, la prescription relève d’un choix personnel après information du médecin. Si un traitement hormonal substitutif est prescrit, il doit l’être à faibles doses en utilisant des œstrogènes par voie per-cutanée et des dérivés de la progestérone à l’exclusion des progestatifs norstéroïdes.

� En revanche, la protection osseuse induite par le traitement hormonal substitutif est particulièrement intéressante chez la patiente diabétique, davantage exposée à la survenue d’une déminéralisation osseuse.

Il importe toutefois d’utiliser les œstrogènes par voie percutanée ou transder-mique. En effet, ils ont fait la preuve de leur innocuité sur les paramètres lipidi-ques, la glycémie, la pression artérielle, la coagulation. Ils permettent de plus une surveillance du taux d’œstradiol circulant : un taux moyen de 50 pg/mL paraît suffisant pour prévenir la perte osseuse et réduire les principaux symptômes. Le progestatif associé sera choisi parmi les dérivés de la 17 hydroxyprogestérone (dydrogestérone [Duphaston®], chlormadinone acétate [Lutéran®], médrogestone [Colprone®]), les dérivés 19 norprégnanes (nomégestrol acétate [Lutényl®], pro-mégestone [Surgestone®]) ou la progestérone micronisée [Utrogestan®] à l’exclu-sion des progestatifs norstéroïdes dérivés de la testostérone.

Les schémas thérapeutiques sont nombreux, par exemple : traitement œstrogénique 21 jours par mois 12 à 15 jours de progestatifs, associé à l’œs-trogène à partir du 10e jour, ou traitement continu pour éviter les règles en utili-sant des demi-doses par rapport au traitement séquentiel.

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause suppose bien sûr un suivi gynécologique et le respect des contre-indications habituelles, en particulier un antécédent de cancer du sein, ou un antécédent thrombo-embolique. La place des dérivés des œstrogènes (SERM) et leurs conséquences métaboliques dans la population diabétique, est en cours d’évaluation.

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Pour en savoir plusBasdevant A. Hormones sexuelles et glycorégulation (contraception, ménopause). In :

Tchobrousky G., Slama G., Assan R., Freychet P. Traité de Diabétologie. Éditions Pradel, Paris 1990 : 803-7.

Bringer J. La ménopause. In : Endocrinologie, diabète, reproduction. Sauramps Médical Éd, Montpellier 1992 : 177-97.

Herrington D. et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 : 522-9.